IL ABCÈS DU SEIN

Les abcès cia sein, soit aigus, soit chronic^aes, comme les inflammations dont je viens de parler, et dont ils sont la terminaison la plus fréquente, doivent aussi être divisés en trois classes, d’après leur siège ou leur point de départ. Ainsi ils peuvent s’établir de prime-abord : dans la cou¬

che sous-cutanée ; 2® entre les parois thoraciques et la glande mammaire; 3^ dans le tissu glanduleux lui-même. C’est sa ns doute pour n’avoir pas pris en considération celte division tout anatomique que le sujet qui va nous occuper est resté jusqu’ici fort obscur et fort vague. Je résume

elle a accouché de sou troisième enfant , qu’elle a d’abord nourri aussi heureusement que les deux premiers^; mais il y a environ huit jours que , dans une promenade qu’elle fit à la campagne, elle donna à téter à son enfant sans prendre la précaution de couvrir son sein. Peu d'instants après , elle éprouva quelques frissons dont elle devina facilement la cause. Pendant la nuit, le sein gauche (c’était celui qu’elle avait donné à son enfant) devint le siège de quelques douleurs.

Le lendemain, l’inflammation se développa, et deux jours après elle entra à l’hôpital.

Le sein droit est à l’état normal ; la mamelle gauche offre au contraire un développement considérable. Les téguments présentent une rougeur assez intense, surtout autour de l’aréole. Le gonflement est concentré sur ce point, et donne ainsi au sein un aspect conoïde, de forme assez régulière. Les douleurs sont lancinantes, continuelles, et augmentent par la pression, surtout autour du mamelon; il y a de la fièvre; le pouls est peu développé; il existe un malaise général ; il n’y a pas d’appétit. La veille de son entrée à l’hôpital, la malade avait cessé d’allaiter. (Cataplasmes de farine de lin répétés trois fois le jour; petit-lait; lavement émollient matin et soir; diète.)

Le lendemain , les symptômes inflammatoires sont un peu calmés. Môme prescription.

Trois jours après, le gonflement avait diminué de près des deux tiers. La fièvre avait cessé; l’inflammation locale était très peu intense. M. Velpeau ordonne à la malade de reprendre l’allaitement. Celle-ci sort en conséquence de fhôpital, nous promettant de revenir à la consultation. Sept jours après, elle revint en effet : elle était parfaitement guérie.

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l33

en conséquence les abcès du sein dans le cadre suivant.

Abcès superficiels ou sous-culanés :

A. De l’aréole ou tubéreux.

B. Du tissu cellulo-graisseux.

2^^ Abcès profonds ou sous-mammaires :

A. Idiopathiques.

B. Symptomatiques.

3» Abcès glanduleux :

A. Primitifs.

B. Secondaires.

Ayant étudié plus haut les symptômes de chacune des inflammations qui correspondent à la division indiquée par ce tableau, je n’y reviendrai pas.

1° Abcès superficiels ou sous-cutanés. — Les abcès superficiels du sein, comme les inflammations qui leur correspondent, offrent des caractères différents, suivant qu’ils ont leur siège sur l’aréole ou dans la couche cellulograisseuse sous-cutanée proprement dite. Cette première classe de foyers purulents comprend donc deux genres qu’il importe d’étudier séparément.

A. Abcès de V aréole ou tubéreux. — Lorsque l’inflammation de l’aréole se termine par suppuration , on observe sur cette région de petits dépôts ordinairement multiples, déformé globuleuse, et de volume variable d’une noisette à une moitié d’œuf. Le tissu qui est le siège de ces petits foyers étant aréolaire et traversé par les conduits lactés , cette région étant en outre comme cloisonnée à la circonférence , on conçoit facilement que les abcès de l’aréole doivent être en général très circonscrits. La finesse et le peu de résistance des téguments expliquent assez la tendance qu’ils ont à proéminer en avant. Ils se présentent sous forme de petites bosselures , douloureuses à la moindre pression, et d’une teinte livide et bleuâtre. La fluctuation est assez souvent obscure et difficile à constater d’une manière évidente. Un bon moyen néanmoins pour

l54 LEÇONS DE M. VELPEAU.

atteindre ce résultat, et que vous me voyez employer en pareille circonstance, consiste à saisir et à comprimer transversalement la totalité de la mamelle avec la main gauche, tandis qu’avec l’index de la main droite on explore les petites tumeurs inflammatoires. Par ce procédé, on donne aux véritables abcès une teinte livide, un aspect lisse, une tension, une flexibilité qu’on ne rencontre point dans les engorgements purement inflammatoires. D’ailleurs, avec un peu d’habitude, et en prenant en considération les antécédents de la maladie , il est facile de distinguer ces bosselures , résultat de foyers purulents , des inégalités naturelles, de l’aspect fongueux, que présente quelquefois l’aréole de certaines femmes, et des simples dilatations des conduits galactophores. De plus, les malades éprouvent dans la région affectée des battements et une espèce de constriction assez vive avec chaleur à la peau. Il existe ordinairement un mouvement fébrile plus ou moins prononcé.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès de l’aréole , qu’on pourrait appeler aussi abcès tuhéreux, font naître quelquefois dans la glande ou dans le reste de la couche sous-cutanée du sein des inflammations , et de là des foyers purulents, Mais dans la grande majorité des cas , ils ulcèrent la peau et se font jour au-dehors.

Traitement. — Si les foyers purulents ne comprennent point le mamelon , et si l’on a quelque raison de penser que les conduits lactés sont intacts , il n’est pas nécessaire de retirer le sein à l’enfant,* dans le cas contraire, la prudence exigerait qu’on soutirât le lait par les moyens artificiels. Ces abcès étant produits le plus souvent par des irritations, des gerçures, des crevasses du mamelon et de son aréole, il convient avant tout de faire disparaître ces maladies par les moyens que nous avons déjà indiqués. Cela fait, toute la thérapeutique des abcès qui nous occupent en ce moment consiste à savoir s’il vaut mieux les

ouvrir avec rinstrument que d’en confier l’ouverture aux efforts de l’organisme. Il est vrai de dire que bien souvent la nature seule triomphe avec assez de facilité de la maladie , et qu’en très peu de temps ces abcès s’ouvrent audehors ; j’en ai observé une foule de cas. Mais qu’on examine ce qui se passe en pareille circonstance : les téguments, de plus en plus amincis et décollés empêchent les petits foyers de se déterger, de se mondifier, et de se recoller aussj promptement que quand on a fait usage du bistouri. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai le fait suivant, dont quelques uns d’entre vous ont été témoins.

Oiîs. XII. — Dans le courant du mois de juillet i858 , une femme se présente à notre consultation pour une contusion de l’épaule gauche. En visitant la partie affectée , nous nous aperçûmes que l’aréole du sein du même côté était le siège d’une suppuration peu abondante , et que les téguments de cette région étaient en partie décollés et considérablement amincis. Interrogée sur ce point, cette femme nous dit qu’elle avait eu un mois auparavant un abcès sur ce point; qu’elle l’avait laissé s’ouvrir de lui -même, et que depuis cette époque sa plaie ne pouvait plus se cicatriser .

Ce fait et une foule d’autres du même genre que je pourrais vous rapporter ici prouvent combien est peu ration nelle la pratique des chirurgiens, qui confient ainsi l’ouverture de ces foyers aux ressources de l’organisme. Je pense donc que les tumeurs inflammatoires du mamelon doivent être ouvertes dès qu’on s’est préalablement assuré qu’il y a collection purulente. En vous conduisant ainsi, vous éviterez bien des souffrances aux malades , et la guérison sera plus prompte et plus sûre. Je crois même qu’il y aurait moins d’inconvénients à plonger finstrument dans une bosselure non abcédée qu’à laisser un de ces foyers purulents s’ouvrir de lui-même. Je vous conseille en outre de les ouvrir largement pour en extraire immédiatement tout le pus par la pression.

Quoi qu’il en soit, qu’on en pratique l’ouverture ou qu’on la confie aux efforts de l’organisme, les abcès tubéreux du sein ne réclament d’autre médication que des topi^ ques émollients, des cataplasmes de farine de lin surtout. Il est inutile d’ajouter que s’ils développaient une réaction intense, et qu’il n’existât d’ailleurs aucune contre-indication, on aurait recours à la saignée; mais ces cas sont rares. Le plus souvent, ouverts de bonne heure , et Immédiatement recouverts de cataplasmes de farine de lin , les abcès de l’aréole se tarissent et se cicatrisent en quelques jours.

Obs. XIII. — Le i5 avril 1808, entra dans notre service (salle Sainte - Catherine , n" 17) la nommée Lebrun (Marie), âgée de trente -sept ans, se plaignant de vives douleurs autour du mamelon droit. Elle est d’une bonne constitution ; elle nourrit son cinquième enfant depuis deux mois. L’aréole droite offre un développement assez considérable; la peau est d’un rouge livide. La moindre pression exaspère les douleurs. Nous ne pûmes constater aucun signe de fluctuation. Quinze sangsues; cataplasmes de farine de lin.

Le lendemain, même état, même prescription.

Le 16, les douleurs sont un peu calmées ; la tension des téguments a diminué; la fluctuation est évidente. Je pratiquai alors une incision qui ne donna issue qu’à une cuillerée de pus; mais à faide de la pression j’en fis sortir une assez grande quantité qui était sans doute infiltrée dans les mailles du tissu. Cataplasmes émollients. Deux jours après la suppuration était tarie. Le mai, la malade sortit de rhôpital; elle était complètement guérie depuis cinq à six jours.

B. Âhcès du tissu cellulo - graisseux. ■ — Cette variété d’abcès du sein s’établit et se comporte de la même manière que les abcès pblegmoneux de la couche sous-cutanée des autres régions du corps. La texture aréolaire, feu^ trée, du tissu qui en est le siège, tend continuellement à

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. x’h']

en circonscrire les limites ; elle explique en outre pourquoi ces abcès sont assez souvent multiples. J’en ai observé jusqu’à six chez une femme qui avait été affectée d’un érysipèle ambulant ; chacun d’eux offrait le volume d’une grosse noix. Je les ouvris, et la guérison ne se fit pas longtemps attendre. Une autre femme en présenta quatre, comme terminaison d’un érythème noueux (i).

Lorsque ces abcès sont multiples, ils ont une base souple et assez régulièrement circonscrite ; la peau qui les recouvre est presque également mince dans toute leur étendue ; on les dirait situés dans les couches les plus superficielles du fascia sous-cutané. Leur ramollissement est aussi plus rapide. Vous avez vu dans l’observation précédente

(i) Obs, XIV. — Abcès multiples. — Incisions. — Guérison. — Vers la fin du mois de décembre i836, une femme d’environ vingt-quatre ans entra dans le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité, et fut couchée au n” 19 de la salle Sainte-Catherine. Elle était sortie deux semaines auparavant d'une des salles de médecine de i Hôtel-Dieu , où elle avait été traitée d’une affection aiguë de poitrine. Elle paraît d’ailleurs d’une fort bonne constitution. Six jours avant son entrée à la Charité, elle éprouva, sans cause appréciable, quelques douleurs vagues dans le sein gauche. Le lendemain , une plaque rouge se montra sur le côté externe de la mamelle. Deux jours après , une seconde plaque se développa sur la partie inférieure et interne; enfin le même phénomène se renouvela sur la partie inférieure et externe. Les progrès de l’inflammation furent si rapides, que lorsque la malade se présenta à notre observation, c’est-à-dire six jours après l’invasion de la maladie, nous trouvâmes à la place de ces plaques trois tumeurs du volume d’un œuf chacune, et offrant une fluctuation évidente. La peau de chacune d’elles était amincie, celle surtout qui recouvrait l’abcès situé à la partie externe de la mamelle. M. Velpeau ouvrit immédiatement ces foyers, qui donnèrent issue à une assez grande quantité de pus. L’abcès dont la peau était le plus amincie fut ouvert par deux incisions parallèles. Une seule incision suffit pour les deux autres , quoique ces trois tumeurs fussent d’un volume à peu près égal. M. Velpeau pratiqua deux incisions sur le premier abcès, dans le but d’aider par là le recollement de la peau. Cela fait, le sein fut couvert d’un large c.!taplasme de farine de lin. Le lendemain , la suppuration était abondante; il n’existait aucun symptôme de réaction. Nouveaux cataplasmes émollients. Les jours suivants, la suppuration diminua de plus en pius, et dix jours après la malade sortit de l’hôpital complètement guérie.

que quelques jours suffirent pour amener ce ramollissement

S’il n’existe qu’un seul abcès, la base est assez ferme et ordinairement mal limitée. Le ramollissement s’opère alors lentement du centre vers la circonférence ; ils semblent situés moins superficiellement que les précédents. C’est surtout dans ces cas que la tumeur présente une forme conoïde.

Quoi qu’il en soit, les abcès de la couche cellulo-graisseuse du sein acquièrent parfois un volume considérable, surtout lorsqu’il n’en existe qu’un seul. J’en ai observé qui avaient le volume d’une grosse orange, ou même d’une moitié de tête d’enfant. Leur siège de prédilection est à la partie inférieure et externe de la mamelle. Il n’est pas rare néanmoins de les rencontrer dans les autres régions du sein.

Les symptômes de ce genre d’abcès sont caractérisés, comme pour les abcès phlegmoneux en général, par la saillie, l’amincissement et la teinte bleuâtre de la peau. La fluctuation est assez facile à reconnaître; on y parvient aisément en pressant contre les parois thoraciques avec la main gauche la mamelle, sans y comprendre toutefois la totalité de la tumeur, tandis qu’avec l’index de l’autre main on en explore la partie qu’on a laissée libre. On pourrait aussi faire usage du procédé que j’ai indiqué en parlant des abcès de l’aréole.

Dans le plus grand nombre de cas, ces abcès se distinguent facilement de ceux qui occupent la glande , et surtout de ceux qui ont leur siège dans le tissu sous-mammaire. Le diagnostic pourrait néanmoins offrir quelques difficultés , si la femme était douée d’un grand embonpoint ou si le sein était dilaté, soit parle travail de la lactation, soit par un véritable engorgement laiteux. Dans ces cas même, il sera encore assez facile d’éviter toute méprise, si, tenant compte des antécédents de la maladie , on observe la peau qui re-

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. iSg

couvre la tumeur d’un rouge plus foncé et plus amincie que dans les parties environnantes, et si cette tumeur est le siège d’une douleur sourde et permanente.

Cette classe d’abcès ne disparaît presque jamais par résorption ni par métastase ; cependant je dois ajouter que j’ai quelquefois réussi à faire résorber des dépôts assez considérables à l’aide d’un moyen dont je vous parlerai bientôt. Abandonnés à eux-mêmes, ils finissent presque constamment par s’ouvrir au-dehors, L’épo({ue de l’ouverture spontanée de ces abcès n’a rien de fixe ; je l’ai vue ne s’effectuer dans quelques cas qu’au bout d’un mois. Il est vrai de dire pourtant que le plus souvent cette ouverture s’opère avant le quinzième jour.

Traitement. — La glande mammaire étant ici étrangère à la maladie, et continuant à remplir librement ses fonctions, il est évident qu’il n’est pas nécessaire de suspendre l’allaitement. Cette suspension pourrait même être plus ou moins nuisible, puisque l’engorgement laiteux qui surviendrait alors ne manquerait pas d’augmenter l’irritation , et exercerait une influence plus ou moins fâcheuse sur Ic^ maladie.

La meilleure médication consiste ici à ouvrir largement le foyer dès qu’on y a constaté la fluctuation. En se comportant ainsi , on évite des fusées purulentes dans les différentes régions voisines , et lorsque les abcès occupent le pourtour de la glande, on empêche, autant que possible , l’inflammation de se communiquer au tissu cellulaire profond. J’ai observé plusieurs cas de ce genre ,' celui entre autres d’une jeune femme qui était dans notre service dans les premiers mois de iSSy (i),

(r) Obs. XV. — Dans les derniers jours du mois de février 1837 , une femme âgée d’environ trente ans entra dans le service de M. Velpeau à l’hôpital de la Charité. Cette malade portait sur la partie inférieure et externe du sein gauche une tumeur inflammatoire du volume d’une petite orange. Celte tumeur ne datait que de quelques jours et était survenue , au dire de

l40 LEÇONS DE M. VELPEAU.

et dont quelques uns d’entre vous doivent encore se rappeler les principaux détails. Beaucoup de chirurgiens conseillent de ne faire usage de rinstrument que lorsqu’on s’est assuré de la fonte complète de l’engorgement. Je ne partage pas cette opinion. En suivant cette pratique, vous vous exposeriez à voir les téguments s’amincir, se décoller même, et devenir par là un obstacle plus ou moins grand à une prompte cicatrisation. Mieux vaut sans doute, comme vous me le voyez pratiquer dans cet hôpital , donner issue au pus avant la maturité complète de la tumeur. Je me suis plusieurs fois convaincu que le bistouri plongé par ponction au centre de ces foyers avant leur complète maturité , en arrête le développement, et même en favorise la disparition. Quant à l’engorgement qui subsiste en pareil cas, on peut être tranquille sur ses conséquences ; la résolution s’en empare bientôt, et tout rentre dans l’ordre.

J’ai déjà dit que ces abcès doivent être largement ouverts ; il est inutile d’ajouter que l’incision devra être faite sur le point le plus déclive. Si la tumeur est volumineuse et que la peau soit amincie , ou bien si le pus a eu le temps de se creuser des cavernes, il convient de pratiquer plusieurs incisions. Lorsque les foyers sont larges et sinueux, et qu’on ne pratique qu’une seule incision , on doit placer

la malade, sans cause appréciable. La fluctuation était évidente; néanmoins la fonte n’élait pas encore complète, ce qu’il était assez facile de reconnaître en palpant le pourtour du gonflement. Elle s’était déjà refusée hors de l’hôpital à une simple ponction. J'ai horreur^ nous dit-elle, de tout ce qui coupe (ce sont ses propres expressions) ; je n'en -veux pas. M. Velpeau tacha par tous les moyens imaginables de vaincre sa résistance sur ce point; mais tout fut inutile. Il lui proposa alors un vésicatoire volant ; nouveau refus; même obstination. Quelques jours après, elle eut à s’en repentir : des fusées purulentes s’établirent sur tout le côté gauche de la poitrine, jusque dans l’aisselle ; des abcès se formèrent sur divers points de ces régions, et nécessitèrent plusieurs incisions auxquelles la malade ne crut plus pouvoir se refuser. Une réaction générale survint et donna les plus vives inquiétudes. Cependant, à l’aide d’un traitement approprié , on parvint à conjurer l’orage ; mais la guérison complète n’arriva que cinq semaines après.

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l4l

entre les lèvres de la plaie nne mèche de charpie enduite de cérat pour l’empêcher de se cicatriser avant que la caverne purulente se soit complètement détergée.

Après l’ouverture de ces abcès, on applique à nu sur le sein de larges cataplasmes émollients , que l’on renouvelle ; matin et soir jusqu’à ce que la suppuration soit épuisée et que le foyer soit complètement mondifié. On leur substitue un pansement simple, lorsqu’il ne reste plus que la plaie : faite par l’instrument tranchant. L’engorgement voisin qui subsiste assez souvent, est alors avantageusement combattu par une compression méthodiquement faite. Il arrive quelquefois que le foyer fournit pendant long-temps une suppuration plus ou moins abondante, et que la plaie prend I un aspect blafard qui indique que la guérison radicale se : fera long-temps attendre. Dans ces cas , on fait usage d’injections irritantes. J’aurai à revenir plus tard sur cette dernière médication, que je me borne à indiquer ici.

Le meilleur traitement des abcès celluio-graisseux du sein consiste donc à les ouvrir largement et de bonne heure. Néanmoins, comme il arrive assez souvent, dans la pratique civile surtout, que les femmes se refusent formellement à l’emploi de l’instrument tranchant, je crois qu’on ; pourrait alors faire usage du large vésicatoire volant ap- I pliqué sur la tumeur. J’en ai retiré moi-même des avan- ! tages incontestables dans plusieurs cas de ce genre. Je [couvre la tumeur d’un vésicatoire, et je fais panser la [ plaie matin et soir avec la pommade d’iodure de plomb I ou la pommade mercurielle. Quelquefois je suis parvenu ; à faire résorber ainsi des dépôts considérables. Vous devez [savoir en outre qu’ici, comme dans toutes les autres in- I flammations phlegmoneuses au surplus, le vésicatoire al’aivantagede décider l’absorption, la résolution, si cela est ! réellement possible, ou bien de ramollir le foyer, d’émousser I les douleurs , d’amincir la peau , de hâter enfin la suppura- ! tion si elle est inévitable. Le vésicatoire est donc, à tous ces

i42 leçons de M. VELPEAU.

titres, une ressource qui ne doit pas être négligée dans la pratique. Malheureusement les femmes s’y refusent avec autant d’obstination que pour l’instrument tranchant.

Toutefois disons en terminant que, dans la plupart des cas, quelque moyen qu’on prenne, le pus doit être expulsé au-dehors. Les chirurgiens doivent donc tout faire pour décider les malades h se laisser pratiquer une opération qui leur épargnera bien des souffrances, et qui leur procurera une guérison plus prompte et plus satisfaisante.

2^ ABchs PROFONDS OU SOUS-MA.MMAIRES. — La distinction de ces collections purulentes en abcès idiopathiques et en abcès symptomatiques est de la plus haute importance dans la pratique. 11 est évident que la première classe de ces foyers est loin d’offrir la même gravité que la seconde , qui se lie toujours à une maladie d’organes plus ou moins éloignés. En 1834, j’ai traité à l’hôpital de la Pitié une femme affectée d’un énorme abcès sous-mammaire communiquant avec les bronches, et qui s’était établi à la suite d’une pneumonie en apparence assez bénigne. Sur plusieurs autres sujets, j’en ai vu qui étaient déterminés ou par l’inflammation et la suppuration du périchondre d’un cartilage sterno-costal brisé, ou par une altération des côtes. Lue femme que nous avons soignée dans cet hôpital en i836 en présentait un dont une masse caséeuse sous-sternale avait été le point de départ. Ala même époque , j’en observai un autre chez une jeune fille ; il avait sa racine entre le bord antérieur du poumon droit et la plèvre costale. Toutes les maladies de poitrine peuvent en un mot leur donner naissance. Ce ne sont là, après tout, comme on le comprend très bien, que des variétés de 1* abcès par congestion. Le fait suivant mérite d’être mentionné

Ors. XVI. — En mars i836 , une femme âgée de trentequatre ans, dont la région profonde du sein gauche était depuis plus d’un mois le siège d’une suppuration abon-

MâL^lDIES du sein chez la femme. 143

dante , fat admise dans notre service. Depuis environ seize mois elle éprouvait des douleurs sourdes dans la région postérieure et moyenne de la poitrine. A dater de cette époque , sa santé s’était beaucoup altérée. Depuis un mois surtout ses forces Fabandonnaient chaque jour, et il était facile de voir que la mort ne se ferait pas long-temps attendre. D’après les antécédents fournis par la malade et les symptômes que présentait la maladie, je fus porté à penser que l’abcès du sein avait son origine dans une affection d’une ou de plusieurs vertèbres dorsales , et que c’était là un abcès par congestion. Cette malheureuse femme succomba peu de temps après , et nous mit à même de vérifier la justesse du diagnostic. Les troisième et quatrième vertèbres dorsales étaient cariées en grande partie. Des trajets fistuleux indiquaient que le pus avait fusé le long des troisième et quatrième côtes correspondantes du côté malade , et était venu se faire jour sous la mamelle au niveau de Funion des côtes avec leur cartilage.

Les abcès profonds du sein dépendent en outre assez souvent d’une affection de la glande mammaire elle-même. On conçoit en effet qu’une inflammation du tissu glanduleux se communiquant à la couche graisseuse profonde détermine là des foyers purulents.

Obs. XVII. — Au mois de septembre iSSy, une femme âgée de vingt-sept ans, couchée au n'’ 9 de la salle Sainte- Catherine , était affectée d’un abcès développé dans le tissu ■glanduleux de la mamelle droite. Aux caractères que présentait la maladie, et qu’il est inutile de rappeler ici, il était facile de voir que la glande seule était affectée, et que les couches celluleuses profondes ne prenaient aucune part au mal. Cette malade était soumise depuis près de vingt jours à un traitement approprié, lorsque tout-à-coup, sans cause appréciable, la mamelle devint plus volumineuse; Ses douleurs profondes et sourdes s’y firent sentir ; deux jours après, la fluctuation était évidente dans la région

l44 LEÇONS DE M. VELPEAU.

profonde du sein ; je pratiquai une incision au côté externe et inférieur de la mamelle ; elle donna issue à plus d’un verre de pus. Cette ouverture fournit une suppuration abondante pendant cinq à six jours ; après quoi la plaie se cicatrisa. L’abcès glanduleux ne fut complètement guéri que près d’un mois plus tard.

Les abcès profonds du sein peuvent aussi se développer à la suite de foyers purulents situés dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. Le fait suivant avait évidemment une pareille origine.

Obs. XVIII. — En janvier 1 838, une femme alfectéed’un abcès superficiel du sein droit se présenta h notre consultation. La tumeur, du volume d’un œuf, était située à la partie inférieure et externe de la mamelle; elle datait d’environ huit à dix jours. La fluctuation y était évidente; les téguments qui la recouvraient étaient ronges et un peu amincis; les douleurs n’étaient pas très vives. Je proposai immédiatement une incision , mais la malade s’y refusa formellement , disant que la tumeur s’ouvrirait d’ellemême , et qu’elle ne se sentait pas le courage de supporter l’opération. Toute tentative fut inutile. Elle promit de revenir; elle revint en effet deux jours après. Mais le pus avait fusé dans les couches profondes ; un abcès sousmammaire était venu compliquer l’afïéction primitive. La malade fut immédiatement admise dans notre service, et en sortit onze jours après parfaitement guérie.

Plus de détails sur ce poiht deviendraient fastidieux. Il n’est aucun praticien qui osât mettre sur la même ligne , pour le pronostic et pour le traitement, les abcès profonds, idiopathiques, et ceux qui se développent à la suite d’une affection des organes voisins.

Quoi qu’il en soit, les symptômes qui caractérisent celte classe d’abcès sont ordinairement assez tranchés pour qu’on ne puisse pas les confondre avec les foyers purulents précédemment étudiés. Nous verrons plus tard quels sont

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l45

les signes qui les dilï'érencient des abcès qui so dévelop.* pent dans le tissu glanduleux.

Lorsque la suppuration commence à s’établir, la femme éprouve des frissons irréguliers, des sueurs partielles; le sein affecté lui paraît lourd et comme distendu ; la peau est lisse, un peu chaude, et ordinairement peu colorée. Soumise à la pression, la glande, qui est d’ailleurs soulevée en avant, présente une rénitence particulière, semble reposer sur une vessie remplie de liquide, et fait éprouver une sensation bien différente de celle que donnent, les abcès superficiels ou glanduleux. Avec un peu d’habitude , ce caractère suffit assez souvent pour porter un diagnostic à peu près certain. Néanmoins je dois ajouter que lorsque ces abcès sont peu volumineux, la fluctuation est difficile à constater d’une manière évidente. Il faut alors avoir recours aux antécédents de la maladie, à sa durée , au degré d’intensité de l’inflammation qui a pré- ; cédé le développement du foyer purulent. Ainsi , iorsqu’après huit ou dix jours d’existence des symptômes que j’ai déjà énumérés en traitant de finflammation sous-mamij maire, vous verrez la rougeur des téguments, la dou- \ leur et la réaction générale perdre de leur intensité sans I que pour cela la tumeur s’efface, sans que la fièvre cesse Hout-à-fait, sans que fappétit renaisse et que la langue se ; nettoie, tout doit vous porter à croire qu’il s’est formé une ( collection purulente. Si avec ces signes vous observez, soit i autour, soit à la surface de la mamelle, un empâtement, et si cet empalement conserve l’impression du doigt en imême temps qu’un certain degré de coloration rougeâtre, lil n’y a plus de doute ; un abcès s’est définitivement établi.

Assez souvent ces abcès acquièrent rapidement un voijlume considérable. J’en ai observé plusieurs qui contenaient près de deux litres de pus. En iSSy, j’en ai ouvert un dans cet hôpital, qui donna issue à plus d’un litre de matière purulente; tout le côté gauche de la poitrine semblait

l46 LEÇONS DE M. VELPEAÜ.

transformé en une vaste poche qui refoulait au-devant d’elle la glande mammaire.

Quelque tendance qu’aient ces foyers purulents à s’étendre, vu' la disposition anatomique des parties, il ne faudrait pas croire pourtant qu’ils occupent toujours toute la largeur du sein. On comprend en effet que l’inflammation poisse être adhésive dans certains points , qu’il s’établisse là des brides, des cloisons qui circonscrivent la collection ; c’est ainsi sans doute que doivent se former ces p'etits abcès , tantôt uniques , tantôt multiples , qu’on observe quelquefois dans la région profonde du sein, et qui se présentent alors sous forme de bosselures plus ou moins volumineuses. Mais, je me hâte de le dire, ces cas sont rares; ordinairement la maladie se présente sous forme diffuse, et elle offre alors les caractères dont je viens de parler.

Le siège qu’occupent ces foyers , la texture du tissu au milieu duquel ils se trouvent, en font une maladie sérieuse qui mérite la plus grande attention de la part des praticiens. J’ai déjà parlé des fusées purulentes qui peuvent se former vers faisselle , dans fbypocondre, à fépigastre, ou sur tout autre point circonvoisin. Qui ne voit en outre que la maladie peut se propager jusque dans la poitrine, et donner lieu à des affections d’organes importants ? Ce sont là sans doute des cas rares ; mais il suffit qu’ils aient été observés pour que les chirurgiens doivent se tenir sur leurs gardes à ce sujet.

Traitement. — Dès que l’existence de la collection purulente est bien constatée, ce serait s’abuser soi-même et exposer la malade à des dangers que de s’en tenir à l’emploi des topiques et des médications interne. Ce sont là tout au plus des moyens que le chirurgien peut mettre en usage pour satisfaire les désirs de la malade. Le remède essentiel ici , le seul même qui soit réellement efficace , consiste à porter le bistouri dans le foyer pour en évacuer

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le liquide qu’il contient. Mais comme cette pratique subît, suivant les cas, des modifications importantes, je crois devoir entrer dans quelques détails sür ce point,

^ Lorsque les abcès profonds du sein sont limités en arrière de la glande, qu’ils n’ont point traversé cet organe pour venir faire saillie sous la peau de la région antérieure de la mamelle, le chirurgien doit pratiquer l’incision sur le point le plus déclive du clapier, c’est-à-dire en bas et en dehors. Cependant si la lemme est habituée de se coucher sur le côté sain, il faudrait inciser en bas et en dedans de la mamelle. Cette incision doit être large et dino-ée perpendiculairement au plan du thorax. Une pareille direction donne plus de liberté au pus de s’écouler au-dei hors, et s’oppose à l’occlusion trop prompte de la plaie. If est bien entendu que si la peau était amincie sur plusieurs points, il faudrait pratiquer tout autant d’incisions, en sè conformant aux règles précédentes. Ainsi ouverts, Ls abcès sont immédiatement couverts de cataplasmes émollients. Si 1 on craint que la plaie se cicatrise trop promptement, on interpose entre ses lèvres une mèche de charpie enduite de cérat. Traités de cette manière, ces foyers pui rulents se tarissent bientôt, pourvu toutefois qu’il n’existe I aucune des complications dont j’ai parlé plus haut. J’ai vu I plusieurs de ces abcès guérir radicalement après quelques I jours de traitement. D’ailleurs, si une semaine après l’ou- I verture de ces abcès la guérison n’arrivait point, on la hâterait puissamment à l’aide d’une compression méthodiquement faite.

I Jusqu ici, on le voit, la thérapeutique est simple, et le traitement de cette variété d’abcès ne peut être le sujet d’aucune discussion.

Mais il n en est plus de même lorsque le pus a traversé la glande sur un ou plusieurs points et qu’il est venu constituer en avant de cet organe , soit sur l’aréole , soit sur tout autre point de la face antérieure du sein, un ou plu-

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sieurs foyers. Alors les incisions pratiquées sur la périphérie de la glande n’ofîreiit plus les mêmes avantages. Il faut porter le bistouri dans les tumeurs antérieures, et se conformer à certaines règles que je vais indiquer.

Dans ces cas , l’abcès est constitué par une caverne située sous la glande et par un nombre plus ou moins considérable de petits foyers placés au-devant de cet organe , et formant pour ainsi dire autant de branches du foyer profond principal. Je me suis souvent convaincu, et des observations nombreuses le démontrent jusqu’à la dernière évidence, qu’à ce degré et sous C’Ctte forme, les abcès profonds du sein constituent une maladie très tenace qui exige beaucoup de temps avant d’arriver à une guérison parfaite, quels que soient d’ailleurs les moyens qu’on lui oppose. La meilleure médication, celle qui procure les plus prompts résultats en pareille circonstance, consiste à fendre la mamelle dans une grande étendue et dans toute son épaisseur. Lorsque l’abcès est épanoui en arrière et en avant de la glande, de telle sorte que cet organe l’étrangle dans son milieu à la manière d’un bouton de chemise, je pense que cette pratique est la plus sûre , et quelquefois la seule qui puisse conduire à une guérison radicale. En effet, si dans ces cas on se bornait à une simple ponction ou à une petite incision , l’élasticité de la glande détruirait bientôt la communication des deux foyers, et mettrait par là obstacle à la sortie du pus renfermé dans la caverne profonde. De plus, il n’est pas rare aussi de voir ces petites ouvertures se maintenir iridériniment à l’état d’ulcères lîstuleux qu’il est extrêmement difficile de guérir. Ce sont ces consé(|uences qui ont porté Hey à conseiller de fendre la glande d’outre en outre sur toute l’étendue du clapier. Quoi qu’en dise sir A. Coopcr, je n’hésite pas à penser que ce moyen, tout violent qu’il paraît, est bien souvent la seule ressource rationnelle. Le seul inconvénient qu’il présente, si toutefois c’en est un réel, c’est d’effrayer les malades.

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l49

Je dois ajouter que ce n’est point an début qu’on doit avoir recours à ces larges incisions, mais lorsque les ouvertures que l’on a déjh pratiquées ne peuvent point se cicatriser, qu’elles restent à l’état d’ulcères* fistuleux. Voici comment je procède en pareil cas : Une sonde cannelée est introduite à travers une des ouvertures primitives jusqu’au fond du foyer principal; je conduis sur elle un bistouri droit, et je tranche largement la mamelle d’un seul coup. Le doigt introduit ensuite dans le fond du clapier, sert de guide pour détruire de la même manière toutes les sinuosités de la caverne. Une forte mèche de charpie est ensuite interposée entre les lèvres de la plaie pour s’opposer à la trop prompte réunion de ses hords. Il faut faire en sorte, en un mot, que la cicatrisation marche du fond à la superficie. C’est bien souvent pour avoir négligé cette précaution qu’on voit de nouveaux foyers se former, alors que la plaie extérieure est complètement cicatrisée.

Si les malades se refusent obstinément à ces larges incisions, ou même si cette pratique ne convenait pas à quelque chirurgien, on pourrait se borner aux incisions ordinaires, en ayant le plus grand soin de maintenir les lèvres de la plaie convenablement écartées ; mais alors il faudrait î s’attendre à voir la maladie se prolonger long temps. M. J, Cloquet a proposé , en pareil cas , de placer à demeure dans I le fond du clapier une grosse sonde de gomme élastique. Ce chirurgien a retiré d’heureux résultats de ce procédé. Toutefois je l’ai assez souvent essayé pour être en droit de dire qu’il échoue le plus souvent, et que les praticiens qui l’ont le plus vanté n’en ontprohahlement retiré de si grands avantages que parce qu’ils l’ont appliqué indistinctement à plusieurs variétés des ahcès du sein. Je dois ajouter pourtant que c’est une méthode à ne pas négliger dans la pratique , lorsqu’on se home à pratiquer de petites incisions.

Vous voyez, d’après tout ce qui précède, que l’ouverture des abcès profonds du sein doit être pratiquée à la circon-

Sâo LEÇOISS PE M. VELPEAU.

férence (lu seia toutes les fois que la glande mammaire est restée intacte ; et que lorsque cet organe est traversé par le pus, et que cette matière est venue faire saillie au-devant de lui, c'est sur chacun des points fluctuants qu’il faut porter le bistouri. Dans tous les cas , le sein doit être immédiatement couvert de larges cataplasmes émollients.

D’ailleurs , quelque moyen que ï’on emploie , il arrive assez souvent que le foyer une fois ouvert , met un temps plus ou moins long à se déterger , à se mondifier. 11 faut alors avoir recours à une compression méthodiquement faite ,* c’est là une ressource dont j’ai presque toujours retiré de grands avantages. Toutefois , si après quelques jours ce moyen ne produit pas l’elFet désirable , que les lèvres de la plaie soient blafardes et flasques , il convient d’en cesser l’emploi et de faire usage d’injections irritantes , soit avec la décoction de quinquina , soit avec une solution affaiblie de teinture d’iode, ou bien encore avec la solution suivante vantée par sir A. Gooper ( o/jer. cit. , p, 5o6): deux ou trois gouttes d’acide sulfurique concentré dans une once d’eau de roses.

Telle est la série des moyens locaux dont vous pourrez faire usage dans votre pratique.

C’est spécialement contre les abcès profonds du sein qu’on a proposé une foule de traitements internes; je ne vous parlerai que de ceux qui sont le plus généralement répandus, et que j’ai cru devoir essayer, Voici le résultat de mes expériences dont plusieurs d’entre vous ont été témoins, Gn assez grand nombre de femmes ont été soumises à l’usage des purgatifs simples , répétés à de courts intervalles pendant dix à vingt jours ; chez d’autres, j’ai fait usage de la même façon, soit des émétiques, soit des émétocathartiques ; plusieurs ont été traitées, tantôt par la teinture de colchique à la dose d’un à deux gros par jour, tantôt par la teinture d’iode et les bains iodés , tantôt en-

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l5î

fin par le calomel , soit à dose purgative , soit à petite dose, soit à haute dose, comme altérant. lié bien, je peux le dire, et plusieurs d’entre vous en ont été convaincus comme moi , aucune de ces médications n’a paru procurer par elle-même des avantages manifestes, et mériter en conséquence la réputation que leur accordent encore plusieurs praticiens.

L’émétique à dose fractionnée ou à dose rasorienne , tant préconisé en Angleterre par MM. Kennedy, Beatty et Lever, a surtout été essayé par moi. J’ai fait prendre par cuillerée dans les vingt-quatre heures , quatre , six , huit , dix grains de tartre stibié dans six onces d’infusion de feuilles d’oranger, avec une once et demie de sirop diacode. Or vous avez vu que les résultats que nous avons obtenus ont été loin de légitimer la confiance que les chirurgiens anglais accordent à cette médication. Quoique j’aie continué l’usage de ce moyen de trois à huit jours, les abcès n’en ont pas moins continué à parcourir leur période. D’ailleurs, examinez sans prévention les observations qui ont été publiées sur ce sujet , et il vous sera facile de vous convaincre qu’il s’en faut beaucoup qu’elles soient concluantes.

En résumé, les abcès profonds du sein réclament avant tout une médication locale énergique telle que je l’ai indiquée plus haut. Il faut néanmoins avoir égard ici, comme dans toute autre circonstance d’ailleurs , à la constitution des femmes et aux causes générales qui pourraient entretenir la maladie.

S"* AscbS PARENCHYMATEUX OU GLANDULAIRES. — Les abcès

qui se développent dans le parenchyme de la glande mammaire offrent deux variétés principales : les uns s’établissent de prime abord dans les conduits galactophores , et reconnaissent le plus souvent pour cause une inflammation préalable de ces canaux. Aussi est ce chez les nourrices et les nouvelles accouchées qu’on les observe le plus souvent ;

i52 leçons de M. VELPEAU.

on en rencontre cependant qoelques exemples chez les femmes vers l’age de retour. Celte première variété débute le plus souvent par un engorgement laiteux. Le conduit afteclé se transforme alors en un kyste dont les parois enflammées sécrètent du pus qui, se mêlant au lait, finit par constituer un véritable abcès. Les autres étant le résultat d’une phlegmasie du tissu cellulaire ou du parenchyme celluleux de la glande, s’établissent d’abord dans l’épaisseur des cloisons, des brides qui séparent les différentes parties de l’organe.

Quoi qu’il en soit d’ailleurs, ces abcès sont ordinairement multiples. Dans un assez court espace, il peut s’en développer un nombre considérable chez la même femme. Tantôt on les volt survenir simultanément, tantôt ils se développent les uns après les autres. Leur nombre est d’ailleurs plus ou moins grand, suivant qu’il y a eu un plus ou moins grand nombre de canaux galactophores ou de lobules de la glande qui ont été le siège de l’inflammation. Leur volume est ordinairement peu considérable; vous en saisirez facilement la raison , si vous réfléchissez au nombre de cloisons, de brides, qui divisent et subdivisent la glande. J’ai vu trente-trois de ces abcès se développer successivement dans le môme sein. \ous avez du observer dans ce service plusieurs cas de ces abcès multiples ; nous en avons eu un exemple remarquable dans le mois de novembre J 85 y (i).

(i) Obs. XIX. — Abcès multiples du sein droit pendant la grossesse chez une primipare. — l\lort. — Autopsie. — Le 2?. novembre 18^7 est entrée à l’iiopital delà Charité fsalle Sainte-Catherine, n^ 5) la nommée Carterne (Alhaüe), âgée de dix-nenf ans, Cettç jeane femme, d’une constitution un peu lymphatique, a toujours joui jusqu’à ces derniers temps d’une santé parfaite. Réglée à l’âge de quinze ans, elle n’a cessé de l'être que depuis environ huit mois, époque où elle est devenue enceinte. Les six premiers mois de sa grossesse n’oirt exercé aucune influence sur sa santé; au dire même de la malade, son embonpoint aurait augmenté pendant ce temps, malgré les soucis que lui causait son état. Il ne devait plus en être ainsi. A

S’il est vrai de dire que les abcès parenchymateux du sein sont ordinairement multiples, il faut ajouter qu’il n’est pas très rare de n’observer qu’un seul foyer de ce genre. Dans ces cas , iis sont plus volumineux , et leur siège de prédilection semble être autour du mamelon ; ils peuvent d’ail-

cette époque, elle aperçut sur son sein droit une tumeur un peu douloureuse. Ne pouvant en reconnaître la cause, elle l’attribua d’abord à sa grossesse; mais voyant ensuite que le sein du côté opposé avait un volume moins considérable, et (}ue les douleurs augmentaient chaque jour, elle entra à l’iiôpital vers la fin du mois d’août 1837. L’état général de la malade était alors très satisfaisant; ses chairs étaient fermes et colorées; elle se disait enceinte de six mois. Le sein gauche était à l’état normal; mais à la partie inférieure et externe du sein droit on observait une tumeur du volume d’un œuf de ])oule, avec rougeur et amincissement de la peau et douleurs assez vives à la pression, La fluctuation était évidente. A ces signes, à la situation et à la forme bosselée que présentait cette tumeur, M. Velpeau reconnut un abcès de la glande mammaire. Une incision est immédiatement pratiquée; elle donne issue à une assez grande quantité de pus. En pressant le sein en divers sens, ou voit que plusieurs foyers communiquant entre eux existent dans la glande ; il est dés lors prévu que la maladie sera longue , et que peut-être , entretenue par l’état de grossesse, elle se prolongera jusqu’à raccoucliement. Une mèche de charpie est introduite entre les levres de la plaie, et le sein est couvert d’un cataplasme de farine de lin.

Les jours suivants, deux autres petits abcès se développent autour du foyer principal. Ils sont ouverts aussitôt, et on les panse de la même manière.

Après vingt jours de traitement, la maladie seuihlait marcher vers la guérison, lorsque Carterne fut obligée de sortir de riiôpital pour quelques jours.

Elle ne rcntia que le 10 octobre. La maladie était devenue sérieuse. Le byer s’était enflammé; de nouveaux abcès s’étaient formés sur d’autres ré- ^’ons du sein; la mamelle, en un mot, avait été envahie presque en totalité p2r la maladie. Trente sangsues; cataplasmes émollients.

Le 17, l’inflammation a diminué considérablement; la suppuration est moins abondante. M. A'el[)eau fait appliquer une compression modérée que l’on continue jusqu’au 4 novembre. La malade était alors dans un état assez satisfaisatit; le volume du sein avait considérablement diminué. La suppuration s’affaiblissait de jour en jour, et tout portait à penser que Catherine était à l’abri de tout accident sérieux à ce sujet, lorsqu’elle voulut sortir de nouveau de i'iiôpifal , promettant d’ailleurs de rentrer s’il survenait de nouveaux accidents, et se proposant du reste de suivre un régime chez elle.

Le 22 novembre elle rentra ; mais alors la scène avait changé : la maladie

l54 LEÇONS DE M. VELPEAU.

leurs se développer sur tous les autres points de l’organe. Entre autres exeniples de ce genre , je vous citerai le fait suivant.

Obs. XX. — Au mois de juin i85^ , une jeune nourrice se présenta à notre consultation , portant à la partie infé-

avait revêtu un caractère de. gravité; rinflanimatioii était à sofi summum d’intensité. La suppuration était très abondante. La malade était faible et en proie à une toux fréquente- Xrent® sangsues sur la partie enflammée; cataplasmes de farine de lin.

Les jours suivants, ces symptômes augmentent et inspirent des craintes. Le ventre est libre. Le 27, la malade se sent plus faible; elle est pâle, comme bouffie. Le pouls devient petit, mais sans fréquence; les extrémités supérieures et inférieures s’infiltrent.

Les jours suivants, l’infiltration devient générale; les membres ont presque doublé de volume.

A la visite du 8 décembre, la malade se plaint de violentes coliques qu’elle éprouve de temps à autre depuis cinq heures du matin ; elle prétend même avoir eu une perte par le, vagin. M. Velpeau pratique le loucher, constate que le col est complétement.effacé, et annonce que l’accouchement se terminera bientôt. A trois heures après midi, la malade fut délivrée avec un peu de difficulté, sans accidents néanmoins pour elle et pour l’enfant.

Le 9 , l’état général offre de vives inquiétudes ; la nuit s’est passée sans sommeil. Peau chaude, pouls petit et fréquent , langue limoneuse ; l’infiltration a persisté au même degré ; il y a un peu de désordre dans les idées.

Le 10, les accidents généraux ont redoublé d’intensité. La malade est immédiatement transportée dans le service de M. Rayer , et succombe le 1 1 â cinq heures du soir.

Autopsie quarante heures après la mort. — La matrice ne présente aicune trace d’inflammation ; elle est revenue sur elle-même et est logée preque en entier dans le petit bassin. Les reins ne présentent aucune altératicu. Un peu de sérosité blanchâtre est contenue dans la cavité du péritoine; mais cette membrane n’offre aucune trace d’inflammation. Tous les autres organes sont à l’état normal.

A la partie inférieure des parois abdominales , on constate un phlegmon très étendu qui n’était point encore arrivé à la période de suppuration.

Le sein malade examiné avec soin a confirmé de tous points l’opinion que M. Velpeau avait émise sur le siège précis de l’abcès. Toute l’épaisseur de la glande est parcourue par des trajets plus ou moins étendus qui font communiquer douze ou quinze petits foyers, dont les deux principaux s’ouvrent à l’extérieur par une ouverture peu considérable.

MALADIES DU SEIN CHEZ LA FEMME. l55

rieure et externe da sein gauche une tumeur du volume d’un œuf. Sept jours auparavant, elle avait ressenti une assez vive douleur sur ce point, sans pouvoir en déterminer la cause ; une plaque rouge se forma , et la tumeur avait acquis en quatre ou cinq jours le volume que je viens d’indiquer. Les téguments sont peu amincis et d’une teinte presque livide; la fluctuation est évidente. Une incîsionest pratiquée, et donne issue à trois ou quatre cuillerées de pus; nous pûmes constater dès lors d’une manière précise que le siège de la collection était réellement dans le parenchyme de la glande ; il fut facile de nous convaincre en outre par la pression que le foyer était unique. Des cataplasmes sont appliqués, et la malade retourne chez elle.

Cinq jours après , elle revient à la consultation ; la plaie était presque entièrement fermée ; il n’y avait plus de suppuration.

Les abcès parenchymateux du sein sont sans contredit les plus fréquents de tous; on peut même dire que c’est par eux que débutent presque tous les abcès que l’on observe chez les femmes enceintes , chez les nourrices et les nouvelles accouchées , et qui ne reconnaissent point pour cause une violence extérieure. La question se rattachant évidemment ici aux fonctions de raliaitement et de la sécrétion laiteuse en général, on s’est demandé si ces abcès sont plus fréquents chez les femmes qui nourrissent que chez celles qui n’allaitent pas. Beaucoup d’auteurs prétendent que l’allailement est un préservatif contre ces sortes de foyers purulents. C’est là, à mon avis, une erreur évi» dente ; l’observation le démontre de la manière la plus formelle. 11 est prouvé pour moi que les femmes qui nourrissent sont beaucoup plus souvent aflectées d’abcès du sein que celles qui ne nourrissent pas. Chez les nouvelles accouchées qui n’allaitçnt point, la mamelle est débarrassée de la sécrétion laiteuse dans l’espace de huit à quinze jours.

l56 LEÇONS DE M. VELPEAU.

et à partir de celte époque, la glande rentre dans le repos, et n’est plus , par conséquent , sous rinfluence d’irritations continuelles; tandis que chez les femmes qui nourrissent, le sein est sans cesse exposé, pendant dix à quinze mois, aux causes de phlegmasie et d’abcès du sein. Qu’on remarque en outre que ce n’est généralement qu’après les dix premiers jours de l’accouchement que les abcès dont il est question apparaissent. Je le répète, on s’est fait évidemment illusion à ce sujet. Les abcès parenchymateux du sein se manifestent d’ailleurs par des signes qu’il n’est pas toujours facile de distinguer de ceux des deux espèces que nous avons déjà étudiées. Cependant si la mamelle a d’abord été le siège d’un simple engorgement, soit partiel, soit total, si, à la suite de douleurs profondes et lancinantes, on voit survenir quelques bosselures au bout de six à douze jours ; si quelques unes de ces bosselures deviennent molles , tout porte à penser qu’on a affaire à un abcès glandulaire. Disons en outre que leur siège de prédilection est autour de l’aréole.

La marche de ces abcès est sensiblement moins rapide que celle des deux espèces précédemment étudiées ; leur durée est aussi beaucoup plus considérable. La nature du tissu au milieu duquel ils se trouvent rend assez compte de la lenteur qu’ils mettent quelquefois à se développer. Il est inutile d’ajouter que ces abcès peuvent se compliquer de foyers superficiels ou profonds. Dans ces derniers cas , la maladie présente deux phases bien distinctes : l’une est lente, c’est celle qui se rapporte à l’abcès glandulaire; l’autre est plus ou moins rapide , c’est celle qui a trait à l’une ou à l’autre des complications dont je viens de parler.

Traitement, — Dans le traitement des abcès superficiels ou profonds , la question de l’allaitement n’est que secondaire. La sécrétion laiteuse n’est point alors nécessairement troublée, et il n’en résulte par conséquent aucun danger pour le nourrisson. La succion exercée par l’enfant ne

pourrait avoir d’autre inconvénient que d’augmenter un peu rirritation ou l’inflammation concomitante. Mais évidemment il n’en est plus de même pour les abcès parenchymateux. Celte question se présente ici dans toute sa force, et, grâce aux expériences modernes, les chirurgiens peuvent se féliciter que la solution en est définitivement acquise à la science. Le sein des femmes atteintes d’abcès parenchymateux de la mamelle ne doit point être présenté à l’enfant. Du pus est ici mêlé au lait dans des proportions variables; c’est là un fait que M. Donné a démontré jusqu’à la dernière évidence à l’aide du microscope. Cette expérience est d’ailleurs si facile et si simple, que tous les praticiens peuvent aisément la faire. Pour cela, il suflit de placer sous le microscope une goutte de lait provenant d’un sein affecté d’abcès parenchymateux, on voit clairement alors qu’outre la matière diaphane qui en forme la base, le liquide est composé de globules régulièrement circulaires qui appartiennent au lait, et de globules à bords frangés qui appartiennent au pus; l’ammoniaque détruit les uns sans altérer les autres. Je ne crois pas devoir entrer ici dans plus de détails : on comprend qu’une pareille nourriture ne serait pas sans dangers. Cependant il ne faudrait pas en conclure que l’allaitement serait nuisible à la maladie; tous les dangers seraient ici pour le nourrisson.

Il est encore une particularité que vous devez connaître ; elle explique jusqu’à un certain point la résistance que les abcès parenchymateux de la glande mammaire opposent assez souvent aux médications les mieux dirigées : la sécrétion laiteuse sollicite sans cesse la sécrétion du pus, et la formation du foyer purulent tend de son côté à activer la sécrétion laiteuse. Ce sont là, comme on le comprend très bien, deux phénomènes qui entretiennent et prolonj gent la maladie.

: 11 résulte de ce qui précède que le traitement des abcès

• parenchymateux du sein n’offre pas la même simplicité

l58 LEÇONS DÉ M. VELPEAU.

que nous a présentée celui des deux espèces que nous avons étudiées. S’il est vrai de dire que les abcès superficiels et profonds doivent être ouverts largement et le plus tôt possible, on comprend qu’une pareille pratique ne peut point être généralisée ici. Ce n’est que lorsque la fluctuation est bien évidente que les abcès glandulaires réclament l’emploi du bistouri. L’incîsidn doit être en général peu étendue ; une simple ponction suffit lorsque le foyer est très circonscrit. Si ces abcès sont multiples , il faut pratiquer autant de ponctions qu’il y a de bosselures. Je dois ajouter toutefois que lorsque la collection purulente est volumineuse, il convient d’avoir recours aux larges incisions. Quoi qu’il en soit , eu égard à la tendance qu’ont ces abcès à se prolonger, il convient d’interposer, dans tous les cas , entre les lèvres de la plaie , une mèche de charpie enduite de cérat , ou bien une sonde de gomme élastique. Le pansement consiste ensuite dans l’application de cataplasmes émollients ^ que l’on remplace bientôt par des pommades résolutives. Plus tard , si la guérison radicale se fait attendre, et ces cas sont très fréquents, on retirera de très grands avantages d’utie compression méthodiquement faite. Ceux d’entre vous qui suivent assidûment ce service doivent être bien convaincus de l’efficacité de ce dernier moyen en pareille circonstance.

Telle est en peu de mots la médication locale que réclament les abcès dont je parle. Mais ne vous y trompez point, ce traitement a moins de puissance ici que dans les deux espèces d’abcès précédemment étudiés ; il faut le plus souvent associer «à ces moyens thérapeutiques une médication générale ou interne; sans cela vous vous exposeriez à voir la maladie se prolonger plus ou moins long-temps. En conséquence, dès que vous verrez ces abcès persister, il faudra tarir par les moyens appropriés la sécrétion laiteuse, qui, comme je vous l’ai déjh dit , est une des causes principales de la prolongation de la maladie. Pour attcin-

MALADIES DU SEII^ CHEZ LA FEMME. iSg

dre ce but , vous pourriez vous servir avec avantage des préparations d’iode à l’intérieur , du calomel à doses fractionnées, des purgatifs de différentes sortes, du tartre stîbié par la méthode rasorienne. Vous pourriez aussi faire usage de la compression. Cette médication diminue peu à peu, suspend même la sécrétion laiteuse, et c’est alors que le traitement local exerce toute son influence , et que la guérison ne tarde pas d’arriver. Mais, comme vous le comprenez très bien, il est impossible de modifier un des seins par cette voie sans agir aussi sur l’autre ; or, comme plusieurs mères ne veulent point consentir à sevrer leur enfant, cela constitue une médication d’un emploi ^ussi difficile que délicat. Lors donc que la femme veut continuer de nourrir, ces abcès ne peuvent être attaqués que par les moyens locaux; mais alors la maladie persiste tojours plus ou moins long-temps.