FÉMURS

Il est une espèce de déplacement de l'extrémité supérieure des fémurs de laquelle je n'ai trouvé aucune indication dans les auteurs, quelques recherches que j'aie faites pour la découvrir. Touielxjis c'est moins le irisle avantage d'ajouter une infirniiié nouvelle au catalogue , déjà trop nombreux, des inhrmiiés humaines, qui me porte à donner une courte description de ce déplacement , que le désir d'éviter aux gens de l'art de graves erreurs de jugement, et aux malades des traitements aussi inutiles qu'ils sont rigoureux.

Ce déplacement consiste dans une transposition de la tête du fémur de la cavité colyloïde dans la fosse iliaque externe de l'os des ilcs, transposition qu'on observe dès la naissance, et qui semble le résultat du défaut d'une cavité cotyluïde assez profonde ou assez complète , plutôt que d'un accident ou d'une maladie. Ce déplacement est de l espèce de ceux qui constituent les luxations du fémur en haut et en dehors. On connaît déjà deux espèces , ou , si mieux on aime , deux variétés de cette maladie : la luxation accidentelle et la luxation consécutive, spontanée ou symptomaiique. Celle dont je vais parler formera une troisième espèce ou variété que j'appellerai luxation originelle ou congénitale , pour la distinguer tant de la luxation accidentelle, que de la luxation spontanée du fémur.

Cette luxation a pour caractères, comme toutes celles dans lesquelles la tète du fémur est portée en haut et en dehors, ■le raccourcissement du membre affecté, l'ascension de la tête de l'os dans la fosse iliaque externe; la. saillie du grand trochanter ; la rétraction de presque tous les muscles de la ■partie supérieure de la cuisse vers la crête de l'os des iles ,

OÙ ils forment, autour de la tête du fémur, une espèce de cône dont la base est à l'os iliaque et le sommet au grand trochanler; la presque dénudaiion de la tubérosilé de l'ischion abandonnée par ses muscles ; la rotation du membre en dedans , et par suite la direction du talon et du jarret en dehors, de la pointe du pied et du genou en dedans; l'obliquité des cuisses de haut en bas et de dehors en dedans , obliquité d'autant plus grande , que l'individu est plus avancé en âge, et que le bassin a plus de largeur , et de laquelle il résulte une tendance des fémurs à se croiser inférieurement; un angle aigu et rentrant à la partie supérieure et interne de la cuisse , au point où elle s'unit au bassin 5 l'amaigrissement de la totalité du membre, et particulièrement de ses parties supérieures.

Si l'on étudie les mouvements isolés des membres ainsi conformés, on trouve que ces mouvements sont, en général, très bornés , et que ceux d'abduction et de rotation , en particulier, le sont encore plus que les autres, d'où résultent des difficultés sans nombre dans la station , dans la locomotion et les exercices divers auxquels les membres inférieurs prennent part.

Que si 1 on examine les individus affectés de luxation congénitale des fémurs, dans l'état de station, on est frappé, tout à la fois, du défaut de proportion entre les parties supérieures de leurs corps et les parties inférieures , de l'imperfection des membres abdominaux et de l'attitude de ces individus.

En effet, leur torse ou leur tronc est très développé, tandis que leurs membres inférieurs sont courts et grêles, comme s'ils appartenaient à un individu de moindre stature. La brièveté et la gracilité de ces membres est rendue plus frappante encore par la largeur du bassin , dont le développement ne souffre en rien de ce qui se passe à sa surface; du reste oa est frappé de la saillie des grands trochantcrs, de l'obliquité des cuisses de haut en bas , et de dehors en dedans , de la tendance qu'elles ont à se croiser inférieurement , de la rencontre des genoux, de la direction de ces derniers et de la

pointe des pieds en dedans , de celle des jarrets et des talons en dehors.

Pour ce qui est de leur altitude , on observe que la partie supérieure de leur tronc est fortement portée en arrière ; que leur colonne lombaire est très saillante en avant, et très creuse en sens opposé ; que leur bassin est situé presque horizontalement sur les fémurs; qu'ils ne touchent le sol que par la pointe des pieds , circonstances qui résultent évidemment de la transposition de l'articulation ilio-fémorale et du centre des mouvements sur un point de la longueur du bassin plus reculé que de coutume.

Les personnes ainsi conformées veulent-elles se mettre en marche , on les voit se dresser sur la pointe des pieds , incliner fortement la partie supérieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps , détacher du sol le pied opposé, et transporter péniblement ce poids d'un côté sur l'autre. En effet , chaque fois que ce transport a lieu, on voit distinctement la tète du fémur qui reçoit le poids du corps s'élever dans la fosse iliaque externe , le bassin s'abaisser, et tous les signes du déplacement devenir plus saillants de ce côté , tandis qu'ils diminuent sensiblement de l'autre , jusqu'au moment oîi ce membre reçoit à son tour le poids du corps ; alors on voit les signes et les effets du déplacement s'y produire dans toute leur force , tandis qu'ils s'affaiblissent dans le membre opposé; c'est par cette succession d'efforts que le poids du corps est transmis d'un membre à l'autre alternativement. Il est de la dernière évidence que la cause de ces efforts toujours pénibles est dans le défaut de fixité de la tète des fémurs , dans le déplacement continuel que ces têtes subissent , et par suite duquel elles sont alternativement élevées et abaissées , suivant qu'elles sont chargées ou délivrées du poids du corps.

La manière dont s'exécute la marche simple pourrait porter à croire que la course et le saut doivent être encore plus difficiles chez les personnes affectées de luxation originelle ou congénitale. Il n'en est pourtant pas ainsi : en effet, dans ce mode de locomotion, l'énergie de la contraction musculaire

et la rapîdité du transport du poids du corps d'un membre à l'autre rendent presque insensibles les effets du défaut d'une cavité cotyloïde et de fixiié de la tête des fémurs. On remarque bien, il est vrai, dans la course, un balancement plus marqué des parties supérieures du corps , un mouvement plus f[rarid du bassin en arc de cercle de chaque côté, en un mot, un traNail plus pénible que de coutume dans le transport du poids du corps d'un membre à Vautre; mais tout ce qu'il y a de pénible dans la course disparaît, ordinairement, d'une manière plus complète encore dans le saut; celui-ci s'exécute un peu, comme chez certains animaux dont le corps dépourvu de membres se fléchit d'abord pour se redresser ensuite à la mani re d'un ressort comprimé, et s'élancer à une hauteur et à une distance plus ou moins grandes. Cependant une locomotion aussi pénible que l'est celle des individus dont nous parlons ne leur permet guère de faire de longs trajets; les déplacements, les frottements de la tête du fémur, et lesi balancements incommodes du corps dans la marche, les efforts très grands des muscles, dans la course et le saut, ne tardent pas à entraîner une fatigue qui les oblige au repos , et cette fatigue se fait sentir d'autant plus promptement que le poids des parties supérieures est plus considérable.

Les personnes affectées de déplacement originel ou b en congénital du fémur passent-elles de la situation verticale à l'horizontale , et de l'état de contraction à l'étal de r. làchement complet des muscles , en un mot , se couclient-rlles horizontalement sur le dos , on est étonné de voir les signes de leur infirmité s'affaiblir et s'effacer en quelque sorte, ce qui ne peut tenir qu'fi ce que, dans celte situation de repos, les muscles cessent d'attirer en haut les fémurs, et le poids des parties supérieures du corps enfonce, à la manière d'un coin, le bassin entre les tôtes de ces os.

Une chose achève démettre hors de doute la vérité de cette explication et la nature do l'infirmité dont nous parlons, c'est qu'on peut, dans cotte situation du corps, allonger ou rac- (idùreir, à volonté, les membres affectés. Il sufHt,pour lès

allonger, d'exercer de lé{i;ères tractions sur l'extrémité des fémurs, et, pour les raccourcir, do les refouler \ers le bassin; or, si l'on prend la crête de l'os des iles elle sommet des irociianlcrs pour termes de comparaison, on peut aisément s'assurer que la tête des fémurs subit, dans ces expériences, un déplacement qui s'étend depuis un jusqu'à djux et même trois pouces, suivant l'âge, la taille et la constitution des individus, et principalement suivant l'étendue du déplacement des os; et l'on \o\t, par le fait de cet allongement et de ce refoulement alternatifs, les signes de ce déplacement paraître et se renouveler en quelques instants. Au reste, tous ces déplacements s'opèrent sans la moindre douleur et avec la plus grande facilité, ce qui, pour b dire d'avance, ne laisse aucun doute sur l'absence de toute espèce de maladie, comme aussi de toute cavité propre à recevoir et à retenir la tête des fémurs. Telle est la manière d'être des personnes affectées de luxation congénitale.

Quelque importante que soit cette luxation par elle-même, elle l'est encore davantage sous le rapport du diagnostic; car, comme elle présente tous les signes de celle qui est la suite d'une maladie de l'ariiculalion ilio-fémorale, elle a dû être et elle a toujours été confondue avec cette dernière, et, par une conséquence inévitable, elle a toujours été soumise aux mêmes traitements, quoiqu'elle ne constitue qu'un vice de conformation, et tout au plus une infirmité.

Par suite de cette erreur de diagnostic , j'ai vu contraindre à garder, pendant plusieurs années , le repos au lit, des individus affectés de luxation originelle; j'en ai vu d'autres qu'on avait forcés à supporter des applications sans nombre de sangsues, de vésicatoires, de cautères, et surtout de moxas : j'ai vu, entre autres victimes de cette erreur, une jeune fille qu'on avait obligée, par une aveugle monomanie, à souffrir l'application do vingt et un moxas autour de la hanche; et, comme on peut bien le penser, sans que ces traitements, inutiles ou barbares, eussent apporté aucun changement à la situation de ces infortunés. H m'est arrivé de voir un cas plus rare, c'est celui d'une nourrice que des parents dé-

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soles accusaient injustement d'avoir cnusé, par incurie ou par brutalité , une luxation accidentelle sur une jeune enfant confiée à ses soins, et qui était venue au monde avec ce vice de conformation. J'ai vu un cas plus extraordinaire encore, c'est celui qu'offrit, il y a environ quinze ans, le corps de la victime d'un assassinat affreux , celui du nommé d' Autun. Son corps mutilé , défiguré et entassé dans un sac , restait inconnu malgré les plus actives recherches, lorsque le vice de conformation dos hanches que je signalai à la justice aida à le faire reconnaître. L'histoire de sa vie, soigneusement scrutée, apprit qu'il n'avait jamais essuyé de maladie à la hanche , qu'il était venu au monde avec le vice de conformation qui avait aidé à le faire reconnaître après sa mort, malgré les horribles mutilations par lesquels l'assassin avait espéré rendre sa victime méconnaissable.

L'absence de toute douleur, de tout engorgement, de tout abcès , de toute fistule , de toute cicatrice ; l'existence simultanée d'une luxation de chaque côté ; l'histoire des individus affectés de cette luxation ; l'apparition des premiers signes de ce vice de conformation, dès les premiers pas qu'ont faits ces malades, le développement progressif de ces signes, à mesure que le poids des parties supérieures du corps a augmenté , sont autant de moyens certains de distinguer l'une de l'autre ces deux affections si analogues par leurs signes, si différentes parleur origine, leur nature et leur traitement.

En effet, les personnes affectées de luxation originelle ou congénitale n'éprouvent aucunedouleur aux hanches non plus qu'aux ^genoux : elles ne ressentent que de la fatigue et de l'engourdissement lorsqu'elles ont trop exercé leurs membres inférieurs ; il n'existe chez elles aucun engorgement autour de l'articulation ilio-féniorale; la saillie des grands trochanters et le volume plus considérable des chairs qui environnent le col du fémur, n'ont aucun des caractères d'un engorgement : ils sont l'effet de l'ascension de la tète de cet os le long de la fosse iliaque externe , et du mouvement qui a fait remonter les muscles , avec leurs attaches , vers la

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crête de l'os des ile?[; il n'existe aucun abcès, aucune fistule autour de l'articulation supérieure des fémurs; on ne trouve même aucun indice de cicatrice , et par conséquent rien qui Tpv.kse porter à croire qu'il a autrefois existé, dans ces parties, des abcès ou des fistules, suite très fréquentes de la maladie de l'articulat'on ilio-fémorale, lorsqu'elle s'est terminée par une luxation spontanée ; enfin les deux hanches présentent toujours la même altération de forme, circonstance tellement rare dans la maladie de l'articulation supérieure des fémurs, qu'on peut presque la regarder comme caractéristique du vice de conformation dont nous parlons.

L'histoire des individus affectés de luxation originelle vient corroborer les preuves ci-dessus : elle dépose qu'ils n'ont jamais éprouvé de douleurs à l'articulation supérieure des fémurs |non plus qu'au genou , d'impossibilité à mouvoir la première de ces articulations, d'allongement contre nature des membres inférieurs , de tuméfaction à la hanche , de fièvre, de raccourcissement subit des membres après un allongement plus ou moins grand, en un mot, aucun des symptômes de la douloureuse et cruelle maladie qui conduit ordinairement à la luxation spontanée des fémurs.

Cette histoire, suivie avec soin, ne conduit pas seulement à un résultat négatif; elle fait encore connaître d'une manière positive les premiers signes, les progrès , le développement et les effets de la luxation congénitale des fémurs. Si l'on est appelé de bonne heure à voir les enfants qui en sont affectés , on trouve , dès le moment de leur naissance , des i.idices de'ce vice de conformation , tels que : largeur démesurée des hanches, saillie des trochanters, obliquité des fémurs , etc. ; mais comme il arrive presque toujours que ces vices de conformation et les infirmités qui en sont le résultat n'attirent l'attention des parents qu'au moment où leurs enfants doivent se livrer aux premiers essais pour marcher , c'est alors seulement que , dans le plus grand nombre des cas , on est appelé à en constater l'existence. Alors les enfants ne peuvent pas ou ne peuvent que très difficilement se tenir sur leurs pieds, marcher ou courir; quelquefois

-'"'û LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

même il arrive que des parents, peu soi{i[neux et peu attentifs , imaginant que Icuis enfanls ne sont que retardés dans la marche , ne s'apervoivent du mal qu'au bout de trois ou quatre ans , c est-à dire lorsque les défauts et les imperfections dans la forme et dans l'action des parties sont devenus tellement saillants, qu'ils ne sauraient être raisonnablement attribués à aucun retard dans le développement des parties ou de leurs mouvements.

C'est surtout lorsque le bassin commence à prendre plus de largeur et que les enfants commencent à être forcés à des exercices plus longs et plus fatigants, que le mal devient plus apparent; c'est alors que le balancement de la partie supérieure du corps sur le bassin , que son inclinaison en avant, que la cambrure de la taille, la saillie du ventre, les mouvements en arc de cercle des extrémités du diamètre transverse du bassin, que le défaut de fixité de la tête des fémurs, que les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement de cette tête le long de la fosse iliaque externe , etc. , commencent à devenir très manifestes ; mais la cause et la nature du mal restent encore inconnus, même au plus grand nombre des gens de l'art. Quelques uns l'attribuent à un déplacement , par cause externe , qui s'est opéré , durant l'allaitement, par suite de chutes faites d'un berceau ou des bras d'une nourrice, ou par l'effet de tractions exercées sur les membres inférieurs , comme lorsqu'on soulève un enfant par une jambe ou une cuisse; d'autres l'attribuent à une affection de nature scrofuleuse qui, pendant la grossesse ou bien après la naissance , aurait entraîné l'usure des bords de la ca\ité cotyloïde ou celle de la tête du fémur, et, par suite, le déplacement de cette dernière. Il faut avouer que la constitution lymphatique et l'aspect rachitique de ces individus donnent quelque poids à cette opinion , et si nous avons adopté une opinion contraire, c'est que nous avons observé ce vice de conformation chez des enfants d'une constitution diamétralement opposée à celle-là , au moment même de leur, naissance, et sans qu'il existât chez eux aucun signe de ma-t ladie ; c'est enfin parce qu'il nous a été donné de disséquw:

les parties affectées, et de leur trouver des formes et une organisation qui excluent l'idée d'une maladie actuelle ou bien antérieure.

Plus tard encore, c'est-à-dire lorsque chaque sexe commence à prendre des formes distinctives , l'accroissement du bassin , plus rapide et plus grand chez la fille que chez le garçon, rend aussi les effets du vice de conformation plus apparents chez elle ; mais à l'époque où le bassin acquiert sa plus grande largeur, et les parties supérieures du corps leur plus grande j esanteur, les effets de la luxation congénitale s'accroissent rapidement et de manière à faire craindre le développement d'une maladie des hanches. Alors les yeux les moins attentifs sont avertis , et les doutes, s'il en existe encore, sont levés. Cet accroissement est marqué par l'inclinaison , de jour en jour plus forte , de la partie supérieure du corps en avant; par la cambrure des reins et la saillie du\ ventre sans cesse croissantes ; par le mouvement continuel d'ascension des grands irochanters; par le balancement des parues supérieures du corps et parle mouvement latéral du bassin de plus en plus marqué , et s'il est permis de se servir de celte expression, par la désarticulation des fémurs chaque fois qu'ils ont à supporter le poids du corps.

Cet accroissement des symptômes est l'effet naturel et nécessaire de l'augmentation de pesanteur des parties supérieures du corps et de la largeur du diamètre trans\ersal du bassin. Les parties supérieures , en pesant avec plus de force sur une articulation sans cavité, fatiguent les ligaments et les muscles, et tendent à faire remonter la tête des fémurs vers la crête de l'os des iles ; et telle est l'étendue de ce mouvement ascensionnel , que nous avons vu les trochanters et la tête des fémurs remonter, dans l'espace de quelques années , dans la fosse iliaque externe , au point de venir presque toucher la crête de l'os des iles. La largeur du bassin , ch^z les femmes surtout , en mettant, supérieurement, un plus grand intervalle entre les têtes des fémurs, oblige ces os à prendre une plus grande obliquité pour leur permettre de se trouver inférieurement à la même distance , et cette obli-

quité rend encore plus fôcheux les effets du défaut de solidité dans rariiculation ilio-fémorale. Aussi voit-on les personnes qui ont pu , jeunes filles, marcher, courir et danser, plus âfjées , devenir presque incapables d'aucun exercice violent. Cette difficulté devient impossibilité absolue chez les personnes douées d'un grand embonpoint , chez les personnes hydropiques , et surtout chez les femmes enceintes.

Une chose digne de remarque est que ce qui se passe à l'extérieur du bassin n'influe en rien sur le développement de celui-ci, et qu'avant l'époque de la puberté, pendant cette époque et après qu'elle est passée, le bassin acquiert les dimensions les plus favorables à l'exercice des fonctions des viscères qu'il renferme ; et qu'il est aussi propre à recevoir, à conserver et à transmettre le produit de la fécondation que chez les personnes les mieux conformées.

Les occasions de déterminer, par l'ouverture des corps , la nature de cette singuhère espèce de luxation sont fort rares ; car, comme elle ne constitue pas une maladie et qu'elle ne cause aucun accident ; comme elle ne constitue, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'une infirmité incapable d'entraîner la perte de la vie , il ne m'a été possible de l'étudier que chez un petit nombre d'individus qui avaient péri d'accidents ou de maladies étrangères à l'état de leur hanche. Voici ce que j'ai observé sur ces sujets: les muscles, tant ceux qui ont leur attache au-dessus que ceux qui l'ont au-dessous de la cavité cotylo'ide , sont tous remontés ou entraînés vers la crête de l'os des iles. Parmi ces muscles, les uns ont un développement assez remarquable , les autres sont amoindris et comme légèrement atrophiés ; les premiers sont ceux qui ont conservé leur action; les seconds, ceux dont l'action a été gênée , restreinte ou bien empêchée par les changements survenus dans la position et la forme des parlies. Quelques uns de ces derniers , ceux-là sans doute dont l'action a été le plus empêchée , sont réduits à une sorte de tissu fibreux et jaunâtre, où lœil chercherait en vain une apparence musculaire.

La partie supérieure du fémur conserve , dans toutes ses

parties , les formes , les dimensions et les rapports naturels j seulement le côté interne et antérieur de la téte de cet os a quelquefois un peu perdu de sa forme arrondie ; ce qui paraît résulter des frottements qu'elle a subis contre des parties qui n'ont pas été organisées pour la recevoir. La cavité cotyloïde de l'os des iles ou manque tout-à-fait, ou n'offre , pour tout vestige, qu'une petite saillie osseuse, irrégulière, où l'on ne trou\e aucune trace de cartilage diarthrodial , de capsule synoviale ou autre, de rebord fibreux, et qui est environnée de tissu cellulaire résistant , et couverte par les muscles qui viennent s'insérer au petit trochanter. Une fois, sur deux ou trois sujets qu'il nous a été donné d'examiner, j'ai rencontré le ligament rond de l'articulation fort allongé , aplati supérieurement, et comme usé , dans certains points, par la pression et les frottements delà tête du fémur. Celleci se trouve logée dans une cavité assez analogue à celle qui se développe autour de la^ tête du fémur dans les luxations accidentelles et non réduites de la partie supérieure de cet os en haut et en dehors. Cette cavité nouvelle , très superficielle et presque dépourvue de rebord , est située dans la fosse iliaque externe , c'est-à-dire au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde, à une hauteur proportionnée au raccourcissement du membre ou à l'ascension de la tête du fémur, ce qui est la même chose. En résultat , on trouve , chez ces sujets , ce qui se voit dans les cas de luxations spontanées ou de luxations accidentelles fort anciennes , avec cette différence pourtant que, chez ceux que nous examinons, tout semble avoir une date plus reculée, et avoir été disposé de la sorte originellement , ou du moins dès les premiers temps de la vie.

Quelle peut donc être la cause d'un déplacement sans maladie qu'on ait pu observer, et sans violence qu'on ait pu constater? Ce déplacement serait-il le produit d'une maladie survenue au fœtus dans le sein de sa mère, et guérie avant sa naissance? Serait-il le résultat d'un effort ou d'une violence qui aurait fait sortir la tête du fémur de la cavité cotyloïde , et celte dernière se serait-elle oblitérée sans maladie,

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et seulement parce qu'elle serait resiée sans emploi, et par conséquent inutile? la nature aurait-elle oublié de creuser une cavité pour la tête des fémurs , ou bien cette cavité qui résulte du concours et de la réunion des tiois pièces dont se compose l'os des iles , serait-elle restée imparfaite par suite de quelque obstacle à l'évolution des os, ainsi que M. Breschet est porté à le croire?

Je n'ai à proposer aucune opinion sur des questions aussi difficiles à résoudre; je me bornerai à faire de courtes remarques sur chacune des explications que je viens de mettre en avant.

On sait que le fœtus est sujet, pendant le temps qu'il reste dans le sein de sa mère, à plusieurs maladies qui peuvent suivre leur cours et se terminer par la guérison ou par la mort, avant la naissance. Il se pourrait donc qu'une maladie de l'espèce de celles qui entraînent la luxation spontanée du fémur, eût produit le déplacement dont nous pailons ; néanmoins, plusieurs circonstances répugnent à cette explication ; et d'abord , tous les individus sur lesquels ce déplacement a été observé étaient bien portants lorsqu'ils sont venus au monde , ce qui ne permet guère de supposer qu'ils eussent souffert d'une maladie aussi grave que celle qui entraîne la luxation spontanée du fémur; ensuite, on n'a observé, au moment de leur naissance non plus qu'après ce temps , aucun des engorgements , des abcès , aucune des fistules et des douleurs qui accompagnent et qui suivent , si généralement , ces sortes de maladies.

Ce déplacement ne serait-il pas plutôt le résultat d'une violence qui aurait obligé la tête du fémur à sortir do la cavité cotyloïdc? En un mut, ce déplacen ent serait-il accidentel et analogue par sa nature , si ce n'est par cause spéciale . à ceux qui se font pendant la vie, à la suite de chutes, d'écarts , etc.? Mais quel serait , dans cette hypothèse , l'effort ou la violence qui auraient pu produire un tel déplacement? Qu'il me soit permis de faire sur ce sujet une remarque qui pourrait donner quelque probabilité à cette explication. Celte observation est que la position des membres inférieur^

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du fœtus, pendant qu'il est contenu dans la matrice, est telle que ses cuisses sont fortement fléchies sur le ventre ; que les têtes des fémurs font continuellement effort contre la partie postérieure et inférieure de la capsule de l'articulation ; que cet effort continuel , sans effet chez des individus bien constitués , peut bien en avoir chez d'autres moins bien constitués , et dont les tissus sont moins résistants. En admettant ce fait , on conçoit que la partie postérieure et inférieure de la capsule de l'articulation , obligée de céder et de laisser passer la tête du fémur, permette à une luxation de s'opérer; et dès lors il suffit, pour concevoir le déplacement en haut et en dehors , de se rappeler que les plus puissants des muscles qui environnent l'articulation supérieure des fémurs tendent constamment à faire remonter dans ce sens la tête de ces os dès qu'elle est sortie de sa cavité cotyioïde.

La luxation des fémurs serait-elle enfin le résultat d'un obstacle à l'évolution , c'est-à-dire au développement de l'os des iles ?

M. Breschet pense , d'après ses propres recherches et d'après celles de plusieurs anatomistes modernes sur les évolutions de l'embryon et du fœtus, particulièrement sur celles du système osseux, que les points les derniers développés sont ceux où doivent exister soit des cavités, soit des éminences, et ceux surtout où plusieurs pièces osseuses se réunissent. Or, c'est sur les points par lesquels les pièces osseuses se touchent pour se confondre plus tard , qu'on observe les vices de conformation par défaut de développement. On «ail que la cavité cotyioïde se compose de trois pièces, et que la formation de cette cavité appariient à une des dernières époques de l'ostéose. On sait aussi que le bassin est très tardif dans son développement. Les viscères contenus dans la cavité pelvienne et ses parois elles-mêmes recevant des branches vasculnires distinctes de celles des membres inférieurs qu'on doit considérer comme la continuation du tronc artériel , il se peut que par l'effet de circonstances inconnues jusqu'ici , le développement du bassin soit en retard et ne se trouva plus en rapport avec celui des fémurs ; alors ces qs

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seraient portés dans le point le plus déprimé de la face extérieure de l'os des lies et se placeraient dans la fosse iliaque externe.

Dans les trois hypothèses précédentes , le déplacement de la tète des fémurs ne serait que congénital ; dans celle qu'il nous reste à examiner, il serait originel et daterait de la première organisation des parties. Il est, quoi qu'en aient dit quelques personnes , des vices de conformation originels , et qui tiennent à un défaut dans l'organisation des germes. Le vice de conformation qui nous occupe ne pourrait-il pas , comme tant d'autres , tenir à une cause de ce genre ? Dans cette hypothèse , on concevrait très bien et le déplacement simultané des deux fémurs, chez le plus grand nombre des individus observés , et la santé parfaite dont ils jouissent au moment de leur naissance , et l'absence complète de tout travail, de tout symptôme de maladie , antérieure ou bien actuelle , tant autour de la tête du fémur que dans la cavité cotyloïde.

Quoiqu'il en soit, on se consolerait aisément de ne pas connaître la cause de ces déplacements , si l'on connaissait les moyens de les faire cesser, ou du moins de pallier leurs mauvais effets ; malheureusement il n'en est pas ainsi , et ces déplacements ne comportent ni remède curatif , ni même de palliatif bien efficace. A quoi serviraient des tractions exercées sur les membres inférieurs ? En supposant que , par ce moyen , on pût ramener ces membres à leur longueur, n'estt-il pas évident que la tête des fémurs , ne trouvant aucune cavité disposée pour la recevoir et capable de la retenir, le membre perdrait , dès qu'on l'abandonnerait à lui-même , la longueur qu'on lui aurait rendue par l'extension?

Les remèdes palliatifs sont plus rationnels, et ils ont peut -être moins d'inefficacité que les remèdes curatifs. Qu'on se rappelle la tendance naturelle qu'ont les têtes des fémurs à remonter le long des fosses iliaques externes, et que la cause de ce mouvement ascensionnel est, d'une part, dans le poids du corps qui tend sans cesse à abaisser le bassin entre les fémurs , et , d'une autre part , dans l'action des

DEPLACEMENT ORTGTNïïL DES FÉMURS. 209

muscles qui tend sans ce'^se à faire rernonler les t^tes do ces derniers 1j long des os des iles , et l'on co cevra sur quelles indications doit être fondé l'usage des remèdes palliatifs. On concevra dès lors qu'il faut, autant que faire se peut, empêcher le poids du corps de portLT, de peser sur une articulation à laquelle il manque une cavité , et l'action musculaire de s'exercer sur le fémur que rien ne retient et n'empêche de s'élever le long de la fosse iliaque externe. Le repos est donc un premier moyen d'empêcher la tête des fémurs de s'élever, comme elle fait quelquefois , jusque vers la crête de l'os des iles ; et l'altitude qui convient le mieux au corps en repos, est l'attitude assis , dans laquelle le poids des parties supérieures porte , non plus sur les articulations ilio-fémorales, mais sur les tubérosiiés de l'ischion. Par suite de ces motifs, il convient déconseiller aux personnes du peuple, qui sont affectées de cette infirmité , des professions qu'elles puissent exercer assises, et l'on conçoit qu'une profession qui les obligerait à se tenir debout ou à marcher continuellement, serait, avec leur conformation, un contre-sens très dangereux.

Mais on ne saurait condamner à un repos éternel les personnes affectées de ce genre d'infirmité. Il fallait donc trouver des moyens de diminuer pour elles les inconvénients de la station , ceux de la marche et des exercices divers auxquels elles peuvent se livrer. L'expérience ne m'a fait trouver jusqu'à ce moment que deux moyens propres à atteindre ce but important : le premier consiste dans l'usage journalier, hors le temps des sueurs et hors le temps des règles , de bains par immersion, sans cesse répétés, de tout le corps, y compris la tête qu'on a soin d'envelopper de taffetas vernissé , dans de l'eau simple ou salée , mais froide , absolument froide , pendant trois ou quatre minutes de durée , chaque fois , sans plus. Ces bains ont pour effet de fortifier les parties qui environnent l'articulation accidenielle , et, en augmentant leur résistance , de s'opposer au mouvement ascensionnel des têtes des fémurs.

Le second consiste dans 1 usage constant , du moins pen-

2tô ï;BÇONS I)K M, DDPUYTBBîV,

dant le jour, d'une côiniuro qui embrasse le bassin, qui emboîte les;"grand.s ti OLhaiiters , et les maintienne à une hauteur conatanto , qui Cusiie , do ces parties mal affermies , un tout plus solide, et cmvêc'.ie la vacillation continuelle <lu corps sur des ai t culatiors sans caviio . Poiir remplir toutes ces indications, la ceiniure ^ cou je cunseille l'usage, doit être construite suivant certaines règles. Cilles auxquelles j'ai été conduit si)nt les suivanK s : elle di il être placée sur la partie rétrécie du bassin , qui existe entre la crête de l os des iles et les troclianlcrs ; elle doii occnper toute la liaïucur de cet espace, et pour cela , e le ne doit pais avoir moin:s de tiois ou quatre travers de doigt de larg t r, suivant l'à^^re it la taille des individus. Celte ceinture doii être bien renibounée en coton ou en crin et revêtue en peau de daim, afin qu'elle ne puisse pas blesser les parties auxquelles elle doit être appliquée; des goussets étroits et ircs superficiels doivent être creusés sur la face intei ne â? son bt)rd inférieur, de chaque côté, pour recevoir et retenir les trochantcrs, sans les loger en entier. D&s boucles ef des courroies, placées à ses extrémités et dirigées en arriè'-e, doivent servir à la fix?r autoji du bassin; surioui de iarn^a sous-cuisses remboui rés et revêtus comme la ceinture ell/^même, mais élargis ei un peu creusés vis-à-\is des tub^i-nsités de i'ischion , doivent maintenir cette ceîniure à w.ie hauteur constante et l'empc cher d'abandonner l'espace pré, i:i sur lequel ( lie doit se trouver toujours appliquée.

Je n'ai, sans doute, jamais réussi par ces oioyens à dissiper compléiement les incormodilés delà luxation ori;;îr:-f41ë ou congénitale de la tête des fémurs; mais je suis du ni. parvenu à mettre un terme à leur accroissement, e( à ren<ire supportables les mau\ais effets que je n'avais pu détruire; quelques malades m'ont fourni, à cet égard, des preuves irrécusables ; car, comme fatigués par la pression de la ceinture, ils avaient pris le parti de la quitter, ils ont bient(H élé obligés d'y revenir, parce qu'ils n'avaient, sans elle , ni sol.dilé dans les hanches , ni assurance dans la marche.

)q no terminerai pas ce mémoire sans faire observer que

DÉPLACEMENT ORIGINEL DES FÉMURS. 21 i

la luxation originelle ou congéaiiale des fémurs nVsf pas aussi rare qu'on pourrait le croire. J'en âi observé une vinj;taine dans l'espace de dix-huii ans, époqueà laquelle renjonre la première observation de ce genre que j'aie faite, Lijie dernière remarque , qui n'est pas sans intérêt, est que presque tous les individus alfectés de celte luxation sont du sexe féminin ; en eflet, sur les vingt-six personnes que j'ai observée.'- , d.ux ou trois, tout au plus, appartenaient au sexe niasculiii. Or, on ne saurait admettre que le hasard qui se joue souvent , il est vrai , de nos calculs et de no-î combinaisons, soit ia seule cause de cette disproportion; mais en la regardant c<;mme constante, quelle cause peut rendre le sexe féminin pius exposé à la luxation congénitale que l'autre sexe? J'a- \oue que je n'en saurais fournir aujourd hui une raison particulière qui suit satisfaisante; je n'en pourrais donner, tout au plus, qu'une raison générale : c'est que les vices de confornialion sont, d'après une observation constante, beaucoup plus communs dans le sexe féminin que dans l'autre. Je souhaite que les observations ultérieures auxquelles cé mémoire ne saurait manquer de conduire, fournissent un jour l explication de cette particularité, et viennent compléter ce qui manque à mon travail.

Obs. 1. — Luxation originelle des fémurs. — Rétention d'urine. — Mort. — Autopsie. — Un homme de Soixantequatorze ans, affecté de rétention d'urine, se présenta à rUùtel-Dicu dans le mois de février 1828 pour se faire traiter de cette inlirmilé. Plusieurs médecins en ville n'avaient pu le sonder. M. Breschet y paivint une première fois, mais il échoua une seconde. C'est ici le cas dè vous rappeler, dit M. Dupuyiren, le précepte do porter la sonde le long de ïa p;iroi supérieure de l'urètre , pour éviter les fausses routes , rétrécissements et obstacles qui existent presque toujours le long de la paroi inférieure. Nous n'insisterofis pas plus long-tefnps sur ce mal, parce que nous \ ouions appeler votre attention sur l'affectiun articulaire que présente cet homme; la léie des fémurs est évidemment luxée; il ciiste une saillie marquée des hanches , et l'impossibilité

212 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

pour le malade d'écarter les cuisses. La simultanoilé du vice de conformation des deux côiés annonce une disposiudn congéniale. S'il succombe, comme son état de faiblesse semble le faire craindre , nous constaterons fidèlement l'état des parties. •>

L'événement que M. Dupuytren avait prévu ayant eu lieu, le corps fut l'objet d'un examen particulier: on reconnut d'abord qu'il était impossible d'écarter les cuisses, de leur faire exécuter un mouvement d'abduction un peu éiendu, autrement qu'en imprimant à ces extrémités un grand mouvement d'arc de cercle; les irochanters étaient bien plus rapprochés de k crête de l'os des iles, bien plus éliM és que dans l'état naturel; la tête du fémur était située bien plus haut, les genoux plus portés en dedans, les cuisses d'une moindre longueur ; il y avait enfin un changement total de rapports, une différence tranchée de direction et de longueur. 11 en résultait que la cavité destinée par la nature à l'os , était presque effacée et que la tête de l'os était déformée. La partie supérieure des cuisses était grossie , le tronc courbé en arrière , l'abdomen porté en avant, le bassin, au lieu d'être oblique, était presque transver.-al , les cuisses plus courtes, les fesses molles et flasques, ce qui s'expliquait par le rapprochement d'insertion des muscles grands fessiers , et par leur état de relâchement. Le moyen fissier était au contraire distendu et soulevé , le petit fessier détruit, le pyramidal , au lieu d'être placé obliquement comme dans l'état normal, était sur un plan tout-à-fait horizontal, les muscles gémeaux et carré étaient distendus , les adducteurs raccourcis.

Du côté gauche , l'ancienne cavité n'avait pas plus d'un pouce d'étendue dans son plus grand diamètre ; elle était peu profonde, rugueuse, remplie d'une substance graisseuse, jaunâtre et presque de la consistance de l'huile; elle présentait à peu prèsune forme ovale. La fosse iliaque externe offrait au devant de l'échancrure sciatique une déprvSsion large, peu profonde, recouverte ou tapissée par un périoste épais, luisant, ayant presque l'aspect d'un cartilage articulaire; ce

lieu était destiné à être contigu à la lôte du fémur. Celte tête diminuée de volume, un peu aplatie, inégale, sans vestige aucun de l'insertion du ligament interne, était encroûtée d'un cartilage articulaire , mais plus mince que dans l'état naturel. La capsule fibreuse aiticulaire formait une véritable bourse dont les points d'insertion étaient aux bords supérieur < t inférieur de l'ancienne cavité. Cette bourse remplaçait une cavité osseuse de ce côté, et permettait par sa longueur l'ascension de la tête du fémur dans la dépression dont nous venons de parler. Le trajet qu'elle pouvait parcourir était d'environ trois pouces. L'épaisseur de cette bourse était très considérable , sa densité était presque cartilagineuse.

Du côté droit , l'ancienne cavité était un peu plus grande; l'intérieur avait le même aspect qne l'autre. La fosse iliaque externe, au lieu d'offrir, comme le côté opposé , une simple dépression , présentait devant le grand trou sciatique , vers le niveau de l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure , et l'épine iliaque antérieure et inférieure, une large et profonde cavité à rebord osseux, fortement marqué, rugueux, inégal. La tête du fémur, plus volumineuse que celle du côté opposé, avait mieux conservé sa forme; elle était comme l'autre , encroûtée d'un cartilage articulaire imparfait, et l'intérieur de ces articulations était tapissé par une membrane synoviale. Le ligament orbiculaire était moins épais qu'à gauche , quoique son étendue ne se bornât pas seulement au pourtour de la cavité anormale. Mais de ce côté, la tête du fémur, arrivée au rebord osseux, y trouvait un point d'appui solide , tandis qu'à gauche la force extrême de la bourse fibreuse bornait seule l'ascension du membre par sa résistance au poids du corps.

Il existait , en outre , une mobilité extraordinaire dans l'articulation du sacrum avec la dernière vertèbre lombaire; en pressant sur le membre inférieur et fixant le bassin , la colonne exécutait un mouvement de redressement d'un pied environ. Le relâchement seul du cartilage a été reconnu la cause de celle mobilité singulière.

^' *^ LEÇONS DE M. DUPCVTREN.

Obs. II. — Déplacement congénial des fi'murif. — Oph- Ihalmie chronique. — Le nnmm" Paquier (Joseph), -^'r quarante-neuf nn", profession do lisserand, enira à rHAtel- Dieu le 21 juin I8:jl, pour y ^tre iraité d une nphthalmie chronique dont il était atteint d"^s sa plus tendre enfance. De temps en temps, elle s'exaspérait à la suite d'excès, et 02 fut pour une de ces exacerbations qu il vint n'cliimer les 83cours de l'art. Une sa-f^née de bras, un vésicatoire arpliqué au bras dro't, des bains de pied sinapisés et des lavemenis purfjatifs la dissipèrent en moins de quinze jours. Le malade étant sur le point de sortir, demanda un biinda^ie in({uinal pour contenir une hernie \olumineuse qui remplissait les bourses, et qu'il se bornait à soutenir au moyen d'un suspensnir. On dut s'assurer de l'existence , du volume et du de{j[ré de réductibilité de cette hernie. En procédant à cet examen, M. Dupuvtren ne fut pas médiocrement surpris de la disposition qu'affectaient les extrémités supériei res des fémurs; elle consistait dans une transposition des létes des fémurs des ca\ilés colyloïdes dans les fosses iliaques externes. Cette transpo-^ition était caractérisée par le raccourcissement des membres inférieurs, l'ascension des lêies des fémurs dans les fosses iliaques externes , la suil ie des grands trochanters, la rétraction des muscles des fesses vers les crêtes iliaques, etc., etc. : la disproportion entre les parties supérieure et inférieure du corps était très notable; le tronc était bien développé, tandis que les membres inférieurs, courts et grêles, paraissaient tels, surtout eu égard au développement du bassin qui n'avait souffert en rien de ce qui s'était passé à sa surface. Dans la station debout , le malade portait fortement la partie supérieure du tronc en arrière, je bassin était situé presque horizontalement sur les fémurs. Je malade ne touchait le sol que par îa pointe des pieds. IJ ne pouvait monter à cheval qu'avec une très grande difiiculié. ,el en s'aidant d'une chaise. Il ne pouvait s'y tenir qu'à 1 Vide d'étrierp très courts qui mettaient les genoux au même niveau que les grands trochanters, et en s'appuyaul sur Jes ischions; il ne pouvait serrer les fl/in/ce du cheval avec ses cuisses, j^a

Tnnrclip t'tnit pénible et chancelante; à chaque pas que faisait le malade, on voyait la tête du fémur qui supportait le poids du corps s'élever dans la fosse iliaque externe , et le bassin s'abaisser, circonstance qui tenait évidemment au défaut de fixiié de la tête des fémurs et auquel le malade remédiait au moyen d une ceimure qui emboîtait ces extrémités osseuses. La course était moins cliancelante et moins pénible que la marche. Faisait-on coucher le malade horizontalement sur le dos, les signes de son infirmité s'affaiblissaient Dans cette position on pouvait facilement allonp,er ou raccourcir les membres affectés, soit qu'on exerçât sur eux delég res tractions, soit qu'on les refoulai légèrement vers le bassin. Tous ces déplacements et tous ces mouvements s'opéraient sans la moindie douleur; ce qui ne laissait pas de doute sur l'absence de toute cavité susceptible de recevoir et de retenir les têtes des fémurs.

Ce malade, qui n'était entré à l'hôpital que pour son ophihal • ic, a demandé sa sortie dès qu'd s'est senti guéri. 11 a déclaré comme le premier qu'il était venu au monde ainsi confoimé, et que sa-démarche (jès ses premiers pas avait été telle qu'on l'observait aujourd'hui (1).

A côté de ce fait si caractéristique de luxation originelle double des fémurs, nous allons en rapporter un autre fort curieux qui semble indiquer que ce vice de conformation a pu se transmettre à plusieurs générations d'individus de la même souche.

Obs. ni. — Luy;ation originelle des fémurs, héréditaite. — 11 existe dans la ville de Nantiia ( dit M. Maissiat, l'auteur de celte communication ) une famille dont plusieurs individus ont été et sont affi ctés de luxation originelle des fémurs ; le plus ancien membre de celle famille est une femme de quaire-vingts ans, appeler) Marguerite Gardas, fruitière: voici les reu; eignemenis qu'elle a donnés et qui ont été affirmés par d autiés personnes du piême âge.

D: iix de s^s tantes , du côté maternel, mortes à soixantt--

LEÇOXS DE M. DUPDYTRExV.

dix ans, ont été affectées do claudication dès leurs premiers pas dans la vie; elles disaient , d'ailleurs , qu'elles axaient toujours boité; elles avaient les hanches hautes, grosses, brusquement saillantes, marchaient les coudes en arrière et clochant comme des canards. Le père de Rlargueriie avait eu une sœur boiteuse de naissance, du côté droit, qui mourut à quatre-vingts ans. Une autre sœur bien conformée donna le jour à une fille qui présenta un raccourcissement- du membre droit.

Marguerite Gardas, qui fait l'objet de cette note, est une femme grande et robuste, très grosse , à figure colorée, qui paraît avoir été d'une prestesse remarquable dans sa jeunesse. (Ihcz elle la maladie ne s'est déclarée qu'à trente ans, et ces signes sont ceux d'une luxation spontanée du fémur. Le membre malade a un quart de diamètre de moins que l'autre membre : il a trois ou quatre lignes de plus en longueur. Cette femme a eu de son mariage avec un homme étranger au pays , et bien portant , une fille nommée Simone qui a un raccourcissément congénital du membre droit d'environ trois pouces. Cette fille s'est également mariée à un homme bien fait, mais dont le père avait une luxation congénitale des doux fémurs ; elle a eu quatre enfants , dont deux présentent l'infirmité héréditaire : l'un est une fille âgée de vingt-trois ans; elle a une luxation des deux fémurs; leur tête est située dans la fosse iliaque externe ; l'autre est un fils de vingt et un ans , qui a une luxation congénitale de la cuisse gauche. Le membre est plus court que l'autre de cinq pouces; la tête du fémur est en haut et en arrière, le grand trochanter est saillant en avant et en dehors; la pointe du pied est tournée en dedans. Les deux membres sont également bien nourris.

Obs. IV. — Luxation originelle des fémurs du càlé droit. — Mademoiselle F..., âgée de huit ans, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique , vint à la consultation publique do l IIôiel-Dicu le 31 août 182L

Ses parents déclarèrent que dès que celte enfant commença à marcher, ils s'aperçurent qu'elle boitait. Elle n'avait point

fait de chute , ni reçu de coup dans la hanche lorsqu'elle était en nourrice. Divers moyens furent employés et n'eurent aucun effet. Lorsque celte petite fille est debout, on aperçoit de suite la gracilité du membre inférieur gauche, et la différence qui existe entre la forme et le volume des deux, fesses ; celle du côté gauche est renflée supérieurement et arrondie inférieurement; on est frappé de la saillie du grand trochanter en haut et en dehors, et de la direction oblique des fémurs. La colonne vertébrale offre une forte cambrure ; la tête est portée en arrière comme pour compenser les effets de la transposition du centre des mouvements. Le ventre est saillant, le genou et la pointe du pied sont dirigés en dedans, le jarret et le talon en dehors. Lorsque mademoiselle F... marche , on la voit transporter son ironc d'une hanche sur l'autre. Il lui est très difficile de pouvoir courir, sauter, etc.

Mademoiselle F... a évidemment une luxation originelle du fémur. Cette obser\ alion offre ceci de remarquable, que la difformité n'existe que d'un côté (1).

Sur les vingt-six faits de cette maladie, que j'ai observés, la luxation n'existait que d'un côté seulement sur deux ou trois personnes. Je me rappelle ;urlout un jeune enfant qui n'offrait cette altération que du côté droit ; et ce qui rend ce cas encore plus intéressant, c'est qu'il avait une sœur affectée de la même maladie , et qui, comme lui, ne l'avait que du côté droit.

Obs. V. — Luxation originelle des fémurs. — Mademoiselle T... de J... vint au monde à terme, le 5 janvier 1812. Au moment de sa naissance, on ne s'aperçut d'aucun vice de conformation dans les extrémités inférieures. A l'âge de six mois , elle eut une forte gourme à la tête, qui ne larda pas à se dissiper ; un mois après cette éruption , cette jeune enfant eut le croup; sa dentition se fit sans accident. A quatorze mois, on voulut lui faire faire les premiers essais de la marche; ce fut alors seulement qu'on s'aperçut qu'en marchant elle balan(,ait son corps d'une hanche sur l'autre;

. (i) observation recueillie par M. Marx.

-13 L'-ÇONS J)E,3I. DUl'UVTXipN.

quo le poids du corps, au lieu dj imposer sur mute la plante du pied, n'appuyaii que sur la poiiiie, qui- était dij iijée en dedaiis , ainsi que les genoux, tandis que 1/S talons et Jes c eux du jarret, élevés, étaient porics en dehors; que les membres iuCérieurs se dét;!chaient difficiieirent du hol, et que la petite malade éprouvait de la peine à écarter ks cuisKes l'une de l'.-iuire.

Dès cet instant» les parents consultèrent divers praticier-s; une multitude de remèdes furent cjiiseillés, employés, mais pans le moindre avantage; des fumigations aromatiques, des fiictions, des lotions, des bains foriifi.uiis , furent mis eu usage pendant long-temps. Un régime tonique fut presc it.

On coniinua ces moyens avec persévérance. La p tite malade graiidii, et de son côié l'altération fit également des [)r(^grès; la colonne lombaire deviiit saillante en avatit; powssés p r celte déformation , les viscères abdominaux firent saillie en avant.

Ce ne fut qu'en 1821 que M. Dupuytren fut consulié pour la piemière fois. La malade, Agée alors de neuf ans, se trouvait dans 1 état suivant :

L s membres inférieurs, portés en dedans, frappent par leur brièveté ei leur maigreur; leur diiection est oblique, de sorte qu'écartés .à leur partie su|)érieure, leur partie inférieure est très rapprochée , et a presque de la tendance à se croiser. Les grands irochanters sont saillanis en haut et en anière; le pied est f,)rlement cambré; la poitrine fait saillie en avant, ainsi que le ventre; la partie supérieure du corps se porte en avant. On ne distingue aucune difformité sur le corps et notamment sur le bassin. Les dimensions de celte parti," soni conformes aux pro|)ortions naturelles; un examen attentif a lieu pour constater si le bassin présente quelques traces de cicatrices fîstuleu.^cs. La même précaution a été çgalemenl prise poyr lous les autres jujets atteints luxation originelle des fémurs. Les recherches les plus minutieuses n'en font découvrir aucun vestige; d'ailleur.s le-ç dénositions unanimes des parents ne laissent aucun doute à cet égard.

DIÎPLACEMEÎST OKÎÇrlXEL DES FÉMURS. 9$^

Los sympi^mes qui viennent (l'être énumérés s'observent lorsque niademoist lie T. ...est tiehnut ; mais est elle coudiée, U poids clu corps n'appuyant plus sur les fémurs, ceux-ci peuvent reprendre leur plaçe, el l'on voit aussitôt cesser t(ujs les sympiômes qu'offrait la transposition en arrière de la tôle des fémurs. Une chose fort remarquable, c'est que mademoiselle ï... peut marcher, courir, sauter, tout comme un autre enfant.

On avait d'ahord pensé que des tractions exercées sur les mombros inféi leurs ne seraient d'aucune utilité; car en sup^posar.t que, par ce moyen , on pùi ramener ces membres à leur lonffip.ur naturelle, ne semhlait-il pas évident que la tête des fémurs , ne trouvant aucune cavité disposée pour la recevoir et capable de la retenir, le membre perdrait, dès qu'on l'abandonnerait à lui-môme, la longueur qu'on lui aurait rendue par l'extension (!')?

Cette opinion a néanmoins été modifiée par les travaux de M ^I. Lafond et Duval. A\eriis par la publication du mé^moire de M. le baron Dupuyiren, ces praticiens distingués, dit M. le docteur Caillard-Hillonnière (2) ont eu l'heureuse idée de soumettre à l'extension continue, dans leur maison d'orthopédïp d ^ Chaillot, un jeune enfant de huit à neuf ans , affecté de déplacement congénital des fémurs de l'un et de l'antre côté, et M. Dupuytren a constaté qu'aprè» quelques semaines de l'emploi de ce moyen, les deux membres avaient repris leur longueur et leur rectitude; mais ce n'est pas sans

(i) Ohservnl'on reciioi'lie par M. Marx.

(j) Voir l'i'xci l'en't' ilisscrlalion tic M. Caillard Bilifnnière sur Ip.s luxatioii-s orijîiiiflli'.s on cpnijrnilalis dr^ féiiuHS. Pari.s, 1828, n° 2^3. Ce ni^— dic II a déj>o<é, (\:\n> le niinéiim de In Pilié, niic pièce fort nirieiiîc, dis.séqiKv «ou.s les yeux de M if b^roii Dupinlren, et (pii montre lis ahéraf oiis qne «iihi.'s.sent le fémur el la cavité cotyluiMe dans la lii.xation oiii;ii)elle dis féiiiur,<.

Paletta, chiriir<,'ien milanAi';, d'ijn mérilo ivcomiiu , a publié daii« sfs Jdfcrfqria chinirf^lçn , (pulquos ncherclies s'.ir celte maladie; mais il est facile de s'apercevoir cniiil)ien tjlfs sont incoii>plèles, sui lout lurscproii les compare à celles de M, Dnpiiytren. D'ailleurs, le mémoire de jf^^jetta v'ti»»»

220 LEÇONS DE M, DUPDYTREN.

un {jrand étonnrm-ent qu'au bout de trois ou quatre mois de rextens.'oa continue, il a vu persister pendant plusieurs semaines la majeure partie des bons effets produits par ce moyen. On ne saurait, il est vrai, conclure d'un seul fait l'utilité de l'extension continue dans les déplacements originels dis fémurs, mais ce fait est important par lui-même et peut le devenir bien plus encore par les conséquences qu'il peut avoir.

A ce premier exemple rapporté par M. Gaillard, nous allons en ajouter un second fort intéressant que nous devons à M. Jalade-Lafond.

Obs. VI. — Luxation originelle des fémurs, traitée par Vexten'sion oscillatoire. — Mademoiselle A... , âgée de neuf ans, fut soumise à notre observation, dans notre établissement, pendant l'année 1828; voici dans quel état elle se trouvait : elle avait une taille ordinaire pour son âge , était fortement constituée , et jouissait d'une bonne sinié. La cambrure des lombes, la saillie des fesses en arrière , le balancement latéral du corps, donnaient à sa démarche une certaine ressemblance avec celle du canard. La station et la progression étaient d'ailleurs peu assurées. En examinant les hanches, on remarquait les phénomènes suivants : la fesse était saillante, le grand trochanter rapproché de l épine iliaque antérieure et supérieure de l'os iliaque , et l'on sentait dans la fosse iliaque externe , lorsque le pied était tourné en dehors , une tumeur dure formée évidemment par la tête du fémur ; dans l'étal ordinaire , toutefois , le membre conservait sa rectitude naturelle , et il

entièrement inconnu à l'époque où l'illustre chirurgien francjais fit connaître ses travaux, et M. Delpfch, qui s*<sst empressé, dans son traité de l'Ortomurpliio, den publier quelques exlrails, n'avait pas, en 1824 , la moindre cour\aissance de cet écrit, ainsi que le prouve une consultation de lui , que nous avons enln; les mains. Nous ajouterons d'ailleurs une fois pour tuutes qu'il n'est pas étonnant que des hommes de talent, parcourant la même carrière, fassent les mêmes découvertes, el qu'il n'y a qu'une basse jalousie qui puisse leur attribuer la pensée de publier des travaux qui ne leur appartiennent pan.

pouvait exécuter également des mouvements de rotation en dehors.

Lorsqu'on tentait d'allonger le men7bre, le grand trochanier s'abaissait, ainsi que louie l'extrémité supérieure du fémur, en faisant entendre souvent et assez disiinctenient une sorte de crépitation , résultant du frottement de surfaces dures et lisser. G"s phénomènes s'observaient des deux côtés.

La facilité avec laquelle les membres pouvaient être allongés, nous suggéra l'idée de maintenir, par une douce tension, la tête du fémur au niveau des cavités cotyloïdes : une ceinture placée sur les hanches poussait en bas les extrémités supérieures des fémurs, tandis qu'une traction exercée sur les pieds concourait au même but, en même temps que le tronc était fixé à la partie supérieure du lit extenseur; dans la station et la marche , le corps était toujours soutenu par des béquilles. Quelque succès nous engagea à continuer ces moyens pendant assez long-temps; mais n'obtenant pas tout ce que nous avions espéré d'abord, et la malade étant fort indocile, nous discontinuâmes le traitement. Nous dirons néanmoins que celte jeune personne marchait beaucoup mieux lorsqu'elle sortit de notre établissement. Il est probable que cette amélioration est due aux bains froids , aux bains salés ou sulfureux, aux douches toniques administrées localement, aux exercices gymnastiques auxquels elle se livrait avec passion, mais surtout à l'action de la mécanique à extension oscillatoire.

LEÇONS »K M. hVPVriMU.

DES FRACTURES DU COL DU FÉM JR , DE LEURS CAUSES ET DE LEUR TRAITEMENT.

Il n'est point de sujet, toi connu qu'il soit, qui ne puisse donner lieu à des considérations nouvelles, à des discussions importantes , je dirais même à di s découvertes, lorsqu'il est étudié par une de ces organisaiions puissantes qui jouissent de l'heureux pri\ ilége d'envisager une question sous la plupart de ses faces.

Quelle maladie des os a plus fixé de nos jours l'aiteniion des chirurgiens que la fracture du col du fémur? Après a\ oir lu le Mémoire de Sabatier , les travaux de Boyer, les anicles des dictionnaires, il semblerait que tout ail éié dit, et cependant, nous ne craignons pas de le ié[.éier aujouid hiii, jamais ce point de doctrine ne nous parait avoir éié mieux exposé et mieux traité que pai- M. Dupnyîren : i'hiïcoire des causes delà fraciuie, celle de l'anaiomij |)aihoio}jique eidu ivaiiement, lui ont fourni l'occasion de développer ui;e foule d obser\ allons neuves que nous allons essayer de reproduite.

Si vous cxamintz, dit M. Dupuyiren, l àge des différents individus qui soni en ce moment soignés dans nos salies pour des fractures du col du fémur, vous reconnaîtrez qu'ils ont presque tous passé cinquante ans; et parnn' ceux qui plus tard seront soumis à votre observation, vous ne lemarquerez point d'enfants, et en général très pou d adultes. Maia dans l'un et l'autre sexe vous verrez les fraciures augmenter et se multiplier après soixante ans. Vous connaissez les d.fférenccs établies enue les causes préd's;josanies et les caises cfncientes; jamais distinction ne fjt plus fiappanie que dans ce cas. Nous n'avons pas observé, coniinuo M. Dupuyiren, de fcactures du c >l chez les enfints; elles siuit aussi fiu t rares chez les jeunes sujets. Sabatier ciu cependant, dans soq

inlêresfîant Mémoire inséré pùrrYiii ceux de l'ancienne Acadénnie royale de niéd/^ci;ie , l'observaiion d'un g;irçon , Agé de' quinze ans, qui fui aiieint d'une fraciure du col du féniur. i Obs.IV«.)Ces lésions deviennent, au contraire, d'autant plus i:on!breuses qu'on avance davantage vers la vieillesse; ainsi on les voit lout-à-coup se multiplier vers cinquante et soixante ans; elles sont encore plus communes de soixante-dix à quatre-vingts ans.

Il est ia^possible qu'it n'existe pas quelque cause de cette différence de fréquence dans la fracture du col aux diverses époques de la vie. Celte cause est certaine, positive, connue; elie réside dans la disposition analomiquc des parties, qui n'est pas semblable aux divers âges chez les deux sexes, et dans certaines circonstances accidentelles passagères ou permanentes.

Le col du fémur, erl effet, n'a pas la même direction à tous les âges. C'est cette disposition du col , relativement au reste del'osj qu'il est bien imfioriant connaître. Dans le jeune âge, l'axe dU ci l se rapproche de l'axe dU corps du fémur; l'angle qu'il forme avec cei te partie de l'os est le plus ouvert possible. Le grand irnchanter f .it une très petite saillie : or nous remarqueions plus tard que les chutes sur cette éminence sont la cause 13 plus o. dinaire de la fracture 'âu col ; que la fréquence de cette fracture est en rapport direct avec le degré de saillie du grand trochanter , et que le plus ou moins de proéminence de cet os est en rapport direct aussi avec la longueur du col du fémur et l'angle plus ou mo'ns droit qu'il forme avec le éorps. Or, nous saN ons que le grand trochanter est peu saillant chez les enfants, et qu'il se cache pour ainsi dire sons la proéminence que forme l'oscox;.!; il en résulte donc que dans les chutes sur le côté l'effort ne porto pas sur lui , et que par cette raison la possibilité de la fraciure est déjà moindre.

l'ne autre dispo ition analomiquc rend encore' plus difficile-! les fractures (iucol. Pins cet os est C!)ùrt, moins il fait angle droit avec le corj)s , et par conséquent plus il se rapproche de la direction de l'axe du fémur ; les causes de fi aç-

ture ont alors moins de prise sur le col, et les efforts qui tendent à rompre les fibres qui le composent , soit en agissant de bas en haut, ou de haut en bas, comme une chuie sur les pieds, les genoux , ou le grand trochanier, n'ont presque pas d'action sur lui. Ces efforts se dirigent tous sur la tête , et non sur le col , puisqu'il n'est presque pas développé.

Il y a encore une troisième raison de la rareté de ces fractures dans le jeune âge, c'est la grande flexibilité du tissu osseux par suite de l'abondance de la matière organique dans les os ; c'est ce que démontrent les moindres expériences; si dans un laboratoire vous suspendez un poids à l'extrémité d'un fémur d'un enfant, il fléchira, tandis que chez le vieillard il commencera par fléchir , puis se brisera ; enfin si nous joignons à toutes ces causes le peu de largeur du bassin chez l'enfant, et l'abondance du tissu cellulaire graisseux placé aux alentours , et qui forme une espèce de matelas qui préserve le grand trochanter, vous connaîtrez les diverses dispositions anatomiques qui rendent presque impossible la fracture du col du fémur chez les enfants et chez tous les jeunes sujets des deux sexes.

Dans 1 âge adulte, continue M. Dupuytren, la fracture du col est encore assez rare, mais moins cependant que chez les enfants ; le col présente une disposition tout à fait différente ; il est d'abord beaucoup plus long, et l'angle qu'il fait avec le corps est bien plus marqué que chez l'enfant; il en résulte jilus de saillie du grand trochanter, et par suite plus de prise pour les causes qui peuvent en produire la brisure , soit qu'elles agissent de bas en haut , ou de haut en bas. Mais cette longueur du col et cette proéminence du grand trochanter offrent encore des différences à cet âge, suivant les sexes et suivant les individus. Les femmes ont le col du fémur plus long, et par suite le grand trochanter plus saillant que chez l'homme; aussi ces circonstances anatomiques concourent-elles à augmenter les fractures du col chez elles. Le volume et le relief des muscles qui amortissent l'effet des chutes chez l'homme adulte rendent également chez lui ces

fractures plus rares , tandis qu'au contraire elles sont communes chez les adultes qui se rapprochent de la conformation des femmes par la largeur du bassin, la longueur du col du fémur et la saillie du grand irochanier.

Si le relief des muscles de la hanche, chez l'adulte, devient un obstacle à la production de la fracture du col du fémur, en diminuant l'effet des chutes sur le grand Irochanter , l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée chez la femme, plus grande en général que chez l'homme , remplit à peu près les mêmes indications. Mais lorsqu'il y a une maigreur semblable chez l'un et l'autre, la femme est, à raison des circonstances anatomiques que nous venons d'indiquer , plus sujette que l'homme à la fracture du col.

Voyons pourquoi les vieillards sont si exposés à cette lésion de continuité. A cette époque delà vie , le bassin a acquis toute sa largeur, le grand trochanter est saillant, le col du fémur est plus long et incliné presque à angle droit 5 en outre le squelette du vieillard pèse beaucoup moins que celui de l'adulte, ce qui tient à ce que les os ont beaucoup perdu de leur substance organique, et qu'ils sont moins volumineux. L'absence du tissu cellulaire graisseux , la flaccidité et l'atrophie des muscles qui entourent la hanche , la maigreur, en général, expliquent encore la fréquence de la fracture du col chez l'homme à cet âge.

De grandes divergences d'opinions se sont élevées parmi les auteurs sur les changements que subissent les os des \ieillards. Les uns, et Bichat à leur tête , ont dit que la substance calcaire de cet os allait toujours en augmentant 5 d'autres, au contraire, ont prétendu qu'ils offraient une porosité remarquable. M, Mercier a établi que le tissu compacte du milieu des os longs est plus épais chez le vieillard que chez l'adulte; il est dense et difficile à rompre. Le diamètre du canal médullaire est à la vérité augmenté , mais cette différence est due à la disparition presque complète des couches spongieuses internes. Si l'on examine, au contraire, la substance des extrémités , on la trouve raréfiée par un travail d'absorption. Dans ce point, le tissu , déjà spongieux par

^6 LEÇONS DK k. èUPUYTREN.

lui-même , offre des aréoles d'autant plus larges , qu'elles sont plus près du canal médullaire.

Cette porosité des extrémités des os des vieillards contribue plus à leur frajjilité que le défaut d'élasticité de leur corps, qui se trouve d'ailleurs assez compensé par la dureté; elle est une des causes qui expliquent la fréquence des fractures du col du fémur à cette époque avancée de la vie.

Je vais dire maintenant, ajoute M. Dupuytren , pourquoi les femmes âgées sont plus exposées que les hommes à cette fracture. Si l'on examine chez elles attentivement la disposition des parties, on reconnaît que le col a plus de longueur, que son obliquité est moins considérable relativement à l'axe du corps, que le grand trochanîer forme une saillie plus forte, et que la friabilité du tissu osseux est plus prononcée. Chez elles aussi la maigreur est souvent considérable ; il en résulte donc que chez la femme le nombre des circonstances anatomiques qui favorisent la fracture du col du fémur est plus grand que chez l'homme. C'est ce qu'on peut facilement vérifier : en parcourant les salles des hôpitaux civils, et surtout les hospices qui servent d'asile aux vieillards des deux sexes, on trouvera que le nombre des vieilles femmes atteintes de fractures du col du fémur l'emporte de beaucoup sur celui des hommes avancés en âge. A la Salpêirière, par exemple , il y a sur un même nombre de blessées, un plus grand nombre de fractures du col du fémur qu'à Bicêtre , maison de refuge pour les vieillards. Ces considérations donnent lieu à des applications importâmes pour la théorie des fractures en général ; ainsi , chez l'enfant , la guérison se fera en trois semaines, un mois, tandis que chez l'adulte elle sera beaucoup plus longue; mais c'est surtout dans la vieillesse qu'elle exigera les plus grands soins : cent jours, cent vingt jiiurs , et même un temps plus considérable encore , seront nécessaires pour que la consoHdatiun s'achève.

Si nous résumons rapidement ce que nous venons de dire sur les causes prédisposantes de cette fracture, nous verrons que la brièveté du col fémoral, l'ouverture très considérable

FRACTURE DU COL DU 1 lîMUR.

dè l'angle qu'il fait avec le corps, le défaut de saillie du grand trochanter, la flexibilité du tissu osseux, l'abondance du lissu cellulaire graisseux, rendant presque impossible, sinon impossible, la fracture du coi du fémur chez les enfants des deux sexes. Chez la femme, au contraire , l'obliquité moins considérable du col relaiivement à l'axe du corps de l'os, sa longueur , la proéminence du grand trochanter , expliquent la fréquence plus grande de cette fracture chez elle que chez l'homme, dont le col est moins long et le grand trochanter moins saillant. Mais à ces circonstances défavorables il faut en opposer d'autres plus avantageuses qui diminuent l'influence de ces causes , et par suite le nombre de ces fractures chez les adultes des deux sexes : ce sont l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée , le relief et la saillie des muscles. Ces considérations ont fait dire à sir Astley Cooper que la fracture du col avait rarement lieu avant cinquante ans. (OEuvres d' Astley Cooper et de Benjamin Travers , t. I , p. ihb.j 11 y a cependant des exceptions à cette règle. Mais si cette lésion de continuité est si rare chez l'enfant, peu commune chez l'adulte, sa fréquence est au contraire très remarquable chez les vieillards , à cause de la maigreur et de l'atrophie des muscles, de la diminution de jjoids , de v(»lume et de résistance du tissu osseux, de la largeur du bassin, de la longueur du col , de son angle presque droit avec le corps, et de la saillie du grand trochanter.

Il y a quelques circonstances particulières qui prédisposent à la fracture du col fémoral; c'est la friabilité du tissu osseux par suite du rachitisme , des affections cancéreuses; mdis comme ces effets sont communs à toutes les parties du système osseux, nous n'insisterons pas sur cette cause prédisposante.

Quelles sont les Causes efficientes de celle fracture? Presque tous les malades que nous interrogeons nous répondent qu'ils ont fait uiie chute sur le grand trochanter, qu'ils sont tombés sur le côté, et de telle sorte que le bras n'a pu aller aii-de%ant pour préserver la hanche , comme cela a lieu par un mouvement purement instinctif dans la chute sur la par-

lie antérieure du corps. La fréquence de cette cause a été reconnue par tous les auteurs. Ainsi , sur trente-six cas de fractures du col du fémur observés par Desault pendant un certain espace de temps , vingt-quatre avaient été déterminées par une chute sur le grand trochanter ; chez les enfants et chez les jeunes sujets qui sont ainsi tombés sur cette Ijartie , et qui ont été préservés de la fracture par les circonstances anatomiques que nous avons rapportées , on observe le décollement de l'épiphyse. La chute sur le grand trochanter n'est pas la seule cause de la fracture du col : je vais en indiquer d'autres qui jouent un rôle important dans la production de cette lésion de continuité ; mais je dois faire ici une remarque qui a peu fixé l'attention des observateurs ; en même temps que les malades se fracturent l'os, ils se font une contusion aux parties lésées ; ce matin j'ai examiné une femme qui balbutiait et répondait mal aux questions que je lui ai adressées ; en lui touchant le grand trochanter j'ai déterminé une vive douleur, quoique je ne fisse pas exécuter de mouvements au membre ; alors en regardant cette région j'ai trouvé une large ecchymose, il n'y avait plus de doute sur la contusion. Ce fait, qui existe aussi dans la fracture du col de l'humérus est de quelque importance pour reconnaître la partie sur laquelle les individus sont tombés, lorsqu'ils ne peuvent se rappeler les circonstances de leur chute , ou quand ils nient qu'elle ait porté sur ce point.

Nous avons dit que d'autres causes pouvaient produire la fracture du col : c'est ce qui arrive , en effet , dans une chute sur la plante des pieds, les jarrets étant fortement tendus, ou bien encore dans une chute sur les genoux; mais, dans l'un et l'autre cas , il faut que les muscles soient tendus , inflexibles , et que la cause qui a produit la chute ne puisse être décomposée. Sir Astloy Cooper a observé qu'à Londres la fracture du col dépend très ordinairement de faux pas faits sur le bord des trottoirs. (OEuvres d'Astley Cooper , t. II, p. ih'i..) Quoi qu'il en soit, la tôte du fémur arc-boute fortement contre la cavité cotyloïde ; il en résulte un effort qui tend à diminuer l'ouverture de l'angle que le col fait avec

le corps du fémur. Si celte union angulaire du fémur avec son col a l'avantage d'agrandir transversalement la base de sustentation , et de dcmner plus de solidité à la station, elle favorise aussi singulièrement la production de ses fractures; en effet , dans une chute sur les pieds , le poids du corps , augmenté par la chute, tombe sur la tête du fémur et tend â la porter en bas ; tandis que par la résistence du col le grand trochanter est repoussé vers la crête iliaque ; ces deux effets en sens inverse sur les deux branches d'un levier coudé ont pour résultat d'en déterminer la fracture ; lorsqu'elle a lieu, c'est par les fibres supérieures du col qu'elle commence ; elle s'étend ensuite aux inférieures. Nous avons observé plusieurs fois , ainsi que nous le dirons plus bas , l'enfoncement de la cavité cotyloïde par la pression exercée par la tête du fémur à la suite d'une chute sur les pieds ou les genoux.

Le mécanisme que nous venons d'indiquer /.continueM. Dupuytren, n'est pas celui par lequel se fait le plus ordinairement la fracture du col ; c'est presque toujours , au contraire, par une chute sur la hanche que cet accident arrive. Le col est alors placé entre deux poids opposés ; qu'on se rappelle sa disposition anatomique, et l'on verra que, situé obliquement à l'axe du corps, formant avec le grand trochanter un angle saillant , il doit nécessairement en résulter une solution de continuité; en effet, dans la chute sur la hanche , d'un côté, la tête est pressée par le poids du corps , de l'autre le grand txochanter est repoussé par le corps solide contre lequel il a heurté ; ces deux parties tendent donc à s'éloigner, le col à se redresser, et c'est toujours au moment du redressement de l'angle formé par la tête, le col et le grand trochanter, qu'a lieu la fracture. Dans ce cas , quelquefois la tête ellemême se brise , quelquefois la fracture a lieu vers le grand trochanter ou vers le col , dans la partie voisine de cette tubérosité , quelquefois au-dessous et à la partie supérieure du corps du fémur, mais le plus souvent immédiatement au-dessous de la tête, à la partie supérieure et interne du col.

Sont-ce là toutes les causes de la fracture du col? non, certes; on a pensé qu'elle pouvait avoir lieu par la simple

230 LEÇONS DE il. DCPL'YTREN.

action musculaire. C'est ainsi que l'on cite l'obsenation d'un jeune nègre chez lequel elle survint par suite de la violence de contractions tétaniques. Dans ce cas , le mécanisme de la fracture est semblable à celui qui arrive dans la chute sur la plante des pieds ou des genoux. Cett:^ solution de continuité paraît se lier d'une manière plus évidente à l'action des dia- Ihèses scrofuleuse, rachiiique , cancéreuse , etc. L'observalion suivante me paraît évidemment se rattacher à l une de ces causes.

Obs. I. — Fracture du col du fémur droit, occasionnée par le virus cancéreux. — Position du membre sur le double plan incline. — Au bout de soixante-quinze jours, il n'y a pas trace de consolidation. — Mort. — Autopsie. — CoUin (Marie- Cath rine) , âgée de cinquante-quatre ans , d'un tempérament bilioso-sanguin, assez bien constituée, entra à l'Jlôtel- Dieu le 24 janvier 1821 , pour y être traitée d'une fracture au col du fémur droit dont elle était affectée depuis la veille.

Elle portait au sein , du même côté et depuis plusieurs années, un énorme cancer ulcéré, qui fournissait chaque jour une assez grande quantité de pus sanieux et fétide; mais celte particularité ne fut connue que plus tard : elle l'avait toujours soigneusement cachée à ceux qui l'environn-iient. Par suite de l'infection générale, sans d>!Ute, elle se fractura le col du fémur droit, en montant sur son lit pour se coucher.

A l'instant même , douleurs vives dans la hanche , impossibilité d'exécuter aucun mouvement sans les rendre plus vives encore , insomnie pendant toute la nuit. Apportée le lendemain à l'hôpital, on reconnut, aux signes suivants la maladie dont elle était afifociée:

Raccourcissement considérable du membre, situation du talon derrière la nmlléole inierne du membre opposé, entre elle et le tendon d'Achille ; rotation de toute l'extrémité en dehors; moindre saillie du grand trochanler , qui est rapproché de sa crête iliaque et tourne comme sur un pivot ; impossibilité absolue d'élever le membre par un mouvement de tntaTité ; douleurs vives dans l'articulation.

La cause de celte fracture pnraissant extraordinaire,

FRACTDBE DU COL DU FliMUp. 281

M. Dupuytren interroj^ea la malade sur sa santé fjénérale, et, quoi qu'il fit, elle cacha avec opiniâtreté l'affection can? céreuse qu elle portait au sein droit.

Son membre fracturé fut placé sur le double plan incliné : elle soufFrit moins qu'auparavant.

Les jours suivants , la malade continua de dire qu'elle se trouvait bien.

Au bout d'une huitaine, les douleurs qu'elle éprouvait du côté du sein se monirèrent avec une telle intensité, qu'elle» lui arrachèrent, en quelque sorte malgré elle, l'aveu du mal qu'elle cachait depuis si long-temps et avec tant de soin. On crut alors , et avec raison , avoir découvert la cause sans laquelle la fracture n'aurait pas eu lieu. Le mal était trop avancé pour qu'on put y porter remède ; en efFiH, il ne se bornait pas au sein ; des glandes squirrheuses existaient en grand nombre dans le creux de l'aisselle et derrière la clavicule , du même côté ; la constitution commençait à s'altérer ; il y avait donc infection générale, et tout espoir de salut était désormais perdu pour cette malheureuse femme; on so borna à admi.-iistrer un traitement palliatif : le sein fut pansé ave c le cérat opiacé, la charpie et les cataplasmes émoUients; les calmants furent donnés à l'intérieur.

On rétablit le double plan incliné , toutes les fois qu'il parut déian.fîô.

Au bout de soixante-quinze jours, le membre examiné n'offrit pas la plus légère trace de consolidation.

A cette même époque , le cancer du sein fit tout-à-coup de très rapides progrès; bientôt, toute la moitié antérieure et droite de la poitrine fut le siège d'une forte excavation , du fond de laquelle s'écoulait, en très grande quantité, une sorte de putrilage d'une horrible fétidité ; bientôt la malade fut prise de dévoiement, de fièvre , de sueurs colliquatives, et elle succomba le quatre-vingt-dixième jour de son entrée à l'hôpital.

Autopsie. — La frncture ne présenta aucune trace de consolidation ; elle avait lieu vers le milieu de la longueur du col. On trouva une pleurésie à droite, avec épanchement , des

tubercules cancéreux dans le foie et les poumons , et des ulcérations dans le canal intestinal (1).

La fracture de celte partie de l'os peut encore avoir lieu par des causes directes. Ce sont ordinairement des projectiles lancés par la poudre à canon, et des balles en particulier. Nous avons eu l'occasion , lors des journées de juillet, d'en observer un assez grand nombre , tant à Paris qu'à la maison de convalescence de Saint-Cloud. La balle qui détermine la fracture directe du col du fémur fait toujours une ouverture d'entrée, mais rarement une ouverture de sortie : la grande épaisseur des parties molles traversées et la résistance du tissu osseux ont assez ordinairement épuisé sa force d'impulsion, et elle reste au milieu des chairs. Il y a de plus un grand nombre d'esquilles qui ne peuvent être extraites qu'avec beaucoup de difficulté , d'où il suit que ces fractures ne se réunissent que très difficilement, et sont presque toujours suivies de la mort du malade.

Ainsi une ouverture d'entrée , quelquefois deux , la présence de corps étrangers , une fracture comminutive , des fragments, une suppuration abondante, des collections purulentes, des symptômes de résorption, la rareté de la consolidation , tels sont les signes qui établissent les différences entre la cause directe et les autres causes.

Obs. il — Fracture du col du fémur par tin coup de feu. — Mort. — Autopsie. — Firer (Martin) , âgé de vingl-deux ans, ouvrier imprimeur, est atteint, dans la matinée du 28 juillet 1830, d'une balle à l'aine gauche. Il tombe, et ne peut se relever. On le transporte immédiatement à l'Hôiel-Dieu. La balle a fait deux ouvertures , l'une d'entrée au pli de l'aine gauche, à huit ou dix lignes en dedans, et au-dessous de l'épine i'iaqae antérieure et supérieure; l'autre de sortie, à deux pouces en arrière du grand irochanter. Les moindres mouvur.^cnts communiqués au membre sont fort douloureux. Les plaies sont débridées , et l'on pratique une forte saignée. Le quatrième jour, l'état général est très bon, le pouls calme;

> (i) observation recueillie par M. J. llalin.

le malade n'accuse qu'une douleur locale, supportable, mais qui devient très forte lorsqu'on imprime quelques mouvements au membre ; aussi Firer reste-il couché constamment sur le dos et dans une complète immobilité. La suppuration est très modérée, elle diminue même beaucoup, lorsque, le 14 août, le malade, qui se plaint depuis deux à trois Jours de ne point voir ses douleurs se calmer, en accuse de plus vives le long de la cuisse au genou : les mouvements deviennent de plus en plus douloureux. Quinze sangsues sont appliquées au-dessous et en arrière du grand trochanter ; cataplasmes émoUients, bains ; peu de soulagement. Le 16, nouvelle application de sangsues , nouveau bain; pas d'amélioration. La suppuration est presque nulle; un suintement séreux se fait par l'ouverture d'entrée de la balle. Les douleurs augmentant chaque jour, on met encore vingt sangsues. Le 22, les douleurs se concentrent dans la fosse iliaque, dans le pli de l'aine et autour du grand trochanter. On entoure l'articulation coxo-fémorale de sangsues. Un coussin est placé sous le jarret, afin de maintenir la cuisse demi-fléchie sur le bassin. Le 23, une affection rhumatismale aiguë s'empare des articulations du bras, de l'épaule, de l'avant-bras et de la main. Le pouls prend^de la force et de la fréquence. ( Saignée de quatre palettes , tisane de bourrache, cataplasmes émollients sur les poignets , camisole de chaleur.) L'affection rhumatismale continue malgré une nouvelle saignée et des vésicaioires sur l'un et l'autre poignet. Les doigts eux-mêmes deviennent douloureux , la langue se sèche , le délire survient, et le 29 août le malade succombe.

Autopsie. — Articulation iléo-fémorale largement ouverte; col du fémur brisé et présentant de nombreux fragments baignés par le pus ; ligament capsulaire presque entièrement détruit. Les articulations du poignet sont remplies de pus; les autres organes sont sains.

Obs. IIL — Fracture du col du fémur par un coup de feu. — — Mort. — Autopsie. — Le nommé Chovain (Nicolas), lancier de la garde royale , est frappé, le 28 juillet 1830 , pair une balle à la hanche , au moment où il venait de descendre

de cbeval. On le dépose dans une des salles de l'Hôtel-de- Ville, où il reçoit les premiers secours. Le lendemain , il est transporté à l'Hûiel-Dieu. Une seule ouverture existe; elle se trouve située entre le grand irochanter et la crête de l'os des iles. Le trajet de la balle se dirige évidemment ^ers le col du fémur. Il y a impossibilité de mouvoir le membre inférieur , et des douleurs très vives loi'squ'on tente de le faire. La plaie est débridée, et le membre placé sur un plan incliné. Le gonflement esi médiocre et la suppuration peu abondante. Le pouls reste vif, accéléré; les pommettes colorées. Chaque soir, une petite fièvre suivie de sueur se déclare; les douleurs locales sont toujours très vives. Saignée générale. (Vingt sangsues autour de l'articulation.) Sous l'influence de ces évacuations sanguines, la fièvre diminue; mais au bout de quelques jours elle revient avec plus de force, et il s'y joint de la gêne dans la respiration, une douleur à l'hypocondre droit, et une teinte ictérique de la surface du corps, et principalement de la face. (Vingt sangsues à l'hypocondre droit.) Les sueurs abondantes continuent, la teinte ictérique augmente avec la fièvre et l'altération des traits. Le malade s'affaiblit, et bientôt après il expire.

Autopsie. — Teinte ictérique générale; plaie de la hanche desséchée; elle se dirige, après un trajot de trois pouces et (demi, vers la partie supérieure du col du fémur. Celui-ci est fracturé comminutivement, et la balle enfoncée dans l'épaisseur d'un des fragments. Ces fragments ont assez bien conservé leurs rapports; quelques esquilles cependant sont engagéesdans l'épaisseur des chairs en haut et en arrière. La balle est peu déformée; du pus baigne les fragments et remplit l'articulation , dont les ligaments inter-articulaires etcapsulaires sont altérés et en partie détruits. La plèvre du côté droit est enflammée, et remplie de sérosité purulente et de fausses membranes. Les poumons sont sains, ainsi que les viscères de l'abdomen; le foie seulement est gorgé de sang et volumineux. 11 y a un peu d injcciion dans l'intestin grêle et le gros intestin.

En résumé, les causes efficientes de la fracture du col du

FRACTURE DU COt DU F^MU8. 31^

fémur peuvent se placer dans l'ordre suivant : au premier rang, les chutes sur le grand trochanter; au second, les causes directes; au troisième, les chutes sur la plante des pieds, sur les genoux; et enfin l'action musculaire, si l'on peut toutefois admettre cette cause comme prouvée.

Le diagnostic des fractures du col n'est pas sans d'assez grandes difficultés , et plus d'une fois des praticiens exercés ont été incertains sur le jugement qu'ils devaient porter. L'on voit, par exemple, des individus qui présentent les signes rationnels de cette lésion sans en être atteints , et d'autres , au contraire, qui n'en offrent aucun quoiqu'elle existe réellement. Il arri\ e quelquefois qu'une chute sur la hanche, accompagnée d'une forte contusion des muscles et de l'articulation , peut simuler celte fracture, tandis que la même cause, déterminant une solution de continuité, peut cependant permettre au blessé de se lever et de marcher. C'est ainsi qu'on a vu des individus qui avaient le col du fémur fracturé regagner leur demeure sans piésenlc r de raccourcissement; c'est encore ainsi que le déplacement des fragments ne s'est fait qu'au bout de quelques heures, de deux, trois, cinq, dix, et même trente jours, par suite de quelques mouvements du malade , ou bien pendant que l'on faisait des recherch' s pour s'assurer de la natuie de la maladie.

On a donné l'impossibilité de lever le membre en totalité comme un signe qui s'observe constamment dans la fracture du col du fémur. L'exactitude avec laquelle les fragments s'engrènent, et la force du tissu fibreux qui environne le col, permettent quelquefois au malade d'exercer ce mouvement. Je vous en ai fait observer dernièrement un exemple, et le malade étant mort d'une fièvre adynamique , à l'autopsie on trouva une fracture en dedans de l'articulation , les fragments très inégaux ne s'étaient pas abandonnés et étaient maintenus en contact par un repli du ligament capsulaire.

Quelle est la cause de cette particularité que les auteurs ont signalée, que j'ai moi-même observée, et dont S.ibatier, dans un Mémoire à l'Académie de chirurgie, a cité des exemples? ïïlle tient à ce que la fracture ayant lieu dans la cap-

236 LEÇONS DE M. DDPUYTREX.

suie articulaire, les fragments restent en place, et qu'ils sont reçus, agencés l'un dans l'autre, l'inférieur prenant un point d'appui sur le supérieur. Mais, dira-t-on, comment se fait-il qu'au bout d'un temps plus ou moins long ils s'abandonnent, et que la fracture de\ienne évidente? C'est parce que les rapports des fragments changent, ou par le poids du corps, ou par l'action musculaire, ou par l'usure de quelques parties de ces fragments, ou par la déchirure de la capsule fibreuse, déchirure qui peut être primitive ou consécutive. Le raccourcissement et la déviation du membre qui sont les suites de ce déplacement des fragments ne laissent alors aucun doute sur la fracture , s'ils ne reconnaissent pas d'autre cause qu'une chute depuis quelques jours. Les deux signes précédents ne se montrent quelquefois qu'après cinquante, soixante, quatre-vingts jours de traitement par le repos et l'extension , ce qui provient de ce que le cal a cédé à la contraction des muscles ou au poids du corps.

Un phénomène très remarquable est l'allongement du membre. Ce déplacement extrêmement rare , et dont on ne possède peut-être que Vexemple observé par M. Lisfranc, s'explique par la disposition et les rapports particuliers dans lesquels se sont trouvés les fragments taillés en biseau et se prêtant un mutuel appui par leurs extrémités. M. le professeur Lallemant, dont j'aime à reconnaître la modestie et la profonde érudition, cite une autre cause d'allongement observée par lui sur une vieille femme de la Salpêtrière, c'est la paralysie des muscles du membre fracturé. On conçoit, en effet, que le col du fémur étant fracturé, le poids du membre (le malade étant debout), n'étant plus retenu par la contraction musculaire, puisse favoriser l'allongement.

Nous avons dit que la déchirure de la capsule pouvait être primitive ou consécutive. Le premier cas a lieu , lorsque dans la continuation de l'action de la cause fracturante, les fragments ont été déplacés à l'instant même. Le second s'observe, lorsque le déplacement ne se fait qu'au bout de quelques jours , ou bien encore quand , ayant été déplacés primitivement, mais n'ayant pas agi sur elle d'abord, ils la blessent

ensuite par quelques mouvements désordonnés exécutés par le malade.

Ce déplacement consécutif n'est pas lé seul , il en existe un autre sur lequel on n'a pas assez appelé l'attention des chirurgiens.

On sait que dans les premiers temps de sa formation le cal du corps des os longs cède souvent , et qu'il se produit des difformités dans les fractures qui ont été parfaitement conduites et alors qu'on espérait une cure exempte de tout accident. Qui n'a vu dans des fractures obliques du corps du fémur, si difficiles à maintenir avec exactitude, le cal céder au poids du membre et se déformer, lorsque le malade essayait de marcher à une époque qui semblait éloigner toute espèce de crainte? C'est exactement ce qui arrive à beaucoup de fractures du col du fémur dans lesquelles il n'y avait pas eu de déplacement dans le premier temps, ou bien dans lesquelles il avait été primitivement très faible. Au bout de deux ou trois mois, le cal provisoire cède au poids du membre sur lequel les malades se soutiennent, et les fragments cessant d'être en rapport, une difformité a lieu, un un raccourcissement se produit. C'est ainsi que j'ai vu se faire des raccourcissements au bout de deux, trois, quatre mois , et même plus long-temps. De l'observation de ces faits il résulte une indication importante , et sur laquelle j'ai déjà appelé votre attention , c'est qu'il est nécessaire de tenir les malades dans l'appareil destiné aux fractures du col du fémur pendant cent, cent vingt, cent quarante jours , et même davantage , afin de donner au cal le temps d'acquérir une solidité suffisante.

Le poids du membre , mais surtout celui du corps sur le membre brisé , doit être regardé comme une grande cause de déplacement, soit primitif, soit consécutif, par la tendance qu'il a à porter en bas le fragment supérieur et en haut le fragment inférieur. Mais une autre puissance de déplacement consiste dans la prolongation de l'action de la cause qui a occasionné la fracture; cette cause produit même un effet très remarquable : lorsqu'elle est portée très loin , il arrive quel-

238 LEÇONS DE M, DUPUYTllEN.

quefois qu'elle enfonce le fragment supérieur dans l'épaisseur du tissu spongieux de l'exlrcmiié supérieure du fragment inférieur, et la consolidation se fait dans celte siiuation et assez promptement : il y a difformité, raccourcissement du membre inférieur, et déviation permanente de ce membrè, et dans une direction qui varie suivant le point dans lequel a lieu cet enfoncement du fragment supérieur ou interne dans l'inférieur. Il peut se faire tantôt en avant et tantôt en arrière. Ici le raccourcissement du membre est seulement de toute l'étendue de l'enfoncement du col dans l'épaisseur de la substance spongieuse du fragment inférieur.

Plusieurs pièces d'anatomie pathologique , tirées du Muséum de l'Hôtel-Dieu et représentant les fragments ainsi consolidés, ont été montrées à l'amphithéâtre et ont convaincu chacun delà réalité de ce fait intéressant. Il est utile de noter cette cause de déviation ; elle peut rendre compte , suivant les cas , de quelques faits exceptionnels de déviation du pied en dedans dans la fracture du col du fémur, faits exceptionnels qui ont été obser \ és par plusieurs auteurs , tels qiie Ambroise Paré, J.-L. Petit, Desault et autres.

Enfin, il existe une autre et dernière cause du déplacement des frag ents dans la fracture du col du fémur, cause incessamment agissante et contre laquelle le chirurgien dirige loujours ses efforts pour empêcher les consolidations \ icieuses et les d fformités ; nous voulons parler de l'action musculaire : il en sera question à l'article du traitement. Ce que nous venons d'exposer suffit pour montrer que le déplacement est d'autant plus facile que le cal n'est pas encore formé. Cette considération en outre rend très bien compte de la division des symptômes de la fracture du col du fémur en primitifs ou consécutifs, suivant que le raccourcissement a heu avant ou après la formation du cal.

Les symptômes primitifs ont lieu, dit M. Dupuytren, lorsque, dans une chute sur le tnlon ou le genou, le raccourcissement et la déviation se manifestent à 1 instant ; dans ce cas, il est clair que le fragment supérieur restant en place, c'est le fragment inférieur qui remonte par le poids du corpis.

fhactdre du col du fémur. â89

Mais la chute verticale est la cause la plus rare des fractures du col du fémnr, et les choses ne se passent plus ainsi lorsque les malades tombent sur le grand irochaiiier, ce qui est beaucoup plus fréquent; il esi alors de la dernière évidence que la cause ne tend pas à raccourcir , mais à allonger le membre. Il existe donc une autre cause de raccourcissement qui jusqu'à nous a été peu ou mal connue et mal indiquée. On l'a attribuée à l'action des muscles grand , moyen et petit fessiers ; mais , par la rotation en dehors , ces muscles sont mis dans un état de relâchement ; ce n'est donc pas à eux que tient le changement.

Les muscles jumeaux et carrés ont été à leur tour considérés comme favorisant ce déplacement; ils n'ont pas plus d'influence que les autres, car leur relâchement, comme celui des fessiers, est déterminé par la rotation en dehors j quand le membre est placé sur le plan incliné, les muscles fessiers sont tendus , et cependant la déviation cesse naturellement. Mais il est d'autres muscles qui du bassin vont au fémur ; ces muscles sont les adducteurs qui, destinés à porter le membre dans la rotation en dehors , prennent insertion d'un côté au pubis ou à l'ischion, et de l'autre se terminent en arrière le long de la ligne âpre du fémur; c'est à ceux-là qu'est due la déviation et en partie du moins le raccourcissement. Ces deux symptômes se montrent lorsque la malade fait des efforts musculaires pour se lever, ou bien ils sont la suite d'une contraction lente , to ique de ces muscles , qui ne trouvent plus de résistance dans le fragment inférieur. C'est encore ainsi que se fait le raccourcissement lorsque ,japrès la formation du cal, le malade exécute des mouvements ou se livre à une marche prématurée. L'action des muscles et le poids du corps en sont donc les véritables causes.

Passons à l'énumération et à l'appréciation des symptômes ; cet examen va nous fournir des indications importantes.

Quand il y a déplacement , la fracture est toujours facile à reconnaître ; mais quand il n'a pas lieu , elle peut être soupçonnée, sans cependant pouvoir être misé hors de

doute. Je suppose que les symptômes soient bien caractérisés , qu'il y ait raccourcissement , déviation du membre en dehors, impossibilité de le soulever, il faut encore rechercher si le membre conserve ce raccourcissement ou peut le perdre par l'extension , si le grand trochanier roule sur l'axe du fémur ou sur l'extrémité du levier.

Si le raccourcissement n'est que de quelques lignes , il est difficile de le distinguer de celui qui est produit par un mouvement ascensionnel du bassin , suite de contusion ; le diagnostic devient plus évident s'il est d'un demi-pouce , d'un pouce , d'un pouce et demi , de deux ou trois pouces. Rarement, au reste, il est d'abord aussi considérable; il ne se montre tel que consécutivement , et si le malade a beaucoup marché ; mais que de causes d'erreurs se rencontrent encore !

Ainsi, par exemple, et cela s'observe fréquemment, des malades attribuent un raccourcissement ancien à une chute récente , dans la persuasion où ils sont que de nouvelles tentatives pourront amener leurguérison : un examen attentif, des questions adroites finissent toujours par faire reconnaître la vérité. Mais lorsque le déplacement n'est pas ancien , il peut tenir , soit à une luxation de la tête du fémur, soit à une ascension du bassin : il faut ici redoubler d'attention pour ne pas s'en laisser imposer.

Dans la luxation en haut et en avant , la tête du fémur passe sur la branche horizontale du pubis , en soulevant ou écartant les vaisseaux et les nerfs ; alors il y a raccourcissement, mais il existe au devant de cette branche du pubis une tumeur dure et qui roule lorsqu'on fait mouvoir le fémur. Dans la luxation sous pubienne ou ovalaire , le membre est encore tourné en dehors ; mais il y a allongement, et l'on sent dans cet endroit une grosseur et une résistance , une tension inusitée des muscles; la hanche est creuse, tandis qu'elle est saillante au contraire, s'il y a fracture.

Dans la luxation en haut et en arrière , la tète du fémur est dans la fosse iliaque externe , le membre est raccourci ; mais la pointe du pied et la rotule sont tournés en dedans, le talon et le creux du jarret en dehors. , . . . . . -

FRACTURE DU COL DU FÉMUR. âVl

Il est vrai qu'on a rocnnnii qiielque''ois clans le cas de fi actiire que le membre se déviait en dedans. Ambioise Paré, qui le premier a parlé de cette maladie , rapporte qu'ayant élé mandé auprès d'une dan>e, il trouva la jambe plus courte et le grand trochanter remonté sur l'os des iles ; il crut avoir affaire à une luxation du fémur : il fit des efforts pour la réduire , et appliqua nn bandage convenable. Mais , au bout de quelques jours, de fortes douleurs survinrent, le membre se raccourcit de nnuveau, et il trouva que le pied était tourné en dedans. Jean-Louis Petit cite un cas semblable dans son Traité des maladies des os. Bichat a fait dire à Desault que cette variété éiait très commune. Dans son immense pratique, M. Dupuytren n'a \u ce fait qu'une ou deux fois au plusj il pense que Bichat a probablement coriimis une erreur. Mais enfin , puisque celle déviation en dedans a été observée, quels sont donc les moyens de distinguer cette fracture de la luxation en haut et en dehors? Dans la luxation , on sent dans la fosse iliaque externe la tête arrondie du fémur. Dans la fracture, on imprime aisément des mou- \ements de rotation à la cuisse; dans la luxation, on se consumerait en efforts inutiles. Dans la luxation , on ne peut allongei- le membre sans le réduire et sans exercer de grands efforts; mais, une fois réduit, le déplacement ne se reproduit plus. Dans la fracture, peu d'efforts suffisent pour donner au membre sa longueur ordinaire; mais le raccourcissement a lieu de nouveau dès qu'on suspend les efforts. Il est donc impossible de confondre ces deux maladies.

Il est enfin une dernière luxation en bas et en arrière que j'ai observée, dit M. Dupuytren, deux ou trois fois seulement; le membre est alors dévié en dedans et allongé ; il ne saurait être remis dans l'état ordinaire que par des efforts de réduction, et, une fois réduit, le déplacement ne se reproduit plus.

Ainsi le grand caractère distinctif consiste dans la différence suivante : le raccourcissement produit par une frac- I ture cède au moindre effort pour se reproduire ensuite ; le 1 raccourcissement déterminé par une luxation est plus diffî-

cile à faire disparaître ; mais, une fois le membre réduit, la difformité ne se reproduit pas : il faudrait de nouveaux efforts semblables à ceux qui ont occasionné la luxation pour faire sortir la tête de la cavité cotyloïde.

Une erreur plusieurs l'ois commise, continue M. Dupnylren, et que nous avons déjà indiquée, provient d'une circonstance parliculière. Si le sujet éprouve de la douleur dans la hanche par une maladie antérieure, celle-ci s'élève , tandis que l'autre restant en place, il y a au premier abord raccourcissement. Que l'on se tienne debout, et l'on pourra se donner une apparence de raccourcissement : c'est un moyen que les conscrits emploient assez fréquemment. Élevez , en effet , une hanche, le talon s'éloignera d'un ponee à un pouce et demi; et si vous marchez sur la pointe du pied, vous simulez une luxation accidentelle.

Eh bienl quelquefois après une contusion violente de 1 articulation un raccourcissement semblable arrive sans que le malade veuille en imposer; il y a élévation de la hanche et déviation du membre. Mais alors faites coucher le malade un plan horizontal assez dur, sur une table par exemple, nn sur le parquet , prenez une règle o»i un ruban de fil et plala en travers à la hauteur des épines antérieures et supertnres des os des iles ; si le raccourcissement n'est qu ap- ^.rent et produit par la douleur et la contusion, l epme nn èrieure et supérieure du côté affecté s'élève au-dessus relie du côté opposé d une quantité exactement égale Z r accourcissement du membre : faites relever la hanche abaissée et abaisser l'autre, et tout raccourcissement disparaît

'"voyons maintenant la déviation delà pointe du pied et de i„ rotule en dehors , du talon et du jarret en dedans L mier- Mle ent.^ la pointe des deux pieds dans l état ordmaire e^ lu t 'diK l'ucos lorsqu'on est couché ; mais .1 n est plus 1. I ém ' l y a f-^cture. Dans la déviation la p us Qrdi- ^1 le pied se couche sur son bord externe, la pomtc V. So\ ; la rotule est aussi déviée, mais un peu moins; l:ra^n es n.6 vers la malléole opposée , le jarret vers le

genou. Le contraire a lieu flans la déviation en dedans, si rare, ajoute M. Dupuytren , qu'on ne peut {^uèro compter qu'un cas sur cent.

Nous savons déji comment s'opère la déviation en dehors ; mais si l'action des adducteurs l'explique très bien , il faut dire aussi qu'on n'a tiré presque aucun parti d'une autre caus^e, qui cependant peut rendre compte de la dé\iation en dedans et apprendre à y remédier; je veux parler de l'obliquité des fragments. Supposons que le fémur soit fracturé obliquement de. bas en haut; voyons ce qui se passera : le fragment supérieur sera porté en avant, et soulèvera les chairs; le fragment inférieur sera, au contraire, dirigé en arrière, et [)t)ussera devant lui les parties molles. Si la fracture a eu lieu de haut en bas, le bec du fragment supérieur sera dirigé en arrière , et le bec du fragment inférieur en avant. Eh bien, dans la fracture du col du fémur, la fracture peut être oblique, de manière que le fragment interne soit placé en arrière , et le fragment externe en avant : il y aura déviation en dehors ; mais si le fragment interne est dirigé en avant, on sent qu'il y aura rotation en (îedans. L'obliquité des fractures peut donc très bien rendre Ô)mpte, dans certains cas, de la déviation du pied en dehors ou en dedans. M. Mercier, que nous avons déjà eu occasion de citer plusieurs fois, pense que cette rotation dépend uniquement de la position qu'on a donnée au membre en couchant le malade , et peut-être encore de la chute ; car il peut arriver que la chute ait lieu plus en arrière qu'en avant, et que le grand trochanler soit porté dans ce dernier sens.

Après vous avoir parlé des symptômes , il est naturel de vous entretenir des suites des fractures abandonnées à ellesmêmes, afin de bien faire concevoir h mécanisme du traitement. J'ai vu constamment, les malades affectés de fracture de col, et qui ne se soignaient pas, présenter un raccourcissement de un , deux , trois , quatre pouces , et la déviation du pied en dehors , ce qui rendait la progression difficile; le grand irochaiiier s'élevait, se rapprochait de ]a crête et se portait en arrière. Mais ce qu'il importe surtout

244 LEÇONS DE M. DUPUYTREIf.

de connaître, c'est qu'il se forme dans ce cas une fausse articulation dans la fosse iliaque externe.

Cherchons maintenant quels sont les effets matériels des fractures sur les os , en commençant par la caviié cotyloïdo. Nous avons trouvé trois ou quatre fuis celte ca\iic enfoncée par la tête du fémur : cet accident étaii produit par une chute sur les pieds ou les genoux. Dans ce cas, la tête du fémur arc-boute avec force contre le fond de la caviié coiyloïde: et comme elle offre plus de résistance que celle-ci , elle la brise et l'enfonce. Le cas le plu? remarquable que j'aie observé, dit M. Dupuytren , était celui-ci : le fond de la cavité coljloïde avait été enfoncé, et la tête du fémur, intacte , était passée tout entière dans lebassin ; le col, qui n'avait éprouvé aucune solution de continuité, était si fortement engagé dans cette ouverture accidentelle, qu'il devint fort difficile sur. la pièce anatomique de l'en dégager, et de léduire ainsi cette nou\ elle espèce de luxation. Dans le jeune âge, l'effort qui s'exerce sur le- fond de la cavité cotyloïde peut désunir les pièces dont l'os coxal est composé, et dont le point de concours répond au centre de cell^f^ j^avité. Ludwig rapporte un exemple de cette espèce d'açpjd^nt.

Dans d'autres cas,, la cavité cotyloïde est brisée sans que la tête de l'os soit déplacée ; mais, le plus ordinairement , les effets de la fracture se font sentir à rexlrémilé supérieure du fémur, et je dis à dessein à l'extrémité supérieure du fémur. Un premier effet est un brisement en éclats ou en rayons de la tête du fémur, le col étant resté toui-à fait intact. Ce cas est assez commun dans les chutes sur le grand trochanter et sur la plante des pieds ; mais il l'est bien plus lorsque des causes directes ont agi sur ce point du fémur , comme dans les plaies par armes à feu.

Remarquons qu'il est arrivé plusieurs fois que la tête du fémur ayant été brisée en éclats, et le col étant resté intact, il n'y a pas eu de déplacement dans les fragments, pas de raccourcissement dans le membre inférieur, pas de diffornnié dans le membre. Celte fracture peut en imposer pour une contusion violente de l'articulation, et être traitée comme telle

parles saignées générales et locales; le plus ordinairement même elle est méconnue; les malades guérissent sans difformité; c'est seulement lorsque la mort arrive , par suite de circonstances étrangères ou non à l'affection derarliculation, que l'on peut en constater l'existence.

Le col est bien plus souvent le siège de fracture , parce qu'il forme un levier coudé ; son amincissement vers la partie moyenne contribue également à favoriser la solution de continuité; celle-ci peut avoir lieu sur divers points de la longueur du col; quelquefois c'est immédiatement au-dessous de la tête , au point où finit , en s'amincissant, le cartilage diarthrodial qui la recouvre ; mais elle a lieu plus souvent au-dessous de ce point, c'e t-^à-dire à la partie moyenne de ce col , au point où il est le plus mince. Cette fracture peut avoir lieu de bas en haut, ou de haut en bas; d'autres fois c'est par la partie antérieure, ou par la partie postérieure, qu'elle commence; cela d pend de la manière dont la chute arrive , le corps étant plus ou moins irxliné dans un sens ou dans l'autre. Mais le plus ordinairement c'ést à la base du col qu'a lieu la fracture ; cela provient de ce qu'elle est presque toujours le résultat de la chu e sur le grand trochanter, qui est lui-même quelquefiis écrasé, et, dans quelques cas, complètement séparé du corps de l'os par l'effort de la chute, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer. Quand le grand trochanter résiste à l'effort de la chute , ce qui s'observe le plus communément, la fracture part de cette éminence et se dirige vers le petit trochanter, ce qui fait qu'elle paraît avoir plutôt réellement lieu à la partie supérieure du corps du fémur qu'au col de cet os ; d'autres fois la fracture va du petit trochanter au grand, ou bien encore du grand trochanter au col.

Il existe sous le r.ipport de la direction de la fracture des variété infinies que la description la plus minutieuse suffirait à peine pour faire connaître. En effet, tantôt elle est en rave, c'est-à-dire perpendiculaire au col du fémur ; dans ce cas, les fragments ne se correspondent que difficilement, ils ne se présentent aucun appui , et leurs surfaces planes, ou près-

■0*" LEÇONS EE M. DDPUYTREN.

que planes, {îlisseni coniiiiuellement l'une sur l'autre, et Font très rarement en rapport; iniitôl la fracture est oblique à l'axe du col du fémur, le défaut de rapports est aussi très difficile; mais dans ces cas il y a des disiinclions à faire. En effet, ou la fracture est oblique de dedans en dehors, ou de bas en haut. Dans ce dernier cas, le fra^^mcnt externe ne rencontre pas d'obstacle pour se dévier en haut, et le déplacement est très facile; dans l'auire cas , il n'en est pas de même : le fragment externe trouve un point d'appui sur le fragment interne ou supérieur, et le déplacement est moindre ordinairement. Il n'y a aucun moyen de reconnaître dans quel sens a lieu cette obliquité: de là, l'indication d'agir ^ dans toutes les circonstances comme si la fracture avait lieu dans les cas les plus favorables aux déplacements.

Je vous prie de remarquer, que par rapport au siège de ces désordres les uns ont lieu dans la capsule , ce qui a fait appeler la fracture intra-capsulaire ;\es autres se montrent au dehors, et alors la fracture est dite extra-capsulaire. C'est une distinction sur laquelle on a beaucoup insisté et avec raison, car plusieurs praticiens pensent qu'il est très difficile et même impossible que la consolidation de la fracture puisse se faire quand celle-ci a lieu dans l'iniérieur de la capsule, tandis qu'ils admettent qu'elle est possible et même très facile quand elle est hors de la capsule. . Astley Gooper, dont l'autorité est si imposante en chirurgie , dit explicitement que , dans tous les cas de fractures transversales au col du fémur dans l'intérieur du ligament capsulaire qu'il a eu l'occasion d'examiner, il n'a jamais vu de cal osseux. « Les dissociions que j'ai été à ménie de faire, ajoute cet illustre chirurgien , m'ont convaincu que It s' fragments de la fracture du col du fémur, lorsque celle-ci a lien au dedans du ligament capsulaire, ne se réunissent jamais par un cal osseux ; la réunion se fait seulement par une substance ligamenteuse comme dans la fracture de la rotule, à Cette opinion a été depuis modifiée par ce célèbre chirurgien , en princips , dit-il , je pense que la fracture du col dû fémmr en dedans du ligament capsulaire se réunissenl par ub

FRACTURE DU eOL"»U FIÉMUR. 2W

tissu lif[amenteux et non osseux, de môme que celles de la rouileetdc l'olccrâne; mais il serait lémcraire de nier la possibilité de celle réunion osseuse et de soutenir que la règle générale qui vient d'être posée ne souffre aucune exception.

Persuadé que la consolidation du col du fémur est impossible, Astley Gooper a fait aussi des expériences sur les animaux vivants qui l'ont confirmé dans son opinion. Les chirurgiens anglais ont également adopté la manière de voir ëe leur célèbre compatriote. Mais si ce sont des faits qu'ils avancent pour prouver cette non-consolidation , on peut leur opposer aussi des faits contraires, et des faits très nombreux. Une quantité assez considérable de pièces anatomiques représentant des fractures du col du fémur intra-capsulaires , très bioft consolidées , se trouvent dans les divers musées anatomiques. Celles que contiennent les cabinets de la faculté de Paris et de l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu prouvent réellement que cette consolidation, avec ou sans difformité , est réelle. Ces pièces offrent des cals tout-à fait osseux , souvent fort réguliers, quelquefois consistant en des espèces de jetées se portant comme des attelles d'un fragment à l'autre. Sir Astley Gooper, dit M. Dupuytren, n'a probablement vu que des fractures du col du fémur qui n'ont pas été guéries, ou qui ont été mal traitées, ou qui ne l'ont pas été du tout. C'est la seule manière d'expliquer l'opinion du chirurgien anglais, qui nous semble évidemment erronée (1).

L'examen de ces pièces d'anatomie pathologique, éminemment propres à convaincre delà réalité de la consolidalion de cette fracture intra-capsulaire , ne paraît pas cependant avoir produit cet effet sur les autres chirurgiens anglais qui ont visité le musée de notre Faculté. M. Cross dit avoir considéré avec soin les pièces pathologiques conservées dans l'École de Médecine de Paris , et aucune d'entre elles ne lui paraît de nature à prouver que la réunion osseuse ait jamais lieu lorsque la lête a été séparée complètement du ligament

(i) Nous avons déjà dit que Ite célèbre chirurgien avàît tiii|)eti moA\te rltte uptnrdti PicliiÉivé. P

capsulaire , et qu'elle ne communique avec le reste du corps que par le ligament rond. Voici les propres pîToles de M. Cross : None of thèse spécimens thcrefore , provcd to me y that bony union ever follows the (raclure of Ihe neck where the head of Ihe bone becomes insolated , except at its attachment to Ihe pelt is by the ligamcntumteres. [Skelches of the médical school of Paris , p. 93.)

Quand on a vu les pièces -qui ont élé montrées à l'Hôtel- Dieu, et que chacun a pu manier à loisii-, et qu'on nie ensuite la possibilité de la consolidation de la fracture intracapsulaire du col du fémur, on ne sait en vérité pas de quelle nature doivent être les preuves qu'on veut avoir pour être convaincu. Pnurnous, nous regardons comme démontrée cette consolidation, quoi qu'en disent les chirurgiens anglais, et quelque grande qu'ait pu être jusqu'à présent notre propre incrédulité à cet égard.

Des raisons théoriques et pratiques ayant éié données en faveur ou contre la possibilité de la consolidation de la fracture intra-capsulaire du col du fémur, nous devons nous arrêter un peu sur ce point.

On a dit d'abord que le fragment supérieur contenait peu ou point de vaisseaux, et qu'il formait alors un véritable corps étranger dans rarlicu!ation. Celte assertion est inexacte : la tête du fémur reçoit évidemment des vaisseaux du fond de la cavité coiyloïde , par le moyen du ligament rond ou inler-articulaire. Ces vaisseaux, sans être très nombreux, ni très volumineux, peuvent néanmoins suffire pour la nutrition du fragment supérieur : en outre, la membrane synoviale emboîte le cartilage , et elle foi me à sa base un petit cul-do-sac, qui recouvre des pelotons très disiincts de tissu cellulaire rougeàtre , et dans lesquels on trouve un bon nombre de vaisseaux. Quant au fragment inférieur, il en reçoit de fort nombreux: d'abord par la principale artère nourricière de l'os qui pénètre à sa partie postérieure, et qui forme dans toute l'étendue de Tos des ramifications qui l alimentent; ensuite, par les artères qui l'entourent, par celles qui se rendent dans la ca\ité digitale du grand irochanter, et

par toutes celles qui pénètrent dans h tissu spongieux de l'os, et qui rampent quelque temps à sa surface. Le tissu fibreux qui enveloppe le col du fémur en contient, en outre, une grande quantité.

Il est donc évident, que le fragment inférieur reçoit beaucoup plus de vaisseaux que le fiagment supérieur, dont la vie est moins active, plus languissante, et que, pour effectuer la consolidation , le fragment inférieur, qui jouit du libre exercice de toutes ses propriétés vitales , fait à lui seul presque tous les frais de cette consolidation ; mais il n'en est pas moins vrai qu'il y a dans le fragment supérieur assez de matériaux de nutrition, d'abord pour vivre, et ensuite pour fournir sa part au travail de consolidation.

L'objeciinn relative à l'absence ou du moins à la pénurie des vaisseaux destinés à alimenter les fragments est donc sans valeur. L'examen anatomique des parties la réfute complètement.

l ne cause, qui a été donnée comme devant s'opposer d'une manière presque insurmontable à la réunion de.» fragments de la fracture du col du fémur, c'est l'absence du périoste auiour de cette partie de l'os. Ici il y a une grande erreur: le col du fémur possède un périoste, mince sans doute, mais très apparent, et qui , s'il n'a pas autant de vie que celui des autres os , n'en a cependant pas moins une très réelle. Cet amincissement, cet isolement du périoste de l'os n'est donc qu'une difficulté, mais non pas un obstacle insurmontable à la consolidation.

D'autres oiU dit que la synovie qui baignait continuellement les fragments devait en rendre la consolidation impossible. Celte raison pourrait paraître bonne, si la même disposition anatomique qui se rencontre dans divers points du système osseux nuisait en quelque chose à \\ formation du cal. Or oh n'ignore pas que les fractures qui pénètrent dans les articulations se consolident très bien, et qu'd en est ainsi de celles de l'olécrane et de la rotule : dans ces cas, on ne peut conslester que la synovie baigne continuellement les fragments. Tout le monde est d'accord sur la possibilité de

250 LEÇONS DK M. DUPOYTREN.

la consolidation de la fracture de rolécrane, mais on pourrait contester celle de la rotule. Voici un fait , observé par M. Dupuytren, qui prouve qu'elle peut très bien se faire, et qui lève tous les doutes à cet éf[ard : cf Un individu, qui était tombé sur les genoux , se fractura les deux rotules en même temps, mais de telle sorte que l'une des fractures eût lieu en travers et l'autre en long; aucun déplacetnent ne se fit dans cette dernière , et la guérison eut lieu sans difformité. Mais de l'autre côté il n'en fut pas de même , et la guérison se fit avec un écartement de plusieurs lignes. Le blessé mourut quelques années après, et M. Dupuytren ne manqua pas d'examiner ses deux rotules; il constata sur l'une d'elles la fracture avec écartement ; quant à l'autre, il n'y en avait pas lo moindre; et une seule chose attestait Vexistence de la fracture en long, c'était une inégalité de niveau des deux fragments : l'un était plus élevé que l'autre, et un sillon ou espèce de couture osseuse les unissait. »

La fconsolidalion parfaite , exacte , des fragments baignés par la synovie , est de la plus grande évidence dans cette observation. Ce n'est donc pas la présence de la synovie qui peut mettre obstacle à celle de la fracture intracapsulaire du col du fémur. La véritable cause qui empêche ou rend du moins très difficile une consolidation exacte , solide, et surtout une consolidation exempte de difformité , c'est le déplacement des fragments, leur défaut de rapport, de contact, que la fracture se trouve en dehors ou bien en dedans du ligament capsulaire.

« La science du diagnostic, disait le célèbre Louis, tient le premier rang entre toutes les parties de l'art et en est la plus utile et la plus difficile j sans un diagnostic exact et précis, la théorie est presque toujours en défaut et la pratique souvent infidèle. » Ce que Louis , dans son mémoire sur les fongus de la dure-mère, disait du diagnostic, je pourrais le répéter avec non moins de raison des indications curatives. Tout traitement qui n'est pas basé sur elles est purement empirique , et il ne devient rationnel qu'autant qu'il repose 9\iv «ëi iDdieatiôns-

Au premier aperçu, on penserait qu'il en est des fractures: du col du fémur comme des autres solutions de coniinuitéy qu'il suffit de réduire Iss frn{Tments et de les maintenir en coniact. Mais ici plusieurs difficultés se présentent. Comment réduira-l-on les fractures du col du. fémur? ira-t-on faire de grands efforts d'extension et de contre-extension? Non certes ; ce serait la méthode la moins heureuse , parce qu'on augmenterait la tension des muscles. 11 est évident que si l'on pouvait neutraliser leur action , on obtiendrait bien plus facilement la réduction. Est-il possible de faire cesser l'action musculaire? L'histoire des luxations ne laisse aucun douie à cet égard; il ne s'agit que de détourner l'at-t teniion des malades , et de saisir ce moment pour opérer la réduction.

Mais ici cesse la comparaison. Pans les luxations, le déplacement vaincu ne se reproduit plus. Dans les fractures , il tend sans cesse à reparaître , sollicité par la puissance mus-; culaire. Il faut donc chercher un autre moyen de neutraliser cette action : Polt la indiqué depuis long-temps, c'est de meure le membre malade dans la flexion 5 vous avez vu, continue M. Dupuytrcn , sous la seule influence de cette position , la réduction s'opérer comme par enchantement, tandis qu'elle avait résisté à tous les efforts d'extension. Il est bien étonnant que Pott , à qui est dû l'honneur du principe de la position demi-fléchie des membres dans les fractures en général , n'ait pas dit un mot de son application à la fracture du col du fémur. C'est un fait dont il est facile de s'assurer en parcourant ses ouvrages.

Nous croyons être les premiers qui avons appliqué ces règles aux fractures du col du fémur. Je suppose que dans un cas de ce genre on pratique l'extension et la contre-extension , il est évident qu'on contreviendrait aux règles établies par Pott , en faisant naître des obstacles qu'on ne pourrait pas toujours vaincre; mais si, au contraire, on met le membre dans la flexion, on ne trouve aucune difficulté pour faire cesser le déplacement selon la circonférence è't la longueur ^ et par suite la déviation du pied en dehors é£ le

252 LEÇONS DE M. DUPtJYTREN.

raccourcissement. Mais comment mainiiendra-t-on les fragments en contact? Ordinairement après la ré'luction des fractures, on a coutume d'employer un appareil qui, soutenu par des bandages et des attelles , tend à prévenir ua déplacement consécutif.

Ces appareils réussissent bien dans les fractures des bras, des jambes , et même de la cuisse , et ils sont d'autant meilleurs qu'on y joint la flexion ; mais peuvent-ils être appliqués: à la fracture du col du fémur? Il suffit pour cela d'examiner la disposition des parties. Le col du fémur, placé au centre de parties molles très épaisses , échappe inévitablement à l'action de toute espèce de bandages et appareils; aussi doiton éire surpris que des praticiens s'obstinent à imaginer des appareils dont l'action principale s'exerce autour de la hanche. Desault avait bien senti que toutes les machines placées autour de ce point étaient tout-à-fait ou presque lout-à-fait inutiles. Il disait qu'il fallait d'abnrd agir sur le bassin par une contre-extension pour relever le fragment supérieur , et ensuite sur le pied pour porter le fiagment inférieur de haut en bas ; telle est l'origine de l'appareil à extension permanente, appareil qui a subi une infinité de modifications , mais qui est resté toujours le même quant au principe. Desault avait donc bien saisi les indications, sans cependant en avoir fait la meilleure application.

Ici nous nous trouvons ramenés à l'examen d'une question que nous avons déjà traitée, celle du temps nécessaire pour établir la solidité du cal, pour résister au poids du corps et à l'action musculaire. Elle ne saurait être uniformément résolue , car plusieurs distinctions se présentent : si la fiaclure de la cuisse est transversale, il faut affronter les fragments et les maintenir en contact : au bout de quarante jours la réunion est effectuée ; il en est de même pour le tibia et les os de lavant -bras; mais si la fracture est oblique dans les différentes régions que je viens de citer, je le déclare , quarante , cinquante , soixante jours ne suffiront pas pour la formation du cal.

Pourquoi cela? parce que dans les fractures de ce genre

il n'y a pas d'appui solide. Si donc vous ne maintenez les fragments toujours en contact, long-temps après le quarantièmejour, il se formera un déplacement. Cette disposition se conçoit très bien: les os se louchant par des plans inclinés, le poids du corps et l'action des muscles opéreront ce déplacement, parce qu'au bout de quarante jours il n'y aura encore que formation du cal pro\isoire. Si vous eidevez l'appareil à celte i poque, le raccourcissement ne tardera point à se manifester et il faudra se hâter de replacer le membre dans l'appareil. Ainsi donc, quaran e jours suffisent pour les fractures ordinaires , tandis qu'il en faut soixante-dix, quatre-vingts et plus pour les fractures obliques.

Ce que nous venons de dire des fractures de la dernière espèce s'applique également aux fractures transversales de la rotule et de l'olécrane. Si au bout de quarante jours vous levez l'appareil, vous trouvez le membre en bon état ; mais si le malade marche , les fragments s'écartent , parce que le cal n'est pas encore assez fort. Ces fractures se trouvent donc dans des circonstances analogues à celles des fractures obliques qu'on n'a pas assez long-temps maintenues en contact.

Je suppose que la fracture du col du fémur soit transversale, que cet os soit partagé en deux moitiés, on pourra fa^ cilement réduire les fragments, mais la difficulté sera de les maintenir réduits, parce qu'ils ne s'affrontent pas. Le poids du corps abaissera le frap.ment supérieur ; si le malade prend un point d'appui sur le fragment inférieur, il s'élèvera, mais sans être soutenu par le fragment supérieur. J'admets maintenant que la fracture soit oblique de la tête de l'os vers le grand trochanter, de bas en haut et de dedans en dehors; si le malade veut marcher, le fragment inférieur arc-boutera légèrement sur le fragment supérieur. Ce fragment offrira donc quelque obstacle au déplacement; mais comme on peut l'élever, il ne s'y opposera que médiocrement; toutefois cependant il s y opposera, d'où il résulte que le déplacement sera moins aisé dans ce dernier cas , tandis qu'il aura lieu facik ment dans la fracture perpendiculaire.

A l'inspection du membre pourrait-on dire si la fracture

LEÇONS D£ M. DUPOVTREH.

est perpendiculaire ou oblique ? Non ; de sorte qu'il faut agir eottime si la fracture avait la plus grande tendance à se déplacer consécutivement. Nous savons que les fi actures transversales guérissent au bout de quarante jours , qu'il en faut soixante-dix et plus pour les fracures obliques; il faudra donc, dans les fractures du col du fémur, mettre le plus long-temps possible le membre dans l'appareil.

Maintenant, continue M. Dupuytrcn , quelle sera la durée de ce temps? 11 est évident qu'elle sera moindre pour l'homme fort et vigoureux , plus longue pour les vieillards , plus longue encore pour ceux dont la condition est détériorée. Etablissons cependant une règle générale. Le précepte le moins austère à cet égard, c'est celui qui fixe un temps double de celui que l'on met à la consolidation des fractures du corps des os longs. Eh bien I j'ai vû au bout de ce temps le déplacement s'opérer. Il faut donc prolonger le temps consacré à maintenir les fragments en contact au - delà de cent jours ; c'est à peu près l'époque qui se rapproche le plus de celle à laquelle correspond la formation du cal définitif ; on doit aller au-delà même de ce terme, quand les malades sont âgés, faibles, détériorés. C'est ainsi que nous les laissons quelquefois pendant cent vingt jours, et même davantage, dans l'appareil que nous avons imaginé pour cette fracture.

Dans six observations prises au hasard sur un très grand nombre , la consolidation eut lieu de la manière suivante :

48 ans.

Période de la giicrison.

5V jours G2 —

En résume , l'indication générale est do réduire la fracture et de maintenir les fiagmcnis en contact. Le principe établi par Pott remplit très bien cette iudicaiiou , en empêchant les

muscles d'efUrer en contraction. Ainsi non seulement il faut réduire, mais encore il faut maintenir la réduction , et cela est d'autant plus facile que la fracture est perpendiculaire. Quand elle est oblique, il y a plus de tendance au déplacement j mais comme on ne peut savoir à quelle espèce de fracture on a affaire , on doit pour obtenir la consolidation employer un temps double au moins de celui que l'on consacre à la consolidation des fractures obliques du corps des ps longsj bien plus, il faut ajouter vingt, trente ou quarante jours, si l'on veut obtenir que, lorsque le malade marchera, il ne se forme point de déplacement consécutif. Quand les individus ont été ainsi traités, j'affirme qu'ils ont à peine du raccourcissement, et qu'il ne survient presque jamais de déplacement secondaire , ou que , s'il arrive, il est extrêmement léger.

Deux méthodes sur lesquelles nous allons maintenant appeler toute votre attention sont mises en usage par les chirurgiens pour opérer la réduction de la fracture du col du fémur. L'une, généralement employée jusqu'à nous, est l'extension; l'autre, qui nous est particulièrement due, est la demi-flexion. Nous avons dit précédemment que l'indication la plus importante était de réduire , de mettre et de tenir en contact les fragments; mais il peut se présenter deux circonstances sur lesquelles il est nécessaire de s'arrêter quelques instants. Tantôt, et c'est le plus grand nombre de cas, la fracture du col du fémur offre un grand déplacement j tantôt il y en a peu ou point du tout. Dans ce dernier cas, la solution de continuité a lieu dans la capsule, et les fragments sont peu séparés ou engrenés l'un dans l'autre; il n'y a aloi-s aucun effort d'extension à opérer, mais il ne faut pas cependant s'en laisser imposer par cette prétendue fixation .des parties î l'on doit agir comme si le déplacement existait , et mettre le membre dans l'appareil. Mais, dans la grande majorité des cas , le déplacemenl a lieu; il peut être de six lignes, un demi-pouce, un pouce et même trois pouces; dans ce cas il ne sauiait y a\oir de doute; c'est surioui alors que les méthodes dont nous avons parlé doivent être employées.

256 LEÇONS DE M. DrPUYTREN.

Dans l'extension , le malade étant cnuclié sur le dos , le bassin fortement fixé par des aides pour faire la contreextension, un ou plusieurs aides placent leurs mains sur l'extrémité inférieure, ei font des efforts d extension pour ramener le membre à sa direction naturelle; en même temps qu'on tire le membre en bas , il faut faire exécuter au pied une rotation de dehors en dedans; mais pendant ces tentatives il peut arriver que les muscles se contractent, résistent aux efforts d'un , deux ou de plusieurs aides ; cette méthode est réellement mauvaise. Les tractions sont d'ailleurs ce qu'il y a de plus propre à produire le déplacement des fragments; à peine ont-elles cessé que le raccourcissement reparaît.

Le rneilleur moyen d'opérer la réduction des fractures en général et celle du col du fémur en particulier, c'est de diminuer la résistance des muscles, en les mettant dans le relâchement ou dans la demi-flexion ; c'est ce que vous nous voyez faire tous les jours de la manière sui \ ante :

Le malade étant également couché sur le dos et son bassin fixé par des aides, on fléchit la cuisse sur le ventre, en la soulevant, et on exerce sur elle des tractions modérées; la jambe est également fléchie sur la cuisse. A peine cette manœuvre est-elle exécutée, que, sans peine et sans efforts, le membre inférieur reprend , dans le cas de déplacement, sa longueur ordinaire, et le pied sa direction naturelle ; cela provient du reh^chement des adducteurs, qui dévient le pied en dehors , et des muscles grand , moyen , petit fessiers et autres qui dirigent en haut le fragment inférieur.

Si la position demi-fléchie est le meilleur moyen de réduire les fragments et de les maintenir réduits , il doit en résulter que le meilleur appareil contentif des fractures est celui qui tient les muscles dans la position demi-fléchie; c'est le principe posé par Poit.

Ainsi donc pour réduire les fractures du cnl , deux ordres de procédés: Textension continuelle, ou le relâchement continuel ; je me sers à dessein de ces mots ; il est impossible de voir deux méthodes plus diamétralement opposées. L'exlen-

sîon continue foit la base du traitement de DesauU, la méthode opposée est celle que nous mettons en usage.

Voyons maintenant ce qui constitue la première méthode. Dans celle-ci, qui est l'extension permanente ou continue, une puissance est appliquée au bassin , l'autre l'est au pied ; elles agissent en sens opposé, afin d'empêcher les fragments de chevaucher l'un sur l'autre. C'est d'après cette idée que la plupart des praticiens qui se sont occupés de cette maladie ont misa contribution leur génie inventif: de là cette immense quantité d'appareils qu'on vit successivement naître et mourir, et qui ne figurent plus maintenant que dans l'histoire de la science. C'était pour remplir ces indications qu'avaient été imaginés le lit d'Hippocrate : le glossocôme, dont la description se trouve dans Ambroise Paré ; la gouttière de Fabrice de Hilden ; le procédé de Guy de Chauliac; la machine de Bellocq , de Gooch, d'Aitken ; le procédé de Bruninghausen , de Vermandois; les appareils de Heister, de Petit, etc., et tant d'autres dont l'énumération serait inutile.

Desault lui-même , partant de ce principe , pensa qu'il convenait de neutraliser la force musculaire sans cesse agissante en employant des puissances mécaniques. Ce trailement fut d'abord mis en usage par lui à la Charité, puis à l'Hôtel-Dieu, et adopté par sa nombreuse école. Cependant on ne tarda pas à s'apercevoir qu'il était loin de réussir dans tous les cas , car l'action musculaire surmontait bientôt les puissances mécaniques. La longue attelle de Desault , quels qu'en fussent les inconvénients , avait au moins le grand avantage de pouvoir être trouvée partout , tandis que les modifications qui y ont été apportées, souvent dispendieuses, presque toujours très compliquées, ne pouvaient être d'un usage général. D'ailleurs tous ces moyens péchaient incontestablement par leur base , parce qu'ils tendaient à maintenir les parties dans un état d'extension , ce qui est une chose extrêmement nuisible: c'est ce que je vais démontrer. 3'ai d'abord dit que l'extension était mauvaise, je ne reviendrai pas sur ce sujet ; mais cette extension peut ccca-

258 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

sionner des accidents graves sur les malades, et ceci mérite quelque attention de notre part. En effet, il faut que les individus soient soumis à deux puissances qui agissent en sens contraire: cette action s'exerce sur la peau du bassin, qu'elle presse fortement ; cet effet est encore plus marqué à la jambe , dont la peau est placée plus près des tendons et des os. Qu'en résulte-t-il d'abord? des douleurs vives , insupportables, quelquefois atroces; puis ces douleurs peuvent être suivies d'inflammation, de supputation , de gangrène : aussi est-il arrivé qu'après vingt jours d'appareil on a été forcé de l'enlever, et l'on a trouvé des escarres plus ou moins étendues à la cuisse , à la jambe , au pied , et plusieurs malades ont succombé à cet accident ; d'autres ont été obligés de renoncer à ce procédé par la seule violence des douleurs , et n'ont guéri qu'avec un raccourcissement considérable. Tel est l'accident arrivé à un des personnages célèbres de notre révolution, au général Lafayette.

Peut-on prévenir ces accidents? Nous avons cherché, ajoute M. Dupuytren , par tous les moyens possibles à neutraliser les effets de celte compression , en matelassant pour ainsi dire l'appareil avec du coton , et nous n'avon? pu y parvenir ; aussi avons-nous renoncé à ce moyen, convaincu que c'était un procédé contre nature. J'ajoute qu'avec quelque exactitude qu'il soit appliqué, il laisse très fréquenhnent après lui des raccourcissements.

En lisant les œuvres chirurgicales de Polt, je fus fort étonné de voir que cet auteur n'avait point recommandé d'appliquer sa méthode de relâchement à la fracture du col du fémur; je crus que c'était par oubli, et je résolus dès lors de le réparer en l'employant dans cette fracture Je fis d'abord beaucoup de tentatives qui n'eurent point de succès. Le premier appareil dont je me servis consistait en deux plans inclinés, en bois , recouverts avec des coussins, et réunis par une charnière de manière à en faire varier l'inclinaison suivant les cas; mais le sommet de ces deux plans applique sur le jarret causait des douleurs qui finissaient par devenir intolérables : dans un cas môme , la compression

longue et constante des parties occasionna la gangrène de la portion supérieure du mollet.

J'essaj ai de placer les malades sur le côté du membre blessé; mais le poids du corps , agissant sur le grand irochanter, en déterminait l'inflammation, la gangrène , et d'ailleurs repoussait toujours en dedans le fragment inférieur, et l'effet de la position était détruit. Je fis alors coucher les blessés sur le côté opposé; les mêmes inconvénients se reproduisirent; la position était trop difficile à garder ; et puis les fragments n'étaient pas affrontés. Enfin je revins à la position sur le dos , malgré les inconvénients qui résultent de la pression constante des parties molles qui recouvrent le sacrum et le coccyx, et y déterminent souvent des inflammations et des escarres , surtout chez les vieillards; mais ces inconvénients sont communs à toutes les méthodes, et sont loin d'être propres à celle-ci. Il fallait s'opposer à l'action tonique des muscles, et empêcher en même temps les contractions; le double plan incliné que nous employons réunit ces deux avantages : par lui la cuisse est fléchie presque à angle droit sur le bassin , et la jambe à angle droit sur la cuisse , ou peu s'en faut. Cette position est incontestablement celle dans laquelle les muscles sont le plus relâchés. Chose remarquable, aussitôt qu'elle est prise, la déviation en dehors cesse. Il n'y avait plus qu'à trouver le moyen de maintenir le membre dans cette situation; nous y sommes parvenu à l'aide d'oreillers. Voici du reste la manière dont est composé notre appareil : un oreiller roulé sur luimême, arrondi comme un traversin , et assujetti dans cette forme par des rubans de fil , est placé au sommet de deux plans inclinés, formés également par plusieurs oreillers placés les uns au-dessus des autres, et réunis par un de leurs bords à l'aide de quelques points de couture ; l'appareil est recouvert d'une alèze.

L'un de ces plans obliques s'étend du jarret vers la tubérosité de l'ischion, l'autre du jarret vers le talon ; le sommet de ces deux plans est à l'angle de réunion de la cuisse et de la jambe j les oreillers doivent être assez élevés pour que la

fesse du malade ne repose point sur le lit. On fixe la jambe en faisant passer sur sa face antérieure un drap plié en cravate, et dont les extrémités sont attachées aux barres du lit; un autre peut aussi être placé sur la partie moyenne de la cuisse pour mieux assujettir le malade dans cette position . Pendant le premier mois , on soulève tous les jours , ou à peu près tous les jours , la cuisse , en attirant en bas le fraf;ment inférieur par quelques tractions légères, afin qu'il soit parfaitement en rapport avec le supérieur. Lorsqu'on juge que la consolidation est effectuée, on abaisse graduellement le double plan incliné en ôtant, de temps en temps , un des oreillers qui le forment , jusqu'à ce qu'on l'enlève complètement. Les malades restent dans leur lit pendant quelques jours encore sans en sortir, et ce n'est qu'alors qu'on peut leur permettre de se lever pour essayer de marcher, et cela avec beaucoup de précautions.

En employant ce mode de traitement , on obtient des guérisons faciles , exemptes d'accidents graves pendant la durée de l'application de l'appareil , et le plus ordinairement la consolidation est sans raccourcissement, ou du moins avec un raccourcissement très peu apparent , et qu'il est d'ailleurs facile de dissimuler à l'aide d'un talon un peu plus élevé que l'autre. On a reproché à cet appareil de s'affaisser sous le poids des parties, d'exiger un soin minutieux pour prévenir les dérangements , de gêner le malade et d'entretenir une chaleur et une odeur difficiles à détruire. Ces inconvénients sont amplement dédommagés par sa simplicité et par ses avantages sur tous les autres procédés.

Nous venons d'exposer les principes professés par M. Dupuytren sur les fractures du col du fémur; nous allons maintenant rapporter plusieurs observations qui démontrent la bonté des préceptes donnés par le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu.

Ons. IV. — Fracture du col du fémur. — Chute sur le grand trochantcr. — Guérison sa7is raccourcissement et sans déviation. — I\î...., Agée de cinquante - huit ans, d'une petite stature , mais d'une constitution assez forte, vi-

venient heurtée par un passant , tombe de sa hauteur' seulement sur la région irochaniérienne gauche ; elle Fait de vains efforts pour se relever, et est apportée immédiatement à l'Hôtel-Dieu.

Le 21 juillet 1829, à son entrée , M... accuse une douleur très vive dans l'aine gauche et dans la fesse du même côté. La malade étant couchée horizontalement sur son lit , le membre inférieur gauche repose sur son côté externe, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse ; le genou , fortement porté en dehors , est situé un pouce au-dessus de celui du côté opposé , ce qu'il est facile d'apprécier en comparant le bord supérieur des deux rotules ; le pied repose sur son bord externe, sa pointe est tournée en dehors , et le talon , dirigé en dedans, correspond à l'intervalle qui se trouve entre la malléole interne et le tendon d'Achille du côté opposé.

La douleur vive que la malade accuse dans la région trochantérienne et dans l'aine est augmentée par les mouvements de rotation qu'on imprime au membre pour constater l'étendue de l'arc de cercle que décrit le grand trochanler , étendue qui est sensiblement diminuée; il existe en même temps un gonflement considérable à la partie supérieure de la cuisse , qui se trouve déformée. Sollicitée à lever le pied gauche, la malade fait de vains efforts et ne peut que l'aliirer à elle en augmentant la flexion de la jambe. Si on élève le membre et qu'on l'abandonne à son poids , il retombe, le levier qu'il représente manquant de point d'appui ; le moindre effort d'extension et de rotation en dedans suffit pour lui rendre et sa longueur et sa direction naturelles, qu'il perd du reste aussitôt qu'on l'abandonne de nouveau à luimême. Il ne peut exister le moindre doute que M... soit affectée de fracture au col du fémur gauche , bien que quelques mouvements de rotation imprimés au membre n'aient pu faire entendre la crépitation.

On conçoit qu'il existait assez de signes non équivoques de la fracture pour qu'il ne fût pas nécessaire de recourir à d'autres moyens (pour percevoir la crépitation; ce signe,

d'ailleurs tout-à-fait inutile dans ce cas , est toujours très difficile à acquérir dans ces sortes de fractures, matelassées par une couche épaisse de parties molles, et trop souvent on ne l'achète que par des désordres nouveaux , soit du côté des parties molles ambiantes que ces tentatives irritent, soit du côté de la capsule dont elles tendent toujours à augmenter la déchirure. M. le professeur Sanson parvient à la percevoir, mais le moyen qu'il empbie exige beaucoup d'habitude.

La malade est baignée, et immédiatement placée sur un plan d'oreillers doublement incliné , de telle sorte que le sommet du plan correspond au jarret ; l'une des surfaces est dirigée du côté du bassin , et l'autre du côté du talon. La partie moyenne de deux draps pliés en cravate, destinés à maintenir à la fois et le plan d'oreillers et le membre qu'il supporte, est placée l'une sur la partie moyenne de la cuisse gauche, ses chefs étant portés obliquement vers le pied du lit aux barreaux duquels ils sont fixés, l'autre sur le cou-depied du même côté, ses chefs étant dirigés vers la tête du lit, et fixés de la même manière que les précédents. (Tilleul orangé, des soupes.)

Le 1 1 juillet , la malade se plaint d'être incommodée par la masse des oreillers et de souffrir un peu dans le genou, ce qui se conçoit facilement, les parties n'étant pas encore habituées à cette position. Du reste plus de douleurs dans l'aine ; il est facile de voir que le membre a perdu sa tendance à la déviation en dehors ; et en rapprochant les deux genoux , on reconnaît que les rotules sont de niveau.

Les jours suivants, la malade, habituée à la gêne que produisent nécessairement dans les premiers temps la présence du plan d'oreillers et la position fixe du membre , ne se plaint ni d'incommodité ni de douleur ; chaque jour l'appareil est visité avec soin, et le membre toujours maintenu dans une bonne direction; toutes les fois que le sommet du plan s'affaisse, on le relève aussitôt avec la plus grande facilité en introduisant entre les paillassons un coussin replié et placé au niveau du jarret. De temps en temps ou est obligé de faire

le lit de la malade , mais toujours le membre est maintenu dans la même attitude pendant le transport sur un lit provisoire, et immédiatement replacé sur le double plan incliné.

Le 9 octobre (quatre-vingt-neuvième jour du traitement], en enlève les deux draps qui passaient sur la cuisse et la partie inférieure de la jambe , et le membre mis en liberté est déjà susceptible de quelques mouvements. La malade peut élever légèrement le pied. En plaçant le membre inférieur droit, qui est sain, à côté du gauche sur le plan d'oreillers, il est facile de se convaincre que les deux rotules sont de niveau.

Le 12 octobre et les jours suivants on baisse progressivement le plan d'oreillers, et on observe chaque jour que les mouvements deviennent et plus étendus et plus faciles.

Au 25 octobre, M . . . soulève son membre avec la plus grande facilité. Si on place la malade horizontalement sur le dos, et qu'on rapproche les deux extrémités inférieures, il est facile de voir que le membre gauche a sa direction normale , et que les deux rotules sont de niveau ainsi que les deux malléoles internes. On lui permet de s'asseoir sur un fauteuil, sans confier encore le poids du corps au membre fracturé.

Le 29 novembre, M... marche facilement au moyen de béquilles. On peut se convaincre qu'il n'existe ni raccourcissement, ni déviation; encore quelques jours et il sera impossible de dire , si on ne le sait d'avance, que l'un des membres inférieurs a été fracturé (1).

Cette observation serait un argument irréfragable contre l'opinion de ceux qui avaient pensé et écrit que la consolidation des fractures du col du fémur , sans raccourcissement , est impossible, si déjà depuis long-temps M. Dupuytren n'avait résolu la question par des faits multipliés ; mais elle est sans contredit une des plus belles preuves en faveur de

(i) Lorsque nous suivions l'hôpital de Rouen, nous avons eu plusieurs fois des malades traités par le procédé de M. Dupuytren , et guéris sans raccourcissement. M. Flaubert doit avoir un nombre assea considérable d'oblervationi de va genre.

264 LEÇONS DE M. DUPUYTî'.EN.

sa méthode. Si l'on s'arrête un instant sur les détails de ce procédé, essentiellemonl basé sur des notions précises d'anatomie et de physiologie , il sera facile de voir combien il surpasse tous les autres moyens employés jusqu'à ce jour dans le traitement des fractures du col du fémur. Et d'abord, peut-on concevoir rien de plus simple que l'appareil que composent deux ou trois oreillers et deux draps pliés en cravate, et surtout de procédé qui remplisse mieux les indications. A peine le membre est-il placé sur le double plan incliné qu'aussitôt il a recouvré sa longueur naturelle , et que sa tendance à la déviation en dehors a complètement disparu , ce qu'il était facile de pressentir en réfléchissant un peu à la position des parties. En effet, la ambe étant maintenue fléchie sur la cuisse , et celle-ci sur le bassin , il en résulte nécessairement un relâchement complet de tous les muscles capables d'agir sur les fragments, et notamment des trois muscles adducteurs, lesquels, à cause de leur force et surtout de leur mode d'insertion à la partie postérieure et externe du fragment inférieur, ne peuvent se contracter sans porter en haut ce fragment, en le faisant tourner en dehors; or, on conçoit que l'action des muscles, seuls agents du déplacement, devenant nulle par la position, les fragments, ne se trouvant plus sollicités par aucune force, doivent nécessairement demeurer en contact. L'expérience prouve tous les jours , dans le traitement des fractures , combien cette espèce d'extension passive est plus féconde en résultats heureux que l'autre mode d'extension, qui est obligé de dompier, si je puis dire ainsi , l'action des muscles que redoublent en général les tentatives que l'on fait, et qui nécessite presque toujours un déploiement de forces trop souvent nuisible aux parties sur lesquelles elles sont appliquées. Mais ce n'est pas tout : l'appareil de M. Dupuytrcn a encore le très grand avantage sur tous les autres de ne produire aucune douleur et presque aucune gêne , ce dont on peut se convaincre tous les jours en visitant ses salles. On y voit, en effet, les malades affectés de fractures au col du fémur attendre patiemment , sans se plaindre, le terme de quatre-vingt-dix, cent, cent

l-KACTURE DU COL DU FÉMUR. 265

vingt jours, et mémo plus. Ce temps, qui pourrait paraître long, est cependant indispensable, si l'on réfiéchit que les individus affectés de celte espèce de fracture sont presque tous des vieillards , chez lesquels par conséquent la consolidation se fait plus lentement , et surtout si l'on se rappelle la direction anguleuse du col de l'os fracturé , direction telle, que tout le poids du corps lui est transmis par le bassin , ce qui exige pour le cal une solidité qui n'est pas nécessaire dans les autres fractures.

Cependant il arrive quelquefois encore qu'au bout de ce temps un mouvement brusque rompt le cal ; c'est ce qui a été constaté le quatre-vingt-dixième jour chez le malade qui fait le sujet de l'observation suivante.

Obs. V. — Rocles, Pierre-Joseph, âgé de soixante-douze ans, ébéniste, entra à l'Hôtel-Dieu le 10 juin 1820, pour s'y faire traiter d'une fracture au col du fémur gauche , déterminée par une chute sur la hanche. Les signes caractéristiques de cette fracture étant évidents , le malade fut placé sur son double plan incliné; les jours qui suivirent l'application de l'appareil se passèrent assez bien : les douleurs que ce malade éprouvait dans le talon , le jarret et l'aine, se calmèrent; la constipation opiniâtre qui le tourmentait fut combattue à l'aide de lavements purgatifs. Du 10 juin au 16 août, on arrangea plusieurs fois l'appareil ; et ce jour-là, on commença par ôier un oreiller : les autres furent su'ocessivement enlevés; enfin, le 1'^'" septembre , le malade fut entièrement débarrassé de son appareil.

Tout annonçait une terminaison heureuse, 'lorsque, le 8 septembre, le malade se laissa maladroitenrient retomber sur le membre gauche qui porta à faux. Une vive douleur se fit sentir à l'instant même , et le membre , qui avait repris sa longueur naturelle, se raccourcit de nouveau , et le pied se tourna en dehors. Il était évident que le cal avait cédé, et que la fracture s'était reproduite.

M. Dupuytren redressa de nouveau cette nouvelle fracture, et réappliqua son appareil; le malade y resta deux mois environ j enfin, le 9 noveaibre , on retira les oreillers ;

et, le l*' décembre, il voulut commencer à se lever, et à marcher à l'aide de béquilles. Il quitta l'Hôlel-Dieu le 22 décembre, ayant un raccourcissement de plus d'un pouce (1).

Obs, VI. — Fracture du col du fémur. — Position du membre sur le double plan incliné. — Consolidation parfaite. — Sortie le quatre -vingt- cinquième jour. — Béquend ( Pétroniile-Jeanne ) , âgée de soixante-sept ans , d'une forte constitution , et jouissant habituellement d'une très bonne santé malgré son âge, entra à l' Hôtel-Dieu le 9 janvier 1831, pour y être traitée d'une fracture au col du fémur droit.

Une chute sur le grand trochanter l'avait déterminée. Au moment de l'accident , douleur vive à la hanche , impossibilité de remuer la cuisse et de se relever.

Apportée le lendemain à l'hôpital, son membre fut examiné avec soin, et trouvé dans l'état suivant :

Il était raccourci de deux pouces au moins , tourné dans la rotation en dehors, demi-fléchi, le talon venant se placer au-dessus de la malléole du membre opposé , le grand trochanter moins saillant et plus rapproché de la crête iliaque. Si , appliquant une des mains sur le trochanter, on imprimait au membre des mouvements de rotation, on sentait qu'il ne décrivait plus des arcs de cercle, mais qu'il tournait comme sur un pivot. Il faut dire cependant que ce signe , auc^juel Desault attachait beaucoup d'importance, n'a pa;' autauH de valeur qu'on lui en attribue; car il est, d'une pan, assez difncile de faire exécuter des arcs de cercle à la cuisse, et, de l'ajitre , ces mouvements ne pouvant avoir lieu sans douleur, il en résulte des contractions musculaires qui empêchent de reconnaître si le grand trochanter décrit des arcs de cercle ou s'il tourne sur son pivot. Ce signe varie encore par rapport à l'endroit de la fracture : il est peu prononcé , si elle a lieu près du grand trochanter; il l'est beaucoup, au contraire , quand elle existe près de la tête du fémur.

On pouvait d'ailleurs à volonté redonner au membre sa longueur et sa direction accoutumées; mais dès qu'on [l'a-

(i) Observatioa reoucillie par Sà. Marx.

bandonnait à lui-même, il reprenait tout aussitôt la position vicieuse qu'il avait auparavant : cotte circonstance seule suffit pour faire diagnostiquer la maladie et pour empêcher de la confondre avec une forte contusion, une luxation, ou même une maladie delà hanche. En effet, dans la contusion, le membre éprouve de la douleur, il y a impossibilité de le soulever; mais on n'observe point de raccourcissement, point de déviation en dehors, La facilité de ramener le pied à sa rectitude naturelle empêche toujours de confondre la fracture avec la luxation ; enfin, dans les maladies de l'os de la hanche , il y a d'abord allongement, puis raccourcissement du membre; mais , dans ce cas , les malades éprouvent constamment une douleur au genou; l'extension ne peut pas ramener le membre à sa longueur naturelle.

La malade ressentait en outre d'assez vives douleurs dans l'articulation ; il lui était impossible d'élever, par un mouvement de totalité, l'extrémité inférieure malade, c'est-à-dire de fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe étant étendue sur la cuisse. Une assez forte contusion existait dans la région du grand trochanter.

La maladie étant reconnue , M. Dupuytren ordonna que le membre fut mis sur le double plan incHné qu'il a imaginé pour ces sortes de fractures.

Les choses convenablement disposées, on opère la réduction de la fracture à l'aide de l'extension et de la contre-extension, après quoi l'on place le membre sur le double plan incliné, de telle manière que la face postérieure de la cuisse réponde à l'une de ses faces , laquelle doit s'étendre depuis la tubérosité de l'ischion jusqu'au creux du jarret; celui-ci correspond à la partie la plus élevée, c'està-dire au sommet résultant de l'adossement des deux plans. La partie postérieure de la jambe repose sur la face du double plan incliné opposée à celle sur laquelle est couchée la cuisse; de cette manière le membre est demi-fléchi, et par conséquent dans la position la plus naturelle et la moins gênante; il reprend de lui-même sa direction accoutumée , c'est-à-dire que, par l'effet de la seule position, il cesse d'être porté dans la rotatioa en dehors.

268 LEÇONS DE M. DUPUYTBEN.

Pour s'opposer autant que possible aux différents mouvemenls que pourrait exécuter la malade, on place en travers, au milieu de la cuisse, un premier drap plié en cravate , dont les extrémités vont se fixer aux barres du lit ; un second drap, plié de la même manière, est placé transversalement au-devant de la partie inférieure de la jambe, et va de même s'attacher par ses extrémités aux barres du lit. Pour combattre le renversement du pied en arrière et le maintenir dans sa rectitude naturelle, on pose sous sa plante un petit coussin qui lui sert d'appui.

Cet appareil , ainsi disposé , offre de grands avantages sur lesquels on ne saurait assez insister et dont voici les plus saillans : il peut être fabriqué et renouvelé avec la plus grande facilité ; il place les parties dans leur situation la plus naturelle, et par conséquent la moins fatigante; il ne les contond point ni ne détermine la formation d'escarres; il redonne au membre sa conformation naturelle , et la lui conserve au moyen de la douce extension continuelle qui a lieu de la manière suivante :

Le jarret, et par suite le fragment inférieur, se trouvant fixés dans une situation élevée par le sommet du double plan incliné, le siégo, en s'abaissant par son propre poids , attire à lui le fragment supérieur, de telle sorte que , des deux fragments de la fracture, l un est maintenu dans une situation fixe, tandis que l'autre est attiré en bas (en ayant égard à la position des parties).

Pansée de la sorte , la malade se trouva beaucoup mieux , et cessa d'éprouver les vives douleurs qu'elle ressentait du côté de l'articulation. Comme il existait une assez forte contusion dans la région du grand trochanter, on y appliqua des compresses imbibées d'eau blanche.

Le double plan incliné fut souvent renouvelé, et toujours les parties furent trouvées en bon état.

Au bout de soixante-quinze jours on supprima par degrés l'appareil. Bientôt on put s'assurer que la consolidation était parfaite, et voir, par la comparaison des deux membres, qu'ils ^vaieat la môme longueur et la même direction,

Aucun accident n'était survenu pendant la durée du traitement.

Enfin la malade put se lever et rester d'abord dans un fauteuil auprès de son lit, puis marcher à l'aide de béquilles.

Le 4 avril suivant, quatre-vingt-cinquième jour depuis son entrée à l'hôpital, elle sortit guérie de sa fracture, et se servant déjà très bien de son membre (1).

Ces résultats si positifs , si précieux , sont très différents des effets des fractures abandonnées à elles-mêmes. Dans la plupart des cas , point de guérison , ou guérison avec des difformités qui rendent pour toujours les membres incapables de remplir leurs fonctions , telles sont les suites inévitables de la médication confiée aux seuls efforts de la nature. Si dans d'autres circonstances elle sait triompher des difficultés , des obstacles qui s'opposent à l'exercice de ses lois , elle ne déploie dans ces cas que des efforts impuissants pour rétablir les mouvements. Ceux-ci restent toujours impossibles dans certains sens et bornés dans tous les autres. En vain de nouvelles cavités se forment pour remplacer les anciennes qui s'effacent, les nouvelles, toujours imparfaites, ne sauraient tenir lieu des premières, et les muscles comprimés, détournés , éloignés ou rapprochés de leurs insertions , ne peuvent remplir leurs fonctions accoutumées. Ce n'est point tout; l'extrémité supérieure du fragment inférieur, en pressant sur une partie d'os qui n'était point destinée à le recevoir, peut l'irriter; des gonflements, des abcès, des suppurations, des caries peuvent en être les résultats, et la mort la terminaison. * .

Par la méthode de M. Dupuytren au contraire, tous ces . accidents sont prévenus , le malade souffre peu , et au bout I d'un temps plus ou moins long, qui varie seulement suivant ! son âge, sa force, il recouvre l'usage de son membre et ; avec si peu de difformité, qu'il faut souvent savoir la vérité 1 pour se douter qu'il y a eu fracture.

Ces résultats sont incontestables, et il y a véritablement

(i) observation recueillie par M. J. Halin.

270 LEÇONS DE M. DUPDYTREX.

lieu d'être surpris qu'ils aient été méconnus. Des centaines de fractures ont été traitées par cette méthode à l'Hôtel- Dieu , et dans l'immense majorité des cas la guérison a été complète. C'est ce qucmetionthors de doute les nombreuses observations rédigées par MM. Jacquemin, Robouam, Mancel,King, Dalmas , Schédel, Laugier, Fournier, Legros et autres chirurgiens internes.

Je no veux pas terminer cette leçon sans vous parler des dangers qui accompagnent si souvent les fractures du col du fémur, surtout chez les personnes très avancées en âge. On trouve dans les auteurs des observations de fraclui es du col du fémur, suivies de l'inflammation des cartilages, des parties molles qui environnent l'articulation, et par suite d'abcès et de fistules. Morgagni dans ses admirables lettres rapporte quelques cas de ce genre. Dans nos salles , les malades sont souvent affectés d'escarres larges au sacrum et sur toutes les parties qui supportent le poids du corps, de fièvres avec accidents typhoïdes, et de congestion vers les poumons ou le cerveau, accidents qui causent presque toujours la mort. C'est ainsi que succomba la veuve du célèbre chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, de notre illustre Desault. Agée de soixantequatorze ans, elle se fractura le col du fémur à la suite d'une chute qu'elle fit sur la hanche en 1830. MM. Dubois et Robert, appelés auprès d'elle , se contentèrent de placer sous sa cuisse un oreiller destiné à la fléchir légèrement; ils prescrivirent le repos le plus absolu ; tout allait assez bien , lorsqu'au bout de trois semaines ou un mois un frisson survint ; bientôt de la gêne et de la douleur en respirant, puis une pneumonie avec fièvre et délire, qui causa la mort de la malade en quelques jours, malgré les moyens les mieux indiqués.

Obs. VII. — Fracture du col du fémur gauche. — Escarre au sacrum. — Entérite chronique. — Mort. — Autopsie. — Marguerite Laruelle, âgée de soixante-sept ans, couturière, vint à l'Hôtel-Dieu le 25 septembre 1822, pour s'y faire traiter d'une fracture au col du fémur gauche, par suite d'une chute faite sur le grand trochanter ayant déjà plusieurs jours de date. Cette vieille femme supporla^assez bienjl'appareil sur

lequel M. Dupuytren la plaça ; mais bientôt une large escarre se forma au sacrum, et le 28 octobre elle fut prise de frisson avec fièvre et dévoiement coUiquatif, et, malgré la médication la mieux appropriée, elle succomba le 15 novembre à huit heures du matin , le cinquante-unième jour de son entrée.

Autopsie. — Appareil sensorial. — Quelques petits kystes hydatiques seulement dans les plexus choroïdes.

Appareil respiratoire. — Le poumon droit adhère dans toute son étendue à la plèvre costale; les deux poumons sont engoués.

Appareil circulatoire. — Etat normal.

Appareil digestif. — La muqueuse des intestins grêles est rouge et injectée; quelques petites ulcérations s'y remarquent. La vésicule du foie contient quinze calculs de la. grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une noisette.

Appareil urinaire. — Sain.

Appareil locomoteur. — La fracture du col du fémur a lieu dans l'intérieur du ligament capsulaire, et à cinq ou six lignes de la tête. Un quart environ du col est détruit comme par usure plutôt que par carie. Il n'existe aucun travail de consolidation (1).

Obs. VIIL — Fracture du col du fémur droit. — Consolidation. — Escarre au sacrum. — Phthisie tuberculeuse.

Mort. — Autopsie. — Tiercé Madeleine-Marie , âgée de soixante-quatorze ans, vint à l'Hôtel-Dieu le 8 juin 1822, pour s'y faire traiter d'une fracture du col du fémur droit produite par une chute sur le grand trochanter. Aux symptômes, il était impossible de méconnaître cette fracture. Le membre demi-fléchi fut placé sur un double plan incliné. Les premiers jours furent pénibles pour la malade, qui souffrit beaucoup; M. Dupuytren retira l'appareil, et ne le remit que le 24 juin , et on le supprima tout-à-fait le 20 août. Mais alors la peau qui recouvre le sacrum était rouge , douloureuse , et ne tarda pas à tomber en gangrène. Le dévoiement survint, puis des frissons, de la toux avec coloration des

(i) Observation recueillie par M. Hiist,

2'/2 LEÇONS DE M. DUPUVTREI^.

pommettes et crachats purulents. Les forces de la malade ne tardèrent pas à diminuer; elle maigrit à vue d'œil, épuisée parla toux, les sueurs et le dévoiomentcoUiqualif. Malgré un état aussi fâcheux, la fracture était consolidée, et Madeleine ïiercé pouvait déjà exécuter de légers mouvements de flexion delà cuisse sur le bassin. Mais l'atteinte portée à la constitution était trop profonde et la prostration trop considérable ; aussi la mort vint-elle mettre fin à la triste existence de la malade le l^"" novembre, le cent-quarante-sixième jour de son accident et de son entrée à l'Hôtel-Dieu.

Autopsie. — Appareil sensorial. — L'arachnoïde contient dans sa cavité une quantité notable de sang.

Appareil respiratoire. — Adhérences anciennes au sommet du poumon droit. La substance des poumons désorganisée dans les deux sommets est criblée de tubercules, dont une grande partie est en suppuration. Durs au toucher, peu crépitants , ces organes sont gorgés de liquides ; plongés dans l'eau après avoir été coupés par morceaux , ils gagnent le fond du vase.

Appareil circulatoire et digestif. — ■ Etat normal.

Appareil g ênito-ur inaire. — L'utérus très petit contient dans sa cavité un petit polype celluleux. La cavité du col en offre un aussi. Les reins sont réunis en une masse irrégulière, couchée obliquement en travers de la colonne vertébrale au niveau des dernières vertèbres lombaires; elle est dirigée de haut en bas, et de gauche à droite, dans une direction presque parallèle au mésentère, mais plus bas que ce repli ; sa concavité regarde en haut et à droite, sa convexité en bas et à gauche ; sa face postérieure répond à l'articulation sacro-vertébrale ; aussi l'aorte est-elle déviée de gauche à droite , et sa division en iliaque primitive a lieu à droite de la colonne vertébrale, près de la fosse iliaque droite; les artères rénales , nées au même point , descendent vers le rein , et se plongent dans sa scissure ; les veines rénales , à cause de la déviation de l'aorte , coupent toutes deux la direction de cette artère; toutes deux n'entrent dans le rein qu'après s'être divisées en deux branches , et n'y pénètrent point par sa scissure, mais par sa face antérieure. Les uretères naissent

de cette face antérieure, l'un à droite, l'autre à gauche , et chacun par plusieurs branches, de sorte qu'il n'y a point de bassinets ; l'organisation des reins et la vessie ne présentent rien de particulier.

Appareil locomoteur. — On observe un raccourcissement de plus d'un pouce au membre abdominal du côté fracturé. Le col du fémur est presque entièrement détruit j il n'en reste plus que quelques vestiges fixés à la tête de l'os d'une part, et au corps de l'autre; la tête, appliquée contre la face interne du grand trochanter , appuyant sur le petit trochan. ter, est unie d'une manière assez solide au corps de l'os au moyen d'un tissu fibreux résistant; mais la réunion n'est pas tellement solide qu'on ne puisse imprimer de légers mouvements à la tête du fémur; le grand trochanter est la partie la plus élevée de l'os , et dépasse la partie supérieure de la tête de trois à quatre lignes. Cette pièce curieuse est déposée dans la collection formée |ar M. Marx, ainsi que celle de l'observation suivante. J'ai oublié de dire qu'à la région du sacrum existe une escarre large de cinq pouces, que l'os est dénudé et carié (1).

Obs. IX. — Fracture du col du fémur gauche.-;.- Entérite chronique. — Mort. — Aulopsie. — La nommée Veinés de La Morienne, âgée de 70 ans, vint à l'Hôicl Dieu le G juillet 1822, et fut couchée salle Saint-Joan , n" 21 , pour y être traitée d'une fraciure du col du fémur gauche, produite huit jours aupara\ant par une chute sur la hanche. La malade ayant alors essayé de se relever, fit quelques pas et retomba. La fracture fut méconnue en ville par un médecin, qui se contenta de prescrire quelques frictions camphrées. A son entrée, la malade, qui a tous les signes de la fracture du col du fémur, est placée sur un double plan incliné formé par des oreillers. Pendant près de deux mois, elle ne présente rien de particulier ; mais bientôt elle est prise d'un dévoiement séreux très abondant, et d'un gonflement œdémateux très considérable du membre fracturé. (Eau de riz,

(r) Observation rscueillie par M. Alphonse Sanson.

LEÇONS DK JVl. DPPUYTREK.

lavements laudanisés, diafcordium. ) Le dévoicment persiste, la faiblesse et raniaigrisscmeni font de rapides progrès. Fièvre forie, douleurs vives au ventre, délire, et m.irt le 18 septembre, à huit heures dusoir ,1e soixante-quinzième jour de son entrée à l liôpital.

Autopsie. — Appareil locomoteur. — La tête du fénmr est séparée du corps de l'os et logée dans la cavité cotyloïde ; la fracture s'est faite à l'union du corps avec le col ; ce dernier est entièrement détruit par la carie. Le cartilage de la cavité cotyloïde n'existe plus ; il y a aussi une érosii n partielle du cartilage du fémur; mais la surface osseuse n'en point encore entamée, tandis que celle de la cavité cotyloïde est rugueuse et noirâtre. Le ligament interne est entièrement détruit, et l'on ne trouve plus de traces de la memb» ane synoviale. Le ligament capsulaire noirâtre présente plusieurs perforations. Dans les interstices des muscles de la partie supérieure de la cuisse , et au pourtour de l'articulation , il existe plusieurs foyers remplis de pus noirâtre. Le tissu des muscles est d'un brun noir, et le tissu cellulaire qui les réunit, en partie altéré , détruit.

Appareil sensorial. — État normal.

Appareil respiratoire. — La surface des deux poumons offre çà et là quelques adhérences anciennes. Chaque crvitô des plèvres contient une assez grande quantité de séro.sité jaunâtre. Le tissu des poumons est sain.

Appareil circulatoire. — On y remarque quelques pnl:ils osseux dans le bord libre des valvules sygmoïdes.

Appareil digestif. — La membrane muqueuse de l'estomac a une couleur grise ardoisée ; les plis qu'on obso; ve au pylore offrent une teinte rougeâtre. Dans le gros intestin, vers la fin du colon et du rectum , on trouve quelques petites ulcérations.

Appareil gcnito-urinnire. — Les reins sont sains. La face interne de la matrice est rouge, enflammée; de la lèvre postérieure du col naît un polype celluleux de la grosseur d'une fève ; l o\ aire du côte droit est transformé en un kyste fibreux du volume d une grosse noix ; il est rempli de sérosité limpide.

FRACTUHE DE L EXTRÉMiTÉ INF. DU PÉUONÉ. 275

ARTICLE Xn.

DE LA FRACTURE DE L EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DD PÉRONÉ , DES LUXATIONS ET DES ACCIDENTS QUI EN SONT T A SUITE (1).

NOTICES historique;^

J'appelle fractures de l'extrémité inférieure du péroné les solutions de continuité de cet os qui ont lieu assez près de l'ariiculation du pied pour que celui-ci , cédant à l'efFort des causes qui ont produit la fracture, au poids du corps et à l'action des muscles, puisse être luxé en dedans, en dehors, ou bien en arriére.

La fracture est ici la maladie première et principale, celle sans laquelle la luxation ne saurait avoir lieu. Le péroné peut bien être fracturé sans qu'il y ait luxation du pied ; mais celle-ci ne peut se produire qu'autant que le péroné a été auparavant fracturé ; elle en est un accident très commun et très grave, il est vrai , mais un accident consécutif. Fondé sur ces principes , je désignerai sous le titre de fracture de

(ij Lorsque nous publiâmes lu première é(îîlion des Leçons orales, M. Dupu} treii nous pria li'iuscrcr dous ce recueil sou mémoire sur la fiaeliire de l'extrémitti inférieure du péroné et sur les luxations du pied , mais notre travail élait déjà livré à l'imprc-siou. Brpuis celte époque , et Ior«qtie nous prépaiions les matériaux trunc seconde édition , il iiwns dujiua la même autorisation. En nous coururmaul aux désii'.s de notre niailic, nous rroyon'î être a^jré.iMes à nos lecteurs , qui trouveront ici le mémoire tevluil avec ipielcpui correcUoiiS que M. Dupuytreu y a faites luimême.

l'extrémité inférieure du ■péroné la maladie que la plupart des auteurs, plus frappés de l'effet que de la cause, ont presque tous décrite sous le nom de luxation du pied en dehors , et qu'il convient de nommer luxation du pied en dedans, en ayant égard au sens dans lequel l'astragale se porte.

Ces fractures ne forment qu'un point dans l'histoire presque immense des maladies qui affligent l'espèce humaine; mais ce point s'étend, et acquiert de l'importance lorsqu'on s'est convaincu qu'elles sont aux fractures de la jambe réunies comme 1 est à 3 ; que, de l'avis des praticiens et des écrivains , elles sont au rang des maladies les plus graves de cette espèce; que les accidents dont elles sont suivies se terminent souvent par la mort; et que, dans les cas les moins fâcheux, elles laissent presque toujours après elles des difformités et des claudications qui rendent la progression plus ou moins difficile et douloureuse ; qu'on n'a encore trouvé aucune théorie qui explique d'une manière satisfaisante leurs causes et leurs phénomènes ; qu'on ne possède surtout aucun moyen de les guérir dans tous les cas, en évitant aux malades les accidents , les dangers et les difformités dont elles sont presque toujours accompagnées ou suivies.

Les anciens n'ont presque rien dit sur cette maladie. Hippocrate , dont le génie embrassa à la fois la chirurgie et la médecine , et qui a laissé sur les fractures et les luxations tant de beaux préceptes et d'observations précieuses, Hippocrate est presque le seul qui en ait parlé. Soit qu'il décrive dans le livre sur les luxations (1) les suites si souvent fâcheuses des chutes d'un lieu élevé sur le talon ; ou qu'il parle de la luxation de la jambe avec le pied accompagnée de plaies et de dénudation ^2) ; ou que , dans le livre sur les fractures (3) il traite de la luxation , ou mieux, suivant Pal-

(i) Ilfpî vprpav Pi/î).ioy. — n.'pî ""^ woooÇ. (a) Idem\-Ktp\ tuv ywijivotfitvMV.

(3) ntpî ayvitov. — n«pl xvffitç.

FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 277

ladius(l), de la fracture, et, par suite, du déplacement d'un seul des os de la jambe ou des deux os en môme temps, accompagnées ou non de celle de leurs appendices , il est évident qu'il a presque toujours parlé de la maladie composée de fracture et de luxation qui est l'objet de nos recherches. Il est vrai que , réduit à la seule observation , et privé des moyens que l'anatomie a fournis à ses successeurs , i\ n'a pu donner à aucune de ses idées la précision dont elles sont susceptibles. Toutefois , et en ne tenant pas compte d'une contradiction qui existe entre le livre sur les fractures et le livre sur les luxations, il regardait ces maladies comme tellement graves , que même il est allé jusqu'à donner le conseil de ne pas réduire la luxation des os de la jambe lorsqu'elle est accompagnée de plaie à l'articulation du pied ; et ce pronostic s'est fortifié de l'assentiment de tous les praticiens dans ce qui concerne la gravité de la maladie.

Depuis le père de la médecine jusqu'à Petit et Duverney , on ne trouve rien sur cette affection. Le système des ouvrages qui embrassent tout et n'approfondissent rien prévalait alors, et l'esprit de recherches, qui s'attache aux parties pour les développer, n'était pas encore arrivé à l'étude des maladies des os : aussi ne trouve-t-on que des choses vagues et insignifiantes sur cette lésion dans Paul Eginette , Soranus d'Éphèse , Oribase, Gui de Chauliac, Ambroise Paré, ainsi que dans Heister, Scultet, Gorter, Platner , et même dans Callisen, postérieur de beaucoup à J.-L. Petit.

J.-L. Petit (2) ne parla de la fracture du péroné qu'à l'occasion des luxations du pied; mais il fit justement observer que celles de ces luxations qui ont lieu , soit en dedans, soit en dehors, ne sont jamais simples; qu'elles ne peuvent s'opérer sans que l'une ou l'autre des malléoles , et , dans quelques cas , sans que le tibia et le péroné soient fracturés à une certaine hauteur. Pourtant, il faut en convenir, ce grand

(l) yid. Palladii scholice apud Marinelli, (a) Maladies des OS, 1723,

278 LEÇONS DE M. DUPUYTREîî.

t 'iirurgien, moins parfait sur ce point que sur la plupart des sujets qu'il a traités, no dit rien de complot ni de satisfaisant sur les causes, le mécanisme , les sij^nes , le traitement et les suites de celte maladie. C'est même avec peine qu'on le >oit insister sur le précepte d'employer la force des lacs et des machines [)Our vaincre des résistances que le simple reiAcliement des muscles fait cesser dans ce cas surtout bien plus efficacement et avec bien moins d'inconvénients.

Postérieurement à son traité sur les maladies des os , J.-L. Petit déposa dans un ouvrage posthume (1) quelques observations sur les luxations du pied. Ces observaiioiis , incomplètes sous plusieurs rapports, ne peuvent servir qu'à prouver la gravité de ces luxations et l'incertitude où l'on était à cette époque sur les véritables principes de leur traitement. On y voit en effet la réduction et l'amputation conseillées ou bien pratiquées tour à tour et avec aussi peu de succès l'une que l'autre dans la plupart des cas.

Le digne successeur de Lecat, dans un mémoire (2) couronné sous le nom de Basyle par l'Académie royale de chirurgie, David, essaya de ramener la théorie de la fracture (le l'extrémité inférieure du péroné à la théorie des contrecoups. Suivant lui, la fracture de l'extrémité inférieure du péroné est le résultat d'un mouvement violent du pied en dehors , mouvement par suite duquel le péroné , poussé fortement de bas en haut par l'astragale, et retenu supérieurement par la dispos lion de la facette articulaire du tibia et par la force des ligaments qui l'unissent à cet os; obligé pourtant de céder à l'effort qui le presse et à l'action des péroniers latéraux, de^enue plus efficace par la déviation du pied en dehors, se brise entre ces deux points, et surtout dans sa partie la plus faible, c'est-à dire au-dessus de la malléole externe. Celte théorie, .séduisante en ce qu'elle donne une raison simple et plausible de la fracture du péroné et de la luxation du pied en dedans, a le défaut d'être

(i) Traite des Maladies chirurgicales, etc. Paris, 17-4. (a) Prix de l'Académie royale de chirurgie, t. iv ; Mémoire Sur les contre-coups dans les différeutes parties du corps autres que la lêtè, ÈtC, * 771.

FRACTURE DE l' EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 279

coniraire à l'observation , qui prouve tous les jours que ce sont moins les entorses qui portent le bord externe du pied en dehors que celles qui le portent en bas et en dedans , qui déti'rminent la fracture du péroné. Cependant cette théorie n'altérant en aucune manière l'idée que l'on doit se faire de la fracture du péroné et de la luxation du pied lorsqu'elles sont une fois effectuées , on a lieu d'être étonné qu'elle n'ait conduit ni celui qui l'a imaginée ni ceiix qui l'ont adoptée à tracer le traitement de ces maladies. En effet , dans le cas unique rapporté par Basyle à l'appui de sa théorie, on voit, après deux mois de soins et de traitements infructueux , le malade condamné à subir l'amputation , sans qii'on puisse savoir encore si cette ressource extrême a du moins sauvé ses jours.

Un peu plus tard , William Bromfield (1) s'éleva contre ceux qui regardent les fractures du péroné comme étant de mince importance, et il signala les conséquences fâcheuses des traitements dirigés d'après cette fausse croyance; il chercha ensuite à prouver que les articulations du péroné avec le tibia comportent une mobilité nécessaire à l'étendue et à la solidité des mouvements du pied sur les côtés. Abordant plus direciement encore son suj. t, il fit voir l'espèce de déplacement que les fragments du péroné éprouv ent par l'effet de la déviation du pied en dehors, et que les bandages ciiculaii'es augmentent constamment. Il établit, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui , les indications à remplir dans cette fracture ; et si les compresses qu'il conseille d'appliquer sur l'extrémiiê do la malléole externe, pour faire exécuter au fragment inférieur de la fracture un mouvement de bascule qui l'éloigné du tibia; si les compresses graduées qu'il conseille d'appîiqiier éii avaiii , énire cet os et le péi bné , afin dé lés écarter l'un de l'aUiié, iie suffisent pas pour rèmpiir ces indication ;, on est dii moins obligé do coiiveiUi' que ces moyens sont rationnels, ei qu'ils oui été suf-gérés par une connàissaricf exacte du but qu'il faut alleindrc.

[i) Cliiiur^icil Observations and cases , 6> Willinrn Sromjxêl^. Loilfloi». '77 j.

Perciwai Pott, dans ses remarques générales sur les fracturesetles luxations (l),fît observer que l'inlégrilé desdeux malléoles, et que l'éiroile connexion du tibia et du péroné, étaient indispensables à la solidité de l'articulaiion du pied avec ia jambe ; que la fracture de l'extrémité inférieure du péroné prive l'articulation de celle solidité , en faisant cesser la connexion des deux os , et en lui enlevant l'appui que la malléole externe fournit au pied en dehors; que ce défaut d'appui, changeant la direction des efforts des muscles péroniers latéraux , donne à ces muscles une supériorité d'action qui leur permet d'entraîner le pied en haut et en dehors, en appuyant contre le tibia l'extrémiié du fragmeiit du péroné. Il fît plus, il accompngna cette théorie d'une gravure qui représente d'une manière si exacte, quoiqu'elle soit grossièrement exécutée , cette fracture et les changements qu'éprouvent, dans leurs rapports respectifs , les os intéressés, qu'il est impossible qu'elle n'ait pas été faite sur nature; et l'on ne concevrait pas pourquoi elle n'a pas attiré l'attention des hommes de l'art, et en particulier celle des praticiens, si Perciwai Pott, préoccupé de l'idée qu'il faut ramener à l'état de flexion tous les membres atteints de fracture, n'eût pas entièrement abandonné, pour suivre celle idée , les conséquences de la théorie qu'il venait d'établir sur la fracture du péroné. Il est d'ailleurs évident que cette position ne suffit ni pour réduire la luxation du pied , ni pour prévenir son retour pendant le traitement, et, par conséquent , pour empêcher les accidents et les déformalions dont cette maladie est si communément accompagnée et suivie , ainsi que l'a fait observer depuis un de ses compatriotes , >Yilliams

Pouteau , dans un mémoire surles fractures du péroné (3), établit qu'elles peuvent avoir lieu par l'effet d'un simple

(1) The chirurgical Works of Perciwai Pott. — Some few gênerai rc marks on fractures and dislocations , 1775.

(2) Prncticul Obsen'ations in surgcrj; third édition. {Z) OEuvres poslhumes, 1783.

FRACTURE DE L'eXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 281

faux pas, sans le secours d'aucune cause contondante, et même sans qu'il y ait eu chute du corps; d'où ii conclut, en appuyant cette conséquence sur des faits exposés dans d'autres parties de ses œuvres , que ces fractures dépendent principalement de l'action des muscles. Il indiqua avec exactitude et le point de l'extrémité inférieure du péroné oii cet os , plus mince , doit se fracturer plus facilement et plus fréquemment, et le déplacement que les fragments de la fracture subissent en se portant du côté du tibia, et la déviation du pied en dehors, qui est la cause ou l'effet de cet enfoncement. Mais , frappé des dangers de cette maladie et de l'insuffisance des moyens propres à la prévenir ou bien à y remédier, il ne dissimule pas que l'art n'a que de faibles moyens pour relever les os enfoncés; qu'il en a beaucoup moins encore pour les tenir réduits , et que le moindre mouvement peut renouveler ce déplacement; que tous les bandages (connus, sans doute) doivent les enfoncer au lieu de les retenir dans leur situation naturelle ; qu'on doit par conséquent s'attendre que le bas de la jambe restera gros et difforme elle pied jeté en dehors ; que la difficulté de marcher sera très grande et de longue durée , et il ne voit d'espoir de rétablissement que dans l'exercice , qui , suivant lui , allonge les muscles et ramène peu à peu le pied à sa direction ordinaire.

L'illustre secrétaire de l'Académie royale de chirurgie, Louis , a dit quelque paît que « le discernement du carac- » tère propre de chaque genre de maladie et de ses difFé- » rentes espèces est la source de toutes les indications cu- )) ratives. » On ne saurait assez insister sur ces préceptes que nous avons déjà exposés ailleurs. Ces vues, dont chaque pas dans la carrière médicale démontre la justesse, ne peuvent trouver de preuves plus éclatantes que celles que fournissent les observations publiées par Fabre (1), sur quelques luxations du pied en dedans. On y voit la fracture

(i) Recherches sur différents points de Physiologie, de Pathologie et Thérapeutique. Paris; 1783,

LEÇONS DR M. DUPDVTREN.

du péroné, cause première de ces luxations, méconnue dans le principe ; on y voit lo irailemenl de ces maladies borné à fiiiro quelques vains efforts de réduction , el à comhaiire des accidents dont on laissait subsister la cause ijjnnrôe ; on y voit enfin une déviation considérable du pied en dehors produire une difformité et une claudication incurables , et devenir le motif de procès en demande de dommages-intérêts contre les chirurgiens qui avaient traité ces luxations.

Desault, dont les pas sont restés si fortement empreints sur presque toutes les parties du champ de la chirurgie, Desault n'appliqua pas son attention à ce point important de l'histoire des fractures de la jambe. Deux seules observations, rapportées dans l'Exposé de la doctrine et de la pratique de ce grand chirurgien (,1), et dans lesquelles on voit que la réduction des os, opérée au plus fort du gonflement inflammatoire, a fait cesser tous les accidents , ont donné lieu à son célèbre rédacteur de conclure que c'est à tort que ces fractures ont été regardées comme très graves ; conclusion qui n'est que trop démentie par l'observation journalière , que ne sauraient infirmer deux observations isolées et choisies seulement dans ce qu'une grande pratique a offert d'heureux. A celte conclusion , il faut en substituer une autre plus juste, c'est que la réduction des fractures compliquées , à quelque époque qu'elle ait lieu , loin d'aggraver les accidents, ainsi que beaucoup de personnes le croient , est au contraire le plus sûr moyen de les calmer.

Quelques années plus tard, M. Richerand, dans un traité qu'il rédigea sur les maladies des os (2) , reproduisit la théorie de David , l'enrichit de développements instructifs et d'observations curieuses faites par M. Chaussier sur la courbure qu'éprouve le péroné par l'action des muscles et les progrès de l'âge. Il insista justement sur les difficultés el

(t) Œuvres cbinirgirales de Desault, i8or.

(a) Leçons sur les maladies des os, etc. Paris . 1 8o5.

FRACTURE DE L'EXTRÉiMlTÉ INF. DU PÉRONÉ. 283

sur l'importance du diagnostic dans ces maladies, ainsi que sur leurs danf^ers; mais il se borna à conseiller, pour tout traitement, l'emploi de bandelettes séparées et celui d'attelles placées sur les côtés de la jambe, pours'opposer à la dévialion du pied en dehors.

Peu d'années après, M. Castella , élève de la Faculté de Paris en 1807, soutint à Landshut, sur la fracture du péroné, une thèse (1) qui ne contient rien de plus remarquable que l'histoire de cette maladie faite par l'auteur sur lui-même. On y voit d'ailleurs avec peine qu'il ait été soumis au traitement commun des fractures de lajambe, lequel a laissé subsister l'enfoncement du péroné du côté du tibia, la saillie de la malléole externe, celle de l'interne, l'écartement de ces deux apophyses, difformités qui ne lui permettaient de marcher, dix-huit mois après la fracture , qu'avec difficulté et douleur, tandis qu'à la même époque une autre méthode de traitement , depuis quelque temps employée à l'Hôtel-Dieu, comptait déjà en sa faveur un grand nombre de cures sans accidents et sans difformité.

Plus récemment, Charles Bell (2) a essayé de donner la théorie de cette fracture , et de fixer le traitement qui lui convient. II distingue avec raison les fractures du péroné qui sont produites par une puissance immédiatement appliquée à cet os, d'avec celles qui sont la suite d'une entorse. Ces dernières lui paraissent les plus graves; il explique leur formation à peu près comme David dans le Mémoire de Basyle, et il se sert d'une gravure évidemment empruntée dePott, pour rendre sensible l'explication du mécanisme de cette fracture. Il a bien senti , d'ailleurs , que la tendance du pied à se porter en dehors était la circonstance contre laquelle il fallait diriger les principaux efforts de l'art. Pour cela il conseille de placer sur la face externe de la jambe malade une attelle étendue du genou au bord externe du pied,

(1) Essai sur les l'iartiii i-s du [ipiont'' , pr.r J.-F.-P. Caslella. Lanashtit ^ déceinlire i8o8.

(2) Â System of operative surgery\ fnunàed on the basis of anatoniy, Londoii , 1 809.

^o* LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

et , pour rendre son action plus uniforme , il recommande de mettre, entre cette attelle et le membre, une couche de charpie molle, de maintenir le tout avec un bandage à dixhuit chefs, enfin de coucher, ainsi que Pott l'avait recommandé, le membre demi-fléchi sur son côté externe, et par conséquent sur l'attelle. 11 est facile de voir que les indications que cette fracture présente ont été bien saisies, mais que les moyens proposés pour les remplir sont incommodes et fatigants pour le malade , et de plus fort incertains dans leurs résultats. Qui ne voit, en effet, combien doit être fatigante la position d'un membre couché sur une attelle et portant sur elle de to«t son poids? Qui ne voit que le pied, qui devrait être constamment dirigé en dedans , a , par le seul effet de sa pesanteur et de la position dans laquelle il se trouve, une tendance continuelle à seconder l'action des muscles péroniers latéraux qui l'attirent en dehors et en haut?

Cette méthode de traitement ne semble pas au reste avoir /été adoptée, généralement au moins, parles compatriotes de Charles Bell : en effet, les observations récemment publiées par John Howship (1) prouvent que les luxations du pied avec fracture du péroné sont encore traitées par eux à l'aide d'attelles latérales. Les deux observations qu'il cite sont remarquables sous un autre rapport ; elles font mention d'une infirmité très commune à la suite de cette maladie, lorsqu'elle est traitée par les moyens usités. Cette infirmité consiste dans une déviation permanente ou momentanée du pied en dehors, dépendante soit d'une réunion vicieuse des fragments du péroné qui sont restés appliqués au tibia , ce qui est la cause la plus commune; soit d'une simple faiblesse des ligamenis latéraux internes , incapables de soutenir le poids du corps ou de résister à l'action des péroniers latéraux. Les observations de John Howship ne font pas connaître à laquelle de ces deux causes il faut attribuer la déviation dont il s'agit,

(x) Practical Observations in siirgery and morbid anatomy^ bjr Jahr% fiomhip. London, i8i6.

mais elles font mention d'une machine propre à donner un appui à l'articulation du pied , machine dont nous parlerons, quoiqu'un traitement de la fracture du péroné et de la luxation du pied mieux approprié au mécanisme de cette maladie doive dispenser d'y avoir recours.

f II est facile de voir, par ces courtes notices , que si l'on trouve dans les auteurs quelques observations précieuses , quelques préceptes utiles sur les fractures du péroné et sur les luxations du pied qui en sont la suite , aucun d'eux ne contient néanmoins de doctrine complète sur ce point ; qu'il est même impossible d'en former une de leurs préceptes et de leurs observations réunis, et surtout d'établir, d'après eux, un système de traitement qui satisfasse à toutes les indications que présente cette maladie.

DE l'articulation DO PIED. DES OS, DES LIGAMENTS, DES MUSCLES, ET DE QUELQUES AUTRES PARTIES.

Des os. — Deux os donnent à la jambe sa solidité : l'un , \ volumineux et fort, placé au côté interne du membre , dans lia direction du fémur, s'articule supérieurement avec cet LOS, duquel il reçoit le poids du corps , et inférieurement avec ITastragale , auquel il le transmet : c'est le tibia. L'autre , itrès grêle, à sa partie supérieure surtout, et placé au ccôté externe du membre , hors de la ligne de transmisssion du poids du corps, ne s'articule pas supérieurenment avec le fémur , mais seulement avec le tibia et ccomme pour y prendre un point d'appui , tandis qu'il se pprolonge , en grossissant inférieurement, jusqu'au-dessous tlde lui pour en fournir un au côté externe du pied, avec leqquel il s'articule : c'est le péroné. Cet os jouit , en outre , ild'une sorte d'élasticité qui se prolonge jusqu'à une époque aavancée de la vie , et qui, jointe au peu d'efforts qu'il supjporte, explique la différence du nombre de ses fractures )primitives avec celles du tibia. Le péroné a pour usage prinicipal de soutenir le côté externe de l'astragale et d'em-

286 LEÇONS DE M. DUPUYTRKN.

pêcher le pied de se renverser. Entre ces deux os existe un espace rempli par un ligament et des muscles, mais qui n'est pas destiné, comme à lavant-bras, à permettre des mouvements de rotation : il a ui . -.uement pour but d'élargir la base de sustentation que la jambR fimrnit au corps , et de multiplier les surfaces d'insertion des muscles et les > espaces propres à les recevoir.

De la position et de la force respective des deux os de la jambe il résulte déjà que le tibia soutient seul le poids du corps et l'effort des puissances qui agissent parallèlement à l'axe du membre , ainsi que l'effort du plus grand nombre des puissances qui agissent perpendiculairement à cet axe , sans s'appuyer sur aucun point déterminé. A cela tiennent les nombreuses fractures du tibia ; que si l'on trouve presque toujours aussi le péroné fracturé, il ne l'a du moins été que consécutivement , et parce qu'il est incapable de soutènir le poids du corps, l'effort des puissances extérieures et même l'action des muscles , après que le tibia a cessé de ré- ' sister.

C'est surtout des rapports de ces deux os avec ceux du tarse que résultent immédiatement et la solidité de l'articu- < lation de la jambe avec le pied , et la tendance plus ou moins i grande de ce dernier aux entorses, aux fractures et aux I luxations. Unis en haut dans un point seulement , mais pour- (i tant d'une manière solide, séparés ensuite dans presque ai toute leur longueur, ces deux os se rapprochent en bas pour fi s'unir entre eux et fournir au pied une cavité^ qui le reçoive.

Arrivés à la partie inférieure de la jambe , le tibia et le péroné tendent à se placer sur un seul et même plan trans- i versai ; ils s'amincissent sensiblement d'abiu d , et ils grossis- t. sent ensuite l'un et l'autre d'une manière non moins sensi- y ble, mais dans des proportions différentes, et telles que le péroné tend à s'égaler au tibia. Là ils se touchent -, et pour ij, qu'ils soient plus solidement unis , le péroné est reçu dans une gouttière creusée en longueur sur rcxirémiic inférieure et sur le côté externe du tibia. Dès ce moment ces deux os

PRACTORE DE L EXTRKMITÉ INF. DE PERONE. 2S7

semblent n'en plus former qu'un seul destiné à recevoir le pied. Cet os unique est creusé par une sorie de mortaise ouverte en avant et en arrière , et fermé sur les côtés par les prolongements du libia et du péroné. Les ouvertures situées en avant et en arrière sont destinées à permettre au pied des mouvements qu'on a appelés d'extension et de flexion. Les prolongements qui la ferment en dedans et en dehors , ou les malléoles , sont au contraire destinés à s'opposer aux mouvements qui tendraient à s'exécuter dans ces deux sens. La malléole interne est plus courte, l'externe est plus longue. Entre elles existe la cavité en forme de mortaise qui doit recevoir le pied. Sa voûte, concave d'avant en arrière , et ses côtés , presque planes, sont revêtus de cartilages et d'une niembrane synoviale : telle est la disposition des os de la jambe ; celle des os du pied est la suivante :

De la partie postérieure , supérieure et interne du pied et du centre du tarse s'élève une éminence articulaire qui devra être reçue dans la mortaise des os de la jambe. Cette I éminence , formée par l'astragale, qui est aplati d'un côté à 1 l'autre , convexe d'avant en arrière pour s'accommoder à la I concavité des os de la jambe, a ses côtés un peu inclinés en ■ haut pour correspondre plus exactement aux malléoles. Toutes ces surfaces sont revêtues de cartilages et tapissées I de membranes synoviales. Ainsi conformée , la protubérance I articulaire du pied et le pied dont elle fait partie, peuvent (être mus aisément en avant et en arrière , c'est-à-dire dans lie sens de la flexion et de l'extension ; mais ils ne sauraient n'être que très difficilement d'un côté à l'autre , c'est-à dire (dans le sens de l'adduction et de l'abduction : en effet, ces I mouvements sont facilités , en avant et en arrière , par les téchancrurcs de la cavité articulaire du pied, et empêchés, ^sur les côtés , par les malléoles.

De là il résidie que le péroné étant essentiellement desitiné à fournir au pied un appui on di-hors, c'est surtout dans Iles circonsicinccs où il doit remplir ces fonctions , et dans les ccas où il doit opposer une résistance aux efforts qui sont ^exercés dans ce sens qu'il peut être fracturé; et si lo tibia

288 'leçons de m. DtJPÏÏYTREN.

l'est aussi quelquefois à sa partie inférieure par suite de ces efforts, c'est presque toujours consécutivement, et non pas par l'effet d'une action immédiate et simultanée sur les deux os. L'expérience confirme tous les jours l'exactitude de ces aperçus.

Des ligaments. — La nature , l'espèce et l'étendue des mouvements dépendent essentiellement , dans cette articulation , ainsi que dans toutes les autres , de la conformation des surfaces articulaires; mais ces mouvements sont aussi empêchés, limités, réglés et produits, là comme ailleurs, par des ligaments et par des muscles.

Un appareil nombreux de ligaments très forts placés autour de l'articulation du pied , sert à unir les deux os de la jambe entre eux et ces deux os à ceux du pied. Parmi les ligaments destinés à unir les deux os de la jambe entre eux, l'un, placé à leur partie inférieure , au-dessous du ligament interosseux dont il semble être la suite , règne dans toute la longueur de la gouttière du tibia qui reçoit le péroné. Il est formé de fibres courtes et nombreuses qui vont s'insérer de l'un à l'autre de ces os , en se confondant avec celles du périoste épais qui les revêt en cet endroit. Deux autres ligaments, placés en avant et en arrière de l'articulation, partent des bords antérieur et postérieur de la malléole externe , et vont s'insérer aux deux lèvres correspondantes de la gouttière du tibia. Ces deux ligaments, courts, épais , et encore plus fibreux que le précédent, sont destinés à donner à l'union des deux os de la jambe une solidité sans laquelle, ainsi que Pott l'a fait observer , il ne pourrait exister ni fixité dans l'articulation du pied , ni sûreté dans ses mouvements.

D'autres ligaments sont destinés à unir la jambe au pied , et à diriger, conjointement avec les malléoles, les mouvements de la première sur la seconde de ces parties. Ces ligaments , placés sur les côtés interne et externe de l'articulation du pied , sont abaissés des malléoles vers l'astragale et le calcanéum. Le ligament latéral interne , unique , mais court, éoais, dense , et par conséquent très fort, s'étend du

FRACTURE DE L'EXTRKMfTÉ INF. DU PÉROMÏ. 28î>

sommet , et surtout de la partie postérieure de la malléole tibiale au côté interne et à la partie moyenne du corps do l'astragale.

Le ligament latéral externe , plus fort que l'interne , et divisé en trois faisceaux, s'étend, en suivant des directions différentes , du sommet dé la malléole externe à l'astragale , au calcanéum, et même au tibia. Le premier faisceau s'étend, en se portant d'arrière en avant , du sommet et de la partie antérieure de la malléole externe au col de l'astragale : c'est le plus faible des trois. Le deuxième va, d'avant en arrière, du sommet de la malléole externe à la partie moyenne , supérieure et externe du calcanéum ; celui-ci est plus fort que le précédent, et il est enveloppé dans une coulisse, à la manière des tendons. Le troisième enfin se dirige presque horizontalement , de dehors en dedans , de la partie postérieure et interne de la malléole péronéale à la partie postérieure de l'astragale et du tibia, en se subdivisant en deux faisceaux secondaires dont le plus fort va s'implanter au, premier de ces deux os.

Des muscles. — Tel est l'appareil des os et des ligaments qui forment l'articulation du pied. Un autre appareil sert à la mettre en mouvement. Quatre groupes de muscles nés de la jambe et passant sur les côtés antérieur, postérieur, interne et externe de l'articulation du pied pour aller s'insérer à celui-ci , sont destinés à produire la flexion , l'extension , l'adduction, l'abduction du pied, et un léger mouvement de circumduclion.

Les fléchisseurs et les extenseurs vont à leur destination sans subir d'autres inflexions que celles qui résultent en avant de l'excavation du cou-de-pied, au fond de laquelle leurs tendons sont fixés par un ligament transversal ; en arrière, de la saillie anguleuse du tarse, qui offre presque partout pour les recevoir des coulisses et des gaines fibreuses ; de là ils se dirigent , toujours placés dans le sens des mouvements qu'ils doivent produire, les uns sur la face dorsale, les autres sur la face plantaire du pied , où ils se terminent ■à des distances plus ou moins grandes de sa pointe. I. 19

290 LEÇONS DE M. LUPUYTREN.

Les adducteurs et les abducteurs vont à leur destination en se courbant derrière les malléoles, où leurs tendons sont aussi reçus dans des coulisses et renfermés dans des ^jaînes; de là , et au lieu de se fixer immédiatement aux côiés interne et externe du pied , ils se dirigent d'arrière en avant, comme les fléchisseurs et les extenseurs ; d'où il résulte que ces muscles, qui , à cause de leur situation, semblent destinés à produire des mouvements d'adduction et d'abduction, servent d'abord, et dans le plus grand nombre des cas, d'auxiliaires aux extenseurs, et, dans quelques cas seulement, à produire les mouvements d'adduction et d'abduction. Ces derniers mouvements , bornés d'ailleurs parla résistance des malléoles et des ligaments latéraux , ne sont susceptibles de quelque étendue que lorsque cette résistance a été vaincue par quelque accident. Les muscles dont nous parlons agissent alors d'une manière bien autrement efficace, et leur action devient la cause des déplacements qu'on observe dans les sens de l'adduction et surtout de l'abduction, et la source des indications que présentent les maladies compliquées de ces déplacements.

Les quatre groupes dans lesquels sont divisés les muscles destinés à produire l'extension , la flexion, l'adduction et l'abduction du pied, ne sont rien moins qu'équivalents entre eux par le nombre, la force et la situation. Les extenseurs, auxquels il faut joindre les adducteurs et les abducteurs , dont l'action s'unit presque toujours à la leur , sont évidemment les plus nombreux et les plus forts. A cet avantage la plupart d'entre eux joignent celui d'être insérés à un bras de levier d'une certaine longueur et de lui être exactement perpendiculaires. On sait de quels efforts ils sont capables dans la marche, l'ascension, la course et le saut. Les fléchisseurs sont à la fois moins nombreux, moins forts cl moins favorablement disposés que les précédents; ils n'avaient heureusement aucun besoin d'une grande puissance. Il n'est pas aussi facile de décider lesquels l'emportent des adducteurs ou des abducteurs. Ces muscles sont à peu près égaux en nombre ët en force, quoi qu'on ait pu dire. Les adduc-

FRACTURE DE L'EXTRlialIïÉ iNF. DU PÉR0NÏ5. 291

teurs, attachés , ainsi qu'on le verra , à un bras de levier un peu plus court que les abducteurs , sembleraient devoir le céder à ces derniers ; cependant, unis à une partie des extenseurs, ils l'emportent, dans l'état d'intégrité de l'articulation , sur les abducteurs , et ils entraînent constamment le pied dans l'adduction ou en dedans ; et les abducteurs , malgré leur insertion à un bras de levier plus long, ne l'emportent sur eux que lorsque la malléole externe est brisée; ce qui semble indiquer que cet appendice, plus long que celle du tibia, est la seule cause de l'infériorité des abducteurs sur les adducteurs dans l'état ordinaire.

De quelques autres parties situées autour de l'articulation. — Ce court exposé suffit sans doute pour faire comprendre le mécanisme des mouvements de l'articulation du pied, et celui des déplacements auxquels elle est sujette. Mais les accidents et les dangers qui suivent ces déplacements tiennent à d'autres causes; ils tiennent à la nature et à l'arrangement des parties molles qui environnent l'articulation du pied : toutes ces parties sont nerveuses, tendineuses ou vasculaires, et il n'en est aucune qui ne doive souffrir par distension, tiraillement, déchirure , déviation , compression , au plus léger déplacement des os du pied ou de la jambe. Comment, en effet, les nombreux ligaments étendus de l'un à l'autre des os de la jambe , et de ceux-ci aux os du pied, pourraient-ils ne pas souffrir de ces déplacements? Comment les tendons qui recouvrent de tous côtés l'articulation, les vaisseaux et les nerfs volumineux qui sont confondus pêle-mêle avec ces tendons, le tissu cellulaire, fibreux et élastique qui unit ces parties entre elles, les aponévroses étendues entre le tibia et le péroné tant en avant qu'en arrière , les prolongements qu'elles envoient pour s'attacher aux os , s'unir aux ligaments , séparer les muscles , fournir à leurs tendons des séparations et des coulisses ; comment les plans de nerfs, de veine's et' de lymphatiques qu'on y voit ramper entre la peau et les a'ponévroses ; comment , dis-je , toutes ces parties ne souffiiraient-elles pas de ces déplacements? Comment encore la peau dense et peu élastique qui

les enveloppe, les protège et les contient toutes, n'en souffrirait-elle pas, elle qui, par sa position, est soumise à la fois à l'injure de tous les agents extérieurs et aux suites de tous les désordres intérieurs que l'inflammation , les déplacements , etc., tendent à produire?

MÉCANISME DE l' ARTICULATION DU PIED.

Ainsi disposée , l'articulation tibio-tarsienne doit offrir au corps un appui sans lequel il n'y aurait aucune solidité dans la locomotion, et au pied la mobilité nécessaire aux mouvements de progression. Tout, au dedans et au dehors de cette articulation, se rapporte à ces deux buts, quoiqu'on ne puisse dissimuler que la mobilité ne nuise ici comme ailleurs à la solidité.

Transmission du poids du corps suivant une ligne ■perpendiculaire aux pieds. — En considérant comme formée d'une seule pièce la colonne qui transmet de la cuisse au pied le poids du corps, on voit cette colonne diminuer de grosseur jusqu'au voisinage des malléoles. A partir de ce point, elle grossit comme pour embrasser l'astragale; de là il résulte que , plus faible à sa partie inférieure que dans le reste de son étendue , elle doit aussi être fracturée là plus fréquemment que partout ailleurs. Mais celte colonne n'est pas formée d'une seule pièce; deux os la constituent, lesquels ne sauraient offrir une grande mobilité sans danger pour la sûreté de la transmission du poids du corps, ni une immobilité parfaite sans inconvénients pour les fonctions du pied : or, ces deux pièces sont unies entre elles de façon à ne se prêter, dans le plus grand nombre des cas, à aucune mobilité qui puisse être préjudiciable à la solidité , et à permettre néanmoins, dans quelques circonstances, une mobilité qui facilite et étende les mouvements latéraux du pied ; d'ailleurs, les ligaments qui les unissent sont tellement forts, que si l'on écarte les os de la jambe après avoir coupé la membrane interosseuse, on voit, avant que ces ligaments ne cèdent, la croûte compacte du tibia, dans quelques cas, et plus souvent

FRACTURE DE L'EXTRÉAIITL INF. DU PIÎRONÉ. 203

encore celle du péroné , à laquelle ils s'insèrenl , se séparer du corps de l'os, enlevée et comme arrachée par eux.

Celte colonne, constituée comme nous venons de le dire, a pour base le pied, espèce de voûte étroite en arrière, plus larf[e en avant, flexible et élastique à l'aide des articulations et des ligaments qui unissent ses diverses parties.

Ce n'est pas , ainsi que nous l'avons vu , par continuité de substance, c'est par articulation que la jambe est unie au pied; cette articulation encore n'est pas placée au centre de la voûte destinée à supporter le poids du corps. En effet, si, sur un individu debout et immobile, on abaisse du centre des condyles du tibia une ligne verticale , cette ligne vient tomber sur la'partie supérieure et interne de l'astragale, placé lui-même au côté interne et postérieur du pied 5 d'où il résulte qu'il reste en dehors une branche de levier beaucoup plus étendue que celle qui se trouve en dedans ; ce qui doit donner aux muscles abducteurs du pied un avantage très grand sur les abducteurs , obligés d'agir sur une branche de levier beaucoup plus courte. Considéré sous le rapport de l'axe du pied , le point d'incidence de cette ligne est tel qu'il divise ce membre en deux parties fort inégales , dont l'antérieure représente les trois quarts de cette longueur, ou à peu près , tandis que la postérieure en forme le quart tout au plus. Ces deux points d'incidence se réunissent sur l'astragale, qui devient ainsi le centre, mais le centre mobile sur lequel repose la solidité du corps dans la station, dans la marche, la course, le saut, et les circonstances accidentelles qui naissent de ces actes.

Puissances destinées à maintenir le corps en équilibre sur les pieds. — On sait que le corps ne peut se maintenir par lui-même en équilibre sur les pieds , et que , là comme ailleurs , l'action des muscles est ce qui produit cet équilibre. Placez le corps sur l'un des deux pieds seulement, cette position , rendue plus difficile par l'étroitesse de la base , nécessitera l'action simultanée de presque tous les muscles du membre; et, comme la plus légère inclinaison du corps tendra sans cesse à détruire l'équilibre, vous verrez à chaque

instant les fléchisseurs, les extenseurs, les abducteurs et les adducteurs du pied redoubler successivement leurs contractions pour le maintenir.

Cet équilibre est, il est vrai, rendu facile en avant et en arrière par les prolongements du pied dans ces deux sens, et par l'action des nombreux muscles extenseurs et fléchisseurs qu'on y voit placés , mais il est beaucoup plus difficile à garder sur les côtés , où il ne saurait se balancer sans risques dans l'espace étroit compris entre les deux malléoles, et où il ne peut être rétabli que par l'action des adducteurs et des abducteurs, lesquels sont trop défavorablement placés pour agir avec beaucoup d'efficacité.

On pourrait croire, au premier aspect, que le second pied, en élargissant la base de sustentation du corps sur les côtés, doit réparer le tort qui résulte , pour la solidité de la station sur un seul pied , de l'étroitesse de la base qu'il offre; mais il est facile de voir que le poids du corps dans la marche , la course , le saut, etc., étant presque toujours supporté, naturellement ou bien accidentellement , par un seul pied , celui-ci ne saurait recevoir l'appui de l'autre pied qu'après coup , et lorsque ses ligaments ont déjà plus ou moins souffert de l'étendue du mouvement sur les côtés.

Les muscles qui donnent à l'articulation du pied sa force de situation fixe dans la station , sont aussi la puissance qui tend àla préserver des dérangements et des désordres auxquels elle est exposée par suite des mouvements qu'elle exécute; mais ces muscles sont-ils disposés de manière à tenir, dans tous les actes de la locomotion , les os de la jambe en équilibre sur une base aussi mobile que l'est le pied? On est tenté de croire que non, lorsqu'on voit l'inégalité que la nature a mise entre les branches des leviers que les muscles doivent mouvoir. Elle a compensé, il est vrai, l'inégalité de ces branches , en avant et en arrière , par le surcroît de force qu'elle a donné aux muscles de la partie postérieure de la jambe , destinés à soulever le poids du corps et à étendre le pied; mais l'inégalité qu'on observe entre les branches interne et externe du levier que la largeur du pied représente , loin

FRACTURE DE L'EXTRIÉMIïIÎ INF. DU PÉROSÉ. S95

d'être compensée par la prédominance des adducteurs, semble , au contraire , avoir été fortifiée par celle des abducteurs, auxquels il faut encore joindre l'action d'une partie des fléchisseurs ; car telle est la disposition d'une pariie des tendons de ces derniers muscles , qu'ils se trouvent placés au côté externe d'une ligne qui , partant du talon, se rendrait vers la pointe du pied en partageant ce membre en deux parties égales , et qu'ils doivent, dans beaucoup de circonstances, agir de concert avec les abducteurs sur le bras du levier auquel ils s'insèrent, dispositions qui donnent à ceux-ci une telle prédominance d'action , qu'ils entraînent constamment le pied en dehors lorsque les malléoles ont été fracturées.

Effets de la transmission violente du poids du corps suivant une direction perpendiculaire au pied. — Dans l'état ordinaire, la transmission du poids du corps delà jambe au pied, suivant une direction perpendiculaire à celui-ci n'entraîne aucun désordre ; les puissances et les résistances placées autour de son articulation avec la jambe suffisent pour les prévenir. Il n'en est pas ainsi lorsque cette transmission s'opère d'une manière brusque et violente, comme dans les chutes faites d'un lieu plus ou moins élevé sur le pied. Celles qui ont lieu sur la pointe sont les moins graves; leurs effets, amortis parla mobilité et par l'élasticité des parties antérieures du pied, se font rarement sentir dans son articulation avec la jambe ou n'yproduisent que de faibles désordres. Celles qui ont lieu sur la pointe et sur le talon en même temps sont suivies d'effets plus graves, tels que la distension des ligaments qui unissent les os du tarse, l'écrasement de la voùle que forment ces os , ou bien celui de l'extrémité inférieure du tibia , écrasement tout-à-fait analogue à celui de l'extrémité inférieure du radius qu'on observe si souvent à la suite des chutes faites sur la face palmaire du carpe.

Mais de toutes les chutes du corps perpendiculairement au pied , celles qui ont lieu sur le talon sont sans contredit les plus remarquables; car, outre qu'elles donnent souvent lieu à des commotions du cerveau ou de la moelle épinière, à de»

-^^6 LFÇONS DE M. DUPUYTREN.

contusions des articulations supérieure et inférieure du fémur, etc. , elles déterminent encore l'expulsion violente de l'astragale de la place qu'il occupe, et son issue à travers les chairs après les avoir déchirées. Ce n'est ordinairement ni en arrière ni sur les côtés que s'opère cette singulière luxation d'un os chassé tout entier de son siège; c'est en avant et en se dirigeant plus ou moins vers la droite ou vers la gauche. C'est ce qu'on voit dans l'observation suivante.

Obs. I. — Chute perpendiculaire sur le talon. — Luxation de l'astragale en avant. — Extraction de cet os. — Guérison. — M. G., maître sellier-carrossier , âgé de cinquante ans, d'une constitution athlétique et d'un embonpoint qui ajoutait encore au poids de son corps, était monté sur une échelle appliquée derrière la caisse d'une voiture, lorsque les roues, qui n'avaient pas été calées, se mirent en mouvement. Menacé défaire une chute en avant, et de se trouver embarrassé dans l'échelle et la voiture, M. G. réunit toutes ses forces pour sauter en arrière : il y réussit ; mais , par cet effort subit et violent, la partie supérieure du corps s'étant trouvée trop fortement dirigée en arrière, au lieu de tomber sur la pointe des pieds, il porta sur le talon gauche de tout le poids de son corps, multiplié par la vitesse de la chute. Une douleur des plus violentes se fit sentir à l'articulation du pied avec la jambe. M. G. fut relevé; le docteur Nauclie, appelé presque aussitôt, reconnut au devant du tibia et du péroné , sous la peau du cou-de-pied , une saillie grande , dure, inégale , irréductible , environnée de beaucoup de sang épanché ou bien infiltré, et qui paraissait le centre d'où partaient des douleurs déchirantes. A ces symptômes se joignait une tuméfaction qui, de moment en moment, augmentait d'une manière effrayante, et faisait redouter que la gangrène ne s'emparât bientôt du pied et de la jambe.

Appelé par le docteur Nauche , je ne tardai pas à reconnaître avec lui que la saillie existant sous la peau était formée par l'astragale chassé du lieu qu'il doit occuper, par la violence de la compression qu'il avait éprouvée entre le tibia et le calcancum.

Plusieurs tentatives nous convainquirent de l'impossibilité de le réduire à sa place. Fallait-il inciser la peau et pratiquer des dcbridements pour opérer ensuite la réduction avec plus de facilité? Les observations de J.-L. Petit n'encourageaient pas à tenter ce moyen. Il ne restait dès lors que deux partis à prendre : abandonner le déplacement à lui-même et combattre les accidents, ou bien extraire l'astragale. La raison et l'expérience ne permettaient pas de s'arrêter au premier ; la douleur, la fièvre , l'étranglement, la gangrène du pied et de la jambe , ou du moins la suppuration au dehors et au dedans de l'articulation , l'affection consécutive des os n'eussent pas manqué d'entraîner la mort. Nous prîmes le parti d'extraire l'astragale déplacé et séparé de tout ce qui pouvait le faire vivre.

Une incision fut pratiquée à la peau sous laquelle il se trouvait, parallèlement à l'axe du pied. Sa tête et son col parurent aussitôt ; ils furent saisis , mais inutilement. La partie postérieure de l'os , retenue entre le tibia et le calcanéum , ne pouvait en être dégagée. Ce fut tout aussi inutilement que nous essayâmes de le remettre à sa place. Frappés de cette résistance inattendue, nous en recherchâmes la cause avec attention , et nous reconnûmes , non sans une extrême surprise, que l'astragale était renversé de telle sorte, que sa face supérieure était devenue inférieure, que l'inférieure était devenue supérieure, et que la saillie en forme de crochet qu'on observe à sa partie postérieure et inférieure, engagée sous le tibia, était l'obstacle qui s'opposait à l'extraction.

Jugeant dès lors que nous ne pourrions réussir qu'autant que nous parviendrions à soulever la tête de l'astragale, afin de dégager son crochet de dessous le tibia et sa poulie de l'excavation du calcanéum , nous passâmes un fort cordon de fil autour du col de l'astragale ; et en soulevant fortement sa tête, nous réussîmes à dégager et à extraire l'os tout entier, à l'exception de la pointe de son crochet, qui resta dans la plaie, de laquelle il sortit quelque temps après.

Nous pûmes alors vérifier l'exactitude de nos premières observations sur le singulier renversement de l'astragale qui

avait rendu son extraction si difficile , et nous fûmes obligé d'admettre ce phénomène sans pouvoir néanmoins nous en rendre compte.

L'opération avait été longue et douloureuse ; cependant le malade se trouva soulagé immédiatement. De la charpie simple fut mise sur la plaie ; des cataplasmes émoUients et résolutifs en même temps furent appliqués autour de l'articulation ; le membre fut placé , demi-fléchi et couché en dehors , sur un oreiller élevé. Il ne s'était écoulé que très peu de sang. Plusieurs saignées , la diète la plus rigoureuse, des boissons délayantes et antispasmodiques , des potions calmantes, furent prescrites.

La nuit fut assez calme. Le lendemain , on insista sur les moyens prescrits la veille. Le troisième jour, il existait une inflammation et une tuméfaction considérables , accompagnées de fièvre intense. Le douzième , la suppuration était établie et la fièvre calmée, mais la tuméfaction persistait. Du douzième au trentième, la suppuration fut abondante, et la tuméfaction diminua. Du trentième au quarantième , un abcès se forma ; une partie osseuse sortit du fond de la plaie : c'était ce qui manquait à l'astragale. Du quarantième au soixantième, la plaie se combla, ses bords se rapprochèrent et la cicatrice s'opéra. Le troisième et le quatrième mois furent consacrés à la convalescence. Le malade marcha d'abord avec le secours d'un bâton , et ensuite sans appui.

Aujourd'hui , trois ans écoulés depuis son accident , il marche avec le secours d'une bottine et avec un peu de claudication , il est vrai , mais d'ailleurs aussi vite et aussi longtemps qu'avant son accident.

Transmission du poids du corps suiva7it une direction inclinée en avant ou en arrière. — Un équilibre que tant de causes tendent à détruire serait fréquemment rompu, si les muscles n'avaient des auxiliaires qui défendent l'articulation menacée par une multitude d'agents extérieurs, et par eux-mêmes dans quelques circonstances.

Ces auxiliaires sont les ligaments et les malléoles , parties qui forment par leur réunion une résistance inerte destinée

FRACTURE DE L'EXTRIÎMITÉ INF. DU Pl^RONÉ. 299

à suppléer à l'action des muscles, et , dans beaucoup de cas , à résister à cette action lorsque , mal dirigée , elle tend à produire les désordres qu'elle devrait empêcher. Cette résistance ne suffit pas toujours pour prévenir ces désordres ; mais pour n'être pas toujours efficace, elle n'est pas moins réelle, ainsi que l'expérience le prouve.

Les résistances mécaniques placées en avant et en arrière , consistent dans l'allongement du pied dans ces deux sens , dans la présence des nombreux tendons des muscles extenseurs , fléchisseurs , et même des adducteurs et abducteurs du pied , lesquels , placés principalement en avant et en arrière de cette articulation , et renfermés dans des gaines ou des coulisses très fortes, sont pour elle autant de ligaments mobiles , qui joignent à la faculté de résister efficacement celle de se prêter à tous les mouvements qu'elle doit exécuter. Il n'y a pas jusqu'aux ligaments latéraux eux-mêmes qui ne concourent à préserver l'articulation du pied des désordres que pourraient amener des mouvements trop étendus en avant et en arrière ; car les ligaments latéraux n'ont pas seulement pour fonctions d'empêcher les mouvements dans les sens suivant lesquels ils sont placés, ils en remplissent une autre que l'on n'a pas assez appréciée : c'est de mettre des bornes à l'étendue des mouvements d'extension et de flexion, ainsi que le prouvent les expériences suivantes :

Prenez la jambe et le pied d'un cadavre ; engagez le pied dans un étau ou entre deux poutres, de manière à ce qu'il ne puisse être déplacé ; portez fortement alors la jambe en arrière ou en avant : arrivé aux limites naturelles de ces mouvements , vous entendrez un craquement très fort. Disséquez aussitôt l'articulation du pied , et vous trouverez déchirées les fibres antérieures ou les postérieures des ligaments latéraux , ou même le sommet des malléoles enlevé dans quelques points. Vous obtiendrez le même résultat si , au lieu de mouvoir la jambe sur le pied, vous faites mouvoir avec force celui ci sur la jambe dans le sens de la flexion et de l'extension ; de là des entorses antérieures et des entorses postérieures dues aux efforts qui tendent à porter les mou-

300 LÎÏÇONS DE M. DDPUYTREN.

vemenls d'extension et de flexion au-delà d'une certaine étendue.

Il semble que de tels mouvements devraient entraîner des luxations du pied en avant ou en arrière ; cependant on s'efforcerait vainement à les produire sur le cadavre. Lorsqu'elles ont lieu sur le vivant, elles sont le produit d'un mécanisme un peu différent : il est tel que le pied étant fixé sous une traverse , par exemple , la jambe ayant trouvé dans un corps voisin un appui sur quelque point de sa longueur, elle est subitement transformée en un levier du premier genre , dans lequel la puissance représentée par le poids du corps se trouve à l'extrémité supérieure du tibia , le point d'appui au milieu, et la résistance à l'extrémité de l'os, dans les ligaments placés à l'opposite du sens dans lequel l'extrémité supérieure du tibia est portée par le poids du corps , puissance à laquelle ils ne sauraient opposer une résistance bien efficace , et qui détermine la luxation à la faveur du point d'appui qui multiplie sa force.

Il résulte de là que l'articulation du pied présente, dans les sens de la flexion et de l'extension, une solidité qui est ordinairement à l'épreuve des plus grands efforts , et qui est de beaucoup supérieure à celle que les malléoles et les ligaments latéraux lui donnent sur les côtés : aussi les luxations du pied en avant et en arrière, qu'on croirait fort communes , à entendre ceux qui ont écrit sur les maladies des os , sont si rares, qu'à peine en avons-nous observé deux ou trois depuis quinze ans , tandis que , dans le même espace de temps , nous avons vu plusieurs centaines de déplacements du pied sur les côtés. Il n'aura échappé à personne , sans doute , que , dans les cas d'extension ou de flexion forcées du pied sur la jambe , les nombreux et puissants muscles antagonistes des mouvements opérés viennent au secours de l'articulation menacée.

IVaiîsmission du poids du corps suivant une ligne inclinée vers l'une ou vers l'autre malléole. — Au lieu de toutes ces résistances , on ne trouve d'autres obstacles aux mouvements latéraux du pied que les malléoles et les liga-

rRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INI'. DU PÉRONÉ. 301

lîients qui en naissent ; aussi cette résistance , qui suffît , dans les cas ordinaires , pour maintenir ces mouvements dans de justes bornes, devient-elle insuffisante toutes les fois que les efforts qui portent le pied dans les sens indiqués dépassent une certaine étendue.

Résistances relatives des malléoles et des ligaments latéraux.— Les malléoles et les ligaments latéraux n'offrent pas d'ailleurs une résistance égale.

A ne considérer que le volume et les densités relatives de ces parties, on serait tenté de croire que les malléoles doivent offrir, dans tous les cas , une résistance supérieure à celle des ligaments latéraux. L'expérience et l'observation sont contraires à ce premier aperçu : en effet , si l'on fixe le pied d'un cadavre dans un étau , et qu'on imprime à la partie supérieure de la jambe des mouvements violents en dedans ou en dehors, on voit presque toujours les malléoles se briser à une plus ou moins grande distance de leur sommet, ou bien céder aux ligaments latéraux, qui restent le plus souvent intacts , la couche de tissu compacte à laquelle ils s'insèrent. D'un autre côté , on voit , pendant la vie, ces ligaments supporter les distensions et faire souffrir les entorses les plus violentes sans se déchirer j et lorsque l'effoi t devient excessif, ce ne sont pas eux encore, ce sont les malléoles ou bien les os dont elles sont des appendices , qui se brisent. Tel est , ainsi que nous le démontrerons plus tard , le mécanisme de la production des fractures de l'extrémité inférieure du péroné et de l'extrémité kiférieure du tibia.

Effets successifs des efforts exercés contre les malléoles et les ligaments latéraux. — Ces mêmes expériences, faites dans l'intention de déterminer les effets successifs des mouvements du pied sur les côtés, conduisent à d'autres résultats qui ne sont pas moins importants : elles font voir que les ligaments latéraux peuvent n'être que distendus ; qu'ils peuvent être séparés des os auxquels ils s'attachent; ou bien, enfin, que les malléoles et les extrémités du tibia et du péroné elles-mêmes peuvent être fracturées suivant le degré de force et la ra-anicre d'agir des puissances employécs.

302 LEÇONS DE M. DUPUVTREX.

Si, après avoir fixé solidement le pied, d'un cadavre entre les deux branches d'un étau , de manière à laisser libres l'articulation du pied et les deux malléoles, on incline avec une force modérée le haut de la jambe vers l'un ou vers l'autre bord du pied alternativement, on voit les ligaments correspondant aux côtés vers lesquels la jambe est portée se relâcher, et ceux du côté opposé se distendre en cédant un peu , mais sans se déchirer d'une manière sensible : c'est là ce qui a lieu dans les entorses ordinaires.

Si l'on porte avec plus de force le haut de la jambe en dedans ou bien en dehors , on entend bientôt les craquements suivis d'une mobilité plus grande , annonçant qu'une résistance a été vaincue. On trouve constamment alors arraché le tissu compacte auquel les ligaments s'implantent , ou bien enlevé le périoste auquel ils s'insèrent , tandis qu'on trouve presque tous les ligaments entiers.

Enfin si l'on porte avec force et rapidité en même temps le haut de la jambe dans l'un des sens indiqués , en entend , comme dans le cas précédent, un craquement suivi d'une mobilité plus grande que de coutume. L'examen des parlies fait constamment reconnaître, 1° lorsque le haut de la jambe a été porté en dehors , ce qui équivaut à un mouvement violent du pied dans ce sens , une fracture de la base de la malléole interne sans solution de continuité du péroné, si la fracture du tibia a épuisé l'effort; ou bien une fracture de l'extrémité inférieure du péroné , si cet efFort n'a pas été épuisé par la fracture de la malléole interne; 2» lorsque le haut de la jambe a été porté en dedans, ce qui équivaut à un mouvement du pied dans le même sens, une fracture de l'extrémité inférieure de la malléole externe à des distances plus ou moins grandes de son sonunet. Quelque étendu et violent que soit ce mouvement , on ne trouve jamais de solution de continuité à la malléole interne.

Une particularité ne doit pas être oubliée , c'est que la fracture de rexlrcmité du péroné qui a lieu dans celle dernière expérience, n'est presque jamais suivie del écarlement ■des fragments, et beaucoup moins encore de leur déplace-

rRACTUKE DE L'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 303

ment du côté du tibia , et que cette fracture reste presque toujours cachée sous les tissus fibreux qui enveloppent la malléole , comme si le même elTort était incapable de produire à la fois la fracture et le déplacement des fragments.

Dans les expériences précédentes, le p.ed est immobile ; mais si , au lieu de le fixer dans un étau , on se borne à prendre des points d'appui sur ses bords interne ou externe, et qu'on lai laisse la faculté de se porter en dedans Ou en dehors , et en sens opposé aux mouvements de la jambe, on observe que les fractures du tibia par traction , c'est-à-dire dans les mouvements du pied en dehors , et celles du péroné dans les mouvements du pied en dedans , ont constamment lieu dans un point plus élevé que dans les expériences précédentes.

Le résultat de ces expériences est donc , qu'un effort fait pour porter le pied dans une flexion ou dans une extension forcées détermine , suivant son étendue , la distension , la rupture des ligaments latéraux, ou même l'arrachement du tissu des malléoles , mais qu'il ne saurait, sur le cadavre , produire de luxation de cette partie , soit en avant , soit en arrière; qu'un effort léger pour porter le pied en dedans ou bien en dehors ne produit que de simples distensions des ligaments , lesquelles représentent les entorses ; qu'un effort plus grand produit la séparation des ligaments d'avec les malléoles par arrachement de leur tissu compacte ou par décollement du périoste qui les revêt, sans que ces ligaments subissent la moindre solution de continuité , ce qui a lieu très souvent sur le sujet vivant ; qu'un effort plus rapide et plus violent produit , non pas la rupture des ligaments , comme on aurait pu le croire d'abord , mais celle des malléoles elles-mêmes ; que dans les mouvements violents du pied en dehors, le décollement des ligaments latéraux internes , ou la rupture de la malléole correspondante , précède toujours la fracture du péroné ; que dans les mouvements violents du pied en dedans , le péroné est presque toujours fracturé, tandis que la malléole et les ligaments latéraux internes restent intacts ; que dans ces deux cas les

304 LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

malléoles sont fracturées par traction sur leur sommet, traction qni devient d'autant plus efficace que les ligaments latéraux changeant de direction par la déviation du pied, se rapprochent davantage de la perpendiculaire aux malléoles. On voit, il est vrai, l'extrémité inférieure du péroné se fracturer dans un mouvement violent du haut de la jambe ou du pied en dehors, mais celte fracture n'a jamais lieu qu'elle n'ait été précédée de la rupture des ligaments ou de la fracture delà malléole interne par traction, et alors encore elle n'est pas le résultat d'une pression exercée de bas en haut par le côté externe du tarse sur l'extrémité inférieure du péroné ; elle est le produit du changement qui se fait dans la ligne de transmission du poids du corps , laquelle, au lieu de passer par l'axe de la jambe et de tomber sur l'astragale, abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l'extrémité inférieure du péroné, qui, trop grêle et trop faible pour soutenir le poids du corps, se brise, ce qui a lieu ordinairement à quelques pouces de son extrémité inférieure; il résulte enfin de ces expériences que l'extrémité inférieure du péroné peut être fracturée dans deux circonstances principales, savoir : primitivement, dans les mouvements du pied en dedans, ou, en d'autres termes , par traction ; et consécutivement à la rupture, soit des ligaments , soit de la malléole interne, dans les mouvements du pied en dehors, c'est-à-dire par transport du poids du corps sur l'extrémité inférieure du péroné.

Que si aux mouvements combinés du pied et de la jambe, et à la puissance mécanique qui les produit, et qui, dans les expériences précédentes , représente le poids du corps , on joint l'action des muscles, on aura une idée exacte de ce qui a lieu pendant la vie dans la production des eniorses et des Ixactures , tant des malléoles que du tibia et du péroné. Or, c'est ce que l'on ne peut trouver que dans l'observation attentive des causes et du mécanisme des eniorses cl des fractures du péroné.

FRACTURE DE l'EXTUÉMITÊ INF. DU l'ÉRONÉ. 305

DES FRACTUnE^ DU PÉRONÉ.

Parmi les puissances qui produisent la fracture du péroné, les unes sont immédiatement appliquées à cet os, les autres agissent sur lui par l'intermédiaire du pied : delà deux sortes de fractures du péroné, les unes immédiates et directes, lés autres médiates ou par contre-coup, comme David lé» nomme; maladies qui ne diffèrent pas moins par leurs causes et leur mécanisme, que par leur traitement et leurs suites.

Des fractures du péroné par cause immédiate. — La situation du corps du péroné au côté externe de la jambe , situation qui semble l'exposer à toutes les violences extérieures j la graciii/ê du corps de cet os; l'espace qui existe entre lui et le tibia à la partie moyenne de la jambe ; l'appui qu'il prend sur ce dernier os par ses extrémités; tout porterait à croire qu'il doit être souvent fracturé à sa partie moyenne : cette fracture n'est pourtant pas aussi commune qu'on pourrait le croire. Deux causes diminuent sa fréquence : l'abri qua le péroné reçoit des muscles péroniers latéraux , et la rareté des circonstances capables de produire une fracture par cause directe. Ces fractures , qui ne sont ordinairement accompagnées d'aucune difformité , et qui , dans quelques cas même, n'empêchent pas les malades de prendre un point d'appui sur le pied, ne sauraient être reconnues, le pliis souvent , qu'à l'aide de circonstances commémoratives jointes à l'existence d'une ecchymose ou d'une douleur plus ou moins forte à l'endroit frappé , d'une inégalité plus ou moins sensible aux doigts sur le corps du péroné , d'une mobilité et d'une crépitation plus ou moins distinctes.

Des coups portés sur le péroné par des corps contondants ou tranchants , des plaies d'armes à feu , la chute ou le passage de corps pesants sur le côté externe de la jambe , sont les causes les plus ordinaires de cette sorte de fracture. "Elle' ne suppose et elle ne nécessite aucun déploiement de forces musculaires : aussi a-t-elle lieu sans être ordinairement pré-i

306 LEÇONS DE M. DUPUYTHEN.

cédée ou suivie de dévialion du pied, soit en dedans , soit en dehors, et guérit-elle, dans la plupart des cas , par l'effet du repos, et sans être accompa'gnée d'aucun des accidents qui compliquent si souvent les fractures du péroné produites par la déviation dn pied.

Obs. il — Fracture du corps du péroné , traitée par la position. — Guérison. — Baudouin , âgé de soixante et un ans, passait dans une rue de Paris, dans la matinée du 28 février 1817, lorsqu'une voiture déboucher le heurta violemment et le renversa, la jambe droite appuyée contre le sol par sa face interne. La roue passa aussitôt sur la partie moyenne de la face externe du membre.

Cet homme sentit à l'instant, et entendit un craquement à l'endroit où la roue passait. 11 ne put se relever : on l'apporta à l'Hôtel-Dieu.

Le membre n'avait subi aucune déformation , et n'offrait , au premier coup d'œil, qu'une ecchymose assez peu considérable à sa partie externe. Cependant, pour s'assurer de l'état des os, M. Dupuytren fit tenir la jambe élevée et demiflécliie , et promenant les doigts sur le péroné , il sentit , à peu près à la partie moyenne de cet os , un léger enfoncement et quelques inégalités. Appliquant alors un doigt de chaque main au-dessus et au-dessous de ce lieu, et prenant un appui avec les autres doigts sur le tibia , il reconnut une solution de continuité du péroné, à une mobilité , à une crépitation manifestes , et à la facilité avec laquelle les fragments *de la fracture, surtout l'inférieur, s'enfonçaient vers le tibia.

La fracture n'étant accompagnée d'aucun déplacement , M. Dupuytren jugea qu'il suffirait d'envelopper la jambe de compresses imbibées d'eau blanchie par addition d'acétaie de plomb liquide, et de la coucher, demi-fléchie, sur son côté externe, le pied un peu relevé sur un coussin. Le membre fut maintenu pendant cinq semaines dans cette position, à l'aide de deux draps dont un passait sur le genou, l'autre sur l'articulation du pied, et qui étaient fixés aux barres du lit. Trente-cinq jours après l'entrée du malade à l'hôpital ,

la consolidation était entière ; o||ne sentait à l'endroit de la fracture qu'une légère tumeur formée par le cal provisoire. La conformation de la jambe était parfaite , et le malade put se lever et marcher sans difficulté , sans douleur et sans danger.

Ces fractures n'ont donc pas les mêmes suites , et ne sont pas aussi graves que celles qui affectent le tibia ; leur importance est relative seulement à celle des fonctions du péroné : or, comme il est presque entièrement étranger à la transmission du poids du corps , il arrive fréquemment que la jambe supporte très bien ce poids malgré la fracture de la partie moyenne de cet os : aussi ces fractures ont-elles été plus d'une fois méconnues (1).

Obs. III. — Fracture de Pexlrémité inférieure du péroné, d'abord méconnue, existant à trois pouces au-dessus de la malléole externe. — Traitement par la position. — Manuel- Jean-Baptiste Raye , âgé de trente-huit ans , d'une bonne constitution, était occupé , le 24 mars 1817, à ranger du bois dans une cave, lorsqu'une bûche jetée du haut de l'escaher, après avoir bondi sur les degrés , vint frapper la partie inférieure et le côté externe de sa jambe droite.

Il éprouva aussitôt une vive douleur, et ne put continuer son travail. On le porta dans son lit. Il survint du gonflement; de l'eau-de-vie savonneuse fut appliquée. Huit jours après , il vint de son pied à l'Hôtel-Dieu pour consulter M. Dupuytren. La jambe était alors gonflée et conluse en bas et en dehors ; rien ne pouvait alors faire soupçonner une fracture. On se contenta de conseiller le repos et des applications résolutives ; mais bientôt, ennuyé de garder le lit, le malade se remit au travail. Il s'y livrait depuis six jours , lorsque de nouvelles douleurs et un gonflement assez considérable le forcèrent d'entrer à l'Hôtel-Dieu , dix-huit jours après son accident.

La peau de la partie inférieure et externe de la jambe droite était rouge, gonflée, tendue, douloureuse; le tibia

(r) Obserration recueillie par M. Marliu, iuterne.

308 LEÇOîJS DE M. DUPUVTREN.

était intact ; mais on décolorait , à trois pouces au-dessus de la malléole externe, lieu sur lequel la bûche avait frappé, une fracture au péroné , reconnaissable à une mobilité très grande et à une crépitation manifeste au toucher et à l'ouïe. Le membre n'était déformé en aucune manière, ce qui tenait 1° à ce que la fracture ayant lieu au dessus de l'endroit où elle arrive lorsqu'elle est produite par les mouvements violents de l'articulation du pied en dedans ou bien en dehors , l'action des muscles péroniers latéraux était annulée par la longueur du fragment inférieur, lequel pouvait prendre appui sur le tibia , et s'opposer à la luxation du pied; 2'' à ce que les péroniers latéraux s'attachant en même temps aux deux fragments de la fracture , ceux-ci étaient maintenus en rapport par la contraction de ses muscles; 3° enfin à ce que celte fracture étant le produit d'une puissance appliquée à l'endroit fracturé, et non à l'action des muscles, ces derniers n'ayant pas été mis et n'ayant aucune occasion d'entrer en contraction, ils n'avaient pas pu produire la luxation qui, dans les fractures par contre-coup, est ordinairement une suite de leur action.

Pour faire disparaître le gonflement inflammatoire et remédier à la fracture, on coucha le membre, demi-fléchi, sur un oreiller, et on l'enveloppa de compresses imbibées d'eau blanchie par addition d'acétate de plomb. Ce moyen fut employé pendant huit jours. Au bout de ce temps , le membre parut dans un état satisfaisant ; mais le malade s'étant alors montré très indocile, M. Dupuytren voulut , pour plus de .sûreté, qu'on appliquiit le bandage destiné aux fractures de la iualléule externe ; ce qui fut fait, et, par suite de ces soins, le malade fut complètement guéri au bout de trente jours (1).

Le traitement de ces fractures n'exige donc , ainsi qu'on vient de le voir , que le repos du membre dans un état de demi-flexion, repos nécessaire à la formation du cal, et des applications propres à opérer la résolution du sang épanché, et à prévenir le développement d'une inflammation autour

(i) Observalion recueillie par M, Mallhieu, interne.

(les fragments. Un appareil ne peut être nécessaire que pour empêcher les mouvements auxquels le malade pourrait se livrer par indocilité ou par inadvertance.

Cependant si ces fractures ne sont pas ordinairement suivies de luxation du pied en dehors , c'est que les muscles , étrangers à leur production , n'agissent pas communément après qu'elles sont opérées ; car si ces muscles venaient à sg contracter fortement , et surtout si la fracture avait lieu à peu de distance de l'extrémité inférieure du péroné, ces muscles pourraient produire la luxation comme dans les autres cas; c'est ce que démontre l'observation suivante, remarquable en outre par l'ordre suivant lequel le péroné et la malléole interne ont été fracturés ; par la succession nombreuse de phlegmons érysipélateux qui ont failli rendre cette fracture mortelle , et par la résolution du cal do la malléole interne survenue au bout de soixante jours , à la suite d'exercices prématurés, et de l'abus des bains de soufre en vapeur.

Obs. IV. — Fracture primitive de la malléole externe et consécutive de la malléole interne. — Déviation du pied en dehors. — Phlegmons érysipélateux nombreux. — Hup" ture du cal de la malléole interne au bout de soixante 'ows. — Application d'un nouvel appareil. — Guérison. — Pierre Robbe , âgé de cinquante ans , d'une faible constitution , d'un tempérament mou et délicat , avait éprouvé , il y a vingt ans , une entorse de l'articulation du pied droit, maladie dont il n'avait jamais été bien guéri, lorsqu'il fut jeié à terre par un fiacre et renversé sur le côté gauche du corps , la jambe droite étendue et reposant dans toute sa longueur sur son côté interne. Le membre était dans rcette position lorsqu'une des petites roues de la voilure ppassa obliquement sur son quart inférieur, et y occasionna inine fracture dont le malade fut averti par un bruit sec et clair. Malgré cet avertissement, il fit de violents efforts pour sse relever, ce à quoi il parvint, non sans éprouver une douideur extrêmement vive et comme déchirante. 11 voulut marcher ; mais son pied tournant brusquement en dehors , il

tomba de nouveau , et sentit une sorte de craquement et de déchirure à la partie interne de l'articulation. On le releva, et on le porta sans différer à l'Hôtel-Dieu, le 1" octobre 1816.

Le pied était tourné en dehors , et pouvait être ramené à sa position naturelle par de légères tractions ; mais il reprenait sa première position dès qu'on l'abandonnait à luimême. Au côté interne de son articulation existait une saillie du volume d'un œuf ordinaire , produite par l'extrémité inférieure du tibia, laquelle était rugueuse , séparée de la malléole, et saillante à travers une déchirure des téguments j au-dessous de cette saillie, la peau était tendue, bien qu'en la pressant un peu on sentît un vide derrière elle. En dehors, et à deux pouces au-dessus de l'articulation , on voyait un enfoncement considérable, une espèce de coup de hache occasionné par la direction presque horizontale que la malléole externe avait prise en suivant le mouvement du pied. La peau qui enveloppe toutes ces parties était livide, ecchymosée, et soulevée en quelques points par des phlyctènes et du sang infiltré et épanché. M. Dupuytren jugea qu'il était nécessaire de réduire la luxation , et d'appliquer l'appareil des fractures du péroné pour maintenir exactement réduites les parties, et prévenir les accidents ; ce qui fut exécuté.

Le malade reposa dans la nuit et se trouva bien. Néanmoins on leva le lendemain l'appareil , qui se trouva un peu souillé par le sang de la plaie. Les fractures parurent bien réduites ; on pansa comme le premier jour.

Le cinquième jour , on ne sentait plus de crépitation; la suppuration était établie et de bonne nature ; le malade faisait toutes ses fonctions comme dans l'état naturel.

On leva et on réappliqua l'appareil tous les deux jours, pour ne pas laisser séjourner le pus. La sang infiltré et celui qui était épanché furent promptement résorbés.

Le dix-neuvième jour, la plaie delà malléole interne était cicatrisée; il n'y avait plus de mobilité entre les fragments ; le pied conservait la position où l'avait mis le bandage, c'està-dire qu'il était légèrement porté en dedans. Cependant le membre paraissait un peu rouge, surtout au voisinage de

FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INF. DU PlîRONÉ. 311

l'articulation du pied. Le malade se plaignait de malaise, do mal à la tête ; on craignit un érysipèle ; l'appareil fut supprimé ; un large cataplasme émollient et résolutif fut appliqué sur la partie externe de la jambe , et des boissorrt délayantes furent administrées.

Le deuxième jour, la rougeur avait gagné toute l'étendue? de la jambe et de la cuisse ; elle disparaissait par la pression et reparaissait presque aussitôt. Il y avait de l'empâtement ; quelques vaisseaux lymphatiques enflammés se dessinaient en longs cordons, à travers la peau , sur le côté interne du membre. Un large vésicatoire camphré fut appliqué à là partie interne de la cuisse ; l'érysipèle fut arrêté ; la rougeur fut moins forte, la douleur moins intense.

Le quatrième jour , le malade parut abattu 5 le pouls était petit, fréquent^ la langue jaunâtre et un peu sèche, l'appétit nul ; des frissons suivis de chaleur et de fièvre se firent sentir le soir. La décoction de quinquina fut prescrite; un lavement purgatif, ordonné pour un malade voisin , lui fut administré , et lui donna le dévoiement.

Le sixième jour , le dévoiement continuait : on ordonna les décoctions de riz , de cachou et de kina. Le septième et le huitième jour , un abcès se forma à la partie supérieure et externe de la caisse. Une incision longitudinale donna issue à beaucoup de pus jaunâtre et bien lié. La cicatrice placée près de la malléole interne s'ouvrit, et laissa échapper une matière purulente mêlée à des flocons albumineux.

Les jours suivants, le dévoiement parut et disparut à plusieurs reprises, et il affaiblit considérablement le malade. Le quinquina sembla modérer un peu les accès fébriles.

Le quatorzième jour , le pus s'écoulant incomplètement par l'ouverture longitudinale faite à la cuisse , M. Dupuytren la convertit en T pour fendre en travers l'aponévrose fascialata, dont les bords, en se rapprochant, fermaient toute issue à ce liquide; dès ce moment, le pus s'écoula en totalité d'un pansement à l'autre. L'érysipèle phlegmoneux de la cuisse diminua ; la rougeur de la jambe tomba , et le malade semblait toucher à l'époque de sa guérison.

312 LEÇONS DB M. DUPUVTREN.

Mais loul-i\-coup la suppuration du vésicaioire se supprima presque eniièremcnt ; la rougeur se reproduisit et se propagea sur les parties environnantes , surtout du côté du genou. Un nouveau vésicatoire camphré en arrêta les progrès ; la douleur diminua ; on fit suppurer ce vésicatoire ; mais les forces languissant, et la fièvre reparaissant tous les soirs et pendant la nuit, on continua le quinquina.

Le vingtième jour, la cuisse et la jambe étaient revenues à leur état naturel; mais une douleur accompagnée de rougeur et de chaleur au pied annonça un nouvel érysipèle phlpgmoneux : comme il paraissait peu intense et qu'il occupait un petit espace, on l'abandonna à lui-même.

Le vingt-troisième jour, la fluctuation se faisait sentir en plusieurs points sous la peau; un premier abcès s'ouvrit en dehors; deux incisions donnèrent issue au pus conlenu dans les autres foyers ; on pansa avec de la charpie et des cataplasmes de farine de graine de lin ; l'inflammation diminua et se termina. La fièvre cessa , l'appétit et les forces revinrent.

Trente jours après l'apparition du premier érysipèle , cinquante jours après l'accident, les fractures parurent consolidées, et il ne restait pas la plus légère trace de difi'ormiié , malgré la suspension de l'appareil au dix-neuvième jour.

Mais le malade n'était pas au terme de ses souff^ranccs. La gale s'étant manifestée chez lui, il alla aux bains sulfureux à pied, malgré les défenses les plus expresses, et au lieu d'y rester vingt minutes ou une demi-heure , ainsi que cela lui avait été recommandé, il y resta deux heures. 11 éprouva du malaise dans la journée, et quelques frissons d(mt il ne se plaignit à personne.

j Le lendemain , il recommença ce qu'il avait fait la veille , et cette fois il eut des douleurs de tête , des frissons ; la jambe devint rouge, tuméfiée, tendue et douloureuse , surtout au voisinage de la malléole interne : un vésicatoire fut appliqué au mollet.

Le troisième jour, concentration de tous les symptômes vers la malléole interne.

Le quatrième jour, la cicatrice située sur cette éminence se rouvre et laisse échapper du pus séreux pu assez grande quantité. M. Dupuytren sonde le fond de la plaie, et rencontre le sommet de la malléole mobile et séparé du corps du tibia comme le premier jour de la fracture. Le membre est mis dans l'appareil ordinaire des fractures de jambe, attendu que celle du péroné était parfaitement consolidée et qu'il n'y avait pas de déplacement du pied. On panse la plaie avec de la charpie et un cataplasme, et bientôt l'inflammation de la jambe tombe , et lali-acture du tibia paraît en bon état.

Après douze jouW de l'apparition de ces derniers accidents , la petite plaie située au voisinage de la malléole interne étant fermée , un petit abcès se forme à la partie moyenne de la jambe : il est ouvert; le pus s'écoule librement , et la cicatrice se fait.

Enfin, quatre-vingts jours après l'entrée du malade à l'hôpital , il est entièrement guéri de ses deux fractures et des nombreux phlegmons érysipélateux qui les avaient compliquées. La jambe ne présentait aucune difformité; elle était parfaitement droite , et on pouvait à peine reconnaître le cal en promenant les doigts sur le lieu qu'avaient occupé les fractures. Les forces se rétablirent promptement; le malade se leva , commença à marcher avec des béquilles , et sortit parfaitement guéri le 20 janvier, trois mois et demi environ après son accident (1).

ANALOGIE ENTRE LES FRACTURES DU CORPS DU PÉRONÉ ET CELLES DU CORPS DU CUBITUS.

Je ne puis terminer l'histoire des fractures du corps du péroné sans faire observer qu'il existe entre elles et celles du corps du cubitus une analogie frappante, tant dans les causes, dans les symptômes, que dans le traitement et les suites.

Les fractures du corps du cubitus sont toujours produites, ainsi que celles du corps du péroné , par des coups ou des

(i) observation recueillie par M. J. Mallhieu.

3li LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

chutes sur le lieu fracturé , ou , en d'autres termes , par des causes ou des puissances appliquées directement à cet os.

Ces fractures ne sont presque jamais suivies de la déformation du membre ni de l'impossibilité de le mouvoir, et par conséquent du déplacement des fragments ; et de même que quelques personnes ont pu marcher ayant une fracture du péroné , d'autres aussi ont pu , quoique affectées de fracture au cubitus , se servir de l'avant-bras presque aussi bien que s'il eût été entier. Ces fractures ne peuvent être reconnues, ainsi que celles du corps du péroné , qt^ux signes commémoratifs , à la douleur et à l'ecchymose , h des inégalités , à ime mobilité et une crépitation ordinairement peu sensibles, à la hauteur du lieu frappé. Comme celles du corps du péroné, elles n'exigent que le repos, des applications résolutives , et rarement le secours des bandages employés contre la fracture des deux os de l'avant-bras ou du radius tout seul.

L'analogie que nous venons de signaler est telle qu'il suffirait, dans l'observation suivante, prise au hasard entre dix observations pareilles, de substituer aux mots avant-bras et cubitus, les mots jambe et péroné, pour avoir, au lieu d'une histoire de fracture du cubitus , celle d'une fracture du péroné.

Obs. V. — Sim ilitude des fractures du cubitus et du péroné. — Anne-Marie . . . , âgée de quarante - cinq ans et fort sujette à l'intempérance, fut portée à l'Hôiel-Dieu dans un état d'ivresse, qui ne se dissipa que le lendemain.

Elle se plaignit alors de douleurs assez vives au côté cubital et à la partie moyenne de l'avant-bras du côté droit ; mais comme ces douleurs n'étaient suivies d'aucune géne dans les mouvements de flexion , d'extension ou de rotation du membre, on se borna à appliquer des résolutifs sur cette partie.

Cependant la douleur ayant persisté, M. Dupuylren explora avec plus de soin l'état du cubitus. 11 ne sentit ni mobilité , ni crépitation dans aucun des mouvements de l'avant-bras et de la main, et ce ne fut qu'en promenant le doigt sur le bord interne et postérieur du cubitus qu'il rencontra une saillie

légèrè et douloureuse. Averti par cette circonstance, il saisit avec les doigts les parties du cubitus situées au-dessus et audessous de ce point, et en leur imprimant un mouvement en sens contraire, il sentit et entendit, fit sentir et entendre à quelques uns de ses élèves , une mobilité et une crépitation distinctes, qui mettaient hors de doute l'existence d'une fracture à cet os.

On apprit alors, mais seulement alors que cela n'était plus nécessaire , ainsi que cela arrive trop souvent dans les hôpitaux , qu'Anne-Marie quittait la boutique d'un marchand de vins au moment %ii son accident eut lieu ; que déjà elle avait descendu d'un pied mal assuré les marches de l'escalier qui conduisait à la rue , lorsqu'ivre , mais non rassasiée de vin et d'eau-de-vie, elle voulut, chancelante qu'elle était , rentrer dans la boutique. Ses sens troublés ne lui permirent pas d'apercevoir les degrés par lesquels elle devait monter, et son pied gauche s'élant trouvé retenu par l'un d'eux, elle tomba sur l'escalier, l'avant-bras dirigé en avant, et présentant son bord cubital au bord tranchant du degré le plus élevé de l'escalier.

Comme il n'existait aucun déplacement et qu'aucune force ne semblait capable d'en produire, M. Dupuytren se contenta de faire appliquer des résolutifs, et de faire soutenir l'avantbras à l'aide d'une écharpe fixée au col. Ces moyens suffirent en effet , et la guérison eut lieu , sans difficulté comme sans difformité , au bout de trente jours.

Ce n'était pas la seule observation que cette femme dût présenter sur la fracture du cubitus ; elle en fournit deux autres en moins d'un an.

Les causes que nous avons indiquées la ramenèrent cinq ou six mois après à l'Hôtel-Dieu , ayant au même os , du même côté , une fracture accompagnée des mêmes symptômes , et qui fut guérie de la même manière.

Enfin , à quelque temps de là , elle revint encore pour se faire traiter d'une fracture du cubitus du côté opposé. Celleci tenait à une cause différente. Son mari prétendant la corriger de ses habitudes vicieuses , la frappait à coups de bâ-

•^lo LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

ton, lorsqu'elle présenta l'avant -bras gaucho au-devant d'un coup, qui , tombant sur la partie externe du cubitus, le fractura. Si l'on excepte qu'il y avait une contusion plus forte et une ecchymose plus grande, cette fracture était en tout semblable aux deux précédentes, et fut guérie par les mômes moyens (1).

Toutes les fractures du corps du péroné et du corps du cubitus ne guérissent pourtant pas aussi simplement et avec aussi peu de difformité; elles peuvent être suixies , quoique rarement, d'accidents et de difformités que j'ai observés plusieurs fois , mais qu'il n'est pas de mon%ujet de décrire.

J'ai vu sur deux ou trois malades , et sur un bien plus grand nombre de cadavres , l'un des fragments de la fi acture du corps du péroné faire saillie en dehors , tandis que l'autre était repoussé en dedans ; et chez deux ou trois individus du sexe féminin , qui avaient eu autrefois le cubitus fracturé , le fragment supérieur de cet os , chose remarquable, fortement porté vers le radius. Les renseignements pris sur ces individus semblent indiquer que c'est moins à la cause qui avait produit ces fractures ou à l'action des muscles qu'il faut attribuer cette difformité, qu'à l'emploi d'un bandage circulaire fort serré.

DES FRACTDRES DU PÉRONÉ PArx. CAUSE INDIRECTE.

Les causes , le mécanisme , les symptômes , les effets , les dangers , le traitement et les suites des fractures du péroné par cause indirecte diffèrent entièrement de ceux des fractures de cet os par cause directe. Dans ces dernières, la puissance est immédiatement appliquée à l'endroit où l'os va être fracturé; dans les autres, elle n'est pas même appliquée à cet os, et elle ne peut agir sur lui que par l'inlermédiaire du pied. Ce sont donc les efforts exercés sur cette partie qui détermineront les fractures de l'exlrémiié inférieure du péroné.

(i) Obsen'ation recueillie par M. Bouillaud.

De leurs causes. — Ces efforts sont le produit de circonstances peu importantes par elles-mêmes, mais qui le deviennent par le concours du poids du corps et de l'action des muscles qui se joignent presque toujours à elles.

Un caillou , une excavation, ou bien une simple inégalité du sol ; un écart de l'un ou de l'autre des membres inférieurs par la rencontre d'une surface ou d'un corps {{lissant; une chute d'un lieu plus ou moins élevé sur l'un ou l'autre bord du pied ; un mécompte sur le nombre ou la dislance des marches en descendant un escalier rapidement ou sans attention ; la chute du corps, seul , ou chargé d'un fardeau, sur la jambe demi-fléchie, le pied étant porté en dedans ou en dehors, libre ou retenu entre deux pavés ou de toute autre manière ; telles sont les causes les plus communes de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné.

Mais ce ne sont là que des causes occasionnelles en quelque sorte ; le poids du corps et l'aciion des muscles , qui agissent subitement et avec force sur l'articulation inférieure de la jambe au moment où le pied , porté en dedans ou en dehors, s'écarte de la ligne suivant laquelle ce poids doit lui être transmis , voilà les causes vraiment efficientes des entorses , des fi actures du péroné et du tibia à leur partie inférieure, seules ou réunies , et des luxations consécutives du pied , suivant les cas et le degré d'intensité de ces causes.

De leur mécanisme. — L'expérience a déjà démontré que les parties situées du côté opposé à celui vers lequel le pied est violemment porté sont celles qui souffrent , tandis que les parties qui se trouvent dans ce dernier sens sont toujours dans un relâchement plus ou moins grand. Quelques observations sur les entorses , en mettant hors de doute ce principe , éclaireront encore la théorie de la production des fractures de l'extrémité inférieure du péroné et de leurs suites.

LEÇONjS DE M. DUPUYTREN.