ARTICLE VI

OBSERVATIONS DE FRACTURES DE LA CLAVICULE ET DE l'extrémité SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS.

Le traitement des fractures a éprouvé depuis plusieurs années une réforme salutaire dans laquelle la position demifléchie occupe sans contredit lo premier rang. Cette méthode , d'abord bornée aux membres inférieurs , a été étendue aux extrémités supérieures par M. Dupuytren , qui a rejeté dans quelques cas le bandage de Desault pour la clavicule, comme celui-ci avait rejeté ceux de Ledran , de David et de Mosçati. — On doit cependant rendre la justice à Desault de

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reconnaître que le premier il a établi qu'il ne suffisait pas de tirer le fragment externe en dehors, mais qu'il fallait encore le relever pour le remettre au niveau de l'interne. C'était d'après cette idée vraie qu'il avait construit un bandage tondant à satisfaire à ces deux indications.

Mais l'appareil de Desault n'était pas sans inconvénients. Beaucoup de personnes ne pouvaient supporter la constriclion qu'il exerce autour de la poitrine sans en ressentir une suffocation plus ou moins grande. Chez d'autres , cette pression occasionnait quelquefois des inflammations, des escarres, mais le plus ordinairement des douleurs intolérables.

M. Dupuytren pour prévenir ces inconvénients se dispensa d'appliquer l'appareil des fractures de la clavicule. Il avait . lui-même érigé en précepte qu'on devait s'en abstenir toute les fois qu'il existait une maladie aux poumons ou au cœur, et il se bornait dans la fracture de la clavicule à placer le bras sur un oreiller , et à faire coucher le malade sur le dos. — Dans cette position , en effet, le poids du corps n'agit point, et par cela même le déplacement en bas n'est pas produit.

Depuis que les chirurgiens sont convaincus de l'inutilité des tentatives faites pour agir sur le fragment supérieur du col de l'humérus, on a abandonné les bandages de Duverney, de J.-L. Petit, de Heister, etc. L'appareil beaucoup moins compliqué qui les a remplacés a été inventé par Desault. Nous allons voir dans les observations suivantes que le procédé de M. Dupuytren offre encore plus de simplicité.

Obs. I. — Fracture de la clavicule droite , traitée par la position, et consolidée sans difformité au bout de trente-deux jours. — Marguerite Guillemon , âgée de quarante-huit ans, fut admise à l'Hôtel-Dieu le 27 octobre 1827 et couchée au no 22 de la salle Saint-Jean. Pendant la nuit cette femme était tombée de son lit sur l'épaule droite, et il en était résulté une fracture de la partie moyenne de la clavicule.

Cette fracture était caractérisée par la douleur , la déformation, la mobilité, la crépitation des fragments, la difficulté de remuer le bras ; le fragment sternal faisait sous la peau une saillie inégale , anguleuse ; le fragment acromial au contraire était placé au-dessous de lui.

La réduction fut aisément faite en saisissant le bras à sa partie supérieure et en tirant l'épaule en dehors. Un oreiller en forme de coussin fut placé entre le tronc et le bras. Celuici fut maintenu immobile et à demi fléchi sur l'oreiller; des compresses trempées dans de l'eau végéto-minérale furent appliquées sur l'endroit de la fracture , et réimbibées tous les soirs.

Le lendemain , les fragments conservaient leurs rapports immédiats ; la malade était très bien et n'éprouvait aucune douleur.

Le quinzième jour , on sentait à l'endroit de la fracture une sorte de gonflement et de tuméfaction de chaque fragment.

Le trente-deuxième jour, la consolidation était établie sans autre difformité qu'un léger gonflement à l'endroit oii avait' existé la fracture , gonflement évidemment produit par le développement du cal. La malade se leva portant son bras en écharpe.

Quelques jours après elle sortit de l'hôpital ; son membre avait recouvré l'aptitude propre à ses usages.

Obs. il — Fracture double de la clavicule droite , traitée par la position , et guérie au bout de trente-deux jours. — Jeanne-Thérèse Fagot, âgée de soixante-dix ans , fut admise à r Hôtel-Dieu le 4 octobre de la même année, et couchée au n° 13 de la salle Saint-Jean. La veille cette femme était tombée de son lit sur l'épaule droite , qui heurta contre une table de nuit, d'où résulta une fracture delà clavicule.

Voici les symptômes qui la caractérisaient : douleur vive , tuméfaction vers la partie moyenne de la clavicule droite; teinte violacée de la peau à l'endroit de la fracture ; saillie inégale , anguleuse du fragment externe ; à un pouce plus en dehors , autre saillie moins prononcée , crépitation distincte dans ces deux points ; mouvements du bras difficiles , douloureux : ce membre était placé au devant du tronc.

La réduction fut faite en portant l'épaule en dehors. Le bras fut étendu , écarté du corps , puis placé dans la demiflexion sur un oreiller. On appliqua des compresses résolutives sur l'endroit malade , compresses que l'on mouilla tous les soirs.

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Le lendemain , la confrontation des fragments persistait, le gonflcmeni avait un peu diminué , la malade n'éprouvait point de douleurs et avait reposé toute la nuit.

Le cinquième jour, le fragment scapulaire s'était un peu déplacé; il faisait au-dessus du fragment moyen une saillie de deux à trois lignes, à laquelle on remédia par une légère pression.

Le onzième jour, les extrémités de chaque fragment offraient un gonflement saillant sous la peau, oblong, delà grosseur et de la figure d'une aveline.

Le vingt-cinquième jour, le gonflement avait diminué, et la fracture paraissait consolidée.

Le trente-deuxième jour, la consolidation était complète ; Il n'y avait pour toute déformation qu'une saillie de quelques lignes à l'endroit dont nous avons parlé plus haut ; la clavicule avait une forme olivaire à sa partie moyenne , ce qui était dù à la présence du double cal.

Obs. IIL — Fracture diicol de l'hiimérus droit, traitée par la position , et consolidée au bout d'un mois. — Marie-Anne Baudord , âgée de soixante-trois ans , entra à l'Hôtel-Dieu le 25 novembre 1827, et fut couchée au n° 10 de la salle Saint-Jean. Deux jours auparavant cette femme était tombée de sa hauteur sur une pièce de bois , le bras droit étant porté en avant. Elle ressentit dans ce membre une vive douleur au moment de l'accident et ne put le mouvoir après. Une tuméfaction considérable se développa et s'étendit jusqu'à l'épaule ; un sentiment d'engourdissement se répandit dans tout le membre, que l'on pansa avec des compresses trempées dans de l'eau salée, La malade ne put reposer la nuit , et le lendemain elle se fit admettre à l'Hôtel-Dieu.

Le bras , l'épaule, la partie antérieure et supérieure de la poitrine étaient tuméfiés , la peau tendue , livide ; la malade accusait une vive douleur à l'épaule, un sentiment d'engour- . dissement , de torpeur dans tout le membre , et elle ne pouvait le mouvoir. La main portée dans l'aisselle ne faisait reconnaître aucune saillie ; mais en mettant une main sur le muscle deltoïde et en faisant exécuter avec l'autre , placée à

li^. LEÇONS DU M. DUPUYTRElf.

l'extrémité inférieure du bras , des mouvements à l'humérus, on entendait distinctement la crépitation ; une douleur se faisait sentir en même temps à la pointe la plus élevée de cet os.

Le membre fut placé dans la demi-flexion sur un oreiller interposé entre le tronc et lui, et disposé en pyramide dont le sommet était logé dans le creux axillaire ; sa partie supérieure fut recouverte de compresses résolutives que Ton réimbiba tous les soirs , et l'on appliqua un lacs sur l'articulation huméro-radiale , lacs que l'on fixa à la traverse du lit, et qui était destiné à maintenir le membre immobile et à empêcher le fragment inférieur de se porter en haut et en dedans.

Le quatrième jour, la tuméfaction avait beaucoup diminué, le malade se trouvait très bien.

Le dixième , le gonflement était entièrement dissipé.

Le vingtième, on sentait un peu de gonflement à l'endroit de la fracture , gonflement que l'on attribua à la présence du cal provisoire ( suppression des résolutifs ).

Le vingt-cinquième, la consolidation paraissait complète.

Au bout de quelques jours la malade se leva , portant son membre en écharpe. Peu de temps après elle soriit parfaitement guérie ; elle commençait même à se servir de son bras.

Obs. IV. . — Fracture du col de l'humérus gauche, accompagnée d'une fracture de la jambe du même côté , et guérie au bout d'un mois par la position. — Françoise Despaux, âgée de soixante-six ans, demeurant rue Saint-Denis n»120 , fut admise à l'Hôtel-Dieu le 21 octobre et couchée au n» 12 de la salle Saint-Jean. Cette femme s'était cassé la jambe et l'humérus gauche , en tombant d'nn égout élevé de quatre j)ieds environ au-dessus du niveau du sol, et avait été transportée sur-le-champ à l'Hôtel-Dieu.

La fracture delà jambe ayant été pansée, on examina l'épaule gauche, qui était le siège d'assez vives douleurs; on reconnut une fracture du col de I humérus, sensible par la crépitation et par une saillie inégale , anguleuse , existant dans le creux de l'aisselle. La réduction fut faite en exerçant

des tractions sur la partie inférieure du bras , tandis qu'on maintenait le tronc immobile. La position dans laquelle on plaça le membre et le pansement furent les mêmes que dans le cas précédent. A sa visite du soir M. Dupuytren prescrivit une potion calmante.

Le huitième jour , la fracture de l'humérus n'offrait pas le plus léger déplacement. On continua l'usage des résolutifs.

Le vingt-huitième jour , la consolidation paraissait complète ; la portion du muscle deltoïde qui lui correspondait était dure et offrait une forte résistance au toucher.

Dix jours après , la fracture de la jambe était consolidée.

Le quarante-huitième jour, la malade marchait avec des béquilles et était sur le point de sortir de l'hôpital.

Disons qu'il arrive quelquefois que dans la fracture de la clavicule il n'y a pas de déplacement, que les extrémités des os ne s'abandonnent pas , et qu'on n'observe alors qu'une simple courbure. Des chirurgiens distingués pensent qu'il n'y a clans ce cas qu'une fracture incomplète , le fait que nous allons rapporter nous paraît contraire à cette opinion.

Obs. V. — Courbure prétendue de la clavicule déterminée par une fracture. — Boutit , apprenti rubanier , âgé de quinze ans, jouant (le 13 germinal an xi) à saute-mulet avec plusieurs de ses camarades, était incliné sur une petite cheminée de pierre, ses mains appuyaient sur le dessus, deux des jeunes gens sautèrent sur son dos, un troisième voulut s'élancer sur les deux premiers, mais il les renversa; pour éviter la chute, ils se retinrent après Boutit; celui-ci chancela et tomba sur le côté de la cheminée ; la partie antérieure externe de l'épaule droite porta sur le coin. Aussitôt douleur vive , impossibilité de mouvoir le bras dans divers sens à cause de la douleur.

Le deuxième jour, entrée du malade à l'hôpital , M. Dupuytren à la visite du soir trouva que la clavicule était courbée en avant, de manière que sa convexité regardait la partie antérieure; l'épaule était peu dérangée de son état naturel.

Le troisième jour, M. Pelletan vit l'enfant; en apercevant

il6 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

cette courbure il voulut la redresser, et , à cet effet , il porta la main gauche derrière l'épaule droite , la paume de la main droite devant la clavicule, et il chercha ainsi à rapprocher les deux mains ; au premier effort, il se fît un craquement qui fut entendu de beaucoup d'élèves; un examen plus attentif montra que la clavicule était fracturée; mais les deux fragments restaient néanmoins arc-boutés ; un bandage fut appHqué.

Le quatrième jour, gonflement sur la partie moyenne et antérieure de la clavicule; aucune douleur.

Du quatrième jour au vingt-neuvième , l'enfant alla de mieux en mieux. Le 30« , jour de sa sortie, il lui restait vers la partie moyenne de la clavicule un bourrelet dur et assez épais.

D'autres causes peuvent encore contre-indiquer l'application de l'appareil propre à maintenir la fracture de la clavicule, telles sont une forte contusion aux parois de la poitrine avec épanchement de sang sous la peau, une fracture de côtes. M. Dupuytren a eu dernièrement occasion de trouver une autre' contre-indication : un homme se fractura la clavicule droite , le médecin qui lui prodigua les premiers soins jugea une saignée nécessaire et il la lui pratiqua au bras du côté malade. Bientôt une hémorrhagie veineuse survint, on comprima un peu plus , elle s'arrêta , mais ne tarda pas à reparaître. M. Dupuytren fut appelé, fit enlever l'appareil, plaça le bras sur un oreiller ; dès ce moment le sang cessa de couler.

Dans ce cas, l'appareil , par l'empêchement qu'il mit au retour du sang veineux, fut la seule cause de l'hémorrhagie.