PAR ARMES A FEU. /[G'J

ment adminislrés , il survient très-souvent dans les membres ainsi fracassés des engorgemens excessifs, et qui se terminent par la gangrène, laquelle gagne quelquefois très-promptement le tronc, et qui fait périr lé malade au bout de quelques jours, car bien rarement elle se borne à l'aide des seules ressources de la nature, et permet d'avoir recours alors à l'amputation. Plus souvent encore, cet engorgement se termine par une suppuralion abondante qui s'étend quelquefois très-loin , et forme des fusées dans les interstices des muscles. Dans les cas lieureux, la quantité de pus diminue par degrés, les cbairs restent fermes , rouges, vermeilles , la fièvre diminue , l'appétit renaît, et la guérisou peut être aclievée au bout de trois, quatre mois ou davantage, et alors la fracture est consolidée et les plaies cicatrisées. Cette heureuse

point s';ibuser sur la valeur de celte méthode : on a des revers assez fréquens avec elle, et c'est inaUieurcusement ces revers dont on ne parle pas. Une série de faits nombreux et d'essais nouveaux et comparatifs dans lesquels on rapporterait exactement tous les succès et les revers obtenus , fixerait sur l'imjJortance qu'on doit attacher à celte méthode. Nous possédons déjà , il est vrai , plasieuis travaux , thèses et mémoires sur ce sujet : tels sont, en particulier, la thèse de M. Larrey Jih , dont la bonne foi et lit loyauté ne peuvent être révoqués en doute; l'exposé des idées de Dicffeiibach, publié par MM, Ranch, Miiicrar , en Allemagne; par Eugène Legallois et M. Malsaine , en France , etc., etc. Mais ces travaux , quoique très-importans, ne .suffisent pas pour nous fixer sur ce point important de la thérapeutique chirurgicale, et, dans l'état actuel des choses, il est impossible dé décider encore, si dans le traitement des fractures simples ou compliquées, et surtout de celles qui sont produites par des armes à feu , on doit adopter ou rejeter exclnsive^nt la méthode des pansemens réitérés, ou celle de l'appareil inamovible.

Les fractures couiminutives des os d'un volume médiocre, ont été traitées à Anvers pur le débridement , l'extraction des esquilles, les saignées générales répétées, suivant la violence des accidcns inflnmmatoii'cs , le repos absolu des membres, et l';ipplicaiion des appareils des fractures çomjjliquées, On n'a point appliq'ié l'appnrçil permanent des fructurei

4t>8 ÏRATTËMÈNT DÈS BLESSURES

terminaison que l'on favorise d'ailleurs par les toniques, le bon vin, le quinquina, les alimens choisis, n'a lieu d'autres fois qu'au bout d'un temps bien plus long, et nous avons vu dans les hôpitaux de Paris des individus blessés dans les journées de juillet par des balles qui leur avaient fracturé des membres , et qui y languissaient depuis huit ou dix mois. Quelquefois les plaies sont cicatrisées bien avant la consolidation de la fracture, et celle-ci ne se fait qu'au bout d'un temps indéterminé, et quelquefois jamais elle ne se fait. Souvent il y a des fistules incurables entretenues par des esquilles ou des portions d'os qui se nécrosent. Dans certaines circonstances, il se fait des articulations contre nature. D'autres fois un gonflement en quelque sorte chroui que succède à l'état aigu, la suppuration persiste à rester très-abondante, les dépôts, les fusées purulentes se multiplient 5

coinpliqnées ; seolement, on a pansé ces blessures le plos rarement possible; d'abord tous les cinq ou six jours; et à mesure que la suppuration devenait plus abondante, on rapprocbait les panseinens. On les Ct ensuite tous les jours, et on finit par les éloigner de nouTeaa, et les rendre de plus en plus rares à mesure que la suppuration diminuait. M. Seiitin a frit, à la manière de maintenii réunies les diverses pièces de l'appareil des fractures, une modification qui nous semble des plus utiles. On emploie, comme on le sait, dans les appareils ordinaires, des rubans de fil dont on serre le nœud sur une des attelles; mais il est difficile de faire ce nœud, et surtout de le défaire, sans imprimer au membre fracturé des secousses très-douloureuses et ((uclquefois très-fâcheuses. De plus, ces liens ont l'inconvénient de se relâcher dans rintcrvallc des panscmcns. Une boucle attachée à une des exj^n;iilés du lien, et dans laquelle on engage l'autre extrémité, remédie à Ions ces inconvéniens : on jieul serrer et desserrer tans seroussc, et janmis l'appareil ne se relâche; l'ardillon de la bonclt ne le permet pas. J'ai vu Srtiiin faire usage, avec beaucoup d'avaniages, de ce'.te petite modHic.ilion sur les membres fiatturcs comrai- Jinlivemcnl, et dont on voulait Unlcr la consci v.Tlion. On roiiroit facilr- •oent qu'on peut en faire un nsnga lonl aussi mile dans les fractures simples.

( lynte (ia Jedadcvr.',

l'Ail AllMES A FKU. ^6g

il se forme des clapiers très-eLendus , le membre en>ticr semble se fondre eu pus ^ les fragmens qui sont coMinuellement baigne's par ce liquide ne peuvent pas se réunir, la nature ne travaille point à la formation du cal -, alors , surviennent des symptômes de résorption purulente^ la fièvre, les sueurs , la diarrbée , et les malades succombent dans le marasme , malgré le plus parfait repos de la partie , les pansemens réguliers et répétés , les toniques, les fortifians, etc., etc. Dans ce cas , l'amputation lorsqu'elle est possible , est le seul moyen que l'on ait à employer 5 mais très-communément c'est une ressource tardive et inefficace: néanmoins elle doit être tentée lorsqu'elle reste seule, pour mettre quelques chances en faveur du matlade.

Quand le corps d'un os long a été atteint par une balle de manière à ne pas avoir sa continuité entièrement détruite , qu'il ne reste plus que le tiers , le quart de son épaisseur et moins encore s'il est possible, la maladie est infiniment moins grave que lorsque l'os a été entière,ment rompu. La consolidation se fait avec une plus grande promptitude. Toutefois le traitement à suivre est absolument le même. On fait des incisions et des débridemens pour extraire les esquilles , prévenir les accidens inflammatoires, etc. ; on place les membres dans l'appareil des fractures compliquées , et on les panse de même.

Section III.

Traitement des plaies par armes à feu , avec complication de lésion aux vaisseaux.

Lorsque les balles ont intéressé des vaisseaux artériels ou veineux volumineux, elles peuvent déterminer ou

47 TnAlTEMEKT DES BLESSUllES

des anévrysmes arlériels , ou des anévrysmcs arlérîosovcineux, ou des liémorrhagies.

Quant aux hémorrliagies primitives , soit artérielles, soit veineuses, si elles sont médiocres , elles peuvent être utiles, et prévenir bien des accidcns inflammatoires-, mais quand elles sont considérables , elles peuvent épuiser et faire périr le malade. Dans ce cas on doit donc, avant tout, se rendre inaître du sang. La compression d'un vaisseau artériel entre la blessure et le cœur, doit d'abord être pratiquée, soit à l'aide des doigts, du tourniquet, ou tout autre instrument et appareil compressif , afin de suspendre momentanément la circulation. Ou procédera ensuite à la ligature du vaisseau. Cette ligature sera pratiquée par les procédés ordinaires , soit dans l'épaisseur des lèvres de la plaie, si on voit l'orifice du vaisseau, et si le point sur lequel on appliquera la ligature est sain et peut la supporter sans risques, ou eu faisant des incisions sur les lèvi'cs de ces plaies, pour mieux découvrir l'artère, ou bien enfin, en mettant celle-ci à découvert sur un point quelconque du membre , si on ne peut le faire dans la plaie. Ce moyen hémostatique (la ligature) est le meilleur de tous ceux qui peuvent être employés dans ce cas pour se donner toute garantie possible. Il faut pratiquer la ligature de l'artère au dessus et au dessous de la blessure faite au vaisseau, c'està-dire entre le coeur et la blessure, et entre celui-ci et les capillaires , sans quoi on s'expose à voir une liémorrliagie se faire par l'orifice du vaisseau qui est resté béant, le sang revenant dans le tronc par les collatérales et se faisant jour par l'ouverture qui existe entre la blessure et les capillaires. Mais , par suite de circonstances particulières , telles que le défaut d'instrumens convenables, la structure de la partie, la lésion des vais-

seaux dans un point trop élevé et trop rapproché du tronc, etc., ou est souvent obligé d'avoir recours à d'autres moyens hémostatiques , et c'est alors qu'on emploie surtout la compression , à l'aide de l'agaric , de la charpie , des compresses graduées, etc., etc. Lorsqu'il s'agit d'hémorrhagies veineuses, c'est principalement de ces derniers hémostatiques qu'on doit faire usage. La compression, même modérée, suffit ordinairement pour les arrêter, et ce ne serait qu'à ]a dernière extrémité , et si ces moyens échouaient, qu'il faudrait avoir recours à la ligature; car sur les veines elle détermine trop souvent des phlébites qui s'étendent au loin , et amènent les plus fâcheux accidens. (Voy. plus bas, Hémorrhagies*) Quand les hémorrhagies sont consécutives, elles arri- ^vent après la chute des eschari^es qui ferment momentanément l'orilice des artères. Ces hémorrhagies sont fort dangereuses, parce qu'elles surviennent au moment où on s'y attend le moins, et quand la suppuration a déjà amené une grande faiblesse. Aussi, lorsque le chirurgien soupçonne qu'un gros vaisseau a pu être lésé dans une plaie par arme à feu, il doit s'attendre que la chute des escharres pourra être suivie d'une hémorrhagie , parce que les vaisseaux peuvent ne pas être oblitérés. Il sera donc toujours sur ses gardes, son blessé sera surveillé avec la plus grande attention , et il aura toujours près de lui tout ce qui est nécessaire pour arrêter immédiatement l'hémorrhagie. Il posera s'il est possible un tourniquet ou tout autre appareil compressif, et il placera auprès du malade un aide intelligent qui puisse suspendre l'hémorrhagie jusqu'à son arrivée. C'est alors qu'il pratiquera la ligature du vaisseau, non plus au milieu des chairs enflammées, car elle aurait bientôt

TllAlXEMEST UES BLESSL'RES

coupé CCS parois qui sont elles-mêmes cnflamme'es^ mais sur un point du trajet de l'arlère qui ne fera pas courir ce risque.

Il est encore une espèce d'hémorrhagie fort dangereuse qui se remarque dans les plaies par armes à feu qui ont été accompagnées d'une abondante suppuration. Le sang ne sort plus alors d'un gros vaisseau, mais de toute la surface de la blessure comme d'une éponge , c'est une Lémorrhagie par exbalalion qui est ordinairement trèsdifiicile à arrêter, et qui épuise beaucoup les malades et les fait même souvent périr. C'est par les toniques et les forlifîans à l'intérieur, des astringens et des toniques à la surface de la plaie, que l'on parvient le mieux à arrêter cet écoulement ou exhalation si dangereuse pour des blessés épuisés par la suppuration. {V oyez plus bas, hémorrlia-it gies considérés comme complication des blessures par armes de guerre.)

Section IV.

Traitement des plaies par armes à feu, compliquées de lésion

des nerfs.

Lorsque les nerfs ont été intéressés par les balles, ils peuvent avoir été coupés entièrement ou en partie seulement. Dans ce dernier cas , la sensibilité et la myotilitc sont csnservées en partie \ mais , ainsi que nous l'avons vu, cette dernière lésion peut donner lieu à des accidens très-graves. {^Voyez plus haut.) La paralj^sie à laquelle donne lieu la première lésion est ordinairement irrémédiable. Si aucun accident ne survient dans la seconde, on doit s'ailaciicr soigneusement à empêcher la deslruc-

l'AU AKMBS A FEU.

lien de ce qui reste du nerf 5 mais s'il délcrraine des accidens qui ne cèdent point aux topiques adoucissans , aux caïmans locaux et généraux, etc., etc., et que ces accidens aillent jusqu'à des convulsions et l'imminence du tétanos, il faut sans hésiter faire la section complète du nerf, la paralysie des parties auxquelles il se distribue étant un inconvénient qu'il vaut mieux supporter que de risquer la vie du blessé en tentant de lui conserver le libre usage de ces parties.

Toutefois, l'espérance de voir se rétablir le mouvement et la sensibilité des parties dont les nerfs principaux ont été ainsi coupés, ne doit pas être entièrement perdue. La cicatrisation des nerfs avec rétablissement de leur continuité et retour de leurs fonctions , est trop bien constatée maintenant pour ne pas espérer quelquefois au moins cette heureuse terminaison, et le chirurgien doit même placer les parties de manière à ce que cette cicatrisation soit favorisée, c'est-à-dire qu'il faut rapprocher autant que possible les lèvres des plaies afin que les extrémités des nerfs soient en contact, ou presque en contact (i).

(i) M. Larrey prétend avoir gaéri souvent des paralysies de memtres par suite de ccap de feu, à l'aide de moxas répétés autour des parties blessées. M. Hippoljte Larrey rapporte l'observation d'un individu atteint d'une paralysie complète du bras gauche, par suite d'nn coup de feu reçu dans les journées de juillet, à travers la poitrine. Il fat guéri tont-à-fait par l'application de plusieurs moxas au dessous de la clavicule, sous le mamelon, et plusieurs autres successivement autour de la plaie. Chez un antre qui avait en le plexus brachial lésé dans une plaie de l'épaule , et qui avait une paralysie du bras, les mêmes résultats eurent lieu. {Relation chirurgicale 1 83 o). ( Note des rédacteurs.)

Section V.

Traiicmcnl des plaies faites par armes à feu , compliquées de lésion aux arliculalions.

Quand une petite arliciilalion , comme celle des doigts ou des orteils, a été traversée par une balle, la désorganisation des parties est si grande, et leur enlèvement tellementavancé par le projectile, qu'il neresleordinairemcnt au chirurgien d'autre parti à prendre que de régulariser les lambeaux de la plaie, de réséquer les os , ou de pratiquer une amputation nouvelle , soit dans la continuité des os, soit dans leur contiguité. Si l'articulation n'a été que simplement ouverte, et en partie traversée seulement, on peut clierclier à la conser.ver, et pour cela on panse le blessé comme dans le cas de fracture compliquée des plaies. ( V oyez traitement des plaies avec lésion aux os) •, mais on ne doit pas espérer voir les mouvemens se rétablir librement , et le plus ordinairement même , la guérison se fait par ankylose.

Lorsqu'une grande articulation est simplement ouverte par une balle , et qu'il n'y a point de lésion aux os , on peut espérer guérir le malade, en ayant recours au repos absolu du membre, à des antiphlogisliques généraux et locaxix énergiquemeut administrés, et sous toutes les formes , et en soustrayant de suite les surfaces articulaires au contact de l'air par le rapprochement des bords de la plaie et par l'application des appareils convenables. On peut prévenir ainsi rinflammation delà synoviale, sa suppuration et les désordres irrémédiables qui accompagnent si communément cette fâcheuse terminaison. C'est de cette manière que l'on a guéri ces articula-

PAU Ahmes a feu.

lions en conservant plus ou moins la liberté de leurs mouvcniens. Mais si ces moyens échouent , et qu'une suppui-ation se fasse dans la capsule synoviale, et qu'on veuille risquer la conservation du membre , ou bien que , malgré l'étendue du désordre, le malade se refuse à l'amputation, il faut alors donner issue au pus par des débridemens et par des contre-ouvertures, et mettre le membre dans la position la plus favorable pour l'écoulement de ce liquide dont la présence est si nuisible. Quelquefois les malades guérissent alors avec ankylose des articulations blessées. Nous avons plusieurs obsei-vations de ce genre 5 mais ces cas sont rares, et la plupart des blessés succombent ordinairement à des accidens consécutifs. C'est 'ici le cas de remarquer combien la position naturelle influe dans celte maladie sur son issue. En effet, si le point dans lequel Tarliculation est ouverte est situé de manière à ce que les fluides qui y sont épanchés s'écoulent librement, les chances sont bien plus favorables pour le malade 5 tel est^ par exemple, le cas de l'ouverture de l'articulation du coude par une balle à son côté interne. La position naturelle de la partie permettra ici l'écoulement facile du pus s'il s'en forme, et cette circonstance mettra plus de chances en faveur de la guérison. Ces chances n'existeront pas de même si l'ouverture de l'ar ticulation est à son côté externe -, car il sera très-difficile dans ce cas de placer le malade <;onvenablement pour l'écoulement du pus , ou bien cette attitude sera forcée, très-fatigante pour le blessé , et souvent impossible à conserver long-temps. Il en est de même poùr toutes les autres articulations du corps.

Quand une grande articulation a été traversée complètement par une balle, et que ce projectile s'est frayé

47^ ïllAIXEMEKT DES ULESSCllES

à travers les extrémités osseuses et spongieuses un cnnal net, et fait comme uu emporte-pièce, on peut espérer encore sauver cette articulation, en employant les moyens anliplilogistiques pour prévenir l'inflammation de la synoviale et sa suppuration. Ces plaies guérissent après une suppuration plus ou moins abondante, et l'articulation plus ou moins gênée et souvent complètement ankylosée.

Mais quand une balle, en pénétrant dans une articulation en a déchiré largement les ligamens , labouré les surfaces osseuses, et brisé ses surfaces en plusieurs fragmens, les accidens inflammatoires les plus violens ne tardent point à arriver, et le malade y succombe presque toujours -, aussi , le seul parti raisonnable à prendre dans ces cas-là , c'est de pratiquer le plils tôt possible l'amputation du membre, ou la résection des èxtrémités articulaires (i) , lorsqu'il est possible de faire cette

(l). Cette résection a été conseillée et exécutée pour presque tontes les articulations ainsi endommagées. Celle de Tarticulation de la cuisse ne l'avait point été encore. Le siège Anvers en a fourni nne très-remarquable.

Voici ce que M. Paillard a dit de cette opération dans sa Relation chirurgicale du siège d'Anvers , p. io5 et suivantes.

lÀsieux , soldat an iS" régiment de ligne, étant de service à la tranchée, reçut un coup de fusil de rempart à la partie externe et supérieure de la cuisse, au dessus du grand trocbanter. La b.ille traversa la cuisse gauche et fut sortir au périnée. Lisieux tomba, fut transporté de l'ambulance à l'hôpital mililaire dans un état de commotion assez forte. La plaie, assez largement débridée en dehors , fit reconnaître nne fracture en éclats du col du fémur et du grand trochanter ; celui-ci était détaché entièrement du corps de l'os; le désordre dans les parties molles était très-médiocre, mais l'état général du malade peu satisfaiKant; il était pâle, décoloré, sans forces. Plusieurs des chirurgiens français pensaient qu'il n'y avait d'autres ressources à tenter que l'extirpation de la cuisse ; car on ne pouvait songer à conserver nn membre dans l'état où était l'os. Mais M. Seutin ronlnl tenter une opération qu'il regardait comme inOninient moins chanccnse que

PAU Armes a fèU. 477

dernière opération. Si le malade se refuse à l'emploi de celte ressource, le chirurgien est réduit à combattre le

l'enlèvement complet du membre atdominal, et préféra réséquer la partie supérieure du fémur. Il y avait trente-six heures que la Blessure avait eu lieu : il était donc urgent d'agir; M. Seutin fit une incision depuis la crête iliaque jusqu'à trois pouces au, dessous du grand trochanter, porta le membre dans l'adduction et pénétra au fond de la plaie, dont il enleva tous les fragmens détachés. Il y en avait quinze de forme et de volume différens ; il fit saillir le fi^j^ment inférieur du fémur à travers la plaie , et le réséqua immédiatement au dessous du dernier éclat de l'os. La tête du fémur était brisée justement au niveau du bord de la cavité cotyloïJe : il ne passait aucune saillie de cette tête en dehors de la cavité ; de telle sorte qu'il n'y avait aucune prise sur elle; aussi son extraction fut-elle longue et difficile : elle constituait le seizième fragment. Aucune hémorrbagie n'eut lien pendant cette laborieuse opération. Six ponces de l'extrémité supérieure du fémur, en y comprenant la tête et le col , avaient été enlevés. Les bords de la plaie furent rapprochés : un appareil simplement contentif fut appliqué. Le membre demi-fléchi fut placé sur un double plan incliné formé par des oreillers, plan incliné dont le sommet était au creux du jarret.

Pendant les premiers jours , le blessé donna quelques espérances de succès ; son état de commotion disparut, les forces se ranimèrent un peu, une meilleure coloration de la peau se fit remarquer ; mais cette amélioralion dura peu. Bientôt le membre tout entier se tuméfia depuis les orteils jusqu'à l'aine ; il devint froid , insensible , emphysémateux ; la gangrène devint évidente. Lisieux succomba le neuvième jour de son opération.

L'opération que nous venons de rapporter a été blâmée, ou du moins n'a pas reçu l'approbation des chirurgiens français de l'armée. A Paris même, où j'en avais lu une description fort incomplète dans les journaux, on ne savait pas à quoi elle tendait. Réséquer le tiers supérieur du fémur, jiaratune chose an moins très-singulière, et je partageais encore l'étonnemcnt, pour ne pas dire pas plus, de mes confrères , lorsque j'arrivai à Anvers , et m'en entretins avec M. Setidn. Les raisons qu'il me donna , sans nie convaincre cependant sur l'opportunité de son opération, et sans me faire revenir sur l'idée qne j'avais qu'nne extirpation totale du membre était indispensable dans ce cas, nie convainquirent qu'il n'avait point agi avic la légi'-relc tt l'irréflexion qu'on était tuulc de lui reprocher ; cl que |ii

4^^ TnAITEMEKT DES BLESSURES

plus énergiquemcnt possible Ics-accidens inflammatoires IbrmidaLlcs qui doivent inévitablemeh ta ni ver, à débrider

le résultai qu'il voulait oLtenir de celte opération était rare et difficile, il était au moins possible; enfin, je me convainquis que ses intentions, à l'égard du sort de son blessé, étaient pures et dignes d'eioges.

M. Seiiùn est persuadé que l'cxlirpation de la cuisse est une opération presque toujours morlelle. Nous croyons, à cet égard, qu'il a tort; les succès déjà nombreux qu'on a oLtenns prouvent jusqu'à révidence qu'elle peut, qu'elle doit même rendre d'immenses seriàces; et on doit espérer que les modifications inévilables qu'elle peut snBfr dans son manuel, la rendront d'un usage plus fréquent et plus ut le par la suite. Pour se convaincre des succès de cette opération, M. Seiit'in n'a qu'à parcourir les auteurs, et il trouvera un grand nombrs de fails qui ébranleront sa conviction à cet égard.

Mais continuons nos réflexions sur les intentions de Seiitin. Pénétré de l'idée que cette extirpation de la cuisse était une opération mortelle, et convaincu que Lisieux , abandonné aux seules ressources de la nature et d'une chirurgie presque i xpectante, devait infailliblement périr, ce médecin espéra lui conserver la vie en lui faisant l'extraction des nombreuses esquilles qui résultaient de la fracture du col du fémur. En réséquant l'extrémité supérieure du fragment inférieur, il espérait qu'une articulation accidentelle pourrait se former, et que le blessé pourrait marcher avec un appareil qui donnerait un appui suffisant au membre. Jfhite o%ii, comme on sait , proposer le premier, vers le milieu du dernier siècle, de désarticuler le fémur et d'en exciser l'exirémité supérieure. Jusqu'à présent» on n'a cité qu'un seul exemple de cette résection pratiquée sur l'homme vivant; et encore l'observalion qui a été relatée dans les journaux américains est-elle peu digne de foi. Celle qui a été prntiijuéc à Envers csl bien réelle; mais elle n'a pas eu un résultat propre à encourager. M. Sfiitin avait vu , il y a plusieurs années , un individu qni avait en une fracture compliquée de l'extrémité supérieure du fémur, laquelle avait été mal traitée, ou qui avait été beaucoup ncglif;ée, il s'était fait une articulation contre nature. Cet individu marchait assez bien avec nu appareil qui soutenait le membre dans le point où existait la fausse articnUtion. C'est le souvenir de ce fait et le dé.sir d'obtenir nn .semblable rcsoltat sur JJsirux , qui le détermina à tenter l'opération que nous avons décrite. On connaît en effet nn assez grand nombre de fails remarquables de fausses oriiculaùona du fémur, qui permcila'cat ans malades d« marcbcr, Ainsi ga

PAR AUMES A FEU. 479

les plaies , à extraire les esquilles , à pratiquer les contreouvertures nécessaires pour le libre écoulement du pus ,

ironve, dans la thèse de M. Carrori, l'exeraple d'un homme qui portai* «ne de ces fractures à la cuisse et qui marchait très-tien sans béquilles. M. Ycan a cité un cas pareil. Troschel fait mention de trois individus atteints de cette infirmité, et qui marchaient parfaitement Lien à l'aide d'une double gouttière en fer-blanc. M. yelpeaii a vu une femme qui portait une de ces fractures à la cuisse droite , et qui cependant marchait sans béquilles , à l'aide d'une machine pourtant fort grossière. (iV^oucea?/a: Elémens de mé~ decine opératoire.") Mais il reste à savoir maintenant, si l'opération, comme l'a pratiquée notre honorable confrère, M. Seuiin , présentait assez de chances pour obtenir d'abord la conservation de la viednmalade, et ensuite celte fausse articulation. Quant à cette dernière, nous croyons qu'elle était trèsdifficile; car six pouces du fémur avaient été retranchés. Quant à l'innocuité de la résection du tiers supérieur du fémur, de l'extraction de la tète du fémur, nous n'y croyons guère.

Nous aurions donc préféré, pouv Lisieax , l'extirpation totale du mera» bre abdominal.

Cette mutilation , vraiment effrayante , car on retranche ainsi presque un quart de l'individu , pourrait, ainsi que nous l'avons déjà dit, être bien plus souvent tentée qu'on ne le fait ; et une foule d'individus blessés trèshaut à la cuisse par des coups de feu et autres corps étrangers, et qu'on laisse périr, où auxquels on ne fait que ce qu'on nomme à l'armée un pansèment de coîisolalion , pourraient guérir par l'extirpation de la cuisse.

Quelques autres résections intéressantes ont été faites encore à Envers ; telles sont celles de côtes , par exemple. M. Forget a pratiqué cette opération sur deux soldais, un français et un hollandais qui avait été fait prisonniers dans la Lunette Saint-Laurent. Ces deux militaires avaient été tous les deux frappés par un éclat d'obus. Le premier l'avait été à la partie moyenne antérieure et un peu externe de la poitrine du côlé droit. 11 y avait une plaie contuse et déchirée , de la largeur de la moitié de la main , fracture avec esquilles nombreuses de la partie moyenne des cinquième, sixième et septième côtes. Le poumon était lésé, sortait et rentrait alternativement par la plaie. M. Forget fit la résection des fragmens angulaires de ces côtes, enleva les esquilles et rapprocha les bords de la plaie qu'il raffraîchit, et appliqua même quelques points de suture. II n'y eut point d'héniorrliagie par les artères intercostales, et on n'appliqua aucun appareil dans le but de la prévenir. Le blessé fut soumis à un régime sévère, saigné Iar«

48o TRAITEMENT DES BLESStmES

à panser fréquemment et mc'tliodiqueraent le blessé, et à espérer que la suppurnlion abondante qui s'empare des surfaces articulaires tarira peu à peu , et que la maladie se terminera enfin, par une ankylose complète*, c'est ce qu'il peut espérer de plus lieureux, mais on doit avouer aussi que c'est ce qu'il y a de plus rare.

Section VI.

Traitement des plaies par armes à feu , compliquées de la pénétration des projecliles dans les cavités splancliniques.

Les plaies produites par des balles qui ont traversé les parois des cavités splancbniques , uniquement formées de parties molles , rentrent dans la classe des plaies simples, et exigent le même traitement. Cependant sur certaines parois , et particulièrement sur "celles de l'abdomen, on doit être très-réservé dans les débridemens, pour ne point affaiblir ces parois et ne pas donner lieu à des hernies. Le traitement antiplilogistique doit aussi être employé avec une grande énergie, afin de prévenir

gement, et îl donnait les plus belles espérances de gnérison , lorsqu'il commit une grave imprudence : il se gorgea d'alimens , se donna une violente indigestion , et périt en vingt-quatre heure d'une péritonite suraignë.

Le jeune soldat bollundais, nommé Heiman , était blessé à peu près comme le soldat français , mais moins gravement peut-cire. Deux côles seulement avaient été brisées par l'éclat d'obus, la poitrine était ouverte et le poumon faisait issue à travers la plaie. La résection des fragraens de ces deux côles fut faite comme au militaire français, il n'y eut point non plus d'béinorrbagic,la plaie fut pansée de la même manière, et le malade sonn»is à un traitement antiphlogist. que très-énergique, et à un régime très sévère qui fut lidLieinenlobseivé. Lorsque je quittai ( ce blessé était dans l'état le plus iatibfiiisnni, [Relation chiiuii^icaîc dç la d[a<icl!c a'Am-cis.)

PAR AUMES A FEU. 4^'

riuflammalion qui se communique si facilement aux membranes séreuses qui tapissent les cavités splancbniques , et delà aux organes qu'elles contiennent.

Lorsque la blessure des parois des cavités splanchniques est compliquée de lésion aux vaisseaux, aux nerfs, ou aux os qui entrent dans leur composition , les divers traitemens qui ont été décrits dans les sections précédentes pour chacune de ces complications, lui sont applicables. Ainsi , débrider les plaies , arrêter les liémorrbagies par les divers procédés hémostatiques connus, achever la section complète des nerfs dont la lésion détermine des accidens , extraire les esquilles détachées , relever les pièces d'os enfoncées , et surtout prévenir l'inflammation ou la combattre par l'emploi de toute la série des antiphlogistiques , telle doit être l'occupation du chirurgien. Quant à l'emploi de moyens particuliers que réclame la structure, la situation et l'importance des rapports des organes dont les parois entêté blessées , on en trouvera la description dans l'histoire des blessures de chaque réj^ion du corps.

Lorsqu'une cavité splanchnique a été traversée de part en part par une balle, et que, par un hasard heureux, aucun organe important n'a été atteint, il ne reste au chirurgien qu'une seule chose à faire, c'est de prévenir ou de combattre énergiquement l'inflamniatiou qui peut arriver.

Quand un organe contenu dans une cavité splanchnique a été blessé par une balle , cetle lésion est signalée par des symptômes propres : elle doit être combattue par une série de moyens particuliers dont la description appartient aussi à l'histoire des blessures de chaque région du corps.

TKAITEMENT DES BLESSTJHES

Section VII.

Traitement des plaies faites par arracs à feu , compliquées de la préseace de corps étrangers.

Lorsqu'on a acquis la certitude delà présence des balles au milieu de nos parties , et que leur extractiou est nécessaire, il faut y procéder aussitôt qu'on a préalablement rempli les -indications les plus urgentes , telles que d'arrêter les bémorrkagies , pratiquer les débridemens, etc. Ces balles peuvent être logées au milieu des parties molles, dans les os, dans les cavités splanchniques ou les organes que ces cavités renferment. Dans ces différens lieux , elles exigent pour être extraites, des procédés divei"s.

Lorsque la balle est placée au milieu des parties molles d'un membre, il convient de l'extraire immédiatement, surtout, si on peut la sentir avec les instrumens ou le doigt. Extraire une balle immédiatement ajircs la blessure, c'est incontestablement ce qu'il y a de mieux à faire •, mais lorsque des circonstances particulières n'ont pas permis de faire de suite cette extraction, et que le gonflement inflammatoire est survenu , il ne faut plus la tenter, sans quoi , on exposerait le malade à des douleurs très-grandes et quelquefois à des accidens très-graves. On ne doit passer outre, que dans les cas où, à cause de l'importance des organes blessés, on redouterait des accidens plus sérieux que ceux qui résultent de la présence de la balle -, car alors , il faut, quoi qu'il en coûte, se frayer un passage jusqu'à la balle : sans cette circonstance, il faut attendre que la suppuration soit établie cl qu'elle ail sufllsanimcnt dégorgé les parties.

C'est par la plaie débridée ou non débridée , ou bien par des coutre-ouvertures que se fait rextraction des divers corps étrangers que renferment les plaies par armes à feu. Les contre-ouvertures sont nécessaires si la. balle , après avoir dépassé le centre d'un membre , se trouve plus près du côté opposé 5 si on risque, en faisant les débridemens nécessaires, d'intéresser des parties importantes à ménager; lorsque la plaie est sinueuse, tortueuse ; que le rapport des parties est changé par la balle, que le gonflement empêche de diriger convenablement les instrumens à travers les ouvertures , et ■ enfin qu'on sente les corps étrangers rapprochés de la • peau sur un point ou sur un autre.

Ces débridemens, incisions et contre-ouvertures e'tant 1 faits, ou place la partie dans la situation la plus favoi rable et autant que possible dans celle qui se rapproche e plus de l'attitude dans laquelle était le blessé au moment où il a reçu la blessure : suivant les cas, on la met dans le relâchement ou dans la contraction ; il faut enfin qu'elle soit dans l'attitude la plus favorable pour {favoriser l'introduction des instrumens et les recherches nécessaires.

Quand la balle est située peu profondément, les 4loigts seuls , ou une simple pince à anneaux , suffisent ipour l'extraire, ainsi que les morceaux d'habits et de Ibourre qu'elle peut avoir entraînés avec elle 5 mais quand elle est située profondément, on est obligé d'avoir recours à des instrumens qui varient selon les parties, la profondeur à laquelle elle est située, et la manière dont elle est engagée.

Lorsqu'elle est comme libre ri fli^ltaïUc au milieu drs parlics molles, on peut employer In curelte pnr Inqiu'ile est lermiuéc la grosse soude à crôlc que l'on jionimc

484 TRAITTEMEUT DES BLESSURES

houtoji , et dont on se sert dans l'opération de la taille pour retirer les fragmens d'une pierre écrasée. Avec cette curette, on puise pour ainsi dire la balle au centre des parties qui la renferment ; il est rare qu'on la manque surtout, si le doigt est porté dans la plaie pour la fixer pendant qu'on la charge. Placée dans l'espèce de cul-desac que forme la cavité de la curette , la balle est amenée au dehors avec d'autant plus de facilité et de sûreté, que l'instrument l'enveloppe presque entièrement, et que la crête saillante qui règne sur la tige , l'éloigné des parois de la plaie contre lesquelles elle pourrait heurter. Mais cette curette ne coiîVient pas , quand la balle est d'un trop gros calibre, aplatie ou déformée, et trop voisine d'une cavité quelconque , dans laquelle le moindre mouvement pourrait la faire tomber. Du reste, on tient la curette comme une plume à écrire -, on l'enfonce doucement dans la plaie, et suivant sa direction : après lui avoir fait frapper la balle pour la reconnaître de nouveau , on la penche plus ou moins et on ramasse en quelque sorte ce corps étranger; ensuite, on la retire dans la même inclinaison pour qu'elle soit moins exposée à le laisser échapper.

Tliomassin (i) a fait à la curette ordinaire une addition qui en rend l'usage plus facile et plus sûr, et qui la place au nombre des meilleurs inslrumcns que l'on puisse employer pour retirer les balles des plaies. C'est ce qu'il nomme curelie iive-balle. Cet instrument est composé de deux branches qui glissent l'une sur l'autre au moyen d'une coulisse. Celle qui est à proprement parler le corps de l'instrument doit avoir sept pouces et demi de long; elle présente à l'une de ses exlréuiilcs, une espèce de cuiller ovale assez profonde et assez recourbée pour embrasser

(i) Disscrtatioit sur l'exdtuiion des corps et rangers des plaies.

rAll MIMES A FEU. 485

la balle en grande partie et la retenir; l'autre extrémité est garnie de deux anneaux, un de chaque côté , et propre à recevoir les doigts. Toute la branclie est creusée à sa partie antérieure, c'est-à-dire du côté concave de la curette, d'une large cannelure à galeries rabattues 5 la seconde branche est exactement de la même longueur, exception faite de l'anneau qu'elle porte à l'une de ses extrémités 5 elle est taillée de façon à entrer et à couler juste dans la cannelure de l'autre brandie. Sa pointe est coupée en biseau tranchant , ou plutôt en bec de flûte, de manière à s'adapter avec le bord correspondant de la curette qui est reçu dans une rainure pratiquée sur le côté évidé, et tout près du trancliant. Cette rainure empêche que la branche ne puisse aller plus loin que le bord de la curette 5 le biseau est destiné à entrer dans la balle pour la fixer dans la cuiller de la branche curette. Une vis ailée qui traverse cette branche un peu au dessous de ses anneaux^ et dont le bout porte contre la branche du biseau, sert à la fixer au point ou l'opérateur a besoin de s'arrêter. Cette branche est marquée de plusieurs lignes sur la partie convexe près de l'anneau, pour donner à l'opérateur la facilité d'estimer le volume de la balle dès qu'elle est dans la cuiller de l'instrument.

Pour s'en servir, les deux branches étant réunies, celle du biseau poussée jusque dans la curette, on l'introduit dans la plaie, et on le pousse jusques dans son fond, en le tenant comme une plume à écrire. Lorsqu'on touche directement la balle avec le bout de la curette , on desserre la vis et on remonte le biseau d'en viron un pouce ; on le fixe à cette hauteur par un demi-tour de vis , la curette se trouve alors découverte pour recevoir la balle à côté de laquelle on cherche à l'engager, en inclinant

486 TIIAITEMEINT DES BLESSURES

un peu rinslrumcni du côlé opposé à celui par lequel on veut la prendre 5 si l'on y trouve de la difficulté, on retourne la curette pour clierclier un côté par où la balle soit moins serrée ou moins couverte. Lorsqu'on est parvenu à son but et qu'on sent la balle dans la curette, on lui donne de petits mouvemens pour la déloger, et détourner les parties qui pourraient la recouvrir encore. Alors un demi-tour de vis remet le biseau en liberté, et on le dirige sur la balle en engageant le pouce de la main gauche dans son anneau, tandis que les doigts du milieu et l'indicateur agissent dans celui de la curette. On presse un peu fortement pour engager son tranchant dans le plomb où on le fixe par un tour de vis. C'est alors qu'on est bien assuré de tenir d'une manière solide le corps étranger; mais il faut bien se garder de le tirer brusquement pour jouir plus tôt du plaisir d'en délivrer le blessé 5 il faut au contraire apporter dans son extraction beaucoup de précaution et de ménagement, et ne tirer l'instrument à soi qu'avec une sage lenteur. Cet instrument imaginé par T/iomassin, est aussi simple qu'ingénieux, et doit tenir un rang distingué dans l'arsenal des chirurgiens militaires.

Mais quand on juge qu'il ne peut convenir, 11 faut avoir recours aux pincettes et surtout à celles qui ont été imaginées par Percy, et qui sont préférables à toutes les autres. La longueur totale de ces pinces est d'un pied et celle de leurs branches de cinq pouces. Chaque branche est terminée par une espèce d'ongle , dont les bords sont minces, le dedans uni et la fossette médiocrement creuse. Elles se joignent par deux surfaces planes qui n'excèdent pas le niveau de l'inslrument , de manière qu'on peut faire pénétrer les pincettes aussi avant qu'il faut. Elles sont retenues ensemble par un cliquet tournant qui

PAU Armes a feu. /jb^

permet de les séparer pour faire de chacune d'elles un usage particulier, et pouvoir les introduire l'une après l'autre dans une plaie étroite, à l'agrandissement de laquelle s'oppose quelque partie importante. Pour ne pas faire un instrument à part de la curette-, Percy a imaginé de l'adapter a\ix pincettes , en en faisant partiquer une à la place de l'anneau de la branclie femelle , c'est-à-dire , de celle qui s'insinue dans le cliquet. \ oici la manière de se sei'vir des pincettes :

Le doigt étant introduit dans la plaie et les pincettes étant fermées, on les glisse le long de ce doigt, jusques au corps à extraire 5 on les ouvre alors, proportionnellement au volume de ce corps 5 on le charge en prenant garde de pincer en même temps quelque membrane, nerf ou vaisseau , et on retire l'instrument en lui faisant exécuter de légers mouvemens latéraux pour favoriser sa sortie. Lorsque la balle n'est pas tout- à-fait à la portée des doigts, il faut faire comprimer par un aide, l'endroit du membre opposé à la plaie 5 par là, non-seulement on la rapproche un peu , mais on la rend en outre immobile devant l'instrument. Lorsqu'on ne peut absolument la sentir qu'avec la sonde, il faut encore plus de précautions pour aller la saisir. Les pinces introduites fermées et comme un simple stylet , on's'assure encore bien de la balle et de sa position avant de la charger , et à la moindre résistance que l'on éprouve en la retirant, on la lâche pour la prendre dans un autre sens ou la dégager, s'il est nécessaire, des parties que l'on a serrées avec elle. Quand la plaie est très-profonde , qu'on n'a pu pousser assez loin les débridemens , qu'il se trouve près de la balle une cavité , une articulation où le plus léger effort peut la faire tomber, il est nécessaire d'introduire les branches des pincettes séparément , et c'est un des

4^8 TTIAITEMEKT DES BLESSXJIIES

précieux avantages du tire-halle de Perc)\ On commence alors, par placer une des branches du côté de la balle vers lequel on craint de la faire glisser-, on tient soi-même cette branche d'une main , ou on la donne à tenir à un aide tandis qu'on place la branche correspondante 5 on les réunit ensuite pour les retirer ensemble après avoir bien senti et chargé la balle. Dans tous les cas, lorsque la balle se trouve couverte d'une couche celluleuse , on peut la dégager, en faisant agir l'ongle qui se trouve à l'extrémité de chaque mors des pinces.

Quand les balles ont été divisées par des os , des cartilages ou d'autres organes, elles se trouvent souvent dans des directions très éloignées de celles de l'ouverture par laquelle elles sont entrées , et , malgré les recherches les plus soigneuses , il devient impossible de les trouver. Il faut , dans ces cas , ne pas pousser trop loin et trop long-temps ses recherches 5 elles deviennent souvent trèsnuisibles, et il vaut mieux attendre un moment plus favorable; elles peuvent d'ailleurs rester long -temps au milieu des parties sans causer aucun accident (i). (J^oy. Corps étrangers.) Les portions de vêtemens, de bourre, etc., etc., en déterminent ordinairement plus que les balles , et on doit faire tous ses efforts pour les extraire dès les premiers momens, à l'aide de pinces ordinaires , de pinces à anneaux , des pincettes de Percy ou tribulcoTij ainsi que ce célèbre chirurgien nomme cet instrument.

Quand les balles sont déformées , non-seulement elles nuisent comme corps étrangers, par leur présence au milieu des tissus, mais encore par leur forme, leurs

(i) A moins toutefois que les balles ne soient elles-mcmcs formées de snbstances délétères ou capables de le devenir, comme les balles de cuivre, pur exemple, {Note det rcdaçteurt.)

PAU ARMKS A l'EU. 4^9

aspérités, et les plaies ou les incommodités qu'elles déterminent ne guérissent ordinairement qu'après leur extraction-, aussi, lorsqu'on soupçonne qu'une balle est déformée, le chirurgien doit faire tout son possiblepcur l'extraire dès les premiers momens de la blessure.

Lorsque le séjour de la balle ne donne lieu à aucun accident grave, et cjue par sa situation elle est décidément inaccessible aux instrumens, vouloir alors absolument l'extraire serait le comble de l'impéritie. Plus d'une plaie est tombée en gangrène , plus d'un blessé est mort du tétanos, à la suite de cette obstination que la cliirurgiene réprouve pas moins que la négligence. Tant qu'il est possible d'extraire les balles , il n'y faut pas manquer, car ce serait une erreur de croire qu'elles sont toujours innocentes 5 on sait bien qtie beaucoup de personnes ont porté dans l'épaisseur de leurs membres, dans les os, ou dans les cavités splancbniques , des balles, sans en ressentir la moindre incommodité, mais on en voit beaucoup aussi chez qui elles gênent les fonctions , éternisent des fistules et causent toutes sortes d'infirmités. Eu résumé, il ne faut pas trop se tranquilliser sur les propriétés des balles engagées au milieu des tissus , et ne pas grossir non plus les dangers qui peuvent résulter de leur recherche-, on ne doit être enfin ni trop entreprenant, ni se décourager trop promptement dans les perquisitions que l'on fait.

Les balles qui se placent dans les os, réclament pour leur extraction d'autres procédés. Rarement , ainsi que nous l'avons vu, elles se logent dans l'épaisseur du tissa compact, c'est presque toujours dans la substance spongieuse qu'elles se logent. On s'assure de la présence de la balle , soit avec le doigt , soit avec la sonde , et si cette balle est coiffée par des portions de vêtemens qui ont été poussés au devant d'elle, de niauière à lui former

une espèce de sac sans ouverture ainsi que nous l'avons dit, on peut, en tirant avec précaution sur les extrémités du sac , ramener avec elle. Lorsqu'elle est peu enfoncée dans l'os, et que les bords de l'ouverture qu'elle a faite sont brisés, il est aisé de la faire vaciller et de l'extraire. Un élévatoire ou le manche d'une spatule suffisent ordinairement pour cela. Si la balle est profondément située , ou si elle ne prcsenie qu'une petite partie de sa circonférence, il serait à craindre que ces leviers ne l'enfonçassent dans le canal médullaire, si c'est un os long, ou dans la cavité que l'os concourt à former , lorsqu'il s'agit d'un os large comme au crâne ou au bassin -, dans ce cas , si on ne peut pas la saisir avec une pince à anneaux dont l'extrémité de chaque branche est tranchante, et légèrement recourbée en dedans comme l'instrument de Thomassin, il faut avoir recours au tirefond. Percy a fait à cet instrument des modifications qui rendent son usage commode et très-sûr; il en a réduit la longueur à cinq ou six pouces T il l'a réuni aux pincettes en le plaçant dans un canal pratiqué dans l'épaisseur d'une des jambes de la pincette : il se monte sur cette jambe , par quelques tours de vis , porte un anneau qui lui sert de manche quc'ind il est démembré , et devient celui des pincettes quand il est assemblé avec elles. Voici comment on emploie le tirefond : on porte cet instrument le long du doigt indicateur introduit d'avance dans la plaie, et ce doigt, dirigé sur la balle, sert à soutenir l'instrument pendant qu'on la perfore : quand on lui a fait faire cinq ou six tours dans l'épaisseur de la balle , on peut le retirer et la balle suit, à moins qu'elle ne soit retenue par des obstacles trop puissans.

Le tire-fond ne peut avoir d'action sur les balles de fer, de cuivre , de verre , de pierre, etc., etc. , et même

pAn Armes a feu. 49 i

contre les balles de plomb , quand elles sont trop fortement enclavées, ou parce qu'elles ont pris une forme trop irréguUère. C'est alors qu'il faut avoir recours au trépan. Autrefois on appliquait le trépan à côté des corps étrangers, et comme son ouverture était beaucoup plus petite que celle que s'était creusée ce corps, on pratiquait de l'une à l'autre, avec un ciseau, deux entailles divergentes dont on faisait sai.iterles intervalles, ce qui mettait çe corps en liberté. On peut encore pratiquer des excavations autour de la balle, avec une espèce de gouge, jusqu'à ce que le corps soit entièrement isolé. Mais on doit, autant que possible , appliquer le trépan sur la balle elle-même, après avoir mis l'os à découvert par des incisions cruciales , en V ou en T, suivant les cas. On sent que la couronne doit être assez large pour embrasser la balle et faire voie dans l'os , sans la touclier \ on l'emporte alors avec la pièce d'os qui est fixée autour d'elle comme un anneau *, si elle est trop grosse ou si on n'a pas une couronne assez large , on peut faire à côté d'elle et dans l'os, avec le trépan perforatif, un conduit en faux-fuyant qui aboutira sous la balle : alors avec un élévatoire qu'on y glissera, on pourra la pousser et l'extraire. S'il arrivait que, n'ayant pu traverser toute l'épaisseur d'un os, la balle se fût arrêtée à la surface opposée , et y formât une tumeur, ce serait alors le cas d'y faire une contre-ouverture par le trépan, après avoir découvert cette tumeur par des incisions convenables. On pourrait même n'avoir recours à la couronne de trépan , que si la lame osseuse qui se trouve soulevée, n'était pas susceptible d'être enlevée avec de fortes pinces , ou avec la gouge , la scie en crête de coq, etc., etc.

Les balles logées dans les os doivent toujours être extraites , parce que très-rarement elles y séjournent sans

49^* TIIA.ITBMÊNT DFS BLESSURKS

donner lieu à de graves accidens (i). On cite une foule d'observations qui prouvent que la carie et la nécrose sont presque toujours le résultat de la présence d'une balle dans le tissu osseux , et qu'il faut toujours en tenter l'exlraclion, quand elle est possible.

Les esquilles sont des corps étrangers dont l'extraction mérite une très-grande attention. Quand les plaies ont été débridées, on examine de quelle nature elles sont, et on essaie leur mobilité avec la sonde ou le doigt. Quand' elles sont tout-à-fait mobiles , qu'elles ne tiennent à rien, qu'il s'agit enfin d'esquilles primitives, il ^aut absolument les extraire de suite, car ces esquilles font uniquement office de corps étrangers, et ne peuvent jamais vivre. Quand à celles qui tiennent encore par quelque point au corps ^ par . quelques lambeaux de muscles, d'aponévroses, ou de tendons , on doit les enlever si elles sont superficiellement placées , et s'il est facile et sans inconvénient de couper le pédicule auquel elles tiennent, soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri. On en débarrasse ainsi de suite les blessés avec avantage. Mais si elles sont profondément placées, et au milieu de parties dangereuses à intéresser, et s'il y a trop de diflicultés pour les avoir , il faut les abandonner à la suppuration qui suffit au bout d'un certain temps pour les détacher complètement. Il en est de même des esquilles tertiaires

(r) Gutkrie {on grin-shot wounds , p. 91 et 93)ét.nl)lit en principe, et comme n'admettant que peu d'exceptions, qu'on ne doit jamais laisser séjourner une balle dans un os ; car, dit- il, si une balle se loge dans la tcie d'an os, et qu'on ne l'en retire pas, elle occasione généralement une maladie de l'os , une carie de l'articnlalion. Si elle est dans le corps d'nn os 'ong, elle en amène la plupart du temps la nécrose; si elle est dans un os plat, la carie s "en empare également, et amène des abcès sinueux, etc., etc.

( No(e des jcdacleurf. )

pAn Armes a feu. 49^

que la nature détache au bout d'un très long temps ; il ne faut absolument rien faire contre elles, au moins dans les premiers temps. C'est quelques semaines , plusieurs mois , et souvent plusieurs années après que la nature est parvenue à séparer ces esquilles du reste de l'os , et que le chirurgien, doit l'aider.

Il y a encore une autre espèce de corps étrangers produits par les projectiles, qui mettent obstacle à la cicatrisation des plaies. Ce sont les portions de tendons et d'aponévroses déchirés et détachés, les portions musculaires , cutanées , celluleuses et autres frappées de mort , réduites en escharres, et qui doivent sortir avant que la réunion de la plaie soit possible. La suppuration entraine ordinairement ces corps étrangers. Si elle n'y réussissait pas cependant, il faudrait nécessairement avoir recours à leur extraction , à l'aide des moyens dont il a déjà été question, c'est-à-dire avec des pinces à anneaux, des pinces à disséquer, les divei-ses espèces, de tireballe, etc. , etc. *jt

Quand les balles et les corps étrangers qu'elles entraînent avec elles ont pénétré dans les cavités splanchniques , et qu'elles sont libres dans ces cavités , ou logées plus ou moins profondément dans les organes que ces cavités contiennent, c'est par des procédés fondés sur les méthodes que nous avons indiquées qu'il faut les extraire, ou bien c'est sur les mêmes principes que se trouve basé le précepte de les laisser dans le lieu qu'elles occupent. On apporte dans ces cas , les modifications que réclament le siège, la nature et l'importance des organes attaqués. Ces modifications, du reste, ne peuvent être indiquées que dans la description dos blessures de chaque région du corps.

Les balles 5oni rarcmenl libres dans les cavités splanch-

niques; le plus ordinairement elles pénètrent dans les organes que ces cavités contiennent. Néanmoins on c onçoit qu'une balle peut être libre dans la cavité du crâne, dans la cavité abdominale ou thoracique , et se loger entre les parois et les viscères. Nous en rappor terons plus tard des observations remarquables.

Section VIII.

Traitement des plaies faites par des armes à feu chargées avec des grains de plomb.

Le traitement des plaies faites par des grains de plomb isolés est fort simple-, caria maladie est généralement légère ; le plus souvent môme on ne fait rien, et on laisse les grains de plomb au milieu des tissus. Quelques ap'plications résolutives , des émolliens , et même des antipblogistiques peuvent être nécessaires , si les projectiles développent quelques accidens inflammatoires ; enfin l'extraction de ces grains de plomb peut-être faite assez facilement, s'ils causent de la diflbrmité ou de la douleur. De petites incisions faites avec un bistouri , ou la lancette, suffisent pour cela. Quand quelques organes importans ont été atteints, comme l'œil, l'oreille, etc. , le traitement est différent, et est approprié à la nature de l'organe blessé.

Quand un coup de feu chargé à plomb a fait balle, il détermine une blessure des plus graves , ainsi que nous l'avons dit, et dont le traitement est tonl-à-fait semblable à celui que l'on emploie dans les blrssin cs faites par des balles.

PÀU AKMES À FEU.

Section IX.

Traîlement des plaies produites par les proiectiles lancés par

les bouches à feu.

Le traitement des plaies faites par des biscaïens , est le même que celui des plaies faites par des balles , qu'ils aient produit de simples gouttières à la surface du corps, ou bien des perforations complètes ou incomplètes. Seulement, les désordres que ces projectiles déterminent étant bien plus considérables et plus profonds , que ceux que déterminent les balles , des opérations graves , et souvent des amputations, sont bien plus souvent nécessaires. C'est au chirurgien à juger si ces désordres sont susceptibles de guérir par les moyens ordinaires, ou bien s'il vaut mieux avoir recours à l'ablation des parties. Quant à l'extraction des biscaïens qui pourraient se loger au milieu de nos parties, elle doit être faite d'après les principes qui ont été exposés pour celle des balles.

Les contusions faites par les biscaïens , comme celles qui sont produites par les boulets , les bombes, les obus, et les éclats de ces derniers projectiles , doivent être traitées comme nous l'avons déjà dit. (Voy. Contusions.)

Dans les plaies faites par les boulets , bombes , obus , grenades, qu'elles soient en gouttière, ou qu'elles constituent des perforations , il est rare que le désordre des membres ne soit point irrémédiable , et qu'il ne réclame pas pour imique ressource l'amputation faite immédiatement. Quand ces projectiles ont enlevé une partie plus ou moins considérable du corps , comme une portion de la fesse, de l'épai-seur des parois de la poitrine , du bas ventre, il en résulte des plaies énormes, dont le traitement

est celui que l'on applique aux plaies contuses et aux plaies avec perte de substance, et que l'on tàclie de conduire à cicatrice par les moyens ordinaires. Quand Un boulet a enlevé une quantité plus ou moins considérable des parties molles d'un membre, de la cuisse, de la jambe, du bras, une portion du mollet, etc. , sans intéresser les os, les vaisseaux et nerfs principaux des membres, le chirurgien doit examiner si la cicatrisation de la plaie est possible, et si les frais auxquels la nature doit se livrer pour l'obtenir, ne seront pas trop considérables pour épuiser le malade; dans ce cas il procédera au pansement méthodique de la plaie. On voit des individus qui ont eu de ces vastes plaies, et qui ont fini par guérir avec des mouvemens plus ou moins gênés dans les membres , et avec des cicatrices enfoncées et plus ou moins difformes. Dans d'autres circonstances, ces plaies ne peuvent pas se cicatriser complètement , et il en résulte des ulcères plus ou moins étendus , et permanens. La déperdition de substance a été trop considérable (i).

Lorsque l'étendue delà plaie faite aux parties molles peut faire craindre au chirurgien que la cicatrisation

(i) Le général dn Cb*** reçnt devant Conrtray, an cominenceinent do la guerre, de la révolution, un boulet de canon, qui lui enleva une portion dn mollet et le péroné. La déperdition de substance était énorme : peut-être alors, eut-on mieux fait d'amputer la jambe, mais elle fut conservée. Lorsque la plaie fut réduite à la largeur d'une pièce de cinq francs, le malade se fit transporter à Paris, où M. Boj-er le vit. Cette plaie sur une jambe mince, convprtç de cicatrices irès-vasies, résista à tous les moyens employés par les cbirurgiens les plus habiles. Réduite, après dix buit mois de traitement, à la largeur d'un écu de trois livres, elle est restée dans cet état sans qu'on ait jamais pu la cicatriser complètement. {Traité des mala.lies chirurgicales , tome i*^"", page a4o.)

(^Kote des rédacteur:,')