INFLAMMATIONS DU GLOBE DE L’ŒIL

Ce sont ces inflammations qui ont principalement reçu le nom cl ’ophthalmies. Je traiterai spécialement de celles de la conjonctive, de la cornée transparente et de l’iris. Nous étudierons ces inflammations diverses lorsqu’elles sont exemptes de toute complication et de tonte cause spécifique. Nous procéderons ainsi du simple au composé, ce qui nous laissera des idées plus nettes et plus précises sur le sujet qui nous occupe.

Pour bien comprendre ce que j’aurai à vous dire sur les diverses vascularisations de l’œil dans les inflammations du globe oculaire, jedoisenpeu demols vous rappeler le mode de distribution des vaisseaux dans cet organe. Cela est important , car les caractères distinctifs des inflammations de la cornée, de l’iris et de la conjonctive, reposent en grande partie sur le genre de vascularisations des tissus affectés.

Les artères de l’œil viennent toutes ou presque toutes de la branche ophthalmique fournie par la carotide interne. Ses diyisions se distribuent de la manière suivante dans le globe de l’œil et les paupières (1) , ainsi que je l’ai décrit dans mon Traité (T Anatomie chirurgicale. Les unes sont destinées aux paupières , les autres à la conjonctive; quelques unes à la sclérotique, et les autres à l’intérieur de l’œil. Quoique diverses anastomoses les fassent quelquefois communiquer entre elles, le réseau artériel des paupières appartient à trois branches principales, la nasale, celle delà glande lacrymale et la frontale. Les divisions de la temporale, de la sous-orbitaire , de la transverse et de l’angulaire de la

(1) Voyez Anatomie chirurgicale de M, Velpeau, t. I, p. 305 et suiv.. 3e édition.

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l’ace, avec lesquelles il communique, ne lui appartienne!! point en propre; mais elles font que les paupières sont soumises à l’influence d’un double système circulatoire. Du reste , on s’assure , à l’aide d’injections fines et d’une dissection soignée , que les artères dites palpébrales se perdent presque entièrement dans les bulbes ciliaires et dans les couches qui séparent les cartilages tarses de l’épiderme. C’est de quelques ramuscules de la nasale , et surtout de l’artère lacrymale , au contraire , que les glandes de Meibomius, ainsi que la portion coujonctivale du bord libre de chaque paupière en reçoivent un certain nombre ; en sorte que nous trouvons là une première tendance à l’isolement des canaux sanguins de chaque couche organique; que le pourtour et la peau des paupières empruntent une partie de leurs artères à celle du crâne et de la face; que les tissus intermédiaires aux téguments et à la couche fibro-cartilagineuseles puisent dans les arcades palpébrales; enfin que les glandules profondes et l’élément muqueux les reçoivent de la glande lacrymale et de la nasale avant de sortir de l’orbite.

Deux ordres d’artères se laissent apercevoir dans la conjonctive; les unes y arrivent des paupières et sont une dépendance du réseau précédent; les autres sont des ramifications apportées par les branches musculaires supérieures et inférieures. D’un côté comme de l’autre, ce sont des vaisseaux d’emprunt, et nulle part la conjonctive ne peut revendiquer des artères propres. Cette membrane n’en est pas moins très riche en ramuscules sanguins , qui se présentent dans son tissu, sous la forme de filaments tortueux, arborescents , fréquemment anastomosés entre eux et de plus en plus fixes à mesure qu’on se rapproche de la cornée ou du bord adhérent du cartilage tarse. C’est là surtout qu’il faut chercher leurs embranchements avec ceux de l’intérieur de l’œil et des divers plans palpébraux. Ainsi les artères de la conjonctive ne sont que des ramifications secondaires

des branches musculaires de l’orbite , cl de celles qui vont aux paupières, ramifications qui , après avoir laissé dans la membrane muqueuse un réseau lrè9 apparent , finissent par se mêler aux artérioles terminales du plan ciliaire ou palpébral profond et du plan de la sclérotique.

La sclérotique, comme les autres membranes fibreuses, ne renferme qu’un petit nombre de vaisseaux; peut-être , cependant, en contient-elle plus qu’aucune des autres tuniques du même ordre , surtout dans son tiers antérieur. Elle le9 emprunte presque tous aux artères musculaires, qui , après avoir fourni des rameaux aux muscles et au tissu cellulaire de l’orbite , se rapprochent de l’œil, rampent dans l’épaisseur ou à la surface des tendons, et arrivent ainsi dans la propre substance de la sclérotique , en s’approchant de la cornée; ils forment, d’ailleurs, un plan fort irrégulier, à ramifications rares , indépendant de celui de la conjonctive et en grande partie aussi de celui de la choroïde. Leurs rameaux les plus évidents sont assez superficiels et semblent particulièrement destinés au tissu lamelleux , dense et serré qui constitue ou recouvre le plus immédiatement les couches externes de la coque oculaire , et qui finit par se confondre avec le tissu cellulaire sousmuqueux de la conjonctive. Quelques uns de leurs capillaires ne s’en prolongent pas moins jusqu’auprès de la cornée, de manière h pouvoir s’anastomoser là, avec ceux de la conjontive en dehors, et ceux de l’iris au-dedans , de manière que les artères de la conjonctive et de la sclérotique naissent en réalité des mêmes troncs, pour se confondre de nouveau à leurs extrémités , quoi qu’elles soient restées longtemps séparées dans des couches tout à fait distinctes.

Des artères qui entrent dans l'œil par sa moitié postérieure, l’une, la centrale de la rétine, se perd toute entière dans la membrane nerveuse , à l’exception du rameau qui traverse le corps vitré pour s’épanouir derrière la cap-

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suie du cristallin; les autres , les ciliaires qui se distribuent principalement h la choroïde et à l’iris , méritent une atlenlion plus spéciale, près de leur terminaison. On en distinguo d’abord quaire : deux pour les extrémités du diamètre transversal, les deux autres pour les extrémités du diamètre vertical de l’iris. Une infinité d’artérioles plus petites se voient entre celles ci. Le tout représente un anneau convergent, à radiures extrêmement fines , distribuées comme celles des procès ciliaires , et qui semblent se détacher de la choroïde pour s’engager dans les couches internes de la sclérotique ou gagner le pourtour de la cornée. C’est de là que. part aussi une série de capillaires qui se rapprochent assez de l’extérieur pour s’anastomoser avec les artères de la conjonctive et avec quelques unes de celles de la sclérotique empruntées directement aux musculaires. Ce réseau alimente donc en même temps l’iris , le cercle ciliaire et le devant de la sclérotique. C’est presque uniquement par son intermède que s’établissent les communications vasculaires entre l’extérieur et l’intérieur de l’œil , que les artères, qui pénètrent parfois le tissu de la cornée , peuvent appartenir à la fois aux vaisseaux de la conjonctive, à ceux du devant de la choroïde, et même à ceux de la sclérotique proprement dite.

Les veines suivent à peu près la même distribution que les artères , et comme elles présentent dans l’étude des maladies des yeux beaucoup moins d’importance que les artères, j’en dirai peu de choses. Une veine plus volumineuse que les autres se portant de la face à la selle turcique fait communiquer directement l’angulaire avec l’ophthalmique. Cette communication , qui explique en partie pourquoi les affections des organes contenus dans la cavité orbitaire se transmettent si facilement h l’encéphale et réciproquement , prouve aussi que, dans les maladies de l’œil , l’ouverture de la veine faciale est de nature à produire un dégorgement très prompt , et que probable-

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ment on la néglige trop. Les véines de la conjonctive sont grosses et nombreuses. Dans les paupières , elles ont aussi un volume considérable. Là elles communiquent largement avec les veines temporales, sous orbitaires et frontales. Dans l’intérieur de l’orbite, derrière la conjonctive, sur la choroïde, les veines ont une disposition qui n’offre plus rien d’intéressant pour l’étude des ophthalmies.

Les ophthalmies doivent être et sont en effet en grande partie sous la dépendance du système vasculaire des tissus qui sont le siège de l’inflammation. Aussi les remarques que je viens de vous faire sur la distribution des vaisseaux dans le globe oculaire, permettent d’établir des. distinctions très tranchées et fondamentales, dans les inflammations de l’œil et de ses dépendances. Ainsi, dans les blépharites cutanées , nous avons vu que l’inflammation diffuse est accompagnée d’un gonflement d’autant plus grand , et d’une coloration d’autant plus foncée qu’on se rapproche davantage delà racine des paupières , ce qui s’explique très bien par la mollesse et la vascularité d’autant plus grande des tissus, qu’on se rapproche davantage du contour de l’orbite. Nous avons vu ensuite, dans la blépharite muc/ueuse, que l’injection sanguine peu marquée près du bord libre de la paupière va en augmentant d’iutensitéen approchant de la rainure oculo-palpébrale. Celte disposition est en rapport direct avec l’ordre dans lequel nous avons vu se distribuer les branches des artères musculaires dans la conjonctive. Lorsqu’il y a au contraire blépharite glanduleuse , ou blépharite ciliaire, l’injection sanguine se maintient sur le bord libre , ne gagne pas au loin, et est d’autant plus marquée qu’on se rapproche davantage des cils, parce que les vaisseaux de la conjonctive se confondent avec ceux de laracine des cils, et forment un réseau très fourni au milieu de tissus très serrés. Dans les inflammations de la conjonctive la teinte foncée et comme violacée de la muqueuse dépend de ce que les veines y sont nombreuses et volumineuses.

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Cetle injection est de plus en plus foncée à mesure qu’on s’éloigne de la cornée, parce que les artères sont de moins en moins nombreuses. Enfin la rougeur s’étend difficilement sur la cornée , h moins que les plans profonds ne soient pris en même temps , attendu que les vaisseaux de la conjonctive s’arrêtent 5 quelque distance de celte membrane. Comme la cornée ne contient pas de vaisseaux dans l’état sain, ellen’estlesiége d’aucune rougeur au débutde ses inflammations; c’est à son pourtour que îa rougeur existe. Elle se montre sous la forme d’un anneau large de deux à trois lignes, plus ou moins complet, d’où partent des rayons fins et divergents. Cet anneau est évidemment dû à l’injection des vaisseaux ciliaires ou choroïdiens. Au lieu d’un anneau , ce sont quelquefois de simples taches qui siègent plus particulièrement aux extrémités des diamètres vertical et transversal de l’œil à l’endroit où viennent se rendre les quatre branches principales des artères ciliaires. L’iris est alimenté par les mêmes vaisseaux, c’est ce qui explique pour quoi cette membrane participe si aisément à l’inflammation de la cornée. Tous les caractères propres à l’injection de chaque partie sont si tranchés, pour quiconque sait les apprécier, que la combinaison des diverses inflammations de l’iris, de la cornée , de la conjonctive, etc., n’empêche pas delà reconnaître dans les ophthalmies les plus graves et les plus compliquées. Vous allez d’ailleurs avoir la preuve de ce que je vous avance dans la description que je vais vous faire des phlegmasies des diverses membranes de l’œil.

§ II. Conjonctivites oculaires.

La conjonctive oculaire renferme les mêmes éléments anatomiques que la conjonctive palpébrale, il en résulte qu’elle se trouve exposée à peu près aux mêmes variétés d’inflammations. C’est ainsi que nous trouverons une conjonctivite

•'impie ou avec chémosis, une conjonctivite grana/otse, une conjonctivite purulente. Nous y verrons en outre une nuance qui lui est propre, la papuleuse.

i° Conjonctivite simple.

La conjonctivite simple ou tranche est une maladie très commune et généralement légère. La conjonctive est d’un rouge plus ou moins vif; cette rougeur tire tantôt sur le jaune, tantôt sur le carmin, d’autres fois sur le pourpre ou le violet. La membrane est épaissie, on aperçoit à sa surface une quantité considérable de vaisseaux entrecroisés dans tous les sens, et dont les uns sont d’un bleu violet ou d’un rouge vif, très probablement par suite de la présence soit du sang artériel soit du sang veineux; ces vaisseaux, de grosseur différente , diminuent de plus en plus de volume, b mesure qu’ils sopprochent de la cornée transparente, et ils se terminent à environ une ligne de cette cornée par un chevelu excessivement fin ; ils s’anastomosent dans ce point avec les vaisseaux profonds. Ils sont d’autant plus gros qu’on les examine plus près du repli oculo-palpébral. Quand l’inflammation est très forte, on voit des vaisseaux très fins arriver jusqu’à la circonférence de la cornée et qui se prolongent même plus ou moins sur elle. Sous ce réseau, qui est développé dans l’épaisseur de la conjonctive , on peut distinguer parfaitement bien la couleur blanche de la sclérotique. Ce réseau est d’ailleurs très mobile et paraît séparé de la sclérotique par un tissu cellulaire extrêmement souple. Il y a un larmoiement très faible , ou même il n’y en a point , les malades voient très distinctement, et n’ont aucune crainte de la lumière. Laséerétion muqueuse est tante t claire et abondante et coule sur la joue. Quelquefois elle est épaisse , se rassemble au grand angle de l’œil, s’y concrète plus ou moins, et colle les paupières. Elle acquiert dans certains cas des qualités

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irritantes, car elle produit sur les joues une espèce d’eczéma. Les malades éprouvent quelquefois la sensation de la présence de graviers dans l’œil , comme dans la blépharite muqueuse. Du reste, la douleur est modérée; il y a seulement un peu de chaleur dans la région orbitaire, un peu de céphalalgie et rarement de la fièvre.

Dans quelques circonstances, la conjonctive , au lieu de présenter une augmentation dans sa sécrétion , est sèche et présente un aspect luisant. Si cet état persistait pendant un certain temps,* on pourrait craindre que ce ne fut le début d’une maladie grave, la xérophthalmie , maladie sur laquelle je vous doiyierai plus tard quelques détails.

La conjonctivite simple n’est point une maladie grave; abandonnée h elle-même , cette affection guérit au bout de dix, quinze, ou vingt jours. Ce n’ésl que par exception * ou par suite de complications , qu’elle dure plus. Bien traitée, elle peut guérir en sept ou huit jours.

2° Conjonctivite avec chémosis »

La conjonctivite ne reste pas toujours à l’état de simplicité que nous venons de voir. Lorsqu’elle est intense, elle se complique d’accidents qui méritent une description particulière; tel est par exemple le chémosis.

Dans ce cas, la muqueuse oculaire présente une rougeur uniforme , qui ne permet plus de distinguer les vaisseaux qui entrent dans sa composition. Elle s’épaissit considérablement. Le tissu cellulaire qui la double s’inbllrc de sang, et la couleur blanche de la scélérolique ne peut plus être aperçue. La conjonctive , épaissie et comme fongueuse, vient former autour de la cornée transparente un bourrelet ou relief plus ou moins épais et saillant qui empiète même sur elle, et peut nuire alors à la vision. C’est ce bourrelet qu’on nomme le chémosis .

Le chémosis présente plusieurs nuances. Tantôt il y a une très violente inflammation , et il est nommé alors clicmosis inflammatoire , ou phlegmoneux, d’autres lois l’inflammation est médiocre, et on le nomme chémosis séreux ou œdémateux.

Chémosis inflammatoire. Il est constitué par un bourrelet, très saillant d’une rougeur très vive, qui est uniforme, et qui de distance en distance offre un pointillé ronge, semblable à celui qu’on observe dans la substance cérébrale enflammée. On pourrait jusqu’à un certain point comparer cet état de la membrane muqueuse et celui de son tissu cellulaire sous-jacent infiltré de sang et participant lui-même à l’inflammation , à celui que l’on observe dans l’érysipèle phlegmoneux ; tandis que lorsque la conjonctive seule est enflammée , et que son tissu cellulaire sous-jacent n’est point affecté, on peut comparer la maladie à l’érysipèle simple. — Le chémosis inflammatoire n’est pas, à proprement parler, une maladie, c’est seulement un symptôme qui correspond à l’état inflammatoire de la conjonctive.

Chémosis séreux. Ici la conjonctive est boursoufïlée , comme dans le cas précédent; mais, au lieu d’être d’un rouge vif, le bourrelet est blanchâtre ou grisâtre, ou d’un gris jaunâtre. Il y a infdtration de sérosité dans le tissu cellulaire sous-muqueux. On n’observe plus, comme dans le chémosis inflammatoire , une tension des tissus , une turgescence inflammatoire ; au contraire la conjonctive est mollasse, et conserve pour ainsi dire l’impression du doigt. Il y a très peu de douleurs. On observe le bourrelet séreux h la suite des inflammations peu intenses, chez les individus d’une constitution molle ou lymphatique, chez les nouvelles accouchées, chez les ouvriers qui travaillent les métaux, surtout le plomb ou le cuivre. Galien avait déjà fait mention de cette maladie, et Guillemot l’a décrite sous le nom à’opliihalmic œdémateuse ou à’ œdème ophthalmique.

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Vous ne confondrez pas , Messieurs, le cliémosis œdémateux, suite d’inflammation de la conjonctive , ou l’accompagnant , avec celui que l’on remarque chez les individus dont la conjonctive est œdématiée, en même temps qu’ils ont une infiltration générale , comme cela se voit dans les maladies du cœur, l’ascite, etc., etc. Ici le chèmosis est chronique , et ce n’est pas dont il s’agit.

Le chèmosis est une maladie peu grave. Il guérit généralement très bien. Seulement, dans les conjonctivites avec chèmosis, la guérison se fait un peu plus attendre que lorsqu’elles sont simples. Il est bon de savoir cependant, que quelquefois dans la conjonctivite avec chèmosis l’inflammation s’étend parfois à la cornée , et qu’il faut se hâter en conséquence d’abréger le plus possible sa durée pour que cette complication ne s’établisse pas.

3° Conjonctivite partielle.

Comme l’inflammation de la muqueuse oculaire n’occupe pas toujours entièrement la membrane, et qu’elle peut être bornée à un ou plusieurs points , on a admis des conjonctivites partielles, c’est ainsi qu’on la nomme angulaire quand elle se trouve à l’un des angles de l’œil. C’est plus ordinairement à l’angle externe qu’à l’interne qu’elle a lieu.

Elle se présente sous la forme d’une plaque rouge, d’un triangle dont la base regarde la cornée, et la pointe une des commissures des paupières. Elle est tantôt d’un rouge vif et tantôt d’un rouge violet. Elle ressemble à ces ecchymoses que l’on y voit survenir à la suite d’une violence extérieure , et qui siègent habituellement soit à l’angle externe, soit à l’angle interne. Cette plaque est sillonnée par une foule de petits vaisseaux tortueux et mobiles sur la couche sous-jacente. Ces conjonctivites partielles peuvent s’observer ailleurs qu’aux angles de l’œil. Il arrive dans

certains cas qu elles sont multiples; on remarque alors diverses plaques de (orme vnriée, au dessus, au dessous, en dehors, en dedans de la cornée. Souvent alors le tissu cellulaire sous-muqueux s’aflccte et la maladie se complique d une altération de la cornée dans ses lames les plus superficielles. On voit s’avancer peu à peu vers elle les petites plaques qui finissent pour l’envahir, et y développer les accidents de la kératite. Je n’insisterai pas sur les autres symptômes des conjonctivites partielles, attendu qu’ils sont tout à fait comparables à ceux des conjonctivites simples ou diffuses.

Les conjonctivites partielles durent plus longtemps que les conjonctivites générales ou diffuses. Cependant en les traitant bien , on les voit généralement disparaître au bout de huit ou de quinze jours au plus. •

4° Conjonctivite papuleuse.

Cette conjonctivite consiste en de petits gonflements partiels et circonscrits de la conjonctivite, en de véritables aphlhes semblables à celles que l’on observe sur la membrane buccale. Cette maladie est assez fréquente , et vous avez pu en voir un assez grand nombre dans nos salles. On a pris souvent ces saillies pour des ulcérations , et il vous sera facile de voir que c’est une erreur grossière ; en effet , pour qu’il y ait ulcération , il faudrait que la muqueuse fût détruite, et il suffit du plus simple examen pour voir que cela n’a pas lieu. Ces saillies ou papules sont le résultat de l’inflammation de la conjonctive. La paupière frottant continuellement sur elles, il en résulte pour les malades la sensation de- graviers. Elles sont une cause continuelle d’irritation.

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