ARTICLE IX

ANUS CONTRE NATURE

L’anus contre nature est une de ces maladies qu’on semble regarder aujourd'hui comme n’exigeant plus aucune recherche. Le mécanisme de sa formation, ses guérisons spontanées, sa thérapeutique, ont été si bien éclairés par les travaux modernes, et principalement par ceux de Dupuytren , que, sous ce point de vue, 1a. science paraît véritablement ne plus avoir de progrès à faire. Là, cependant, comme dans toutes les grandes questions de pathologie , on ne voit le perfectionnement arriver que par saccade. C’était sans doute faire un pas en avant que d’établir, d’une manière précise , l’influence du resserrement 'infundibuliforme du péritoine sur la marche des matières stercoraîes au voisinage de la fistule. On en fit un autre en montrantque si les débris alimentaires s’échappent par l’ouverture accidentelle, plutôt que de passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin, c’était à la cloison ,à l’espèce de promontoire, d’éperon mésentérique, placé entre eux , qu’il faut s’en prendre. C’en était un troisième enfin, et sans contredit le plus important de tous, que de parvenir à faire disparaître cet éperon , puisqu’à cela était attachée la guérison de la maladie. Aussi l’obtention de ce dernier résultat a-t-elle en quelque sorte fait oublier tout le reste. Comme fatigués par tant d’efforts heureux, les esprits sont dès lors retombés dans une inertie presque complète.

Sous ce rapport, comme sous une foule d’autres, la chirurgie est pourtant loin encore de sa perfection. L’adhérence de l’intestin à la racine du sac est souvent moins intime que ne le prétend Scarpa. L’entonnoir membraneux

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manque fréquemment. L’inflammation adhésive ne s’établit pas toujours au pourtour de l’entérotome , quelque bien appliqué qu’il soit. Quelquefois il est à peu près impossible de ne pas comprendre entre les mors de l’instrument une portion de quelque organe important en même temps que la cloison anormale. Enfin beaucoup d’anus accidentels et de fistules stercorales persistent indéfiniment malgré la destruction ou l’absence de tout éperon. A l’appui de ces assertions je pourrais invoquer bon nombre d'observations; je m’en tiendrai provisoirement aux suivantes.

übs. I. Anus contre nature. — Pas cC entonnoir membraneux. — Adhérence imparfaite de L'intestin au collet du sac (1). Georget Julien, cultivateur, âgé de trente-neuf ans, entre â l’hôpital de la Pitié, le 28 octobre i834.

A l’âge de trente-trois ans , et sans cause connue, il lui vint une petite tumeur dans la région inguinale droite; il n’y fit aucune attention , n’en souffrant pas. Mais il y a six mois, en gravissant un petit tertre, il se sentit violemment tiraillé dans cette partie , et crut remarquer que sa tumeur avait doublé de volume. Rien ne put la faire rentrer, quoique auparavant elle rentrât d'elle-même quand il était couché. Cette tumeur augmenta encore le lendemain. Un médecin, appelé, ne put la réduire. Les vomissements survenus dans la nuit , les coliques et autres symptômes d’étranglement herniaire , s’étant manifestés , décidèrent M. Gendrin à pratiquer l'opération , quarantehuit heures après l'accident. On trouva des adhérences et un point gangréné. Depuis lors , les matières n’ont jamais cessé de passer par la plaie , et les garderobes ne se sont point rétablies. Je l’examinai, à la visite du 29, et reconnus à l’angle externe du pubis droit , un bourrelet

r\) Observation recueillie par M. Loreau.

rouge, formé par l’intestin renversé ; bourrelet qu’on parvint aisément à refouler dans l’abdomen. Au dessous de la tumeur précitée , on découvrit une fistule qui permit d’introduire un stylet jusque dans l’intestin perforé. Le malade assure que souvent il sort des vents par là. Le 3o et le , fièvre presque toute la journée. Le malade a de l’inquiétude et voudrait être opéré sur le champ. Le 2 novembre , il s’est déclaré un érysipèle très intense autour de la plaie. Cet érysipèle qui occupe les régions pubienne et iliaque, s’étend à tout le scrotum et à la verge. Le 4, l’érysipèle s’étend jusqu’aux lombes. Le 6 , on constate l’escharification du prépuce à sa partie inférieure, à deux pouctes du frein. Le 7, la rougeur avec tuméfaction de la moitié inférieure du nez , s’étend apx deux côtés de la face et aux oreilles. L’extrémité inférieure de la jambe droite , et tout le pied du même côté, offrent des points rouges sensiblement élevés, évidemment érysipélateux.

Le voile du palais et tout le fond de la gorge sont d’un rouge vif, offrant quelques points blancs et crayeux , ressemblant à la sécrétion des amygdales plutôt qu’à une fausse membrane. La déglutition est très peu gênée; tremblotement de la langue; dents et gencives couvertes d’un enduit un peu noirâtre. ( Une bouteille d’eau de Sellz avec tisane de chiendent. Eau de sureau sur les parties érysipélateuses. ) Le 8 novembre , l’enduit de la langue est augmenté. Des phlyctènes purulentes se forment sur les ailes du nez. Menace d’érysipèle à la jambe gauche. Douleur très aiguë dans le jarret. Pouls comme hier. Arrière-bouche toujours très douloureuse. Le p novembre , mort.

Autopsie. Eschares nombreuses , disséminées sur presque tous les points successivement envahis par l’érysipèle. Rien de notable, d’ailleurs, dans le crâne, la poitrine et le ventre, à l’exception de 1 anus contre nature.

En procédant de l’abdomen vers la plaie , on trouve : i° que la portion supérieure de l’iléon s’arrête à la portion

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interne et inférieure de l’anneau inguinal, où elle est laiblement unie , de manière h se continuer avec les ulcérations fistuleuses observées pendant la vie; 2° que le bout inférieur du même intestin , remontant de l’excavation pelvienne dans la fosse iliaque , se contourne en dehors de l’autre pour entrer dans le canal herniaire , et se plonger jusque dans l’aine , où il formait l’orifice réel de l’anus contre nature; 5° qu’en soulevant ces deux portions par derrière , on les décolle si facilement du collet du sac, que le moindre effort eût suffi pour amener un épanchement dans le péritoine; 4° qu’il eût été impossible pendant la vie, d’étrangler l’éperon , au moyen de i’entérotome, sans amener cet épanchement; 5U qu’il n'y a pas la moindre apparence d’infundibulum , et que le sac adhère d’une manière intime au trajet inguinal; 6° que les deux portions de l’intestin étaient adossées par le côté , et non par le bord mésentérique ; 70 que d’espace en espace, cet adossement était simplement contigu , au point de pouvoir être détruit sans la moindre rupture.

Ainsi, dans ce cas, l’absence totale d’infundibulum, d’entonnoir membraneux, eût mis un obstacle invincible à la guérison spontanée; la faiblesse et le peu d’étendue des adhérences eût rendu à peu près inévitable un épanchement mortel dans le ventre , si la moindre opération avait été tentée. En supposant qu’on fût parvenu h détruire la cloison intestinale, les matières n’en auraient sans doute pas moins continué de passer par la plaie, puisque même alors la contorsion de l’intestin en aurait rendu l’arrivée presque impossible du bout supérieur dans le bout inférieur.

Voici un fait d’un autre genre, quoiqu’il ne soit pas sans analogie avec le précédent.

Obs. II. — Hernie crurale étranglée. — Gangrène. — Opération. — Anus contre nature. — Emploi de Tentèro tome. — Mort. — Epanchement abdominal. (1 ). La nommée

fl) Observation recueillie par M. Tiger.

Martigny ( Louise-Charlolte) , âgée de cinquante-six ans, journalière, avait une hernie crurale gauche depuis dix-huit ans. Cette hernie , grosse comme une noix, rentrait et sortait aisément. La malade ne portait pas de bandage, et n’avait jamais eu aucun accident de ce côté. Le 17 avril 1 835, à la suite de vomissements , une tumeur douloureuse apparut dans l’aine gauche. Quelques jours après, un chirurgien fit de vains efforts pour la réduire. Des symptômes d’inflammation se déclarèrent, et furent calmés par dix sangsues et un bain. Les vomissements avaient cessé , les selles n’avaient pas été interrompues. La malade entre le 26 du même mois à l’hôpital de la Charité. Le pli de l’aine gauche présente une tumeur rouge, inégale, qui dépasse le volume d’un œuf. Le gonflement et la tension s’étendent depuis le pli de l’aine jusqu’à deux pouces au dessus; il y a quelque chose d’œdémateux; la tumeur est mobile à sa hase; son pédicule remonte vers le canal crural; elle est située en dedans et au devant des vaisseaux cruraux. Il y a des douleurs abdominales, qui ne sont pas permanentes, et de fortes douleurs dans la tumeur. Il y a dans les vomissements des matières stercorales moulées , cylindriques , en petite quantité , et d’autres délayées , qui leur communiquent leur teinte. Le 27, à la visite, deux selles ont eu lieu. La pression du ventre est très douloureuse. Les efforts répétés du taxis ont été inutiles. L’opération est pratiquée sur le champ. Il est à remarquer que le bistouri , avant de pénétrer jusqu’au sac, fut obligé de traverser une masse, soit graisseuse, soit de ganglions lymphatiques. Il se dégage ensuite des gaz avec odeur gangréneuse. 11 y a aussi du pus bien caractérisé, et gangrène d’une portion considérable de l’intestin. On excisa les parties mortifiées , et deux incisions furent faites au siège de l’étranglement.

Le 5o, aucuns symptômes généraux. L’appareil est imbibé de matières. Les bords de la plaie sont rouges, et enflammés. Les matières fécales baignent la plaie, et sont

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mêlées à la suppuration. Il y a au fond de la plaie une masse qui se laisse déprimer, et qui est , ou un ganglion lymphatique , ou un abcès qui se développe.

Le 2 mai , les coliques ne reviennent pas. 11 y a du sommeil. Les matières fécales sortent en moins grande quantité par la plaie, (quart de portion.)

Le 6 mai , douleur presque nulle, excepté lorsque les matières sortent. Les bords et le milieu de la plaie sont d’un rouge vif. Les bourgeons charnus se développent , et l’ouverture se rétrécit.

Le 10 , pour forcer les matières à passer dans le bout inférieur de l’intestin, une compression est établie avec des boulettes de charpie.

Le 1 1 , un peu de fièvre; langue naturelle. La peau qui environne la plaie est enflammée, et il y a menace d’érysipèle. Incision comprenant tout le trajet qui passait sous la masse de végétations , et qui est continuée jusque vers la branche descendante du pubis, où s’était formé un foyer dons lequel s’engageaient les matières fécales.

Le i4> le doigt, porté dans l’ouverture de l’anneau, sent l’éperon qui sépare les deux bouts de l’intestin. L’entérotome d e Dupuytren est introduit et serré sur l’éperon.

Le 1 8, la malade n’a ressenti que de faibles coliques, par intervalles. Les matières passent toujours par la plaie et imbibent l’appareil. La pince est un peu resserrée.

Le 19 , les coliques sont plus violentes; il y a de la douleur à la pression, dans la région hypogastrique. Nausées, vomissements. Langue pâle, face un peu grippée.

Le 20, les symptômes augmentent; il y a de l’aflaissement, de l’amaigrissement. Le ventre est très sensible.

Le 21, enlèvement de la pince, qui contient, entre ses mors, une portion d’intestin gangréné. Le ventre est très balloné; la face très grippée ; les autres symptômes augmentés.

Le 22, la mort a eu lieu dans l’après-midi.

Autopsie. Il y a une partie d’épiploon adhérent au devant de l’intestin étranglé , et qui enferme la cavité à gauche. En renversant cet épiploon, on retrouve les deux bouts de l’intestin , dont les lèvres sont décollées. En dedans, l’éperon est détruit dans l’étendue de deux pouces et demi; mais il n’y a d’adhérence que sur un des côtés de la fente. L’autre bord est comme taillé h pic. Une certaine quantité d’humidités stercorales s’est manifestement échappée par là. Le pus du voisinage en est teint, et tout le péritoine est rempli de matières séro-purulentes. La cloison entéromésentérique se prolongeait jusque dans l’aine. Les restes du sac n’avaient aucune tendance à se déplacer, à se laisser entraîner du côté du ventre. Rien ne permet de supposer qu’il eût pu s’établir là un entonnoir membraneux.

Ici l’adhérence que l’entérotome fait habituellement naître autour de la plaque de tissus qu’elle étrangle, ne s’était que très incomplètement effectuée , encore faut-il ajouter qu’en avant , seule région où elle existât, cette adhérence eût été insuffisante pour retenir les matières, sans l’expansion épiploïque qui la recouvrait dans ce sens. Du reste, comme du premier au quatrième jour il n’est survenu aucun accident , on peut affirmer, il me semble, que la péritonite a été la suite, chez cette malade, de la mortification de l’éperon et non de l’étranglement herniaire. L’opération de l’anus contre nature par la méthode de Dupujtren n’est donc pas aussi sûre qu’on le croit généralement, et les adhérences préalables du péritoine qu elle doit produire sont donc d’abord très faibles, et peuvent ne point encore exister au septième ou au huitième jour.

Obs. III. — Anus ombilical. — Adhérences et altérations complexes de C intestin. — Une femme , âgée de quarantecinq ans environ, très grasse, que j’opérai en 1 855, avec M. le docteur Bonis , d’une énorme exomphale étranglée et ga,ngrénée , vint mourir deux mois plus lard avec un anus contre nature, dans ma division à l’hôpital de la Pitié.

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Les particularités relatives 5 l'opération furent communiquées dans le temps h l’académie royale de médecine. Je ne veux vous rappeler en ce moment que ce qui se rapporte h l’état des parties dans le ventre.

C’est l’intestin grêle qui avait franchi l’ombilic. Le bord colivexe de son bout supérieur était seul resté en partie adhérent derrière l’anneau. L’autre bout en était éloigné de plus d'un pouce ; cependant aucun épanchement ne se faisait dans l’abdomen; l’épiploon d’un côté, une anse intacte d’intestin de l’autre , une fausse membrane en troisième lieu , s’étaient agglutinés tout autour, comme pour compléter le canal ou l’entonnoir jusqu’à l’ombilic. Aussi les matières, qui n’avaient jamais absolument cessé de passer dans le cæcum, devaient-elles, avant de .sortir par la plaie ou de rentrer dans le bout inférieur de l’intestin perforé, tomber ou glisser sur cette espèce de plan accidendel. Le sinus ou le cul-de-sac correspondant au côté mésentérique ou à la face profonde de cette agglomération d’organe, était d’ailleurs rempli par une portion de l’intestin grêle , fortement coudée et soudée d’une manière solide aux points sur lesquels l’entérolome eût été appliqué, si on avait jugé à propos de tenter l’opération.

On voit par là, que non seulement il eût été difficile d’atteindre l’éperon, mais en outre qu’en saisissant cette cloison , on eût inévitablement étranglé une nouvelle anse du tube alimentaire et fait périr la malade.

Au surplus, j’ai surtout pour but ici d’appeler votre attention sur les anus contre nature dépourvus d’éperon. Je n’ai dit un mot de quelques autres particularités relatives à cette maladie que pour montrer qu’elle est digne encore de recherches suivies, malgré les beaux travaux de Dupuytren.

Les anus contre nature et les fistules intestinales dépourvus d’éperon s’établissent de trois manières assez distinctes :

i° Si, après la réduction d’une hernie préalablement

opérée ou non , une ouverture se forme sur la convexité de l’anse intestinale, il se peut que les matières fusent du côté de la peau , et qu’un anus contre nature en soit la suite.

2° Un ulcère, débutant par la membrane muqueuse peut amener une adhérence de l’intestin à la partie correspondante de l’abdomen. Continuant ses progrès en profondeur, ayant traversé toutes les tuniques , cet ulcère causera un abcès stercoral et pourra se terminer par une fistule.

Dans ces deux cas, l’intestin n’étant point déplacé, peut n’être ni coudé ni rétréci. Dès lors l’anus contre nature ou la fistule intestinale doit être le plus souvent sans

3° Souvent , après la destruction de l’éperon par la méthode de Dupuytren , l’anus contre nature persiste sous la forme d’une fistule que rien ne peut fermer.

i° Anus sans éperon , par suite de hernie ou. de plaie. Le premier genre d’anus sans éperon comprend plusieurs espèces. Ainsi , tantôt il a pour point de départ une plaque gangréneuse d’une anse d’intestin repoussée d’une hernie avant d’être perforée. Tantôt, au contraire, il dépend d’une éraillure , d’une déchirure même de la hernie, survenue pendant les efforts du taxis , au moment même de la réduction. Tantôt il se forme , parce qu’après avoir découvert la hernie et opéré le débridement , on repousse dans le ventre , à dessein , malgré soi ou par erreur, l’intestin gangrené , avec ou sans perforation , ulcéré du péritoine vers la membrane muqueuse ou réciproquement. Tantôt enfin , il résulte de ce que l’intestin blessé dans une plaie pénétrante de l’abdomen , duns une opération de hernie ou de toute autre manière , est resté ou a été remis en place dans la cavité péritonéale.

Ces quatre variétés rentrent dans deux espèces bien tranchées, selon qu'il existe ou qu’il n’existe pas en même temps une division des parties extérieures.

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Dans le premier cas , c’est à dire quand les parois du ventre sont ouvertes , comme après une opération de hernie ou une plaie pénétrante , l’anus contre nature ou la fistule , s'établit directement et sans être nécessairement précédé de suppuration ou d’abcès dans le voisinage. Dans le deuxième cas , c’est à dire lorsqu’aucune solution de continuité n’a été pratiquée sur le ventre, comme à la suite du taxis , par exemple , un abcès stercoral est au contraire l’avant-coureur à peu près inévitable de l’anus.

La nature se sert ici d’un procédé qui comprend deux éléments : 11 faut d’abord que des adhérences aient lieu entre le pourtour de la perforation intestinale et le point correspondant des parois de l’abdomen. Ensuite il faut qu’une voie s’établisse entre l’iilcère et l’extérieur. Or, on voit aussitôt que ce dernier temps du travail pathologique est infiniment plus compliqué , plus difficile dans l’un des cas que dans l’autre ; qu’avec une ouverture préalable de la hernie ou des parois abdominales , rien n’est plus simple , tandis qu’autrement , l’abcès qui se manifeste peut s'étendre au loin, gangréner les parties sur une large surface et ulcérer la peau dans une foule de points. Aussi les lésions intestinales dont il s’agit sont-elles loin de se terminer toujours de la même façon , et leur thérapeutique doit-elle varier selon un certain nombre de circonstances.

Les plaies , les perforations sans gangrène , dans une hernie, par exemple , seront réduites et guériront le plus souvent sans danger et sans l'intervention d’aucune espèce de suture. Repoussé dans le ventre , l’intestin reste derrière l’anneau et s’y colle. Le péritoine pariétal s’agglutine au péritoine des bords de la division de l’intestin , pendant que la membrane muqueuse, se boursouflant, se renversant en dehors , forme la plaie et s’oppose à tout épanchement des matières. Après la cicatrisation , le malade en est quitte pour quelques coliques et quelques tiraillements du côté de la blessure. Aux faits qui viennent à l’appui de ces

assertions , je puis en ajouter deux qui me sont propres.

Ons. IV. Une femme, âgée de cinquante-cinq ans, était affectée d’une hernie crurale, étranglée depuis quatre jours, lorsqu’on l’apporta dans ma division, à l'hôpital de la Pitié, en 1 833. — • Je procédai de suite à l’opération, qui n’offrit d’abord rien de particulier. Une anse d’intestin grêle était au fond du sac ; elle offrit une teinte livide très suspecte, et conservait cependant assez de fermeté pour éloigner l’idée de gangrène. Après avoir débridé, j’attirai cette anse au dehors pour mieux l’examiner. Alors nous reconnûmes qu’elle était ulcérée en trois endroits. La pression Taisait sortir les matières intestinales par les trois ouvertures, qui étaient renversées en cul de poule, distantes de deux à trois lignes l’une de l’autre et situées sur la partie convexe de l’intestin. Un stylet introduit par Tune d’elles entra librement dans le canal intestinal. Après avoir hésité longtemps et remarqué que ces ouvertures avaient sensiblement diminué de diamètre par la déplétion de l’intestin , je me décidai à le repousser dans l’abdomen. On tint la plaie ouverte , et la malade dans une immobilité complète. Mes craintes, je l’avoue, étaient extrêmes. Cependant il ne survint aucun accident et cette femme s’est aussi rapidement , aussi complètement rétablie que s’il s’était agi d’une hernie sans altération de l’intestin. II ne s’est jamais échappé la moindre parcelle de matières stercorales par la plaie , qui était cicatrisée au bout d’un mois.

Obs. V. — Une autre femme, opérée dans le même hôpital au printemps de i S34 » m’a fourni la seconde observation. Cette malade, âgée de quarante-sept ans, forte, d’un embonpoint médiocre et d’une santé robuste, portait depuis longtemps une hernie incomplètement réductible. Les symptômes de l’étranglement existaient depuis vingtquatre heures lorsque je la vis. Ayant renouvelé sans succès le taxjs qui avait déjà été tenté sous toutes les formes , je

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aroposai l’opération qui fut acceptée et pratiquée immédiatement. Avant d’arriver au sac, il fallut écarter ou inciser plusieurs ganglions dégénérés. Une couche graisseuse I ardacée se présente ensuite; un kyste rempli d’humeur 1 ipire vint en troisième lieu et laissa sous nos yeux une surace légèrement rugueuse, bosselée, résistante, qui pouvait • ïtre le sac épaissi, et que je m’apprêtais à diviser comme | >ar lames, dans la crainte que ce ne fût l’intestin, lorsqu’un j uouvemenl brusque et inattendu de la malade vint en oc-, 1 ,asionner l’incision complète dans l’étendue de huit lignes. Des matières muqueuses, noirâtres, puis jeunes et spuncuses s’échappèrent aussitôt par la plaie, La membrane nuqueuse mise à nu est facile à reconnaître , le doigt porté usque dans le ventre par le cylindre que je venais d’ouvrir, fit toutes les autres circonstances accessoires , démontrèrent suffisamment que l’instrument était entré dans l’ineslin. Enhardi par l’observation précédente , qui était ncore présente à ma pensée , je me hasardai à réduire immédiatement l’intestin blessé. La plaie avait au moins huit gnes d’étendue. Sa direction était d’ailleurs parallèle à -elle de l’intestin dont elle occupait la convexité.

Le repos le plus absolu fut prescrit. Je plaçai une toile nduite de cérat dans l’anneau crural. La division des parles extérieures fut maintenue ouverte par des boulettes e charpie , et on ne soutint le reste de l’appareil que par n bandage purement contentif, sans compression maniîîste.

Le cours des matières se rétablit par l’anus le lendemain. Les vomissements ainsi que tous les autres accidents mssèrent sur le champ. Aucun détritus alimentaire ne passa » ar l’aine. La malade est sortie de l’hôpital dans un état de anlé parfaite le trente-cinquième jour. Je l’ai revue deux mis depuis. Elle porte un bandage par précaution, et souifre peine de légères coliques quand elle a beaucoup marché, n u mangé plus que de coutume.

LEÇONS l)li M. VELPEAU.

On conçoit , du reste , que le résultat puisse ne pas être toujours aussi satisfaisant. La plaie de l’intestin , soit à cause de son étendue, soit à cause de sa direction , soit à cause do sa forme, soit h cause de la disposition du sujet, ne se fermant pas , peut continuer de verser au dehors les matières qui parcourent le tube alimentaire et se transformer en fistule ou en anus contre nature. Si, comme il arrive assez souvent, l’intestin était ulcéré, coupé en travers sur l’un de ses points , dans l’anneau et par l’anneau , par exemple, la réduction offrirait peu de chances de guérison, et ne permettrait guère d’espérer l’établissement spontané d’un anus contre nature simple. Comme l’organe réduit se lient presque toujours en pareil cas derrière l’anneau dans les mêmes rapports que dans la hernie, c’est à dire, de manière que la portion qui était libre dans le sac, est précisément celle qui reste vis à vis du canal dans le ventre , voici ce qui peut survenir alors : i° le contour de la perforation , contractant rapidement des adhérences avec le point correspondant du pourtour de l’anneau, fait que le cours des matières se rétablit aussitôt par les voies naturelles, et que la guérison a lieu comme dans le cas précédent; 20 pour peu que les adhérences tardent ou soient incomplètes, une certaine quantité de matière s’épanche dans les environs. Cet épanchement s’étale quelquefois dans le péritoine et détermine rapidement la mort. Le plus souvent il est ralenti , arrêté , circonscrit dans un assez petit espace de la fosse iliaque, par l’inflammation adhésive du péritoine circonvoisin. Ici, ce n’est plus qu’un abcès stercoral qui fusera tantôt du côté de l’anneau , pour se terminer ensuite par un anus ou une fistule; tantôt dans un autre lieu, de manière à s’ouvrir, soit dans le péritoine , soit dans quelque organe creux , soit dans l’épaisseur des parois de l’abdomen. Chez un malade que j’opérai en i85i avec M. le docteur Florence , un foyer de ce genre s’établit en dedans, du côté de la vessie, entre le péritoine et les

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muscles. Son volume devint tellement considérable, que mous crûmes un instaut à une rétention d’urine; à la fin, il s’ouvrit dans l’anneau , et la mort n’eut lieu que le vingtseptième jour. Sur un homme que j’opérai en i836, dans le service de i\J. Llierminier, h l'hôpital de la Charité, et qui mourut douze heures après de péritonite , les adhérences, quoique récentes et légères, avaient cependant suffi, pour retenir les matières dans la fosse iliaque, et les forcer à se porter en partie vers l’anneau, bien que l’ulcère de l’intestin fût très large et placé en dehors du canal crural.

Lorsqu’au lieu d’une solution de continuité sans morti- 1 (ication préalable, l’intestin présente des plaies ou quelque perforation gangréneuse, sa réduction n’offre plus les mêmes chances de guérison. S’il est entier, et que la péritonite ne tue pas le malade auparavant, les accidents 11e survienudront qu’au bout de quelques jours : un travail éliminatoire < est nécessaire pour détacher l’eschare , et les matières ne peuvent évidemment s’épancher qu’à partir de cette séparation. Si la perforation est déjà opérée au moment de la réduction, ou saura à quoi s’en tenir au contraire sur la imarche des symptômes. Dans les deux cas une inflammat.ion adhésive colle les parties saines autour des parties malades. Dans ces deux cas aussi, il s’établit un anus contre nature sans difficulté si la perforation, soit primitive, mit consécutive, correspond à l’anneau. Mais si la gangrène coccupe un autre point de l’intestin, on aura pour le premier cas seulement, quelques chances de guérison sans anus contre nature, et pour le deuxième ou pour tous les deux ensemble , un épanchement ou un abcès stercoral avec ( outes ses conséquences , comme dans la supposition précédente. De toute façon la déperdition de substance est | rop manifeste dans le cas de gangrène , pour qu’il soit permis de compter sur la fermeture immédiate d’une pareille amverlure. Il n’en est pas moins remarquable que, même 1 dors, l’organisme s’empresse, en quelque sorte , de confi-

ner le mal derrière Pannénu, en faisant naître presque sur le champ des adhérences protectrices tout autour.

Ce que je dis ici des hernies opérées s’applique de tous points aux intestins blessés en même temps que les parois du ventre.

Un intestin , gangréné ou perforé d’une manière quelconque, réduit par le taxis et sans incision des enveloppes de la hernie, se comporte encore comme dans le cas précédent , avec cette différence que l’anus ou la fistule ne peut pas s’établir de prime abord, qu’un abcès doit en précéder la formation, et que la guérison sans épanche- : ment ou par réunion immédiate est à peu près impossible. La raison de cette particularité ressort assez des détails dans lesquels je suis entré pour me dispenser d’y revenir. Chez une femme qui avait une hernie crurale, étranglée depuis trois jours, qui était mourante d’une vaste péritonite lorsqu’on tenta pour la première fois et qu’on obtint la réduction, l’intestin gangréné et largement perforé n’en était pas moins resté agglutiné contre le péritoine tout autour de l’anneau dans la fosse iliaque. Sur un jeune homme qui avait été traité de la même manière, il survint au contraire un vaste dépôt qui dut être ouvert sur l’anneau inguinal et dans la région iliaque où l’anus contre nature finit par se fixer.

Ainsi, de quelque manière qu’il se forme dans ces différentes nuances, l’anus contre nature est dépourvu d’éperon , parce que l’intestin , remis dans le ventre , est pour ainsi dire remplacé dans sa portion détruite par les plaques correspondantes des autres organes.

— Anus sans èpéron, suite d'ulcère ou de perforations internes de l'intestin. — Les intestins sont sujets à deux sortes de perforations internes. Tantôt, en effet, c’est sous l’influence d’un corps étranger, arrêté ou retenu sur quelque point de leur cavité, qu’ils s’ulcèrent; tantôt, au contraire, c’est une véritable ulcération spontanée qui finit par

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en traverser toute l’épaisseur. Au premier genre appartiennent les perforations par le passage de fragments de métaux, de verre, de bois, de balles de plomb, d’os, de noyaux de fruits, etc. Il faut rapporter au second les ulcérations de tous genres, celles Surtout des phthisiques, des scrofuleux, des dothinentéritiques.

Pour qu’une de ces lésions amène une fistule ou un anus contre nature, il suffit que le point de l’intestin qui la supporte touche habituellement une région quelconque des parois abdominales. Avec ces rapports en effet, l’ulcération qui se fait nécessairement avec lenteur, est le plus souvent précédée d’une inflammation adhésive des deux plaques péritonéales correspondantes. Il faut en conséquence que, continuant de marcher, elle traverse deux fois le péritoine, puis les aponévroses et les autres parties constituantes des parois du ventre. Dès lors , on conçoit que les matières intestinales puissent fuser vers l’extérieur, au point de produire un abcès stèrcoral sous la peau , abcès qui s’ouvrira ou qu’on ouvrira, et qui sera suivi d’une fistule ou d’un anus contre nature.

Lorsqu’il s’agit d’une ulcération franche , produite par un corps étranger, chez un sujet bien constitué d’ailleurs, et que la déperdition de substance n’est pas considérable, de pareilles fistules guérissent en général assez vite et sans opération ; mais dans les conditions contraires, iî n’est pas rare de les voir résister à tout et persister indéfiniment. Les annales de la science possèdent de nombreux exemples à l’appui de cette double assertion C’est ainsi qu’une lame de couteau, une fourchette, etc., ont été expulsées ou extraites à travers les parois du ventre, sans qu’il en soit résulté de fistule. Des fragments d os en ont fait autant, ainsi que le prouverait au besoin l’observation suivante.

Obs. YI. — Une femme , âgée de cinquante-huit ans , d’un embonpoint modéré, habituellement bien portante, lymphatique et nerveuse, couturière, sujette à la consti-

pation depuis longues années, fut admise à l’hospice de la Faculté de Médecine, dans le service de M. Bougon, en 1826, pour une douleur qu’elle éprouvait dans la région iliaque droite. Cette douleur, accompagnée de fièvre, datait de quinze jours. La malade ne put en indiquer la cause. Quoique rares, les garderobes avaient toujours été possibles. Il n’y avait point de coliques. La région douloureuse était rouge , tendue , empâtée , molle et fluctuante. Toute la fosse iliaque semblait être envahie. On mit en usage la saignée, les cataplasmes et les lavements. Le foyer s’ouvrit de lui-même au bout de trois jours. Il en sortit une grande quantité de pus infect , de gaz , de mucosités intestinales et de matières stercorales, puis un fragment d’os anguleux, qui avait sept lignes dans son diamètre, et qui nous parut appartenir à une tête de poisson. Les accidents diminuèrent ensuite peu à peu. Bientôt il ne resta plus qu’une fistule stercorale , qui se réduisit au diamètre de trois à quatre lignes dans l’espace de vingt jours. On continua de panser avec des cataplasmes. Les matières alimentaires passèrent dès lors en partie par l’anus naturel. Cependant un lavement donné le vingt-neuvième jour revint encore par la fistule, qui ne fut entièrement fermée que le quarante-troisième. La guérison s’est parfaitement maintenue. J’ai revu la malade quatre mois après, et il ne lui était rien survenu de nouveau.

Lorsque l’ulcération s’est établie sous l’influence d’une maladie constitutionnelle , d’une inflammation spontanée, la fistule a manifestement moins de tendance à la cicatrisation. Voici deux faits qui le prouvent.

Obs. VII. — i° Denis (Eugénie), âgée de dix-sept ans, fille, d’une constitution faible, non réglée, couturière, fut admise à l’hôpital de la Pitié, n°2i, le 18 octobre 1 8 33 (1).

Depuis l’âge de sept ou huit ans, cette malade éprouve

(4) Observation recueillie par M. Poumet.

ANUS CONTRE NATURE

au moins trois ou quatre fois par mois , des coliques et des vomissements. Ces symptômes duraient un ou deux jours, puis la santé se rétablissait , mais pour peu de temps. Enfin, au mois de mai dernier, après des coliques nouvelles, il se forma h l’ombilic, une tumeur rouge , très douloureuse, de forme circulaire. En quelques jours , cette tumeur augmenta considérablement de volume; le ventre se ballona : une incision fut pratiquée à l’ombilic, et il jaillit de là un liquide noirâtre très fétide. Un mois après , une ouverture naturelle se fit en bas et à droite. Vers le commencement de décembre, il s’en établit quatre autres autour de la première. Voici quel était l’état des choses à l’entrée de cette jeune fille à l’hôpital.

Elle a l’apparence d’un enfant de treize ou quatorze ans. Il 11’y a cependant point de marasme; la figure est fraîche, les yeux sont vifs. Aucun signe de puberté n’a encore paru. La paroi abdominale offre, à droite, quatre orifices étroits, â bords rouges et peu enflammés. L’un de ces ulcères est situé précisément sur l’ombilic. Ils communiquent entre eux sous un vaste décollement de la peau. Le 26 décembre , on pratiqua une opération exploirotrice , dont le but était de mettre à découvert l’ouverture iintestinale. À l’aide d’incisions , on forma des lambeaux qui, étant relevés , laissèrent à découvert une plaie de cinq ipouces de long, sur trois de large, et dont le bord supéllirieur rasait l’ombilic. On vit au fond de cette plaie : i° sur f ! la ligne médiane, au dessous de l’ombilic, une tumeur lUoirâtre, qui n’était qu’un caillot de sang dégénéré; 20 dans H le flanc gauche , un cul de sac qui n’a présenté aucune ou- |jwerture reconnaissable pendant les premiers huit jours, quoiqu’on vît sourdre les liquides. Les matières fécales , toujours liquides, deviennent de moins en moins abonii danles: un pus de bonne nature est sécrété; le 5 janvier, la plaie est d’un rose vif, tendue, bombée. Le i4 janvier, îles deux pansements ont été exempts de matière fécale. La

veille, la malade avait été deux t’ois à la selle. Le 17, au pansement du soir, les matières fécales reviennent par la plaie. La suppuration semble venir de Phypogastre, par un long trajet. Tous les signes de la phthisie pulmonaire se développent peu à peu , et la jeune fdle meurt le 23 mars , sans avoir cessé de rendre des matières intestinales par la

A l’autopsie, on trouva les deux poumons farcis de tubercules. Quelques plaques du péritoine intestinal en offraient aussi. Outre d’anciennes cicatrices , il existait encore quatre ulcères dans l’intestin grêle. L’un d’eux , appartenant à l’iléon , s’ouvrait dans une fausse membrane ancienne, transformée en un canal long de plus d’un pouce, et gagnait ainsi la paroi abdominale, un peu au dessous de Panneau inguinal gauche. C’est de là que les matières avaient fusé de bas en haut et de gauche à droite , pour venir dans la région ombilicale, et y causer un abcès stercoral.

Chez cet enfant, qui m’avait été adressé par M. Bourgeoise, on voit que l’état général devait éloigner toute idée d’opération curative. L’espèce d’entonnoir accidentel, qui s’était établi entre l’intestin et la paroi du ventre , aurait très probablement d’ailleurs, rendu la cicatrisation du trajet impossible, quand même il n’y eût point eu d’autre complication. Il n’y avait, du reste, pas la moindre apparence d’éperon, vis à vis de l’abcès. Aussi les gardesrobes avaient-elles continué d’avoir lieu de temps à autre.

Obs. VIII. — J’avais en même temps , à l’hôpital, le nommé Jules Castin , garçon, âgé de dix-sept ans aussi , qui était resté plusieurs mois dans les salles de M. Louis , pour des coliques et autres symptômes d’ulcérations intestinales. Quand il entra dans mon service, il portait à droite, et un peu au dessous de l’ombilic, un ulcère listuleux, d’où il sortait , chaque jour , une certaine quantité de matières et de gaz intestinaux. Cet ulcère datait déjà de trois mois.

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Il avait été précédé d’un vaste abcès. Le malade qui, quoique maigre et chétif, conservait beaucoup de vivacité,n’avait jamais cessé complètement de pouvoir aller à lagarderobe. Aucun autre organe ne fut trouvé malade, ni par M. Louis ni par moi. L’appétit était bon, le sujet très docile et très désireux de guérir. Le stylet se dirigea du côté de la fosse iliaque, à trois pouces au dessous et à droite de la fistule extérieure. Je fendis tout ce trajet, pour établir un parallélisme complet entre la perforation de l’intestin et la plaie extérieure. Dilatée plus tard avec un cône d’éponge préparée, cette plaie me permet de pénétrer, avec le doigt, dans l’intérieur, et de reconnaître là tous les caractères du cæcum ou du colon ascendant. Un phénomène assez singulier, au surplus, que nous avons souvent constaté chez cet enfant, c’est que, en même temps qu’il était facile de faire arriver les lavements jusqu’à l’anus contre nature, on voyait les matières ingérées par la bouche , s’y rendre presque avec la même promptitude.

Quoi qu’il en soit, cetle fistule qui laissait au malade la faculté d’aller à la garderobe quand on la tenait fermée avec un bouchon de linge, de charpie, d’éponge, ou même de liège, se transformait en véritable anus contre nature, aussitôt que l’obturateur était enlevé. Il n’y avait point d’éperon derrière. Pour la guérir, j’ai tout essayé. La suture simple, la suture enchevillée , l’autoplastie répétée trois fois, ont complètement échoué. Les purgatifs en lavement n’ont pas mieux réussi. Une valvule, que j’avais sentie au fond de la caverne , fut détruite avec l’entérolome de Dupuytren, sans qu’il en soit rien résulté d’avantageux. Enfin, ce jeune homme est sorti de l’hôpital en mars ] 834, se portant assez bien d’ailleurs, et ayant acquis l’habitude de fermer sa fistule avec un bouchon. Je l’ai revu depuis que je fais le service à l’hôpital de la Charité. Sa fistule n’a subi aucun changement , et la santé générale se maintient en bon état. Chez ce dernier malade les poumons et

tous les autres viscères paraissent sains; la constitution est bonne; le passage des matières est évidemment libre du côté de l’anus naturel, et la fistule n’en résiste pas moins opiniâtrement à tous les moyens. La perforation communique manifestement avec le gros intestin. On pourra expliquer la sortie rapide des aliments en admettant qu’une anse d’intestin grêle, adhérente au cæcum ou au colon, s’y est ouverte de son côté par ulcération. De quelque manière qu’on interprète le fait, il n’en faudra pas moins le ranger, du reste, parmi les anus contre nature qui persistent malgré l’absence d’éperon.

3° Anus contre nature dont on a détruit l’éperon. — Beaucoup de personnes pourraient penser, d’après les écrits de Scarpa et de la plupart des chirurgiens modernes, qu’après avoir détruit l’éperon de tout anus contre nature, établi h la suite des hernies inguinales ou crurales étranglées, la guérison est à peu près assurée. Piien n’est moins exact cependant. Voici ce qu’en pense Dupuytren luimême.

11 ne faut que huit à dix jours , dit-il , pour que l’entérotome produise son effet. Les selles sont ordinairement régularisées en un temps égal, et des semaines ou même plusieurs mois sont fréquemment nécessaires pour obtenir l’oblitération complète de l’ouverture anormale. Quelquefois même il a été impossible de l’opérer entièrement , bien que , réduite aux plus faibles dimensions , elle fut devenue inutile et pût être tenue fermée pendant longtemps et sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales. A cette persistance opiniâtre d’une ouverture que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement et, il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre portée dans sa cavité, la cautérisation de ses bords avec le nitrate d’argent, leur approchement opéré et maintenu â l’aide de bandelettes agglutinativos; enlin l’excision de ces mêmes bords formés par la

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peau et la membrane muqueuse, et leur exacte réunion par la suture enchevillée. »

Quand on songe qu’un anus contre nature, dont l’éperon est détruit, se trouve à peu près dans les mêmes conditions que les anus ou les fistules par ulcération , ou sans déplacement de l’intestin, on cesse bientôt de partager la surprise de Dupujtren. On ne tarde pas à se demander, au contraire, pourquoi la guérison s’eflectue si souvent dans le premier cas, tandis qu’elle est si rare dans le second. C’est une différence dont j’ai cherché la raison et que je m’explique ainsi. Si la fistule, ou l’anus contre nature , s’établit sans déplacement anguleux de l’intestin, il ne se forme point d’entonnoir membraneux. Or, il est d’observation que l’anus contre nature sans entonnoir membraneux est extrêmement difficile ci cicatriser. Scarpa va même beaucoup plus loin. « L’anus contre nature est toujours incurable , dit-il , lorsqu’il s’est formé à la suite d’une plaie pénétrante de l’abdomen avec issue de l’intestin, soit qu’une partie de ce canal ait été détruite par la gangrène , soit qu’il ait été divisé en partie ou en totalité par l'instrument vulnérant. ( Sur les hernies, trad. deCayoI,p. 272.) » Puis il ajoute : « Les hernies ombilicales ou ventrales donnent presque toujours lieu à des anus contre nature incurables, lorsqu’elles viennent à se gangre'ner fp. 274)- » C’est , qu’en effet, il n’y a point de sac herniaire alors qui puisse être entraîné dans le ventre par les adhérences de l’intestin, de manière à constituer l’entonnoir membraneux si bien décrit par l’auteur italien.

Reste à savoir maintenant si les anus qui persistent après la destruction de l’éperon, ne pourraient pas rentrer dans la même catégorie. Eh bien, les observations première et deuxième que je vous ai citées prouvent que les anus contre nature , suites de hernies avec gangrène , n’entraînent pas toujours la formation d’un entonnoir membraneux, Je suis même disposé ù croire que cet entonnoir manque

lbçons de m. velpeaü.

assez souvent. Les adhérences du sac dans le trajet ou sur le contour des ouvertures herniaires, sont assez fermes dans une foule de cas, quand la hernie est congénitale surtout , pour résister aux tractions du mésentère, et pour que l’intestin ne puisse pas s’en éloigner en arrière. La destruction de l’éperon alors tnet évidemment l’intestin dans les mêmes conditions que si l’anus s’était formé par perforation interne ou sans déplacement préalable. Il est donc tout simple que, pour le reste, la guérison soit aussi difficile dans un cas que dans l’autre. Il est donc probable que, même après la section de l’éperon , et à l’état de fistule, l’anus contre nature ne guérit bien qu’autant qu’une espèce de conduit péritonéal, d’entonnoir membraneux, plus ou moins long, plus ou moins mobile, s’est établi entre la perforation de l’intestin et l’ouverture extérieure. A ceux qui objecteraient que les anus contre nature, sans déplacement , sans hernies préalables , se ferment quelquef >is spontanément, quoique là il n’y ait point d’entonnoir membraneux, je répondrais que sur ce point Scarpa est encore allé trop loin.

Nous avons vu, par les observations précédentes, que cet entonnoir est possible à la suite des hernies ombilicales, et qu’il en est de même après les ulcérations excentriques de l’intestin. Seulement il faut noter qu’en pareil cas c’est une fausse membrane qui s’organise , se transforme en canal, et non le péritoine qui cède ou s’allonge en entonnoir; mais on conçoit que celte différence est tout à l’avantage de l’entonnoir accidentel.

Ainsi, d’une part, l’anus contre nature, sans déplacement du péritoine, semble avoir besoin, pour guérir, d’un canal membraneux accidentel , qui le rapproche de l’anus contre nature proprement dit, tandis que d’uue autre part, l’anus contre nature avec sac herniaire ressemblerait, quand il persiste après la destruction de l’éperon , à l’anus sans déplacement , par le manque d’entonnoir membraneux.

ANUS CONTRE NATURE

Ramenée h ce point, la question me paraît très simple. Elle permet de ranger tous les anus contre nature sans éperon en deux classes , les uns étant accompagnés d’un canal , d’un entonnoir membraneux , les autres n’en ayant pas.

Traitement des anus contre nature dépourvus d'éperon.

Les anus de la première classe guérissent généralement bien quand ils ne sont entretenus ni par un vice de la constitution , ni par une lésion organique, ni par aucune complication locale, telle que sinuosités , décollement delà peau, plissement, torsion des intestins , adhérences anormales, etc. 11 est rare, au contraire, que ceux de la seconde ne résistent pas avec opiniâtreté aux moyens habituellement employés contre eux. Or, c’est surtout à la thérapeutique de ces derniers que s’appliquent les remarques qui vont suivre.

Frappé comme tous les praticiens , et comme Dupuytren lui-même , de la persistance de certains anus anormaax , malgré la disparition de l’éperon, voyant d’un autre côté que dans les fistules intestinalçs , les matières passaient opiniâtrément par la plaie, quoiqu’il n’y eût point d’obstacle apparent à leur descente vers le rectum, reconnaissant ensuite que cela pouvait bien être propre aux anus et fistules dépourvus de canal membraneux, je me suis enfin demandé s’il n’y aurait pas moyen de modifier avantageusement les procédés opératoires sous ce rapport.

La cautérisation , les styptiques , ne sont évidemment que des moyens accessoires , incapables de réussir seuls, excepté dans les cas de très petites fistules , ou lorsque l’anus tend à se fermer de lui-même.

V autoplastie semble de prime abord offrir plus de chances de succès. Je l’ai tentée de trois façons et vainement, chez la femme Martigny , observation , 111 , et chez le jeune Caslint observation VIII,

Une première fois je décollai les téguments dans l’étendue d’un pouce, tout autour de la plaie, afin de pouvoir en aviver, en rapprocher plus facilement les bords et les réunir ensuite, au moyen de la suture, comme on le fait souvent h la face. Les matières stercorales suintèrent bientôt entre les téguments décollés et les autres tissus, malgré la compression que j’avais cru devoir opposer par précaution à cet accident. Il fallut enlever les points de suture le troisième jour, et la plaie resta plus grande après l’opération qu’elle n’était auparavant.

Une autre fois , je taillai au dessus de l’ulcère un lambeau comme dans la rhinoplastie frontale; puis je fixai ce lambeau en forme d’opercule au moyen de la suture , sur le contour de la fistule préalablement avivée. Nous vîmes dès le deuxième jour, un suintement jaunâtre, et des bulles d’air s’échapper entre les points de suture. Puis la gangrène s’empara du lambeau en marchant des bords vers le pédicule.

L’espèce de bouchon cutané que j’avais employé avec succès pour fermer deux fistules laryngiennes me restait encore comme dernière ressource. Je l’empruntai au flanc. Après l’avoir renversé, je l’enfonçai dans l’ulcère où je le retins avec quatre points de suture. Un suintement d’humidités stercorales eut lieu dès le lendemain. La suture coupa les bords de la fistule , et la mortification du lambeau se fit comme dans le cas précédent. La suture emplumée , sans dissection des téguments avait, eu outre, été le point de départ de tous ces échecs.

Je crus voir en définitive qu’il y avait ici deux obstacles très difficiles à vaincre; l’un, qui lient à la nature âcre ou septique des matières intestinales , l’autre, qui dépend de l’induration des tissus voisins. Que de la salive, des larmes, de la sérosité, de la synovie, de l’urine même, passent ou s’engagent momentanément entre deux poiuts de suture , la cicatrisation n’en aura pas moins lieu , si le contact

ANUS CONTRE NATURE

des lèvres de la plaie peut être maintenu. C’est qu’une solution de continuité touchée en passant par l’une de ces matières n’en est pas pour cela beaucoup moins susceptible du travail d’agglutination. Les matières stercorales amènent des conditions tout opposées. Il suffit qu’il s’en engage la moindre parcelle entre les bords de la plaie ou des lambeaux, pour éteindre toute tendance à l’adhésion et pour que les surfaces qui en ont été touchées courent risques de se mortifier. Les diverses sortes de sutures trouveront toujours là une cause puissante d’insuccès.

Une fistule en général , et une fistule stercorale en particulier, existe rarement pendant quelques mois sans devenir calleuse. Son contour se transforme en tissu dur , inoduiaire , et finit par ressembler à une sorte d’anneau inorganique peu favorable à la cicatrisation , soit par première , soit par deuxième intention. Un lambeau de tissu souple qu’on emprunte ailleurs, ne trouvant point d’analogie de structure dans une ouverture pareille , ne s’y colle pas. Pour en maintenir les côtés en contact, la suture est obligée d’exercer des tractions trop fortes et trop soutenues pour ne pas couper bientôt un tissu aussi compacte et aussi seccabie. Enfin , il est presque impossible , par les procédés ordinaires, que, du côté de l’intestin, le rapprochement soit assez exact pour mettre souvent à l’abri de toute infiltration de matières stercorales. J’en étais là de ces difficultés, lorsque vint à la Charité un jeune homme que M. Auzoux m’avait adressé de la Normandie. Ce garçon était à peu près dans les mêmes conditions que le jeune Castin (obs. VIII). Avant d’en venir, chez lui, à l’autoplastie d’aucune espèce, je conçus le projet de tenter la suture simple par le procédé de M. Raybard, , c’est à dire de comprendre dans les anses de fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l’intestin, derrière la plaie, pour empêcher toute communication de l’intérieur avec l’extérieur, ou bien de relâcher les parois abdominales par deux incisions latérales.

afin de rendre les eflorls de la suture simple moins pénibles pour les bords de la fistule. Je commençai par ce dernier procédé , me promettant bien de recourir promptement à l’autre en cas d’insuccès.

L’opération fut pratiquée le i5 novembre 1 835. Le célèbre docteur Moll , de New-York , voulut bion me servir d’aide. Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l’exciser par une double incision en demi-lune, mais obliquement des côtés vers le centre et de manière h ne pas y comprendre l’intestin, ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite quatre points de suture à deux lignes l’un de l’autre, en ayant soin aussi que leur partie moyenne n’allât point jusque dans la cavité abdominale ou dans celle de l’intestin. C’est alors qu’une incision longue de deux pouces et demi , comprenant la peau, la couche sous-cutanée et l’aponévrose du grand oblique , fut faite de chaque côté à d<mze ou quinze lignes en dehors de la plaie. Tout étant lavé et bien abstergé, je nouai les fils et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pour en écarter les bords avant d’appliquer l’appareil contentif. Voici les détails de cette observation (1).

Obs. IX. — Martin Hilaire, âgé de vingt -sept ans, charretier, né dans un petit village du département de l’Eure, avait, jusqu’à son entrée à l’hôpital delà Charité, le 3 octobre 1 835 , habité la campagne , et n’était venu à Paris que pour se faire traiter de l’infirmité qu’il présente actuellement.

Ce jeune homme est d’une bonne constitution, il n’a jamais eu de graves maladies, ni d’affection syphilitique.

Il présenta , dès son enfance , un vice de conformation assez remarquable : les testicules ne descendaient ni l’un ni l’autre dans le scrotum : le gauche n’y parut que vers douze à quinze ans; le droit descendit il y a environ quatre

(1) Observation recueillie par M. Démangé.

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ans, et sembla entraîner avec lui une portion d’intestin. Cet accident occasionna du gonflement dans l’aine , des coliques, des vomissements, de la constipation. On parvint, au moyen du taxis, à réduire la hernie qui s’était formée. Les selles redevinrent faciles ; les vomissements cessèrent : mais il resta un peu d’inflammation : on appliqua des sangsues. Quelque temps après, l’inflammation étant devenue plus vive , la peau rougit , s’amincit , et livra passage h. des matières alimentaires. Le malade dit qu’il se forma ensuite d’autres ouvertures près de la première; qu’elles se fermèrent dans un assez court espace de temps , tandis que la principale ne se referma jamais.

Les garderobes ont toujours été possibles. Elles avaient lieu le plus souvent tous les jours; quelquefois, cependant , il n’y en avait pas pendant quatre ou cinq jours , puis elles revenaient ensuite comme de coutume.

Depuis le moment de la perforation , on ne sait pas ce qu’est devenu le testicule. Il parait qu’il avait contracté des adhérences avec l’anse intestinale, et qu’au moment de la réduction , il aura été entraîné dans l’abdomen : de là , les tiraillements que le malade éprouvait de temps en temps. On pense que la portion d’intestin qui est ouverte, est le gros intestin. Si c’eût été l’intestin grêle, dans un point de sa longueur, il y eût eu amaigrissement du malade; mais ici cela n’a pas eu lieu. La nutrition semble s’être toujours bien faite, et jamais il n’est sorti d’aliments par la plaie , si ce n’est que bien décomposés , et longtemps après le repas. La fistule se voit au dessus du ligament de Falloppe, dans la région iliaque, vis à vis de l’orifice supérieur du canal inguinal.

Quand on y introduit le doigt , on sent une large caverne. Les lavements font refluer les matières stercorales par la plaie; ce qui porte à croire que le cæcum est le siège de la perforation. L’intestin perforé d’une manière à peu près circulaire, est maintenu en place auprès de