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5° Conjonctivite granuleuse.

Cette conjonctivite présente les mêmes caractères anatomiques que la blépharite granuleuse. Comme dans celte dernière maladie, son siège se trouve dans les follicules de la membrane muqueuse. Elle existe h l’état aigu ou h l’état chronique; ce dernier est néanmoins le plus fréquent.

Les auteurs , qui ont étudié cetle conjonctivite à l’état chronique, la regardent comme une conséquence de l’ophthalmie dite catarrhale ou purulente. La plupart de ces auteurs n’admellent même l’existence de celte ophlhalmie qu’aux paupières. Car ils prétendent que c’est dans la conjonctive palpébrale seulement qu’on trouve des follicules, et qu’il n’y en a pas dans la conjonctive oculaire regardée par eux plutôt comme une membrane séreuse que comme une membrane muqueuse : mais ayant pour ma part constaté d’une manière manifeste des granulations sur la conjonctive oculaire , lorsque je n’en trouvais aucune trace sur la conjonctive palpébrale, je suis forcé d’admettre cette conjonctivite comme espèce à part. Quant à l’existence des follicules qui sont regardés comme étant le siège de la maladie, si on prouvait qu’elle n’a pas lieu , il serait certain alors que les granulations ne sont point dues à leur développement morbide, mais se trouvent dans un autre élément anatomique de la conjonctive oculaire. Quoi qu’il en soit, cette forme de la conjonctive oculaire se caractérise de la manière suivante. La conjonctive est beaucoup plus pâle que dans la conjonctivite simple. Elle présente à sa surface des granulations en plus ou moins grande quantité , mais toujours beaucoup moins nombreuses que dans la blépharite granuleuse; tantôt ces granulations sont isolées , d’autres fois elles sont agglomérées dans un ou plusieurs points et laissent entre elles des intervalles plus ou moins grands. La secrétion muqueuse est

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moins abondante que dans la conjonctivite simple , elle est tantôt limpide et tantôt trouble, elle peut être même purulente. Dans certains cas elle est diminuée et quelquefois même presque complètement abolie; ce qui pourrait faire craindre la xcroplithcilmic. La sensation de la présence de graviers entre les paupières et le globe de l’œil est très prononcée. Mais du reste il n’y a point de photophobie ni de larmoiements

Avant de passer à la description de la conjonctivite purulente qui diffère complètement des autres conjonctivites et qui n’a de commun avec elles que le siège, je vais parbr de leur traitement. Je dois toutefois vous faire , à l’occasion de ces maladies, les mêmes remarques que je vous ai faites pour les blépharites , c’est à dire que leurs diverses nuances ne sont pas toujours isolées et distinctes , et qu’elles sont au contraire le plus souvent combinées l’une avec l’autre.

TRAITEMENT DES CONJONCTIVITES.

Quoique les conjonctivites que nous avons décrites ne soient pas aussi graves que les kératites , puisqu’elles n’empêchent pas la vision de s’effectuer, elles doivent être traitées avec beaucoup d’attention et d’activité , car elles se propagent souvent à la cornée et aux autres membranes de l’œil , ce qui devient alors très dangereux pour les fonctions de l’organe.

Je vous dirai, une fois pour toutes, qu’en commençant le traitement des conjonctivites , on doit d’abord faire attention à l’état général du malade. Ainsi on aura recours aux saignées générales, si l’individu est jeune, pléthorique, aux saignées coup sur coup suivant la méthode de M. Bouil - Laud , aux saignées locales si l’inflammation est très violente , aux purgatifs , aux vomitifs s’il y a embarras gastrique ou intestinal, à la diète, aux pédiluves , etc., on

OPHTHALMIES. — CONJONCTIVITES. 1 09

combattra, en un mot, les affections concomitantes par les moyens qui leur sont appropriés. On fera, d’ailleurs cesser toute espèce de travail de l’œil, on maintiendra cet organe dans un grand état de propreté, etc. , etc, , Mais vous n’oublierez pas que ce traitement n’est en quelque sorte qu’accessoire, que ce ne sont que des moyens indirects qui ne peuvent pas produire la guérison quand on les emploie seuls , qu’enfin le traitement propre des conjonctivites est un traitement topique, et que lui seul a une efficacité réelle. Ce traitement subit d’ailleurs des modifications importantes suivant la nuance de la maladie.

Traitement de La conjonctivite simple ou diffuse.

Dans la conjonctivite simple légère, les lotions émollientes, l’eau de guimauve, l’eau de graine de lin, l’eau tiède même , suffisent quelquefois pour obtenir la résolution de la maladie en sept , huit ou dix jours. Si , sous l’influence de ces moyens, la maladie ne rétrograde pas , on a recours aux lotions avec de l’eau de rose ou de mélilot, ou à de l’eau distillée de plantain, dans cfaaque once de laquelle on met quelques gouttes d’acétate de plomb, etc., et à cent autres espèces de collyres dits résolutifs, dont on trouve les formules dans les livres anciens ou nouveaux. Ces moyens sont bons, sans doute ; mais si on veut guérir vite, et qu’on ait à traiter des personnes dont les yeux ne sont pas trop irritables, il faut avoir recours aux collyres astringents dont nous avons déjà fait mention , à l’occasion des blépharites. Parmi eux, c’est au collyre préparé avec le nitrate d’argent, que je donne la préférence. L’emploi de ce médicament dans les conjonctivites n’est pas nouveau sans doute; il y a plus de deux siècles qu’on en a fait usage ; dans des temps plus modernes, on l’a aussi préconisé. Saint-Yves, Ileister , Guthrie, Scarpa , l’ont employé avec plus ou moins de succès ; mais ce n’est pas comme

LEÇONS DF M. VBLPEAU.

eux que j’administre ce remède , c’est en solntion caustique, ou en crayon que ces auteurs l’emploient ordinairement ; Gulhrie le combine avec le laudanum, avec l’ace taie de plomb*, moi, au contraire, je l’emploie seul comme astringent et à faible dose. Ici je vous rappellerai , à l’occasion de l’emploi de ces collyres au Ditrate d’argent, quelques uns des préceptes que je vous ai donnés pour le traitement des blépharites.

On commence par une solution à la dose d’un demigrain dans une once d’eau distillée pour les enfants, d’un grain ou un grain et demi chez les adultes; on augmente ensuite la dose progressivement; au bout de trois ou quatre jours on cesse l’emploi du remède, puis on le reprend deux ou trois jours plus tard , et ainsi de suite jusque à guérison. Ordinairement, pendant les premiers jours de l’usage de ce collyre, l’inflammation paraît augmentée; il n’en faut pas moins continuer ; c’est pendant la suspension du remède qu’on voit l’amélioration se produire, et la maladie marcher vers la guérison. On revient néanmoins à la même médication jusqu’à ce qu’on ait obtenu la disparition de tous les symptômes inflammatoires. Si , au contraire, on remarque, pendant les moments de relâche, que ces symptômes se sont exaspérés, au lieu de s’être amendés, c’est que le nitrate d’argent ne convient pas ; il faut y renoncer et suivre une autre marche : les saignées sont surtout indiquées en ce moment, et c’est principalement à la saignée générale pratiquée, suivant la méthode de M. Bouillaad, que je conseillerais d’avoir recours. Je viens tout nouvellement de l’employer avec le plus grand succès sur une malade couchée au n° 29 de la salle des femmes. Elle était très forte et pléthorique : les topiques résolutifs et astringents avaient échoué; j’ai eu recours aux saignées coup sur coup , et j’ai parfaitement réussi. Si l’état général des individus contre-indique les saignées, on étudie alors leurs organes digestifs, et, s’ils sont sains, on essaie de

OPHTHALMIES.1 — CONJONCTIVITES,

dériver sur eux , à l’aide des purgatifs de nature diverse, tels que le calomel, l’eau de Sedlitz, l’eau de Pulna, l’huile de ricin, etc., etc. Si les entrailles sont trop irritables, on fait usage des révulsifs sur la peau, des vésicatoires au cou, aux tempes, du séton à la nuque; mais en général il ne faut pas trop se hâter d’avoir recours à ces moyens.

Je vous dirai encore, à l’occasion de l’emploi du nitrate d’argent en collyre dans la conjonctivite, qu’il faut prendre quelques autres précautions pour son administration, ainsi il ne faut pas en laver l’œil, c’est seulement quelques gouttes qu’il faut instiller entre les paupières le matin et le soir ; lorsque le médicament est déposé h la surface de la conjonctive, on rapproche, ou on laisse les paupières se rapprocher, et on les tient ainsi quelques secondes dans cette position , tandis qu’on ordonne au malade de faire mouvoir le globe de l’œil ; de celte manière le nitrate d’argent se trouve en contact avec toute l’étendue de la maladie, et le succès est plus assuré.

Si, au lieu de se borner à instiller ce collyre entre les paupières, deux fois par jour, on’ renouvelait cette opération quatre , cinq ou six fois dans le cours de la journée, réussirait on plus vite? C’est une expérience que je n’ai point encore faite et que je crois bonne à tenter.

2° Traitement du cliémosis inflammatoire.

Le chémosis inflammatoire exige un traitement combiné : d’abord le tr aitement antiphlogistique énergique , les saignées générales , locales , les dérivatifs de toutes Sortes, etc..., etc..., puis le traitement direct. C’est ici que je dois mentionner les scarifications. De tout temps elles ont été employées. Les anciens la pratiquaient avec des épis de blé, des chardons, et plus tard on se servit, d’instruments particuliers. Elles ont été très vantées par De mours , en France. On s’en est servi beaucoup en Angle-

i la

terre. On en fait 'encore usage dans ce pays. Chez nous encore , M. Sanson les emploie et dit en obtenir de bons résultats. Je ne puis, à l’égard de ce remède, porter un jugement quelconque , car je ne m’en sers point.

L’application des sangsues sur la conjonctive oculaire est un moyen dont on a cru pouvoir recueillir des résultats avantageux, et dont on a aussi fait un grand éloge; je l’ai beaucoup employé et depuis longtemps, car déjà, en 1817, j’ai fait à Tours , avec M. Bretonneau, plusieurs expériences à ce sujet. Je m’en suis toujours ou presque toujours bien trouvé; toutefois je m’en sers fort rarement aujourd’hui, non pas que j’aie changé d’opinion sur l’efficacité du remède ou que je le regarde comme douloureux, ainsi que le pensent quelques personnes, mais parce que je crois qu’on peut le remplacer très efficacement ainsi que les scarifications par les collyres astringents. Aussi maintenant , quand j’ai à traiter un chémosis phlegmoneux , j’ai recours d’abord aux saignées générales répétées suivant les cas, aux saignées locales, sur les tempes, derrière les oreilles ou sur la conjonctive oculaire , mais très rarement, ainsi que je viens de vous le dire, aux dérivatifs sur la peau, le canal intestinal , etc..., etc...; puis enfin, aux collyres astringents , et surtout à celui préparé avec le nitrate d’argent. Je ne reviendrai pas sur les détails que je vous ai déjà donnés à son occasion. C’est toujours de la même manière qu’on en fait usage.

3° Traitement du chémosis séreux ou œdémateux.

Le traitement du chémosis séreux nous occupera peu; sa nature n’étant pas essentiellement inflammatoire, il est inutile d’avoir recours aux antiphlogistiques comme dans le chémosis inflammatoire. Les dérivatifs sur le canal intestinal seront surtout mis en usage. Le purgatif qui m’a semblé le plus avantageux dans celte circonstance est le colo-

• PHTHA LMlha». — COMJONGTIVITKS. 1 ri

moi. A ces moyens, il faudra joindre les collyres astringents qui consliluent le remède le plus efficace et celui sur lequel on doit le pi us compter. Le colljre au nitrate d’argent est encore celui qui m’a toujours semblé préférable.

Avant de passer au traitement des autres nuances delà conjonctivite, je dirai, à l’occasion de la conjonctivite diffuse , que chez des individus atteints de cette maladie, portée h un très ha jt degré, et qui avaient été en même temps affectés de syphilis mal traitée ou qui n’avaient jamais subi de traitement anlivénérien , et chez lesquels je soupçonnais encore l’existence de cette complication, j’ai employé avec beaucoup d’avantage le calomel dans un collyre composé d'un gros de celte substance dans quatre onces d eau de guimauve. Les collyres au sublimé ne m’ont paru dans ces cas doués d’aucune efficacité particulière.

4° Traitement de la conjonctivite partielle.

La conjonctivite partielle, angulaire ou autre n’exige pas u i ) traitement different de celui de la conjonctivite diffuse ordinaire. Je n’ai donc pas besoin d’insister longtemps sur ce point. Seulement je dirai que la solution de nitrate d'argent doit être employée d’une manière plus mesurée que dans la conjonctivite diffuse, et qu’il faut tâcher autant que possible de ne la déposer que sur les points enllammés de la membrane.

5° Traitement de la conjonctivite papuleuse.

La conjonctivite papuleuse ne cède pas toujours à l’emploi des collyres ordinaires. La solution de nitrate d’argent est souvent elle- même insuffisante. Il vaut mieux avoir recours à la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent. On pratique celle cautérisation en louchant légèrement la papule avec la pointe du crayon , puis avant

fie laisser les paupières se rapprocher et se fermer, on a soin d’inslilier entre elles de l’eau fraîche , pour que le caustique ne se porte pas sur les parlies saines de la conjonctive oculaire. Sous l'influence de celte cautérisation, la phlegninsie commence d’abord par s’aggraver; mais au bout de deux ou trois jours , l’amélioration se manifeste <,t va toujours en croissant, de telle sorte que souvent, sans qu’on soit obligé de répéter la cautérisation et sans qu’on f isse rien autre chose , la maladie cesse et disparaît complètement au bout de cinq ou six jours. Il y a des cas cependant où celte conjonctivite est très rebelle et ne cède qu’après un certain nombre de cautérisations.

6° Traitement de la conjonctivite granuleuse.

Cette variété de la conjonctivite est comme celle de la blépharite granuleuse d une extrême ténacité. C’est sans conlred t la plus rebelle de toutes. Elle est cependant moins difficile peut-être h guérir que la blépharite granuleuse. Pourquoi cela, Messieurs, je ne saurais vous le dire, mais c’est un fait dont vous ayez été témoins bien des fois dans nos salles , et que vous pouvez encore vérifier tous les jours. Quant au traitement particulier de cette maladie , je n’aurai rien à vous dire de plus que ce que je vous ai dit h l’occasion delà blépharite granuleuse ; c’est absolument la même chose , et je vous renvoie à ce que nous avons dit à ce sujet. La cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent est , comme vous le savez , le moyen le moins inefficace de ceux que j’ai employés , et auquel je vous conseillerais d’avoir recours de préférence h tous les autres (î).

(1) M. Wetoh conseille de promener légèrement le nitrate d’argent on le sulfate de cuivre, taillés en. crayon, à la surface de la muqueuse granulée, nop pas pour produire des escarres, mais pour amener un changement graduel dans l’état de la conjonctive. Il recommande d’ajouter à l’action d«*

OPHTHALMIKS. CONJONCTIVITES.

CONJONCTIVITES PURULENTES.

Il règne h l’égard des ophthcilmies purulentes une grande confusion dans les auteurs. Pour établir un peu d’ordre et de clarté dans leur description je ferai la division suivante.

En ayant égard au siège primitif de la maladie, je la réduirai à deux variétés principales : i° la bléphaiite purulente : nous l’avons décrite; y0 la conjonctivite puru-' lente. C’est de cette dernière seulement que nous avons à nous occuper.

Je nomme encore les conjonctivites dont je vais vous entretenir, conj onctivites contagieuses, parce qu’elles le sont évidemment et que tous les praticiens en conviennent aujourd’hui.

Il y a plusieurs nuances dans la conjonctivite purulente. L’histoire a consacré le souvenir de plusieurs épidémies de de conjonctivites purulentes, et il est même peu de pays où elles n’aient exercé leurs ravages. En France nous en avons eu plusieurs : en 1806, par exemple, et plus récemment encore, en i85o, nous en avons observé une bien caractérisée dans plusieurs hôpitaux de Paris. Avant d’entrer dans la description des espèces bien connues , je vais vous dire quelques mots des symptômes de la dernière épidémie qui a régné à Paris.

caustiques en instillant, le soir, une goutte de sous-acétate de plomb liquide pur entre les paupières. Quand ces moyens 11e réussissent pas, il applique sur les granulations du vert-de-gris en poudre très fine, à l’aide d’un pinceau de poils de chameau ; dans d’autres cas , il emploie l’alun calciné ; enfin, dans les cas les plus rebelles , il passe rapidement sur les granulations un petit cylindre de potasse caustique. M. Guthrie a proposé l’usage de l’acide sulfurique pur. L’excision des portions de la conjonctive atteintes de granulations n’a pas amené de résultats avantageux.

Nous remarquerons du reste que ces auteurs n’appliquent ce traitement qu’aux paupières, car ils n’admellent les granulations que là , et non pas sur la muqueuse oculaire, opinion que ne partage pas M. Velpeau, ainsi que nous l’avons vu.

UiÇUNS Dli M. VELl'B A. U.

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En vingt-quatre heures les paupières se gonflaient d’une manière énorme, la conjonctive était violacée, il y avait un peu de larmoiement et une sécrétion muqueuse très liquide. Au bout de deux ou trois jours, il se manifestait un très fort chémosis phlegmoneux. La chaleur dans l’orbite augmentait, il y avait douleur vive, céphalalgie, réaction fébrile intense, inappétence; la cornée se prenait bientôt , devenait opaque et le siège d’une fonte purulente rapide, ce qui amenait la perte irréparable de la vision et quelquefois celle du globe oculaire lui-même. Le siège de cetie maladie, dontM. Piorry (1 j a donné une bonne description , était certainement à son début dans la conjonctive oculaire et son tissu cellulaire sous-jacent. Cette conjonctivite épidémique est-elle la même que celle qui a régné 5 Paris en 1806, et en d’autres pays, je l’ignore. Cela est du reste fort difficile b décider, car on sait que généralement chaqueépidémieàson retour présente un cachet particulier qui la diilërencie de sa précédente.

Le traitement de celle conjonctivite n’a pas été le même pour tous les praticiens de Paris. Les uns s’empressaient d’avoir recours aux émissions sanguines , d’autres les rejetaient comme essentiellement mauvaises. Quant à moi, n’ayant que peu ou point de confiance dans'Ies émissions sanguines, j’employai, comme M. Piorry, la compression de i’œil à l’aide d’un linge fin enduit de cérat , puis de la charpie et par dessus des compresses et une bande roulée assez serrée : par ce moyen, j’ai obtenu des dégorgements rapides des paupières et de la conjonctive oculaire. Muis je n’ai pas osé , je l’avoue, employer la compression toute seule. Je l’ai unie à la solution de nitrate d’argent , à la dose d’un , deux ou trois grains par once d’eau distillée. J’ai obtenu d’assez promptes guérisons par ce traitement.

(1) Piorry, Clinique médicale de l'hôpital de la Pitié et de C hospice de la Salpétrière. 1885, «11 vol. in-8°, page 243 et suiv.

OPHTHÀLMIüS. — - COIS'.TUNCTIVITKS. 117

Mais n’ayant pas eu à ma disposition un assez grand nombre de malades , je ne puis regarder ces faits comme concluants.

Des épidémies de conjonctivite purulente ont été observées souvent dans diverses localités, tant en France qu’à l’étranger : aussi, chacune d’elles a pour ainsi dire eu son historien; mais chaque auteur, entraîné par l’appréciation minutieuse et exagérée de quelques symptômes , et peutêtre aussi par le désir de faire du nouveau , a cru ou voulu décrire une maladie nouvelle. On serait obligé ainsi d’admettre des variétés infinies de conjonctivites purulentes. Mais si on étudie avec une grande attention et dégagé de toute prévention les descriptions qui ont été données de ces maladies, on verra qu’on peut les rapporter toutes, soit à Yophthalmie dite blennorrhagique , soit à Yophthalmie d’Egypte. La première a , ainsique tous les auteurs eu conviennent, une origine syphilitique. Je crois pouvoir rapporter à la seconde toutes les épidémies de conjonctivites purulentes qui oui été observées soit eu France, soit ailleurs, et même celle qui fait actuellement tant de ravages en Belgique depuis plusieurs années , quoique quelques symptômes propres’ à cette dernière sembleraient en faire une affection à part (i).

(t) Pour M. Sichel, l’ophthalmie blennorrhagique n’est que le résultat d’un développement extraordinaire de l’ophthalmie catarrhale, laquelle comprend, ajoute-t-il, les nombreuses variétés d’ophthalmies , dites purulentes, admises par les ophthalmoîogisles, telles que i’ophthalmie d’Égypte, celle des nouveaux nés, celle des armées, celle des vidangeurs , affections identiques selon lui, et seulement plus ou moins nioditiées par l’âge des individus et les circonstances qui président à leur formation et à leur progrès.

Sous le nom d’ophthalmie blennoi rhagique , il n’entend pas une conjonctivite ayant nécessairement une origine syphilitique, mais toute affection accompagnée d’un écoulement muqueux ou puriforme 'plus ou moins copieux; toutefois il désigne plus parlicul èrement par la dénomination d’ophthalmie blennorrhoïque le degré e moins aigu delà phlrgmasie, et par celui d”ophlhalmie blennorrhagique la période la plus élevée de l’inilaimuaLiou. Op, cit.y p, 214, 258.)

I lS

i° Opltthalmie blennorrhagujue,

Cette conjonctivite e.-t commune, et avec raison regardée comme très dangereuse, puisqu’elle aveugle presque la moitié des individus qui en sont affectés.

Trois questions se présentent ici : i° quelle est la cause ou l’origine de la maladie? 2° Quel est le tissu primitivement affecté? 5° Quel traitement opposer à cette dangereuse maladie.

Origine. — On a longtemps disserté à ce sujet. La première idée qu’on a émise, c’est que chez les individus attaqués de blennorrhagie uréthrale il y avait métastase ou transport de la maladie de l’urèthre surlamuqueuse oculaire. D’autres chirurgiens pensèrent que la maladie résultait du contact de la matière blennorrhagiqee uréthrale ou vaginale avec la conjonctive. Il est impossible, en effet, d’être certain que ce contact n’a pas eu lieu , meme de la part des personnes les p'us propres et les plus soigneuses. Enfin, on a admis cette maladie comme le résultat , dans certains cas , d’une infection syphilitique générale. Ces théories ont été également soutenues et attaquées par des arguments plus ou moins concluants. Je n’entrerai pas dans des détails à ce sujet, cette discussion nous mènerait beaucoup trop loin j je dirai seulement que, quel que soit le mode de développement de la conjonctivite blennorrhagique , on est généralement d’accord sur sa nature syphilitique. J’ajouterai que s’il est prouvé aussi par des exemples nombreux et des faits positifs que la contagion par le contact du pus syphilitique avec la muqueuse oculaire, est possible et fréquente, on peut aussi, dans d’autres cas, admettre la production de la conjonctivite purulente blennorrhagique par métastase. En effet, suivant moi, celte opinion sur la cause de la maladie n’est pas tant h dédaigner. N’est-il pas prouvé que l’infection vénérienne géné-

OPHTHALMIBS. CONJONCTIVITES. 119

raie produit une modification particulière dans toutes les parties de l’économie , dans les fluides comme dans les so'ides? Alors qu’y a-t-il d’absurde à admettre qu’une conjonctivite développée accidentellement chez un individu atteint de syphilis, ou de blennorrhagie virulente puisse revêtir celle forme si dangereuse.

Sicge . — Le tissu qui est atteint dans, la conjonctivite blennorrhagique est très certainement la conjonctive oculaire. C’est ici qu’existe une différence très tranchée entre cette maladie et i’ophthalmie purulente dos nouveaux nés , qui a pour point de départ la muqueuse palpébrale.

Symptômes. — Celle maladie se développe et se termine quelquefois avec une si grande rapidité , qü’eii vingt quatre heures l’œil peut être désorganisé et la visioii h jamais perdue ; c’est ce qui fait qu’il devient alors impossible dVn étudier toutes les phases; mais ce n’est pas toujours ainsi que la maladie se comporte. Une plus grande lenteur dans sa marche permet ordinairement d’en étudier les divers 3S périodes et d’en pouvoir arrêter la terminaison fatale.

Voici les caractères qu’elle présente quand elle se développe avec une rapidité modérée.

La conjonctive devient d’un rouge uniforme, briqueté, jaunâtre, cinabré, qui se fonce davantage et prend in afipect violacé ou lie de vin. La vascularisation a une disposition particulière qui la rend caractéristique de la maladie. Les vaisseaux ne se distinguent pas d’une manière bien évidente ; tous les éléments qui entrent dans la composition de la membrane muqueuse semblent confondus, tissu propre, vaisseaux, fluides, etc., tout semble mêlé et former à la surface du globe oculaire une sorte d’étofïc assez solide et assez dense (1). Cette surface muqueuse perd son poli , se

(1) Rust compare la muqueuse de l’œil dans la conjonctivite blennorr'.iagique, pour l’aspect, à une tranche de saumon fumé.

LEÇONS DE M. VKU'EAü.

couvre bientôt de granulations d’une couleur variant depuis l’incarnat le plus pâle jusqu’au 'pourpre le plus foncé, d’un volume très variable depuis celui d’un sable très fin , usqu’h celui d’un grain de millet et plus. Ces granulations varient aussi beaucoup en nombre , quelquefois elles sont presque confluentes, d’autres fois elles présentent entre elles des intervalles assez considérables. Le boursouflement de la conjonctive eide son tissu cellulaire sous jacent donne bientôt lieu au chémpsis phlegmoneux. Les paupières se gonflent à leur tour, et prennent tous les caractères de la blépharite purulente des nouveaux nés. Leur face interne devient rouge, chaude et très douloureuse; la tuméfaction de la paupière supérieureesl plus considérable que celle de l’inférieure , et celle-ci est quelquefois , comme chez les enfants nouveau - nés, recouverte presque entièrement par la supérieure. Dans quelque cas il y a eclropion , et alors on peut très bien observer l’état fongueux et granuleux de la conjonctive. La cornée transparente, d’abord saine au milieu de ce désordre, se prend bientôt; mais avant, il s’est établi un changement très remarquable dans la sécrétion muqueuse, et qui est tout à fait caractéristique de la maladie. Le mucus, d’abord liquide et abondant, devient épais, jaune, verdâtre, puriforme et en tout comparable au pus de la blennorrhagie chez l’homme et chez la femme. Ce fluide est d’une abondance extraordinaire , se concrète sur les joues et les corrode souvent par son âcrelé. Si on étarle les paupières , le pus qui est emprisonné entre elles s’en échappe par jet et coule en ruisseaux sur le. visage; on a peine à comprendre qu’une surface aussi limitée que la muqueuse oculo-palpébrale puisse sécréter ou exhaler une aussi grande quantité de liquide. Il y a en même temps douleur profonde dans l’orbite et lièvre générale plus ou moins intense.

On a observéquelquefoisque lorsque la quantité du mucus était très considérable, de nature réellement purulente, et

OHPTII ALiMl ES. CONJONCTlViTIiS.

que par son âcreté ce liquide produisait sur la peau de longues traînées inflammatoires la cornée restait parfaitement intacte; tandis que si la matière de 1’écouh-menl était moins considérable, de nature blanchâtre et ép aisse, sans corroder lapeau, la cornée était plus promptement envahieet perdue. Celte règle, toutefois, est loin d’être générale, et il ne faut pas se hâter de fonder un pronostic plus ou moins favorable sur le seul aspect de la matière sécrétée.

On trouve souvent la cornée transparente encore saine au deuxième ou au troisième jour, mais il est rare que plus lard elle ne soit altérée de la manière la plus grave. Quelquefois on l’a vue prise et détruite au bout de vingtquatre et même do douze heures; dans ce cas elle devient d'un gris blanchâtre; la vision se trouble, les malades disent apercevoir des nuages; une infiltration dYne matière opaque se fait dans l’épaisseur de la membrane , et bientôt sa surface externe se couvre d’une matière pulpeuse, qui se convertit en véritable pus : elle se ramollit évidemment : des ulcérations plus ou moins larges, à bords taillés 5 pic se manifestent, gagnent de plus en plus en profondeur, et finissent par la perforer comp'étement et donner passage aux humeurs de l’œil: l’iris s’engage à son tour dans les ouvertures, et l’inflammation se propage dans l’intérieur de l’œil , qui entre alors en pleine suppuration. Dans le cas d’une terminaison moins malheureuse, on voit l'écoulement devenir moins abondant, la matière être moins épaisse, le gonflement des paupières diminuer, le chémosis disparaître, et tout rentrer dans l’ordre peu à peu. Souvent les malades conservent longtemps une rougeur plus ou moins vive de la conjonctive et un écoulement demipurulent qui, dans certains redevient virulent sous l’influence des écarts de régime , des impressions du froid , des courants d’air, etc., etc. Des taches sur la cornée et des lésions diverses de cette membrane sont très ordinairement le résultat de cette conjonctivite purulente. Nous aurons

occasion do traiter de ces maladies quand nous parlerons de la kératite.

Traitement. Celte maladie, ainsi que vous en pouvez juger par la description que je viens de vous en donner, réclame impérieusement le traitement le plus actif; elle no permet pas au chirurgien de temporiser. Le moindre retard , la moindre hésitation dans l’administration des remèdes les plus énergiques , peuvent être suivis des plus funestes résultats. C’est à son début qu’il faut attaquer le mal, et encore arrive-t-il souvent que la médication la plus active et la mieux dirigée ne peut arrêter les progrès de la maladie et la désorganisation de l’œil.

Mais si tous les chirurgiens sont d’accord sur l’imminence du danger , ils ne le sont plus sur les moyens à employer poru’ b conjurer.

On a vanté beaucoup les émissions sanguines , les saignées générales larges et répétées coup sur coup , les sangsues appliquées en grand nombre aux tempes , au cou, autour des paupières, derrière les oreilles; on a laissé ces sangsues en permanence pendant plusieurs jours. On a pratiqué l’artériotomie, on a secondé ces émissions sanguines locales et générales par la diète la plus rigoureuse, les boissons délayantes, les pédiluves sinapisés, etc., etc., enfin par tous les moyens réputés les plus antiphlogistiques. Eh bien , Messieurs , de l’aveu môme des praticiens qui adoptent exclusivement cette méthode de traitement , la moitié des malades qui y sont soumis perdent les yeux. Aussi ce traitement purement antiphlogistique a-t-il beaucoup perdu de la vogue qu’il avait. Ce n’est pas qu’il ne soit d’une grande utilité , qu’il ne soit même indispensable ; mais il faut le combiner avec d’autres moyens.

On a fait usage des frictions mercurielles sur le front, les tempes et les paupières; on a employé les collyres au sublimé à la dose d’un quart de grain, d’un demi-grain, d’un, de deux grains même, par once d’eau distillée:

OPHTHALMIES, — • CONJONCTIVITES. 1 20

on en a usé en injection , en lotions. On a prétend avoir obtenu , par ce moyen, quelques bons résultats; mais on a avoué aussi un très grand nombre d’insuccès. 11 en est de même des collyres secs au calomel et au sucre candi; on a eu recours au nitrate d’argent en solution faible et en solution très concentrée. On a cautérisé avec le crayon de nitrate d’argent la conjonctive oculaire et palpébrale. Ce moyen n’est pas nouveau ; car on en a fait beaucoup usage dans le siècle dernier. Les insuccès et les succès ont été à peu près les mêmes.

Les scarifications ont été mises en usa^e, ainsi que l’excision de la conjonctive oculaire tout autour de la cornée. M. Sanson aîné a ressuscité ce moyen dans ces derniers temps, et lui a associé la cautérisation avec le nitrate d’argent. Quelques observations de succès qui ont été publiées i l’aide de cette méthode de traitement , ne sont pas suffisantes pour établir sa supériorité sur les autres; et , pour ma part , je ne la crois pas d’une bien grande efficacité. J’ai vu la cornée se fondre malgré cette excision, et peut-être à cause de cette excision. On conçoit en effet que la cornée privée de la plus grande partie de ses matériaux de nutrition , par l’ablation des vaisseaux qui lui arrivent de la conjonctive, puisse alors tomber facilement en gangrène. Du reste, Messieurs, ne croyez pas celle excision très facile. Un œil aussi malade que l’est celui qui est atteint d’une ophthalmie blennorrhagique est difficilement accessible à une dissection circulaire exacte de la conjonctive autour de la cornée. M. Sanson a proposé aussi la cautérisation circulaire à l’aide du nitrate d’argent. 11 a même imaginé pour cette opérai ion un instrument particulier. J’ignore s’il s’en est servi, et quels résultats il en a obtenus.

Vous voyez que nous sommes assez pauvres en thérapeutique efficace pour le traitement de l’ophthalmie bien norrhagique. Voici, du reste, celui que j’emploie et que je

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conseille dans cette terrible affection. Tous ceux que j’oî traités comme je vais vous le dire, quand ils n’avaient point encore la cornée attaquée, ont été guéris , mais je dois avouer que j’ai toujours échoué quand elle l’était.

Si le malade est jeune et vigoureux, je débute par des saignées générales , abondantes et répétées, j’applique des sangsues en grand nombre aux tempes , derrière les oreilles, etc. J’ai enfin recours à un traitement antiphlogistique énergique. Si le malade est faible et délicat, je consulte l’état de ses organes digestifs. Si l’estomac est sain, j’administre le baume de copahu seul, comme dans le cas de blennorrhagie uréthrale, ou uni au poivre cubèbe dans les proportions suivantes , quatre à huit gros de cubèbe uni à deux ou trois gros de baume de copahu. Si l’esiomacest trop irritable et qu’il ne puisse supporter le copahu seul ou uni au poivre cubèbe, j’emploie ces médicaments en lavements. Il faut à celte occasion avoir bien soin que la canule de la seringue, qui contient le poivre cubèbe et surtout le baume de copahu, ne soit pas souillée par ces substances , car l’anus en serait très fortement irrité, et il en résulterait des ténesmes qui forceraient les ntalades à rendre presque de suite les lavements. Il faut donc avoir la précaution de bien essuyer la canule et de la graisser de cérat avant de l’introduire dans le rectum.

On emploie en même temps les instillations entre les paupières avec le collyre au nitrate d’argent, ou bien on a recours dans les cas Iss plus graves à la cautérisation de la conjonctive oculaire et palpébrale avec le crayon de nitrate d’argent. Ces deux moyens doivent être mis en usage suivant les préceptes que je vous ai déjà donnés plusieurs fois.

Plusieurs chirurgiens , se fondant sur la nature gonorrhéique de la maladie, ont conseillé divers moyens pour rappeler l’écoulement supprimé de l’urètre ou du vagin, afin de détourner et de faire cesser l’inflammation des

OPHTHA-LMlliS. — CONJûNGTIVITliS. 1 2Ô

yeux. On a proposé, par exemple , d’introduire dans Purêthre une bougie ou une sonde imprégnée du fluide b!ennorrhagique de l’œil malade ou de celui d’un autre individu atteint de blennorrhagie. On a pensé même que la présence d’une simple bougie, faisant là office de corps étranger irritant, suffirait pour obtenir ce résultat. Mais il est évident que celte indication ne peut se présenter que dans le cas où la conjonctivite blennorrhogique est la suite d’une métastase et non celle d’un contact immédiat; et d’ailleurs l’action de ce moyen, quand même il réussirait, est si lente qu’il serait bien imprudent d’attaquer de cette manière une maladie si promptement désorganisatrice. Il faut avoir fort peu de confiance dans celle méthode de traitement et ne l’employer que concurremment avec celles que nous avons vues être les plus efficaces , et quand on a calmé les symptômes les plus alarmants.

Je dois encore vous faire mention, à l’occasion de la conjonctivite blennorrhagique , d’un collyre dont j’ai éprouvé de bons résultats. J’avais employé avec succès les lotions faites avec de l’eau de guimauve ou dégommé, dans laquelle je mettais un gros de calomel par verre, dans les écoulements muqueux du gland ou chaudepisse bâtarde , et dans ceux de l’anus et du rectum à la suite d’un commerce honteux. J’imaginai alors d’en faire usage dans les conjonctivites blennorrhagiques , et je m’eu trouvai bien. J’en fis des lotions, des instillations cinq ou six fois par jour. J’appliquai même constamment sur l'orbite des compresses trempées dans ce liquide sur les paupières. Ce moyen m’a paru procurer une grande amélioration dans l’état des malades.

J’ai eu recours aussi avec avantage ou collyre sec préparé avec parties égales de calomélas et de sucre candi. Je l’employais de la manière suivante, j’en prenais une forte pincée, j’écartais bien les paupières, et j’en couvrais toute la surface du globe oculaire , de manière à en faire

une espèce de mortier. Ce médicament produisait une modification très heureuse dans L’étal de l’œil. Enfin j’ai eu recours tout nouvellement à la compression du globe oculaire : je fonde quelques espérances de succès sur ce moyen. Aujourd’hui (7 juin i83g), il sort un malade que vous avez pu voir dans la salle des hommes , et qui nous offre un des cas les plus intéressants que nous ayons eu h observer.

II était affecté d’une ophthalmie blennorrhagique; elle fut traitée par le baume de copahu et le cubèbe, suivant la méthode que j’emploie ordinairement, puis par le collyre au nitrate d’argent. Nous avons vu la maladie se modifier d’une manière avantageuse sous l’influence de ce traitement, mais il existait sur la cornée de l’œil gauche une ulcération large et profonde qui avait envahi la plus grande épaisseur de cette membrane; il n’en restait plus en effet qu’une lamelle extrêmement mince , et chaque jour j’en redoutais la perloration, ce qui aurait entraîné infailliblement l’évacuation des humeurs de l’œil et la perte de la vision de ce côté. Ne regardant pas comme d’une efficacité suffisante le traitement que j’administrais, j’imaginai d’employer la compression sur cet œil. On matelassa donc le devant de l’orbite avec de la charpie , des compresses et une bande assez serrée pour maintenir le tout et opérer une compression assez forte. L’appareil resta en place pendant quatre ou cinq jours. Loin d’augmenter pendant la compression, les douleurs diminuèrent. Lorsqu’on leva l’appareil il fut manifeste que les bords de l’ulcération étaient affaissés , que celle-ci était beaucoup diminuée. Enfin sous l’influence de ce même moyen , continué pendant quelques jours encore, la cicatrisation de l’ulcération se fit complètement, et chose à la fois heureuse et singulière , sous l'influence de ce moyen seul, non seulement la guérison de l’ulcération se fit tout à fait , mais encore fa vision est conservée. Le malade voit très bien de cet œil, que je croyais perdu.

OPÏITHALMIES.

CONJONCTIVITES.

Ce cas est extrêmement curieux, car il peut servir d’encouragement pour ce mode de traitement dans une u aladie aussi dangereuse, et contre laquelle nous possédons si peu de ressources efficaces.

En ce moment je traite, dans celte salle, un malade de la même manière pour une maladie toute semblable , et j’ai lieu d’espérer le même succès.

Une des suites les plus communes de la conjonctivite • blennorrhagique consiste dans l’existence de granulations plus ou moins nombreuses et plus ou moins volumineuses, soit à la face interne des paupières , soit sûr la conjonctive oculaire elle-même. Ces granulations , quand elles siègent aux paupières , amènent souvent par l’irritation continuelle qu’elles déterminent des affections graves de la cornée , on les traite comme nous l’avons dit h l’occasion de la conjonctivite granuleuse, par les collyres astringents et par la cautérisation avec le sulfate de cuivre ou le nitrate d’argent. Dans les cas les plus rebelles , on peut avoir recours h l’excision de la portion de conjonctive recouverte de granulations (1).

9° Ophthalmie cCÉgypte.

C’est une conjonctivite purulente sur le caractère épidémique et contagieux de laquelle personne n’élève plus de doutes aujourd’hui.

Elle n’e^t bien connue en Europe que depuis peu de temps. C’est seulement depuis la mémorable expédition des Français en Egypte qu elle a été décrite comme une maladie isolée , spéciale , par divers auteurs, parM. Larrey

(1) Suivant M. Sichel ( op . cit., p, 2?9), le médecin appelé à traiter une ophlhalmie blennorrhagique ne doit proclamer la guérison et n’abandonner le tiailcment que quand il a détruit toules les granulations de ta conjonctive jusqu’à leur dernière trace. Tant que la muqueuse conserve le plus petit reste de cette altération, l’ancienne affection est susceptible de surgir à chaque moment, et avec une intensité nouvelle.

LBÇQJiS DJi U. VJSLPiiAU.

entre autres, et depuis , par plusieurs chirurgiens étrangers.

Endémique en Égypte, où les maux d’yeux sont très fréquents , cette maladie s est propagée depuis une quarantaine d années en Europe. Rapportée d’Égypte par les armées française et anglaise, elle s’est répandue principalement dans les armées européennes (1), et elle règne épidémiquement encore dans quelques unes d’entre elles. Pendant longtemps on a cru que cette maladie n’était connue en Europe que depuis le retour des armées française et ang'aise de l’Égypte, et qu’elle était exclusivement bornée à cette seule contrée.C’est une erreur, et si les habitants de l’Égypte y sont plus sujets qu’ailleurs, si elle y règne presque continuellement, il e*t certain aussi que cette affection peut se montrer épidémiquement dans d'autres pays, et je crois pouvoir rapporter à l’optithalmie dite égyptienne , toutes les épidémies de conjonctivite purulente observées dans diverses contrées.

C’est en comparant les descriptions qui ont été publiées sur celle maladie que j’ai cru pouvoir faire ce rapprochement qui n’a du re-le aucun incon vé. lient puisque le traitement est semblable. A quelques modifications près la

maladie est toujours la même.

(4) Presque toutes les armées d’Europe en ont été atteintes. Les armées prussienne, suédoise, russe, italienne, belge, etc., etc., en ont éprouvé des effets désastreux. Actuellement encore, cette dernière en souffre cruellement. Elle existe aussi dans les colonies militaires de la Crimée , et dans l’armée russe du Caucase.

Cette maladie n’est pas non plus nouvelle dans l’Égypte; l’histoire en effet fait mention d’épidémies graves de ce genre d’opbtlialinie : c’est ainsi que si l’on remonte au siècle de Cyrus, on apprend que ce prince demandait un oculiste égyptien en réputation pour guérir ses soldats, atteints de Pophthalmie pendant son expédition en Égypte. Prosper Alpin ( De medicinâ Egyp tiorum) parle de la fréquence des maux d’yeux des Égyptiens; Volney, Savary, Sonini, parlent de l’Égypte comme de la patrie des borgnes et des aveugles; les médecins contemporains qui exercent en Égypte nous confirment encore dans cette opinion.

OPHlHALMIüi. COXJONGTIViTJtS. l»g

Los causes de cette ophthahnie sont tout à fait inconnue* en Égypte, on a accusé la nature du climat , la chaleur si grande du jour dans ce pays et la fraîcheur extrême des nuits, les vents chauds et brûlants qui transportent continuellement dans les yeux une poussière fine et irritante la forte réverbération de la lumière. Sans nier l’influence très grande de ces causes , on ne peut pas être tout à fait convaincu qu’elles suffisent pour expliquer d’une manière satisfaisante l’origine de celte maladie. En effet on a vu cette ophthalmie se déclarer sur les militaires pendant la traversée d’Égypte en France ou en Italie. On a admis des causes tout à fait futiles en Belgique pour l’expliquer. Ainsi on a dit qu’elle était due à ce que les soldats avaient des schakos trop lourds, que le col de leur habit était trop serré, qu’ils se lavaieut la tête avec de l’eau froide, que la poussière provenant de la matière blanche avec laquelle ils blanchissaient leurs buffleleries pouvait la produire. Aucune de ces raisons ne peut satisfaire des esprits positifs. Ce qui est certain seulement , c’est que la maladie se propage par contagion, soit par le contact direct, soit par infection, au moyen de l’air imprégné de miasmes produits par la réunion d’un plus ou moins grand nombre d’individus affectés de cette variété de l’ophthalmie. Ce principe contagieux de la maladie, nous l’avouons, nous l’admettons , mais nous n’en connaissons pas la nature. Ce qui est certain encore, c’est qu’il fyut admettre des causes prédisposantes qui permettent aux causes déterminantes de développer la maladie chez tels ou tels individus placés dans certaines conditions de constitution, de localité, etc..., etc...

Au surplus , voici les symptômes que présente cette variété de la conjonctivite purulente.

Elle attaque tantôt un seul œil, tantôt les deux yeux; ordinairement ce sant les deux. Elle se développe souvent avec une effrayante rapidité sur des individus dont les yeux

LEÇONS ne M. VELPEAU.

sont parfaitement sains et les détruit dans l’espace de dix ou douze heures. Il est alors extrêmement difficile de noter avec exactitude les diverses phases delà maladie, tant elles sont rapides. Heureusement que celle dangereuse affection ne marche pas toujours avec une pareille célérité, et qu’il est possible d’observer la manière dont les symptômes se succèdent.

Le malade commence par éprouver une vive démangeaison h l’œil ou aux deux yeux. C’est ordinairement le soir , suivant les auteurs , que se manifeste ce premier phénomène. Bientôt arrive la sensation de la présence de graviers. La conjonctive paraît, alors enflammée; elle se boursoufïle , et ce boursoufllcment s’accompagne d’une teinte jaunâtre. La caroncule lacrymale se tuméfie souvent aussi d’une manière notable. Le gonflement de toutes ces parties est mou et élastique , quelquefois il s’accompagne d’une exhalation sanguine plus ou moins abondante : des douleurs plus ou moins vives dans l’œil et le front, accompagnées de larmoiement et de crainte de la lumière , se manifestent bientôt. La fièvre générale survient et souvent il y a de la diarrhée. A ces premiers phénomènes succède l’écoulement d’un mucus visqueux, opaque et abondant, les paupières se gonflent , s’enflamment et présentent tous les phénomènes que nous avons décrits h l’occasion de la conjonctivite blennorrhagique ; des flots de pus coulent en nappe sur les joues et les excorient. Le gonflement de la paupière supérieure est telle qu’elle vient souvent recouvrir la paupière inférieure; celui de la conjonctive oculaire est aussi très considérable. Il en résulte un chémosis phlegmoneux. Ce gonflement de la conjonctive est quelquefois même poussé â un tel point que celle membrane devenue, épaisse , fongueuse , saignante , écarle les bords libres des paupières et vient faire saillie au devant de l’œil, rius irritée encore par fe contact de l’air . celte membrane fournit une sécrétion purulente des plus abondantes et que

OPHTH AI.MIJiS. CONJONCTIVITES.

quelques auteurs, M. V etc h entre autres, évaluent à plusieurs onces par jour pour un seul œil. Les symptômes généraux s’accroissent , le fièvre devient violente, quelquefois il y a délire furieux. La cornée ne tarde pas h être envahie par la maladie , elle se trouble , .prend une teinte terne , opaque; elle se ramollit, se fond, se perfore comme dans la conjonctivite blennorrhagique ; l’œil se vide , ce qui produit un soulagement immédiat et fait naître dans l’esprit des malades la fausse espérance du retour de la vue.

La marche de cette maladie présente des variétés très grandes. C’est ainsi qu’elle reste quelquefois plusieurs jours ou .plusieurs mois même, sans dépasser la première période; la cornée est saine, il y a seulement épiphora , larmoiement, et si on renverse la paupièfb pour l’examiner, on y découvre quelquefois des vésicules miliaires. Toutà coup elle passe à l’état aigu et suit la marche que nous avons décrite. D’autres fois , l’attaque de l’ophthalmie égyptienne est pour ainsi dire foudroyante, et en quelques heures l’œil est envahi et perdu.

Lorsque la tuméfaction permet d’écarter les paupières et d’examiner la muqueuse dans l’état aigu , on la trouve fongueuse, couverte d’élévations molles qui, à mesure que la maladie passe de l’état aigu à l’état chronique, deviennent de véritables granulations ; alors la conjonctive reste pendant un temps indéterminé, et souvent pendant toute la vie de l’individu, rouge , villeuse, couverte de granulations; l’ écoulement purulent diminue et se tarit. La cornée reîde souvent nuageuse; elle est devenue vasculaire, et, sous l’influence des écarts de régime, des variations de la température, et une foule de causes impossibles à appré cier, la maladie repasse de l’état chronique à l’état aigu Ici nous retrouvons encore toutes les suites de l’ophthalmie blenorrhagique.

OpJitlialmie belge. L’ophthalmie qui règne actuellement

LEÇONS I)ü M. VELPKAU.

tlans 1 armée belge , el qui y a causé et y cause encore de si grands ravages, est-elle la même que Pophlhalmie dite d Egypte ? Les avis des médecins de la Belgique et ceux des médecins étrangers au pays, sont encore partagés à ce sujet ; mais ils sont d’accord pour reconnaître la gravité de la maladie , dont ils admettent la propagation par contagion et infection. Les symptômes de l’ophthalmie belge sont du reste à peu près les mêmes que ceux de l’ophthalmie dite égyptienne. Le danger est aussi imminent, les suites en sont semblables. En dix, douze ou vingt quatre heures, l’œil est quelquefois irrévocablement perdu. L’état chronique est aussi le même que celui de l’ophthalmie égyptienne. Je n’insisterai donc pas sur la description de cette variété de conjonctivite purulente , qui se confond entièrement ou presque entièrement avec celui de l’ophthalmie d’Égypte.

Pronostic. Le pronostic de l’ophthalmie égyptienne , comme celui de l’ophlhalmie belge , est très sérieux, ainsi que vous devez bien le penser. Toutefois, il varie suivant linlensilé avec laquelle la maladie se déclare. 11 est très grave quand l’attaque est foudroyante , le sujet mal constitué, débilité , qu’il y a une agglomération considérable d’individus attaqués de la même maladie, etc. , etc. Non seulement les yeux peuvent être perdus par la violence de la maladie, mais encore l’existence des individus être compromise, par les complications qui surviennent. Le pronostic est grave en ce que la maladie laisse très souvent, malgré le traitement le mieux entendu, des altérations dans la cornée qui gênent plus ou moins la vision, ou bien un état chronique qui menace pendant longtemps d’une recrudescence , ou qui laisse pour toute la vie la conjonctive plus ou moins maladive. On peut cependant affirmer, d’une manière générale, que cette ophthalmie égyptienne est moins grave que l’ophlhalmie blcnnorrhagique, et que, chez les sujets vigoureux et jouissant d’une

0PHT1ULM1KS. CONJONCTIVITE». 1 53

bonne santé, on peut plus aisément espérer obtenir la résolution de la maladie.

Traitement. Ce que je vous ai dit des symptômes et du pronostic de cette affection à laquelle on a donné le nom à' o /) ht habnie égyptienne, belge, opklhalmia bellica, ophthalmia contagiosa, etc. , vous prouve assez que ie traitement qui lui convient doit être d’une extrême énergie et d’une grande activité dans l’état aigu.

Avant de commencer ce traitement , il faut d’abord s’assurer de l’état de la cornée transparente ; en effet, si elle est déjà opaque, on ne doit plus s’attacher qu’à une seule chose, la conservation du globe oculaire pour éviter la difformité; car, pour la vision , elle est irrévocablement perdue. Mais si on arrive au début de la maladie, et que la cornée transparente soit saine encore, il faut se hâter d’employer tout ce que la thérapeutique possède de plus actif pour arrêter la marche de la maladie. Malheureusement nos ressources sont assez bornées, et on n’est pas plus d’accord sur le choix des moyens que pour l’ophlhalmic blennorrhogique. Ces moyens du reste sont à peu près les mêmes, émissions sanguines sous toutes les formes, saignées générales abondantes et répétées, sangsues aux tempes, derrière les oreilles, au pourtour do l’orbite, scarifications de la conjonctive, artériotomie de l’artère temporale , ventouses sèches et scarifiées , etc. Tous ces moyens ont été employés avec des succès très variés; tantôt on a échoué , tantôt on a réussi , et cela dans des proportions à peu près toujours les mêmes , et il est impossible d’en rien conclure. On y a joint les révulsifs de toutes les espèce»: vésicatoires au cou, aux cuisses, aux jambes, au devant de l’œil même, pédiluves sinapisés, sinapismes promenés, pour ainsi dire, sur toute la surface du corps. On a prescrit les purgatifs comme dérivatifs, l’émétique à haute dose à la méthode rasorienne; on n’a rien obtenu de plus décisif. Il en est de même de la compres-

sion du globe oculaire que les Orientaux emploient, dit on, avec quelque avantage.

Comme topiques on a essayé tous les collyres dont il a été question à l’occasion de l’ophlhalmie blennorrhagique : le collyre au nitrate d’argent, au tartre stibié,à l’acide acétique uni à l’opium , au sous-acétate de plomb liquide pur , h la décoction ou infusion de tabac, etc., etc. , on a pratiqué l’excision de la conjonctive , la cautérisation de celle membrane avec le nitrate d’argent et des causliques plus actifs encore (i). Piapprochant enfin celte malatlié de la syphilis, on a eu recours aux mercuriaux à l’inférieur et b l’extérieur. C’est alors que l’on a surtout employé les collyres au sublimé. On a cité tant d’observations contradictoires à ce sujet, qu’il n’est pas permis de rien conclure.

11 est difficile d’ailleurs de dire, quand on a eu le bonheur de réussir, quel est celui des moyens employés qui a produit la gitérison. En effet, dans une maladie aussi grave et qui laisse à peine au chirurgien le temps de réfléchir, on les emploie tous ou presque tous à la fois, et il y a une telle confusion dans l’observation exacte de l’action de chaque médicament que la science ne peut encore rien déterminer de satisfaisant à leur égard.

(1) L’Anglais William Adams, qui fut regardé par ses compatriotes comme le dominateur par excellence de l’ophthalmiê égyptienne dans l’armée anglaise, faisait l’excision de la conjonctive et enduisait ensuite l’intérieur des paupières avec uue pommade ainsi composée :

Nitrate d’argent fondu pulvérisé. . . 20 grains.

Bleu de Prusse 20 grains.

Axonge 1 gros.

Blacks drops 20 gouttes.

M. Caron du Villards conseille , lorsque l’œil est énormément gonflé et sur le point d’éclater dans l’oplitlialmie hlennorrhagique, d’évacuer l’humeur aqueuse ; il dit avoir employé ce moyen dans cette oplilhalmie et avoir ainsi 6auvé des yeux prêts à éclater. Il conseille d’employer ce moyen dans l’oplithalmie égyptienne. Si l’évacuation échoue, ajoute-i-il, on n’a rien perdu, car l’édatement de l’œil était imminent.

OPHTH ALMIES. — SCLÉROTITE.

En résumé, Messieurs, je me comporterais dans le traitement de celte ophlhalinïe comme je ie ferais pour une ophlhalmie blennorrhagique ; ce serait m’exposer 5 d’inutiles répétitions que de vous retracer de nouveau le traitement de cette maladie. Comme moyen préservatif, on a donné le conseil de ne pas dormir les fenêtres ouvertes , de bien s’envelopper de couvertures de laine pour ne pas ressentir le froid pendant le sommeil , d’éviter autant que possible l’action trop vive du soleil à l’aide de visières; on a recommandé surtout, pour empêcher la propagation du mal au milieu des masses d'hommes , d’éviter leur agglomération , la viciation de l’air, de faire usage de légers diaphoniques, etc..., etc...

Quand la maladie est passée h l’état chronique on a recours au traitement que nous avons conseillé pour les suites de l’ophlhalmie blennorrhagique. C’est alors qu’on prétend que le vésicatoire sur les paupières a beaucoup d’avantage.

§ III. ScLÉROTl.TE.

La sclérotite ou inflammation de la sclérotique , admise par quelques ophthalmologistes , et en particulier par les ophtalmologistes allemands , sous le nom d’ophihatmie rhumatismale , est une maladie que je crois devoir rejeter du cadre nosologique , car , suivant moi , elle n’existe pas. Les symptômes qu’on lui a attribués ne se rapportent point à sa lésion , mais bien à celle de la cornée ou de l’iris. L’idée qui a poussé certains ophthalmologistes h créer une sclérotite ou une affection rhumatismale de la sclérotique s’explique aisément. Ils ont été conduits par l’analogie à admettre que, puisque le tissu fibreux est le siège ordinaire du rhumatisme , la sclérotique , qui est constituée entièrement par lui , pouvait et devait être le siège de cette lé-

LEÇON* DE M. VELl'EAU.

sion à l’œil : ils l’admetlent même comme étant très fréquente.

La sclérotique est parcourue, disent- ils , par des vaisseaux dont la finesse, la fixité et la profondeur indiquent qu’ils appartiennent au tissu de la membrane albuminée. Ces vaisseaux ont une direction h peu près parallèle , ils sc prolongent plus ou moins sur la cornée, mais la plupart se recourbent à une ligne environ de sa circonférence pour s’anastomoser avec les vaisseaux profonds du globe oculaire. C’est sur ce point là qu’on observe , suivant les ophtalmologistes de l’école allemande, quand il y a inflammation de la sclérotique , un cercle qu’ils ont nommé le cercle arthritique. Celte inflammation présente, d’après eux, une injection vasculaire toujours discrète , jamais confluente, composée (le vaisseaux extrêmement ténus, filiformes, tout à lait capillaires, d’un rouge pâle rosé ou carmin, privés de toute anastomose, disposés parallèlement entre eux de manière à former dans la sclérotique , autour de la cornée , une zone rayonnée semblable au disque d’une fleur radiée; c’est là ce qu’ils nomment le cercle, arthritique ou cercle vasculaire péricornéal. Mais, suivant moi, ce symptôme que ces médecins attribuent à l’inflammation de la sclérotique seulement, est de peu de valeur pour prouver celte maladie. Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de la vascularisation de l’œil , ce cercle pourra être tout aussi bien le symptôme d’une inflammation de la cornée ou d’une kératite , ou d’une inflammation de l'iris ou iritis. On comprend irès bien que l’injection des vaisseaux de ces deux der; ières membranes enflammées peut se propager très aisément dans ceux de la sclérotique, et constituer ce même cercle arthritique. Nous le retrouverons en efl’et comme symptôme de l’ii ilis et de la kératite. Lorsque nous étudierons celte dernière inflammation, vous verrez en outre ,que la photophobie (1) , que les ophthal-

(i) M. le docteur Cade ( Thèse sur Us ophihalmies spéciales , 1837, n. 36)

OPHTHALMIBS. — SCLÉROTITE. lûy

mologîstes allemands admettent comme signe essentiel et caractéristique de ln sclérotique , est propre à la kératite , et en est le signe réellement pathognomonique! ainsi que celui de l’irilis et de la rélinite. L’inflammation de la sclérotique , si tant est que celle inflammation existe , ne pourrait pas le produire , car cette membrane est un organe exclusivement de protection , n’enl.re pour rien dans les phénomènes visuels , et n’a aucun rapport avec la sécrétion des larmes.

Les expériences que j’ai faites sur les animaux m’ont prouvé que la sclérotite est une membrane qui s'enflamme difficilement. J’ai essayé par des blessures multipliées que je lui ai faites, à l’enflammer, et je n’ai jamais pu réussir. Le tissu qui la compose (tissu fibreux) est rarement dans d’autres parties du corps, le siège d’une inflammation bien franche, bien caractérisée : pourquoi donc serait -il plus souvent le siège de cette maladie à l’œil ? D’ailleurs quand l’inflammation s’empare d’une membrane fibro -celluleuse , la maladie a ordinairement une grande tendance à s’étendre , elle ne se circonscrit que très rarement , comme cela a lieu dans l’ophthalmie dite rhumatismale ou sclérolile ( 1 ). En outre quand un tissu fibreux a été enflammé , il reste pendant longtemps des traces de la maladie. Dans la prétendue sclérotique au contraire,

attribue la photophobie, dans la sclérotite ou sclérite, au tiraillement du ligament ciliaire, M. Sichel l’attribue à une irritation secondaire de la rétine, qui s’explique, suivant lui, par la tension inflammatoire et lVspèce d'étranglement qu’éprouvent les membranes internes de l’œil, et particulièrement la rétine, à cause du gonflement de la sclérotique (Sichel, op. cit., p. 55). M. Rognetta ( Cours d’ophfhalmologic , p. 252) attribue la photophobie dans la sclérotite à la continuation de la gaine du nerf optique avec la sclérotique.

(1) La sclérotite n’a pas été regardée seulement comme rhumatismale; on a admis aussi une sclérotite scrophuleuse, une sclérotite syphilitique, on a admis eufin une sclérotite essentielle ou idiopathique, c’est-à-dire exemple de toute complication.

aussitôt que la phlegmasie s’est dissipée, tout rentre dans 1 ordre et il n en reste pas le plus léger vestige dans la membrane.

Tout me prouve que la sclérotte est une maladie imaginaire , et que l’on doit la rejeter du cadre ophtalmologique jusqu’à ce que des observations plus concluantes en aient mieux démontré la réalilé.

§ IV. Kératites.

Nous allons nous occuper maintenant d’une maladie de l’œil qui est bien commune, de la kératite ou inflammation de la cornée transparente. Celte affection à elle seule est presque aussi fréquente que toutes les autres inflammations réunies de l’œil. Aucune partie de cet organe n’est sujette en effet à autant d’altération*. Il vous suffirait pour vous en convaincre de parcourir les différents relevés statistiques qui ont été publiés sur les maladies des yeux. C’est ainsi que Saunders a compté 65g affections de la cornée sur 1942 cas de maux d’yeux. J’ai observé moi-même dans le cours de deux années seule ment à l’hôpital de la Pitié, 125 affections de la cornée sur 2 5o cas d> maux d’yeux. Confondant toutes les inflammations de l’œil et de ses annexes sous le nom général d'ophthalmie , il n’est pas étonnant que les anciens chirurgiens n’aient pas séparé la kératite des inflammations des autres membranes de cet organe. Mais les travaux des anatomistes modernes , et principalement de Bickat , et ceux de Pinel prouvèrent que dans l’organe de la vision, comme partout ailleurs, l’inflammation de chaque tissu doit être étudiée isolément Aussi, dès le commencement de ce siècle voit-on l’inflammation de la cornée être décrite à part. Maître Jean, Boerkaave , Dcshayes , Gendron, Janin, etc. etc. ont bien entrevu celte maladie, mais ils ne l’ont pas décrite

OPHTHALMIES. — KÉRATITES.

d’une manière spéciale ( 1 ) et il faut arriver jusque à Fetch en 1807 pour en voir la description. Mais elle est loin d'être complète. M. JVardropp dans divers mémoires en 1 808, 1819 et 1804, en a donné une infiniment supérieure et qui peut même servir encore actuellement de modèle. Depuis lui, cette maladie a fait le sujet de travaux nombreux et importans parmi lesquels on remarque principalement ceux de Saunders , Travers , Ilauffbauer et de M. MirauLt d'Angers.

Celte maladie fort commune a reçu divers noms, celui de cornêite, kératite, oplillialmic cornéenne , etc..., etc... Celui de kératite est généralement adopté de nos jours. Elle est aiguë ou chronique, diffuse ou circonscrite, partielle ou générale, superficielle , profonde , moyenne ou interstitielle. On l’observe à tout âge , chez les deux sexes et dans toutes les conditions de la vie. Toutefois les enfants y sont plus disposés, ainsi que les individus astreints h un mauvais régime, d’une constitution détériorée, ceux qui sont exposés aux intempéries de l’air, et principalement de l’air froid et humide. Toutes les causes traumatiques possibles , telles que les coups , les plaies, les brûlures, les corps étrangers, peuvent amener la kératite. Mais nous ne devons pas parler ici de l’inflammation delà cornée produite par ces causes là; nous mentionnerons particulièrement, comme la déterminant souvent l’humidité, le froid sur de crâne et sur la face , l’insolation on Taction de toute autre lumière vive et brillante, le contact du pus ou des matières virulentes , et des liquides âcres ou malpropres.

Avant de passer à la description dexhaque nuance de la kératite, je vais vous parler de celte maladie considérée ! *

(1) Julien Jiose esl un dos premiers qui aient traité de l'inflammation de la cornée dans une thèse soutenue à Leipsick en 1767. Morgagni a aussi rapporté des exemples de kératite.

LliÇONS L)K M. VELPliAli.

d’une manière générale, et de quelques uns de ses phénomènes principaux.

Kératite considérée en général.

Dans la kératite , il y a des phénomènes qui siègent dans la sclérotique et d’autres dans la cornée. Examinonsles séparément.

Les phénomènes qui se rapportent à la sclérotique consistent dans celle vascularisation dont je vous ai déjà entretenue à l’occasion de la prétendue sclérotite, et que vous pouvezexaminer sur plusieurs malades dans nos salles ence moment. Vous savez que dans la conj oncti vile, les vaisseaux forment un réseau mobile , et s’entrecroisent en tous les sens; dans l’injection de la sclérotique, au contraire, ils sont placés parallèlement à côté les uns des autres, et constituent autour de la cornée un véritable anneau ou un demi-cercle, ou un quart de cercle, suivant l’étendue de l'inflammation de cette membrane. Cet anneau , complet ou incomplet, fixe et qu’on ne peut déplacer, nommé scléi olidien, pèricornéal, arthritique, etc..., etc..., présente des variétés de couleur; il est tantôt d’un rouge écarlate qui diminue à mesure qu’on s’éloigne de la cornée; tantôt il est d’un rouge carmin , tantôt d’un rouge plus pâle encore , rose , grisâtre ou môme bleuâtre. Il ne faut pas que vous le confondiez avec le cercle ou anneau sénile dont nous parlerons bientôt. L’anneau sclérotidien , signe de l’inflammation de la cornée transparente, touche tantôt la cornée , d’autres fois il en est à quelque distance , un quart de ligne, une demi ligne ; dans quelques cas, il forme un petit relief d’un rouge grisâtre , qui s’avance un peu sur elle. Eu examinant de près ce repli , on s’aperçoit qu’il contient un nombre infini de petits vaisseaux. Ce repli ne doit pas être confondu avec le

OPHTHALMllîS. KÉÜAÏ1TÜS.

chémosis , lequel n’appartient qu’à l’inflammation de la conjonctive. Enfin très communément , et cela se remarque surtout dans le cas d’ulcère de la cornée, les vaisseaux se prolongent de la manière la plus évidente de la sclérotique jusqu’au centre , dans toutes les directions et dans toute l’épaisseur de la cornée. La largeur de l’anneau sclérolidien varie de deux à trois lignes et même trois lignes et demie. 11 est quelquefois beaucoup plus étroit et peut même n’avoir qu’une ligne de largeur. Ainsi vous voyez qu’il y a trois sortes de vascularisation dans la kératite, i° des vaisseaux qui , de la sclérotique, se rendent visiblement à la cornée, et se continuent de l’une à l’autre membrane; 2° une espèce de repli formant relief et empiétant quelquefois un peu sur la cornée; 3° i’anneau sclérotidien ou arthritique de beaucoup d’auteurs modernes.

Je vous ai dit de ne pas confondre cet anneau sclérotidre avec l’anneau dit senile ou cercle sénile , ou géronloxon. Celui-ci est une tache grisâtre et naturelle de la cornée qui se trouve chez les vieillards, à l’union de la cornée et de la sclérotique. Ce n’est point une maladie de la cornée, car son tissu n’est ni altéré, ni épaissi. Celte disposition ne s’observe pas seulement chez les vieillards: on en rencontre à tous les âges de la vie , elle commence presque toujours par la partie supérieure de la cornée , ou elle forme un arc de cercle, elle se déclare ensuite à sa partie inférieure, en s’étendant graduellement. Ces deuxarcs finissent quelquefois par se joindre et encadrer complètement la cornée. Chez les vieillards, cet anneau est toujours séparé de la sclérotique par un petit intervalle , ce qui n’a pas lieu aux autres époques de la vie. JV ardropp a vu l’arc senile héréditaire dans les quatre branches d’une même famille, il était congénital ; d’autres auteurs l’ont vu aussi congénital.

L’anneau sclérotidien est pour certains auteurs moder-

ll\'2 LF.ÇONS DK M. VELPEAU.

lies, l’indice d’une ophthalmie spécifique, le signe de l’ophthalmib rhumastismnle , oïl rhumniisino-calarrhale , de l’ophlhalmie arthritique, ou bien d’un sclérotite. Pour moi , Messieurs, vous le savez, il h’exite pas de sclérotite. Je regarde l’anneau sclérolidièn cotnme le si<cne caractérigtique d’une kératite ou d’une irltis , dernière phlegmasie dont nous aurons plus tard à nous occuper.

Passons maintenant à quelques adtres phénomènes qui ont lieu dans la cornée quand celte membraue est enflammée. Ces phénomènes sont nombreux; on peut les rapporter aux changements qui se font dans la couleur de la cornée, aux suffusions, aux ulcérations , aux dépôts, aux suppurations, aux taches, etc.

Couleurs. Première nuance. La cornée prend une teinte verdâtre. 11 faut quelquefois beaucoup d’attention pour reconnaître ce changement dans la couleur de la cornée. Pour la trouver il faut observer le malade à l’ombre et si la maladie n’existé que sur un œil , comparer celui-ci à l’œil sain : cette couleur est vert de mer. La cornée semble aussi un peu plus humide ; je ne suis pas sûr que cette nuance tienne à une altération survenue dans le, tissu propre de la cornée. Je suis tenté de croire qu’elle est due à un changement qui s’est fait dans l’humeur aqueuse contenue dans la chambre antérieure. Je ne fais du reste que hasarder celte opinion; i! faudrait d’autres observations pour affirmer la chose. Quoi qu’il en soit, cette teinte delà cornée se remarque généralement dans les premiers temps d’une kératite diffuse et à l’état aigu.

Deuxième nuance. Si l’inflammation persiste , on voit la teinte vcH de mer , faire place à urie coloration brune. Celte nuance s’âccoffipagnc très souvent de l’existence à la surface libre de la cornée de granulations très fines, répandues ça et Ih d’une manière irrégulière , et quelquefois

OPHTHALMIES. KERATITES.

agglomérées sur un seul point.' Il s’est fait une altération particulière dans l’organisation de la lame externe de la cornée. C’est probablement la kératite à coloration brune que ]\1. Lepelletier du Mans a décrite sous le nom d’ophlhalmie granuleuse. En définitive , celte nuance brune de la cornée est le symptôme d’une kératite superficielle.

Troisième nuance. Dans cette troisième nuance la cornée revêt une teinte jaune qui cottimènce à là circonférence et qui forme tantôt un cercle complet, tantôt un arc ou un demi-arc plus ou moins grand. Ordinairement c’est à la partie inférieure que celte teinte commence. Si la kératite n’est point arrêtée dans ses progrès, la couleur jaune s’avance progressivement vers le centre de la cornée et envahit toute la membrane. Cette coloration jaune est le signe d’une lésion fort grave et profonde de la cernée. Quand elle a couvert toute la membrane, la vision est très compromise.

Quatrième nuance. Celte quatrième coloration de la cornée est rousseâlre. M. fVardrcpp la désigne sous Iè nom de teinte de pierre à fusil. Cetle teinte débute par le centre de la cornée ordinairement, et s’étend graduellement sur toute la membrane. Cette teinte indique aussi une lésion très profonde.

Suffusions. La cornée présente encore d’autres nuances, d’autres colorations quand elle est enflammée. Aussi une teinte fort commune au début de la kératite aiguë, c’est une espèce de nuage, de suffusion, que l’on peut comparer à l’effet que l’on produit en souillant sur une glace bien sèche et bien propre. Cette suffusion s’étend ordinairement sans affecter aucune espèce de forme. Quelquefois cependant elle en présente une analogue à celle de la cataracte à trois branches. La vision est troublée , les malades disent qu’ils ont un brouillard ou un nuage devant les yeux qui les empêche de distinguer nettement les objets. Celte sul-

fusion est due 5 un léger épanchement de matière plastique qui s’est fait entre les lames de la cornée. Cette opacité nébuleuse , celte espèce de fumée qui commence tantôt sur le milieu , tantôt à la circonférence delà cornée, est le caractère le plus saillant de la kératite à son début. C’est là le plus léger trouble de la cornée. A un degré un peu plus avancé de la kératite , le nuage devient plus fort, la cornée plus laiteuse.

Avant de parler de la kératite aiguë et chronique et de leurs conséquences, telles que abcès , ulcères, ramollissement, etc., je veux arrêter votre attention sur deux phénomènes essentiels qui appartiennent à cette maladie. La photophobie et le larmoiement.

La crainte de la lumière ou photophobie a été attribuée à plusieurs variétés de l’inflammation de l’œil : ainsi on a dit qu’elle était le signe de la conjonctivite, de la sclérotite , de l’ophthalmie scrofuleuse, d’une rélinite, d’une maladie du cercle ciliaire. Pour moi, je l’attribue soit à une inflammation de l’iris, soit à une inflammation de la cornée; nous parlerons plus tard du larmoiement dans l’iritis.

Le larmoiement n’est pas le même dans toutes les variétés de la kératite. Il est peu marqué dans quelques unes d’entre elles, dans la kératite chronique et dans la kératite diffuse :maisquandil y a des ulcérations et surtout dans certaines variétés d’ulcérations, la photophobie est extrême. A ce seul signe même , et sans examiner le globe de l’œil, on peut diagnostiquer une ulcération de la cornée.

Les auteurs anciens et beaucoup de modernes encore , comprenant sous la même dénomination d’ophlhalmie les diverses inflammations de l’œil, ont attribué le larmoiement à la conjonctivite , pareequ’ils n’ont point remarqué que cette maladie se trouvait alors compliquée soit de la kératite , soit de l iritis , ou d une rétinite. La conjonctive

OPHTHALMIES. KÉRATITES.

u’ayant pas plus de rapport avec la vision que la sclérotique ne peut produire ce phénomène de la photophobie. Si dans quelques variétés de la conjonctivite , certains malades se couvrent avec soin les yeux et prennent beaucoup de précautions pour éviter la lumière, cela vient de ce qu’ils éprouvent une douleur cuisante par suite du contact de l’air et à cause de la sensation de graviers , que cause le moindre mouvement des paupières.

Le larmoiement est également un signe caractéristique de la kératite. Dans la conjonctivite il n’y a point de larmoiement, mais seulement sécrétion plus ou moins abondante de mucus, tandis que dans la kératite, c’est un écoulement plus ou moins fort d’une eau âcre, irritante, qui produit quelquefois sur les joues la sensation de brûlure, et laissent sur elles une rougeur érysipélateuse ; ce sont en un mot des larmes qu’il est impossible de confondre avec le mucus.

Trouble de la vision. Dans la kératite, un autre symptôme caractéristique et qu’on ne peut encore passer sous silence, c’est le trouble de la vision. 11 a toujours lieu, mais à des degrés différents. Quand il n’y a qu’une teinte verdâtre de la conjonctive , la vision est peu troublée , mais quand les autres teintes roussâtre ou brune se prononcent, quand les suffusions et les nuages se manifestent, alors il y a diminution plus ou moins grande de la faculté visuelle, et quelquefois abolition complète de celte faculté. Le trouble de ly vision peut tenir aussi à des complications, à l’iritis, à une altération de l’humeur aqueuse, enfin au retentissement. de l’inflammation da îs l’appareil cristalloïde, etc., etc. Quand il y a suffusion dans la cornée, les malades ne voient qu’à travers un brouillard plus ou moins épais; mais s’il n’existe au contraire des ulcérations ou des dépôts circonscrits de matière plastique que sur un point de la cornée, que ces dépôts ou ulcères ne se trouvent pas vis à vis la pupille, la vue sera bornée sans doute; mais les

fo

malades n’en distingueront pas moins bien les objets.

Après avoir parlé de quelques uns des caractères propres et essentiels de la kératite, nous allons décrire les autres symptômes qu’elle présente dans ses diverses nuances.

1° Kératite aiguë.

L’inflammation aiguë de la cornée reconnaît des causes externes et des causes internes. Cette distinction est importante; car dans les kératites provenant de causes externes, de coups, blessures, etc., la maladie a une marche particulière. Ainsi quand il y a plaie à la cornée, celte membrane prend très promptement la teinte pierre à fusil, elle s’épaissit, se ramollit, et la maladie se termine souvent par suppuration; il y a en même temps douleur qui s’étend jusque dans le fond de l’orbite, photophobie et larmoiement. Si au contraire la cause est interne, et c’est ici le cas de dire que la nature de celte cause nous échappe souvent, la kératite s’annonce par une teinte opaline , plus ou moins étendue et plus ou moins foncée; la cornée perd sa transparence et se ternit à la manière d’une glace sur laquelle on vient de souffler : les douleurs sont modérées et superficielles.

La kératite aiguë est superficielle, moyenne et profonde. Cette division , que quelques personnes regardent comme trop minutieuse, est cependant fort importante, comme vous le verrez; les symptômes , le pronostic eP le traitement sont modifiés d’une manière notable par la différence de siège de la maladie.

Kératite superficielle. Celle-ci attaque les lames superficielles delà cornée, et coïncide souvent avec la conjonctivite. Quand elle débute vivement, et qu’elle procède de la circonférence de la cornée vers son centre, cette membrane prend fort promptement la teinte vert d'eau. Si on l’examine à la

OPIITHALMIES. KERATITES. 1 4y

loupe et même h l’œil uu , on observe un aspect légèrement granuleux de sa surface; celle-ci paraît comme dépolie. Cet aspect se remarque soit vers la circonférence seulement, soit par plaques sur le reste de son étendue. De quelle nature sont ces granulations, et dans quelle partie de la membrane siègent-elles ? C’est ce qu’il est difficile de dire. Je crois cependant qu’elles peuvent être formées par l’hypertrophie des petits follicules contenues dans la muqueuse cornéale ; ils sont du reste tout à fait analogues, sauf le volume, h ceux que l’on remarque dans la conjonctivite granuleuse. Souvent on voit la conjonctive scléroticale former un cercle d’un rouge très foncé et saillant autour de la cornée et empiéter même sur elle l’espace d’un quart de ligne ou d’une demi-ligne. Il ne faut pas confondre ce relief avec celui qui est formé par le chémosis. Les vaisseaux qui sont dans l’épaisseur de ce petit anneau se continuent souvent sur la cornée par des filets très déliés; ils forment 5 sa circonférence une plaque semi-lunaire ou triangulaire , dont la base, comme dans le ptérygion , demeure sur la sclérotique, et dont le sommet se termine par une petite plaque blanche, une petite pustule ou un simple dépôt de matière plastique. Si l’inflammation est très violente, il n’est pas rare de voir le feuillet muqueux de la cornée se soulever , des phlyctènes se manifester; de la lymphe plastique ou du pus même s’épancher entre ce feuillet et le tissu propre de la cornée. De là des abcès qui s’ouvrent au dehors et qui , dans d’autres cas, gagnent en profondeur et donnent naissance à des kératites moyennes ou interstitielles. Dans certains cas , la membrane externe de la cornée s’altère plus promptement encore ; elle se fend absolument comme si on l’avait coupée avec un instrument tranchant ou avec l’ongle. D’autres lois on aperçoit une ou plusieurs dépressions à fond transparent, ressemblant à des facettes de cristaux. Ces espèces de coupure occupent tantôt un point très circonscrit, tantôt , au contraire, une

LEÇONS DE H. Vl'LPKAU.

grande partie rie la circonférence de la cornée , et de manière h l’isoler en quelque sorte de la sclérotique.. Les dépressions peuvent être en si grand nombre , et disposées Je telle sorte qu’elles donnent 5 la cornée l’aspect d’un diamant ou d’un cristal taillé d’une manière irrégulière. A cet état de choses succèdent souvent des ulcérations dont nous nous entretiendrons plus tard.

L’anneau vasculaire qui existe à la circonférence de la cornée est formée de deux plans parfaitement distincts , le premier appartient à la conjonctive : il est d’une teinte violacée, purpurine ou de minium , et très facile à déplacer :les vaisseaux en sont tortueux, anastomosés et sous forme de réseau. Le second, placé au dessous du premier, de couleur carmin pâle, siège dans la sclérotique; il est situé sur les confins delà cornée, et est composé de vaisseaux fins parallèles , qui convergent vers elle et l’entourent à la manière d’un anneau radié. C’est ce cercle sclérotical ou péricornéal dont nous avons déjà parlé, il est fixe et ne peut être déplacé comme le précédent. On le distingue à toutes les époques et à tous les degrés de la kératite. Il ne varie guère que pour la largeur et i’intensité de sa teinte, il se dissémine et se perd bientôt en arrière dans la sclérotique , mais il n’en est pas de même de son disque antérieur dont les rayons , en général très rapprochés, s’élargissent par l’afflux du sang et persistent encore un certain temps après la terminaison de l’inflammation.

La photophobie et le larmoiement sont peu marqués dans la kératite superficielle , lorsqu’il n’y a pas d’ ulcérations; mais quand il en existe ces phénomènes sont portés à un haut degré. Les malades voient, en outre les objets comme à travers un brouillard.

Kératite interstitielle. La maladie attaque ici le tissu propre de la cornée. Ce sont les lames moyennes qui sont le siège du mal. La kératite moyenne ou interstitielle s’annonced’abord par un trouble profond de la visiou; les ma-

OPHTHALMIES. tiRATlTES. 1 49

lades se plaignent de ne voir qu’à travers un brouillard Irès épais , et souvent ne peuvent distinguer autre chose que le jour d’avec la nuit. Il y a douleur sourde et profonde dans l’œil. L’anneau sclérolidien est très rouge dès le principe; ses radiures antérieures sont moins manifestes. La t inte opaline que prend le contour de la cornée empêche de les reconnaître aussi facilement que dans le cas de kératite superficielle. Une zone terne, ou lactée, ou jaunâtre , et quelquefois purulente, les sépare de la portion transparente del’œil , et paraît être due à l’infiltration d’une certaine quantité de matière plastique entre les lames de la cornée. Cette zone plus large, près du point vivement enflammé , plus étroite vis à vis des autres , forme tantôt un cercle complet , tantôt un ou deux segmens en demi-lune plus ou moins étendus. Elle semble tenir lieu ici de l’ulcération ou de la rainure ulcérée dont je vous ai parlé à l’occasion de la kératite superficielle. Cette zone n’existe quelquefois pas. L’humeur aqueuse paraît quelquefois légèrement rosée, quoique aucune vascularisation ne s’aperçoive dans sa membrane. Ce signe coïncide quelquefois avec la teinte verdâtre dont il a été question à l’occasion des changements de couleur de la cornée. Au bout de quelques jours de durée, des plaques demi-opaques, plus ou moins épaisses, plus ou moins larges , et en général fort irrégulières , se voient bientôt jusque vis à vis de la pupille dans l’épaisseur de la cornée, sans qu’aucune phlyclènç , excoriation ou ulcère, en soient nécessairement la suite. Si la maladie dure pendant assez longtemps , l’anneau sclérotidien , de rouge qu’il était , revêt une couleur grise. C’est cette couleur qui lui a valu dans ce cas le nom de cercle arthritique.

La photophobie est très marquée ainsi que le larmoiement quand il existe des ulcérations ; autrement ces deux phénomènes sont peu intenses.

La kératite interstitielle est tenace , opiniâtre^ dange-

LEÇONS DE M. VELPEAÜ.

reuse par ses conséquences, car elle amène des taches, des abcès , des ulcérations , etc., etc., accidents dont nous aurons occasion de vous entretenir plus loin.

Kératite profonde. L’inflammation siège ici dans la menbrane de l’humeur aqueuse. Celle kératite profonde a été fort peu étudiée ju qu’ici. La plupart des symptômes qui ont été décrits comme lui appartenant , par Schindler, W ardropp , Juncken, ete. , etc., ne sont pas tous d’une grande exactitude; plusieurs de ces symptômes appartiennent h l’irilis. C’est ainsi que M. Schindler admet deux variétés l’une pour la face postérieure de la cornée, l’autre pour la face antérieure de l’iris. M. Wcirdropp regarde un épanchement de lymphe dans la chambre antérieure comme son signe pathognomonique. Juncken dit qu’elle est caractérisée par le développement de plaques opaques , et de vaisseaux qui semblent ramper ou reposer sur la face antérieure de la membrane de l’humeur aqueuse. Ce signe ne me semble pas avoir été bien constaté. Au surplus cette maladie me semble suffisamment caractérisée par l’état sain delà partie antérieure de la cornée, par des nébulosités profondes enfre celte membrane et l’iris, parle trouhle de l’humeur aqueuse , des dépôts de matières blanchâtres ou jaunâtres, enfin par les signes de l’onyx ou de l’hvpopion. W e lier avait bien remarqué que celle maladie était beaucoup plus commune qu’on ne pense. Mes propres observations sont tout à fait en rapport avec les siennes. Du reste. Cette maladie doit encore être un sujet d’étude pour les chirurgiens , car elle est mal connue.

Ne pensez pas , Messieurs , que les trois espèces de kératite que je viens de vous décrire isolément soient toujours aussi distinctes. Elles se confondent et se combinent très souvent entre elles. Il est même rare que cette combinaison n’ait pas lieu au bout de quelques jours de durée de l’une d’entre elles. En outre la maladie ne marche pas toujours avec la régularité que

OPHTHALMIKS. KÉRATITES.

je vous ai indiquée, et ses phases ne sont pas toujours aussi bien déterminées. Souvent la kératite les parcourt très rapidement et arrive de suite h son plus haut degré de développement. La cornée est alors en peu de temps infiltrée de matière plastique ou purulente de manière à simuler une plaque de lard. Cela se remarque très souvent dans les diverses espèces d’ophthalmie dite purulente , soit égyptienne, soit Mcnnorrhagique. Dans d’autres circonstances , la cornée se vascularisé avec une extrême promptitude. Elle devient rouge, fongueuse, et se convertit en une espèce de mamelon rougeâtre comme une cerise, mollasse et imbibé de pus. Cet état de la cornée est partiel ou général. Quand il est partiel , on voit souvent une pustule ou une phlyclène, un grumeau de matière plastique ou purulente , un ou plusieurs ulcères sur le point malade. La cornée est ainsi envahie, tantôt dons un quart dé son étendue, tantôt dans sa moitié interne, externe, inférieure ou supérieure. Le reste demeure plus ou moins transparent; dans d’autres cas elle est prise dans sa totalité. Au reste c’est plutôt dans la kératite chronique que cet envahissement partiel de la cornée se rencontre. Nous aurons donc bientôt h nous en occuper.

La kératite aiguë a plusieurs modes de terminaisons : tels sont la résolution, Tulcération , le ramollissement, la suppuration , la gangrène , etc. etc. Nous nous occuperons à part de ces terminaisons. Je ne vous parlerai maintenant que de la résolution.

La résolution est la terminaison la plus heureuse , surtout si elle a lieu de bonne heure , et qu’il ne se soit fait encore aucun dépôt de matière plastique dans l’épaisseur de la cornée. Dans ce cas , la vision se rétablit parfaitement bien; et la maladie ne laissé pas de trace. Quand il y a eu un léger ramollissement des dépressions, des inégalités, la vision est plus ou moins troublée, quoique la cornée soit demeurée transparente. La vision reste

LEÇONS Dfi M. VELl’EAU.

d’autant plus troublée qu'il y a des dépôts de lymphe ou de matière plastique , car il en résulte alors des taches, des albugos , des nuages , etc., dont il sera question plus loin comme conséquences de la kératite soit aiguë soit chronique. Ou peut espérer la résolution quand la teinte de la cornée ne va pas au delà d’une teinte opaline diffuse.

a° Kératite chronique.

La kératite chronique est une maladie très commune: elle était cependant peu connue , et mal décrite avant les travaux intéressants de flÜ. Mirauit d’Angers sur ce sujet. Elle est souvent la terminaison de la kératite aiguë. Mais elle peut être aussi primitive. Cela même est beaucoup plus fréquent qu’on ne l’a dit.

Tantôt elle commence par le plein de la cornée, tantôt par sa circonférence. Elle est diffuse, générale, ou partielle.

Quand elle débute par le plein de la cornée , voici quels sont ses caractères. La cornée change de couleur, elle s’obscurcit , elle semble couverte d’un brouillard léger, d'une espèce de fumée. Si on l’examine avec une loupe , on s’aperçoit qu’elle a perdu son poli, et qu’elle présente des inégalités et des petites plaques b demi opaques. On n’y observe aucun vaisseau. Ces symptômes viennent tantôt rapidement, tantôt, et cela est plus ordinaire, avec une certaine lenteur. Il n’y a point de larmoiement, et peu ou point de douleur. La vision se trouble d’avantage , à mesure que le brouillard s’épaissit, et que le mal fait des progrès. La cornée semble .imbibée d’un liquide semblable à de l’eau de savon. On voit dans son épaisseur des llocons plus ou moins larges de matière lymphatique ou plastique ; ils sont disposés sans ordre et sans régularité. Tantôt

0PUTHAL51IES. KÉRATITES.

c’est le centre de la cornée qui est plus ou moins brouillée , tantôt c’est sur un autre point, en haut, en bas, à droite, ou à gauche, que ce phénomène s’observe. Il y a bientôt de la photophobie, du larmoiement, et de la douleur quand le globe oculaire frotte sur la paupière. A ce moment paraissent des stries rouges, de véritables vaisseaux qui commencent près de la sclérotique. Il y a vascularisation de la cornée, et il n’est plus possible de distinguer cette variété de la kératite chronique de la suivante.

Ici la maladie qui est d’ailleurs plus fréquente que la variété précédente, commence par la circonférence de la cornée, et non pas par son plein. Il y a vascularisation dès le début. On observe l’anneau sclérolidien comme dans la kératite aiguë. Mais il est d’un rouge moins foncé et moins régulier. De son bord antérieur partent des filets qui s’avancent vers la cornée : les uns viennent de la conjonctive , et se distribuent dans les lames superficielles de la cornée , les autres profonds , à peu près parallèles entre eux, viennent des branches ciliaires, se distribuent à ses autres couches , et s’anastomosent avec les précédents, soit sur la sclérotique, soit dans l’épaisseur de la cornée elle-même. Au commencement de cette vascularisation, la trar «parence de la cornée existe encore, les vaisseaux sont clairement dessinés, et sans aucune suffusion autour d’eux, mais ils sont promptement cotoyés par des stries opalines qui se confondent entre elles, et finissent par brouiller et obscurcir la cornée ; en même temps une teinte lactescente, uniforme ou maculée, se manifeste et couvre bientôt la cornée partiellement ou en totalité.

La vascularisation de la cornée présente un grand nombre de nuances. Ainsi, tantôt elle n’est qu’un point, qu’une demi-lune dans la membrane, et en général on voit alors la partie malade correspondre aux angles oculaires, au point où se terminent les artères ciliaires longues, ou bien aux extrémités du diamètre vertical de la cornée

c’est h dire au point où viennent se terminer les artères ciliaires courtes. Cette vascularisation est superficielle, et alors on voit qu’elle appartient plutôt aux artères ciliaires antérieures-anastomosées avec les rameaux des musculaires et des palpébrales; d’autres fois elle est profonde et générale, et aussi marquée au centre qu’à la circonférence.

La vascularisation, après la kératite aiguë et ulcéreuse, est quelquefois accompagnée de la transparence du point malade. D’autres Ibis, il y a seulement une teinte blanchâtre qui ressemble à un point de l’arc sénile, ou bien il y a des granulations très fines d’un gris brunâtre. D’autres fois il y a un épaississement très marqué delà conjonctive, épaisissement qui diffère du plérigion, par la forme variable de son bord antérieur, par sa fixité et son adhérence à la cornée, qui présente au dessous d’elle un grand nombre de vaisseaux.

D’autres fois la cornée se couvre de granulations cendrées, et à la loupe elle paraît comme sablée. Les vaisseaux forment un très beau réseau , et donnent b la cornée l’aspect d’une membrane muqueuse; c’est le pannus de quelques auteurs. Il semble qu’un voile fongueux, rougeâtre et comme charnu, ait été appliqué sur la cornée. Dans l’intervalle des embranchements vasculaires , la cornée reste quelquefois assez transparente, et les malades distinguent encore grossièrement les objets.

Quand la kératite chronique diffuse et générale est interstitielle ou profonde, la cornée conserve plus longtemps ses caractères propres. Le réseau vasculaire moins marqué en altère moins promptement la transparence. Les granulations et les- fongosités de la face externe sont plus longtemps à se développer, et la teinte est moins violacée. Les vaisseaux augmentent de volume en s’éloignant de la conjonctive: si on les examine du côté de l’iris, au contraire ils augmentent. C’est avant de se ramifier dans la cornée qu’ils s’anastomosent entre eux. Des stries , des

OPHTHALMIES. — KÉRATITES. 1 55

plaques, des taches de lymphe plastique, sont interposées entre les ramifications et donnent à la cornée l’aspect d’un verre marbré de bl ne ou de gris, et strié de rouge. Au milieu de tout ce désordre de la cornée , on aperçoit la pupille qui a conservé sa forme.

La kératite interstitielle et profonde se combine souvent avec la superficielle, et celle-ci se confond aussi facilement avec les premières. Les combinaisons de la kératite chronique sont extrêmement tenaces.

-La kératite chronique reconnaît les mêmes causes que la kératite aiguë. Elles agissent seulement avec moins d’intensité. Je citerai, parmi les causes les plus communes de la kératite chronique, la blépharite granuleuse de la paupière supérieure. 11 est facile de s’expliquer comment les granulations, faisant sans cesse l’ofïicé de corps irritants , peuvent altérer le tissu sain de la cornée. Les individus , exposés à l'action du calorique rayonnant des forges , des fourneaux, sont sujets h la kératite chronique. Rien de plus commun que cette maladie chez les forgerons , les maréchaux, les serruriers, les boulangers, les cuisiniers, les verriers , et tous ceux qui travaillent à l’action d’un feu ai dent et prolongé. Ceux qui subissent l’intempérie des saisons, l’humidité, le froid, tels que les ouvriers des ports, les débardeurs, etc. , ou qui sont exposés à l’action de miasmes irritants, comme les vidangeurs, les blanchisseurs, les mineurs, etc., contractent encore facilement cette maladie.

La kératite chronique est une maladie sérieuse, car elle compromet la vision en dénaturant la cornée. Elle guérit rarement seule , et est très rebelle aux divers modes de traitement que nous avons h lui opposer. Elle est très opiniâtre , et ses di\ erses variétés superficielle, profonde, ou i n tersti » ici le , se combinent très fréquemment entré elles et durent indéfiniment : cette maladie fait réellement le désespoir des malades et de leurs médecins par ses al-

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ternatives de bien et de mal. On la croit sur sa fin , que tout à coup elle reprend avec une nouvelle intensité; en une nuit elle regagne souvent le terrain qu’elle avait perdu depuis six semaines. Si |a vision est compromise par cette maladie, il est bien rare cependant qu’elle entraîne la fonte du globe de l’œil, ou même la destruction de la cornée par suppuration, ou gangrène. Mais quand elle dure longtemps, elle laisse toujours sur cette membrane des traces, telles que des leucomas , des alhugos, etc., qui laissent les individus dans un état voisin de la cécité. La vascularisation générale et diffuse se maintient quelquefois plusieurs années , et ne varie que par des alternatives de mieux et de pire. Celle qui ne consiste que dans une vascularisation voisine de la scélérotique se guérit souvent facilement. La kératite vasculaire partielle du plein de la membrane et la kératite vasculaire superficielle sont plus graves; mais celle qui présente le plus de danger, c’est la kératite fongueuse générale avec maibrure du tissu de la cornée ; celle-ci est souvent incurable et dure toute la vie.