ARTICLE V

C Nous voici maintenant arrivés à l'examen d'une question neuve et intéressante sur laquelle nous avons souvent appelé l'attention dans nos leçons des années précédentes , et que nous avons ainsi formulée : Jusqu'à quelle époque est-il possible de réduire les luxations (1) ?

La différence déduite de cette ancienneté est de la plus grande importance pratique , car la réduction des luxations qui datent d'une époque plus ou moins éloignée est bien autrement difficile que celle des déplacements récents. Les parlies molles et l'os lui-même ont alors contracté une certaine habitude de position. Les ligaments et les muscles environnant une articulation malade acquièrent une roideur qui se prête difficilement aux efforts de réduction , et la déchirure faite aux ligaments orbiculaires peut être cicatrisée de manière à rendre impossible le retour de l'os dans sa cavité.

Ce n'est qu'en multipliant les faits qu'on peut parvenir à résoudre la question qui nous occupe et à tracer aux praticiens des règles à suivre en pareil cas. Les anciens pensaient qu'on ne devait plus faire de tentatives dès que la luxation avait quelques jours de date. Cette opinion sur les dangers de réduire les luxations anciennes se conserva longtemps. Benj. Bell la partageait, encore bien qu'il connût les succès obtenus par Withe et Frceke , habiles chirurgiens anglais. L'autorité de Bell influa sur la conduite de Desault ; mais , s'il faut en croire Bichat , l'expérience le ramena à une pratique plus hardie; et des succès complets, obtenus sur des luxations de quinze à vingt jours , le portèrent à en

(i) Jusqu'à quelle époque est-il possible d'opérer la réduction des luxations, par M. Marx {Hépcrt. d'auat,, tome VU; 1)856 SaJ.

tenter au bout de trente-cinq jours. Bichat assure l'avoir vu dans les deux années qui précédèrent sa mort réduire des luxations de deux , trois et même de quatre mois.

Un mémoire contenant six observations , publié dans le Répertoire d'anatomie et de chirurgie (1) , par M. Flaubert , chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Rouen, serait peu propre à encourager les praticiens à réduire des luxations anciennes. Dans cinq de ces observations , la réduction a entraîné de graves accidents, la déchirure d'une grosse artère , celle des nerfs et des muscles. Ces accidents , dit M. Flaubert, sont d'autant plus à craindre que la luxation sera plus ancienne , ou qu'elle aura été accompagnée de plus de gonflement ou d'autres signes d'inflammation. C'est cette inflammation , ajoute-t-il , antérieure à la réduction , qui nous paraît principalement disposer les parties à se déchirer en déterminant les adhérences des vaisseaux et des nerfs aux parties voisines. De plus , l'inflammation ramollit, pour ainsi dire, le tissu des muscles et même celui des artères et les rend moins propres à résister aux efforts extensifs. L'existence de cette inflammation adhésive a été démontrée par l'autopsie de deux des malades dont il rapporte l'histoire. Chez le sixième, la réduction d'une luxation ancienne du fémur a été suivie de la mort , par l'effet d'une violente inflammation locale, qui a donné lieu à des symptômes généraux des plus graves. De quatre de ses observations M. Flaubert conclut encore que beaucoup de paralysies du membre supérieur , attribuées à la luxation elle-même , sont dues aux efforts de la réduction.

L'un de nous a traité ce sujet dans le Recueil précité , et prouvé que les nombreuses observations consignées dans les auteurs et celles non moins nombreuses que lui a fournies la pratique de M. Dupuyiren, soit en ville, soit à l'Hôtel-Dieu, conduisent à des résultats tout opposés à ceux de M. Flaubert. A quoi peut tenir ce contraste? Serait-ce à des différences d'âge, de sexe, de constitution? mais ces variétés in-

(i) Tome ni, page 55.

90 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

dividuelles se trouvent dans les faits cités par ce chirurgien. Serait-ce plutôt à la manière de réduire? mais à l'Hôtel- Dieu de Rouen le procédé est exactement le même que celui dont M. Dupuytren se sert à Paris. H y a donc lieu de penser que M. Flaubert a été plus malheureux que les autres chirurgiens dans les cas qu^ sa pratique a pu lui offrir, ou , ce qui est beaucoup plus probable, d'après le mérite reconnu de ce chirurgien , que ces malades étaient dans des circonstances défavorables.

(r Si les tractions violentes , dit M. Marx , qu'exigent les réductions des luxations anciennes peuvent causer des accidents, les réductions de luxations récentes n'en sont pas toujours exemptes. Pourquoi , d'ailleurs , abandonnerait-on à elles-mêmes les luxations anciennes? La nature ne les guérit pas, ou si elle les guérit , ce n'est qu'avec des difformités qui rendent pour toujours les memlDres incapables de remplir leurs fonctions. La tête d'un os une fois sortie de sa cavité, n'y rentre jamais spontanément. Les exemples que l'on trouve dans les auteurs, de réduction spontanée de luxations delà mâchoire inférieure, de la base des phalanges, etc., ne font que confirmer ce principe : elles établissent une infirmité plutôt qu'elles ne prouvent une possibiUté , car elles sont le résultat d'un affaiblissement des ligaments et des muscles , affaibhssement qui permet à la luxation de se reproduire avec la même facilité qu'elle s'est réduite. Les muscles, loin de contribuer à ramener un os luxé à sa place naturelle , tendent presque toujours au contraire à l'en éloigner, ou du moins à l'empêcher d'y rentrer. Les mouvements restent supprimés dans certains sens , bornés et douloureux dans d'autres. En vain de nouvelles cavités se forment et remplacent les anciennes qui finissent par s'effacer; ces cavités artificielles, toujours imparfaites , ne sauraient suppléer les cavités naturelles , et les muscles comprimés, éloignés ou rapprochés de leurs points d'insertion, ne sont plus propres à remplir leurs fonctions ordinaires : ils passent à l'état graisseux; les membres finissent par s'atrophier et par devenir à charge aux malades. »

Nous pourrions citer, à l'appui de la doctrine de M. Dupuytren sur ce sujet, l'histoire complète de trente -cinq cas de luxations plus ou moins anciennes. Nous nous bornerons à en donner un extrait , sauf les faits les plus remarquables qui seront consignés avec quelques détails.

Sur ce nombre , on compte \ ingt-six luxations de l'humérus, six du fémur , et trois de l'avant-bras.

Deces35luxations,5 ont été réduites du 5« au 10^ jour.

6 ^ 10« au 20e ;

4 — 20^ an 30^

5 — 30e au 40« 5 — 40^ au 50« 2 — 50e au 60^

1 >- 60* au 70*

2 — 70e au 80e 2 80e au 90e 2 — 90e au 100e

1 — < au bout de deux ans.

Des trente-cinq , Vingt-huit sont tirées de la pratique de M. Dupuytren, soit en ville, soit à l'hôpital. La plus récente datait de cinq jours , la plus ancienne de quatre-vingt-dixneuf jours, la plupart de vingt, quarante et cinquante jours. ( Voy. le Répertoire , Mémoire de M. Marx.)

Un seul de ces vingt-huit malades est mort , non par suite d'accidents occasionnés par la réduction (la luxation n'était d'ailleurs que de six jours ), mais d'affections concomitantes, de déchirures énormes des parties molles avoisinant l'articulation et produites par les morsures d'un cheval furieux.

Un second malade a conservé de la difficulté dans les mouvements de la main et des doigts. La réduction avait été opérée huit jours après l'accident.

Enfin , chez un enfant âgé de dix ans , dont la luxation du coude remontait à soixante-seize jours, la réduction fut impossible, et ce cas doit être par conséquent déduit du chiffre total des succès.

f)2 LEÇONS DE M. BUPUYTREX.

Tous les autres malades ont promptement et parfaitement guéri, sans avoir éprouvé le moindre accident.

Les vingt-neuvième et trentième observations appartiennent à Desault. L'une des luxations ( scapulo-humérale ) a été réduite le quarante-cinquième jour ; il est survenu un emphysème de la poitrine , qui a été avantageusement combattu , et le malade, âgé de soixante ans , a été complètement guéri le trentième jour de l'opération. La deuxième luxation ( scapulo-humérale aussi ) dont l'histoire a été recueillie par Giraud, chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu , à l'époque où Desault en était le chirurgien en chef, fut réduite par ce dernier, le quatre-vingt-dixième jour. C'était une femme Agée de trente-quatre ans qui en était atteinte ; elle fut parfaitement guérie le soixante-huitième jour après l'opération.

Les trente-unième et trente-deuxième sont tirées de l'ouvrage de Mothe. Nous les avons rappelées précédemment.

La trente-troisième a été offerte par une femme de cinquante-cinq ans , et réduite par M. Sanson , chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu, le quatre-vingt-dix-huitième jouTy après deux tentatives seulement. Il ne survint pas d'accidents , et la malade fut bientôt en état de quitter l'hôpital. ( Nouveaux Eléments de patliologie médico-chirurgicale, par MM. Roche et Sanson, tom. iv. )

La trente-quatrième est consignée dans le Traité de c/u"rurgie de Delamotte , et a pour objet une luxation de l'humérus, qu'un médecin nommé Desrosiers s'était faite en tombant de cheval , et qui fut réduite par l'auteur lui-même aprèsdeux mois d'existence. « Nousréusshnes, dit Delamotte, autant bien que nous pouvions le souhaiter , » et il ajoute qu il a réduit de la même manière cl avec le même succès deux autres luxations presque aussi anciennes que celle-ci.

Enfin, la trente-cinquième est extraite dos Mémoires de l'Académie de chirurgie , tom. v , et contient l'histoire d'une luxation de la cuisse , qui , méconuue et constatée à diverses reprises , fut enfin réduite au bout de deux ans.

II s'agit dans cette observation d'une jeune dame de vingtdeux ans, qui , ayant pris pour accoucher uttç position loulo

RÉpUCTlON DES LUXATIONS ANCIENNES. ' 9îi

particulière, se serait luxe la cuisse dans un mouvement brusque et violent qu'elle fit au moment môme de l'accouchement. Louis Forestier, chirurgien habile de la ville de Saint- Claude , Tissot de Lausanne et Cabanis de Genève , avaient tous vu, examiné la malade et reconnu positivement la luxation , ainsi que M. Guyenot de Paris qui eiv a adressé l'observation à l'Académie de chirurgie. Malgré ces lém.oignages , l'histoire de ce fait présente des circonstances si extraordinaires , qu'on ne peut s'empêcher d'élever des doutes sur la véritable nature de la maladie de l'articulation de la hanche. Nous ne l'avons donc rappelé que pour mémoire, et non comme preuve ni comme exemple à suivre en pareille occurrence. En effet, un jeune homme de vingt-trois ans, portant depuis deux ans une luxation de l'humérus en avant, qui avait été méconnue, s'étant présenté à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu , le 27 juin 1829, M. Du~ puytren lui conseilla de ne rien laisser tenter pour en obtenir la réduction.

Parmi les observations de luxations anciennes que nous devons à la pratique de ce célèbre professeur, nous en rapporterons plusieurs empruntées au travail de M. Marx, et deux entre autres qui offrent des circonstances extrêmement curieuses et peut-être sans analogues dans l'histoire de l'art.

Obs. L — Luxaiion de la cuisse gauche , méconnue en ville , et réduite au bout de trente et un jours. — Guilleminot (Pierre-Sébastien) , âgé de vingt et un ans , d'une constitution grêle, manœuvre, luttant avec un camarade , fut renversé sur le côté gauche du corps , la jambe et la cuisse du môme côté étant portées en avant et dans une forte adduction, de manière à croiser la jambe et la cuisse droites.

Dans cette chute , la cuisse gauche appuyant sur le sol par la partie externe de son extrémité inférieure, eut h supporter tout le poids du corps sur l'extrémité supérieure de son fémur, alors dirigé obhquement en avant et en dedans ; celui ci qui faisait l'office d'un levier du premier genre, dont le point d'appui était le côté interne et inférieur de la cavité cotyloïde, dont la puissance était le poids du corps, et la résis-

94 LEÇONS DK M. DUPL'YTREN.

tance les ligaments capsulaires et internes , fut luxé en haut et en arrière.

Le malade ne put se relever ni exécuter aucun mouvement avec son membre ; il s'aperçut bientôt qu'il était plus court que l'autre. Transporté chez lui , ses parents firent appeler un médecin qui méconnut la luxation, et par conséquent ne put lui porter aucun secours. Au bout de trente jours , Guilleminot voyant que la jambe restait mal conformée et bien plus courte que celle du côté droit , voulut entrer à l' Hôtel- Dieu le 19 octobre 1822. Voici quel était son état : la cuisse gauche , plus courte de trois pouces que celle du côté opposé, était légèrement fléchie, portée dans l'adduction et fortement tournée en dedans ainsi que le genou et la pointe du 'pied. Le grand trochanter, plus élevé et plus saillant que celui du côté droit, formait avec la tête du fémur deux saillies distinctes par lesquelles le côté externe de la fesse se trouvait soulevé.

Le pli de l'aine était beaucoup plus haut et plus profond que celui du côté droit ; si on venait à y porter la main , on ne sentait point la résistance qu'oppose ordinairement la partie antérieure de la tête et du col du fémur, résistance fort appréciable dans l'état sain.

Les mouvements d'extension complète , d'abduction et de rotation de la cuisse en dehors , étaient impossibles. Le malade pouvait marcher à l'aide de demi-béquilles , et appuyait même, légèrement il est vrai, l'extrémité de son pied gauche sur le sol.

Après avoir vu cet homme, M. Dupuytren reconnut de suite la nature de son mal , et l'ayant interrogé attentivement, il lui promit sa guérison , pourvu toutefois qu'il ne mentît pas, comme un individu qui , ayant une luxation du fémur, effectuée depuis neuf ans, et entrant à l'ITôtel-Dieu pour quelque maladie légère , crut devoir profiter de son séjour pour s'y faire guérir de sa luxation ; en conséquence , il n'en déclara l'ancienneté qu'après s'être laissé vigoureusement et inutilement tirailler le membre pendant trois quarts d'heure.

Le soir même de l'admission de Guilleminot, une once de

sirop diacode lai fut donnée , et un cataplasme émoUient fut placé sur la hanche gauche. Le lendemain M. Dupuytren le fit transporter à ramphiihéàtre ; et après avoir expose l'histoire de la luxation , il se mit en mesure de la réduire.

Les efforts qu'on fit pour opérer la réduction furent d'abord sans résultat; mais à la seconde tentative d'extension, ils amenèrent la rentrée de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde. Une secousse et un bruit particulier firent sentir et entendre aux aides le moment où la réduction eut lieu.

Le membre comparé à celui du côté droit avait la même conformation, seulement la longueur offrait quelqueslignes de plus. Cette disposition tenait sans doute au gonflement qu'avaient éprouvé les tissus qui revêtent la cavité cotyloïde. Le malade fut transporté à son lit; les deux cuisses furent tenues rapprochées l'une contre l'autre et demi-fléchies sur un large oreiller.

Pendant plus de vingt jours il se plaignit de douleurs- à la plante du pied gauche , qui furent quelquefois assez vives pour l'éveiller; il les éprouvait d'ailleurs avant la réduction de sa luxation; elles finirent par disparaître. Au vingt-cinquième jour, le malade put se lever et marcher avec des béquilles. Il est sorti parfaitement guéri et se servant de son membre comme de celui du côté droit, le 27 novembre 1822, trente-huit jours après son entrée à l'Hôtel-Dieu (1).

Obs. II. — Luxation de l'humérus, réduite après trentedeux jours. — Jacques - Louis Lefebvre , âgé de trenteneuf ans, d'une constitution athlétique, vint à l'Hôtel-Dieu le 2 décembre 1812 , ayant une luxation de l'humérus du côté droit. Elle était facile à reconnaître aux signes suivants : allongement du bras , aplatissement du deltoïde , présence de la tête de l'humérus à la partie inférieure de la cavité glénoïde , tumeur sous l'aisselle , impossibilité de porter le bras en avant, sur la tête, et d'appuyer le coude au corps. Le malade interrogé sur la nature de l'accident qui avait pu donner lieu à cette luxation, la rapporta d'abord à un effort,

(i) Recueillie par M, Robouam.

LEÇONS DE M. DUPUYTREX.

ne se rappelant pas ou ne voulant pas se rappeler qu'après avoir fait l'effort auquel il attribuait sa maladie il était tombé, et que pour prévenir les accidents de la chute il avait porté la main en avant; il ne voulut jamais faire cet aveu à M. Dupuytren , parce qu'il craignait qu'en donnant une cause si légère à son mal , on fût moins disposé à le soulager. Malgré le temps depuis lequel datait cette luxation , M. Dupuytren ne crut pas la réduction impossible. Le malade fut assis sur une chaise, le côté gauche du corps appuyé sur la balustrade de l'amphithéâtre ; un drap plié en cravate , placé sous l'aisselle du côté malade et soutenant une pelote, fut fortement fixé par ses deux extrémités j une serviette passée au-dessus de la main servit à faire l'extension; M. Dupuytren , dirigeant les forces des aides , s'occupait à distraire le malade en lui faisant des questions auxquelles il était obligé de répondre. La luxation fut réduite en moins d'une minute , et quoique le bruit qui se fait ordinairement entendre en pareille circonstance n'eût pas été perçu par toutle monde, la longueur du membre revenu à son état naturel , la consistance qu'offrait le deltoïde , Timpossibilité de sentir la tête de l'os sous l'aisselle , prouvèrent que la réduction était opérée. Gomme le déplacement avait une date ancienne , et que les muscles étaient déjà habitués à leur nouvelle position, on maintint le coude près du corps au moyen d'une bande fortement serrée , et l'on écarta la tête de l'os en plaçant un coussin sous l'aisselle; le malade sortit quatre jours après son entrée à l'hôpital, exécutant avec facilité et sans douleur tous les mouvements que lui permettait l'articulation avant son accident (1).

Obs. IIL — Luxation de l'Immérus , en haut et en avant, réduite le quarante-neuvième jour. Pas d'accident. — La nommée Charbonnet (Jeanne), âgée de soixante-cinq ans, mère de vingt-six enfants, petite, décrépite, jouissait cependant d'une assez bonne santé, quand, le 12 février 1819, à huit heures du soir, ayant voulu traverser sans lumière

(i) Recutillie par M. Dcguibc.

une buanderie, elle fit une chute dans laquelle tout le poids du corps porta sur le coude du côté droit ; relevée à l'instant même , elle fut replacée dans son lit , et le lendemain conduite au bureau central des hôpitaux, où un chirurgien lui assura que les douleurs qu'elle éprouvait, et l'impossibilité où elle était de remuer son bras , n'étaient que le résultat d'une forte contusion, et qu'il suffirait, pour en obtenir la guérison , d'appliquer pendant quelques jours des cataplasmes émollients sur l'épaule. La malade, très confiante, s'en retourna chez elle, suivit exactement l'ordonnance, et ce ne fut que le quarante-huitième jour que, n'observant aucun changement, elle vint à l'Hôtel-Dieu consulter M. Dupuytren, qui, à l'inspection du membre , reconnut une luxation de la tête de l'humérus, en haut et en avant, caractérisée par l'éloignement du coude du corps, l'impossibilité de l'en rapprocher, la déformation de l'épaule, l'aplatissement du deltoïde , la saillie de l'acromion , et la présence de la tête de l'humérus au dessous de la clavicule , à la partie supérieure , antérieure et externe du thorax. Désirant faire examiner de nouveau la malade par les élèves , M. Dupuytren remit la réduction au lendemain, et ordonna qu'une saignée serait pratiquée, et que l'épaule serait couverte de cataplasmes émollients.

Le 2 avril , quarante-neuvième jour de l'accident, la malade fut conduite à l'amphithéâtre, où M. Dupuytren, après avoir fait observer^e nouveau tous les sympômes de la luxation, et contrarié à diverses reprises , mais toujours inutilement, la malade sur la date de son accident , procéda à la réduction , qui fut faite de la manière suivante :

La malade étant assise sur une chaise, une pelote fut placée dans le creux de l'aisselle ; le milieu d'un drap plié en cravate fut croisé paraessus ; les chefs ramenés obliquement , l'un en avant, l'autre en arrière de la poitrine, furent passés dans un gros anneau de fer scellé dans le mur, et confiés à deux aides chargés de la contre-extension ; un drap fut appliqué et fixé au moyen d'une bande à la partie inférieure de l'avant-bras qu'on avait eu le soin de couvrir auparavant d'un

linge enduit de cérat. Les chefs de ce lacs furent confiés à quatre aides chargés de pratiquer l'extension. Les choses étant ainsi disposées, M. Dupuytren, cherchant à détourner l'attention de la malade par des questions relatives à son accident, fit une première tentative de réduction qui n'eut pas de succès ; une seconde ne fut pas plus heureuse ; mais à la troisième l'extension étant faite avec beaucoup plus d'ensemble, M. Dupuytren parvint, en poussant la tête de l'humérus de haut en bas , et de dedans en dehors , à la faire rentrer dans la cavité glénoïdale de l'omoplate. A dater de ce moment l'épaule droite parut conformée comme celle du côté opposé ; cependant la tête de l'humérus faisait encore une légère saillie en dedans, et avait beaucoup de tendance à se déplacer, double circonstance qui fit penser à M. Dupuytren que quelque partie fibreuse ou ligamenteuse était située derrière elle ; pour éviter la récidive et assurer la guérison de la malade, une bande de toile servit à fixer la partie inférieure du bras au tronc, et à le porter légèrement en avant en même temps que sa partie supérieure en était éloignée par un coussin conique placé dans le creux de l'aisselle.

Le 10 avril la tête de l'humérus ne faisant plus qu'une saillie à peine sensible, le bandage aurait pu être enlevé; cependant M. Dupuytren jugea nécessaire de le tenir appliqué pendant quelques jours encore.

Le 24- avril, vingt-deuxième jour depuis la réduction , il ne restait aucune trace de la luxation , le membre était en tout semblable à celui du côté opposé et pouvait exécuter les mêmes mouvements qu'avant l'accident. La tête de Tlmmérus ne faisait plus en dedans aucune saillie contre nature; la malade sortit parfaitement guérie le 26 avril 1819, vingtsixième jour de son entrée àl'Hôtel-Dieu et soixante-treizième de son accident.

Obs. IV. — Luxation de Vhumêrus gauche réduite au soixante- deuxième jour. Servais , brigadier de gendarmerie, d'une haute stature, âgé de trente-deux ans, se luxa l'humérus du côté gauche, le 10 mai 1829. La luxation ayant été méconnue, des sangsues et des cataplasmes furent appli-

qiiés sur l'épaule malade . Après deux mois de soins inefficaces , cet homme quitta le lieu de sa résidence habituelle , et vint à Rouen me consulter ; je reconnus à ses signes ordinaires une luxation de l'humérus en bas. J'hésitai d'abord à conseiller la réduction, parce que je doutais que je pusse l'obtenir, et que .d'ailleurs je craignais que les efforts qu'elle devait nécessiter après un aussi long temps ne causassent les graves accidents que venaient tout récemment d'éprouver plusieurs malades soumis aux soins éclairés de M. Flaubert, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Rouen. Chez l'un, la mort suivit presque aussitôt les efforts tentés pour la réduction , et fut causée par le déchirement de l'artère ; chez l'autre l'extension produisit la paralysie du côté où on l'avait exercée. Quoi qu'il en fût , la ferme résolution que montra le malade , ses instances même me déterminèrent ; et après l'avoir préparé par les bains, la diète et quelques saignées, je tentai, le 11 du mois de juillet, soixante-deuxième jours de l'événement, d'opérer la réduction ; après des efforts persévérants , elle s'accomplit, et au bout de deux mois Servais pouvait se livrer sans la moindre gêne aux travaux de sa profession.

Pendant le traitement, le bras fut maintenu dans l'immobilité , des sangsues furent appliquées sur l'épaule, que recouvraient des fomentations émollientes. On imprima progressivement quelques mouvements au membre malade , et les bains furent continués jusqu'au moment où Servais put se servir de son bras sans gêne et sans douleur (1).

Obs. V. — Luxation du fémur gauche réduite au soixantedix-huitième jour. Guérison ■parfaite. — Diot (Joseph), âgé de vingt-trois ans , d'abord couvreur , fit à quatorze ans une chute qui fut suivie de la fracture de la cuisse droite et de plusieurs plaies à la jambe du même côté. La fracture fut consolidée avec raccourcissement de deux pouces et cicatrisation des plaies. Il changea d'état et se fit carrier. Le 28 décembre 1817, il fut renversé dans une carrière par. un éboulement de terre qui l'enveloppa tout entier ; quelques

(i) Recueillie par M. Duhamel.

100 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

pierres vinrent le frapper à la tête et y firent plusieurs plaies. L'une d'elles atteignit l'œil gauche, qui par suite cessa de voir. Pendant le traitement , on reconnut qu'il existait aussi une luxation au fémur gauche. Cinq semaines après la chute on en tenta la réduction , mais sans succès , parce que les moyens employés furent mal dirigés.

Diot entra à l'Hôtel-Dieu le 20 marsl8l8,dans l'état suivant : des cicatrices nombreuses existent à la cuisse et à la jambe droite. Il yja luxation du fémur gauche en haut et en dehors ; le raccourcissement est léger par rapport aux deux pouces de raccourcissement du membre droit; le genou et la pointe du pied sont fortement tournés en dedans et rapprochés du membre droit. Ils ne peuvent être ramenés en dehors ; le grand trochanter se trouve plus près de la crête antérieure et supérieure de l'os coxal, plus élevé que celui du côté opposé ; il existe une seconde saillie un peu en arrière , et en haut de la cavité cotyloïde formée par la présence de la tête du fémur en cet endroit; le pli de l'aine du côté malade est aussi plus profond que dans l'état naturel : le membre luxé semble vouloir croiser l'autre.

On prescrit un bain. Le lendemain Diot est conduit à l'amphithéâtre, et M. Dupuytren procède à la réduction de la manière suivante :

Le malade est placé sur un lit horizontal, et suffisamment élevé pour que les aides ne perdent point de leurs forces en ayant besoin de se baisser. L'articulation tibio-tarsienne , sur laquelle doit porter l'extension , est enveloppée d'une compresse fortement enduite de cérat ; celle-ci est recouverte par une autre compresse ordinaire. Un drap plié en cravate, le plein sur le tendon d'Achille, est ramené croisé sur le dessus du cou-de-pied , et les chefs placés à droite et à gaucho du pied le sont dans une direction parallèle à la jambe. Le tout est maintenu fixé par des tours de bande en 8 de chiffre autour de l'articulation du pied. Un autre drap, également plié en cravate , est passé dans le pli de l'aine du côté sain , qui a été préalablement couvert d'une emplâtre de cérat. Les chefs de ce drap sont ramenés au-devaut de la poitrine et passé»

RÉDUCT30N DES LUXATIONS ANCIENNES. lOl

dans un anneau de for scellé dans le mur à la lôto du lit et confiés à deux aides. Un autre dap , aussi plié en cravate , est passé sous l'aisselle du côté gauche ; un chef est dirigé sur la poitrine , l'autre derrière le dos ; ils sont confiés à un aide pour empêcher le mouvement de bascule. Un quatrième drap plié de même, est placé sur la crête de l'os des iles du côté malade; les chefs ramenés de l'autre côté, l'un en avant, l'autre en arrière , sont tous deux remis à un aide pour empêcher les mouvements du bassin. Six aides sont placés sur le lacs de la jambe; ils doivent produire le mouvement d'extension , le lacs engagé dans le pli de l'aine étant destiné à la ' contre-extension.

Tout étant ainsi disposé , M. Dupuytren se place au côté , gauche du malade , les mains posées sur la tête de l'os ■ luxé. On commence à exercer des tractions graduées , et : soutenues d'abord dans le sens affecté par la luxation , puis ( on se porte en dehors , lorsque la tête de l'os déplacé n'est I plus arc-boutée. Pendant ce temps, l'opérateur pousse en bas ! le grand trochanter, et ramène le genou en dehors. Par ces { premières tractions, la tête de l'os éprouve un léger mouver ment en bas. Les aides s'arrêtent un moment en maintenant i toujours l'extension , puis ils continuent avec de nouvelles I forces les tractions, jusqu'à ce que , le membre ayant repris sa longueur et sa forme naturelles , on juge la luxation réduite au craquement qui s'était fait entendre. Les lacs ôtés et Ile membre rapproché de l'autre , celui-ci se trouve plus ! I long de deux pouces ; c'est alors seulement que le malade I [prévient qu'il avait eu une fracture à la cuisse droite, dont i 1 la consolidation s'était faite avec deux pouces de raccourcisissement.

Malgré les grandes forces employées pour réduire une 1 luxation aussi ancienne , il n'y eut qu'une légère érosion au ' pli de l'aine du côté droit; la peau fut un peu gercée, fendillée à gauche.

Le malade reporté dans son lit garda un repos absolu pendant quelques jours , après lesquels il commença à marcher avec des béquilles sans être obligé comme auparavant do

faire exécuter des mouvements en arc de cercle à son membre , et il sortit parfaitement guéri le 17 avril 1818.

Obs. VI. — Luxation de Vhumérus. Réduction au quatrevingt-dixième jour. — Une femme, âgée de cinquantecinq ans , entra à l'Hôtel-Dieu dans les premiers mois de l'année 1827, et fut couchée, salle Saint-Côme, service de M. Sanson. Cette malade avait une luxation de l'humérus qui datait de quatre-vingt-dix jours ; M. Sanson parvint à la réduire après deux tentatives. Tl ne survint pas d'accidents, et la malade fut bientôt en état de quitter l'hôpital.

Obs. VII. — Luxation de la cuisse en haut et en dehors, prise pour une fracture du col du fémur; réduction au quatrevingt-dix-neuvième jour. — Madame R. .., âgée de vingt-cinq ans , d'une constitution sèche , grêle , nerveuse , se précipita par une fenêtre de son appartement, situé à un troisième. Elle fut relevée quelques instants après et transportée chez le concierge de la maison.

On vint de suite chercher un médecin qui demeurait dans la même rue. Voici l'état dans lequel il trouva madame R... : La connaissance était entière; la malade se plaignait d'une forte douleur à la partie antérieure de la poitrine ; il existait eu f cet endroit une fracture du sternum ; la cuisse gauche était j fortement fléchie sur le bassin, et la jambe passée sur la cuisse droite. Il y avait impossibilité de ramener le membre gauche à sa position naturelle sans faire éprouver les plus violentes douleurs à la hanche : le genou et la pointe du pied | étaient fortement inclinés en dedans ; la fesse présentait une large ecchymose à la peau , et sous cette membrane on sentait j un épanchement considérable de sang. Dans la fosse iliaque p gauche externe, on rencontrait une tumeur dure , arrondie, i« qu'on regarda comme la tête du fémur ; le grand trochanter » était sensiblement rapproché de la crête de l'os des iles. |i

Le premier médecin appelé et deux autres confrères | diagnostiquèrent d'abord une luxation de l'extrémité su- m périeure du fémur qu'ils réduisirent avec facilité. — Mais à ! peine la malade fut-elle placée dans son lit avec toutes les • précautions convenables, que le raccourcissement se fit de i

nouveau avec promptitude , et que la pointe du pied se tourna en dedans. — Les assistants abandonnèrent leur première opinion, et crurent à une fracture du col du fémur ; se fondant sur la facilité de la réduction, le retour rapide des symptômes et le soulagement qu'avait éprouvé madame R... par la position demi-fléchie. — En conséquence on appliqua l'appareil usité à l'Hôtel-Dieu. — A une heure du matin, M. Dupuytren arriva; s'en rapportant au récit qui lui fut fait, il examina l'appareil sans le faire lever et approuva la conduite des chirurgiens.

MM. P. et Des., restèrent seuls chargés de la direction du traitement. — Pendant trois mois, l'appareil fut maintenu ; il y avait des douleurs vives, opiniâtres et presque continuelles à la hanche, à l'aine et au genou du côté gauche. On les attribua à des accidents inflammatoires , qu'on chercha môme à dissiper par des sangsues , des cataplasmes. — Au bout de ce temps, on leva l'appareil: quel fut l'étonnement des médecins ordinaires lorsqu'ils remarquèrent un raccourcissement d'au moins quatre pouces! — Très inquiets , mais conservant encore quelque espérance, ils prièrent M. Dupuytren de venir les aider de ses conseils et de ses lumières. Au premier coup d'oeil il reconnut la méprise, et constata avec M. Marx et ses confrères l'existence d'une luxation en haut et en dehors ; mais après avoir examiné soigneusement le membre , il conseilla de tenter la réduction , et y procéda le quatre-vingt-dix-neuvième jour.

L'appareil ayant été disposé, M. Dupuytren ordonna aux aides de faire l'extension d'abord dans le sens de la direction du membre, c'est-à-dire en dedans et de gauche à droite. — Ces tractions, douces et ménagées , devinrent peu à peu plus fortes , douloureuses , et arrachèrent des cris aigus à la malade. — La tête du fémur céda, se déplaça, et éprouva manifestement un mouvement considérable d'abaissement qui porta à tenter de nouveaux efforts , au bout de quelquos minutes de repos. — Ces efforts furent couronnés de succès. La tête céda peu à peu , et M. Dupuytren qui, les mains appUquées sur, cette éminence, la dirigeait en bas

et en dedans à mesure qu'elle se déplaçait, commanda, lorsqu'elle fut suffisamment abaissée , de diriger les mouvements d'extension en dehors et de droite à gauche.

A ce moment, un bruit de craquement et le retour du membre à sa longueur et sa direction naturelles indiquèrent la rentrée du fémur dans sa cavité. — Tous les symptômes de la luxation avaient disparu ; la peau de la partie externe du côté malade avait éprouvé plusieurs éraillements et déchirures.

La malade, pendant plusieurs jours, ressentit des accidents nerveux, qui cédèrent aux antispasmodiques et aux bains. — Tous les symptômes se calmèrent , et il ne resta plus qu'une demi-ankylose du genou et du pied, suites de la longue position qu'elle avait gardée pendant plus de trois mois , et qui céda aux moyens employés en pareilles circonstances.

Obs. VIII. — Luxation en bas de Vhumérus. — Déplacement consécutif dans la fosse sous-scapulaire. — Certains mouvements praticables. — Réduction apparente. — Réduction définitive. — Le 4 juillet 1829, une vieille femme se présenta à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu , ayant une luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus qui avait été déterminée par une chute faite sur la main, le bras étant écarté du corps , étendu et dirigé en avant. La malade faisait remonter cette chute à six semaines , mais elle ajoutait que le bras, pendant ce laps de temps , n'avait pas toujours présenté les phénomènes qu'on observait actuellement; elle le remettait, suivant son expression, à volonté et à l'aide de certains mouvements de l'épaule ; elle ne pouvait alors se servir de son membre qu'avec une certaine difficulté. Le bras se démettait quelquefois quand elle tentait d'exécuter des mouvements un peu étendus ; mais elle ne tardait pas à réduire de nouveau sa luxation de la manière que nous avons indiquée.

Depuis deux ou trois jours la luxation s'était reproduite ; mais cette fois il lui avait été impossible de la réduire : c'est ce qui l'avait déterminée à venir à l'Hôtel-Dieu. M. Dupuytren n'ajouta d'abord aucune foi à l'exactitude de ce réçit; néan-.

RÉDUCTION DES LUXAtlONS ANCIENNES. 105

1 moins , tous les symptômes de la luxation en bas étant , évidents, il se mit en devoir d'en faire la réduction parles I moyens ordinaires. L'extension et la contre-extension étant ( convenablement exécutées, et la tête de l'humérus déplacée du ' point qu elle occupait, M. Dupuytren crut, au bruit particulier ( qu'il entendit et au changement dans la conformation de l'épaule, l'avoir replacée dans sa cavité naturelle : la malade . assura de son côté que le bras était remis dans la situation où il était quelques jours auparavant , lorsqu'elle pouvait exécuter , avec un peu de gêne il est vrai , la plupart des mouvements ordinaires.

En examinant attentivement l'épaule, M. Dupuytren reconnut que plusieurs des symptômes de la luxation subsistaient encore , tels que l'aplatissement du deltoïde , la saillie de l'acromion, etc. , etc. Il commença alors à soupçonner que la malade pouvait avoir dit la vérité. L'extension et la contreextension étant faites de nouveau, il replaça, après quelques légers efforts , la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde ; l'épaule reprit sa conformation naturelle , et tous les symptômes de la luxation disparurent.

Les circonstances de ce fait, dit M. Dupuytren , peuvent assez facilement s'expliquer, La tête de l'humérus , après avoir glissé de haut en bas sur la cavité articulaire , distendu et rompu la capsule fibreuse de l'articulation , s'était placée sur le côté interne du bord antérieur ou axillaire de l'omoplate et un peu dans la fosse sous-scapulaire. Dans cette situation, la malade exécutait quelques mouvements particuliers du bras ; elle était parvenue à mettre la tête de l'humérus sur le scapulum , immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde , et lui faisant prendre là un point d'appui , elle pouvait se servir de son bras , quoique avec un peu de difficulté , comme s'il n'avait point été luxé. Les efforts qu'elle avait faits pour établir le rapport des sur^ faces articulaires n'avaient pu aboutir qu'à donner à l'os cette nouvelle situation que des mouvements un peu violents ou un peu étendus pouvaient facilement détruire. C'est alors qu'a-r valent lieu les symptômes d'une luxation plus prononcée,

symptômes qu'offrait la malade au moment de son arrivée à l'hôpital.

Il est donc démontré parla récapitulation que nous venons de présenter d'un grand nombre de luxations anciennes, qu'on peut en tenter la réduction et l'obtenir sans s'exposer en général aux accidents graves que l'on paraît redouter. Si l'on ne veut procéder que d'après des faits , on conclura de ce qui précède que des tentatives de réduction peuvent être faites pour des luxations qui ont quatre-vingt-dix-neuf jours d'existence, ainsi que le prouve l'opération pratiquée par M. Dupuytren. Mais si ces tentatives sont sans danger à cette époque , il n'y a pas , ce nous semble, de raison de croire que ce terme ne puisse être reculé , non pas indéfiniment, mais d'un nombre de jours plus ou moins considérable. Espérons que de nouveaux faits viendront tôt ou tard justifier cette présomption (1).

Le traitement des luxations de l'humérus, comme celui de toutes les luxations en général , se divise en trois temps principaux : le traitement préparatoire et des complications], la réduction et le traitement consécutif.

Ordinairement simples , les luxations du bras peuvent se compliquer de l'engorgement œdémateux du membre supérieur , de sa paralysie , de la blessure de l'artère axillaire , d'emphysème, d'inflammation plus ou moins violente de l'articulation , accidents qui deviennent l'objet d'indications spéciales. L'engorgement œdémateux se rencontre assez rarement d'ailleurs dans la luxation en bas. Il tient à la pression exercée par la tête de l'humérus sur les vaisseaux lymphatiques et les veines du bras; il disparaît en général après la réduction, ou s'il persiste, on le voit bientôt céder à l'application exacte, sur toute la longueur du membre , d'un bandage

(i) La luxation de l'humérus peut être réduite au bout de deux, six mois, un an et même deux ans, ainsi qu'on en a eu des exemples dans ces deruières années. Mais il faut être srtr que les surfaces articulaires sont à l'étal normal; car il Y a un inconvénient sur lequel on n'a pas insisté, et qui a lieu dans quelques cas, c'est la facilité avec laquelle se reproduit la luxation. ]VI. Sanson a vu un individu chez lequel elle reparaissait tous les jours.

roulé imbibé d'une liqueur résolutive. L'inflammation , s'il en existe , doit être combattue avec une vigueur propor- I donnée à son intensité par les saignées générales et locales , I par les bains , les applications et les fomentations émollien- I tes. La paralysie partielle ou générale des muscles du membre ! supérieur, observée aussi plusieurs fois, survient quand le I nerf circonflexe seul , ce qui est le plus commun , ou tous les : nerfs du plexus brachial, sont distendus ou contus parla tête de l'humérus au moment où elle s'échappe de la cavité glénoïde. La simple compression est ordinairement curable , si on l'attaque d'abord par les moyens antiphlogistiques et ensuite parles rubéfiants, par les vésicatoires, et même par l'application d'un moxa au-dessus de la clavicule sur l'origine du plexus brachial.

Lorsqu'au contraire les nerfs ont été désorganisés, il n'y a aucun espoir de guérison : les malades restent toute leur vie affectés de la paralysie du muscle deltoïde seul , ou de tous les muscles du bras et de l'avant-bras. Aussi ne doit-on pas trop insister sur le traitement que nous avons conseillé pour les cas de simple compression, s'il ne procure aucun résultat. * Il faut toujours néanmoins le tenter, parce qu'il est presque, impossible d'établir à priori si la paralysie est l'effet d'une contusion ou d'une simple compression. La lésion de l'artère axillaire est très rare; elle arrive plutôt dans les efforts de réduction qu'au moment où la luxation s'opère.

C'est ici le lieu d'indiquer les précautions que M. Dupuytren n'omet jamais pour favoriser la réduction des luxations anciennes. Il fait faire usage de bains entiers pendant un temps plus ou moins long; il conseille de couvrir l'articulation malade de cataplasmes émoUients , rendus narcotiques ou stupéfiants par addition de laudanum, d'extrait d'aconit, de jusquiarae ou de belladone. Si le malade est jeune, fort et vigoureux, le professeur n'hésite pas à faire pratiquer une ou plusieurs saignées.

Pour réduire les luxations suivant la méthode adoptée par M. Dupuytren, le malade, nu de la ceinture en haut, est placé sur une chaise rapprochée d'une partie du mur de l'am-

LEÇONS Dlî M. DUPUYTREN.

phiihéâtre, dans lequel est solidement fixé un fort anneau de fer; la parlie inférieure de l'avant-bras un peu au-dessus du poignet est recouverte d'une compresse enduite de cérat, en quantité suffisante pour préserver la peau de cette partie de l'effet des efforts d'extension , en assez petite quantité cependant pour ne pas provoquer le glissement de la serviette que l'on croise par le milieu sur ce point et qu'on y fixe solidement au moyen d'une bande.

Une pelote de charpie, enveloppée dans un linge et en forme de coin d'un volume à peu près égal à celui de la tète d'ure enfant de quelques mois, est placée dans l'aisselle du malade ; sur cette pelote passe par la partie moyenne un drap de toile neuve, forte et peu extensible ( la serviette appliquée à l'avant-bras doit avoir aussi ces qualités ) ; chaque extrémité du drap plié en cravate est passée dans l'anneau de fer implanté dans le mur : on doit avoir soin de les croiser.

Des aides , au nombre de trois ou quatre de chaque côté , saisissent les extrémités du drap; d'autres tiennent chacun des bouts de la serviette. De cette manière, le malade est d'un côté solidement fixé au mur, et les efforts d'extension , libres et sans autre obstacle que les contractions musculaires, ont une force bien autrement efficace que lorsque la contreextension n'est confiée qu'à des aides dont on calcule mal la puissance, et qu'un point d'appui invariable n'est pas pris dans le mur.

Les aides saisissent le lacs extensîf , et le chirurgien, placé au côté externe du membre, leur indique du geste quand ils doivent commencer. La luxation a-t-elle lieu en bas , on tire d'abord dans le sens du déplacement , puis on amène le bras en bas et en devant pendant que le chirurgien , appuyant le côté externe du coude contre sa poitrine , ramène la tête de l'os en haut et en dehors.

S'il s'agit d'une luxation en dedans, on fait l'extension en tirant en dehors et en arrière ; on ramène le bras à sa direction naturelle. Quand la tôtede l'humérus est dégagée, l'opérateur la pousse en dehors. Si la luxation existe dans la fosse sous-épineuse , l'extension doit être faite d'abord d'ar-.

rière en avant; à mesure que la tête se dégage, l'opérateur la pousse dans le même sens , c'est-à-dire d'arrière en avant, et alors on fait l'extension plus directement en dehors.

On rencontre quelquefois (Jes difficultés à réduire , surtout dans les luxations anciennes , difficultés qui proviennent principalement de la résistance des muscles. C'est pour les vaincre qu'on se servait autrefois de différentes machines ou moyens à effets violents , qui souvent n'étaient pas moins dangereux qu'impuissants. M. Dupuytrenleura substitué ingénieusement un moyen tout moral, qui consiste à détourner fortement l'attention du malade , ordinairement fixée sur son accident, sur les douleurs qu'il éprouve , ou plutôt sur celles qu'il redoute. Ce professeur, qui en a eu l'idée le premier, en retire journellement les plus grands avantages , ainsi que tous ceux qui depuis l'ont mis en usage. Une pratique de vingt-cinq ans lui a démontré la presqu'infaillibilité de cette méthode (1).

Le bruit que fait la tête de l'os en rentrant dans sa cavité , le rétablissement des formes naturelles de l'articulation, la facilité des divers mouvements du membre , indiquent que la luxation est réduite. La réduction étant faite , on la maintient en fixant le bras contre le tronc avec un bandage de corps , et en soutenant le coude et l'avant-bras avec une écharpe.

Après la réduction, le malade doit s'abstenir des mouvements du membre pendant trois semaines ou un mois , pour donner le temps à l'engorgement de se dissiper , et surtout à la capsule articulaire de se cicatriser. Sans cette précaution, la luxation peut se reproduire. M. Sanson a vu à l'Hôtel-Dieu un homme qui , pour avoir voulu trop tôt se servir de son

(i) L'emploi des machines ne doit pas êlre enveloppé dans une proscription générale. M. Sédillot, chirurgien militaire d'une haute distinction, a mis hors de doute que le moufle uni au dynamomètre , ou à la romaine à cadran, pouvait rendre d'incontestables services. Son action est cuutiniie, lente, graduée, sans secousses, sans oscillations, comme cela a toujours et nécessairement lieu par l'effet des aides. Les accidents reprochés aux machines appartienneut tout autant aux aides , ainsi qu'on le voit par le mémoire de M, Flaubert.

liO LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

membre , était contraint à venir plusieurs fois par semaine se faire réduire une luxation en bas de l'humérus qui se reproduisait toutesles fois qu'il faisait un mouvement du bras un peu étendu dans le sens de l'abduction. — Dans l'espace de quatre ans , ce professeur a été appelé trois fois pour remédier à un accident de même nature et dépendant des mômes causes, chez un jeune homme d'un tempérament athlétique.

Les accidents qui compliquent quelquefois la luxation , et dont nous venons de parler , peuvent être aussi l'effet de la réduction , et surtout de la réduction des luxations anciennes. Néanmoins ils sont infiniment plus rares que quelques personnes ne le prétendent; l'histoire de cette nombreuse série de luxations anciennes dont nous avons présenté le tableau et la longue pratique de M. Dupuytren le prouvent d'une manière péremptoire. L'emphy ème de la poitrine que M. Flaubert a vu survenir chez un de ses malades après des tentatives de réduction , avait déjà été observé par Desault. Dans des cas semblables , il faudrait , à l'exemple de ce dernier et comme le pratiquait aussi M. Dupuytren, cou\rir la tumeur de résolutifs et exercer sur elle une compression méthodique à l'aide d'un bandage qui maintiendrait en même temps le bras fixé contre le tronc.