INTRODUCTION DE L*AIR DANS LES YEINES

nuant de couler, fit peu à peu disparaître ces premiers accidents , et le cheval ne tarda pas h se rétablir.

Une observation absolument semblable a été rapportée depuis par M. Gérard. J’ai déjà dit qu’un exemple pareil avait été relaté dès l’année 1806, par Verrier. M. Leblanc m’a dit connaître six autres laits du même genre.

Dans ces exemples , on voit bien en effet les premiers accidents qui se manifestent par suite de l’introduction de l’air dans les veines du cheval ; il est difficile de n’y pas voir aussi une partie de ce qu’on a signalé dans l’homme. On conviendra cependant que tout ceci n’est guère concluant; que de pareils faits ne pourraient compter dans la science que si la question capitale était hors de discussion.

Avant les expériences même de Nysten , Legallois père signalait déjà, en 1808, des accidents qu’il attribuait à l’introduction de l’air dans les veines, et qui seraient bien plus surprenant encore que tout ce que l’on dit aujourd’hui , s’il fallait accepter l’interprétation qu’en donne ce physiologiste. Ainsi, Legallois aurait vu trois fois la mort arriver brusquement chez des femelles de lapins dont la matrice venait d’être débarrassée du produit de la conception , et cela parce que l’air atmosphérique pénétrant jusqu’aux cornes de l’utérus , serait entré dans le système veineux et le cœur de ces animaux.

Je ne sais si Legallois ne serait pas cet expérimentateur dont Nysten dit avoir à se plaindre ; mais à coup sûr les faits qu’il annonce ne convaincront aucun des physiologistes qui ont assisté aux expériences modernes.

Je ne pense pas que Legallois fils , qui rappelle en passant les expériences de son père (1) , et qui avance que les cas de mort subite arrivés chez certaines femmes peu de temps après l’accouchement, résultent probablement de l’entrée de l’air dans les veines par l’utérus , inspire en

(1) Journ. kcbdom ,, t, III , p. 183 et suiv.

réalité beaucoup plus de confiance. Ceci est trop contraire à ce que toutes les recherches ultérieures ont appris pour être admis maintenant dans la science.

Faisant abstraction de ces quelques faits propres aux animaux, je puis reprendre»actucllement les observations appartenant ù l’homme , et les diviser en quatre groupes , l’un pour les faits insignifiants, le deuxième pour les faits où la mort n’est point survenue, un troisième pour les cas suivis de mort, mais sans autopsie, et le quatrième pour Jes faits avec autopsie.

Premier groupe. — Cas à rejeter. Je range parmi les faits insignifiants ceux qui ne reposent que sur de simples ouï-dires. Ils sont au nombre de quatre : ce sont ceux de MM. Graefe, Cooper , Lodge et Duportail. Tout indique en effet que ces faits n’existent point et qu’ils n’ont été signalés que par suite de quelque méprise.

Deuxième groupe. — Cas non suivis de mort. Quinze des observations analysées plus haut, indiquant que les malades se sont d’abord rétablis, semblent au moins prouver qu’ils ne sont pas morts sous l’influence des premiers accidents. Ces observations appartiennent à MM. Mott, Clemot, Bar- Low , Warren , Roux , Mirault , Rigaud , Delaporte , Malle , Dubourg, Malgaigne , Bégin, Toulmouche, Amussat , et à moi; total quinze.

Ces quinze observations sont de valeur très diverse. Celles de M. Rigaud, de M. Malgaigne et de M. Malle, indiquent seulement une blessure de la veine jugulaire externe. Celles de MM. Amussat et Toulmouche ne se rapportent qu’aux veines mammaires. Dans le fait de M. Barlow , et dans plusieurs de M. Clemot , il semble bien aussi que la blessure soit étrangère aux veines soit axiliaire , soit jugulaire interne. Il ne reste donc que celles de MM. Roux, Warren , Begin , Delaporte , Dubourg , et celle qui m’est propre, avec une de celles de M. Clemot, qui permettent de regarder le fait comme possible , d’après la région et le

INTRODUCTION DR l’AIR DANS LES VEINES. ^7 /

point des veines blessées. L’observation empruntée, par M. Gucretin à ia pratique de M. Mirault laisse dans le doute sur la veine ouverte.

Troisième groupe. — • Cas suivis de mort, sans autopsie. Les cas suivis de mort, mais qui n’ont pas été accompagnés d’autopsie , sont au nombre de six , et sont garantis par le nom de MM. Warren, i; Clemot , 1; Bariow, 1; Goulard , 1; Klein, 1; et Maugeis , 1; total 6.

Dans ces six cas , on voit que la blessure portait sur une veine mal déterminée pour celui de M. Clemot , probablement sur la jugulaire interne pour celui de M. Bariow, le plexus thyroïdien dans celui de Klein, une branche sousscapulaire pour celui de M. Warren. M. Duplat dit positivement que c’était l’axillaire dans le fait qu’il attribue à M. Goulard. La veine médiane du pli du bras fut seule ouverte dans le fait de M. Maugeis. Ce simple résumé montre assez le vague qui doit rester dans l’esprit en présence de pareils faits.

Quatrième groupe. — Cas suivis de mort avec autopsie. Dans ce dernier groupe , je trouve sept observations; elles appartiennent à M. Piedagnel , à Dupuytren et à Delpech; à MM. Castara, Ulrich , Boux et Putegnat , total 7. Celle de M. Putegnat étant donnée sans détail aucun , et sur la parole d’un tiers , doit être , je crois , mise de côté. M. Piédagnel dit que c’était la veine jugulaire externe qui fut blessée chez le malade de Beauchêne. Ce praticien m’a dit aussi que , dans le fait de Dupuytren , la tumeur occupait la région postérieure et latérale droite du cou; il n’est pas possible , en conséquence, que la veine jugulaire interne ou la sous-clavière aient été atteintes. Dans le fait de M. Boux et celui de Dclpecli , il s’agissait d’une désarticulation de l’épaule , et des veines éloignées avaient seules été blessées lorsque les accidents survinrent. M. Saucerotte dit que chez le malade de M. Castara, c’était comme chez celui de M. W arren , une veine sous-scapulaire qui avait

été ouverte clans l’étendue de moins d’une ligne. L’observation de M. Ulrich est donc la seule qui rappelle la région où, d’après nos expériences, l’introduction de l’air dans les veines paraît possible et dangereuse.

Si maintenant nous reprenons la question de plus haut , nous sommes, en quelque sorte, forcés d’admettre la conclusion suivante : ou les expériences auxquelles on s’est livré jusqu’ici sur les animaux vivants sont incomplètes et trompeuses , ou bien les observations d’introduction d’air dans les veines de l’homme dont il est question, ne sont pas concluantes. En y regardant avec la plus grande impartialité , je vois effectivement : i° d’après l’expérimentation directe , qu’il faut une grande quantité d’air pour tuer un chien; que ce gaz ne s’introduit spontanément dans le cœur que par des ouvertures assez larges de la veine jugulaire, de la sous-clavière ou de l’axillaire , que les cavités droites du cœur sont toujoùrs distendues alors par une matière rouge, écumeuse , évidemment constituée par le mélange intime du sang avec de l’air ; 2° d’un autre côté , les faits recueillis sur l’homme me montrent que plusieurs d’entre eux portent sur les veines du sein ou de l’épaule , sur la jugulaire externe , ou sur les veines de la face. Dans les autres, l’ouverture de la veine était petite; il n’a pu y entrer qu’une faible quantité d’air; enfin l’autopsie ne montre dans aucun ce que l’expérience directe nous a permis de constater.

Un point que je dois relever , car il pourrait induire en erreur, est relatif à la manière dont on a cru réfuter l’interprétation que j’avais donnée des faits. M. Roux , par exemple, qui, en racontant plusieurs observations complètement étrangères au sujet , quoique intéressantes d’ailleurs , a trouvé fort étrange que j’essayasse de conclure des animaux à l’homme, que j’accusasse les observateurs de n’avoir pas entouré leurs faits de tous les détails convenables, qu’en repoussant une explication, je restasse sans

INTRODUCTION DE l’àIR DANS LES VEINES. 479

en donner une autre, M. Roux me paraît pourtant, je dois l’avouer, n’avoir éclairci aucun point de la question.

Dire qu’au morneut d’accidents semblables à ceux dont

il s’agit , le chirurgien n'a pas l’esprit assez libre , est trop inquiet, trop troublé, trop attristé enfin, pour songer à autre chose qu’au malheur qui menace le malade, pour tout noter avec soin, pour rendre un compte exact et circonstancié de ce qui s’est passé; qu’au milieu de circonstances pareilles , il serait injuste de reprocher aux opérateurs d’avoir fait connaître des observations dépourvues de détails suffisans ou mal rédigés, peut bien justifier les hommes qui se sont trouvés dans ces tristes circonstances; mais, je le demande, aux yeux de la science, qui fait abstraction des hommes, cela rend-il les faits meilleurs et plus concluants? N’est-ce pas avouer, tout d’abord, au contraire , que ces faits sont nécessairement incomplets , et que, dans une question aussi ardue, il est impossible de leur donner une confiance entière ?

Accordant que les phénomènes observés sur les animaux sont loin de ressembler à ceux qu’on a signalés chez l’homme , M. Roux dit que cela ne prouvait rien. Puisque les accidents présentent des variétés nombreuses, même chez les divers individus de la même espèce, ou d’une espèce à l’autre , dans les expériences directes , on pouvait bien croire , dit-il , que les choses ne seraient pas les mêmes dons l’homme que sur les chiens. Je puis répondre que c’est là une supposition, et dont j’ai proposé de tenir compte longtemps avant que M. Roux en eût parlé. Mais il conviendra, de son côté, que ce n’est qu’une supposition, et que les différences sont si tranchées entre ce qu’on a dit de l’homme et ce qu’on voit sur les animaux, que, jusqu’à preuve contraire, il est impossible de ne pas conserver quelques doutes sur ce point. D’ailleurs, M. Roux semble avoir oublié qu’un pareil raisonnement autoriserait tout au plus à soupçonner, à présumer, à regarder comme pro-

J.liÇONS b K M. VliLPJi A.U.

Labié ou comme très probable le fait en question, mais que ce n’est point ainsi qu’on peut en donner la démonstration. Or , de quoi s’agit-il ici ? non pas de la question de savoir s’il est possible , présumable , ou même 1res probable, mais bien s’il est démontré d’une manière irrécusable que, dans les cas cités , la mort soit arrivée par l’effet de l’introduction de l’air dans les veines. On reste donc ainsi dans le doute qui est , selon moi , l’état réel de la question.

Quant aux reproches de ne point expliquer pourquoi les malades sont morts, si on ne veut pas qu’ils aient succombé à l’introduction de l’air dans les veines , je dirai que s’il fallait toujours admettre comme démontrés , ou hors de toute contestation , les faits dont on ne peut pas donner une autre explication , ou par cela seul qu’en niant l’explication d’un phénomène , oa ne peut pas en donner une interprétation satisfaisante , la science ne larderait certainement pas à être surchagée d’un infinité d’erreurs dangereuses.

Le dirai -je cependant ? toutes les observations recueillies dans l’espèce humaine ont quelque chose d’étrange et de tout à fait insolite. S’il est vrai que des malades peuvent mourir de syncope , d’hémorrhagie , de frayeur, d’épuisement pendant la pratique de certaines opérations graves , il l’est aussi qu’alors la vie s’éteint avec un autre ordre de symptômes que ceux qui ont été relatés. Si on ôte du catalogue que je viens de rappeler les observations de Klein , de MM. Duportail, Lodge, Cooper , Dubourg, Maugeis, qui sont tout à fait insignifiantes, ou qui s’expliquent très bien sans l’intervention de l’air dans les veines , il est difficile de ne pas revenir à cette idée pour les autres. En supposant que dans les cas relatés par MM. Rigaud , Clernot , Begin , Malgaigne et dans le mien , le jet d’une petite artère contre quelques lamelles organiques , ou l’introduction de l’air dans quelques culs de sac sinueux, aient pu en imposer sous le point de vue de l’espèce de sifflement , de

INTRODUCTION D£ I.’aIP. DANS 1RS VEINES. 4^*

glouglou ou do bouillonnement, signalés par les auteurs, il est à peu près impossible de ne pas admettre quelque chose de plus dans les faits de MM. Piedagnel , D upuylren , Caslara, Delpech , Ulrich, Barlow, JVarcn et Goulard.

Dans cet état d’incertitude, ne peut-on pas se demander si , au moment de l’opération chez l’homme, les veines canalisées par la nature même de la tumeur , ou par les tractions exercées sur elle, ne les auraient point mises momentanément dans l’état où se trouvent naturellement celles du sommet de la poitrine chez les animaux vivants et chez l’homme ? A l’aide de cette interprétation on ne pourrait cependant faire rentrer dans le groupe des faits très probables que ceux de MM. Goulard, , Pieclagncl , D upuylren , Castara, Delpech , Warren et Mirault. 11 me paraît évident que rien n’avait opéré cette transformation dans les observations de MM. Rigauds Amussat , Toulmouche , Mott et Malgaigne.

Serait-il possible alors d’invoquer Y affaiblissement préalable des malades ? Tout indique , quoique nos expériences directes permettent encore quelques doutes sur ce point , qu’une grande perte de sang doit rendre l’entrée de l’air plus dangereuse. Mais en analysant les faits, nous voyons qu’à part ceux de M. Piedagnel , de M. Roux et de Klein , tous les malades étaient encore forts; que la plupart jouissaient d’ailleurs d’une parfaite santé , et qu’ils n’avaient guère perdu que quelques onces de sang au moment où les accidents se sont montrés.

Si on ne veut point abandonner cette comparaison , il ne i reste plus qu’une dernière ressource, c’est d’admettre que, soit sous le rapport physique , soit sous le point de vue physiologique ou pathologique , les conditions de l’entrée de l’air dans les veines offrent de notables différences dans l’espèce humaine et dans les animaux. On pourrait regarder ! ces différences comme possibles en songeant que l’air dans | les veines lue plus rapidement le cheval que le chien; que,

sous l’influence de ce gaz , la mort est plus rapide quand on lient l’animal dans telle attitude que dans telle autre ; qu’avec de l’air poussé par la Louche on lue avec la rapidité de la foudre, tandis qu’avec une seringue il faut un assez long laps de temps pour arriver au même Lut.

Je ne me dissimule pas toutefois qu’aucune de ces raisons n’est concluante, et que rien de tout cela n’est de nature à mettre, pour le moment, l’exactitude de ce qu’on a dit en faveur de l’introduction de l’air dans les veines de l’homme hors de toute contestation.

Ce qu’il y a de plus raisonnable à invoquer contre toutes ces difficultés , c’est le défaut de précaution avec laquelle ont été rédigées les observations. Nul doute qu’avec des connaissances plus précises sur ce qui avait été fait, on ne fût entré dans des détails mieux circonstanciés sur ce qui concerne l’homme. Nul doute enfin qu’une foule de circonstances importantes n’aient été omises , inexactement rendues ou mal interprétées par les personnes qui ont publié ces observations. Ceci doit être dit sans en faire un reproche aux observateurs, car on 11e tient bien compte de tout dans les faits fugitifs, complexes ou difficiles à saisir, que si la question à laquelle ils se rattachent a déjà fixé l’attention, et que si l’on est bien pénétré d’avance de tous les détails qu’il est possible de recueillir.

RisuMÉ. — Au demeurant, et pour en dire toute ma pensée, je regarde comme probable l’introduction de l’air dans les veines de l’homme , dans les faits de MM. Begin , Malgaigne , Mirault, W arreu , Barlow , Delaporte, dans l’un de ceux de M . Clèmot, le premier qu’indique M. Boux et dans le mien. Bien ne prouve que l’accident ait eu lieu dans les cas de MM . Toulmouclie, Mott; dans les deuxième et troisième de M. Clèmot, et dans ceux de MM. Bigaud, Dubourg, Maugeis et Amussat. Cela me paraît extrêmement probable dans le cas de Delpech et dans celui de M. Ulrich, et je trouve le fait comme presque certain dans les observa-

INTRODUCTION DE l’AIR DANS LES VEINES. 483

tions de Dupuytrcn , de MM. Castara et Coutard. Mais en fin tout ceci ne peut être donné qu’à titre de croyance per * sonnelje; car je conviens qu’aucun de ces faits n’est absolument comparable aux résultats de l’expérimentation directe , et qu’aux yeux de la science il n’en est pas un qui puisse entraîner une conviction absolue.

On le voit donc , je me trouve forcément ramené à la fin de ces débats à répéter ce que je disais de l’introduction de l’air dans les veines, en 1802, (1). « Sans nier la possibilité de ce phénomène , lorsque les veines forment des canaux béants jusque dans la poitrine, je crois que de nou- - velles expériences sont indispensables pour résoudre la question. » J’ajouterai, comme je l’ai dit ailleurs (2) en 1 853, que si le fait est exact sur l’homme, il faut en chercher une autre explication physique que celle qui a été donnée par MM. Poiseuilte et Bérard ; car on a évidemment observé ailleurs qu’au cou et à l’aisselle des phénomènes pareils à ceux qui semblent dénoter l’introduction de l’air dans les veines. »

Traitement. — Dans les questions scientifiques, il est un écueil qu’on doit tout faire pour éviter, c’est de prendre trop vite un parti, c’est de vouloir absolument conclure, malgré l’absence de preuves, soit pour, soit contre, c’est de ne vouloir s’en tenir presque à aucun prix dans les questions douteuses, au désespérantye n’en sais rien, qui fait si souvent le fond de nos richesses ou de nos réponses. De ce que les faits invoqués jusqu’ici en faveur de l’introduction de l’air dans les veines sont incomplets, on aurait tort d’en conclure que l’accident en lui-même n’a jamais existé. Pour moi , je le répète , ce genre d’accident me paraît s’être effectivement rencontré plusieurs fois; seulement, je sens que jusqu’à preuves plus concluantes, ce ne peut

(1) Mcdec. opérât., t. II, p. 194.

(2) Anat. chirur ., t. I, p. 104 , 408, 471. 2* édition.

être qu’une croyance personnelle , el qu’il n’y a rien aujourd’hui dans la science qui puisse transformer cette croyance en conviction générale. Nous sommes en face de ce phénomène , comme seraient des magistrats en face d’un criminel contre lequel il n’y aurait pas de témoins.

Avec celle pensée, j’ai dû songer comme tant d’autres aux moyens de conjurer les dangers attribués à l’introduction de l’air dans les veines.

L’esprit doit s’arrêter ici à deux ordres de secours, les uns préventifs , les autres curatifs.

Moyens préventifs. Une première difficulté rendra longtemps douteuse l’efficacité des essais qu’il serait possible de faire pour prévenir l’entrée de l’air dans les veines pendant les opérations. Cette difficulté lient à ce que personne ne peut dire d’avance si le phénomène aura ou n’aura pas lieu, suivant qu’on ouvre telle ou telle veine. Supposez, d’après cela, qu’une précaution ait été prise sur trois, six, dix ou quinze malades soumis à l’extirpation de tumeurs près du sommet de la poitrine , et que tous ces malades résistent à l’entrée de l’air. Les personnes qui auraient d’avance quelque foi en ces moyens ne manqueraient pas d’en conclure que si l’on n’avait rien fait, quelques uns des opérés eussent succombé. Cette conclusion, qui paraîtrait fort naturelle, pourrait bien cependant être tout à fait fautive. En effet , les cas d’introduction de l’air dans les veines qu’on a cités sont en réalité fort rares, comparés au nombre des opérations qui semblent de nature à la favoriser. J’ai , pour mon compte , pratiqué plus de cinquante fois l’extirpation de tumeurs sous-maxillaires, parotidiennes , axillaires , sous- claviculaires ou sus-sternales, qui m’ont mis dans la nécessité d’approcher très près des grosses veines de ces régions et assez souvent même de les ouvrir. Il est pourtant vrai de dire que les cas dont j’ai donné un extrait plus haut , et celui d’un jeune garçon , sont les seuls qui m’aient effrayé un instant sous le point

INTRODUCTION Dli i/AlR DANS LES VEINES. 4&ô

de vue de l’introduction de l’air dans les veines. J’ajouterai que, servant d’aide h M. Roux , j’ai vu ce chirurgien ouvrir largement le haut de la veine sous-clavière dans un cas, la partie supérieure de l’axillaire dans un autre, et la portion inférieure de la jugulaire interne dans un troisième, sans qu’il en soit résulté rien qui puisse être rapporté à l’introduction de l’air. Quand on songe au nombre de désarticulations du bras qui ont été pratiquées, à la fréquence des opérations exécutées dans l’aisselle pour des tumeurs , soit cancéreuses , soit lymphatiques , aux cas nombreux de ligatures d’artère effectuées au dessus de la clavicule et dans les régions carotidiennes, sans qu’il en soit rien résulté de comparable à ce que l’air produit en pénétrant dans le cœur, on est bien forcé d’admettre que l’accident dont il s’agit ne survient au moins que difficilement. Comment donc acquérir la certitude que s’il ne s’est pas manifesté dans une opération donnée , c’est aux précautions employées qu’il convient de s’en prendre plutôt qu’à la résistance naturelle des organes?

On voit assez par là que , pour résoudre la question des moyens préventifs, il faudra, comme pour tout le reste, de nombreuses expériences.

Examinons cependant ceux qui paraissent avoir fixé l’attention jusqu’ici.

La compression du thorax , pendant toute la durée de l’opération, ne me paraît convenir ni théoriquement, ni d’après les expériences déjà tentées. Si la compression était assez forte , dans l’espèce humaine , pour empêcher toute élévation des côtes, le malade en éprouverait manifestement une gêne considérable, j’oserais même dire insupportable. D’ailleurs, la poitrine ne s’en agrandirait pas moins dans son diamètre vertical par l’abaissement du diaphragme. Ensuite , il n’est pas démontré que la dilatation du cœur n’ait aucune part dans l’aspiration de l’airw

Raisonnant comme si l’aspiration pouvait seule attirer

l’air dans le cœur, M. PoiseuiUe ( 1 ) a cru qu’il suffirait pour prévenir cet accident d’engager le malade à éviter soigneusement toutes les grandes inspirations. Un semblable conseil me paraît tenir à la même erreur qui a fait naître l’idée de la compression dans l’esprit de M. Gerdy. L’expérience a dès longtemps démontré aux chirurgiens , en effet, que pendant les opérations graves la poitrine des malades se tient en général contractée d’une manière spasmodique, que la respiration se ralentit , se fait par petits mouvements , et qu’on est plutôt obligé d’exciter les individus h faire de grandes inspirations qu’à les leur défendre, si l’on tient à ce que la circulation veineuse ne soit pas trop fortement entravée.

Compression des veines entre le cœur et la plaie. Lorsque l’idée de l’introduction de l’air dans le cœur de l’homme s’est offerte aux praticiens , le premier remède qui ait du se présenter est évidemment la compression, tant ce moyen paraît naturel et sûr. Aussi M. Larrey dit-il déjà (2), en parlant de la saignée du cou , qu’il importe de comprimer la veine au dessous de la piqûre jusqu’à la fin du pansement, si l’on veut prévenir l’entrée de l’air jusque dans le cœur. Dupuytren ne manque pas non plus de signaler le même moyen. On trouve une recommandation semblable dans le mémoire de M. Barlow (5). M. Putegnat le donne également dans sa thèse.

Warren dit , dans son Traité des tumeurs , que « le chirurgien qui opère au voisinage des veines jugulaires, sousclavières, axillaires, iliaques ou même de la saphène interne quand elle est dilatée, doit réserver pour la fin la séparation du pédicule des tumeurs, afin de pouvoir mieux comprimer les veines avant de les ouvrir. Cet auteur

(1 ) Gazette mé(L.> 1837, p. 671.

(2) Clinique chirurgicale , t. I, p. 357.

(3) Gazette méd., 1831, p. 355.