ARTICLE XIII

Les fractures de la rotule offrent à l'examen plusieurs points intéressants sur lesquels les auteurs sont encore divisés d'opinion. Tels sont particulièrement le mécanisme par lequel elles s'opèrent, la méthode de traitement ou l-'appaveil le plus convenable, la formation du cal, et surtout la possibilité d'obtenir la réunion immédiate des fragments.

Six malades atteints de fractures de ce genre ont été traités à l'Hôtel-Dieu par M. Dupuytren depuis le commencement de cette année scolaire. Tous ont présenté une solution de continuité transversale, aucun dans le sens vertical. Cinq sont parfaitement guéris , sans conserver aucune espèce de difformité, et ont recouvré la plus grande liberté dans l'usage du membre. Un d'eux est encore soumis à notre observation. Chez celui-ci la fracture a été le résultat d'une chute sur le genou du côté gauche; elle était accompagnée d'une tuméfaction assez considérable , produite par un épanchement de sang dans les parties molles et de synovie sanguinolente dans la cavité articulaire. Cependant il ne fut pas difficile de reconnaître la lésion. Le doigt promené sur la rotule en appuyant , rencontrait un intervalle assez grand , qui séparait l'os en deux fragments, l'un supérieur, l'autre inférieur; on pouvait en outre imprimer à chacun d'eux des mouvements en sens contraire très distincts, les rapprocher par l'extension du membre, et déterminer la crépitation par leur frottement. Malgré les accidents graves qui compliquaient la fracture , ce malade a marché rapidement vers la guérison. Mais il est arrivé chez lui ce que M. Dupuytren a déjà observé chez beaucoup do sujets : le bandage unissant dos plaies en travers n'agissant qu'en prenant un point d'appui

LEÇONS DE M. DUPL'YTREN.

sur la peau, celle-ci portée d'avant en arrière a formé un pli qui s'est interposé entre les fragments , comme une espèce de coin , et qui les lient écartés. 11 a été procédé à un nouveau pansement.

La fracture de la rotule peut être produite de deux manières : par des chocs directs portés sur la région antérieure du genou, ou par des efforts violents des muscles extenseurs de la jambe. Cependant elle a lieu quelquefois sans que la force musculaire ait été considérablement augmentée : on possède en effet des exemples d'accidents de ce genre qui étaient le résultat de l'action de sauter, de donner un coup de pied, de prévenir une chute imminente en arrière, et, chose remarquable , ces exemples sont plus fréquents chez les gens du monde que parmi les gens du peuple. Dans toutes ces circonstances , la rotule n'appuie que par un point de sa surface postérieure contre la face antérieure des condyles fémoraux , en même temps que le membre abdominal étant à demi fléchi, le ligament inférieur de l'os et le tendon des extenseurs tirent fortement en arrière ses extrémités. Durant l'effort qui a lieu alors, le fémur sert de point d'appui aux puissances qui agissent en haut et en bas sur la rotule , et la continuité de celle-ci se rompt en procédant de sa face antérieure vers la postérieure.

Un grand nombre de ces fractures ont été mal à propos attribuées à des chutes faites sur les genoux. On n'a pas remarqué que dans une telle circonstance le poids du corps presque tout entier porte sur la saillie du tibia , à laquelle s'attache le ligament rotulicn ; par la flexion de la jambe à angle droit , cette saillie de l'os frappe la première sur le sol et reçoit tout le choc, tandis que la rotule, retenue en haut par le muscle droit antérieur de la cuisse, et conservant, en grande partie , sa situation verticale , ne peut loucher le plan sur lequel appuie le genou , que par son extrémité inférieure. Les chulcs sur les genoux sont donc fort souvent le résultat et non la cause des fractures de la rotule ; c'est parce que celle-ci s'est rompue , que l'homme est tombé , el ce n'est point par l'effet de la chute que la fracture a eu lieu.

Les corps tranchants ou contondants , dirigés sur les genoux , peuvent briser directement la rotule en un plus ou moins grand nombre de.fragments ; cet accident peut arriver dans une chute, si la jambe se trouve fortement fléchie sur le genou, et si l'os va frapper violemment contre les inégalités du sol ; dans ce cas même , néanmoins , l'action des muscles prend encore une grande part à la production de la solution de continuité. On sait, en effet, que le choc le plus léger exercé sur le genou suffît pour exciter les contractions du droit antérieur, et que celles-ci n'ont pas besoin d'acquérir une force très considérable pour rompre les fibres osseuses de la rotule ; c'est probablement à cette cause qu'on doit attribuer la fréquence des ruptures transversales, et la rareté de celles qui se font dans le sens vertical. '

Ainsi que nous l'avons déjà indiqué, il existe des différences notables entre les fractures de la rotule produites par les efforts musculaires , et celles qui sont les effets de percussions directes exercées sur le genou. Les pi^emières, dit M. Dupuytren , se compliquent assez rarement de contusions, de déchirures aux parties molles ou à l'articulation , à moins qu'après la fracture le sujet ne soit tombé rudement sur la région lésée ; les secondes , au contraire , sont souvent accompagnées de désordres étendus dans les tissus environnants; quelquefois la rotule a été, pour ainsi dire, écrasée et réduite en un grand nombre de fragments qui s'écartent dans tous les sens, en même temps que la capsule articulaire est ouverte et que du sang est épanché dans sa cavité. Ces complications rendent ordinairement très graves les suites de la maladie principale. En voici un exemple :

Obs. L — Fracture transversale de la rotule. — Consolidation. — Accidents. — Mort. — Examen de Vos. — Un malade d'un âge avancé , affecté d'une fracture de la rotule avec un écartement peu considérable, mais accompagnée d'accidents fâcheux, succomba à l'Hôtel-Dieu dans le mois de novembre 1831, au bout d'un temps assez long, à des symptômes cérébraux. La pièce anatomique fut examinée avec soin. Au premier abord , on distingue à peine la fracture ; la

rotule est mobile ; le sillon formé par l'écartement, imperceptible à l'œil , est seulement sensible au doigt ; celui-ci , porté de haut en bas, rencontre une gouttière que l'on peut parfaitement suivre ; les mouvements en travers font aussi reconnaître la mobilité de la totalité de l'os.

L'articulation ouverte parut à l'intérieur d'un rouge foncé , remplie d'une matière sanguinolente et purulente , en assez grande quantité pour qu'on pût la recueillir avec un scalpel et la placer sur un drap ; il y avait donc eu, dans celte partie, une inflammation terminée par exsudation. Quant à la présence du sang, elle pouvait tenir à la contusion occasionnée lors de la fracture. La membrane synoviale était très rouge, et cette rougeur était due au développement des vaisseaux sanguins. Les cartilages étaient aussi enflammés. Ces désordres de l'articulation rendent suffisamment compte des symptômes auxquels le malade a succombé.

A la face interne de la rotule, on apercevait le sillon transversal , mais il était situé moins bas qu'à l'extérieur. L'os avait été par conséquent fracturé en travers de bas en haut et d'avant en arrière. Les deux fragments étaient du reste unis intimement ; rien ne s'était interposé entre eux; il ne restait pas de trace de la solution de continuité du côté du tibia, et du côté du péroné ces traces étaient fort légères.

De la conservation ou de la destruction de la couche fibreuse qui recouvre la rotule , résulte également une différence assez notable dans la facilité avec laquelle on peut maintenir les fragments en rapport, et dans la solidité des parties après la guérison. En effet, cette couche fibreuse forme une espèce de gaîne , qui retient ces fragments , s'oppose à un écartement immodéré, et sert, pour ainsi dire, de base à la substance qui doit les réunir plus tard. On conçoit avec quelle attention il faut par conséquent la ménager et éviter les mouvements étendus que l'on se permet trop souvent dans l'intention de s'assurer de l'existence des solutions de continuité de l'os qu'elle protège.

Bien que la fracture verticale soit moins commune que les

autres, les cas n'en sont pas très rares ; cependant il en est à peine question dans les traités de chirurgie les plus modernes. L'exemple le plus anciennement décrit, le seul peut-être qui l'ail été avec quelque précision, se trouve dans le traité do Lamotie. La fracture était lo résultat d'une chute d'un Ueu élevé; les deux portions de l'os étaient légèrement écartées l'une de l'autre, bien que le membre fût à moitié fléchi ; il fut placé dans une extension complète , le genou enveloppé de compresses résolutives et d'un appareil médiocrement serré. La consolidation était parfaite au bout de vingt jours, et le malade reprit très promptement ses travaux ordinaires. Le cal était peu apparent,

Ocs. II. — Fracture verticale de la rotule. — Mort. — Autopsie. — Il y après de vingt ans, M. Dupuytren reçut, dans ses salles, à l'Hôtel-Dieu, un homme de moyen âge, qui dans une chute d'un lieu très élevé s'était fracturé un grand nombre d'os; le genou droit était énormément contus et déformé. Le malade mourut le troisième jour de l'accident. L'examen du genou fit voir une fracture longitudinale de la rotule. Cet os était divisé en deux fractions presque égales; les fragments très mobiles faisaient entendre une crépitation manifeste, et pouvaient être déplacés dans tous les sens ; la capsule articulaire contenait une grande quantité de liquide sanguinolent.

Obs. m. — Fracture verticale de la rotule. — Mort. — Autopsie. — Six mois s'étaient à peine écoulés, lorsqu'un homme fut apporté à l' Hôtel-Dieu. Il était ivre, une voiture l'avait renversé; on voyait sur la jambe, le genou et la cuisse gauches, la trace du fer qui revêt la roue ; ce fer avait passé de haut en bas sur le membre, et la rotule était divisée dans le même sens. On constata lar crépitation des fragments, leur déplacement dans la direction longitudinale, et l'on y remédia par la position du membre et un bandage approprié. La guérison était prochaine, lorsque le malade fut atteint, sans cause connue, d'une pleuro-pneumonie qui l'emporta le vingtième jour après l'accident. Les parties lésées furent examinées avec beaucoup d'attention , et l'on trouva un cal

bien formé, réunissant les fragments et leur permettant à peine quelques mouvements extrêmement bornés. Le rapport des surfaces articulaires était exact et tout annonçait que la guérison eût été parfaite en moins d'un mois.

Obs. IV. — Fracture verticale de la rotule. — Guérison. — Trois ans après, un homme vint à l'Hôtel-Dieu pour se faire traiter d'un ulcère variqueux à l'une des jambes. En examinant le membre malade, M . Dupuy tren s'aperçut que la rotule offrait une largeur assez considérable et de plus une saillie verticale fort apparente. Rien de semblable ne se trouvait de l'autre côté. Interrogé sur les causes de cette difformité , le malade dit que quelques années auparavant il avait fait une chute , par suite de laquelle il avait eu la jambe et la cuisse brisées en plusieurs endroits. La rotule l'avait été également , et l'augmentation de son volume attestait que le cal / avait acquis un développement considérable. Les mouvements de cet os sur les condyles du fémur étaient faciles dans le relâchement des extenseurs de la jambe, mais alors on sentait le frottement d'une saillie assez prononcée contre les condyles du fémur. Il était évident que la fracture avait été verticale , et que cette consolidation assez irrégulière était le résultat des seules forces de la nature ou d'une position mal entendue des parties.

Voici encore un exemple non moins important d'un fracture de cette espèce.

Obs. V. — Fracture verticale de la rotule. — Une domestique de dix-neuf ans, petite, brune, et d'une faible constitution, affectée depuis long-temps d'un catarrhe pulmonaire avec expectoration muqueuse très abondante , tombe, par accident, d'un second étage sur un vitrage grillé qui s'enfonce sous elle. Arrivée sur le pavé de la cour, elle se fait une plaie au genou gauche et une autre très légère à la tète. Elle se relève , mais sans pouvoir s'appuyer sur le membre blessé; on la transporte sur un lit; la plaie est réunie et pansée à sec. Amenée plus lard à l'Hôiel-Dieu , l'appareil fut enlevé , et l'on vit alors que la plaie n'était pas réunie, et que l-i rotule était fracturée vcriicalemeai en

FRACTUllK DE LA ROTULE.

deux fractions inégales ; la plus petite était fort mobile, et au bout de quelques jours, M. Dupuyli-en jugea convenable d'enlever ce corps étranger, comme cela se pratique pour les fractures des esquilles comminuiives. Les parties contuses étaient le siège d'une infiltration sanguinolente très considérable; la suppuration était abondante, et la malade éprouvait des douleurs très aiguës dans toute l'étendue du membre.

L'état général était peu rassurant : la langue effilée, rouge aux bords et à sa pointe, enduite d'une exsudation blanche à sa partie moyenne et à sa base , les idées peu nettes, la peau chaude et sèche, la soif vive ; il y avait anorexie complète , insomnie qui ne cédait qu'à des potions opiacées. Du reste, le ventre était indolent, il n'y avait pas de diarrhée; mais la toux était fréquente et forte, l'expuition abondante et seulement muqueuse. La malade succomba aux affections internes dont elle était atteinte. A l'autopsie on trouva le fragment qui restait offrant les traces d'une division longitudinale.

Un certain nombre de fractures du même genre ont été plus récemment traitées par M. Dupuytren à l'Hùtel-Dieu. Il est donc démontré que ces sortes de fractures, passées sous silence dans presque tous les ouvrages, et dont l'existence a été mise en doute par beaucoup d'auteurs, ne sont pas rares ; et, d'un autre côté, les faits observés prouvent la justesse de ces assertions du professeur, qu'elles dépendent toujours de l'action directe des causes extérieures et qu'elles sont généralement accompagnées de plaies et de contusions plus ou moins graves, qui réclament une attention spéciale de la part des chirurgiens.

Le diagnostic des fractures de la rotule est généralement facile à établir. Lorsque cet os est brisé transversalement, si le sujet était debout, il tombe aussitôt et il ne peut se relever, ou , s'il essaie de le faire, il s'aperçoit à l'instant que le membre a perdu sa force et sa solidité ; la marche devient impossible, il ne peut que se traîner à reculons, la jambe étendue, en se servant du membre opposé. Ces circoiis lances

448 LEÇONS DE M, DCPUYTREN.

indiquent déjà l'existence de la fracture ; mais en examinant le genou , on le trouve déformé , aplati , et en ponant le doigt sur la rotule , il est aisé de sentir l'ccartement qui existe entre les fragments de cet os : le supérieur est eniraîné en haut par les muscles dont il reçoit le tendon , tandis que l'autre est retenu dans le lieu qu'il occupe par son ligament inférieur. En étendant fortement la jambe, et en élevant la totalité du membre sur le bassin, on relâche les muscles de la partie antérieure de la cuisse, et l'écartement des fragments disparaît presque en totalité. Si l'on saisit alors ces fragments et qu'on les frotte l'un contre l'autre en sens contraire , on produit une crépitation sensible au tact et quelquefois à l'ouïe, qui achève de caractériser la lésion. L'engorgement survenu au genou n'est presque jamais un obstacle absolu à l'établissement du diagnostic; le peu d'épaisseur des téguments et la mollesse de la tumeur permettent ordinairement d'arriver, sans trop de difficultés, jusqu'à la rotule et de reconnaître sa solution de continuité. Lorsqu'elle est oblique ou longitudinale , elle exige un examen plus minutieux pour être constatée, à raison du peu d'étendue de l'écartement des fragments qu'aucune puissance musculaire ne tend à séparer. Cependant en mettant la jambe dans une demi-flexion sur la cuisse, on obtient, comme l'avait pratiqué Lamotie dans le fait que nous avons rappelé, une disjonction plus marquée des deux moitiés de l'os. Dans tous les cas , si des désordres graves , une tuméfaction considérable de l'articulation par exemple, s'opposaient à une appréciation positive, il n'y aurait plus ici les mêmes inconvénients que dans d'autres genres de fractures, à diriger contre eux des moyens convenables, avant de procéder à la réduction.

Le diagnostic de la fracture de la rotule n'est pas toujours aussi aisé. On conduisit, il y a quelques mois, à M. Breschet, une dame qui, en descendant un escalier, avait fait un faux pas. Dans l'effort qu'elle fit pour se retenir , elle sentit un craquement dans la région fémoro-tibialc. Lorsque nous l'examinâmes, le gonflement était énorme; la rotule droite, déplacée , avait une forme singulière , et le moindre mouve-

ment causait des douleurs intolérables. La malade nous apprit alors que, douze ans avant, elle s'était cassé cette rotule, qui n'avait jamais repris sa configuration habituelle; le membre était presque entièrement ankilosé. Dans la seconde chute, le genou , jusqu'alors immobile , avait ployé , il fut difficile d'établir le diagnostic ; on crut d'abord à une fracture , puis à une entorse, enfin à une rupture de l'ankylose. La malade a guéri au bout de trois mois, malgré la gravité du pronostic , mais le genou est resté déformé et roide comme auparavant.

D'après ce que nous venons d'exposer, continue M. Dupuytren , on concevra facilement quelles doivent être les bases du traitement de ces fractures. Elles consisteront dans l'application de moyens propres à combattre les accidents qui les compliquent, et à procurer la réunion, la plus exacte possible, des deux parties de l'os divisé. Le repos du membre, les saignées locales et générales, les topiques émoUients, les boissons rafraîchissantes, suffisent généralement pour atteindre le premier but. Il est bien entendu qu'il ne faut pas perdre de vue l'état général du sujet, celui des organes digestifs , et surtout du cerveau, dont les fonctions sont assez souvent troublées par suite d'une commotion plus ou moins forte, ou, suivant l'idiosyncrasie individuelle, par l'effet de la blessure elle-même.

Les fractures de la rotule , dirigées de sa base vers sa pointe , exigent une extension simple de la jambe sur la cuisse, et quelques semaines d'un repos le plus absolu, sans emploi d'aucun bandage.

Mais il n'en est pas de même des fractures de cet os en travers, car alors les fragments soumis à l'action contractile des muscles extenseurs et des fléchisseurs de la jambe tendent toujours à s'éloigner l'un de l'autre pour peu que ces muscles entrent en action. Le fragment supérieur de la rotule s'élève, attiré par les muscles extenseurs ; le fragment inférieur s'abaisse , attiré par les muscles fléchisseurs de la jambe, non pas immédiatement , mais par l'intermédiaire du tibia , qui entraîne à lui le ligament inférieur de la rotule ,

lequel entraîne à son tour le fragment inférieur de cet os. D'où il résulte que les fractures de la rotule en travers exigent une position telle, que les muscles extenseurs de la jambe et les fléchisseurs soient également relâchés, ou du moins dans l'impossibilité d'agir; or c'est ce qu'on obtiendra toujours en mettant la jambe dans l'extension sur la cuisse, et la cuisse dans un état de flexion sur l abdomen.

Dans le traitement de la fracture de la rotule , j'emploie toujours, dit M. Dupuylren, un appareil que je vais maintenant décrire , et je ne me sers jamais de machines , que l'on se procure difficilement, et dont l'application d'ailleurs détermine de graves accidents , tels que douleurs insupportables, escarres profondes, engorgement du membre, etc. , etc.

Du reste , voici en quoi consiste cet appareil. Il se compose : 1° de deux bandelettes de toile , larges d'environ trois doigts , d'une longueur égale à celle du membre , et dont l'une est divisée en deux lanières par une des extrémités, tandis que l'autre présente deux boutonnières ; 2° de deux bandes roulées à un seul globe , longues de cinq à six mètres , et larges de deux à trois travers de doigt ; 3° enfin de deux compresses graduées , de forme prismatique et triangulaire.

La manière d'appliquer cet appareil est la suivante : le malade étant couché sur le dos , un aide saisit le talon , l'élève au-dessus du niveau du lit, et étend ainsi la jambe sur la cuisse, en même temps qu'il fléchit celle-ci sur le bassin. Alors le chirurgien , après avoir procédé à la coaptation et donné les fragments à maintenir en contact à un autre aide placé au côté du lit opposé à celui qu'il occupe, et par conséquent au membre malade, place l'une des deux bandelettes sur toute la longueur de la face antérieure de ce membre, en dirigeant en bas et en étendant jusque sur le cou-de-picd son extrémité non fendue , prend ensuite une des deux bandes roulées , assujettit par que Iques tours circulaires cette bandelette à la partie inférieure de la jambe, renverse de bas en haut son extrémité correspondante au piéd , fait quelques nouveaux tours circulaires afin de la fixer solidement, monte

FRACTURE Dl^ LA ROTULE. 451

par des doloires jusque vers la partie inférieure du genou , et confie à un nouvel aide le reste de la bande.

Cela fait , il renverse de haut en bas toute la partie de la bandelette étendue sur la cuisse , fait retirer vers l'aine les téguments de celle-ci, afin d'éviter que, refoulés vers le genou, ils ne fassent un bourrelet considérable à travers lequel les compresses graduées ne pourraient plus agir sur la rotule, ou qui même pourraient s'introduire entre les fragments et s'opposer à leur contact ; puis il fixe au moyen de la seconde bande roulée, et de la même manière, la seconde bandelette par des tours circulaires d'abord, et ensuite par des doloires qui descendent de l'aine vers la rotule ; alors il renverse de bas en haut toute la partie de cette seconde bandelette qui dépasse le genou , dont la face antérieure se trouve ainsi à découvert, s'assure que les fragments ont été parfaitement maintenus en contact par l'aide.

11 place ensuite au-dessus du fragment supérieur la partie moyenne de l'une des compresses graduées , qui est ensuite placée de la même manière au-dessous du fragment inférieur , et ses chefs sont obliquement ramenés de bas en haut et d'avant en arrière. Le chirurgien fait alors passer les lanières que présente l'une des bandelettes longitudinales à travers les boutonnières de l'autre, les tire en sens inverse , les couche, et les fait maintenir ainsi étendues le long de la partie antérieure du membre ; il reprend enfin la première bande roulée , fait avec elle quelques tours en 8 de chiffre qui se croisent derrière le jarret , et achève de l'employer en montant par des doloires jusqu'à la partie supérieure de la cuisse, où son chef est fixé avec une épingle.

Après avoir fait quelques tours en 8 de chilîre avec la seconde bande roulée, le bandage est terminé par des doloires descendants , à l'aide desquels elle est conduite jusqu'à la partie inférieure de la jambe oii elle est fixée.

L'appareil étant ainsi appliqué, on place l'extrémité abdominale tout entière sur le plan incliné dont nous avons parlé. Son inclinaison se dirige du pied vers la tubérosité ischiatique. En d'autres termes, le point le plus élevé, ou, si l'on veut, la

^»52 LE(jONS LE M. DDPUYTllEN.

partie la plus épaisse du plau formé par les oreillers, correspond au lalon et à la partie inférieure de la jambe , et son point le plus déclive, ou sa partie la plus mince, à la partie supérieure de la face postérieure de la cuisse. De cette sorte le talon se trouve beaucoup plus élevé que le genou et la cuisse.

On voit par cette description, continue M. Dupuytren, que l'appareil dont nous faisons usage se compose de quatre parties distinctes, exerçant chacune une action isolée, néanmoins liées les unes aux autres et formant un tout qui concourt à un but unique. La première, le plan incliné composé d'oreillers, est destinée à maintenir le membre dans une extension convenable; la seconde, appliquée sur la jambe et le pied, et la troisième sur la cuisse, sont chargées de supprimer et de prévenir les contractions musculaires dans toute l'étendue de l'extrémité abdominale ; enfin , la quatrième maintient dans un rapprochement exact et continu les surfaces des deux moitiés de |'os fracturé. Cependant , bien que cet appareil présente des avantages incontestables , sanctionnés par l'expérience , il serait insuffisant , comme tous ceux que l'on pourrait imaginer, pour produire une soudure sans écarlement, si les malades n'en secondaient les effets par leur docilité. Aussi doit-on avoir soin de leur recommander de tenir le membre dans une immobilité absolue. Il y a trois semaines environ , deux individus affectés de fractures de ce genre sont sortis guéris de l'Hôtel-Dieu ; mais l'un, jeune homme turbulent, indocile, n'a cessé défaire des mouvements, et a enlevé jilusieurs fois son appareil dans le cours du traitement : il lui est resté un écartement de près d'un pouce; l'autre au contraire qui a supporté avec beaucoup de courage et de patience les incommodités du repos et de la compression du bandage, ne présentait qu'une rainure si légère, qu'elle aurait à peine reçu la tête d'une épingle ordinaire.

Ce fait et un grand nombre d'autres que M. Uupuytren a observés dans sa longue pratique ne laissent aucun doute dans son esprit sur la possibilité d'obtenir une adhésion im-

médiate des fragments par la production d'un cal osseux , si l'on parvenait à les maintenir en parfait contact pendant tout le temps nécessaire à leur consolidation. Dans beaucoup de cas , M. Dupuytren s'est même abstenu de tout appareil en se bornant à placer ce membre dans une extension parfaite, et les malades ont parfaitement guéri. Le succès obtenu chez ces individus ne doit-il pas faire abandonner tous ces appareils, toutes ces machines qui par leur compression contondent et font souvent tomber en gangrène les téguments au milieu des plus horribles douleurs; d'ailleurs ne sait-on pas depuis long -temps qu'une réunion plus ou moins parfaite n'empêche pas les malades de marcher?

Obs. Yl. — Fracture de la rotule droite, guérie sans écartcment par la seule position du membre. — Laudier (Philippe-Auguste), âgé de cinquante-huit ans, graveur, entra à l'Hôtel-Dieu, le septembre 1820,. pour s'y faire traiter d'une fracture à la rotule droite.

Ce malade, d'une faible constitution, avait fait la veille une chute sur le genou droit de la hauteur d'environ deux pieds. Il éprouva à l'instant même une vive douleur ; il put se relever, mais il lui fut impossible de marcher.

Transporté à l'Hôtel-Dieu le lendemain , il se plaignait d'une forte douleur au genou droit, de difficulté et d'impossibilité de pouvoir fléchir ou étendre la jambe. Il existait un gonflement considérable autour de l'articulation fémorotibiale droite. En faisant exécuter aux deux moitiés de la rotule des mouvements en sens opposés , on entendait une crépitation manifeste. Le membre fut placé sur des oreillers disposés de manière à form.er un plan fort incliné du talon vers la fesse ; des cataplasmes résolutifs furent appliqués sur le genou. Au bout de quelques jours le gonflement étant diminué on put distinguer à travers la peau la division transversale qui séparait les fi agments. Comme il y avait très peu d'écartement, M. Dupuytrt n, crut pouvoir se dispenser d'appliquer un appareil et se contenter de maintenir le membre placé sur ce plan fort incliné du talon vers la tubérosité de l'ischion, et dans une position tçlle que les muscles suscep-

*54 LEÇONS DE M. DUPUYTRlïïî.

tibles d'agir sur la rotule el le ligament qui fixe cet os au tibia, fussent dans le plus grand état de relâchement possible. Cependant le malade ne put garder la position dans laquelle il avait été placé, en fléchissant la jambe sur la cuisse , tandis qu'il étendait celle-ci , il déterminait sans cesse un déplacement aux dépens de l'un et l'autre fragment; en effet, tandis que le supérieur avait toujours une grande tendance, par la rétraction des muscles auxquels il tient, à être entraîné vers le haut par leurs contractions , le fragment inférieur était entraîné vers le bas par le ligament qui le fixe à la tubérosité du tibia. M. Dupuytren dut s'opposer à ces mouvements inconsidérés du malade, en portant au-dessus du genou le milieu d'un drap plié en cravate et dont les deux extrémités furent solidement fixées aux colonnes du lit : dès lors tout mouvement devint impossible.

Laudier n'eut la permission de se mouvoir et de se lever que le centième jour. La rotule, examinée avec soin, laissait à peine sentir le sillon qui indiquaitla fracture, les deux fragments étaient solidement réunis , et le malade put commencer à marcher.

Dans les cas les plus ordinaires , la réunion se fait au moyen d'une substance cellulo-fibreusç , qui se développe entre les pièces de la fracture. Astley Cooper et d'autres chirurgiens , dit M. Dupuytren , ont observé avec soin les fractures delà rotule et du col du fémur, et après avoir exposé ces os à l'action de la térébenthine, ils ont trouvé entre les fragments une substance fibreuse ou fibro-cartilagineuse, transparente. A l'époque du voyage de ce célèbre chirurgien anglais à Paris, en 18*29, je soumis à son examen des pièces où une réunion immédiate avait eu lieu et où l'on n'apercevait pas celte matière fibro-cartilagineuse. Sans doute on doit attribuer cette réunion au long espace qiu s'était écoulé après la guéi ison : le cal avait eu le temps de devenir osseux. Observez, en effet, ce qui se passe dans les fractures verticales, et vous serez convaincus de la justesse de cette opinion. Dans ce cas, comme il n'y a pas d'écartement , le cal est toujours osseux nu bout de six mois, un an. C'est

donc cet écartement, produit par l'action des muscles , qui s'oppose à l'ossification , et lorsqu'on parvient à neutraliser cette action divergente , la réunion transversale est en tout semblable à la réunion longitudinale. La peau, dans les fractures de la rotule, s'enfonce quelquefois, comme nous l'avons déjà dit, entre les fragments , et empêche leur réunion. J'ai eu occasion de voir ce cas plusieurs fois.

Mais quelque solide et bien appliqué que soit l'appareil contentif, son action s'affaiblit incessamment, et par le relâchement des liens qui le forment , et par l'affaissement des tissus qu'il comprime; tandis que la puissance musculaire augmente dans la même proportion. D'un autre côté, la compression que le bandage exerce devient souvent insupportable aux malades , et l'on est obligé de le relâcher oii de le supprimer entièrement. Quelquefois elle produit des accidents graves, l'inflammation des parties, une tuméfaction et une tension excessives , et par suite la gangrène. Ces résultats ont lieu d'autant plus facilement que l'on a appliqué l'appareil à une époque plus rapprochée du moment de la fracture. Aussi , ajoute M. Dupuytren , doit-on avoir soin d'abord de le serrer modérément, et ensuite d'observer attentivement le malade , afin de pouvoir prévenir à temps les suites fâcheuses que nous signalons.

A l'appui de ces préceptes , nous citerons un fait assez récent dont on a publié l'histoire et qui a dû donner au chirurgien des regrets amers de ne les avoir pas suivis. Les faits frappent davantage l'esprit, et l'on en conserve le souvenir.

Obs. vil — Fracture transversale de la rotule. — Ba7idage trop serré. — Gangrène. — 3Tort. — Autopsie. — Un homme de quarante-trois ans fait une chute sur le genou droit et se fracture la rotule ; il est transporté dans l'un des hôpitaux de Paris (ce n'est pas l'Hôtel-Dieu). Le lendemain, l'articulation est considérablement tuméfiée et très douloureuse ; cependant on applique un appareil ayant quelque analogie avec celui de M. Dupuytren; il est tellement serré "que le soir même le malade ne pouvait plus supporter les

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souffrances qu'il lui causait; il passe la nuit dans l'agitation et en poussant des cris continuels ; on n'en tient aucun compte à la visite du troisième jour , et ce n'est qu'au bout de quarante-huit heures , quatre jours après le pansement , que les cris violents et continus du malade décident le chirurgien à enlever l'appareil. Des ecchymoses s'étaient formées sur différents points de la jambe et du pied , déjà on apercevait quelques taches brunes; on n'en réapplique pas moins un bandage tout aussi serré que le premier, mais l'état général du malade oblige enfin à le supprimer le lendemain. De nombreuses taches brunes existaient alors sur le dos du pied et sur la jambe ; la gangrène se déclare , il survient du délire , la peau est chaude et pâle , bientôt la partie inférieure de la jambe devient froide , insensible , et tombe en putrilage. Le sixième jour de la fracture, on ne conservait qu'un très faible espoir de sauver les jours du patient en sacrifiant le membre. Le chirurgien de l'hôpital pratique alors l'amputation de la cuisse et réunit immédiatement. Mais le malade succombe le lendemain.

Voici quel était l'état des fragments et du travail qui s'était opéré pendant les seize ou dix-sept jours qui avaient suivi le moment de la fracture. Celle-ci était transversale; les deux fragments étaient écartés d'un pouce l'un de l'autre; ils conservaient des rapports entre eux par la continuité du grand tendon des extenseurs, qui par conséquent n'avait pas été divisé, et par de petits liens fibreux qui se portaient de l'une à l'autre partie de l'os, et qui provenaient de l'intérieur même de la rotule et non de ses surfaces. On avait pris d'abord ces espèces de brides pour des productions nouvelles, mais on fut bientôt désabusé en comparant leur résistance avec le peu d'ancienneté qu'il aurait fallu leur supposer. Les sarfnces fracturées ne présentaient pas d'aspérités j elles semblaient avoir été adoucies ou détruites par l'absorption. Entre les deux fragments existait une substance rougcfttre , dont la consistance augmentait à mesure qu'on approchait des surfaces fracturées. Dans ce point, elle était presque d'une consistance cartilagineuse , et paraissait déjà faire corps avec la rotule.

Le traitement des fractures verticales n'exige pas moins que les autres, le repos, l'immobilité et le relâchement complet des muscles. On a conseillé, dit M. Dupuytren, d'après des vues théoriques, de faire contracter le triceps fémoral , afin de rapprocher les deux portions de la rotule divisée en long. Cette pratique est mauvaise , et l'expérience prouve qu'en faisant saillir l'articulation, les fragments sont écartés l'un de l'autre, probablement par suite de la disposition anatomique des surfaces osseuses et de l'insertion de la capsule articulaire autour de ces mêmes fragments. La tension des parties molles ne convient pas mieux dans ce cas que pour la réunion des plaies longitudinales des muscles. Ces idées, purement spéculatives , ne sont nullement justifiées par les résultats pratiques. Le meilleur procédé consiste , au contraire , à les maintenir dans le plus grand état de relâchement possible , et ce principe est applicable à toutes les lésions analogues. D'ailleurs l'état passif est le seul qui soit supportable. Il ne faut pas perdre de vue que les malades cessent bientôt de pouvoir soutenir un effort de contraction permanente.

Le membre, continue M. Dupuytren, sera donc tenu un peu élevé sur des oreillers , et protégé par un cerceau contre la pression des couvertures. Dans cette position , les fragments ne peuvent s'écarter l'un de l'autre , et le travail pour la formation du cal s'opère avec régularité.

Mais ce qui fait le caractère distinctif du procédé employé par M. Dupuytren dans la fracture de la rotule, c'est la duirée du traitement. Persuadé que la rotule , le col du fémur, H'olécrâne , n'ont en eux rien qui s'oppose à la réunion des I fractures dont ils sont atteints; que cette réunion se fait par lies mêmes procédés que dans les autres parties du système fosseux, c'est-à-dire par un cal provisoire auquel succède un (cal définitif; que les seuls obstacles à la formation du cal provisoire sont les déplacements qui résultent de l'action des rmuscles et des mouvements du membre ; que la seule raison ( de l'impuissance de ce cal, lorsqu'il est formé , à résister à U'action des causes indiquées dans un temps où celui des

autres os résiste communément , lient à ce que les muscles qui, dans les autres fractures, agissent de manière à rapprocher les fragments, et môme à les faire chevaucher, tendent, dans celles qui nous occupent, à les écarter l'un de l'autre, et à allonger la substance du cal ; persuadé, en un mot, que le cal provisoire qui, dans les autres fractures, offre ordinairement une résistance suffisante du trentième au quarantième jour, ne saurait, à cette époque, et à cause des circonstances exposées ci-dessus, résister à l'action des muscles, aux mouvements des membres et au poids du corps dans la fracture de l'olécrâne, de la rotule et du col du fémur, M. Dupuytren a depuis long-temps pris le parti de maintenir l'appareil de ces fractures pendant assez de temps pour que, avant de le lever, le cal définitif ait pris la place du cal provisoire , ou du moins pour que celui-ci ait acquis assez de force pour résister à l'action des causes qui tendent à le détruire et à empêcher la formation du cal définiiif qui doit le remplacer.

Ainsi , il maintient les appareils contre les fractures de l'olécrâne pendant cinquante ou soixante jours ; les appareils contre les fractures de la rotule et du col du fémur pendant quatre-vingt-dix, cent, cent dix, cent vingt jours et plus; et ce qui confirme l'exactitude de ces principes, c'est que la disposition au déplacement par écartement dans les fractures d'olécrâne et de rotule , par chevauchement dans les fractures du col du fémur, diminue exactement, toutes choses égales d'ailleurs , dans la proportion du temps employé à leur traitement, et qu'après une certaine époque , qui varie suivant l'âge, le tempérament et la santé des individus , il ne s'en fait plus. C'est parmi les sujets arrivés à cette époque que nous avons vu plus de cinquante malades guéris de fracures non équivoques du col du fémur, de l'olécrâne et de la rotule, avec une exactitude telle, qu'il était impossible , non pas seulement d'y reconnaître aucun reste de déplacement , mais encore d'y découvrir la trace de la solution de continuité.

Celte méthode exige, il est vrai, ainsi qu'on a pu déjà le

LUXATIONS DES VERTÈBRlîS.

remarquer , un temps que beaucoup de malades refusent de consacrer à leur traitement; la position à laquelle elle oblige est très fatigante; l'immobilité qu'elle impose entraîne des roideurs qui sont quelquefois ensuite difiîciles à détruire ; mais ces inconvénients sont largement compensés par la solidité des guérisons, par l'absence de tout affaiblissement dans les membres blessés ; et nous devons ajouter qu'à une époque avancée du traitement, on peut» sans exposer la sûreté de la consolidation, se relâcher de sa sévérité , et faire exécuter avec prudence quelques mouvements aux articulations , laissées jusque là dans un repos absolu.