ARTICLE IV

DES FRACTURFS 1>E l'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HU- MÉRUS. — DES LUXATIONS DE CET OS. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (1). — LUXATIONS RÉDUITES PAR LA MÉTHODE DE WIIITE ET DE MOTHE.

Un écrivain renommé a dit, en parlant de ces fractures et de ces luxations , qu'il est peu de maladies dont l'histoire

(i) De la différence dans le diagnostic des luxations et des fractures de l'extrcinitc supérieure de l'humérus, par M. Marx, [Béperl. d'anafomi», tome YI^ pag« i&r>.) j

soit plus avancée, et dans le traitement desquelles la chirurgie soit plus voisine de ce terme idéal que l'on a nommé perfection. Il sera facile de voir, dans le cours de cet article, combien celte assertion, à l'époque surtout où elle fut émise , était peu fondée. Plusieurs questions , en effet , d'une haute importance pratique n'avaient pas même été soulevées ou étaient encore sans solution.

On avait établi en principe que dans les articulations orbiculaires , la luxation est toujours complète : M. Dupuytren a prouvé par des faits que celle de l'articulation scapulo-humérale se fait quelquefois d'une manière incotnplète. Les signes distinctifs de la luxation et de la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus n'étaient que très vaguement indiqués, et dans plusieurs circonstances le praticien restait dans le doute faute de lumières suffisantes; M. Dupuytren a trouvé dans un cas récent l'occasion de caractériser ces deux lésions avec une remarquable précision . Dans beaucoup de luxations, et surtout de luxations anciennes , le procédé de réduction ordinaire était encore insuffisant entre les mains mêmes du plus habile opérateur. M. Dupuytren n'a pas hésité à essayer récemment une méthode peu connue; elle a obtenu entre ses mains les plus heureux succès chez plusieurs blessés , et elle paraît destinée à rendre encore de précieux services. Enfin, l'importante question de savoir jusqu'à quelle époque il est possible d'opérer la réduction des luxations en général et de celles-ci en particulier, n'avait été jusqu'ici abordée par personne; M. Dupuytren est le premier qui, dans ses leçons de clinique chirurgicale , ait tracé les règles qu'il fallait suivre en pareille circonstance. Ses travaux ayant jeté un grand jour sur cette partie delà chirurgie , nous allons maintenant les passer en revue.

Obs. I. — Luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus; réduction par la méthode de Mothe (1). — Une femme de quarante-un ans, mendiante, reçue à l'Hôtel Dieu le 5 août 1831, raconta que , le 9 du mois précédent , se trouvant à une

(r) Voir la page 65,

heure assez avancée de la nuit dans les fossés qui entourent le Champ-de-Mars , elle avait été accostée par plusieurs individus qui avaient voulu lui faire violence. Elle résista , fut renversée , reçut des coups de bâton , et se releva en criant qu'elle avait le bras démis. Conduite à Saint-Lazare quelques jours après , les médecins de l'établissement pensèrent qu'elle était affectée d'une luxation de l'humérus, et firent, à quatre reprises différentes, des tentatives de réduction qui n'eurent d'autres résultats que de rendre plus vives les douleurs qu'elle éprouvait. Depuis ces extensions infructueuses , elle ressentait même , disait-elle , dans l'avant-bras et les doigts des engourdissements dont elle était exempte auparavant.

Ce ne fut qu'un mois après l'accident qu'elle entra à r Hôtel-Dieu. Elle présentait les symptômes suivants : saillie de l'acromion, aplatissement du deltoïde, écarlement du coude qui ne pouvait être rapproché du tronc, impossibilité d'élever le bras vers la tête , enfin dans l'aisselle une saillie évidemment osseuse. Cet ensemble de symptômes constituait bien les signes de la luxation , mais ils sont aussi ceux de la fracture. La crépitation et la mobilité des fragments qui caractérisent spécialement cette dernière lésion n'existaient pas, il est vrai; mais il était possible que l'intervalle écoulé depuis l'accident, les eût fait disparaître. D'un autre côté, la fracture pouvait avoir été produite par les coups de bâton que la malade disait avoir reçus, de même que la luxation pouvait résulter de la position qu'avait prise le membre contre le sol au moment de la chute. Enfin, la saillie osseuse de l'aisselle ne représentait pas la rondeur uniforme de la tête de l'humérus.

Vous voyez donc, dit M. Dupuytren, que si l'on ne consulte que lès symptômes rationnels établis jusqu'à ce jour par tous les auteurs, sans exception, comme caractères différentiels de la luxation et de la fracture, il est impossible de porter un jugement, à priori, sur la nature du cas qui nous occupe. Cependant nous tenterons la réduction, et nous aurons soin d'éviter les inconvénients que l'erreur entraînerait

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pour la malade, si par hasard nous avions affaire à une fracture. Car il ne faut pas oublier que lorsque celle-ci est traitée pour une luxation , on peut bien la réduire , il est vrai ; mais, en abandonnant les parties à elle-mêmes, les muscles reproduisent peu à peu le déplacement, et celui-ci ne tarde pas à reparaître ; que si au contraire la luxation est prise pour une fracture, on n'en fait presque jamais la réduction complète. Dans tous ces cas , le malade reste plus ou moins estropié. Avant de procéder à l'opération , celte femme y sera préparée, suivant notre habitude, surtout lorsqu'il s'agit d'une luxation ancienne, par une saignée, par l'application de cataplasmes laudanisés autour de l'articulation, par des bains et l'ingestion de quelques grains d'extrait aqueux d'opium, ou d'une once de sirop de diacode.

Au jour fixé , la réduction fut tentée par M. Dupuytren , suivant le procédé que nous décrirons plus loin. Aux premiers efforts d'extension, la malade jette de hauts cris; pour détourner fortement son attention et suspendre ainsi la résistance des muscles, M. Dupuytren suppose qu'elle est accusée d'avoir été à la maraude la nuit de son accident, et lui en fait des reproches sévères ; elle s'en défend avec beaucoup de vivacité. Mais , malgré cette puissante diversion , la réduction ne peut être opérée ; plusieurs autres tentatives sont tout aussi inutiles. Cependant on crut remarquer que l'aplatissement du deltoïde était moins prononcé. Cette circonstance et l'inutilité des efforts de réduction donnaient plus de probabilité à l'hy-poihèse de l'existence d'une fracture ; la diminution de l'aplatissement du deltoïde pouvait provenir de ce que le cal encore tendre aurait été légèrement repoussé en dehors par les efforts d'extension ; pour augmenter cette tendance on plaça un gros coussin entre le bras et le tronc, et on rapprocha le coude le plus qu'il fut possible de ce dernier à l'aide d'une bande. Au bout de quatre jours, ce bandage n'avait rien produit.

Le fait que nous venons d'exposer, dit M. Dupuytren, soulève trois questions principales dont il est urgent de trouver la solution : 1» les signes que nous avons décrits précédemment étant tout-à-fait insuffisants , par quels moyens par-

viendrons-nous à établir le diagnostic? 2° En supposant qu'il y ait luxation et non fracture , les tentatives de réduction par la méthode que nous avons employée constamment et avec succès, n'ayant eu aucun résultat favorable, par quel procédé obtiendrons-nous la réduction? 3° L'intervalle qui s'est écoulé depuis l'accident contre-indiquerait-il les tentatives?

Par suite des difficultés que nous avons rencontrées, nous avons dù nous livrer à un examen approfondi des dispositions que présente l'articulation chez cette malade. En même temps , M. le docteur Malgaigne a bien voulu nous faire part des idées que ce cas lui a suggérées , et nous nous sommes empressé de les accueillir parce qu'elles nous ont paru justes. Voici ce qui est résulté de ce double examen : d'abord il existe chez cette malade un allongement assez considérable du membre blessé; or, dans toute fracture des os longs , s'il n'y a pas de déplacement , le membre conserve sa longueur naturelle ; si , au contraire , il y a un déplacement qui entraîne le chevauchement, le membre se raccourcit. Chez cette femme, le bras luxé, mesuré delà saillie de l'acromion à celle de l'olécrâne ou d'un des condyles de l'humérus, offre un demi-pouce de plus que l'autre. Ce signe seul est pour nous une preuve certaine, irréfragable de l'existence d'une luxation , et dès lors nous devons éloigner toute idée de fracture. Mais , en outre , M. Malgaigne nous indique quelques autres signes que nous allons constater. Le premier, qui est la conséquence du précédent , consiste dans un accroissement en hauteur de la paroi antérieure de l'aisselle ; et, en effet, mesurée du bord inférieur de la clavicule au bord libre antérieur de la fosse axillaire, la paroi axillaire du côté affecté présente chez celte malade un demipouce de plus que la paroi opposée. 2» La tête de l'os luxé doit nécessairement former, selon lui, une saillie en avant, là où d'ordinaire se remarque le creux sous-claviculaire , et la différence d'aspect qui en résulte pour les deux côtés de la poitrine est surtout sensible chez les personnes maigres : il est vrai que chez cette malade elle est très apparente. 3" Enfin, dit M. Malgaigne, en appuyant les doigts immédiatement

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SOUS l'acromion , on déprime facilement le deltoïde s'il existe une luxation , et c'est précisément ce que l'on observe chez cette femme. La dépression est impossible, au contraire, en cet endroit dans les cas de fracture.

Ces quatre signes , constants dans la luxation , manquant dans la fracture , se soutenant l'un par l'autre , et suffisant même isolés , furent reconnus chez la malade en plein amphithéâtre.

La nature de la lésion étant par conséquent mise hors de doute , il s'agissait de savoir s'il y avait ou non contre-indication à la réduction à cause de son ancienneté. L'expérience et des faits nombreux ayant démontré depuis long-temps à M. Dupuytren qu'on peut réduire sans inconvénients des luxations, beaucoup plus anciennes même que celle-ci, comme nous le prouverons plus loin, il n'hésita pas à se prononcer pour l'affirmative, et il s'occupa immédiatement de la recherche des moyens les plus propres à remplacer le procédé ordinaire qui avait été sans succès , d'abord dès les premiers jours de l'accident, entre les mains des médecins distingués de Saint-Lazare , et ensuite plus tard entre les siennes. M. Malgaigne saisit cette occasion pour soumettre à M. Dupuytren une méthode inusitée en France, qui consiste à faire l'extension, le bras étant fortement relevé et par conséquent raccourci, au lieu de tirer sur le bras allongé et abaissé. C'était , dit M. Dupuytren , appliquer au cas présent le principe générai que je me suis fait pour toutes les luxations, c'est-à-dire disposer les os de manière qu'ils chevauchent l'un sur l'autre, et que l'extension ait pour but réel de rendre au membre la longueur qu'il a perdue. M. Malgaigne ajoute que l'anatomie normale et pathologique de ces luxations l'avait porté à adopter cette méthode , avant qu'il eût connaissance des observations de Withe qui l'avait employée autrefois, mais dans les luxations anciennes seulement. { Gazette médicale de Paris, septembre 1832.) (1)

- (i) Ea 1785, Mothe, l'un des chirurgiens de l'Hôtel-Dicii de Lyon , envoya à l'Académie de chirurgie un Mémoire sur In luxation de l'humérus^ dans lequel il proposait une méthode nouvelle dont il se disait l'inven-

Vous pourrez juger de la valeur de cette méthode, dît M Dupuytren, par l'application que nous allons en faire à la malade que nous avons sous les yeux et aux autres qui se présenteront par la suite. Il est bon de vous prévenir que si elle ne réussissait pas , le cas étant très grave et ayant résisté à nos moyens ordinaires, on n'en pourrait rien conclure de trop défavorable. Si elle réussit, au contraire, il faudra bien lui accorder quelques avantages sur celle qui vient d'échouer.

La malade étant préparée convenablement, on procéda, le 14- août dernier, à la réduction, d'après le procédé de Mothe, cette opération fut confiée à M. le docteur Malgaigne , qui l'avait proposée chez cette femme. Celle-ci étant couchée, un drap plié en travers fut placé sur l'acromion, ses deux extrémités ramenées vers les pieds et maintenues par des aides. Plus tard , la résistance que l'on rencontra pour réduire fit préférer de passer ces extrémités dans l'anneau scellé à la muraille. Le lacs exlensif étant disposé de la manière ordinaire et confié à deux aides , le bras luxé fut relevé aussi haut

tenr. Celte méthode consiste à saisir le bras à son e.xfrémité inférieure ou près du coude, le malade étant assis ou couché sur un lit et l'avant-bras fléchi ; à le relever graduellement, en l'attirant à soi, c'est-à-dire en pratiquant une extension plus ou moins forte, jusqu'à ce qu'il soit le plus près possible de la tête ou d'une ligne parallèle à l'axe du tronc. Le bras amené dans cette situation, ou fait une extension plus considérable dans la même direction, tandis qu'on exerce la contre-extension en appuyant fortement sur l'épaule.

Mothe rapporte, dans son mémoire, huit observations de luxations qu'il a réduites par cette méthode avec une grande facilité. Chez quatre malades, dont deux femmes, un cocher fort et vigoureux et un nouveau-né qui avait eu le bras luxé par les manœuvres de la sage ffmme, la maladie ne datait que de quelques heures; chez deux négociants , de vingt-quatre cl quarantehuit heures; enfui chez un homme d'une forte constilution, de dix-sept jours, et chez une femme de trente-deux ans, de cinq semaines (*). En Allemagne et dans plusieurs autres pays du Nord ceUe mélhoJe est généralement connue sous le nom de Mothe et pour ainsi dire devenue populaire. Rust , chirurgien distingué de Berlin, en donne la dcscri|)fion dans son journal, le Wagfizin fur die gcsaminte Heilkunde, tome X, page 184.

(*) Mélanges de chirurgie et de médecine^ page

FRACTUrxliS ET LUXATIONS DE L'humiÎRUS. 67

que possible de façon à le rendre presque parallèle à l'axe du tronc, et l'on exerça ainsi l'extension. L'avant-bras avait été mis en pronation, pour substituer un levier droit au levier coudé que représente le membre en supination.

Les premières extensions ne parurent causer que des douleurs médiocres ; la tête apparut parfaitement au creux de l'aisselle qu'elle remplissait ; peu à peu elle s'éleva vers la cavité où l'extension l'attirait , et les deux bords de l'aisselle qui, jusque là, étaient effacés, laissèrent apparaître le creux qui les sépare dans l'état ordinaire. Cependant on pressait avec les doigts et la paume de la main sur la tête de l'humérus , pour l'aider à regagner sa cavité au niveau de laquelle

- elle semblait parvenue; deux fois, dans cet espoir, on fit rapprocher le bras du tronc, et deux fois elle refusa de rentrer.

- En ce moment M. Dupuytren se chargea de l'opération, et .pressant vigoureusement avec la paume de la main sur la tête -luxée , tandis qu'on faisait l'extension parallèlement à l'axe du corps, il ordonna aux aides d'abaisser le bras et de le ramener près du tronc en continuant l'extension. Un premier essai échoua, le second réussit complètement; rhumériis rentra à sa place sans faire entendre aucun bruit. Le moignon de l'épaule avait repris sa rondeur, le coude se rapprochait aisément du tronc , les mouvements de l'articulation se faisaient avec facilité, enfin la saillie de l'aisselle avait disparu. Le bras mesuré, comme il a été dit, restait néanmoins encore plus long que l'autre, et la saillie que fait la tête au-dessous de l'acromion semblait un peu plus basse que dans l'état naturel. Nous devons fait-e remarquer que M. Dupuytren a introduit dans ce procédé une modification qui , sans aucun doute , a puissamment contribué au succès de l'opération ; c'est le refoulement exercé par lui de bas en haut avec la main sur la tête de l'humérus pendant les efforts d'extension.

La malade fut reconduite dans son lit. Un léger coussin fut mis sous l'aisselle , et le coude rapproché du corps. Elle ne souffrait point, et dormit dès la nuit suivante. Trois jours après on enleva le coussin comme inutile , et l'on maintint seulement le bras contre le côté. La saillie sous-acrômiale

de la tête était la même , rallonf[ement persistait , ainsi que le gonflement autour de l'articulation et en avant vers le creux sous-claviculaire. Du reste, il n'y avait diminution ni du sentiment ni du mouvement dans aucune partie du membre, et M. Dupuytren regardait comme certaine laguérison complète de cette malade.

Voilà un premier succès obtenu publiquement, et dans un cas difficile , à l'Hôtel-Dieu, par la méthode nouvelle. Mais pourquoi , la réduction une fois opérée , le bras n'a-t-il pas repris aussitôt sa longueur normale? Serait-ce, dit M. Dupuytren, qu'une portion de la capsule aurait été refoulée dans la cavité ^lénoïde , ou bien existerait-il un boursouflement des cartilages ? Celte présomption n'est pas , comme on pourrait le croire, sans fondement. Deux circonstances, en effet, peuvent déterminer le gonflement ou boursouflement des cartilages d'une cavité articulaire , à la suite d'une luxation. D'abord la causa qui a occasionné le déplacement a dù nécessairement retentir avec plus ou moins de force sur cette cavité par l'intermédiaire de la tête de l'os luxé : de là une cause d'irritation, d'inflammation même, dont les effets, vous le savez, sont, à la longue, d'augmenter la densité, l'épaisseur des parties qu'elle affecte; mais, en second lieu, l'expérience n'a-t-elle pas démontré que les cavités articulaires, privées de l'os qu'elles recevaient , tendent incessamment à s'efi^acer, et s'effacent en effet entièrement après un Uips de temps plus ou moins grand. II n'y a donc rien d'étonnant à ce que, dans un cas de luxation déjà ancienne , la cavité articulaire n'offre plus sa profondeur ou sa capacité naturelle , et qu'on attribue à cette circonstance l'allongement du membre qui persiste, comme chez cette femme , ou qui survient , comme dans certaines luxations anciennes du fémur, après la réduction.

Cependant, les explications que M. Malgaigne donne de ce fait sont également satisfaisantes. « Dans les luxations récentes , les muscles sus et sous-épineux sont appliqués contre la cavité glénoïde , le muscle sous-scapulairc forme une espèce de calotte sur la tête luxée : n'est-il pas prcsumable que le temps écoulé a permis la formation d'adhérences qu'aurait

FRACTDRES ET LUXATIONS DE L'HDMÉRDîÏ. 60

encore favorisées l'irritation produite par plusieurs tentatives infructueuses de réduction? On a quelquefois trouvé, en disséquant ces luxations un peu anciennes , des fausses membranes , passées même à l'état cartilagineux. D'ailleurs, le gonflement dont les environs de l'articulation étaient le siège n'a pu cesser brusquement après la réduction , et le gonflement n'occupe pas moins la partie supérieure de l'articulation que les autres côtés. Du reste, cet allongement, après la réduction, ne paraît extraordinaire que parce que jusqu'ici il n'avait jamais été remarqué , et qu'aucun auteur n'en a fait mention. » Mais on ne sait encore s'il se rencontre plus ou moins apparent après la réduction de toute luxation un peu ancienne.

M. Dupuytren était porté à croire qu'on ne pouvait attribuer l'allongement qu'à la luxation en bas, au-dessous de la cavité glénoïde; M. Malgaigne ayant fait observer que la tète humèrale occupant la concavité d'une voûte formée par l'acromion , l'apophyse coracoïde et le ligament qui les unit, doit être évidemment à un niveau inférieur quand elle est poussée sous l'un ou l'autre pilier de la voûte ; M. Dupuytren en appela à l'expérience pour décider la question. Sur des os secs , il demeura évident que la luxation sous l'acromion entraînait l'allongement du bras ; mais il restait des doutes pour la luxation sous le bec coracoïde. On produisit ce déplacement sur une articulation fraîchement préparée avec ses ligaments, et les diamètres mesurés avant et après, M. Dupuytren fit voir qu'il entraînait un allongement d'environ un demi-pouce. Quant à la luxation en bas , l'expérience a été faite sur la même articulation. Tous les muscles enlevés , il a été impossible de luxer la tête humèrale sur ce point; le déplacement est devenu facile dès qu'on a eu divisé avec le bistouri les fibres ligamenteuses qui unissent la capsule à l'apophyse coracoïde. Mais , dit M. Dupuytren , les résultats que nous venons d'obtenir sur celte articulation ont-ils lieu ordinairement sur le vivant? c'est ce qu'il faudra résoudre par de nombreuses autopsies. Ce qui est remarquable , c'est qu'il existe ici un allongement du membre de plus d'un pouce

7<> LEÇONS DE M. DDPUYTREîf.

et demi , allongement énorme, et dont il n'y a aucun exemple dans les observations recueillies jusqu'à ce jour.

On peut juger, par les développements dans lesquels nous venons d'entrer , de combien de questions intéressantes l'étude des luxations scapulo-humérales soulève encore l'examen.

Deux nouveaux cas s'étant présentés depuis cette époque, il a été procédé à la réduction par la même méthode.

Obs. II. — Luxation de la tête de Vhumérus. — Réduction par la méthode de Mothe. — L'un d'eux était offert par une blanchisseuse , âgée de soixante-sept ans , femme de petite taille , maigre et peu musclée , qui était tombée à la renverse dans une trappe de cave ouverte derrière elle , et avait roulé le long d'une douzaine de marches. L'accident avait eu lieu à huit heures du matin, le 27 octobre 1831 ; elle se rendit de suite à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu. M. Dupuytren reconnut une luxation en bas et en avant ou sous-coracoïdienne. On procède aussitôt à la réduction. Un aide saisit le poignet du côté luxé , le relève parallèlement à l'axe du corps et le tire directement en haut. Un autre aide appuie sur l'omoplate pour faire la contre-extension ; M. Dupuytren assis dirige la tête de l'humérus avec les deux pouces. Au premier effort d'extension , la réduction a lieu sans difficulté et presque sans douleur. Le bras est abaissé avec précaution, rapproché du tronc et maintenu par un bandage. Au bout de douze jours la malade était guérie.

Ce procédé consistant à soulever le malade par le bras luxé, on ne pourrait exercer l'extension s'il était d'une haute taille, à moins de le faire coucher, ou bien il faudrait quel'aide chargé de cette opération pût monter sur un plan plus élevé, comme sur une table.

Obs. IH. — Luxation de la tête de rhumérus. — Réduction par la méthode de Mothe. — Le surlendemain du jour où fut opérée la malade précédente , se présenta aussi à la consultation do M. Dupuytren une femme de quarante à quarantecinq ans , faiblement musclée , mais de haute taille et affectée également d'une luxation en bas et en avant. On la fit

coucher sur le dos ; un drap plié en cravate fut passé sur |'é: paule, et les deux chefs ramenés vers le bas du ironc du côt]é opposé furent confiés à deux aides chargés de faire la coiure; extension ; les defix autres aides relevèrent le bras parallèlement à l'axe du tronc et firent l'extension , tandis que M. Dupuytren , avec ses deux pouces , repoussait de bas en haut la tête de l'humérus. Au premier effort la luxation fut réduite sans douleurs ; la malade se mit immédiatement à rire. Ell§ ne resta pas à l'hôpital.

Dans ces deux cas, dit M. Dupuytren, les circonstances étaient des plus favorables , nous avions à traiter des luxations toutes récentes, chez des femmes maigres, affaiblie? pat l'âge et sans résistance musculaire. Notre méthode ordinair|^ obtient , dans des cas semblables , une réussite également prompte. Néanmoins il faut remarquer que nous n'avons eu besoin ici ni de prendre aucune précaution, ni de fixer les malades à Vanneau pour faire l'extensiop, et que la réduction a été opérée sans efforts , avec une facilité et une promptitude repiarquables.il serait injuste, je crois, d'attribuer tous ces avantages à l'âge et à la constitution des malades de refuser au procédé de Mothe la part qui lui est due.

Nous venons , messieurs, de nous étendre assez longuement sur une méthode peu connue, et dont vous avez déjà, apprécié la valeur par l'application qui en a été faite. Nous nous proposons de l'employer dans d'autres cas de luxations de l'humérus , lorsqu'ils se présenteront à notre examen. En attendant, nous appellerons votre attention sur quelques autres questions non moins importantes.

Si l'observation clinique n'eût pas dès long-temps établi la fréquence de ces luxations, la disposition anatomique de l'ar-, ticulaiion scapulo-humérale aurait suffi pour la faire pressentir. Ce n'est en effet qu'aux dépens de sa solidité que cette articulation jouit d'une mobilité si marquée. Une cavité protégée par ujie voûte ostéo-fibreuse, une tête osseuse reçue dans celte cavité, une capsule qui les enveloppe et les maintient en rapport , un grand nombre de muscles qui les meuvent, tels sont , vous le sayiez , leç éléments de cette articu-

7'* LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

lation. Mais la disproportion qui existe entre les dimensions de la tête de l'humérus et celles de la cavité glénoïde, la laxité du ligament capsulaire et sa ténuité , surtout à sa partie inférieure , la situation du bras et ses usages qui l'exposent à chaque instant à l'action des violences extérieures , sont autant de circonstances qui provoquent ou favorisent le déplacement du membre. Elles agiraient plus efilcacement encore si l'omoplate qui accompagne l'humérus dans ses mouvements n'étendait ainsi la limite dans laquelle ces deux os conservent leurs rapports.

Il n'est peut-être pas de sujet chirurgical sur lequel les auteurs soient plus divisés que sur les différentes espèces de luxations du bras. Ce n'est pas ici le lieu de faire l'histoire de ces nombreuses divergences d'opinion. Je me bornerai à vous rappeler que l'expérience et l'observation m'ont démontré que le bras peut être primitivement luxé dans trois directions principales : 1° en bas, sur le bord axillaire du scapulum ; 2" €71 dedans ou en avant, dans la fosse sous-scapulaire ; 3° en dehors ou en arrière, dans la fosse sous-épineuse. La présence des apophyses acromion et coracoïde, unies par un ligament très fort, la situation de l'extrémité humérale de la clavicule, s'opposent à la luxation directement en haut. Cependant M. Astley-Cooper admet une luxation partielle dans ce dernier sens ; la partie supérieure de la capsule étant déchirée , la tête de l'os s'appuie selon lui contre le bord postérieur de l'apophyse coracoïde.

La luxation de l'humérus en bas, la seule qui soit primitivement possible pour quelques auteurs, est sans contredit la plus commune. Elle est généralement produite dans une chute sur le coude , et surtout sur la paume de la main , le bras étant étendu et directement écarté du corps. L'humérus s'incline alors sur la cavité glénoïde de manière à former avec elle un angle aigu , dont le sinus est tourné en haut; la tête de l'os glissant ainsi de haut en bas sur la cavité articulaire , se trouve poussée fortement contre la partie inférieure de la capsule; celle-ci pressée en sens inverse par le poids du corps, se déchire et laisse sortir la tête de l'humérus, qu'en-

FRACTURES ET LUXATIONS DE L'hUMÉRUS. 73

traîne d'ailleurs la contraction des muscles grand-pectoral , grand-dorsal et grand-rond. Cette tête vient se placer sur le côté interne du bord antérieur du scapulum, entre le muscle sous-scapulaire , qui est en avant, et la longue portion du triceps qui est en arrière. Les muscles grand-pectoral , grand-dorsal et grand-rond agissent à la manière d'un levier dont le point d'appui est au coude et dont la résistance est à l'articulation de l'épaule. La luxation en bas peutencore, suivant quelques auteurs, être produite par un coup violent porté sur la partie externe du moignon de l'épaule , au-dessous de l'acromion. Mais alors elle se complique souvent de fracture du scapulum ou de l'humérus. Elle peut être aussi déterminée par la simple action musculaire , dans un violent effort d'élévation du bras pour soulever un fardeau, ou pendant un accès d'épilepsie , soit qu'on admette que le deltoïde déprime la^te de l'os et la pousse inférieurement hors de la capsule, soit qu'on pense avec M. Boyer qu'il y a simultanéité d'action des muscles grand-pectoral , grand-dorsal et grand-rond et des muscles élévateurs.

Les symptômes de cette luxation sont : l'allongement du bras, sa direction oblique en dehors, l'écartement du coude qui ne peut être rapproché du tronc , l'inclinaison de la tête et du corps du côté affecté, la demi-flexion de^l'avant-bras, l'impossibilité des mouvements spontanés d'élévation et de rotation, le développement de douleurs vives par les tentatives que l'on ferait pour produire ces mouvements, la déformation de l'épaule , la saillie très considérable de l'acromion au-dessous de laquelle existe une dépression, provenant de l'aplatissement du deltoïde, qui n'est plus soutenu par la tête de l'humérus; celle-ci forme dans le creux de l'aisselle une tumeur dure et arrondie.

La luxation en dedans , ou en avant, survient dans une chute sur le coude écarté du corps et porté en arrière. La persistance de celte situation vicieuse , quand le malade est relevé , la présence d'une tumeur formée par la tête de l'humérus au-dessous de la clavicule et au devant du moignon de l'épaule , qui est moins déformé que dans le cas précédent;

7^ LEÇONS DE M. DUPUYTKEîI.

enfin , l'impossibilité de ramener le coude en devant sans causer de très vives douleurs , ne laissent aucun doute sur l'existence d'une luxation de cette espèce. Celle-ci est beaucoup moins fréquente que la luxation en bas ; elle est aussi rarement primitive et presque toujours consécutive à la première.

Une chute sur le coude porté fortement en avant et en haut peut produire la luxation en dehors et en arrière. Ce déplacement est extrêmement rare et serait peut-être même impossible sans une disposition vicieuse de la cavité glénoïde, inclinée, par exemple, en arrière et considérablement allongée. Dans cette luxation , le bras, peu écarté de la poitrine, est dirigé en devant et en dedans ; l'épaule est simplement aplatie à sa partie antérieure ; la tête de l'humérus fait saillie au-dessous de l'épine de l'omoplate, vers le côté externe de l'angle antérieur de cet os. ^

Nous avons cru, dit M. Dupuytren, devoir entrer dans ces détails élémentaires, d'abord pour l'instruction de plusieurs d'entre vous, mais surtout pour les mettre en regard des modifications que l'on voudrait introduire dans la théorie généralement admise , et que nous allons résumer. 1° L'allongement du membre dans les luxations dites en bas, n'est pas un fait nouvellement observé ; nous l'avons constaté chez toutes les personnes que nous avons eu à traiter dans notre longue pratique; mais cet allongement existe-t-il dans toute espèce de luxations de l'humérus, ainsi que quelques praticiens le prétendent, ou bien au contraire le bras est-il tantôt plus long , tantôt plus court, suivant l'espèce de la luxation, comme d'aulres le pensent? 2" L'humérus ne peut-il se luxer ))rîmitivement que dans une seule direction, et les autres luxations admises jusqu'à ce jour, ne sont-elles que consécutives 1 3° S'il est vrai qu'il n'y ait qu'une seule espèce de luxation primitive, dans quel sens a-l-elle lieu? 4» La luxation ne peut-elle se faire qu'avec déchirure de la capsule articulaire, ou bien suffit-il que celle-ci soit plus ou moins distendue et tiraillée pour que la tête de l'humérus s'échappe de sa cavité? 5° Cette capsule déchirée, en exerçant une conslriction

autour de l'os luxé, peut-elle , comme le croyait Desault , s'opposer à la réduction, ou bien faut-il penser, avec Astley- Cooper, que ce prétendu obstacle est tout-à-fait imaginaire ? A ces diverses questions, il faut encore ajouter les dissentiments qui existent à l'égard même de la structure anatomique de quelques uns des moyens d'union de l'articulation , et par suite desquels chacun explique à sa manière le mécanisme et la fréquence du déplacement de l'humérus. C'est ainsi que les uns , et nous avons toujours partagé leur opinion, admettant que la partie inférieure de la capsule est son côté le plus faible , ont considéré la luxation en bas comme la plus commune à beaucoup près, tandis que d'autres soutiennent que c'est cette partie inférieure qui offre le plus d'épaisseur, que la capsule est beaucoup plus ténue sur d'autres points , et ne placent la luxation en bas qu'au troisième rang , à raison de sa fréquence et de la facilité avec laquelle elle peut être produite. Il nous serait facile de puiser dans nos souvenirs et notre expérience des faits assez nombreux pour trancher dès aujourd'hui la plupart des questions précédemment posées ; mais cette discussion nous entraînerait tfop loin; nous les signalons à votre attention, et nous y reviendrons à mesure que nous rencontrerons de nouveaux faits.

On dit généralement que dans les articulations orbiculaires le déplacement est toujours complet; l'anatomie pathologique a prouvé le contraire en offrant des exemples de luxations incomplètes du bras et du fémur.

OBS. IV. — Luxation incomplète de deux articulations orbiculaires. — Caractères anatomiques. — En 1824, le chirurgien en chef d'un des hôpitaux de Paris présenta à l'Académie une pièce pathologique provenant d'un homme mort huit mois après une luxation de l'humérus qui n'avait pas été réduite. Elle offrait une fausse articulation constituée, d'une part parla cavité glénoïde de l'omoplate et une petite portion de la surface des côtes; d'autre part, par la téie de l'humérus creusée en gouttière pour recevoir le bord antérieur de la cavité glénoïde , comme par une espèce de ginglyme. Pendant lavie, le bras n'exécutait quede légers meuve-

70 LEÇONS DE M. DUPUÎTRER.

mentsd'avant en arrière. Dans un cas de luxation spontanée du fémur, le même praticien a vu la tête ramollie s'arrêter sur le bord antérieur de la cavité cotyloïde et s'y fixer au moyen d'une engrenure. Voilà donc deux exemples bien constatés de luxation incomplète de deux articulations orbiculaires par excellence, luxation dont la possibilité , difficile à concevoir en effet, avait été universellement niée par les auteurs.

OBS. y.. — Luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus.

— Arrachement de la tuhérosité externe de cette extrémité.

— Les occasions d'examiner l'articulation scapulo-humérale lorsqu'elle vient d'être récemment luxée, ne sont point très communes, les malades ne périssant jamais de cette affection , mais seulement des complications qui peuvent survenir pendant son cours, ou qui la précèdent ; on doit donc s'empresser de profiter des circonstances de ce genre qui se présentent.

Un homme atteint d'une hémorrhagie cérébrale se luxa le bras dans la chute que détermina son attaque ; il fut transporté à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours de février 1830, et y mourut quelque temps après. Son articulation scapulohumérale fut soigneusement disséquée par M. Loir, et apportée à l'amphithéâtre par M, Dupuytren, à sa leçon du 12 février 1830. Voici ce qu'elle offrait d'intéressant :

La capsule fibreuse était largement ouverte à sa partie inférieure , et près de son insertion au col anatomique de l'humérus.

La tête de l'os passait librement au travers et pouvait être sans aucune difficulté replacée dans son état normal ; la tubérosité externe de l'humérus était fracturée et détachée du reste de l'os.

Après l'examen de cette pièce , M. Dupuytren présenta les considérations pratiques suivantes ;

La largeur de l'ouvei ture accidentelle faite à la capsule fibreuse de l'articulation vous prouve suffisamment que la tête de l'humérus auraitpu facilement repasser à travers cette ouverture et être remise dans sa situation naturelle. DesauU

était persuadé que la déchirure faite à la capsule fibreuse par la tête de l'humérus était souvent tellement étroite, qu'elle mettait un obstacle très grand à la réduction de la luxation. Pour agrandir cette ouverture et permettre cette réduction , il faisait, malgré les douleurs très vives qu'il causait aux malades, exécuter des mouvements fort étendus à l'articulation, ce qui, ainsi qu'on peut bien le penser, pouvait quelquefois produire de graves accidents. Sans nier l'existence de l'étroitesse de cette ouverture, nous croyons qu'elle n'est point aussi commune que le pensait Desault, et qu'elle estloin d'apporter de fréquents obstacles à la réduction de la luxation.

La fracture de la tubérosité externe de l'humérus mérite aussi notre attention ; elle a été produite par la résistance extrême des tendons du muscle sous-épineux. Elle peut être comparée à l'arrachement de la malléole externe ou interne que l'on observe dans certaines luxations du pied, en dedans ou en dehors. Les os , dans ces circonstances, résistent souvent moins que le tissu fibreux des ligaments et des tendons, et leur rupture est la conséquence de cette disposition.

Nous avons déjà vu quels sont les symptômes propres à chaque espèce de luxation scapulo-humérale , nous avons fait aussi remarquer que ces symptômes appartenaient également à la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus , et que dans beaucoup de cas il était très difficile de porter un jugement, et très commun de voir confondre ces deux lésions. Nous avons donc dû chercher à établir les signes différentiels de ces deux affections dans des leçons cliniques qui ont été l'objet d'un Mémoire publié par M. le docteur Marx.

Toute personne affectée d'une luxation ou d'une fracture de la partie supérieure de l'humérus est tombée sur le côté du corps correspondant à la maladie ; mais la position du membre , au moment de la chute, n'est pas la même dans les deux cas; cette différence décide communément de l'espèce de lésion qui s'ensuivra, et fournit les moyens de la reconnaître. Le bras est-il écarté du corps, et dans cette position vient-il à être porté en avant ou en dehors pour aller i\la ren,-

"78 LEÇONS DE H. DUPUYTIIEN.

contre du sol et amortir les effets delà chute, le déplacement, s'il a lieu, sera une luxation de la tête de l'humérus sans fracture. Le membre au contraire, a-t-il été retenu sur les côtés de la poitrine , comme dans une chute inopinée, la main dans le gousset du pantalon , c'est sur le moignon de l'épaule que porte le poids du corps, et le déplacement , s'il existe, sera la suite d'une fracture ou d'un écrasement de la téte ou de la partie supérieure de l'humérus.

Dans les deux cas, il y a douleur vive au moignon de l'épaule et le malade croit toujours que la chute a été faite sur le siège de cette douleur. Mais lorsqu'elle est le produit d'une luxation, la chute ayant eu lieu sur la paume de la main, celle-ci est ordinairement souillée de terre ou de boue , ou présente des ecchymoses ou des excoriations ; si , au contraire, la douleur est déterminée par la fracture de l'os , on reconnaît que la chute a eu lieu sur le moignon de l'épaule , à l'absence de toute empreinte sur la main , aux souillures qui existent sur les vêtements ou sur la peau de l'épaule, à la contusion , aux ecchymoses ou aux plaies de cette région. Bans la luxation , la douleur tient à la déchirure de la capsule fibreuse et des tissus voisins ; dans la fracture, à la contusion du moignon de l'épaule et à la déchirure des parties molles par le fragment inférieur.

Par suite de ces lésions , il peut y avoir et il y a communément ecchymose ; mais comme elle est produite , dans la luxation , par la déchirure des parties internes de l'articulation , et dans la fracture par la contusion des parties externes de l'épaule, le siège de cette ecchymose est tout-à-fait différent dans les deux cas; dans la luxation , elle est située à la partie interne ou antérieure du bras ; dans la fracture , sur le moignon môme de l'épaule. Enfin , elle est plus rare dans la luxation , presque constante , au contraire , dans les cas de fracture.

Dans les deux lésions, l'acroniion est saillant, le deltoïde :aplati ; on sent un vide à son côté interne , et dans le creux de l'aisselle une saillie ; mais une analyse exacte de ces tsymplômcs lève presque toujours les doutes qu'un exam&ti

FRACTURAS ET LUXATIONS DE L IIUMÉUUS. 79

superficiel aurait pu faire naîtr(?. En efl'et, la saillie de l'acro- 1 mion est plus considérable , l'aplatissement du deltoïde plus grand dans la luxation que dans la fracture , oîi ce musclé : paraît raccourci et comme gonflé.

Dans la luxation, on sent au côte interne du muscle deltoïde I un vide très manifeste produit par le déplacement interne ( de la tête de l'os ; ce Yide est moindre dans la fracture. La ! saillie, formée au creux de l'aisselle par suite d'une luxation, (est très prononcée; elle l'est beaucoup moins dans la fraciture; dans le premier cas la forme en est arrondie, elle est i inégale dans le second. Toutes ces différences tiennent à ce ( que le déplacement est toujours plus complet dans l'une que ( dans l'autre de ces lésions.

' La mobilité et la crépitation sont nulles lorsqu'il y a luia- I don ; elles sont faciles à sentir et à entendre lorsqu""!! y à I fracture. En effet , l'humérus est-il luxé , on a beau imprimer c des mouvements au membre, l'os du bras offre un tout con- 1 tinu, qui souvent encore se meut de concert avec l'épaule, i comme s'ils ne faisaient qu'un seul et même corps. Est-il I fracturé, il y a une mobilité contre nature sur un point de 1 l'extrémité supérieure de l'os ; cette mobilité est ordinaire- 1 ment accompagnée de crépitation, qui n'est jamais plus fa- ( cile à reconnaître que lorsqu'après avoir saisi l'extrémité I inférieure du bras , on lui fait exécuter des mouvements de 1 rotation sur son axe. Enfin, ce qui distingue surtout la luxa- ! tion de la fracture, c'est que la première exige des efforts I plus grands pour être réduite, et qu'il suffit après la réduction de placer le bras contre la poitrine ; tandis que dans la fractur e , un appareil est indispensable pour maintenir les fragments en contact , empêcher les muscles de reproduire le déplacement , et obtenir une guérison sans difformité et sans difficulté dans les mouvements.

Il arrive quelquefois que lorsque la fracture consiste dans une simple solution de continuité sans déplacement, elle est confondue avec une forte contusion du moignon de l'épaule. La crépitation et la mobilité qu'on sent en imprimant des mouvements de rotation au coude , sont les seuls movens de

êO tEÇONS DE M. DUPUYTREN.

lever les doutes. Il faut cependant ne pas s'en laisser imposer par une espèce de crépitation, de craquement que l'on rencontre dans une forte contusion de l'épaule , et qui est le résultat de l'inflammation des surfaces articulaires et du défaut de sécrétion de la synovie. Voici quelques observations propres à démontrer les préceptes énoncés par M. Dupuytren.

Obs. VI. — Fracture du col de l'humérus, méconnue et prise pour une contusion. — Marcelin ( Julien) , âgé de trente-six ans, maçon, d'une bonne constitution, fut renversé d'une charrette qu'il conduisait, et tomba sur l'épaule gauche. — Une douleur vive, jointe à l'impossibilité d'exécuter aucun mouvement, fut la suite de cet accident.

A l'hôpital Saint-Louis , où il avait été pour réclamer des secours, ces symptômes furent attribués à une contusion, pour laquelle on lui conseilla des cataplasmes et quelques sangsues. Ces moyens ayant été sans résultat, Marcelin vint à l'Hôtel-Dieu huit jours après l'événement , et l'erreur du premier diagnostic fut bientôt démontrée. En effet , après avoir saisi le coude d'une main , appuyé l'autre sur l'épaule , imprimé ensuite au bras des mouvements de rotation , M. Dupuytren reconnut une fracture de la partie supérieure de l'humérus à une mobilité contre nature et à une crépitation dont purent juger tous les assistants.

Gomme le malade était fort docile, M. Dupuytren résolut de traiter cette fracture par la simple position. Le membre fut mis dans la demi-flexion, un peu écarté du corps, sur un oreiller; deux liens furent fixés, l'un au bras et destiné à inaintenir le fragment inférieur dans un rapport exact avec le supérieur, l'autre au-dessus du poignet pour avertir le malade de ne point remuer , et s'opposer aux mouvements.

Le malade, entré à l'Hôiel-Dieu le 23 décembre 1822, resta dans cette position jusqu'au 17 janvier, et à cette époque , la consolidation étant établie sans aucune difformité, on lui permit de se lever et de porter son bras en écharpe.

Tous les mouvements du membre étaient rct<iblis , ceux d'élévation seulement étaient un peu gônés, quand il sortit de l'hôpital.

FRACTURKS ET LUXATIONS DE L'iICAIÉRUS. 81

Obs. VII. — Fracture de l'extrémité supérieii7-e de l'humé^ rus gauche, méconnue, et jJrise pour une contusion. — Maxime ( Eugène ) , bijoutier , âgé de quarante-neuf ans , entra à r Hôtel-Dieu le 12 novembre 1821.

Le malade avait fait huit jours auparavant une chute sur le moignon de l'épaule gauche ; une douleur vive se fit sentir, et à l'instant même les mouvements du bras devinrent impossibles; bientôt une tuméfaction assez grande s'empara de cette partie. Un médecin fut appelé. Pensant qu'il n'y avait qu'une forte contusion, il ne conseilla que des applications émollientes et résolutives.

Quelques jours se passèrent, et le malade ne trouvant aucune amélioration vint à l'Hôtel-Dieu.

Au premier abord , les signes de la fracture n'étaient point évidents ; on apercevait sur le moignon de l'épaule des traces de contusion; mais lorsqu'on imprimait au coude des mouvements de rotation , on sentait une crépitation très prononcée à la partie supérieure du bras.

Tel était l'état du blessé. Il n'y avait aucun appareil à employer puisqu'il n'y avait point de déplacement ; cependant, afin de favoriser autant que possible la consolidation de cette fracture ,et de s'opposer aux mouvements involontaires du malade , M. Dupuytren plaça le membre demi-fléchi sur un oreiller, et le retint par deux liens , l'un autour de la partie supérieure du bras , l'autre autour du poignet; les deux extrémités des liens étaient fixés à l'oreiller par des épingles.

Le malade garda cette position pendant trente jours, sans éprouver la moindre douleur; le trente-cinquième, on lui permit de se lever en portant son bras en écharpe. La fracture était consolidée, et Maxime sortit parfaitement guéri le 18 décembre.

Obs. VIII. — Fracture du col de l'humérus, avec déplace" ment léger de la tête de l'os, simulant une luxation. — Un ancien militaire, ûgé de soixante-deux ans, actuellement cordonnier, fait , en marchant sur un plan incliné , une chute dans laquelle le poids du corps porte sur le membre thoracîqnc gauche appliqué sur le côté du tronc. Ce malade , con-

82 LEÇOxXS DE M. DUPUYTREN.

duit à riIôtel-Dieu le lendemain de l'accident , présente un gonflement assez considérable autour de rariiculation scapulo-humérale , un raccourcissement du muscle deltoïde, une augmentation d'épaisseur et de largeur de ce muscle , qui se laissait cependant un peu déprimer, une saillie de l'acromion plus marquée que dans les cas ordinaires, l'impossibilité de rapprocher le bras du tronc , une crépitation et une mobilité des fragments très obscures , une tumeur arrondie, dans le creux de l'aisselle , ressemblant beaucoup à la tête de l'humérus , une espèce de saillie à la partie interne de l'épaule, sous le tendon du grand-pectoral.

A cet ensemble de symptômes on yoit combien était grande la difficulté d'établir un diagnostic. M. Dupuytren se prononça pour l'existence d'une fracture. L'appareil fut appliqué ; mais deux jours après le gonflement avait augmenté , et l'on s'aperçut , en pansant le malade , que le muscle deltoïde était moins large , moins épais et moins raccourci qu'il ne l'avait paru d'abord; qu'il se laissait déprimer; qu'il y avait un vide au-dessous de l'acromion, qui, lui-même, était assez saillant; enfin, l'absence de toute mobilité de la part des fragments et la présence d'une tête parfaitement arrondie dans le creux de l'aisselle, durent suspendre le jugement que l'on avait porté.

On exerça quelques tractions sur le membre ; un coussin remplissant parfaitement le creux de l'aisselle fut assujetti comme dans la fracture delà clavicule; le bras appliqué sur ce coussin , y fut fixé par plusieurs jets circulaires de bande qui, serrés fortement, passaient de son extrémité inférieure autour du tronc, et agissaient de telle manière , que le tiers inférieur de l'humérus , couvert par la bande, était porté un peu en avant et en dedans, tandis que son extrémité supérieure était dirigée un peu en arrière et en haut, et qu'elle reposait sur le coussin.

Cinq jours après, le gonflement diminua et disparut presque en totahlé; la crépitation se fit aisément entendre et sentir , et les doigts , portés dans le creux de l'aisselle, rencontrèrent le fragment inférieur qui offrait beaucoup d'in-

FKACTURES ET LUXATIONS DE L'iiUBIlÎRUS. 83

égalités et paraissait composé de plusieurs pièces légèrement mobiles. Dès lors plus de doutes sur la justesse de l' opinion primitivement émise. On toucha aussi la tête de l'iiumérus; elle se trouvait déplacée et portée un peu en avant et en dedans.

L'appareil fut réappliqué et renouvelé d'abord tous les trois jours , puis tous les cinq ou six jours seulement. Au quarantième, on le leva pour ne plus le replacer ; la mobilité et la crépitation avaient cessé ; le membre avait repris sa longueur ordinaire, le muscle deltoïde et l'acromion leur état naturel (1).

Obs. IX. — Fracture de la partie supérieure de rhumerus simulant une luxation. Lebby ( Scolastique - Joséphine ) , âgée de soixante-dix ans , se rendait de Paris à Bicêtre, le 2 octobre 1823. Dans son chemin, elle fît une chute et tomba sur le moignon de l'épaule; elle ne vint à l'Hôtel-Dieu que trois jours après, 5 octobre. Voici quel était son état : inférieurement le bras était tuméfié ; supérieurement, le deltoïde était aplati, l'acromion saillant, le creux de l'aisselle rempli par une tumeur qu'il était facile de prendre pour la tête de l'humérus. Trompé par les rapports de l'élève interne, M. Dupuytren crut d'abord à une luxation ; mais examinant le membre avec plus d'attention, il reconnut un écrasement de la tête de l'humérus avec déplacement de la tête en bas et en dedans. Un appareil fut appliqué ; il resta en place trente-trois jours. On l'enleva le 7 décembre , et le 12 du même mois la malade sortit guérie. L'épaule avait repris sa forme, et les mouvements commençaient à s'exécuter avec facilité (2) .

Obs. X. — Luxation de l'humérus droit en haut et en avant, consécutive à une luxation en dedans. — Réduction par la méthode de M. Dupuytren. — Hamlin, âgé de vingt-six ans, graveur sur cristaux, marchait avec précipitation sur le toit d'une maison à cinq étages pour donner des secours

(1) observation recueillie par M. Li. franc.

(2) Observation recueillie par M. Heurtcloup.

contre une incendie , lorsqu'il tomba dans la cour, et brisa dans sa chute un auvent en bois , siiué à huit pieds de terre. Conduit à l'Hôlel-Dieu le 10 janvier 1817, il offrit une luxalion de l'humérus et diverses contusions très fortes. Le bras fut placé sur un oreiller , on appliqua des résolutifs sur les régions contuses, et une saignée fut pratiquée.

Le lendemain , le malade était couché sur le dos , le bras étendu sur l'oreiller, écarté du corps , de manière à former avec lui un angle droit et saillant en dedans et en haut , ouvert et rentrant en dehors et en bas, la paume de la main dirigée en avant, tout le membre dans le plus haut degré de supination. Quand on louchait le creux de l'aisselle , on ne sentait pas de saillie ; mais en promenant la main plus loin , on rencontrait en dedans et sous les muscles pectoraux une proéminence formée par la tête de l'humérus, séparée seulement de quelques lignes de la clavicule.

llapprochait-on le bras du corps, le malade étant sur son séant, on apercevait du côté de l'épaule une saillie formée par l'acromion , le muscle deltoïde légèrement aplati, ce qui tenait à ce que l'humérus était sorti de la cavité glénoïde de l'omoplate et placé près delà clavicule. Faisait-on exécuter au membre des mouvements de totalité , des douleurs vives en étaient le résultat. Au-dessous de la clavicule existait une tumeur arrondie et soulevant les muscles pectoraux. Enfin , le malade ne pouvait porter le bras en arrière , ni à la tète, etc.

A ces signes , il était facile de reconnaître une luxation en avant et en haut, consécutive à une luxation en dedans. Une nouvelle saignée fut pratiquée pour procurer un affaiblissement général qui devait faciliter la réduction.

Le lendemain, avant de procéder ii l'opération, M. Dupuytrcn fiiit observer qu'elle sera laborieuse, parce que l'homme est fort, robuste et musculeux , et que d'ailleurs ces espèces de luxations offrent toujours beaucoup plus de difficultés que les déplaccmcnis en bas ou en dedans. En effet , on ne parvient ;\ réduire qu'après avoir exercé de vives et longues tractions , et en détournant rattcnlion du

malade par des questions pressantes et multipliées. Le bras fut ensuite placé et maintenu demi-fléchi et appliqué sur lo tronc à l'aide d'une serviette. Des résolutifs sont entretenue; sur l'épaule.

Vingt jours après , on permit au malade d'exercer des mouvements ; il fut long-temps encore à retrouver l'usage complet du membre.

Quelquefois la luxation de l'humérus est compliquée de fracture de son coi chirurgical. C'est alors une de ces lésions rares contre lesquelles la nature et l'habileté de l'homme de l'art ne peuvent presque rien. Malgré cette impuissance , ua bon diagnostic est encore d'une extrême utilité pour l'application d'un appareil convenable.

Obs. XI. — Luxation de l'humérus compliquée de fracture du col, prise pour une luxation simple. — Tentatives infructueuses. — Un tonnelier de quarante-trois ans , assez vigoureux , montant sur une échelle mal fixée contre une porte, tomba dans l'embrasure, entraînant dans sa chute l'échelle elle-même. Le récit du malade est trop vague pour que nous puissions dire d'une manière précise ce qui est arrivé au moment de la chute. Il se souvient seulement que le bras gauche passa entre deux échelons ; qu'un des montants de l'échelle pressa fortement le moignon de l'épaule de dehors en dedans j qu'il éprouva à l'instant même une très vive douleur dans l'articulation scapulo-huméralo, une sorte de déchirement, et qu'il tom])a sur le côté gauche.

On manda un chirurgien de village, qui , croyant avoir à traiter une luxation simple , pratiqua de nombreuses extensions , puis appliqua le bandage ordinaire. Il est digne de remarque que , pendant les efforts d'extension , le malade éprouvait un soulagement notable. N'était-ce pas une preuve que les extrémités des fragments ayant été replacées , cessaient d'irriter les parties moUos environnantes ? Après une vingtaine de jours do repos absolu , le malade s'aperçut que son épaule était déformée, que le bras avait un excès de longueur, et que les mouvements étaient on ne peut plus douloureux.

Néanmoins il ne réclama des secours plus éclairés que le 25 janvier, cinquante-cinq jours après l'accident. Voici ce qu'il présentait alors à notre observation : la longueur du bras gauche excédait au moins d'un pouce celle du droit; les mouvements en arrière et en avant étaient très bornés , et médiocrement douloureux j quoique le membre fût presque parallèle au thorax , il était impossible de l'y appliquer sans exciter une douleur des plus aiguës à la partie supérieure et antérieure de l'épaule. Les mouvements d'adduction étaient fort peu étendus , mais très douloureux. Le moignon présentait un aplatissement très sensible , qui ne ressemblait nullement à la dépression qu'on observe dans les cas de luxation simple. L'acromion était saillant. L'œil et surtout la main faisaient reconnaître sans peine la direction anormale de. l'humérus. Au lieu de se terminer sous la voûte acromiale , il se portait en dedans, et allait s'unir au fragment supérieur, formant avec l'extrémité inférieure de ce dernier un angle saillant dans le creux de l'aisselle. La tête de l'humérus se trouvait immédiatement au-dessous de l'extrémité acromiale de la clavicule. Elle y faisait un relief remarquable en soulevant le bord deltoïdien du grand pectoral. Lorsqu'avec le pouce on exerçait , de haut en bas , une légère pression sur cette éminence, on imprimait un mouvement à la totalité du bras.

Le jour de l'entrée, l'interne de la salle fit quelques tentatives qui n'aboutirent à rien 5 des bains et des cataplasmes calmèrent un peu les douleurs que déterminaient les moindres mouvements. Toutefois , M. Dupuytren annonça qu'il n'avait aucun espoir de réduction , bien que le cal eût probablement acquis toute sa solidité ; il n'avait pas oublié qu'un chirurgien célèbre s'était vivement repenti d'avoir cédé aux instances de son malade. La seule règle de conduite à suivre dans cette triste complication , consiste à s'opposer efficacement h la tendance qu'ont les extrémités des fragments à se porter en dedans. Lorsqu'on ne peut parvenir à distinguer la fracture de la luxation , M. Dupuytren donne ce précepte important : Rendez au membre , par des manœu-

vres convenables, sa forme et sa longueur naturelles; retournez auprès du malade sept ou huit heures après : si vous trouvez l'épaule déformée, soyez assuré que vous avez affaire

à une fracture.

Nous avons vu, continue M. Dupuytren, par la cinquièmo observation, combien il est quelquefois difficile de distinguer la luxation , même récente , de la fracture de l'humérus. Cependant, et ceci doit vous engager à acquérir des connaissances positives , précises , sur les caractères de ces lésions ; l'erreur à cet égard n'est commune que parmi les personnes peu instruites ou fort peu habituées à observer. Il nous est arrivé souvent de recevoir dans nos salles des individus af-fectés de fractures ou de luxations qui avaient été méconnues en ville , bien que les symptômes caractéristiques en fussent évidents. Mais dans les luxations anciennes , les signes différentiels que nous avons énumérés sont souvent bien moins aisés à saisir. Vous avez pu vous en convaincre par l'exemple de la malade ( première observation ) qui nous a fourni le sujet de ces réflexions. Les symptômes propres à la fracture peuvent avoir disparu, s'ils ont jamais existé; il reste lesi symptômes communs aux deux lésions , mais de plus des symptômes particuliers à la luxation que le temps n'a point effacés ; et ce sont ces derniers qu'il faut rechercher avec soin dans les cas épineux.

Parmi eux se trouvent ceux que nous avons décrits précédemment; savoir, l'allongement du bras , symptôme qui n'est pas nouveau, nous le répétons , mais dont jusqu'ici on n'a pas reconnu toute l'importance ; S" l'allongement de la paroi antérieure de l'aisselle; 3° la déformation du moignon de l'épaule et la dépression facile du deltoïde avec les doigts. Quant à cette proéminence que l'on rencontre en avant sous l'apophyse coracoïde et le muscle grand pectoral , et qui est indépendante de la saillie osseuse de l'aisselle , il ne faudrait pas lui donner plus de valeur qu'elle n'en a réellement, car elle s'observe dans le cas où la fracture est accompagnée d'un léger déplacement de l'os , ainsi que nous l'avons démontré par un fait ( observation cinquième ).