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DE LA FRACTURE DE l'EXTRÉOTTÉ INFÉRIEURE DE L'HU- MÉRUS SIMULANT LA LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE. — CARACTÈRES PROPRES A CES DEUX LÉSIONS. — CAS RARES DE LUXATIONS.

On ne saurait assez insister , dit M. Dupuy tren, sur le diagnostic différentiel des fractures et des luxations , car on rencontre à chaque instant dans les hôpitaux des cas qui ont échappé à la sagacité et à l'observation des grands maîtres. C'est ainsi que les affections de l'articulation coxo-fémorale , les luxations scapulo-humérales , les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus , celles de l'extrémité inférieure du radius , et en général toutes les solutions de continuité au voisinage des articulations , sont les sources de nombreuses erreurs. Plusieurs de ces sujets ont été traités par nous dans les leçons précédentes ; nous allons aujourd'hui nous occuper des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus simulant les luxations de l'avant-bras en arrière.

Rien n'est si commun que de voir prendre la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus immédiatement au-dessus de l'articulation cubito-humérale , pour une luxation en arrière de cette articulation ; il importe cependant de bien connaître cette maladie , puisque le défaut de traitement amène une infirmité désormais incurable.

Supposons la fracture transversale et placée immédiatement au-dessus des condyles ; l'olécràne est attiré en arrière et en haut par le muscle triceps brachial , le fragment supérieur est porté en avant et simule la surface articulaire inférieure de l'humérus. La saillie formée par l'olécràne est tellement forte , qu'en comparant les deux articulations , on voit cette apophyse du côté malade excéder celle du côté sain de douzQ ^ dix-\xuitlignçs. ïlnfin le diamètre antéro-postéqeur du br^

LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

près du coude est sensiblement augmenté : vous avez là en apparence tous les signes de la luxation. Si l'on admet cette dernière opinion , on fait des efforts d'extension et de contreextension ; ordinairement la réduction offre peu de difficultés. On applique un bandage et l'on s'applaudit de la facilité avec laquelle on a remis les os en place. Mais bientôt le déplacement se reproduit; au bout de cinq ou six jours , au milieu du gonflement on trouve quelque chose qui n'est point naturel. Cet accident est attribué le plus fréquemment au malade, qu'on accuse d'indocilité. La réduction a de nouveau lieu , mais la difformité ne tarde pas à la suivre ; il survient alors un gonflement considérable. Le chirurgien reste dans la sécurité tant qu'il n'est pas diminué; lorsqu'il est disparu . au bout d'un mois, six semaines ou deux mois , il reconnaît l'erreur commise , mais il n'est plus temps de la réparer , le malade est estropié ; les mouvements sont considérablement diminués ou singulièrement gênés. En général , si douze ou quinze jours se sont écoulés depuis la fracture et qu'elle ait été méconnue , on ne peut plus rien faire pour le malade : le gonflement des parties environnantes met un obstacle presque insurmontable à une réduction complète et la difformité est incurable.

Obs. I. — Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus prise pour une luxation du coude. — Cal difforme. — Dans les derniers jours'du mois de décembre de l'année 1832, on amena à M. Dupuytren un jeune enfant qui, étant monté sur un àne , avait fait une chute un mois auparavant. Deux médecins successivement appelés diagnostiquèrent une luxation du coude, et la traitèrent en conséquence. Il paraît que le second médecin fut consulté pour une récidive de la difformité. Lorsque cet enfant fut présenté à M. Dupuytren il y avait une tumeur en avant qui offrait des inégalités ; c'était évidemment l'extrémité inférieure de l'humérus : l'olécrâne proéminait en arrière. Il est très probable qu'en raison du jeune âge du sujet , il y avait .seulement décollement de l'épiphyse ; les deux fragments étaient réunis par un cal diffornie. Quel parti prendre ? La rupture du cal parut dan-

FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ DE l'hDMÉRUS. 119

gereuse à M. Dupuytren ; remarquant que la principale incommodité était l'impossibilité d'étendre l'avant-bras , il fit appliquer une machine destinée à rétablir l'extension par degrés. Ce moyen a en partie réussi, mais M. Dupuytren a lui-même annoncé qu'il y aurait toujours de la difformité et une incapacité dans les mouvements.

Le principal moyen de distinguer la fracture de la luxation, c'est la crépitation. Si donc le chirurgien est appelé peu de temps après l'accident, il doit, le bras étant saisi d'un côté, l'avant-bras de l'autre, imprimer aux deux portions du membre supérieur des mouvements de haut en bas et de bas en haut, ou d'avant en arrière et d'arrière en avant; presque toujours alors il perçoit le bruit caractéristique des fractures ; ajoutez à cela que des efforts d'extension et de contre-extension modérées ramènent ordinairement très promptement les parties dans leurs rapports naturels. Néanmoins , il faut convenir que, parmi les luxations, une des plus faciles à réduire, une de celles qui exigent le moins d'efforts , c'est celle du coude.

La crépitation, ce signe précieux del'existencedes fractures, ne s'obtient plus que d'une manière très obscure, si même elle n'échappe tout à-fait , pour peu que le gonflement soit survenu. Alors, il est vrai, la réduction du déplacement est toujours plus facile que dans la luxation , et la mobilité plus grande. Mais qui oserait se prononcer sur de pareils indices? Il est heureusement une ressource capitale , un signe palhognomonique qui peut remplacer la crépitation. Saisissez un fragment de chaque main, le pouce appliqué en avant et dirigé vers la fracture, et tentez ainsi la réduction. Ce simple effort, sans autre moyen, suffit le plus souvent, surtout dans les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent la fracture. Mais la réduction ainsi parfaitement opérée , faites mouvoir l'avant-bras en arrière : s'il y a luxation , la réduction persiste; s'il y a fracture, le déplacement reparaît immédiatement.

M. le docteur Malgaigne , qui a publié des observations sur cette espèce de fracture , pense qu'on peut ajouter

d'autres moyens de diagnostic différcnliel à ceux qui viennent d'être signalés. Dans la luxation, dit-il, l'articulation est détruite , et les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles; dans la fracture, elle est intacte, et probablement ces mouvements sont en partie conservés. Ceci ne servirait encore que dans les premiers temps de la fracture ; mais à quelque époque que ce soit , il y a un signe anatomique qui nous paraît infaillible chaque fois qu'on parviendra à le reconnaître ; f c'est que, quelle que soit la saillie de l'olécrâne en arrière, elle n'est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l'état naturel, s'il y a fracture; elle l'est beaucoup, s'il y a luxation. De même, dans ce dernier cas, la saillie antérieure est plus arrondie et moins étendue en largeur; dans le premier cas, elle a la largeur de l'articulation elle-même. Nous ne prévoyons aucune chance d'erreur ; le diagnostic est aussi sùr que l'anatomie. Resteraient les cas où le gonflement des parties molles masquerait assez les saillies naturelles des os , chose possible à toute force , quoique assez difficile à imaginer ; mais alors il ne s'agirait plus de déterminer la nature du déplacement , et il est bien probable que le déplacement même ne pourrait être reconnu.

Obs. II. — Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus simulant une luxation du coude en arrière. Guérison sa7is diffortnité. — D...., âgé de vingt-sept ans , d'une haute stature et d'une constitution très forte , tombe dans un fossé sur le coude gauche , et est reçu presque immédiatement après salle Saint-Côme pour y être traité , d'après le dire du chirurgien qu'il a consulté , d'une luxation du coude.

A son entrée , l'articulation huméro-cubitale gauche est déformée ; un gonflement énorme occupe l'exirémité inférieure du bras, qui est tendu et très douloureux. L'avantbras est dans un état de demi-flexion ; les doigts portés sur la tumeur reconnaissent, malgré la tension des parties , une saillie dure , légèrement inégale , rugueuse , qui occupe le pli du coude et soulève les muscles brachial antérieur et biceps } en arrière, rolécrânc fait saillie sous la peau et es^

FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ DE L'HUMÉRUS. 121

légèrement élevée au-dessus du niveau des condylcs ; les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles ; si l'on cherche à les prûduire,le malade accuse une douleur excessivement vive. Certes , on ne peut disconvenir que jusque là la maladie ne se présente avec tous les symptômes de la luxation du coude en arrière; aussi, à moins d'une grande habitude des fractures , est-il facile de s'en laisser imposer par ces signes, et de n'y voir, comme beaucoup l'ont fait, qu'une luxation du coude. Cependant les mouvements imprimés en sens contraire aux extrémités inférieure du bras et supérieure de l'avant-bras , font sentir une mobilité anormale et une crépitation distincte. Dès lors il ne peut plus exister aucun doute sur la nature de la lésion que M. Dupuytren annonce être une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, à quelques travers de doigt au-dessus des condyles. Tous les symptômes qui avaient pu simuler la luxation du coude sont facilement expliqués par le siège de la fracture. On conçoit, en effet, très bien , comme l'a judicieusement indiqué le célèbre professeur, que la continuité de l'humérus étant interrompue , son extrémité articulaire inférieure n'offrant plus par cela même un appui solide, une espèce d'arcboutant à l'extrémité supérieure du radius et du cubitus , l'apophyse olécrâne obéisse aux contractions du muscle triceps , qui tend sans cesse à l'attirer en haut. On conçoit encore que, par suite de cette ascension ( qui rend compte à la fois et de la saillie formée en arrière sous la peau par cette apophyse , et de la demi-flexion forcée de l'avant-bras ) , le fragment inférieur de l'humérus intimement uni au cubitus participe à l'impulsion qui sollicite ce dernier ; par suite do leur direction réciproque , il éprouve nécessairement un mouvement de bascule en vertu duquel son extrémité supérieure est portée en avant et vient faire saillie sous les muscles brachial antérieur et biceps qu'elle soulève.

Le jour de l'accident, la réduction parfaite n'avait pu être obtenue à cause des douleurs que déterminaient les tentatives pour l'effectuer, et surtout à cause du gonflement considérable des parties. On s'émit l^orné à placer le mernJjre d^^s^

un état de demi-flexion sur un plan horizontal d'oreillers , après l'avoir recouvert décompresses trempées dans de l'e :u de Goulard. Une forte saignée est immédiatement pratiquée à l'autre bras. ( Till. , orang. , pot. diacod. , diète.)

Le lendemain, M. Dupuytren achèvela réduction ; il fait assujettir l'épaule du côté malade, et pendant qu'un aide exécute des tractions sur l'avant-bras demi-fléchi ( de telle sorte que le membre est converti en un levier du troisième genre dont le point d'appui est au poignet , embrassé par une des mains de l'aide, la puissance dans le pli du bras où s'appuie l'autre main et la résistance sur le fragment inférieur ) , il saisit de ses deux mains l'extrémité inférieure du bras au niveau delà fracture, repoussant fortement l'olécrâne en avant elle fragment inférieur en arrière.

La réduction terminée, le bras toujours couché sur le plan d'oreillers dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension , est placé sur le bandage ordinaire de Scultet; quelques compresses graduées sont appliquées en circulaire sur l'extrémité inférieure du bras , de manière à correspondre aux deux saillies osseuses et à remplacer les doigts qui les ont fait disparaître. Elles sont aussi assujetties par deux compresses longuettes , et successivement par les autres pièces de l'appareil, qui ont été préalablement arrosées d'eau froide , rendue plus sédative par l'addition d'une certaine quantité d'acétate de plomb. Enfin les deux coussins latéraux sont repliés sur eux-mêmes à leur extrémité inférieure , pour qu'en serrant l'appareil on puisse faire porter les attelles spécialement sur les compresses graduées et leur faire pousser continuellement en sens contraire l'olécrâne et l'extrémité supérieure du fragment inférieur.

Le deuxième jour, état très satisfaisant; l'appareil, un peu relâché par la diminution du gonflement, est resserré. (Till., orang. , un quart d'alimentation.)

Le sixième jour , I).... se plaint d'éprouver de la douleur; l'appareil est défait; une légère saillie de fragments est reproduite. Quelques efforts d'extension suffisent pour opérer une réduction complète, et l'appareil est immédiatement réappliqué.

FRACTURE DE L EXTRÉMITÉ DE l'humÉRUS. 123

Les jours suivants aucune douleur ; néanmoins , dans la crainte d'un nouveau déplacement , M. Dupuytren visite de temps en temps l'appareil , et toujours les parties sont trouvées parfaitement conformes , les saillies osseuses entièrement effacées. Chaque fois l'appareil est réappliqué avec la mémo précaution de refouler en haut le fragment inférieur et l'olécrâne en avant.

Le trente-troisième jour , l'appareil est définitivement levé ; la consolidation des parties est opérée, et cette consolidation est telle qu'il n'existe pas la moindre difformité.

Le quarante-cinquième jour, D. .. quitte la salle Saint- Côme pouvant déjà exécuter des mouvements assez étendus de flexion et d'extension.

L'histoire de cette fracture présente le plus grand intérêt , par la nature insidieuse des symptômes qui en ont imposé à des praticiens pour une luxation du coude , par le mécanisme du déplacement , qui a été si bien expliqué par M. Dupuytren, par les indications à remplir qu'il a si habilement posées , et enfin par le succès du traitement, qui a été tel qu'un des élèves de ce célèbre chirurgien ayant eu l'occasion de revoir le malade quelques semaines après sa sortie de l'hôpital, put se convaincre, qu'à l'exception de quelque gêne qui existait encore dans les mouvements de l'articulation, il ne restait aucune trace visible de la fracture.

Obs. in. — Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, prise pour une luxation du coude. — L'enfant de madame M... fît une chute sur le coude gauche , et, selon le rapport du chirurgien qui lui avait donné les premiers soins, il se luxa l' avant-bras en arrière. Des tentatives de réduction ramenèrent l'articulation huméro-cubitale à son état normal; mais bientôt après la difformité première reparut. M. A... fut prié d'aller voir cet enfant; il crut à une luxation et le conduisit à Paris. D'après ce qui s'était passé , M Dupuytren avait diagnostiqué, avant même l'arrivée du malade, une fracture de l'extrémité inférieure de l'huméruii. Une consultation eut lieu , à laquelle assistèrent MM. A..., R... et Dupuytren ; les deux premiers ne reconnurent qu'une

luxation, mais M. Dupuytren constata l'existence d'une fraclure. Le traitement de l'enfant lui fut confié. Après avoir mis en contact les extrémités de l'humérus fracturé, le bras fut placé sur un oreiller dans une position dcmi-fléchie , un bandage de Scultet fut appliqué, renouvelé tous les cinq ou six jours, et le trente-deuxième le jeune malade se trouva guéri.

Obs. IV. — Fracture oblique de l'humérus gauche à sa partie inférieure , près de l'articulation du coude. — Signes de^luxation du coude en arrière. — Réduction de la fracture. — Guérison le cinquante-quatrième jour. — P... , âgée de vingt-trois ans, bien constituée, bien réglée, entra à niôtel-Dieu le 18 octobre 1821, pour y être traitée d'une lésion à l'extrémité inférieure de l'humérus gauche , près de l'articulation du coude ; il y .avait déplacement considérable et plaie au niveau de l'olécrâne.

Unechute en arrière sur le pavé avait déterminé l'accident. Au moment même, douleur extrêmement vive ; impossibilité d'exécuter aucun mouvement. Le membre fut examiné soigneusement peu de temps après.

Au déplacement qui existait, on eût cru d'abord avoir affaire à une luxation du coude. En effet , le fragment inférieur remontait très haut en arrière , el simulait ainsi la présence de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, tandis que le fragment supérieur de l'humérus , descendant fort bas audevant de l'inférieur , formait là une saillie qui représentait l'extrémité inférieure de l'os du bras dans le cas de luxation du coude en arrière. Le membre était d'ailleurs raccourci et toute espèce de mouvement impossible. Mais la mobilité des fragments , leur crépitation , surtout l'intégrité de l'articulation du coude, firent bientôt reconnaître l'espèce de lésion qu'on avait à traiter.

La fracture était oblique et avait son siège à un pouce environ de l'articulation. La plaie qui existait en arrière avait été produite par le sol; elle ne communiquait point avec le ^iégc de h ff£içture, ho cas fut pourtant jugé grjivç, Eji

FRACTURE DE l'EXTRIîMITÉ DE l'iIUMÉRUS. 125

ePfet, l'inflammation pouvait se propager jusquW l'articulation et donner lieu à des suites fâcheuses.

La réduction de la fracture fut opérée à l'aide de l'extension , de la contre-extension et de la coaptation. Bientôt le membre eut repris sa bonne conformation.

La plaie du coude fut couverte d'un linge fin , enduit de cérat et percé de beaucoup de trous ; un plumasseau de charpie fut placé par-dessus ; on procéda ensuite à l'application de l'appareil propre à maintenir la fracture réduite.

Tout le bras fut couvert de compresses trempées dans une liqueur résolutive ; et pour s'opposer à la tendance qu'avaient les fragments à se déplacer , on mit le membre sur le bandage ordinaire de Scultet, et on plaça sur les faces antérieure et postérieure des compresses graduées , des coussins repliés à'Jeur partie inférieure, et par-dessus des attelles de la longueur du bras environ. Le pansement terminé , on coucha le membre fléchi, sur un oreiller couvert d'un drap plié en plusieurs doubles. Une saignée abondante fut pratiquée , le repos absolu et une diète sévère furent recommandés , des boissons délayantes administrées; la malade se trouva bien. Le soir même , on lui fit prendre dans quatre onces de looch blanc une demi-once de sirop diacode ; ce remède 1 produisit un très bon effet. Il y eut plusieurs heures de som- 1 meil pendant la nuit.

Le lendemain et les jours suivants la malade continue de bien aller ; elle souffre peu et n'a aucun symptôme qui puisse ( causer de l'inquiétude ; on insiste sur la diète absolue et sur les boissons délayantes.

Le quatrième jour , on lève l'appareil pour la première. I fdis , et tout est trouvé en très bon état. La plaie du coude c commence à entrer en suppuration, ce qui oblige à renou- \ vêler chaque jour le pansement; heureusement la cicatrisat tion ne se fait pas long-temps attendre , et dès lors on ne i change plus l'appareil que de temps à autre.

Au bout de quarante jours , la consolidation de la fracture eest entièrement opérée, et sans difformité apparente.

Le cinquante-quatrième jour, la malade sort de l'hôpital

120 Leçons DE M, dipuytben.

parfaitement guérie, ayant déjà recouvré une partie des mouvements de son membre (1).

Ocs, V. — Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.— Guérison par le bandage comprimant à faux. — Une jeune femme de vingt-six ans fait une chute à la renverse le 4 juillet 1827. Elle ressent subitement une vive douleur dans la région du coude , et ne peut se servir de son membre. Conduite à l'Hôtel-Dieu le troisième jour après l'accident, on constate les phénomènes suivants :

Le bras droit est plus court que le gauche; il estlégèrement fléchi, mais on ne peut augmenter cette flexion sans une vive douleur. L'articulation est gonflée, sans toutefois rendre les explorations impossibles. L'olécrâne fait une saillie en haut et en arrière, et diminue par ce moyen la longueur de l'humérus, dont il s'écarte d'ailleurs d'une manière notable. En avant de l'articulation , on trouve une saillie couverte par le brachial et le tendon du biceps qui est tendu et roide. Si l'on saisit le bras d'une main et l'avani-bras de l'autre, et qu'on imprime à ces parties un mouvement en sens contraire , on sent une crépitation obscure et une mobilité qui ne serait aussi grande que dans le cas où tous les ligaments articulaires seraient déchirés. C'est surtout dans ces deux circonstances que se rencontrent les bases du jugement que l'on peut porter. Mais il n'est pas toujours facile de les apprécier exactement , car souvent le coude gonflé et très douloureux ne permet pas au chirurgien de se livrer aux recherches propres à les reconnaître.

La fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ayant été misehorsdedoute,onprocèdeàsa réduction delà manière suivante. Un aide saisisant la partie supérieure du bras , un autre exerce une traction graduée sur le poignet, l'avant-bras ayant été préalablementun peu fléchi. M. Dupuylren, plaçant une main sur l'extrémité inférieure de l'humérus et une autre sur l'olécrâne , pousse ces deux parties en sens contraire , dans l'intention de faire cesser le défaut de rapport existant entre les

(i) observation recueillie par M. J. Haliu.

FRACTURE DE L'EXTRKMITÉ DE l'hUMIÉRUS. 127

fragments. Le membre rendu à sa rectitude naturelle, on prend les mesures pour le conserver dans cet état.

Pour atteindre ce but , une masse de compresses graduées , larges de trois doigts et plus longues du double , est placée sur l'olécrâne ; une autre tout-à-fait semblable est mise sur l'extrémité inférieure de l'humérus : le tout est maintenu par quelques compresses simples et un appareil de dixhuit chefs imbibé d'eau végéto- minérale. Un coussin de balle d'avoine est ensuite plié en deux, et le coude formé par cette plicature est mis sur l'olécrâne. Un second coussin disposé de même est couché sur l'humérus de manière à ne pas dépasser la partie fracturée. On applique par-dessus deux longues attelles qu'on serre au moyen de lacs.

II est facile de voir que la compression exercée par les coussins et les attelles opère sur les deux points qui ont de la tendance à se déplacer. En effet, par suite de la contraction du triceps brachial , l'olécrâne est sans cesse attiré en arriére et en haut , le fragment inférieur s'élève avec lui , fait un mouvement de bascule en vertu duquel il se porte sur l'humérus , et laisse l'extrémité du fragment supérieur saillant sous le brachial antérieur. Or l'action des coussins porte uniquement sur les parties déplacées , celles-ci sont poussées vers leur position normale , et la contraction musculaire esc anéantie ou du moins suffisamment combattue.

Au bout de vingt-quatre heures l'appareil fut levé , et l'on put se convaincre qu'il avait atteint le but qu'on s'était proposé. Aucun accident ne vint retarder la marche de la maladie , et la consolidation eut lieu dans le temps ordinaire.

Il résulta de ce qui vient d'être exposé que le moyen de reconnaître une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus consiste à imprimer des mouvements latéraux à l'avantbras , afin de donner lieu à la crépitation. Si le gonflement et l'inflammation des parties malades ne permettent pas d'avoir recours à ces tentatives d'exploration, et qu'il soit impossible par cela môme de savoir s'il y a luxation du coude en arrière ou fracture , il convient d'agir absolument comme si l'on avait la certitude de l'existence de la dernière maladie.

1^8 tEOONS DE M. DUPUYTREN.

Si après quelques jours de traitement on s'aperçoit qu'il y a luxation, il est encore temps d'y remédier, et le malade n'a rien perdu pour attendre. Dans le cas où la fracture existe , le bandage a maintenu les parties dans la meilleure position possible, et il ne faut que continuer pour arriver à une guérison absolue. Ce n'est pas ici le lieu de s'abstenir dans le doute; car l'omission du traitement dans les deux circonstances est également suivie d'une difformité incurable.

Ces bandages qui compriment à faux sont souvent employés par M. Dupuy tren dans des cas de déplacement des os fracturés, lors même qne le cal provisoire a déjà acquis un certain degré de solidité. Dans les fractures très obliques du tibia, il y a^ souvent, quoi qu'on fasse, une courbure vicieuse du membre ; on parvient à la détruire par l'application d'un appareil construit d'après le principe de celui qui vient d'être décrit. Il ne faut pas croire que celte compression à faux soit dangereuse; les points sur lesquels elle s'exerce étant suffisamment recouverts de compresses , les parties molles sont protégées et la guérison arrive avec non moins de sûreté que de promptitude.

Nous venons de vous indiquer les signes à l'aide desquels vous pourrez reconnaître une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus , et éviter de la confondre avec une luxation du coude en arrière ; dans les observations qui suivent , vous trouverez les symptômes qui caractérisent les luxations , et cet examen comparatif vous mettra à même de bien établir le diagnostic différentiel de ces affections. Deux d'entre elles présentent d'ailleurs des circonstances remarquables sous le rapport du diagnostic et de la manière dont le déplacement s'est opéré.

Obs. VI. — Luxation de l'avant-hras gauche en arrière , produite par une chute sur la paume de la main- — Réduction. — Guérison. — Dieux ( Charles ) , Agé de trente -deux ans, d'une bonne constitution, cocher de cabriolet , demeurant rue des Deux-Porlcs-Saint- Sauveur, se laissa tomber en descendant de sa voilure. La paume do la main gauche heurta contre le sol avec violen e

FRACTURE DE L'EXTUÉMITÉ DE L'HlIMliRLS. 129

et supporta presque tout l'effort de la chute. 11 n'éprouva que des douleurs peu vives, et cependantil survint un gonflement assez considérable qui , six heures après l'accident , empêcha le chirurgien de reconnaître la lésion. On se contenta d'environner le coude avec des compresses imbibées d'une Uqueur résolutive. Le lendemain, on fit une apphcation de sangsues pour s'opposer au gonflement qui fit des progi-ès et ne commença à se dissiper qu'au neuvième ou dixième jour. A cette époque, on pouvoit mieux juger de l'état des parties, cependant la luxation ne fut reconnue qu'au quinzième jour.

Pendant tout ce temps, on avait, fait usage de cataplasmes éraollients. Le chirurgien, après avoir indiqué la nature du mal , conseilla au blessé de venir à l'IIôtel-Dieu.

Voici l'état dans lequel nous le vîmes, le 3 août, seizième jour de son accident : il portait son avant-bras dans l'extension presque complète, et le soutenait pendant à côté et un peu au devant de son corps au moyen d'une écharpe placée très obliquement.

Le malade affirma que sitôt après l'accident son avantbras avait gardé cette position , sans s'être jamais fléchi, et qu'àla moindre tentative le chirurgien avait toujours éprouvé une grande résistance et l'avait fait chaque fois beaucoup souffrir. Cette impossibilité de fléchirl'avant-brasjde le mettre même seulement dans la demi-flexion, avait encore lieu; la résistance était plus forte que jamais. En effet, depuis quinzejoursil s'était formé des adhérences. Les rapports des extrémités articulaires de l'humérus, du radius et du cubitus avaient beaucoup changé , et cependant à fa simple inspection du coude encore un peu tuméfié il est vrai , on n'aurait certainement pas pensé que de tels déplacements existassent. C'était surtout l'état d'extension (insolite dans ce genre de luxation] de l' avant-bras , et k tuméfaction du pourtour de l'articulation, quoique légère, qui masquaient de si grands changements de rapport.Mais, si on venait à palper le coude avec attention, on sentait en arrière l'olécrâne saillant, et au-dessus de lui une dépression très manifeste, circonstances qu'on n'ob-

serve jamais dans l'extension de l'avant-bras nonluxé. En arrière, une autre saillie due à la tête du radius se faisait remarquer en dehors de l'olécrâne et un peu plus bas. Ainsi la tête du radius et l'olécrâne formaient en arrière une masse osseuse.

On reconnaissait que l'extrémité inférieure de l'humérus était portée en avant aux signes suivants : Il y avait d'abord dans le pli du coude une résistance osseuse peu profonde qui indiquait la présence de cet os ; on pouvait ensuite constater l'existence de l'épitrochlée en dedans , celle de l'épicondyle en dehors, l'un et l'autre placés plus en avant et un peu plus bas que les saillies de l'olécrâne et du radius. Enfin un très bon moyen de distinguer ces diverses saillies osseuses et de s'assurer de la réalité des rapports vicieux des surfaces articulaires , c'était de mettre le pouce de la main gauche sur l'épicondyle, les autres doigts en opposition sur l'épitrochlée, puis de saisir en arrière avec la main droite la masse osseuse formée par l'olécrâne et la tête du radius et d'imprimer à ces diverses parties des mouvements transversaux en sens inverses. On sentait alors très distinctement mouvoir séparément en arrière les extrémités du radius et du cubitus, et en avant celle de l'humérus.

M. Dupuytren reconnut de suite la luxation et promit au malade de le guérir. 11 fit envelopper le coude d'un large cataplasme jusqu'au moment où la réduction âut être faite. Le lundi matin, 5 août , on fit descendre le blessé à l'amphithéâtre où il fut assis sur une chaise comme pour la réduction de la luxation de l'épaule ; on lui mit le même appareil d'extension et de contre-extension. M. Dupuytren s'éiant placé ensuite au côté externe du membre , on commença à exercer l'extension dans le sens du déplacement des parties, c'est-â-dire suivant l'axe même du membre qui se trouvait dans un état d'extension presque complète. Quelques efforts de traction suffirent, et le chirurgien et les aides sentirent bientôt une crépitation articulaire , une sorte de frottement, qui annonçaient la réduction. Au même instant, M. Dupuytren fléchit l'avant-bras sur le bras, tout en faisant continuer

FRACTUBE DE t'EXTRÉMITÉ DE L'UUMÉRUS. 13'1

l'extension. II fut alors aisé de voir que les parties étaient dans leurs rapports naturels , par la facilité des mouvements par la disparition V de la saillie de l'humérus en avant dans le pli du coude , 2° de la dépression au-dessus de l'olécrâne , 3° de la saillie de cette apophyse; enfin parla cessation de la mobilité transversale entre les os de l'avant-bras et de l'humérus.

Le malade fut couché ayant son avant-bras demi-fléchi, et tout son membre également appuyé sur un large oreiller. On couvrit le coude de compresses imbibées d'eau blanche. Il survint un peu de gonflement sans douleur. Ce gonflement disparut au bout de quelques jours sans l'emploi des résolutifs. Le malade garda exactement la bonne position qu'on lui avait donnée. On commença à le laisser lever le 13 août , en lui mettant le membre en écharpe.

Les jours suivants, on fît exercer à l'avant-bras de légers mouvements de flexion et d'extension, de supination et de pronaiion.

Peu à peu , le malade les exécuta sans douleur , en les imprimant au moyen de la main droite, qui soutenait et faisait aller l'avant-bras en divers sens.

Dieux sortit le 13 août, le coude ne présentant plus de gonflement; tout annonçait qu'avec un peu d'exercice et de temps , le membre reprendrait sa force et la liberté de ses mouvements (1).

Obs. vil Luxation de l'avant-hras , primitive en arrière et consécutive en dehors (2) . — Louis Vinchôron , âgé de vingt-deux ans , d'un tempérament bilieux , droguiste de profession, étant monté, le 5 novembre 1807, sur un tonneau pour atteindre quelque chose, glissa sur un morceau de bois mouillé. Perdant aussitôt l'équilibre , il tomba sur le côté droit du corps, de manière que le tonneau renversé et

(1) observation recueillie par M. Mancel.

(2) La luxation, quand nous l'avons observée , était en dehors et en' avant; mais il faut la supposer primitive en arrière, pour concevoir le trajet que les os de l'avant-bras ont parcouru.

132 LEÇONS DE M. DUpUYTREX.

pesant sur les deux jarrets fléchissaitle corps en avant ;lebras droit, dirigé en avant, porta sur le sol dans l'étendue de la main et de l'avant-bras. Ce fut dans ce moment, où l'extrémilé supérieure soutenait tout le poids du corps, que la luxation s'effectua. Quelques efforts inutiles furent exercés aussitôt. Le malade arriva à l'Hôtel-Dieu deux heures après son accident.

A là visite du soir, M. Dupuytren trouve le membre malade dans l'état suivant :

, 1° Le bras droit est écarté du corps.

2° L'avant-bras , demi-fléchi , est dans la pronation ; il y a impossibilité de l'étendre ou de le fléchir entièrement et de le ramener à la supination.

3° La partie externe et inférieure du bras est très enfoncée , comme s'il y avait fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus au-dessus des condyles. Au-dessous, il existe une saillie très considérable de la partie supérieure externe de V avant-bras. Le bras paraît raccourci.

A la partie inférieure et interne du bras il y a une autre saillie formée par l'extrémité inférieure de l'humérus portée en dedans; satubérosité interne est prononcée fortement à l'extérieur et recouverte seulement par la peau. L'humérus est entier.

5° L'olécràiie , porté en dehors , semble appuyer sur la tubérosité externe ; la place qu'il remplit ordinairement est occupée par le muscle triceps ; Volécrâne se trouve sur la ligne verticale passant par l'acromion.

6° L'extrémité postérieure de la poulie de l'humérus est saillante au travers de la peau; la tête du radius est portée au devant de la tubérosité externe de l'humérus.

7° 11 y a deux bons pouces de distance entre la tubérosité interne de l'humérus et rolccrànc. Les deux os de l'avant-bras sont entiers.

8" On n'aperçoit pas de gonflement sensible, quoique l'accident date de cinq heures.

L'humérus étant fixé, ainsi que le tronc, la partie inférieure du bras soutenue , l'opérateur, placé au côté externe

du bras, saisit l'avant-bras à sa partie supérieure et externe, l'humérus à sa partie inférieure et interne , et concourant à fixer ce dernier, il attire de dedans en dehors et avec force le radius et le cubitus. Par le premier effort , le cubitus est incomplètement replacé; au second, à l'aide d'un mouvement de supination imprimé avec force à la totalité de l'avant-bras, le cubitus est réduit. Aussitôt l'extension de l'avant-bras sur le bras peut se faire , la flexion est incomplète, la supination gênée.

Le radius reste à réduire ; sa tête fait une saillie au-dessus de laquelle on reconnaît un creux marqué au point qui doit être en rapport avec la tête de l'humérus. Dans un troisième effort, pendant lequel un aide fait l'extension de l'avantbras en le portant dans la supination, et l'opérateur pousse fortement de dedans en dehors la tête du radius; il y a réduction incomplète ; un quatrième effort la replace clans sa cavité. La flexion et la supination sont alors complètes , on entend dans ces mouvements une crépitation , et le doigt, fixé sur l'extrémité supérieure du radius , fait sentir les efforts de cette tête pour se déplacer.

Cette circonstance engage à appliquer un bandage roulé sur la main, l'avant-bras porté dans la demi-flexion et dans la pronation, et à soutenir la tête du radius au moyen d'une compresse graduée. On continue ce bandage pendant le séjour du malade à l'Hôtel-Dieu.

Le soir, potion calmante avec trente gouttes de laudanum. Une infusion de tilleul pour boisson ; la diète jusqu'au troi" sième jour.

Une saignée de trois palettes est prescrite immédiatement après la réduction.

, L'on pouvait , après une luxation aussi grave et qui avait entraîné des efforts de réduction si compliqués, craindre le gonflement extrême du memb.f-e et peut-être la gangrène; aucun de ces accidents n'est arrivé. Une ecchymose légère et superficielle s'est manifestée dans les endroits les plus contus , quelques applications résolutives l'ont fait disparaître; et après quatorze jours de repos et de régime, le

iSk LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

malade est sorti parfaitement guéri, jouissant de tous les mouvements de l' avant-bras, mais avec la recommandation formelle de ne les exercer que par degrés, avec de grandes précautions, et de conserver pendant quelque temps encore son bandage.

Quatre mois après , M. Vincheron s'est présenté à la visite de M. Dupuytren : le bras et l' avant-bras du côté malade sont dans l'état naturel quant à la direction, au volume et à la position des saillies osseuses; le radius seul est plus difficile à sentir à sa partie supérieure. Il existe un léger engorgement autour de l'articulation.

Quelques mouvements sont encore gênés et bornés, mais M. Vincheron n'éprouve plus de douleur; il se livre à ses exercices ordinaires, et a même porté avec le membre blessé des fardeaux assez considérables sans en avoir été incommodé (1).

Obs. VIII. — Double luxation du coude droit , existant depuis plusieurs années. — Beaudry , Louis Alexis, valet d'écurie, âgé de trente-deux ans, fit, en remisant une voiture,le 31 janvier 1813, une chute dans laquelle le coude droit supporta tout le poids du corps. Il éprouva au même instant une douleur vive , qui le força de suspendre les travaux auxquels il se livrait. Le lendemain, il survint du gonflement autour de l'articulation du coude , accompagné de l'impossibilité presque absolue de pouvoir exécuter les mouvements du membre j le surlendemain , 2 février, les douleurs et le gonflement s'étant encore accrus , le malade se détermina à entrer à l'Hôtel-Dieu pour y réclamer les secours de l'art.

M. Dupuytren ayant examiné le membre de ce malade , le trouva dans l'état suivant : l'avant-bras droit était dans une demi-flexion sur le bras, la main tournée dans la pronation , le coude déformé, plus volumineux que celui du côté gauche; on sentait distinctement à la partie postérieure et inférieure du bras, malgré le gonflement des parties molles, une saillie d'un pouce à un pouce et demi, formée par une éminence osseuse. Une tumeur dure , oblongue , transversalement

(i) observation recueillie par M. Letnazurier,

située , profondément recouverte par les muscles du pli du bras, occupait la partie antérieure et inférieure du membre. Les mouvements d'extension étaient impossibles; ceux de flexion étaienttrès bornés. L'ensemble de tous ces symptômes ne permit pas de méconnaître une luxation du coude en arrière ; mais en continuant l'examen de cette articulation, on s'aperçut bientôt qu'outre la luxation en arrière , il en existait encore une en dehors ; or voici dans quels rapports se trouvaient les parties. Latubérosité externe de l'humérus ou l'épicondyle était enfoncée dans les chairs ; l'extrémité supérieure du radius , portée en dehors et légèrement en avant, avait abandonné la petite tête de l'humérus. L'épitrochlée faisait une saillie considérable au côté interne du bras , et un intervalle d'un pouce environ existait entre le sommet de cette tubérosité et le côté interne de l'olécrâne. En portant le doigt dans cet intervalle , on sentait bien distinctement l'espèce de rainure que présente, à sa face postérieure, la poulie articulaire de l'humérus. Il existait donc bien évidemment une double luxation dans la même articulation , savoir une en arrière et l'autre en dehors.

La maladie étant bien reconnue , il s'agissait de savoir si elle était le produit de la chute que le malade avait faite deux jours avant son entrée à l'hôpital , ou si, au contraire , elle était antérieure à ce dernier accident , circonstance qu'il est bien important de déterminer, et à la connaissance de laquelle il n'est pas toujours facile de parvenir. En effet, on rencontre fréquemment des malades qui font tous leurs efforts pour tromper les personnes qui veulent bien leur donner des soins ; les uns, dans l'espérance de se voir guérir d'une maladie ancienne, soutiennent que la luxation dont ils sont affectés depuis nombre d'années est récente, et qu'elle est le produit du dernier accident qu'ils ont éprouvé; d'autres , pour s'éviter les douleurs qu'entraînent nécessairement les tentatives de réduction, disent que leur maladie est ancienne, lorsqu'elle est récente, et s'exposent ainsi à être estropiés pour le restant de leur vie. Enfin on trouve des gens d'une intelligence tellement bornée qu'il est impossible

d'apprendre d'eux s'ils étaient blessés ou non avant l'accident qui a nécessité leur entrée à l'hôpital. Le malade qui fait le sujet de cette observation appartenait à cette der-» nière catégorie. Ce ne fut qu'au bout de deux jours d'interrogation qu'on put apprendre de lui que ses luxations du coude étaient anciennes. 11 nous dit qu'étant militaire il avait eu, à la bataille d'Austerlitz, le bras droit cassé à sa partie inférieure par le passage d'une pièce d'artillerie sur ce membre, et que depuis ce temps il était resté estropié, ce qui lui avait valu son congé de réforme.

D'après ces indices, on ne fit aucune tentative de réduction, on se contenta seulement d'envelopper le coude avec des compresses imbibées d'une liqueur résolutive. Le malade resta pendant six jours dans cet hôpital; il en sortit le 8 février 1813 , parfaitement guéri des douleurs et du gonflement du coude, pour lesquels il y était entré, et conservant ses anciennes luxations. Le membre avait repris ses mouvements comme avant sa dernière chute (1).

Les faits suivants , sans appartenir directement au sujet que nous traitons , s'en rapprochent à certains égards ; ils offrent d'ailleurs assez d'intérêt pour que nous les mettions sous les yeux de nos lecteurs.

Obs. VL — Luxation spontanée de l'extrémité stipérieure des radius. — Usure de l'extrémité inférieure du cubitus. — Joséphine Michon , âgée de quatorze ans, non réglée, peu développée pour son âge, habitant Meudon, se présenta, le 3 janvier 1817, à la consultation de l'Hôtel-Dieu pour qu'on lui indiquât les remèdes à employer contre une douleur qu'elle ressentait dans le pied droit, etc.

En examinant sa constitution , on observa la disposition suivante des articulations supérieures et inférieures des avantbras:

Du côté gauche, l'extrémité supérieure du radius est luxée en arrière sur l'humérus; celte extrémité est arrondie au lieu d'être concave, et fait sous la peau une saillie d'un pouce au moins. L'articulation du radius avec la main n'offre rien de

(i) Observalion recueillie par M, Moreau.