TRAITEMENT DE LA KÉRATITE CHRONIQUE

La kératite chronique est une maladie rebelle et souvent incurable. Tout échoue contre elle, traitement antiphlogistique, dérivatifs cutanés, ou sur le tube digestif, topiques, collyres de toute espèce, vésicatoires au devant de l’orbite, etc., etc. On a vanté la cautérisation annulaire avec le nitrate d’argent : elle a échoué le plus ordinairement. Quelques praticiens ont essayé l’excision de la conjonctive et de ses vaisseaux autour de la cornée transparente et qui alimentent son inflammation. Cette destruction des vaisseaux par le caustique ou par l’instrument tranchant ne réussit pas ordinairement, et il est facile de le concevoir si on se souvient de leur mode de distribution. En effet, ceux qui alimentent le réseau au-devant de l’œil viennent en grande partie des artères ciliaires longues ou internes et appartiennent par conséquent au plan profond; or, on n’excise que ceux qui viennent de la conjonctive , et qui appartiennent au plan externe. Cette destruction des vaisseaux ne sert donc presque h rien.

On n’est cependant pas toujours aussi malheureux dans le traitement des kératites chroniques. Le traitement général a , dans certains cas , des succès. Voici comment je le dirige : si c’est le tissu propre de la cornée qui est affecté, je débute par une saignée générale proportionnée à la force du sujet, le surlendemain je prescris un purgatif, le quatrième jour, des ventouses scarifiées aux tempes; lesixième, une nouvelle saignée générale; puis, le surlendemain de cette saignée, un nouveau purgatif, de nouvelles ventouses qu’on met à la nuque ou entre les épaules. On alterne ainsi pendant un mois , en continuant ou en supprimant les saignées générales suivant l’état général et la constitution du sujet. Je fais en même temps usage des frictions mer-

cnrielles au pourtour de l’orbite. On pourrait joindre à ces moyens les cautères aux tempes , suivant le conseil donné par M. Laivrence. Les collyres sont peu utiles dans cette affection ; toutefois ceux au laudanum pur et à la solution faible de nitrate d’argent ne sont point à dédaigner; mais ils n’ont d’utilité bien positive que dans la kératite superficielle. On peut avoir recours aux collyres secs préparés avec le bismuth, le calomel, la tulhie , et aux collyres liquides dont il a été déjà si souvent question. Dans la kératite superficielle l’excision des vaisseaux de la conjonctive qui se rendent à la cornée offre des chances de succès que l’on ne rencontre pas dans la kératite interstitielle ou profonde. Leur destruction par la cautérisation présente les mêmes avantages. M. Sanson a imaginé pour cela un instrument particulier, et qui rend facile l’application du caustique (1). Dans la kératite chronique superficielle , chaque plaque enflammée emprunte un faisceau vasculaire distinct à la coujonctive , et il est en général facile à distinguer, à saisir et à exciser ou à cautériser. Quand les vaisseaux ont été excisés , il faut tenir l’œil couvert afin d’empêcher autant que possible l’inflammation et la suppuration de la plaie qu’on vient de faire : l’air contribuerait beaucoup à produire cette inflammation, et alors on verrait des petits vaisseaux prendre bientôt la place des branches qui ont été enlevées , et la circulation en se rétablissant comme auparavant détruirait tous les avantages de l’inflanmiation. Mais en général , à part celte circonstance de l’expision des vaisseaux dans la kératite chronique , il ne faut pas, dans cette maladie, tenir les yeqx couverts et le malade plongé dans l’obscurité, Je ne prétends pas qu’il faille les exposer au grand air ou à une lumière vive, ce serait tomber dans un excès contraire. En couvrant les yeux d’un bandeau , on les échauffe

(1) M.Carr.ou du Villa rds dit avoir parfaitement réussi avec cet instrument.

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et en les privant de la lumière on les rend plus sensibles à l’action de ce fluide quand le mal commence à s’éteindre, et on est très longtemps h les y habituer de nouveau.

Vous voyez, d’après tout ce cpje je viens de vous dire, Messieurs, que la kératite chronique est une maladie tr$s rebelle, et que j’ai eu raison de vous dire en commençant qu’elle faisait le désespoir des malades et des chirurgiens; vous voyez enfin que son véritable remède est encore à trouver, et qu’elle doit être le sujet de recherches intéressantes.

A l’occasion de la kératite aiguë, je vous ai déjà entretenu du vésicatoire placé au devant de l’orbite, je veux encure insister sur son emploi dans la kératite chronique ; car je crois qu’il poqrrait rendre de grands services. Le vésicatoire a été déjà employé au devant de l’orbite par W oqthoase e t par Assaini , mais il l’a été d’une manière peu rationnelle par ces auteurs. J’en ai fajt ^ouvent usage, de mon côté , plus de cent ibis peut-être. Je lus conduit à l’emploi de ce moyen par le souvenir de plusieurs maladies intercurrentes qui avaient fait disparaître des ophthalmies chroniques rebelles depuis longtemps à toute espèce de traitement. C’est ainsi , par exemple , que des ophthalmies très anciennes ont disparu pendant la durée d’un érysipèle. Je me suis demandé alors si en faisant naître artificiellement une maladie à peu près semblable et en attirant à

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l’extérieur les fluides, on ne pourrait pas guérir la kératite. Je fus d’autant plus porté à essayer ce moyen daps l’ophtholmie chronique, qqe je l’employais déjà depuis longtemps comme unrésplulif dans les inflammations d’autres parties du corps. J’en fis usage d’abord sur un soldat revenu d’Afrique, et qui portait depuis très longtemps une ophthaimie très rebelle, contractée dans ce pays; il en souffrait beaucoup. Cette ophthaimie avait résisté à tout ce que nous avions fait jusqu’alors. J’appliquai le vésicatoire au devant des paupières de la manière que je vous ai indiquée. Je

LlîCONS ms M. VEI-Pli Ali.

fus pendant la journée fort inquiet du résultat; mais j’appris avec plaisir que le malade avait moins souffert des yeux depuis l’application du vésicatoire. Au bout de trois ou quatre jours il y avait une amélioration notable dans sa posilion. Au bout d’une semaine, j’appliquai un autre vésicatoire, l’amélioration se fit encore davantage sentir; mais la guérison ne fut pas entière. Il s’agissait en elfet d’une kératite chronique vasculaire avec granulations. Toutefois ce début étaitencourageant, puisqu’il y avait eu un amendement. Depuis , je l’employai souvent, et je m’en suis presque toujours bien trouvé. C’est un des meilleurs résolutifs dans les conjonctivites oculaires chroniques , dans les kératites vasculaires , ulcéreuses , etc. Dans ce moment-ci, nous avons plusieurs malades atteints de maux d’yeux chroniques, et vous pourrez suivre les effets de l’application des vésicatoires au devant de l’orbite; ainsi vous verrez une jeune fdle atteinte de kératite chronique avec abcès dans la cornée, et qui a été traitée pendant quatre mois par l’homéopathie , et cela sans succès. Je n’avais rien obtenu de l’emploi des pommades, des collyres, enfin de toute la série des moyens ordinaires. J’ai eu recours au vésicatoire, et huit ou dix jours après la guérison a eu lieu : elle est entière. Vous trouverez encore dans la salle des femmes un autre exemple d’ophthalmie chronique très rebelle. II s’agit d’une conjonctivite granuleuse et d’une kératite ulcéreuse très ancienne. La solution avec le nitrate d’argent avait été employée d’abord, et avait amené une grande amélioration; mais les accidents sont revenus et le médicament n’a plus rien produit. La photophobie était extrême , le larmoiement abondant , les douleurs atroces dans l’orbite, le front, etc., etc. Ayant épuisé à peu près toutes mes ressources contre cette maladie, j’ai fait appliquer il y a quelques jours le vésicatoire volant sur les deux yeux. Le soulagement lut manifeste, les douleurs se sont calmées. On peut maintenant écarter les paupières et consta-

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ter l’état du globe oculaire, ce qu'il était impossible de faire dans les premiers temps.

Ces deux exemples que vous avez sous les yeux, actuellement, vous prouvent de la manière la plus évidente que ce moyen est éminemment résolutif , et que loin d’aggraver le mal , il calme très bien les douleurs. Aujourd’hui encore (24 mars 1859), je viens encore de faire appliquer le vésicatoire sur les paupières d’un malade atteint d’une kératite ulcéreuse accompagnée de vives douleurs , photophobie , larmoiement, etc. , etc. Il a aussi une blépharite, je vous engage à suivre ce malade pour bien constater les effets de ce remède. Je me souviens avoir employé avec avantage le vésicatoire volant sur l’œil dans les cas de kératite traumatique, qui ne cédaient à aucun des moyens ordinaires et j’ai bien réussi. Enfin, Messieurs, pour résumer mon opinion sur l’emploi du vésicatoire, au devant de l’ œil dans les ophlhalmies ; je vous dirai que je crois ce moyen fort bon dans les kératites aigues et surtout dans celles qui tendent à gagner le fond de l’œil, dans les kératites chroniques, les kératites ulcéreuses, dans les kératites superficielles , avec ou sans ulcération, et dans les conjonctivites chroniques. Mais je le regarde comme inutile , ou même comme nuisible dans les blépharites, dans les ophtholmies et dans les kératites purulentes. Ce remède, il faut l’avouer, plaît peu aux malades. Cela dépend surtout de la crainte delà douleur. Vous savez ce qu’il en est à cet égard : loin de l’exaspérer, il la calme On craint aussi qu’il ne reste des traces de son application, sur la, peau du visage : c’est encore un préjugé, le vésicatoire, tel que je l’emploie , ne dure pas longtemps , il est volant et toutes les traces en sont effacées au bout de i5 à 20 jours.

Du reste, l’emploi du vésicatoire comme nous l’avons indiqué , n’exclut pas celui des autres moyens dans la kératite. Au contraire , on seconde l’amélioration qu’il détermine par ceux que nous avons indiqués , et on triomphe

plus facilement de la maladie. Mous allons maintenant parler des diverses conséquences des kératites et de leur traitement.

Ramollissement de la cornée. A la suite de la kératite aiguë ou chronique , la cornée conserve quelquefois une mollesse qui donne naissance à des phénomènes particuliers. C’est ainsi qu’elle est quelquefois assez molle pour céder à la simple pression des paupières, qu’elle s’aplatit de haut en bas comme l’a vu M. M irault , et qu’elle peut d’après M. Stœber devenir pendante entre les bords palpébraux. D’autres fois de convexe qu’elle e st elle devient plate. Celte maladie, décrite par M. Slœber sous le nom de kérati-malaxie, se termine souvent par la rupture de la cornée qui devient auparavant blanche, opaque, pâteuse et proéminente. Eile s’allonge en cône sous la forme d’une ou plusieurs bosselures, demi transparentes jaunâtres, et quelquefois noirâtres. M. Rosas dit avoir vu la cornée si molle chez quelques malades qu’elle changeait de forme à chaque instant; comme on le peut bien penser la vision est dans ce cas considérablement troublée et souvent entièrement abolie.

]La corpj^e rapéfié.e se trouve d’autres fois transformée en qpp espèce ,dp petite pomme noire brune ou roussâtrç, soulevant lj?s paupières et proéminant entre elles à la manière ,d’un staphylôme de l’iris. Cette masse est tremblotante, molle, insensible, striée, semblable à de la môlanose; j’ai observé tpiel.quefqis seulement celte dernière altération de 4 cornée, et les individus qui la présentèrent étaient ptteints de syphilis constitutionnelle qui avait profondément 4,égpa(dé leur çtfi^titulion.

Dans ces cas, le régime émollient et dérivatif n’ayant produit aucun effet, j’ai employé les collyr.es astringents qui ont également échoué : le traitement anlis.ypbyiitique améliora l’état des choses et la cautérisation ayec le prayon de nitrate d’argent réussit à an'aiss.or et cicatriser la cornée,

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mais d’autres fois celle cicatrisation ne s’opère qu’après la , perforation complète de la cornée et l’évacuation d’une partie ou de la totalité des humeurs 4e l’epij. Qmn4 Jps malades sont guéris, la cornée reste aplatie, d’une coulpur roussâtre, et est comme percée d’espace en espace ou même comme criblée de trous, et semble confondue avec l'iris et les autres tissus placés derrière elle. Dans quelques cas heureux, les lames écartées se sont rapprpebées nu point que d’après quelques observations de M. Mirault, le retour de sa transparence dons quelques uns de ses points ne serait pas tout à fait impossible.

Celle maladie a du reste besoin d’être étudiée do nouveau , car ,elje est incomplètement décrite.

Les collyres astringents constituent en définitive la meilleure médication è employer. Le traitement interne doit être unie à ce traitement local, quand on recpnnait une viciation spécjfiqu6 fi11* 9 déterminé ou compliqué ladje ; enfin la cautérisation avec le nitrate d’argent peut être essayée avec quelques chances de succès.

Gangrène. Cette terminaison est très rajre d^ns la bérati le. Cependant quelques auteurs en op.t cité des observations; tels sont : Squndçrs, BÿcLarçl , MM. Lawrence , Travers, Sanson, Mirault. ftiajs il est possible qu’en pris souvent des lpn/es purulentes de la cornée pour des gangrènes. Pn l’a observée ,da/?§ n.oe'pprlie sepipmept ,ou dans la lotaliié de la cornée- Qp p.eqt , <jhf peste , établir aujourd’hui trois vapiétés dé jà gangrène 4ç !a copqée; i° celle qui est le réspfiat de J’eycès d’inflammation ; 2° celle qui provient de la dissolution opganique générale ; 5° ; enfin celle qui est déterminée par l’a.rpêjt de la cjpcujefion , comme il arrived^ns certaines ulcéra lions circulaires qui dp]puis,ept les vaisseaux qui vont alimenter la pornée. La première espèce peut se borner apx laines superficielle.!? de la cornée , ce qui n’entraîne p.as la pçrfo, ration de l’œil , la guérison se fait alors pu laissant pour traep ui>»àlbugo pu up leucoma. La

seconde espèce annonçant une décomposition générale du corps n’est pas une maladie à proprement parler. C’est un symptôme presque infaillible d’une mort prochaine, telle est celle qui se manifeste quelquefois chez les cholériques. Quant à celle de la troisième espèce , la fonte de l’œil en est le résultat presque inévitable.

Le traitement de la gangrène varie donc suivant l’espèce. Dans la première , c’est la violence de l'inflammation qu’il faut combattre. On s’occupe ensuite à guérir les ulcères qui en résultent. Dans la seconde, c’est au traitement général capable de modifier l’organisation qu’il faut avoir recours. Nous traiterons plus loin de la manière de guérir les ulcérations qui produisent la gangrène delà troisième espèce.

Perforations. Je rapprocherai des deux lésions précédentes les perforations de la cornée qui sont la suite d’un état semblable à la gangrène et au ramollissement d’une portion de la cornée. Il s’agit de celles qu’on remarque à la suite de l’ophthalmie des nouveaux nés , de Y ophthalmie blennorrhagique, de Y ophthalmie égyptienne , en un mot des ophthalmies connues sous le nom d ’opht/ialmies purulentes. Dans ces cas la cornée se ramollit ordinairement par son centre, et passe en peu de jours à l’état de fonte purulente. Ce point devient jaune, s’épaissit, proémine et se rompt. L’ouverture qui en résulte est quelquefois assez large pour que le cristallin lui-même s’échappe avec le reste des humeurs de l’œil. Quand l’ouverture est plus petite, les humeurs de l’œil ne sortent qu’incomplèlement , et l’organe ne s’affaisse qu’en partie, La vision est perdue.

La détérioration de la constitution, par le défaut de substances alibiles , la prédominance lymphatique, paraissent être les causes qui influent le plus sur cette dangereuse affection. Ces perforations spontanées de la cornée ressemblent h celles qui se remarquent chez les animaux qui meurent d’inanition. M. Magendie a noté cette désorganisation sur les chiens qu’il soumettait à une diète ah-

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so!uc, ou à un régime trop peu nutritif, à ceux, par exemple, qui ne mangeaient que du sucre. M. Ratier , M. Broivn et M. Mackensie , ont aussi décrit ces perforations par inanition. J’ai constaté les mêmes phénomènes sur des individus qui avaient été soumis à une diète longue et sévère , ou a des saignées abondantes et répétées pour des maladies graves et en particulier des fièvres typhoïdes. Dans ces cas, la cornée rougit à peine, elle se ternit dans un espace peu étendu ordinairement, mais qui gagne petit à petit : la membrane se ramollit, se fond sans suppuration, sans épaississement ni boursouflement: il en résulte un ulcère ou une fistule. Comme cette lésion ne se fait pas nécessairement vis à vis de la pupille et qu’elle peut se réduire à de faibles dimensions, il y a dans les premiers temps espérance de conserver la vision.

Lorsque ces perforations ou ruptures de la cornée sont opérées, on doit attaquer les causes qui les ont produites. On a recours à une médication spécifique s’il y a lieu , on change le régime, on donne des aliments capables de fournir de bons matériaux de nulrition, etc.... Quant à la maladie en elle-même, elle exige le traitement des ulcères et des fistules dont nous allons bientôt parler.

Abcès de ta cornée. La cornée transparente suppure comme tous les autres tissus , et de même que chaque tissu fournit un pus doué de qualités particulières, de même celui de la cornée présente des différences avec celui des autres parties du corps. Ces différences sont la cause de discussions qui ont eu lieu entre les auteurs. Les uns ont prétendu que la cornée ne suppurait jamais, d’autres ne donnent à la matière épanchée entre les lames de la cornée que le nom de matière plastique, de lymphe concrescible, et lui refusent celui du pus. C’est une véritable dispute de mots. Cette matière épanchée entre les lames de la cornée est un produit demi liquide blanchâtre et presque concret,

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présentant quolqufclois (ous les caractères du pus brditiëife et constituant de véritables abcès. Nous ne traitons pas ici de la fonte purulente de la cornée, ni dès épanchements purulents qui se font dans la chambre antérieure et qui portent le nom d’iiypopions. Nous parlons seulemëht ici des dépôts de matière plastique ou purulente qui se font dans 1.’ épaisseur même de la cornée et entre les diverses lames dé cette membrane.

Ces dépôts appartiennent presque exclusivement h la kératite interstiliellè. On les voit souvent dahS la kératite aiguë , et quelquefois dans la kératite chronique. On donne le noiti d 'onyx aüx abcès qiii sé trouvent placés dans là cornée, près de la sclérotique , et qui présentent une espèce de demi -1 dite semblable à la plaque blanchâtre qui së trouve à la racine de l’ongle Ce n’est pas seulement à la partie inférieure de la cornée , mais dans tous les autres points de su circonférence que l’on les observe. Ces abcès se terminent tantôt en gagnant de plus en plus, de manière h couvrir la cornée tout entière et h l’infdtrer complètement; tantôt ils disparaissent par suite d’absorption delà matière épanchée; d’autres fois ils s’ouvrent à l’extérieur, après avoir perforé la cornée et produit un ulcère qui le plus ordinairement a la forme d’un coup d’ongle. Dans d’autres circonstances ils perforent la COfnêë en Arrière , et donnent lieu à un hypopi'oh ; ou accumulation de pus dans là chambre antérieure. Ceux qui ont leur siège dans le plèih dé la côrriêe il’ont rieri de cbnSldnt pour là forme , ni pour le siégé; néanmoins oti peut dire qüfon les obsërvé plus généralenlént àü dessous dd dihidètre thmsVërSal qu’au desstis : ils SOkt quëlqtiefois ëktèêbibtnêflfc petits , comme un gCain de millet ou une tête d’épingîë; d’tHitires fois ilS sont plus volumineux, giobuléüx ou aplatis; l'edr couleur est jauhâlrfe, ét ils sônt entourés d’dilè atfréole opaline plus ou moins considérable. De même que l’onyx, ils se terminent soit par la résolution, soit par leur ouverture au dehors

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ou au dedans de lu cornée. Dans Je premier cas, il en résulte des ulcères : quand ils sont profonds , ils restent quelquefois plusieurs semaines avant de s’ouvrir. Enfin; ces abcès peuvent ne pas s’ouvrir ni en dedanà ni en dehors : ils se dessèchent en quelque sorte , leur indtière la moins épaisse est résorbée, et ils laissent une tache permanente dans la cornée. (C’est Ycxsiccatus onyx.)

Lé traitement des abcès de la cornée est celui de la kératite. Quelques auteurs ont conseillé d’ouvrir l’ohyx avec la lancette; mais cette opération retarde en général la guérison plus qu’elle ne l’accélère ; elle a été même suivie de staphÿlôme chez des malades opérés par M. Mackensie 7 tandis qüe ceux auxquels il n’dvait jpas touché Ont très bien guéri. En effet , dans l’onyx , cbmme dans Tés autres abcès du plein de la cornéé, la matière qui les forme étant très épaisse , concrète, adhérente , le plis lie sort pas , et l’incision est h pêu près inutile; elle peut même augmenter souvent les accidents. Il vaut donc mieux les laisser s’ouvrir spontanément. Cependant, d’après iiies observations, l’incision serait moins dangereuse qu’ori rie l’a dit, et il est même deS circonstances dans lesquelles j’y ai recours : c’est quand V abbés à unvolutne assez considérable, qu’il a son Siège vis-à-vis la pupille, et qu’il tarde trop à s’ouvrir au dehors, je i’buvre avec là pointe de la lancette. Une fois ouverts par l’art ou spontanément , les abcès rentrent dans la catégorie des ulcérés , et ils ne présentent plus au curie indicàtibh cdmtrié abcès.

Végétations. La kératite est quelquefois suivie de végétations qui se présentent sous des aspects différents. Leur épaisseur varie depuis un cjuart de ligne jhsqu’à une demiligne. EUeS s;àvattcent quelquefois à la manière d’un anneau vers le centre de là coirnée. Leur corilerir est tantôt grise, tantôt robgeâtre; elles sont tantôt piales et tantôt arrondies; elles n’occupent qüelquefois que le pourtour de la cornée, en partie ou en totalité; d’autres fois elles sont sur

son plein, isolées ou agglomérées; généralement ellesjsont indolentes.

Le traitement de ces végétations consiste soit dans leur excision , soit dans leur cautérisation. Si elles sont très saillantes, on les excise avec une lancette, ou la pointe d’une aiguille à cataracte portée en dédolont ; on fait suivre cette excision d’une cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent. Si les végétations sont peu saillantes , disséminées sur le plein de la cornée, ou disposées en anneau autour d’elle, la cautérisation seule suffit, et n’a pas besoin d’être précédée de l’excision.

Papules aphthoïdes. Les papules aphthoïdes, qui se développent sur la cornée à la suite de la kératite, sont des tumeurs dures, d’un rouge pâle d’abord, adhérentes et qui se montrent à l’union de la cornée à la sclérotique, elles ont la forme d’un bouton de variole. Elles sont formées par la conjonctive et la couche celluleuse sous jacente. Leur siège ordinaire est l’union de la sclérotique avec la cornée, et le plus ordinairement aux extrémités du diamètre transversal de l’œil , mais quelquefois elles sont exclusivement sur la cornée, à une ligne ou deux de sa circonférence. Le sommet de celte tumeur s’aplatit bientôt, se déprime, se creuse; elle prend une teinte grise, jaunâtre, comme couenneuse , ce qui la rendrait difficile à distinguer d’une aphtlie. Cette forme excavée au sommet la fait prendre pour un ulcère par quelques auteurs. Je regarde ces tumeurs comme des aphthes. Ce sont surtout les individus jeunes et d’une constitution lymphatique qui y sont sujets. On les voit à toutes les époques de l’année- Chez beaucoup de personnes il existe naturellement à l’union de la sclérotique avec la cornée, aux extrémités du diamètre transversal de l’œil , un tubercule très peu saillant et qui semble prédisposer à ces papules dans la kératite. Tantôt il n’y a qu’une seule tumeur , d’autres fois il y en a trois , quatre ou cinq. Les tumeurs aphthoïdes qui

kIhatitjbs.