TRAITEMENT

11 n'est peut-être aucune maladie chirurgicale dont le traitement présente plus d'incertitudes , plus de lacunes , et en général plus d'inefficacité , que la fracture du péroné accompagnée de luxation du pied; et il n'en est aucune , gi je ne me trompe , qui , à cause de sa fréquence et de la gravité des accidents qui l'accompagnent, exige plus impérieusement que celle-ci un traitement fixe, fondé sur des principes avoués par l'expérience.

Ces principes découlent naturellement, en quelque sorte , de la disposition et des usages respectifs des deux os de la jambe ; de la longueur et de la résistance relatives de leurs appendices ou des malléoles et des ligaments latéraux de l'articulation ; du rapport de l'axe de la jambe avec ceux d^

pied; delà force comparative des muscles qui meuvent celte dernière partie , et surtout de ceux qui la portent en dedans et en dehors ; enfin de l'étude et de l'appréciation du mécanisme des causes qui produisent la fracture du péroné et la luxation du pied.

En partant de ces bases tout se lie, s'enchaîne et s'appuie, dans la théorie comme dans la pratique ; et si , malgré l'efficacité du traitement que nous exposerons bientôt , et qui est comme le but et la dernière conséquence de tout ce qui précède , quelques individus ont succombé ; si quelques uns succombent encore à l'avenir, c'est qu'il n'a été donné à aucun remède de guérir dans tous les cas, et que le meilleur peut échouer quelquefois, sans qu'on soit en droit pour cela de révoquer en doute son efficacité.

N'est-ce pas pour avoir négligé d'établir ces bases , que la plupart de ceux qui ont traité de cette maladie n'en ont donné qu'une idée incomplète, et que les moyens de traitement qu'ils ont proposés, réunis ou isolés, sont toujours restés bien au-dessous de ses difficultés et de ses dangers? Un coup d'oeil sur les méthodes qui ont été ou qui sont encore usitées montrera leur insuffisance.

Traitements usités. — On a déjà vu que le père de la médecine, dans le livre -ntpt aprpwv , donne le conseil de ne pas traiter cette maladie , et cela pour des motifs qui suffiraient pour faire douter de l'authenticité de ce livre. J.-L. Petit recommande, il est vrai, les moyens de réduire par la force des lacs les déplacements du pied ; mais il ne laisse pas soupçonner que ce qu'il y a de plus difficile, c'est de les maintenir réduits ; car la compresse en étrier et le bandage en huit de chiffre qu'il conseille , sont loin de produire cet effet. Lecat formula une théorie au moins plausible de cette fracture ; il fit mieux , il s'éleva contre les dangers du bandage circulaire , qui tend à porter les deux fragments du péroné vers le tibia ; au lieu de cela , il conseilla de placer entre les deux os de la jambe des compresses graduées et des attelles bien matelassées pour refouler les chairs entre le tibia et le péroné , tenir ces os dans leur écartement natu-

rel, et, par conséquent, les fragments de la fracture en contact; moyens insuffisants sans doute, mais puisés à la source même des indications de la maladie. Williams Bromfield développa les mêmes idées et proposa les mêmes moyens , auxquels il ajouta l'emploi de compresses sur l'extrémité de la malléole externe pour lui faire exécuter un mouvement de bascule propre à éloigner du tibia le fragment inférieur du péroné.

Percival Pott insista avec force pour qu'on mît le membre dans la demi-flexion et les muscles dans le relâchement , au moment de la réduction et pendant la durée de la consolidation ; ce qui est, sans doute, un élément important dans le traitement de cette maladie, mais ce qui ne saurait suffire pour la conduire à guérison. Pouteau s'attacha plutôt à faire connaître les difficultés , les dangers de cette maladie, et les difformités qui la suivent , que les moyens de les lever, de les combattre ou de les prévenir; et l'on voit avec étonnement qu'il ne propose aucun moyen à cet effet, tant il était frappé de l'impossibilité de relever le péroné enfoncé du côté du tibia.

Desault donna l'exemple de la réduction au plus fort des accidents inflammatoires , exemple frappant , et dont la mémoire ne doit pas être perdue ; mais le bandage qu'il employait, les épaisses compresses qu'il plaçait autour de l'articulation du pied, dans les sens où les parties avaient quelque tendance à se déplacer ; les attelles et les liens très serrés avec lesquels il cherchait à s'opposer aux déplacements, tous ces moyens ne sauraient être proposés pour modèle , malgré le succès qui suivit leur emploi dans les deux cas rapportés.

MM. Richerand et Castella conseillèrent l'usage de deux attelles latérales dont l'inierne doit s'arrêter à la hauteur de la malléole , tandis que l'externe s'abaisserait au-dessous de la plante du pied. Ils espéraient, l'observation fournie par l'un d'eux prouve que cette espérance n'est pas fondée; ils espéraient que l'attelle , placée en dehors et fixée à l'interne par des liens serrés, donnerait au pied un appui suffisant

pour le maintenir réduit et pour prévenir de nouveaux déplacements.

Qu'on rapproche tous ces moyens, et on trouvera en résultat que Pott a donné la manière de réduire , sans difficulté et sans efforts, la fracture du péroné et la luxation du pied, que les péroniers latéraux produisent si souvent , mais qu'il n'a indiqué aucun moyen de maintenir les parties réduites; queLecat, Bromfield et d'autres ont conseillé, dans cette dernière intention, l'usage de compresses graduées et d'attelles placées dans l'espace interosseux et destinées à refouler les chairs et les os en dehors; qu'au lieu de ces compresses graduées , Desault a employé des compresses placées dans les sens où ces déplacements tendent à se faire , des attelles latérales et des liens très serrés ; qu'enfin , quelques écrivains plus récents ont modifié l'emploi des attelles latérales , en prolongeant au-dessous du pied celle qui est placée en dehors , et en retenant à la hauteur de la malléole interne celle qui est placée en dedans. Telles sont exactement les ressources qu'on a opposées jusqu'à ce jour à une maladie très grave. Il serait facile de démontrer par le raisonnement que la réduction opérée par les moyens ordinaires est toujours incomplète j qu'elle l'est, même en suivant les préceptes , d'ailleurs trop négligés , que Pott a donnés ; que des compresses graduées , que des attelles placées sur ces compresses dans l'espace interosseux, que des attelles latérales , des tampons et des liens serrés sont des moyens impuissants pour maintenir les parties réduites et prévenir l'action des muscles péroniers latéraux : il nous semble plus convenable de le prouver par des faits.

Obs. XIX. — Résultats des méthodes anciennes dans des cas sans accidents graves. — M. J.-F.-P. Castella, alors étudiant en médecine à Paris , luttait à la course, avec un de ses camarades , sur la chaussée de Vincennes , lorsqu'élancés l'un et l'autre , ils arrivèrent au bord d'un fossé qu'ils n'avaient point aperçu. Incapables de se retenir, ils se précipitèrent de trente pieds de hauteur sur un terrain sec et pierreux : tous deux tombèrent sur les pieds, mais leur son

FRACTURE DE L'EXTRÉMITi5 INF. DU PÉRONÉ. 397

ne fut pas le même : l'un n'eut qu'une forte entorse ; M. G... eut une fracture du péroné compliquée d'arrachement de la malléole interne (1) et d'un double déplacement du pied en dedans et en arrière , caractérisés : la fracture du péroné , par une dépression au côté externe et à la partie inférieure de la jambe, au-dessus delà malléole, et par la saillie de celle-ci en dehors ; l'arrachement de la malléole interne , par une autre saillie inégale et raboteuse de l'extrémité inférieure du tibia sous la peau du côté interne , et de la partie inférieure de la jambe, et une dépression inégale et raboteuse , aussi placée à quelque distance au-dessous du tibia, et formée par la malléole elle-même, qui était portée en dehors et en bas ; la luxation du pied en dedans et en arrière, par la déviation de cette partie en dehors , la direction de son bord externe et de sa surface dorsale en haut , de son bord interne en bas et de sa plante en dehors; enfin par la : saillie de l'extrémité inférieure du tibia à la partie antérieure (de l'articulation (2).

Maître de sa raison et de son courage , comme un autre : Ambroise Paré, le malade , aidé de son compagnon d'inforitune, réduisit les déplacements, et chercha à les maintenir éduits avec des mouchoirs placés en 8 de chiffre autour de l'articulation du pied. Ainsi pansé, il se fit retirer du fossé, transporter à Paris dans un fiacre dont les secousses furent très douloureuses. Pendant ce trajet, une tuméfaction conssidérable survint autour de l'articulation, et surtout à son

(i) L'auteur de l'observation pense sans motifs qu'il y a eu décollement Jde l'épipliyse.

(a) L'auteur pense que cette saillie était formée par la poulie de l'astraçale qui avait glissé d'arrière en avant, et il n'indique pas dans quel sens e pied était allongé , et dans quel autre il était raccourci , seuls signes qui luissent faire distinguer le déplacement du pied en avant par luxation de a-tragale dans ce sens , d'avec le déplacement du pied en arrière , et la aillie du tibia en avant, produite par la fracture du péroné. Il est probable ue c'est ce dernier ras qui existait, et que le pied était allongé en arrière et accourci en sens contraire. Je n'ai jamais vu de luxation du pied en avant aus les fractures du péroné et de Tixtrémité du Ubia.

côté interne ; le pied se déplaça de nouveau quoiqu'à un moindre degré.

A son arrivée à Paris , les parties furent replacées ; un appareil ordinaire des fractures de jambe fut appliqué, avec cette seule différence que les deux aitelles latérales dépassaient la plante du pied, et que les lier.s fixés à la hauteur des malléoles étaient fortement serrés. Un nouveau transport du malade eut lieu. Arrivé à son domicile , son membre fut placé sur un oreiller ; une saignée fut pratiquée : cependant la tuméfaction augmenta , la fièvre s'alluma , et il y eut du délire. Le deuxième jour, l'appareil fut levé; l'engorgement s'étendait au genou et à la cuisse; le pied paraissait dans sa direction ordinaire; des cataplasmes émollients et chauds furent appliqués; le même appareil fut conservé et deux saignées furent prescrites.

Le troisième jour, des contractions spasmodiques eurent lieu ; du sirop de diacode fut administré ; il produisit un peu de calme et de sommeil; le quatrième jour, des phlyctènes se formèrent sur les parties antérieure et interne de l'articulation du pied ; les glandes inguinales s'engorgèrent. Le cinquième et le sixième jour, l'engorgement diminua ; mais les douleurs furent encore très fortes au dos du pied et au talon. Celles du talon furent soulagées par l'application d'une compresse mouillée sous le tendon d'Achille. Le septième jour, l'inflammation et les douleurs diminuèrent ; mais des compresses trempées dans l'eau-de-vie camphrée ayant été substituées aux cataplasmes, elles excitèrent de nouvelles douleurs, qui furent suivies d'érysipèle. Le onzième jour, de petites ulcérations survinrent à la place des phlyctènes. L'eau camphrée fut remplacée par des eaux résolutives et émollientes ; les ulcérations nécessitèrent un pansement lous les jours ; les douleurs au talon et au dos du pied étaient encore très vives. Le quinzième jour , les ulcérations marchèrent vers la guérison; le gonflement du pied et de la jambe n'était pas encore dissipé, mais il permettait déjà de remarquer une dépression du péroné accompagnée de saillie à la malléole externe. On n'employa aucun moyen pour re-

FRACTURE DE L EXTRÉMITÉ INF. DD PÉRONlÉ. 1^

mettre les parties dans leur situation, et on se borna à serrer plus fortement le lien placé à la hauteur de la fracture. Ce pansement fut continué jusqu'au vingt-quatrième jour. A cette époque, les douleurs du cou-de-pied persistaient, celles du talon étaient diminuées, les ulcères de la peau étaient cicatrisés. Le trentième jour, l'appareil fut renouvelé, et les parties furent trouvées dans le même état qu'auparavant.

Le quarante-cinquième jour , il fut supprimé et remplacé par une bande appliquée en 8 de chiffre autour de l'articulation du pied. La dépression du péroné vers le tibia , la saillie de la malléole externe en dehors et de l'interne en dedans subsistaient; la jambe était comme atrophiée ; les mouvements d'extension et de flexion étaient très bornés ; ceux ^'adduction et d'abduction l'étaient bien davantage.

Le cinquantième jour, le malade se leva et éprouva de vives douleurs en posant le pied à terre. Par la suite , il s'exerça à marcher avec des béquilles. Au bout d'un mois de cet exercice et quatre-vingts jours après la fracture, les mouvements d'extension et de flexion étaient encore gênés, et la progression très difficile. Le malade éprouvait toujours de vives douleurs dans l'articulation du pied avec la jambe, d;î!is celle des os du métatarse avec le tarse, ainsi qu'au talon, et surtout aux ligaments internes et antérieurs de l'articulation tibio-tarsienne.

Malgré la continuation de ces exercices et l'emploi de bains émollients, de douches d'eaux sulfureuses, de cataplasmes opiacés, deliniments de diverses sortes, les mouvements ne devinrent plus faciles que très lentement, et aujourd'hui même , disait , au bout de seize mois , l'auteur de l'observation et le sujet de la fracture , « aujourd'hui même encore « ils sont un peu gênés ; et si je marche quelque temps ou » si je reste debout, le pied, et surtout les ligaments qui' « l'unissent au tibia, me font souffrir ; les extrémités du tibia » et du péroné sont plus grosses; ce dernier os est toujours » déprimé à l'endroit de la fracture ; la jambe n'a repris que » peu à peu son volume; elle est, même encore à présent, * de quelques lignes plus petite que la gauche. »

Tel était , au bout de dix-huit mois , l'état d'un malade affecté d'une fracture peu compliquée du péroné , laquelle a été traitée par l'un des premiers chirurgiens de Paris, secondé par le courage et l'intelligence d'un homme déjà initié à l'art qu'il a honoré depuis par ses talents. Il y a pourtant encore loin de là aux résultats très ordinaires des fractures compliquées. Veut-on savoir quels périls elles font courir, quelles difformités elles laissent ordinairement après elles dans le cas où elles ne sont pas mortelles? qu'on lise l'observation suivante, choisie parmi beaucoup d'autres, à une distance de lieux et de temps assez grande pour ne fournir aucune application maligne.

Obs. XX. — Fracture des os de la jambe. — Luxation, du pied en dedans avec torsion de cette partie sur ellemême. — Ancienne méthode. — Difformités coiisidé'^ables. — Lefebvre (Jean-Baptiste) , né à Pontarliers, près de Besançon , servait en 1773 à la Guadeloupe , en qualité de volontaire , lorsqu' occupé avec un détachement à des travaux de glacis , il fut renversé de la hauteur de douze pieds par une masse de terre sous laquelle il resta enseveli pendant quelques minutes. A peine fut-il dégagé, qu'on reconnut une forte contusion à la jambe droite , et , à la partie inférieure de la jambe gauche , une fracture accompagnée de luxation du pied en dedans, et de torsion de cette partie sur elle-même, de manière que sa plante regardait en dehors , son bord externe en haut, l'interne en bas. Une grande quantité de sang était épanchée ou bien infiltrée autour de l'articulation ; d'ailleurs la peau était entière.

Le malade ayant été transporté dans un hôpital , on remit les parties en situation par des efforts de réduction ordinaires ; le membre fut mis dans l'appareil commun à toutes les fractures de la jambe ; celui-ci fut arrosé de liqueurs résolutives. Le malade , qui était jeune et de tempérament sanguin, fut saigné plusieurs fois et mis à la dicte des maladies aiguës.

L'appareil ne fut levé qu'au bout de huit jours ; un déplacement considérable du pied avec torsion du dedans en de-

FRACTURË DE l'eXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 401

hors s'était reproduit; un vaste abcès existait au niveau de la malléole interne : il fut ouvert, et fournit une grande quantité de pus sanguinolent et fétide; sa cavité fut remplie de charpie. L'appareil des fractures fut remplacé par un simple bandage roulé, et on confia à quelques attelles placées sur les côtés de l'articulation et à une simple semelle de bois le soin de maintenir le pied en situation. Dès ce moment, le déplacement n'eut plus de terme ; des douleurs vives et continuelles, une tuméfaction énorme, une fièvre violente, continue, avec des redoublements et du délire, eurent lieu. Cependant la peau, tiraillée, enflammée et amincie, se mortifia; elle tomba en lambeaux, et laissa à découvert les tendons des extenseurs des orteils , qui s'exfolièrent , et les extrémités du tibia et du péroné fracturées, la première à sa base, et la seconde à deux pouces de sa malléole. Une suppuration excessivement abondante s'établit; le sommeil et les forces se perdirent ; une fièvre et des sueurs coUiqualives survinrent. L'amputation semblait indispensable, et si l'on n'y eut pas recours , c'est qu'elle n'était pas en usage dans le pays. Le malade devait succomber : l'opium , le quinquina, des pansements multipliés, surtout sa jeunesse et sa bonne constitution le sauvèrent. Au bout de quelques mois, la violence des accidents se calma; des esquilles détachées du tibia et du péroné au moment de l'accident, d'autres formées par suite de nécrose et éliminées par le travail de la vie, furent entraînées parla suppuration. Le malade assure même que le cautère actuel fut plusieurs fois porté tant sur les chairs pour les réprimer que sur les os pour hâter leur exfoliation.

Au bout d'un an , la quantité de pus diminua, des bourgeons celluleux et vasculaires commencèrent à se développer sur les os où la vie s'était conservée, et les fractures à se consolider ; enfin , dix-huit mois après , la cicatrice , formée en partie par rapprochement des bords de la peau , en partie par production d'un tissu cutané nouveau , vint recouvrir ce vaste siège de désordres , et le malade sortit de l'hôpital.

Son membre était alors à demi atrophié ; son pied était tout-à-fait incapable de fournir au corps un appui quelconque, et d'ailleurs il était dévié en dehors comme au premier jour de l'accident.

Le malade fut embarqué pour le Havre-de-Grâce ; mais ses plaies s'étant rouvertes pendant ce trajet, il fut reçu à l'hôpital de Versailles, puis à celui de la Charité de Paris , où un bandage compressif d'abord, et ensuite un bas de peau de chien achevèrent de le guérir. De là il alla à Bourbonne prendre des bains et des douches , et il rentra enfin dans sa famille, où, au bout de deux ans de l'accident , son membre commença à reprendre de la nourriture et de la force : dès lors, et pendant quarante-deux ans, il marcha, quoiqu'avec difficulté et douleur, sans éprouver d'autres accidents que la rupture de quelques parties de cicatrice et des engorgements que provoquait une affection dartreuse , survenue autour de l'articulation du pied.

C'est pour cette dernière incommodité que le malade, alors âgé de soixante et quelques années, vint trouver, en 1816, M. Dupuytren.

Les signes de la fracture du péroné avec luxation du pied en dedans étaient encore tellement exprimés au bout de quarante-deux ans , qu'il ne trouva , parmi les nombreux dessins qu'il a fait faire de cette maladie, aucune figure qui les représentât aussi exactement : aussi fit-il dessiner ce membre.

La jambe est en totalité plus courte que celle du côté opposé ; son axe ne tombe plus sur le pied , mais à son côté interne , et le laisse tout entier en dehors. Une ligne élevée verticalement du bord externe du pied , au lieu de rencontrer la tubérosité correspondante du lib'a , la laisse tout entière en dedans. Cet os lui-même est , dans sa totalité, oblique de haut en bas , de dehors en dedans , et fait sous la peau une saillie d'iuitanl plus grande , qu'on le considère plus près de son extrémité inférieure. Là , il semble faire effort et tendre sans cesse à déchirer les ligaments latéraux internes. Le péroné suit la même direction que le tibia jus-

qu'au lieu de sa fracture, c'est-à-dire jusqu'à un pouce et demi de l'articulation du pied; mais à partir de ce point, il se porte obliquement en dehors en suivant la direction que lui imprime cette partie , à laquelle il est resté attaché. Le pied n'est pas seulement jeté en dehors et loin de l'axe de la jambe, il est encore tordu sur lui-même, de manière que sa plante et son bord externe sont contournés en dehors et en haut , et que son bord interne est dirigé en bas. Le point de départ de ce double déplacement du pied , en dedans et suivant son axe, n'est pas, comme on pourrait le croire, dans son articulation avec la jambe, mais à 1 endroit où existaient les fractures du péroné et du tibia. A la hauteur du cal qui a consolidé celle du péroné , au côté exierne et à la partie inférieure de la jambe , existe un angle obtus et rentrant. A la hauteur du cal du tibia , c'est-à-dire à la partie inférieure et interne de la jambe, existe un angle obtus et saillant. Une ligne obliquement étendue du premier au second de ces points indiquerait exactement le centre des mouvements qui ont amené les déplacements du pied.

Le malade veut-il transporter et maintenir le poids de son corps sur ce membre , le pied ne porte sur le sol que par son bord interne , et le corps ne se soutient sur cette base étroite qu'à l'aide de beaucoup d'efforts pénibles des muscles, et au milieu de balancements douloureux, pendant lesquels le bord externe du pied et le talon se relèvent en dehors , entraînés par l'action des péroniers latéraux et des gémeaux, dont les tendons paraissent tendus et déviés; la malléole interne devient saillante , pèse sur la peau , sur les ligaments latéraux internes et la masse fibreuse qui s'est développée sur ce côté de l'articulation, comme pour suppléer à l'insuffisance des adducteurs.

Il est évident que le centre de gravité a changé de lieu, et qu'au lieu de passer par l'articulation et de tomber sur l'astragale , comme dans l'état ordinaire , il a suivi la partie supérieure des os de la jambe dans son déplacement, et qu'il pèse comme elle sur le côté interne de l'articulation et du pied : aussi le malade ne saurait-il rester dans cette atti-

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tude ou marcher quelque temps sans éprouver un sentiment très douloureux vis-à-vis de la malléole , et sur toute la longueur du bord interne du pied.

Au lieu de cela, le malade veut-il faire porter le poids de son corps sur toute la largeur de la plante du pied , il est obligé de rejeter le genou et la totalité du corps sur le côté gauche, ce qui rend l'équilibre très difficile et la marche impossible dans celte situation.

Ces circonstances ne sont pas les seules qui rendent la progression difficile chez ce malade : les mouvements de flexion et d'extension du pied étant presque nuls, ceux d'adduction et d'abduction n'existant pas , il est obligé, dans la marche , de lever simultanément toutes les parties du pied en fléchissant beaucoup la jambe , et de le laisser retomber ensuite en masse sur le sol. Qu'on joigne à cela des varices nombreuses et une tuméfaction habituelle qui augmentent au bout de quelque temps de marche , et une affection érythémateuse et dartreuse, appelée sans doute vers ces parties par les tiraillements , les efforts et la tuméfaction auxquels elles sont continuellement exposées , et on n'aura encore qu'une faible idée de ce qu'éprouve le malade dont nous venons de tracer l'histoire (1).

Tel a donc été , dans deux cas de fracture sans plaie et sans complication notable , le résultat des traitements ordinaires, que l'un des malades conservait, dix-huit mois après son accident, des difficultés et des difformités légères, il est vrai, mais dont il est douteux qu'il soit jamais entièrement guéri ; que l'autre, après avoir éprouvé les plus graves accidents, auxquels il n'a échappé que par une sorte d'exception, offre encore aujourd'hui, c'est-à-dire après quarantedeux ans , toutes les déformations qu'entraîne , dans ses premiers temps , la fracture du péroné avec déplacement du pied. Mais du moins ces deux malades ont été guéris : comblm d'autres ont subi l'amputation dont les membres auraient pu être conservés ! combien ont perdu la vie qui auraient pu cire sauvés I

(i) observation recueillie par M. J. Robert.

FRACTURE DE L'eXTRÉMITÉ INF. DU Pi!;roN|;:. 40->

Nous avons cité deux exemples d'issue malheureuse de cette maladie dans les observations xvii et xviii : on ne saurait manquer, en les relisant, de remarquer que chez les deux malades , lappareil commun des fractures de la jambe a été mis en usage , au lieu du bandage spécial qu'exige la fracture du péroné, chez l'un pendant les premiers jours seulement; chez l'autre pendant toute la durée de la maladie. Que serait-ce si je voulais rapporter tous les cas de gangrène par excès d'inflammation , d'épuisement par abondance de suppuration, de fièvre hectique , de sueurs et de dévoiement colliquaiifs, etc., etc.? Les fastes de l'art en sont remplis, et en rapportant tous ceux dont j'ai autrefois été témoin , je grossirais inutilement cette liste mortuaire. J'aime bien mieux consacrer l'espace qui me reste à faire connaître les ressources de l'art , et les moyens par lesquels il peut arracher à la mort les victimes trop nombreuses que cette maladie fait chaque année.

Indications curativ es. — Les indications à remplir sont ici comme dans toutes les maladies , la source d'où les moyens curatifs doivent découler.

Les fractures qui ont lieu à plus de trois pouces de l'extrémité inférieure du péroné n'étant suivies d'aucun déplacement, n'exigent que le repos, lequel suffit pour prévenir la douleur, le gonflement et autres accidents , et donner au cal le temps et les moyens de se faire , ainsi qu'on l'a vu à l'observation m.

Les fractures qui sont situées à moins de trois pouces de l'extrémité inférieure de l'os exigent le repos et l'immobilité d'une manière bien plus impérieuse que les précédentes encore qu'elles ne soient pas actuellement suivies de déplacement, mais parce que le repos et l'immobilité sont nécessaires dans celles-ci comme dans les autres pour la formation du cal , et surtout pour prévenir les déplacements auxquels les mouvements peuvent donner lieu, ainsi qu'on l'a vu à l'observation viii.

Les fractures du péroné avec simple déplacement du pied, dans quelque sens que celui-ci ait lieu , exigent la réduction

'lOG LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

ininiédiate des parties déplacées, si l'on veut prévenir les accidents et les difformités qui résultent toujours du défaut de réduction.

Celles dans lesquelles le déplacement est accompagné de rupture aux ligaments, d'arrachement à la malléole interne, de fracture au tibia, d'épanchement de sang, de déchirures à la peau, etc., exigent la réduction plus impérieusement encore que celles qui ne sont accompagnées que d'un déplacement simple.

Il ne s'est, je crois, élevé aucun doute sur la nécessité de cette réduction lorsqu'on est appelé auprès des malades immédiatement après l'accident; mais il s'en est élevé sur la question de savoir s'il convient de réduire lorsque cet accident date de quelques jours, et lorsque déjà la tuméfaction , la tension, l'étranglement et l'inflammation sont survenus.

Cette question , considérée d'une façon générale , est du plus haut intérêt; car, de la manière dont elle est résolue dépendent souvent le salut ou la perte des malades, et dans tous les cas , la bonne ou la mauvaise conformation des parties.

Quelques personnes pensent qu'il faut attendre pour réduire que la tuméfaction et l'inflammation soient tombées , et elles fondent leur opinion sur les accidents qui doivent résulter , suivant elles , de tractions exercées sur des parties tuméfiées et enflammées. Mais s'il est vrai que la douleur, la tuméfaction , la tension, l'étranglement, l'inflammation et les autres accidents existants , dépendent du déplacement des parties , il ne saurait y avoir de plus sûr moyen de les faire cesser que d'opérer la réduction, à quelque époque de la maladie qu'on soit appelé.

Les désordres occasionnés dans le membre par l'effet de la puissance qui a produit la fracture, et par celui des déplacements qui l'ont suivie, doivent, dit-on, faire redouter les efforts de réduction. Mais quels sont ces désordres? la piqûre, le tiraillement, la déchirure des parties , etc., etc. ; et qui ne voit que, causés par le déplacement, ils sont encore aggravés par lui ; qu'ils doivent devenir d'autant plus

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fâcheux que leur cause persiste plus long-temps , et que le moyen le plus sûr et le plus prompt de les faire cesser est , ainsi que nous l'avons déjà dit, de réduire les parties à toutes les époques de la maladie ? Ce que le raisonnement démontre , l'expérience de Desault l'a déjà prouvé : la nôtre le confirme tous les jours.

Pourrait-on objecter que les malades qui ont fourni le sujet des observations de Desault et des nôtres auraient pu guérir quoiqu'on n'eût pas pris le parti de réduire au fort des accidents ? Quelque faible que soit cette objection, nous ne la passerons pas sous silence, d'autant mieux qu'en y répondant, nous achèverons de faire connaître l'insuffisance des méthodes de traitement employées contre cette maladie, et la nécessité d'en établir une meilleure.

Temporiser, a, dans ce cas, deux sortes d'inconvénients : la première , de laisser les malades exposés à des douleurs atroces , à des contractions , à des spasmes violents et au tétanos, d'une part; à des tuméfactions, à des tensions , à des étranglements , à des inflammations énormes, de l'autre part; enfin à la gangrène ou à des suppurations excessives, et, dans presque tous les cas, à la mort. Les faits à l'appui de cette assertion seraient faciles à trouver ; mais en supposant, ce qui est vrai , que quelques malades échappent à ces accidents , ils ne sont pas quittes pour cela des suites de la méthode employée ; ils ont échappé à la mnrt , j'en conviens , mais ils n'échappent presque jamais aux difformités qui sont la suite du défaut d'une réduction faite à temps. En effet , la fracture du péroné qui n'a pas été réduite avant la fin des accidents inflammatoires est presque toujours irréductible , du moins par les moyens ordinaires. Un exemple choisi parmi beaucoup d'autres fera connaître l'illusion de ceux qui attendent que l'inflammation et les accidents qui l'accompagnent soient tombés pour opérer la réduction des fractures.

Obs. XXI. — Réduction différée à cause des accidents. — Conséquences fâcheuses de ce principe erroné. — L'n serviteur de M. T... étant monté sur un poirier, la branche sur

''^08 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

laquelle portaient ses pieds se brisa sous le poids de son corps ; il tomba sur le iDord interne du pied droit , éprouva une vive douleur au bas de la jambe et dans l'articulation du pied ; une tuméfaction très grande survint presque aussitôt dans ces parties. Un chirurgien de campagne, croyant n'a- Toir affaire qu'à une entorse, se borna à appliquer des résolutifs et à pratiquer quelques saignées ; mais une fièvre violente étant survenue, avec des spasmes et du délire, un chirurgien habile fut appelé vers le cinquième jour. Celuici reconnut, malgré le gonflement , une fracture du péroné accompagnée d'une forte déviation du pied en dehors : néanmoins cette découverte n'apporta aucune modification au traitement employé; il fut décidé qu'on s'en tiendrait aux délayants à l'intérieur, aux émollients et à l'applicaiion de sangsues à l'extérieur , à quelques débridemenls s'ils devenaient nécessaires , à l'ouverture des abcès qui pourraient se former, et qu'on attendrait la fin des accidents pour s'occuper de la réduction de la luxation et de la fracture.

Cependant ces accidents ayant persisté, plusieurs points de la peau et du tissu cellulaire paraissant menacés de gangrène , une abondante suppuration commençant à se manifester autour de l'articulation , enfin la vie du malade étant en danger, je fus appelé avec le premier consultant. Frappé de l'étendue du déplacement du pied , de la saillie de la malléole interne et de l'astragale en dedans , de la déviation du pied en dehors , de la profondeur de l'angle rentrant qui résultait de l'enfoncement du fragment inférieur du péroné vers le tibia , et de la gravité des accidents qui existaient ; convaincu qu'ils tenaient uniquement aux déplacements que je viens d'indiquer, et qu'ils ne cesseraient qu'autant que la fracture et la luxation seraient réduites, je proposai cette réduction ; mais ce fut en vain : elle fut rejetée comme inutile et dangereuse ; inutile, parce qu'on y procéderait plus tard sans difficulté; dangereuse , parce que les parties n'étaient pas, disait-on, dans un état qui permît de so livrer sans risque aux manœuvres qu'exigeaient ces réductions. Le iraitemrni dont j'ai déjà parlé fut continué. Cependant de

FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INP. DU PIÎRONÉ. 409

larges escarres se formèrent vis-à-vis de la saillie que faisait la malléole interne ; d'autres survinrent vis-à-vis de celle que formait en dehors le fragment supérieur du péroné , qui, n'ayant pas suivi le mouvement du fragment inférieur, soulevait et tendait la peau d'une manière très douloureuse. Tout le tissu cellulaire sous-cutané fut frappé de suppuration.

La violence des accidents ayant diminué , et un peu de détente étant survenue au bout de trois semaines , le moment parut propre à opérer la réduction. On y procéda par des extensions et des contre-extensions qui furent très douloureuses et presque sans effet; après quoi, un appareil ordinaire des fractures de jambe fut appliqué, de telle sorte que l'attelle interne ne dépassait pas la malléole de ce côté , que l'externe s'abaissait au-dessous du bord correspondant du pied , et qu'un coussin, replié dans une longueur de deux pouces, chassait encore cette partie de dehors en dedans. Vains efforts ! Le pied ne put être ramené sous la jambe , soit que le moyen employé manquât d'efficacité, soit que les parties molles qui enveloppaient les fragments de la fracture et l'articulation inférieure de la jambe, encore gonflées par l'inflammation, altérées dans leur texture et incapables de céder, ne permissent pas aux os de reprendre leur place.

Ces tentatives, plusieurs fois suspendues et reprises pendant quinze jours consécutifs , curent toujours aussi peu de succès, et l'on fut enfin obligé d'y renoncer.

Cependant le malade , après avoir couru plus d'un risque nouveau par suite d'érysipèles à la jambe , de fièvres bilieuses qui vinrent les compliquer, de suppurations excessives , de sueurs et de fièvre colliquatives, guérit; mais il a conservé et il conserve encore toutes les difformités décrites dans l'observation xx«.

A la vérité , la réduction n'est pas toujours impossible : elle ne l'a été, peut-être , dans le cas précédent, qu'à cause de l'imperfection des moyens mis en usage pour l'obtenir ; et elle eût été opérée, suivant toutes les apparences, à l'aide d'un appareil et de moyens plus efficaces, ainsi que nous

410 LEÇONS DE M. DDPUYTREIf.

en donnerons la preuve. Mais ce serait raisonner étrangement que de conclure que la réduction qui fait cesser les accidents ne doit pas être opérée lorsqu'ils existent , sous prétexte qu'elle pourra l'être plus tard ; ce serait , en effet , ne tenir aucun compte de ces accidents et de leurs suites , si souvent funestes , accidents en comparaison desquels la difformité n'est rien, ou n'est que peu de chose.

De la réduction. — Les bouts des os fracturés n'ont par eux-mêmes aucune tendance à se déplacer. S'il survient des déplacements à la suite des fractures , ils ne peuvent être produits que par la puissance qui a causé la solution de continuité , ou bien par l'action des muscles voisins des os fracturés. La première cause n'a qu'un moment de durée , et elle cesse ordinairement dès qu'elle a produit son effet. La seconde cause agit aussi long-temps que les muscles. C'est à celle-ci qu'il faut rapporter les obstacles que les fractures et les luxations font éprouver dans leur traitement , et qui ont tant exercé le génie des chirurgiens depuis Hippocrate jusqu'à nos jours. C'est cet obstacle qu'il faut lever toutes les fois qu'on veut obtenir une réduction facile des fractures et des luxations.

Pott a la gloire d'avoir établi le premier ce principe pour les fractures. Cent exemples devenus vulgaires pour les nombreux élèves qui ont fréquenté l'Hôtel-Dieu depuis quinze ans, ont prouvé qu'il n'est pas moins utile dans le traitement des luxations. En suivant ce principe, nous avons fait disparaître de notre hôpital l'appareil effrayant de la réduction des déplacements par la force, et prouvé qu'ils cèdent presque constamment à de douces tractions , pourvu que les muscles aient éié mis dans un état de relâchement.

La première chose à faire pour la réduction des fractures, ainsi que pour celle des luxations, est donc d'obtenir le relâchement des muscles , ce que la position produit toujours. A ce premier moyen , il faut joindre l'atiention de prévenir le retour des contractions que la douleur, et bien plus encore la crainte de la douleur , tendent sans cesse à produire; et pour cela, il suffit de détourner fortement l'at-

FRACTURE DE L*EXTRKMITî5 INF. CD PÉRONÉ. 411

tention des malades de ce qui se passe sous leurs yeux , en la portant, par des questions pressantes , par de vives interpellations, et souvent par des reproches piquants sur d'autres objets.

Ces principes généraux s'appliquent parfaitement à la réduction des fractures du péroné accompagnées de déplacement du pied. 11 n'est pas, en effet, de réduction qui s'opère plus aisément que celle-là lorsqu'on a trouvé le moyen d'éviter la résistance qui vient des muscles. Or, il suffit dans cette fracture, comme dans la plupart de celles de la jambe , de fléchir ce membre sur la cuisse et d'appeler ailleurs l'attention des malades. Les muscles perdent aussitôt leur tension , les résistances tombent comme par enchantement, et les parties reprennent presque sans effort et comme d'ellesmêmes leur situation et leurs rapports naturels.

Toutefois la réduction ne doit pas se borner , dans les fractures dont il s'agit , au rétablissement apparent des rapports naturels des parties. Quelque exacte que paraisse la réduction opérée par ces moyens , elle est toujours incomplète , et elle laisse les fragments de la fracture du péroné enfoncés du côté du tibia. Ce retour apparent ne résulte que de l'allongement des ligaments latéraux externes de l'articulation, et non pas de la coaptation des fragments. Tant que cet état de choses subsiste , le pied a une continuelle tendance à céder à l'action des péroniers latéraux , et à se porter en dehors. Cette circonstance, généralement ignOrée, explique pourquoi, malgré les efforts de réduction les plus méthodiques et l'application la plus exacte de l'appareil des fractures de la jambe , le pied se dévie si souvent en dehors pendant le traitement ou après la levée de l'appareil, et principalement lorsque l 's malades , voulant s'essayer à marcher , commencent à prendre un appui sur le membre qui a été fracturé.

Le relâchement des muscles et l'extension du pied exercée dans la direction de l'axe de la jambe ne suffisent donc pas pour opérer une réduction pleine et entière de la fracture du péroné; il faut en outre un moyen qui relève ses fragments,

'^12 LEÇONS DE M. I)UPU\'TREN.

qui les écarte du tibia, elles mette en quelque sorte bout à bout et vis-à-vis l'un de l'autre. Il est impossible d'agir sur le fragment supérieur, qui n'est jamais enfoncé, et qui est au contraire presque toujours saillant. On ne peut avoir prise que sur l'inférieur, et encore on ne le peut que par l'intermédiaire du pied. C'est donc dans l'action du pied sur la malléole externe qu'il faut chercher les moyens de rendre complète la réduction de la fracture du péroné.

Dans l'état d'intégrité de l'articulation, les malléoles n'obéissent à aucun des mouvements du pied; elles servent, au contraire, à les borner sur les côtés. Mais aussitôt qu'elles ont été brisées, on les voit céder aux mouvements du pied , qu'elles suivent avec une exactitude telle, que celui-ci étant fortement porté en dedans ou bien en dehors , la malléole correspondante au sens vers lequel il se porte est refoulée en haut et du même côté que lui. Telle est la cause du déplacement du fragment inférieur du péroné dans les fractures de cet os accompagnées de déviation du pied en dehors.

Par suite de cette liaison , toutes les fois que le pied est fortement porté d'un côté, et qu'une des malléoles est refoulée en haut, celle du côté opposé est tirée en bas dans la même proportion, en supposant que ses ligaments soient restés intacts , ce qui arrive constamment. On conçoit dès lors qu'il existe un moyen de relever le fragment inférieur du péroné, et que ce moyen consiste à exercer sur lui une traction oblique en portant fortement le pied dans l'adduction : les ligaments latéraux externes ne pouvant s'étendre que jusqu'à un certain point, doivent exercer sur le fragment inférieur du péroné une traction d'autant plus efficace que le bord interne du pied sera plus fortement porté en dedans. C'est, en effet, ce qui arrive toutes les fois qu'on fait exécuter au pied le mouvement dont nous parlons.

Ce n'est pas le seul avantage qu'ait cette traction , ni le seul moyen qu'elle fournisse de relever, pour me servir de l'expression de Pouteau , les fragments de la fracture du péroné enfoncés du côlé du tibia : on ne peut , en effet, porter fortement le pied dans l'adduciion sans que l'extrémité infé-

FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INF. 1)U PÉROiMi. 4l3

rieure du tibia ne s'enfonce et ne se cache en quelque sorte dans la profondeur de l'arliculalion , et que l'astragale ne soit repoussé de dedans en dehors. D'où il résulte que le fragment inférieur du péroné , tiré en bas par les ligaments latéraux externes , repoussé par l'extrémité inférieure du 1 tibia , et appuyé sur le bord de l'astragale , est forcé , par le concours de ces puissances agissant à chacune de ses extréi mités, d'exécuter sur l'astragale un mouvement de bascule ten sens contraiie de celui qui l'a déplacé , et de se remettre [en position sous le fragment supérieur de la fracture.

Des moyens de maintenir les parties réduites. — Ces rmoyens sont une conséquence ou une application des principes exposés plus haut. Il est évident que les fragments d'un los fracturé n'ont par eux-mêmes, après comme avant leur rréduciion, aucune tendance à se déplacer; que leur déplaccement ne saurait être produit que par l'action de corps «étrangers ou par celle des muscles ; qu'il faut , par conséqquent, éloigner l'action des uns et prévenir celle des autres ; qqu'on ne peut bien remplir la première indication avec un «appareil quelconque qui mette les parties à couvert de l'iniiure des corps extérieurs, mais qu'on ne saurait remplir la diernière qu'en mettant les muscles dans l'impossibilité de se csontracter; qu'un appareil, quelque énergique qu'on le supppose, doit être insuffisant ou sujet à de graves inconvénients iitoutes les fois qu'il lui faut lutter contre l'action des muscles. ITel est l'appareil à extension continuelle imaginé par Desault Montre la fracture du col da fémur; telle est la foule des aîppareils établis sur les mêmes principes et destinés à le ssuppléer.

Il est donc évident que la position, qui rend si facile la icéduction des fractures , est aussi le premier moyen qu'il tJaut employer pour les maintenir réduites. Cette influence de .ta position qui prévient l'action des muscles en les mettant ilans le relâchement, n'est aussi impérieusement requise iJans aucune fracture que dans celle du péroné. Cent fois l'ious avons vu l'exteosion de la jambe, provenant de l'im- )patience des malades ou de l'inattention des aides, repro-

duire les déplacements auxquels on venait de remédier un instant auparavant. [Voyez l'observation xvi.) Il faut donc établir en principe, dans ce cas comme dans tous ceux où les muscles tendent à opérer un déplacement, que le moyen le plus propre à le prévenir consiste à mettre ces muscles hors d'état d'agir. C'est ce que nous faisons, à l'imitation de Pott, dans le traitement des fractures ordinaires des membres; c'est même ce que nous pratiquons , avec succès et depuis long-temps, contre les fractures du col du fémur, lesquelles s'étaient jusqu'alors montrées rebelles à l'application de ce principe , et qu'on n'avait encore traitées que par des appareils à extension , dont l'inefficacité , les inconvénients et les dangers ne sont , je crois, contestés par aucune personne de bonne foi.

Cependant, on sent combien il serait imprudent d'abandonner à lui-même un membre fracturé, même après l'avoir mis dans la meilleure position ; il faut qu'un appareil contentif maintienne les os en contact jusqu'à ce que le cal soit formé et devenu solide.

Des moyens de maintenir réduite la luxation en dedans. — La fracture du péroné qui est accompagnée de luxation de l'astragale en dedans exige, dans tous les cas , un appareil qui tienne le pied porté en dedans, le tibia repoussé en dehors, le fragment inférieur du péroné relevé, écarté du tibia, et dans la direction du fragment supérieur de l'os.

Si, à l'avantage de remplir les indications ci- dessus , cet appareil peut joindre celui d'être assez simple dans son mécanisme pour qu'il puisse être saisi par les moins intelligents; d'être fait de matières tellement communes qu'on puisse les trouver en tout lieu ; d'être assez facile à appliquer pour qu'il n'offre aucune difficulté, même aux moins exercés ; cet appareil devra réunir toutes les conditions qui assurent un succès durable aux instruments de la chirurgie : l'efficacilc unie à la simplicité. Tel est, si je ne me trompe, celui que nous employons depuis iSOG contre les fractures du péroné.

Un coussin , une attelle et deux bandes le composent tout lîntier. Le coussin , fait de toile, et plein aux deux tiers de

balle d'avoine , doit avoir deux pieds et demi de longueur sur quatre ou cinq pouces de largeur, et trois ou quatre d'épaisseur : celui qui sert de remplissage pour le côié interne du membre , dans le pansement des fractures de la cuisse , peut aussi servir au pansement de la fracture du péroné , et c'est lui que nous employons ordinairement.

L'attelle, longue de dix huit à vingt pouces, large de deux pouces et demi , et épaisse de trois à quatre lignes , doit être faite de bois consistant et peu flexible : l'une do celles qu'on emploie dans l'appareil des fractures de la jambe peut servir à cet usage.

Enfin, les deux bandes, faites de toile à demi usée, doivent avoir de quatre à cinq aunes de longueur.

Le coussin , reployé sur lui-même en forme de coin , doit être appliqué sur le côté interne du membre fracturé et être étendu sur le tibia, sa base dirigée en bas et appuyée sur la malléole interne sans la dépasser, son sommet en haut et sur le condyle interne du tibia : de la sorte , il donne un abri à la jambe contre l'attelle ; il fournit à celle-ci' un appui qui la tient à quelques pouces de distance du bord interne du pied ; enfin il sert à repousser le tibia en dehors.

L'attelle, appliquée sur la longueur de ce coussin, doit le dépasser inférieurement de cinq ou six pouces, et se prolonger à trois ou quatre pouces au-dessous du bord interne du pied.

Que ces deux pièces d'appareil ainsi disposées soient fixées avec l'une des bandes autour de la jambe au-dessous du genou , il est facile de voir que l'attelle, prolongée comme une espèce de flèche au-dessous du coussin , laissant entre elle et le pied un intervalle de plusieurs pouces , va fournir un point d'appui pour ramener le pied de dehors en dedans; il suffira , pour cet effet, que la deuxième bande, après avoir été fixée autour de l'extrémité inférieure de l'attelle, soit portée de ce point vers le cou de-pied et vers le talon alternativement, en embrassant l'atielle et chacune des parties indiquées dans des cercles qui viennent, en se rétrécissant, à la volonté, s'appuyer et se croiser en 8 de chiffre sur l'attelle. Dès lors celle-ci se trouve transformée en un levier du

416 LEÇONS DE M. DUPL'VTnEN.

premier genre, dans lequel le point d'appui est à la base du coussin , un peu au-dessus de la malléole interne, et dans lequel la puissance ainsi que la résistance sont aux extrémités.

On sent qu'ainsi attiré, le pied doit céder à l'action de la bande inférieure, aidée de l'élasticité de l'attelle, qui tendent toutes deux à le ramener en dedans ; et qu'à mesure que le pied cède à cette double puissance , le tibia , pressé par la base du coin que représente le coussin et sur laquelle tout l'appareil prend un appui , doit être repoussé en dehors ainsi que l'astragale. Enfin , on sent que le fragment inférieur du péroné , chassé supérieurement par le tibia , attiré inférieurement par les ligaments latéraux externes de l'articulation du pied , doit exécuter sur le bord externe de l'astragale un mouvement de bascule contraire à celui qui l'a déplacé, et par lequel il est ramené à sa situation naturelle.

Il ne faut pas se borner, si l'on veut obtenir une réduction complète, à ramener le pied sous la jambe 5 il faut que, continuant les efforts de réduction , l'appareil contentif porte le pied autant en dedans qu'il l'a été en dehors par l'action des péroniers latéraux : c'est là le principe : son exécution ne rencontre aucune difficulté, et n'est sujette à aucun inconvénient, non pas môme à causer de la douleur. Il peut en résulter, tout au plus , que le pied , après avoir été retenu pendant toute la durée du traitement dans une adduction forcée, ne revienne pas à sa position ordinaire immédiatement après que l'appareil aura été levé; inconvénient si faible qu'il ne mériterait pas d'être indiqué, s'il n'existait d'ailleurs un moyen de le faire disparaître en quelques heures.

L'observation suivante , rédigée par un élève qui a montré depuis un talent auquel il ne manque qu'un théâtre où il puisse s'exercer dignement, offrira une application aussi heureuse que complète des principes que nous venons d'établir.

Obs. XXII. — Fracture du péroné. — Déviation du ■pied en dehors. — Saillie de la malléole tibialc et de l'astragale. — ^ Gucrisonpar la mclhodç nouvelle. — Jeanne Sophie Goly,

âgée de trente-cinq ans, d'une forte corpulence et d'un tempérament sanguin, se disputait avec une de ses camarades, iorsqu'ayant eu le pied droit engagé et fortement retenu entre deux pavés, elle tomba sur le côté droit, le siège appuyé et pesant de tout le poids du corps sur la face externe et la partie supérieure de la jambe. La malade ressentit aussitôt une vive douleur à la partie inférieure du membre, fît quelques efforts pour dégager son pied et se relever ,• mais elle retomba, et fut transportée chez elle d'abord, et ensuite à l'Hôtel-Dieu, le 21 mars 1807.

La tuméfaction et la tension qui étaient survenues n'empêchaient pas de reconnaître une fracture de la partie inférieure du péroné , caractérisée par la déviation du pied en dehors, une dépression à deux pouces au-dessus de la malléole externe, accompagnée de crépitation au moindre mouvement et à la plus légère pression ; enfin par la saillie de la malléole tibiale et de l'astragale sous la peau du côté interne de l'articulation du pied. Les parties furent réduites avec soin ; le bandage à dix-huit chefs, aidé de coussins, d'attelles latérales et de liens serrés, fut appliqué avec exactitude. 11 y avait de la fièvre et de l'inflammation : deux saignées furent pratiquées ; des boissons calmantes et la diète furent prescrites.

Malgré ces moyens, les choses persistèrent dans le même élat pendant quatre jours. Au bout de ce temps, on reconnut que le déplacement du pied s'était reproduit au même degré qu'avant l'application de l'appareil, et qu'à la tuméfaction qui existait dans les premiers jours , se joignait une inflammation intense. C'est alors que M. Dupuytren eut recours au bandage qu'il avait imaginé depuis quelque temps pour ce cas, et par lequel il se propose de ramener le pied en dedans, de repousser le tibia en dehors, de relever et de mettre en contact les fragments du péroné, afin de prévenir les accidents et les difformités qui accompagnent si souvent celte sorte de fracture.

Cet appareil se compose : !<> d'un coussin rempli de balles d'avoine , d'une longueur presque double de celle de la

418 LÊÇONS i)Ë M. DtPUYTRÉN.

jambe ; 2o d'une attelle épaisse, inflexible, plus longue que la jambe de quelques pouces sèul'emen't; 3" enfin, dé déùx bandes, chacime lëhgue de trois du quatre aunes^ et large de trois travers de doigt. ■ -

Là malade étant couchée horizontalement sur le dos, et M. Dupuytren étant placé du côte du membre fractiiré , un aide , éiiué au pied 'du lit', 'saisit lè cou-de-pfed avec une main, le talon avec l'autre ; un second aide, place au côté droit du lit , emlDrassà la jainbé au-dessus dii nriollet avec les quatre doigts de chaqiie main' portés véfVle creux dù'jarrèt et les pouces dirigés en avant ;*le' membre fut elèvé et fléchi par un mouvement simultané d(?s aides et de l'opérateur. Cependant les muscles , en se contractant, soit par Teffèt de la douleur, soit par Veff'et de la crainte, opposaient encore une assez grande résistance à la réduction.' M. Dupuytren eut alors recours à un artifice qu'il emploie souvent en pareil cas: il adressa des questions pressantes, même des reproches assez vifs à la malade, dont l'attention, ainsi détournée sur d'autres objets, laissa les musclés se relâcher complètement. Dès lors, l'extension , la c(mtre-extension et la coaptation furent faites, et la réduction fut opérée sans efforts et presque sans douleur.

Prenant alors le coussin par les deux bouts , M. Dupuytren le ploya par sa partie moyenne ; et, après en avoir Tait une espèce de coin , dont il appliqua la basé'un peu au-dessus de la malléole tibiale , il étendit le reste sur le côté interne de la jambe, jusqu a la hauteur du condyle 'du fèmui-. tl plaça ensuite l'attelle sur le coussin, de manière qu'èl'lè de"passât de quelques pouces le bord interne du pied, et qù'efle ne montât pas au- dessus dii condyle du tibia, l^n troisième aide fut alors chargé du soin de maintenir en posltidn les deux premières pièces de l'appareil, que M. Diipuytren fixa à la partie supérieure de la jambe par quelques tours de bande appliqués de haut en bas, et formant des doloirs oiiverts en haut.

Ainsi appuyée sur le coussin et fixée à la partie supérieure de la jambe, i'atlelle laissait, entre elle et le bord interne du

FRACTURE J?È L'EXTBiKMITÉ INF. DU PÉRONÉ.

pied, un intervalle d'environ trois pouces, équivalant à H'épaisseur de la base du coussin. C'est en prenant un point d'appui sur cette altelle, et en profitant de cet intervalle,, qu'on devait ramener le pied en dedans. Pour cela, M. Dupuytren, ayant fixé autour de l'extrémité inférieure de l'attelle le chef de la deuxième bande, dirigea celle-ci, successivement, de l'attelle sur la face supérieure du pied, sur son bord externe, sous sa plante, sur l'attelle, puis de celle-ci sur le cou-de-pied et sous le talon , pour revenir ensuite sur l'attelle , et continuer de la même manière jusqu'à ce que toute la bande fut employée; et, embrassant ainsi dans les mêmes cercles, qu'il rétrécissait à volonté, l'attelle et le cou-depied, i'atlelle et le talon alternativement, il acheva de réduire la fracture et la luxation. Le pied se trouva pour lors dans une adduction telle que son bord externe était devenu inférieur; que sa plante était dirigée en dedans, son bord interne en haut; de la sorte la saillie de la malléole interne fut entièrement effacée , le tibia rejeté en dehors, et le fragT mont inférieur de la fracture du péroné parfaitement relevé.

Comme la bande supérieure et l'inférieure laissaient entre elles un intervalle considérable dans lequel on voyait à nu l'articulation et le lieu de la fracture dans toute leur étendue, on couvrit ces parties de compresses trempées dans .une Utî) queur résolutive, qu'on pouvait renouveler à volonté sans toucher à l'appareil. Le pansement terminé. M, Dupuytren coucha le membre , demi-fléchi et porté par un oreiller, sur son côté externe. Ces choses étaient à peine finies, que la malade témoigna qu'elle était soulagée. La tuméfaction , la tension et la douleur ne tardèrent pas à diminuer ; au bout de quelques jours , elles étaient presque entièrement dissipées. L'appareil fut renouvelé trois ou quatre fois pendant la durée du traitement , et chaque fois il fut réap^liqué de la même manière. . <

Au bout de trente jours , la fracture parut consolidée. Quelques jours après , l'appareil fut levé. Le pied était alors un peu dévié en dedans , c est-à-dire dans un sens contraire à celui où les muscles l'avaient porté après la fracture : l'ap-

LEÇONS DE M. BUPUYTREN.

pareil fut alors appliqué sur le côté externe du membre , et en moins de quelques jours, le pied eut repris sa direction •naturelle. La saillie de la malléole interne avait dis[)aru ; l'enfoncement du péroné était nul , et la conformation du membre était parfaite. Le 12 juillet , la malade marchait avec facilité, sans douleur et sans déviation quelconque du pied en dedans ou en dehors , et elle sortit de l'hôpital quelques jours après , dans un état de guérison complet (1).

Des moyens de maintenir réduite la luxation en arrière. — L'appareil précédent convient dans tous les cas de fracture du péroné avec luxation du pied en dedans , et encore dans ceux de luxation simple du pied en dehors , ou bien en dehors et en haut. Il suffit, pour le rendre applicable à ces dernières luxations, déplacer en dehors, c'est à-dire le long du péroné , l'appareil qu'on applique ordinairement en dedans , ou le long du tibia. Cette différence dans la position de l'appareil est commandée par la nécessité de l'appliquer sur le côté de la jambe vers lequel on veut ramener le pied : cette application se fait d'ailleurs suivant les mêmes règles dans les deux circonstances.

Il n'en est pas de même de la luxation du pied en arrière : celle-ci offre beaucoup plus de difficultés , soit qu'il s'agisse dé réduire les parties , soit qu'il s'agisse de les mainteiu'r réduites.

Nous avons déjà dit que cette luxation ne peut avoir lieu sans que le péroné n'ait été auparavant fracturé , et que la malléole interne n'ait été brisée à sa base , ou bien arrachée à son sommet; d'où il résulte que le pied étant sollicité à la fois par ses extenseurs et ses fléchisseurs , et n'étant plus retenu par les malléoles et par leurs ligaments , cède à l'action des gémeaux et du soléaire , et que l'astragale se porte derrière le tibia , tandis que celui-ci se porte en avant sous les tendons et la peau du cou-de-pied.

La réduction offre ici bien plus de difficultés que dans les déplacements du pied en dedans. Cette difficulté lient à la

(i) observation recueillie par M. Sanson.

résistance que les muscles opposent à l'allongement des parties et au rétablissement de leurs rapports naturels. On diminue, il est vrai , celte résistance, dans ce cas comme dans toutes les fractures, en mettant les muscles dans le relâchement et en détournant l'attention des malades ; mais, au lieu que ces moyens suffisent dans les fractures du péroné avec luxation du pied en dedans pour ramener, sans effort, les parties à leur état ordinaire , il faut , dans les déplacements dont il s'agit, user d'un effort assez grand pour ramener le pied d'arrière en avant, et pour remettre l'astragale sous le tibia. Ce n'est pas encore la plus grande difficulté; elle consiste à maintenir les parties réduites pendant le temps nécessaire à la consolidation des os et des ligaments brisés ou bien déchirés. En effet, la face supérieure de l'astragale, convexe d'arrière en avant , est tellement glissante, que le tibia a la plus grande peine à rester d'aplomb sur la poulie de cet os , et qu'il tend constamment à se porter en avant, tandis que l'astragale lui-même, sans cesse attiré par les muscles extenseurs du pied, dont l'action l'emporte de beaucoup sur celle des fléchisseurs, a une continuelle tendance à se porter derrière l'extrémité inférieure du tibia.

C'est à cette double tendance qu'il faut opposer des résistances efficaces , si l'on veut guérir sans difformité cette variété assez commune de la fracture du péroné.

Après avoir assez long-temps cherché ce moyen sans le trouver, je crois enfin avoir rencontré l'appareil propre a satisfaire aux conditions de cette fracture. Ce moyen consiste, indépendamment delà situation demi-fléchie qui est le principe et la base de tout traitement méthodique des fractures , dans un appareil qui presse et qui pousse le pied d'arrière en avant, et le tibia d'avant en arrière. '

Les mômes pièces composent cet appareil et celui des fractures du péroné avec luxation du pied en dedans. On n'a besoin d'y ajouter qu'un petit coussin de quelques pouces en carré , rempli de crin ou de balles d'avoine.

Le grand coussin, ployé en coin , et posé sur la partie postérieure de la jambe , doit être étendu du talon au creus

î^22 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

du jarret , sa base en bas et son sommet en haut ; sur ce coussin doit être appliquée l'aitelle , qu'on doit fixer à la partie supérieure de la jambe à l'aide d'une première bande. Une seconde bande doit embrasser l'extrémité inférieure de l'attelle et de la jambe : c'est la partie vraiment agissante de cet appareil. Les tours de cette bande, en s'appuyant sur l'attelle et sur le tibia , portent , par un même effort, le talon en avant et le tibia en arrière; et telle est l'énergie de ce moyen, qu'on n'a pour ainsi dire qu'à redouter son trop d'efficacité : en effet, nous l'avons vu quelquefois fatiguer le talon et la partie ihfiérieure de la jambe.

Cet inconvénient, au reste, ne peut résulter que d'une exagération de forces, qui est ordinairement sans nécessité. On peut le prévenir dans tous les cas en couvrant le lilDia avec le coussin carré , qui le garantit efficacement de la compression immédiate des tours de bande.

L'observation suivante , dont le sujet est encore sous mes yeux , achèvera de faire connaître cet appareil et son effi-

Obs. XXIIL — Fractures du tibia et du péroné.. — Luxation du pied en arrière. — Guérison par le procédé nouveau,—Une journaWère (Clément-Marie) , âgée de soixantesept ans , étant occupée à allumer son feu , fut surprise par un étourdissement et tomba renversée sur le dos. Son pied gauche était alors retenu entre une table et une cheminée.

Elle fut relevée, puis pansée pendant quatre jours avec des compresses imbibées d'eau-de-vie camphrée, et amenée, au bout de ce temps seulement, à l'Hôtel-Dicu ; elle fut alors trouvée dans l'état suivant :

La partie antérieure du pied était raccourcie, et la partie postérieure était allongée de telle façon qu'elles semblaient égales en longueur. Les fragments supérieurs du tibia cl du péroné , séparés de leurs malléoles, étaient transportés sur la partie antérieure du tarse , cl soulevaieni avec force les tendons et la peau; tandis que les malléoles elles-mêmes, fixées au pied, par leurs, hgamenis , s'éfaiont dirigées d'avant en arrière en suivant le mouvement du talon. De ces

ïnalléoles , l'externe était brisée à deux pouces de son sommet , l'interne à sa base ; d'ailleurs , le pied n'était dévié ni en dehors ni en dedans, et n'offrait que peu de mobilité dans ces deux sens,;.il n'en, avait aucune dans le sens de la flexion, mais il pouvait être aisément porté en arrière ; alors tous les symptômes de la luxation devenaient encore plus saillants- , ,■; . .. : i - ^

Après ayqir établi et fait reconnaître les signes de ceti'^ luxation et de la doub|e fracture qui raccompaj;nait, M. Dv puylren procéda à la réduction des parties; ce à quoi il réussit à l'aide d'extensions et de contre- extensions méthodiques secondées par la position demi-fléchie de la jambe. Mais à peine i,l abandonnait ces parties à elles-mêmes , que les muscles entraient dans un état ,de contraction spasmodique et involontaire,, et que la luxation se reproduisait aussi forte qu'auparavant. M. Dupuytren , espérant que ces, contractions , excitées par le défaut de i;éduction qui subsistait depuis quatre jours, cesseraipnt une fois que les parties seraient réduites, se conlen,ta d'envelopper l'articulation avec quelques compreçse^, ^e^ il n'employa pour tout appareil contentif qu'un simple bandage en étrieÇi j i-.. i..

Mais, dès le lendemain , le déplacement s'était reproduit. Alors M. Dupuytr.cn eut recours à un appareil plus efficace. Un coussin, rempli de balles d'avoine et ployé en deux , fut étendu sur la pai;tie, postérieure (^e ,1a jambe, depuis le talon jusqu'au jarret; une attelle de la, Ipngueuir du. membre fut appliquée sur^çe coussin; l'un et l'autre, furent ensuite fixés à la partie supérieure de la jambe avec une bande. Une seconde bande emlîrassa l'extrémité inférieure de la jambe , l'attelle et le coussin dans les mêmes cercles. Par là, le talon se trouva porté en a va^t et le tibia en arrière. Après q.u,oi le membre fut couché, dpmi-flécbi,,, sur un pre!ller,.et,maintenu dans celle position à l'aide d'un drap ployé en qravjîte , Jcr quel passait, sjur le .n;iembrç malade et allait s'attacher aux barres du lit. La malade fut aussitôt soulagée.

Le neuvième jour, l'appareil fui levé : le gonflement avait cessé, et le pied paraissait dans des rapports parfaits avec la

♦S'î' LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

jambe. La peau du talon et celle qui revêt la partie inférieure de la crête du tibia était un peu rouge et fatiguée de la pression qu'elle avait éprouvée. Le bandage en élricr fut appliqué de nouveau dans l'idée de reposer les parties, et en même temps dans l'espoir qu'il suffirait pour les maintenir réduites. Cet espoir fut en partie réalisé et en partie déçu.

Le quatorzième jour, la peau avait repris, il est vrai , sa couleur et ses qualités naturelles , mais le pied avait une tendance manifeste à se porter de nouveau en arrière. Alors M. Dupuytren prit le parti de réappliquer et d'entretenir pendant toute la durée du traitement l'appareil qui avait si bien maintenu les parties en rapport ; seulement il eut la précaution de placer un coussin carré, rempli de balles d'avoine, au-devant de la crête du tibia , pour préserver la peau des effets d'une compression immédiate , et de ne serrer la bande inférieure qu'autant que cela paraissait nécessaire pour combattre la tendance du pied à se porter en arrière, et celle du tibia à se porter en avant.

A dater de ce moment, aucun déplacement n'a eu lieu ; et au bout de trente jours , les fractures étant consolidées et le membre étant parfaitement conformé , l'appareil fut enlevé, et la malade eut la permission de faire exécuter quelques mouvements à l'articulation. Tout semble indiquer qu'elle marchera avant peu , et qu'elle ne conservera , d'une maladie si grave , aucune difformité dans les parties , non plus qu'aucune difficulté dans leurs mouvements (1).

Les fractures du péroné compliquées tout à la fois de luxation du pied en dedans et en arrière , guérissent presque toujours par le traitement de celui des deux déplacements qui prédomine; dans le cas contraire , il est facile de combiner les deux appareils que nous avons décrits , de manière à remplir la double indication que présente la maladie compliquée dont il s'agit , c'est-à-dire de porter le pied en avant et en dedans.

Les moyens qui viennent d'être exposés forment la base

(i) ObserTation recueillie par M. Duolo».

FRACTURE DE l'EXTRÉJIITÉ INF, DU PÉRONÉ. 425

et la partie principale du traitement de toutes les fractures de l'extrémité inférieure du péroné ; car, comme le déplacement qui les accompagne , dans le plus grand nombre des cas, est la cause première des accidents auxquels elles donnent lieu , ces accidents doivent cesser avec le déplacement des parties, et, par une suite nécessaire, les complications doivent perdre une grande partie de leurs dangers. Dès lors cette maladie reprend la marche ordinaire à toutes les fractures , et dès lors aussi ses suites n'ont plus rien qui doive trouver place dans ce mémoire.

Parallèle entre les méthodes anciennes et la nouvelle. — Peut-être dira-t-on que les appareils ordinaires des fractures de jambe, simples ou modifiés, auraient pu guérir, tout aussi bien que l'appareil qui a été employé , les fractures dont nous avons rapporté l'histoire dans le cours de ce travail. A cette objection, plusieurs réponses péremptoires peuvent être faites : la première , que les appareils ordinaires, des fractures de jambe, simples ou modifiés , ne préviennent , ainsi qu'on l'a vu, ni les accidents, ni les difformités qui accompagnent et qui suivent presque toujours la fracure du péroné, pour peu qu'elle soit compliquée; la seconde, que les appareils ordinaires n'ont jamais pu soutenir les bons effets produits par l'appareil spécial lorsqu'ils lui ont été substitués, et qu'au contraire l'appareil spécial a constamment corrigé les mauvais effets que les autres n'avaient pu empêcher. Et comme il nous a été fréquemment donné d'observer les effets de la substitution de l'une de ces méthodes à l'autre , nous laisserons parler les faits.

Obs. XXIV. Fracture double du péroné. — Luxation double du pied en dedans et en arriéra. — Guérison par la méthode nouvelle. — Blondeau, boucher, âgé de soixantedeux ans , fit, le 26 mars 1810 , une chute sur le côté droit du corps ; son pied gauche était alors engagé dans une ornière : il ressentit à l'instant une très vive douleur, et entendit un craquement assez fort dans l'articulation du pied retenu.

On le releva et on le transporta chez lui. Un gonflement

considérable, accompagné de douleurs très aiguës, s'empara presque aussitôt des parties environnant l'ariiciilation. Ce gonflement, et la fièvre, qui ne tarda pas à se déclarer, prirent un caractère tellement alarmant , que le malade fut obligé d'entrer à l'Hôtel-Dieu le 4 avril suivant, neuf jours après l'accident.

Là, il fut aisé de. reconnaître , malgré la tuméfaction des parties, une jfracture de l'extrémité inférieure du péroné en deux endroits : à la base de la malléole et à deux pouces au-dessus de ce dernier point; et une luxation double du j3ied en dedans en arrière, aussi complète qu'elle puisse l'êire. On se borna , pendant quelques jours , à des applications émollientes et résolutives, à la diète et à des .boissons adoucissantes. Au bout de ce temps, c'est-à-dire le 8 avril, treizième jour après l'accident, on appliqua l'appareil commun des fractures de la jambe. Le 16 avril, vingt-unième joui; de la maladie, la douleur et le gonflement étaient un peu diminués; mais les .déplacements du pied en dedans et en arrière subsistaient dans toute leur étendue.

Ce fut alors que M. Dupuytren appliqua l'appareil sjpécial des fractures du péroné, dont il seconda l'action en tenant la jambe fléchie sur la cuisse. A dater de ce moment; les déplacements (^u pied cessèrent, les fragments de la. fracture se trouvèrent en contact, le gonflement, l'inflammation et la douleur tombèrent ; et, après six semaines de l'application de cet appareil , les fractures parurent consolidées , les luxations réduites, et le malade fut bientôt après en état de sortir (1).

Dans l'observation qu'on vient de lire , l'appareil spécial des fractures du péroné a bien évidemment corrigé les difformités que l'appareil ordinaire n'avait pu empêcher. J),ms celle qui suit, l'appareil commun des fractures de jambe n'a pu empêcher de reparaître les difformités que l'autre avait corrigées.

Obs. XXV. — Fracture du pcronc. — Luxation du pied

c,.c.^r'o > "'I .î«t r,*,:f 5 ' IT

(i) Observation recueillie par M. Oudet.

FRACTURE DE l'eXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 427

en dedans. — Saillie de la malléole interne. — Application de l'appareil commun des fractures de la jambe. — Difformités.—MaXemberQ , Jean-Guillaume , interprète de langue anglaise, âgé de quarante-cinq ans, et d'une faible constitution, fit, de dessus une échelle, une chute d'enyiron douze pieds de hauteur, et vint à l'Hôtel-Dieu le jour ,de son accident ; c'était le 3 janvier 1808. Voici ce qu'on observa :

Fracture et enfoncement de l'extrémité inférieure du péroné gauche, luxation du pied en dedans, saillie de la ma.1léole interne , forte tension de la peau à cet endroit , dou* leurs très vives à l'articulation luxée. ^ ,:iic .o/.r ^«ibod* On réduisit la luxation par des tractions bien combinées, et, à l'aide du bandage de M. Dupuytren, on remplit la double indication de ramener fortement le pied en dedans , et d'affronter les extrémités osseuses fracturées. j,, Au retour des parties à leur état naturel , succéda , un calme parfait. Le malade fut saigné le même jour, ; le.l^n,d|îmain , on se contenta d'humecter d'eau de sui:eau camphrée les compresses qui entouraient l'extrémité inférieure de la jambe , et on insista sur une diète sévère.

Le huitième jour, les parties étant dans le.m,çillf;Ur .ét£>ti, on substitua à ce premier bandage l'appareil ordinaire des fractures de jambe. Le soir, le malade souffrit un peu. Le second jour, le tibia fit saillie par l'éminence qui le termine inférieurement , et la peau parut fortement tendue. Les jours suivants , on continua les mêmes pansements. Le dixième jour, la peau qui recouvre l'articulation fut frappfe d'une inflammation érysipélateuse , par suite de laquelle divers abcès se formèrent; bientôt elle se gangrena vis-à^rvi^ de la malléole interne ; une large escarre se forma elle se détacha le vingt-quatrième jour, et laissa l'exlrémilé inférieure du tibia à nu. Des pansements appropriés, mais en continuant toutefois l'application de l'appareil ppmmun dçs fractures, ne purent diminuer les accidents , qui .se supcpjdaient continuellement; et dans l'espace de quarante-sept jours, on vit naître onze abcès, autour do J'articulalipn, Enfin, après huit semaines , et malgré la tension de la peau oC'

*2» LEÇONS DE M. DDPUYTREIÎ.

casionnée par la saillie de la malléole interne , les abcès ouverts commencèrent à se cicatriser; la plaie s'améliora ; mais le malade conserva, pendant plus de trois mois, une inflammation chronique qui amena de nouveaux abcès et de nouvelles ulcérations à la peau.

Enfin , au moment de la sortie du malade , huit mois après son entrée, le pied était fortement porté en dehors et soudé avec les os de la jambe; il y avait saillie considérable de la malléole interne, impossibilité presque complète de marcher, amaigrissement de la jambe , etc. (1).

Sous quelques rapports qu'on veuille comparer les méthodes anciennes et la nouvelle , il est donc évident que les premières sont inférieures à la seconde ; car elles ne sauraient empêcher ni les difformités ni les accidents de la fracture du péroné , ou maintenir seulement les parties que celleci réduit et maintient ordinairement si bien ; que la méthode nouvelle est supérieure aux autres , parce qu'elle prévient presque constamment les accidents , et toujours les difformités de la fracture du péroné ; et qu'enfin , dans tous les cas où cette méthode a précédé ou suivi les premières , elle a constamment produit des effets que celles-ci n'ont pus oulenir, ou qu'elles n'avaient pu amener.

Là finit, faute de terme de comparaison, le parallèle entre les méthodes de traitement employées contre les fractures de l'extrémité inférieure du péroné. En effet, l'art ne possédait, que je sache, aucun moyen de s'opposer aux déplacements du pied en arrière, lesquels, pourtant, accompagnent assez souvent ces fractures. Les indications que présentent ces dernières maladies ne sauraient varier ; mais l'appareil que nous employons est-il le plus propre à les remplir? l'expérience seule peut répondre à cette question.

Effets et résultats généraux de la méthode nouvelle. — Les faits ne manqueront pas pour apprécier en elle-même, et indépendamment de tout parallèle, la méthode que nous venons d'exposer; deux cent sept individus traités suivant

(i) observation recueillie par M. CagtlioU.

FRACTURE ÈE L'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 4â§

cette méthode, tant à l'Hôtcl-Dieu qu'en ville , par nous ou par des médecins qui l'ont adoptée , fourniront la base du jugement que nous allons en porter. Son premier et son plus important effet, celui duquel tous les autres ne sont, en quelque sorte, que la conséquence, c'est le retour du pied à sa situation et à ses rapports naturels avec la jambe. De ce premier effet il en résulte un second qui n'est guère moins important : c'est une réduction tellement exacte des fragments de la fracture du péroné que, malgré l'étendue du déplacement des parties, on ne saurait, dans presque aucun cas , lorsque le traitement est terminé , trouver la plus légère trace de la maladie ou des difformités qu'elle avait produites.

(]ette réduction n'est pas constatée seulement par le retour du pied à sa direction, et par la bonne conformation du membre après la levée de l'appareil; elle l'est encore par l'examen anatomique des parties , examen que nous avons fait dans deux cas de fracture du péroné , l'une simple et l'autre compliquée.

Obs. XXVI. — Fracture du péroné. — Luxation du pied en dedans. — Accès d'aliénation. — Mort. — Examen des parties osseuses. — Consolidation parfaite. — Le nommé Riga était sujet, depuis un grand nombre d'années, à des accès d'une sorte de lycanthropie, pendant lesquels il fuyait les hommes et s'enfonçait dans la profondeur des bois , où il passait des mois entiers à hurler sans prendre d'autre nourriture que des herbes , des racines ou des fruits sauvages.

Devenu aveugle par suite de ses habitudes et d'accidents causés par elles, il avait été contraint de se rapprocher de son espèce, et de mendier tristement à la porte des habitations , lorsqu'un accident nouveau obligea de le transporter à l'Hôtel-Dieu le... d'août 1809.

Une voiture l'avait renversé , et de sa roue lui avait fracturé l'extrémité inférieure du péroné. Les efforts qu'il avait faits pour se relever et marcher avaient ajouté à la fracture un déplacement consécutif du pied en dedans.

iâO Leçons de m. dcpuytren.

L'appareil des fractures du péroné imaginé par M. Dupuytren fut appliqué et maintenu avec exactitude pendant six semaines; et , au bout de ce temps , la fracture parut régulièrement consolidée , malgré les difficultés qu'avait opposées au traitement le naturel indocile et presque féroce de cet homme. Déjà même il était en pleine convalescence , et s''essayait à rharcher , lorsqu'il fut pris d'un nouvel accès d'hypocondrie qui lui fit repousser avec violence tous les soins , et qui fut bientôt suivi de fièvre, de symptômes ataxiqùes , de mouvements convulsifs dans le côté droit du corps, d'hémiplégie du côté gauche , et enfin de la mort, malgré les saignées , les sangsues et les sinapismes. ^ tfne tumeur du volume d'un œuf de poule , de nature fibreuse et pultacée , offrant dans sa coupe l'aspect et la consistance de l'intérieur du fruit du marronnier d'Inde , s'élevait de la dure-mère qui tapisse la fosse temporale interne du dôté droit, et s'enfonçait dans la substance du cerveau, dans laquelle elle était imprimée en quelque sorte; unesuppuriation épaisse, tenace et visqueuse l'enveloppait et s'étendait aux parties voisines de l'arachnoïde. ~ Les yeux, atrophiés, et plissés antérieurement, comme s'ils eussent été fendus crucialement. contenaient, entre la rétine et la choroïde , une coque osseuse. Les nerfs optiques étaient atrophiés ; mais ce qui fixa surtout l'attention de M. Dupuytren , ce fut la fracture du péroné.

Le membre, disséqué avec soin et dépouillé successivement de ses plans divers de peau , de tissu cellulaire , d'aponévroses, de muscles et de tendons, parut d'abord dans un état tellement naturel , qu'on eût pu douter s'il avait existé une fracture, jusqu'au moment où la dissection eut mis les os à découvert. Alors on reconnut , à la partie inférieure du péroné, à deux pouces environ du sommet de sa malléole, un renflement léger, circulaire, plus épais à sa partie moyenne , et qui se confondait avec le périoste en diminuant insensiblement d'épaisseur : il était formé par une substance osseuse de nouvelle production , molle, spongieuse , facile à çûuper avec le scalpel , et dans laquelle on voyait des fibres

FRACtUAE pË L'EXTÎll.:MrT4 INÎ;. DÎT PERONIÎ. 431

parallèjes à l'axe de l'os, et continues à celles du périoste placé au-dessus' et au-dessous ,' et avec lesquelles elles se confondaient , par un changenîent insensible de leur nature osseuse , en Une nature cartilagineuse et fibreuse.

Ce cal provisoire, c'est ainsi que M. Dupuytren nomme cette substance, ayant été enlevé, il trouva, dans son centre, le péroné divisé obliquement , et ses deux fragments si exactement affrontés et dans une direction si parfaite, qu'on ne pouvait découvrir entré eux aucun défaut de rapports. Cependant, malgré qué la fracture eût deux mois de date, et que le contact des parties fût d'une exactitude rigoureuse , les bouts du péroné n'étaient pas encore réunis par continuité de substance; leurs extrémités ne faisaient que se toucher ; \e cal définitif n'était pas encore formé et n'avait pas pris la place du cal provisoire (1)^

Le second cas est eiicore plus propre que le précédent à établir l'efficacité de l'appareil : on y verra une fracture comminutivè. et d'ailleurs compliquée, autant qu'elle pouvait rêtre, dé désordres intérieurs, amenée par lui au point de ne différer" en rien de la fracture la plus simple.

Obs. XXVll. — Fracture du péroné. — Déviation du pied en dehors. — Pleurésie. — Mort. — Examen des parties osseuses. — Commencement de travail. — Affrontement parfait des fragments. — Un homme fort et vigoureux fut renversé par une voiture à quatre roues. L'une de celles de devant passa obliquement sur le côté externe et sur la partie inférieure delà jambe droite , et l'une de celles de derrière passa en travers sur la poitrine. '

Par suite de cet accident, le péroné à sa partie inférieure, et cinq ou six côtes à leur partie postérieure , furent brisés.' Il y avait déviation considérable du pied en dehors, saillie très grande de l'astragale sous la malléole interne, épanchement d'une grande quantité de sang sous la peau, décollée et amincie, qui revêtait la partie externe de la jambe; les douleurs étaient vives et les progrès de la tuméfaction ra-

^i) Observation recueillie par M. Gilleseau.

^^32 LEÇONS DE M. DUPUYTEEN.

pides. L'appareil des fractures du péroné fut appliqué, et le côté externe de l'articulation du pied et de la jambe furent couverts de résolutifs sédatifs. Tous les symptômes cédèrent de ce côté ; mais la difficulté de respirer, la douleur, le crachement de sang qu'avait fait naître la fracture des côtes, devaient empêcher le malade de profiter du bienfait de ce traitement.

En effet, ni les saignées , ni les sangsues, ni la diète, ni le soin qu'on eut de comprimer la poitrine pour obliger le malade à respirer par le ventre et empêcher les fragments des côtes de se mouvoir et d'irriter la plèvre , ne purent empêcher le développement d'une pleuro pneumonie, à laquelle il succomba vers le dix-huitième jour de son accident.

Le sang épanché ou infiltré autour de la jambe était presque entièrement résorbé. Le péroné , fracturé en long dans une étendue de plus de trois pouces , mais dont les fragments se séparaient l'un de l'autre inférieurement dans l'articulation , et supérieurement sous le corps des péroniers latéraux, le péroné avait sa forme et sa direction ordinaires. Une couche fibro-cartilagineuse , offrant çà et là quelques traces d'ossification, formait le cal qui devait provisoirement réunir les fragments de la fracture. Cette couche enlevée, on vit les fragments en contact et en rapport aussi parfaits que si la maladie eût été simple. Il n'y avait aucune apparence de travail sur le bout des fragments , et leur cassure était aussi nette que si elle avait eu lieu la veille. D'ailleurs la plèvre était épaissie et rouge ; elle contenait une grande quantité de pus et de fausses membranes. Le poumon était hépatisé et pesait six livres. Le cal provisoire des côtes était beaucoup plus avancé que celui du péroné.

Un troisième effet de la méthode de traitement que nous cherchons à apprécier, c'est la cessation presque subite des douleurs déchirantes que le déplacement fait éprouver. On conçoit que ces douleurs tenant au tiraillement et à l'irritation des parties molles, nerveuses , tendineuses, ou autres, situées autour des fragments des os fracturés , elles doivent cesser par l'effet de la réduction qui détruit leur cause. La

déclaration des malades , les observations consignées dans ce Mémoire et celles que je possède, sont unanimes et uniformes sur ce point. Tel est même le calme qui succède à ces douleurs, que l'on a vu une jeune femme en proie à des tourments inexprimables avant la réduction de la fracture du péroné, oublier sa maladie au point de devenir enceinte trois jours après l'application de l'appareil (1).

Un quatrième effet qui se lie aux précédents , c'est la diminution très rapide de la tuméfaction , de la tension et de rètranglement survenus autour de l'articulation du pied. Ces accidents tenant au déplacement des parties, doivent cesser avec lui, et la maladie doit être dès lors ramenée à l'état de simplicité. C'est ce qui a eu lieu dans la plupart des observalions rapportées dans ce Mémoire.

Je connais pourtant un cas qui fait exception à cejLte règle : c'est celui d'un homme qui vint à l'Hôtel-Dieu , le 26 août Ï814, se faire traiter d'une fracture du péroné compliquée d'esquilles et de déplacements , et qui, ayant été mis dans l'appareil que nous avons décrit , éprouva, après son application, des douleurs plus vives qu'avant. Vainement je donnai l'ordre de lever cet appareil : accoutumé qu'il était à voir les symptômes les plus graves de cette fracture céder au moyen employé, l'interne chargé de ce soin différa d'un jour à le lever, espérant qu'ils allaient cesser d'un moment à l'autre ; mais déjà, le lendemain, ils avaient acquis une violence si grande , que le malade succomba, au bout de quelques jours, à des accidents nerveux et inflammatoires (2],

Ces accidents étaient causés par des esquilles tellement disposées , que la réduction du pied , au lieu de les ramener à la direction de l'axe de l'os, les en écartait au contraire, et les dirigeait contre les chairs et la peau qu'elles déchiraient. De l'exacte réduction des déplacements du pied et des fragments des os brisés , de la cessation de la douleur , de la tuméfaction et de l'étranglement qui en sont la suite ,

(i) Observation communiquée par M. Alex. Lcbrctoli. (a; Observation recueillie par M. Leroux.

résultent d'autres effets qui ne sont pas moins importants. C'est la destruction de ces causes , génératrices d'une foule d'accidents secondaires , qui a prévenu les spasmes, les contractions involontaires et le tétanos ; qui a rendu si rares , et, dans le plus grand nombre des cas , si peu dangereuses, les inflammations , les suppurations , et qui a empêché la gangrène de se manifester; c'est elle qui a facilité la résorption du sang infiltré et de celui qui était épanché ; qui a enlevé leur danger aux déchirures de la peau , et leur a permis de se cicatriser comme des plaies ordinaires ; qui a donné aux désordres intérieurs le moyen de se réparer , aux parties osseuses et tendineuses qui ont été nécrosées le temps de tomber; c'est elle enfin qui a ôié à toutes ces suites diverses leur gravité, lorsqu'elle n'a pu les empêcher.

Un tableau des fractures du ,péroné qui ont été traitées par cette méthode terminera ce Mémoire , et fera connaître à la fois les circonstances les plus remarquables de la maladie et les effets les plus saillants du traitement.

Ces fractures ont été aux autres fractures de la jambe dans des rapports variables, suivant les saisons et d'autres circonstances ,delàl-j,delà2,delà3,de2à3^,de 1 à 4 , et quelquefois dans des rapports moindres encore.

On trouve, en négligeant de très petites fractions , que de deux cent sept fractures dont je possède les observations authentiques et détaillées , ri ont affecté la jambe droite ; rs Seulement la jambe gauche.

Que, sous le rapport de leurs causes ,

ri ont eu lieu par suite de mouvements violents d'adduction du pied;

-r, par suite de mouvements violents d'abduction ;

par suite de coups ,• ou par l'effet du passage de corps pesants ^sur le côté externe cl la partie inférieure de la jambe.