DE L'OBLIQUITÉ DANS LES FRACTURES

Mais si la fracture est oblique , le déplacement , suivant la longueur, est d'autant plus facile, il se renouvelle avec d'autant plus d'opiniâtreté, que l'obliquité est plus grande ; alors, ]e déplacement, suivant l'épaisseur, est presque toujours insignifiant; celui suivant la longueur est le seul qu'il importe de noter et de combattre. Peut-être demandera-t-on maintenant à quoi sert cette distinction minutieuse des fractures obliques et des fractures transversales; le voici : Non seulement les efforts naturels des muscles qui se contractent tendent à dé- ^placer des fragments qui ne se prêtent qu'unappui insuffisant, puisqu'ils sont taillés en biseau , mais ces fragments euxmêmes , une fois déplacés , piquent , irritent plus fortement les chairs , par cela même qu'ils sont plus obliques et plus aigus , provoquent ainsi la contraction des muscles , et par suite un déplacement nouveau et plus considérable ; d'où une multiplication infinie de causes et d'effets, d'où le danger de ces fractures, dans lesquelles on voit souvent les fragments traverser les chairs , et établir une communication entre l'air extérieur et le foyer du mal.

Ces solutions de continuité ne sont pas seulement difficiles à réduire, elles le sont presque autant à maintenir réduites. En efïet, la réduction obtenue, mettez dans le plus parfait rapport leurs surfaces ; qu'aucune saillie ne s'y observe ; employez le plus méthodiquement possible l'appareil ordinaire, et vous n'aurez encore rien fait : le moindre mouvement du malade, la moindre contraction de ses muscles va déplacer les fragments, et souvent, au bout de vingt-quatre heures, le déplacement sera plus étendu qu'à l'instant de la fracture. C'est dans ce cas surtout que sont marqués les avantages de la méthode de Pott, méthode que cet auteur lui-même n'a justifiée par aucune raison aussi concluante que celle que nous venons d'exposer, et qui est la conséquence nécessaire de notre théorie sur l'obliquité.

Les fractures du col du fémur appartiennent à la classe des fractures obliques, et voilà sans doute aussi pourquoi elles sont si difficiles à réduire , à maintenir réduites et à guérir sans raccourcissement. En quelque sens, en effet, qu'aient lieu ces

fractures, fussent-elles exactement perpendiculaires à l'axe de l'os , elles sont toujours obliques. Qu'on se rappelle la position du col du fémur, relativement à l'axe du corps, aux muscles qui s'attachent au bassin et au fémur, et l'on verra que dans tous les cas le poids du corps abaisse le fs afjment supérieur ou interne, tandis que les muscles attachés au bassin et au fémur attirent en haut le fragment inférieur. C'est encore à l'obliquité qu'il faut rapporter les déplacetnents consécutifs si communs , à la suite du traitement des fractures du col du fémur. Ces déplacements ont presque* toujours lieu lorsqu'on enlève l'appareil, ou qu'on permet aux malades de marcher au bout de quarante, de cinquante et même de soixante jours; ils sont si fréquents, que plusieurs praticiens ont prétendu que ces fractures n'étaient pas susceptibles de se consolider. Mais si , comme cela se fait dans nos salles, ces praticiens avaient tenu les malades au lit pendant quatre-vingts et même cent jours, ils se seraient convaincus qu'elles se réunissent et gu rissent sans difformité.

Depuis quelques mois cinq ou six exemples sont venus confirmer la vérité de cette assertion , et dans la salle Saint- Corne est encore une vieille femme de soixanle-dix-huit ans, qui , arrivée avec une fracture manifeste du col du fémur, a été guérie à la suite de quatre-vingts jours de traitement, sans obliquité, sans raccourcissement.

Au reste, l'obliquité dans les fractures ne présente pas seulement des variétés par rapport à son étendue, elle en offre encore relativement aux sens dans lesquels elle peut avoir lieu. M. Dup'iyiren admet huit espèces d'obliquité; la fracture peut se faire en effet de quatre manières différentes, l'os étant courbé en avant, en arrière, en dedans, en dehors. Dans chacune de ces variétés la fracture peut avoir lieu de haut en bas, ou de bas en haut; l'obliquité delà fracture de haut en bas et d'arrière en avant se confond certainement avec celle de la fracture qui a lieu de bas en haut et d'avant en arrière. On conçoit cependant que , dans le premier cas, le fragment supérieur doit faire.saillie, et le fragment inférieur entrer dans les chairs ; que le contraire a lieu dans le

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second cas; ainsi donc, bien qu'à la rigueur il n'existe que quatre espèces d'obliquité, il est cependant utile, pour le diagnostic et la pratique , d'en distinguer huit variétés avec M. Dupuytren.

Ce sont, en effet, ces variétés qui font connaître le sens dans lequel les déplacements ont lieu, indiquentles fragmentsqui font saillie et les muscles qui la déterminent ; soit donnée , par exemple, une fracture du corps du fémur, oblique d'avant en arrière et de bas en haut ; il est évident que la saillie en avant sera faite par le fragment supérieur, tandis qtte l'ô fragment inférieur sera enfoncé dans les chairs de la partie postérieure de la cuisse. Qu'on suppose un instant que l'os ait été fracturé obliquemeni de haut en bas et d'avant en arrière , c'est alors le fragment inférieur qui fera saillie en avant , tandis que le supérieuT sera enfoncé à son tour dans les chairs de la partie postérieure de la cuisse.

Mais ici se présente une série de questions plus importantes ^ les unes que les autres : et d'abord quelle est la cause de la saillie des fragments d'une fracture oblique?

C'est souvent la puissance qui a causé la fracture ; c'est quelquefois le poids du corps; mais dans le plus grand nombre des cas, c'est la contraction des muscles qui prennent leur insertion aux deux extrémités de l'os fracturé , ou bien aux os voisins de ceux-ci , et qui tendent sans cesse à faire chevaucher les fragments obliques. De ce piincipe résulte la nécessité de mettre ces muscles dans le plus grand état de relâchement possible , ce qui ne peut être obtenu que parla position qui rapproche leurs extrémités opposées. Mais quels sont les m.uscles dont la contraction détermine le déplacement et la saillie de tel ou tel des fragments? C'est ici que la connaissance du sens dans lequel l'obliquité a lieu vient éclairer le praticien et qu'elle cesse d'être une distinction oiseuse. La fracture est-elle oblique d'avant en arrière , que ce soit de bas en haut ou de haut en bas ? il est évident que le déplacement ne saurait être produit que par les fléchisseurs ou par les extenseurs. La fracture est-elle oblique de dehors en dedans, ou do dedang en dehors? le déplacement sera

surtout produit par les muscles adducteurs ou par les abducteurs; les fléchisseurs et les extenseurs n'y prendront part que dans le cas où ils seraient amenés à un grand état de tension.

On est, en général, porté à croire, dans ces sortes de cas, que le fragment qui fait saillie est déplacé en vertu de l'action de muscles qui lui sont propres ou qui prennent sur lui leur insertion , et que c'est sur les muscles insérés à ce fragment ou sur ce fragment lui-même , qu'il faut réagir. Cette opinion est une erreur. Ce sont souvent les muscles du fragment opposé qui opèrent ce déplacement, et c'est sur ces muscles qu'il faut diriger toute son attention. Ainsi, lorsqu'à la suite d'une fracture oblique du corps du fémur d'avant en arrière et de bas en haut, il y a saillie du fragment supérieur, ce ne sont pas les muscles insérés à ce fragment, mais bien ceux qui s'attachent au fragment inférieur ou bien aux os de la jambe, fléchisseurs on extenseurs , qui produisent le déplacement du fragment supérieur ; celui-ci est poussé , chassé en avant; il est soulevé et enfoncé dans les chairs par le fragment inférieur, violemment porté en haut, en arrière et en avant par les muscles qui lui sont propres.

La théorie des déplacements n'est pas seulement éclairée par les principes que nous venons d'exposer ,• le traitement, les effets et les suites de ces fractures en reçoivent une lumière bien plus vive encore. ;

Lorsqu'au bout de trente ou quarante jours d'un traitement méthodique, on lève l'appareil appliqué à une fracture transversale , le cal provisoire est déjà assez fort pour résister à l'action des muscles et au poids du corps ; et on ne le voit pas céder, à moins de chutes violentes ou de portc-à-faux dans lesquels le poids du corps appuie sur un cal qui est encore peu résistant.

Il n'en est pas ainsi dans les fractures obliques , même dans celles qui ont été réduites et maintenues avec la plus grande exactitude. La levée de l'appareil faite àcelle époque, c'est-à-dire au bout de quarante jours, est presque sûrement suivie d'un raccourcissement consécutif; et ce raccour-

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cissemcnt n'exige ni chute , ni porte-à-faux , ni grands efforts musculaires ; il a lieu le plus souvent d'une manière lente, et par l'effet de la contraction insensible des muscles.

Quelle est la raison de cette énorme différence? elle est tout entière dans la direction qu'affecte la solution de continuité. Dans la fracture transversale , les deux bouts de l'os se fournissent réciproquement un appui contre lequel vient se briser l'action des muscles, et qui supplée à la résistance du cal. Dans les fractures obliques , les fragments ne se touchent que par des plans inclinés , incapables de se prêter un soutien ; et, dès lors, l'effort des muscles se porte tout entier sur le cal provisoire , qui, trop faible, cède à leur action, et permet aux fragments de se déplacer, de chevaucher ; de là les douleurs, le raccourcissement, la déviation, la déformation des membres , le défaut de consolidation , et les fausses articulations , si communes après ces sortes de fractures.

Terminons cet article par une conclusion toute pratique ; c'est que la durée du traitement des fractures obliques , bien différente de celle du traitement des fractures transversales , doit être une fois plus longue que dans ce dernier cas. En effet, si le cal provisoire suffit pour résister aux efforts des muscles dans les fractures transversales, il n'y a guère que le cal définitif qui puisse contre-balancer l'action de ces muscles dans les fractures obliques ; or , trois , quatre ou cinq mois sont souvent nécessaires pour que le cal définitif remplace le cal provisoire. Telle est la raison qui a déterminé depuis fort long-temps M. Dupuytren à continuer pendant quatre ou cinq mois le traitement des fractures du col du fémur et celui des fractures de la rotule , pendant trois mois celui des fractures obliques ; et telle est , sans aucun doute , la raison des succès qu'il obtient par cette prolongation calculée du traitement dans ces fractures, d'ailleurs si désespérantes pour les malades et les médecins (1).

(i) A. Bérard, Des causes qui empêchent ou retardent lu consolidation des fractures, et des moyens de l'obtenir. (Thèse de concours.)

Toir aussi l'art, fractures de la deuxième édition du dictionnaire eu 2 5 volumes, t. XIIL T

38 LEÇONS DE M. 0UPDYTEEN.

Obs. I. Fracture oblique de Vextrémité inférieure de la jambe gauche. — Guérison le soixante-dix-septiètne jour . — J.-P. Badin , fort de la Halle , âgé de 30 ans, d'un tempérament sanguin , d'une forte constitution et d une bonne santé, fut renversé par une voiture qui lui passa sur la jambe gauche. Amené à l'Hôtel-Dieu , ce malade était dans l'état suivant: raccourcissement considérable du membre; déplacement suivant sa direction et sa circonférence; mobilité contre nature, à trois pouces au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne; existence, dans cet endroit, d'une plaie sur la même ligne que la crête du tibia , qui, de la largeur d'un travers de doigt , ne pénétrait pas moins jusqu'aux os fracturés ; issue d'une certaine quantité de sang ; peu de gonflement, beaucoup de douleur; crépitation manifeste; obliquité des fragments facile à reconnaître; l'inférieur, situé à la partie postérieure, est fortement tiré en haut ; le supérieur est en avant et en bas. Ceux qui ont assisté à l'application du premier appareil ont du voir, comme nous, que la position demi-fléchie a suffi seule pour rétablir le membre dans son état ordinaire de conformation , et pour l y maintenir après avoir pansé la petite plaie avec du cérat et de la charpie, on a eu recours au bandage accoutumé. Le premier jour diète absolue, trois saignées; le deuxième , deux saignées ; le troisième , une saignée ; le quatrième , encore une émission sanguine et du bouillon ; tous les jours on panse et on visite la jambe avec le plus grand soin; le huitième, le gonflement, qui était extrêmement léger, n'existe déjà plus , la petite quantité de sang épanché se résorbe , et cette fracture , très gra\ e par elle-même, affecte la marche d'une fracture simple; le malade ne souffre presque pas; à toutes les visites on réapplique l'appareil , et au vingtcinquième la plaie est cicatrisée , le cal provisoire est formé ; le trente-cinquième, plus de mobilité contre nature, et le quarante-cinquième le membre est débarrassé de l'appareil, avec les précautions convenables. On ne permet la marche que vers le soixante-cinquième , et le soixantedix-septiômo Badin sort parfaitement guéri ; la jambe est aussi solide que si elle n'avait jamais été fracturée; elle est

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aussi longue que celle du côté opposé, et il est extrêmement difficile de découvrir les traces du cal qui unit les fragments (J).

Obs. II. — Fracture oblique du tibia droit vers son tiers inférieur, compliquée de déchirure à la peau, de beaucoup de gonflement et d'infiltration de sang dans les parties voisines. — Guérison accompagnée d'un léger déplacement que la grande obliquité de la fracture rendait presque inévitable. — Charles Victor Férez, boucher , étant pris de vin , se laissa tomber le long d'un escalier : à l'instant douleur très vive dans la jambe droite ; il ne put se relever, et fut apporté à l'Hôtel-Pieu le 29 juin 1820.

La déformation du membre , la saillie que faisait en avant la crête du tibia, ou plutôt le soulèvement de la peau par une pointe osseuse , annonçaient à la simple vue que le iibia avait éprouvé une solution de continuité. Celte fracture occupait le tiers inférieur de cet os -, elle était oblique, de haut en bas, et de dehors en dedans; le fragment supérieur, terminé en pointe, s'était porté vers la peau , l'avait soulevée , déchirée dans une petite étendue , et par cette ouverture étroite se faisait un suintement sanguinolent; du reste il y avait beaucoup de sang épanché et infiltré sous la peau.

Le membre, placé sur deux oreillers superposés , fut environné d'un appareil des fractures de jambe ; on eut soin de mettre sur les faces externe et interne du tibia deux couches de compresses graduées, pour repousser en arrière le fragment supérieur qui tendait continuellement à faire saillie; la petite ouverture qui existait à la peau fut entièrement recouverte par ces compresses ; le malade fut saigné et mis à la diète.

Les jours suivants , le pied et la jambe n'offrent pas de gonflement, il n'existe aucun indice d'inflammation profonde; cependant la gravité delà fracture, et surtout ses communications avec l'air extérieur au moyen de la plaie, laissent en-

Ci) Recueillie par M, Lisfranc.

core des inquiétudes sur les suites. Le pansement est renouvelé le 2 juillet 5 on trouve le membre en bon étatj la plaie de la peau presque guérie , et la pointe du fragment supérieur se présentant à son ouverture j on emploie le même mode de pansement. — 10 juillet. Le malade est très bien; on panse la jambe tous les deux ou trois jours -, la plaie est cicatrisée ; elle est tenue continuellement fermée au moyen des compresses graduées. — 25 juillet. Les pansements se font à des intervalles plus éloignés ; les accidents que l'on pouvait redouter ne sont pas survenus ; la fracture commence à se consolider, mais avec un léger déplacement des fragments suivant leur longueur; l'obliquité est si grande, que les fragments tendent continuellement à chevaucher l'un sur l'autre, malgré la position favorable du membre, son immobilité et les moyens de compression. Enfin , le 10 août, on retire l'appareil; le membre est solide, bien conformé , à une légère saillie près. Depuis ce temps, chaque jour le malade essaie de marcher j bientôt la roideur et le gonflement disparaissent, et il quitte l'hôpital, se servant de son membre fracturé aussi bien que de l'autre (1).

Obs. IIL — Fracture oblique de la jambe. — Décubitus s\ir le côté externe. — Saillie du fragment supérieur. — Le nommé Leclerc, serrurier, âgé de trente ans , entra, le 15 mai 1832, à l'Hôtel-Dieu, où il fut couché au n» 15 de la salle Sainte-Marthe. En tombant de sa hauteur, il s'était fracturé la jambe droite à la partie moyenne et un peu inférieure; la fracture était dirigée obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors , en sorte que le fragment supérieur du tibia chevauchait sur l'inférieur et tendait à faire saillie en dehors. On appliqua l'appareil ordinaire et on plaça la jambe sur le côté externe, en recommandant au malade de se tenir couché sur le côté droit du corps. Leclerc n'attacha pas assez d'importance à cet avis , et il y a quelques jours, en enlevant l'appareil, on a trouvé le cal solide, mais très vicieux; le fragment supérieur du tibia était fortement tourné en de-

(i) Recueillie par M. Dance.