DE LEUR TRAITEMENT

On donne le nom de jistide ^esico^uaginale à une solution de continuité qui fait communiquer entre eux le vagin et la vessie, et donne lieu à un écoulement continuel ou intermittent, mais involontaire, d’urine par le canal vulvo-utérin.

On comprend facilement que, eu égard au peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale, la dénomination de^^tule n’indique pas d’une manière rigoureusement exacte la lésion dont il s’agit; mais l’usage a consacré ce mot, et il n’y aurait évidemment aucun avantage à lui en substituer un autre.

Lorsqu’on réfléchit au nombre de femmes qui sont atteintes de fistules vésico -vaginales , et aux conséquences douloureuses et dégoûtantes de cette maladie, on est tout étonné que les chirurgiens s’en soient si peu occupés avant le siècle actuel. En effet, avant J.-L. Pelit, aucun auteur n’avait rien dit de précis sur celte affection ; encore faut-il ajouter que ce célèbre chirurgien n’en parle luimême que d’une manière très superficielle. On ne peut se rendre compte de ce silence qu’en l’attribuant à l’opinion généralement répandue alors que la cure radicale de cette affection était au-dessus des ressources de l’art. Nous en trouvons d’ailleurs une preuve dans le lait suivant , mentionné par J.-L. Petit. Une dame, atleinle d’une fistule vésico-vaginalc à la suite d’un accouchement laborieux, vint le consulter. Petit, d’après le désir de la malade, assemble les sommités chirurgicales de la capitale : la réunion leur paraît la seule indication curative; cependant on ne trouve aucun moyen capable de la procurer. Un seul propose la suture;

riSTULES VÉSICO-VAGINALES. 207

mais il recale devant les difficultés de l’opération. On décide alors qu’il n’y a à employer que des moyens palliatifs.

Desault et Chopart , qui se sont acquis une si grande et si juste réputation dans le traitement des maladies des voies urinaires, insistent si peu sur raffectiou qui nous occupe, qu’on serait tenté de croire que déjà toutes les ressources de l’art avaient fait défaut , et que la chirurgie n’avait plus que des moyens palliatifs à opposer aux fistules vésico-vaginales. Ces deux chirurgiens parlent, il est vrai, de certains succès ohlenus à l’aide de leur procédé; mais nous y reviendrons plus tard. Quoi qu’il en soit, on peut avancer, sans crainte d’être démenti, qu’avant les premières années de ce siècle la science n’était pour ainsi dire qu’ébauchée sur cette importante question, et que ce n’est guère que depuis environ quinze ans que les fistules vésico-vaginales ont fixé l’attention des chirurgiens d’une manière toute particulière. Il est même juste de dire que le mémoire publié en 1825 dans les Archives generales de médecine, par M. Lallemand, de Montpellier, donna l’éveil sur ce sujet. Mais depuis cette époque des travaux plus ou moins importants ont été publiés sur ce point de pathologie; la chirurgie a multiplié les moyens d’investigation ; toutes les ressources de l’art ont été mises à contribution pour triompher d’une affeclion aussi dégoûtante. Je dirai plus tard jusqu’à quel point on a atteint le but qu’on se proposait.

Aujourd’hui donc nous possédons assez de matériaux pour pouvoir présenter une histoire, sinon complète, du moins suffisante, des fistules vésico-vaginales. Je ne me propose pas d’entrer ici dans tous les détails que compor- I terait une pareille question ; mon principal but est de vous I présenter quelques considérations d’une importance toute i pratique. Ces considérations éclairciront, j’en suis con- ‘ vaincu, la thérapeutique, et mettront probablement un 1 terme à toutes les discussions qui s’élèvent encore si sou- I vent parmi nous sur la puissance ou l’impuissance des

moyens que i’art met aujourdliui à la disposition des chirurgiens pour combattre cette infirmité.

Les fistules vésico-vaginales ont été distinguées en congéniaies ou accidentelles. Les premières sont sans contredit infiniment plus rares. On n’en trouve que quelques exemples dans les auteurs. On a expliqué leur formation par un arrêt de développement de la cloison pendant l’évolution embryonnaire.

Les fistules vésico-vaginales accidentelles peuvent dépendre d’une foule de causes diverses sur lesquelles je dois fixer un instant votre attention. La plus fréquente de toutes est sans contredit un accouchement long et laborieux. Tous les chirurgiens et tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. On comprend en effet que lorsque la tête de l’enfant reste long -temps enclavée dans le détroit supérieur du bassin , elle doit exercer une pression plus ou moins forte sur la cloison vésico-vaginale contre le pubis, pression qui peut déterminer une affection gangréneuse sur cette cloison , et par suite une fistule de cette portion du réservoir urinaire après la chute de l’escarre. Le même accident peut survenir lorsque l’enfant se présente par le siège ou par les extrémités inférieures ; on en a mentionné plusieurs exemples. M. Lallemand rapporte cinq cas de fistules vésico-vaginales survenues chez des femmes dont les enfants s’étaient présentés en quatrième position des pieds. Dans ces cas, l’écoulement d’urine par la voie artificielle ne survient pas immédiatement après l’accouchement ; il faut pour cela que l’escarre gangréneuse se soit détachée. Ce n’est en conséquence qu’après trois , quatre , six et quelquefois même quinze jours, que les femmes sont averties de leur infirmité. Souvent alors l’incontinence d’urine est précédée d’une rétention due à l’inllammatïon qui se développe autour des parties gangrenées, et qui gagne le col de la vessie.

De mauvaises manœuvres obstétricales , f usage vicieux du forceps, des crochets ^ du céphalolome, etc. , peuvent

FISTliLUS VKSiCO- VAGINALES.

aussi amener le même résultat. Quelquefois même la cloison vésico- vaginale peut être déchirée immédiatement par les instruments , et dès lors Turine s’écoule aussitôt parle vagin. On a observé des fistules vésico-vaginales produites par des fragments de crâne de fœtus morts chez lesquels la tête avait été ouverte peu méthodiquement.

Nous devons placer aussi au nombre des causes qui peuvent produire l’infirmité qui nous occupe , des tumeurs ou des brides développées dans le vagin. On conçoit en effet que portant obstacle h. la libre sortie de l’enfant, ces tumeurs, ces brides puissent le retenir plus ou moins longtemps au passage, et donner lieu par là à une compression du vagin et de la vessie, compression qui amènerait, comme dans le cas précédent, une inflammation gangréneuse, et de là une perforation plus ou moins étendue de la cloison vésico-vaginale. J.-L. Petit mentionne un cas de ce genre survenu chez une dame qui portait une tumeur de la grosseur d’un œmf de poule située au-dessus de l’orifice externe du vagin.

Toutes ces circonstances devront être sans cesse présentes à votre esprit, lorsque vous serez appelés à faire un accouchement laborieux.

Les fistules vésico-vaginales reconnaissent encore d’autres causes que celles qui dépendent d’un accouchement laborieux : je dois vous les faire connaître en peu de mots.

Ce sont les ulcérations, soit cancéreuses, soit vénériennes,

de la paroi antérieure du vagin et même du col de l’utérus ; le séjour prolongé d’un calcul volumineux dans le réservoir urinaire; des abcès développés dans l’épaisseur de la paroi vésico -vaginale; des pessaircs laissés trop longtemps dans le vagin ; les progrès d’un cancer utérin; l’extirpation de la matrice ou seulement l’amputation du col de cet organe. Je pourrais vous citer plusieurs observations de ce genre que l’on trouve consignées dans les auteurs.

L’incision cystolomique vaginale peut aussi se Iransfor-

‘i40 LEÇONS DE M. VELPEAU.

mer en fistule : quelques faits le prouvent sans réplique. Ainsi, sur trois femmes opérées par M. Giémot, une est restée atteinte de fistule urinaire; trois des malades opérées par M. Flaubert en ont été affectées , et une opérée par M. Rigal n’a pas été plus heureuse. Il est vrai de dire pourtant que les incisions franches et nettes de la paroi vésicovaginaîe , dont les lèvres seraient convenablement affrontées par les moyens unissants qu’on possède aujourd’hui, seraient bien souvent à l’abri de cet accident.

Les fistules vésico-vaginales peuvent aussi être produites par des corps étrangers contenus dans la vessie. Ainsi, outre les calculs dont j’ai déjà parlé , on a vu des épingles, de longues aiguilles h cheveux , introduites dans le réservoir urinaire par l’urètre, donner ensuite lieu h une perforation de la paroi vésico-vaginale et par là à finfîrmité qui nous occupe. Morgagni cite un cas de ce genre; Morand en a rapporté un autre dans les Mémoires de l’Académie des sciences pour l’année

Je n’insisterai pas davantage sur les causes qui peuvent déterminer les fistules vésico-vaginales; j’ai hâte d’arriver à des considérations qui touchent de plus près à la pratique.

Le siège précis des fistules vésico-vaginales n’a pas assez fixé l’attention des chirurgiens; on ne s’est pas non plus attaché avec assez de soin à déterminer leur forme, leur étendue, leur direction, leur date plus ou moins ancienne. Les observations qui ont été publiées jusqu’à ce jour en font foi. Nous verrons cependant, lorsque nous nous occuperons de la thérapeutique de cette affection, que ce sont là les circonstances capitales sans la connaissance desquelles il est impossible d’arriver à quelque chose de précis.

Les fistules vésico-vaginales ont leur siège tantôt au col de la vessie, tantôt près du col de i’ulérus, au-dessus de l’ouverture des uretères, et tantôt entre ces deux parties; CO dernier cas est le plus fréquent. La solution de continuité a ordinairement une direction transversale; on en

FISTULES VKSICO-VAGIÎVALES. 1

observe pourtant plusieurs qui sont dirigées longitudinalement. Leurforme varie aussi beaucoup; les unes sont rondes, les autres sont plus ou moins irrégulièrement allongées. Tantôt il existe une perte de substance plus ou moins considérable; d’autres fois les lèvres de la solution de continuité sont presque en contact, et la lésion n’occupe que quelques lignes Q étendue. On cite des cas dans lesquels toute la paroi vésico* vaginale est détruite; mais ce serait donner une singulière extension au moi fistule que de l’appliquer à de tels délabrements. Tantôtla lésion est récente; tantôt elle est d’une date plus ou moins ancienne; il en est qui sont le résultat d’une plaie par instrument tranchant, comme je l’ai déjà dit, et alors les bords sont réguliers; d’autres sont survenues à la suite d’une inflammation gangréneuse. Nous ferons plus tardl application de toutes ces circonstances à la thérapeutique; occupons-nous maintenant à rechercher les signes à 1 aide desquels il est possible de distinguer chacune de ces variétés; car c’est là, je le répète, que se trouvent tous les éléments de la question qui nous occupe.

Il est difficile , dit-on , de se tromper dans le diagnostic des fistules vésico-vaginales. Ici il faut s’entendre : si l’on veut dire par là qu’il est aisé de constater que la cloison vésico-vaginale est perforée, on est dans le vrai; car à l’aide d’un spéculum, ou bien d’une sonde introduite dans la vessie et d un doigt porté dans le vagin, ou mieux encore, lorsque la fistule est très étroite , au moyen d’un liquide coloré qu’on injecte dans le réservoir urinaire, tous les doutes I sont bientôt levés à cet égard. Mais il ne suffit pas aujourd’hui de savoir que l’urine sort par le canal vulvoutérin , il est une foule d’autres particularités qu’il faut nécessairement connaître. Entrons dans quelques détails à ce sujet.

L écoulement des urines par la fistule peut indiquer jus- I qu à un certain point quel est le siège précis de la lésion.

I Ainsi, lorsque la solution de continuité existe au col de la

iG

vessie, î’urîne ne coule point d’une manière continue, surtout si la malade reste tranquille dans le lit. Dans ces cas, on a vu des femmes rester plusieurs heures sans perdre une seule goutte d’urine par le vagin ; alors encore , si la perforation est petite, il peut s’écouler une grande partie de liquide par l’urètre. Lorsque la fistule a son siège au-dessus de l’ouverture des uretères, les malades peuvent aussi garder plus ou moins long temps leurs urines, surtout si elles restent assises ou debout; vous en comprenez facilement la raison. Notons d’avance que ces cas sont les plus favorables h la guérison. Lorsqu’au contraire la solution de continuité occupe le bas-fond de la vessie, l’urine s’écoule continuellement par le vagin; et c’est là, comme nous le dirons plus tard, le principal obstacle à la cure radicale de la maladie. Je dois ajouter qu'on peut aussi reconnaître le siège précis des fistules vésico-vaginales à l’aide d’une exploration attentive par le vagin.

Vous pourrez reconnaître avec assez de facilité la forme, l’étendue et la direction des fistules vésico-vaginales, au moyen d’un bâton de cire molle d’un volume assez considérable pour remplir le vagin sans trop le distendre. Ce corps, introduit dans ce canal et retiré avec précaution, vous fournira sur sa surface des notions à peu près exactes sur ce sujet.

Quoi qu’il en soit, lorsque la fistule est un peu large, et qu’elle donne continuellement passage à l’urine, on observe une série de symptômes qui ne permettent pas de la confondre avec une autre affection. Le vagin, la vulve, les | cuisses, perpétuellement baignés par le liquide irritant, s’enflamment, s’excorient, et deviennent le siège de douleurs cuisantes; quelquefois meme il s’établit sur ces parties des pustules, des ulcérations qui d’abord ont pu donner le change pour une affection syphilitique. Lorsque la maladie est ancienne, les lèvres de la plaie sont dures, cal- i leuses, plus ou moins épaissies. Les malades sont obligées |

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 243

d avoir continuellement une éponge dans le vagin, et de la renouveler souvent; elles portent avec elles une odeur repoussante qui les prive du contact de la société. Il n’est aucun d entre vous qui n’ait observé quelques uns de ces cas, c est pourquoi je crois inutile d’entrer dans plus de détails.

Le pronostic des fistules vésico-vaginales est subordonné aux circonstances diverses que j’ai énumérées plus haut. Ainsi une solution de continuité ayant son siège au col de la vessie ou au-dessus de l’ouverture des uretères, une plaie régulière ou peu étendue, sans perte de substance, de fraîche date, seront tout autant de circonstances favorables à la guérison. Au contraire, lorsque la fistule existe au bas fond de la vessie, qu’elle est d’une date ancienne, et qu’il y a perte de substance, la cure radicale en est des plus difficiles ; je dois même dire que les observations de ce genre qui ont été publiées jusqu’à ce jour porteraient à penser que les guérisons radicales obtenues dans ces cas ne sont que de rares exceptions. Dans un mémoire détaillé sur ce sujet, publié dans le journal /’^^^me/zce(t.I, p. 207), M. Jeanselme s’est appliqué h rechercher si une seule de ces observations] prouve d’une manière claire et précise qu’on soit jamais parvenu à triompher complètement d’une lésion de ce genre , et il a cru pouvoir conclure après un examen minutieux que rien ne démontre qu’on soit parvenu à obtenir un seul succès réel. Quoique M. Jeanselme eùtbien prévenu que la bonne foi de chacun était mise hors de cause dans son travail, plusieurs praticiens se sont scandalisés des doutes qu’il a émis sur la valeur de certaines observations. Je dois dire que, pour mon compte, je ne suis pas tout- à- fait aussi incrédule que M. Jeanselme; cependant je suis forcé d’avouer qu’il y a lieu de révoquer en doute la presque totalité des cas de guérison qui ont été publiés jusqu’ici. Vous pouvez d’ailleurs consulter le mémoire de M. Jeanselme

et je suis persuadé que vous partagerez mon opinion (1).

Traiterneîit. — Depuis que i’attention des chirurgiens est fixée sur les fistules vésico-vaginales, on a imaginé une foule de moyens pour triompher de cette dégoûtante infirmité. Nous allons les passer successivement en revue, en indiquant les cas dans lesquels ils offrent plus ou moins de chances de succès.

Avant que M. Vidal (de Cassis) eût proposé l’oblitération du va gin, le traitement des fistules vésico-vaginales ne comprenait qu’une seule méthode : c’était la méthode directe ; c’est-à-dire que tous les efforts de l’art étaient dirigés sur la solution de continuité elle-même. Ce chirurgien a donc ouvert une nouvelle voie, et c’est à lui que l’on doit la division du traitement de l’affection qui nous occupe en deux méthodes principales : l’une, dite directe^ est celle par laquelle on agit sur l’ouverture anormale elle-même ; l’autre, dite indirecte, est celle par laquelle on dirige les moyens plus ou moins loin de la partie lésée. On ne possède encore qu’un procédé de cette seconde méthode ; il consiste dans l’oblitération du vagin. La méthode directe comprend au contraire un assez grand nombre de procédés que je dois vous décrire avec détails.

A. Procédé de Desaulî, — Ce mode de traitement est le plus ancien, et le seul dont s’occupe Boyer. Je dois ajouter qu’il était connu avant Desault, et que ce chirurgien n’a fait, pour ainsi dire, que le perfectionner. Il consiste à placer à demeure dans la vessie par l’urètre une sonde d’un gros calibre dont les yeux sont bien percés, et à introduire dans le vagin, soit un tampon de linge, soit une espèce de doigt de gant garnie de charpie, soit un mor-

(f) P<;ur que le lecteur puisse juger par lui-mé<Tie de ce que j’ai avancé dans le travail que M. Velpeau m’a fait l'honneur de citer dans ses Leçons, j’ai cru devoir le placer à la suite de cet article, avec les modifications que j’ai du lui faire subir d’arpès de nouvelles recherches et d’après des renseignements exacts qui m’ont été transmis.

l'iSTÎJLES VÉSICO-VAGINALES.

ceau de liège ou de toute autre substance approchant de la forme cylindrique et enduit ou de gomme élastique ou de cire. Quel que soit celui de ces corps, dit Desault, il doit remplir le vagin sans le distendre.

Pour maintenir la sonde immobile dans la vessie, Desault et Chopart imaginèrent le moyen suivant : au lieu du double bandage en T, sur lequel on attachait les rubans portés par l’extrémité de Finstrument, au lieu d’unir ces rubans aux poils de la vulve , ces chirurgiens firent construire une sorte de brayer dont la pelote arrive presque sur le mont de Vénus, et qui présente dans cet endroit une plaque métallique courbée en arc, qu’on descend à volonté sur le devant du pudendum , et qui est ouverte à son extrémité pour recevoir la sonde. Mais c’est là un appareil beaucoup trop compliqué, et qui ne paraît pas, en définitive, offrir beaucoup plus de fixité ou d’avantage que l’appareil en linge employé par les autres praticiens.

Lorsqu’on a observé quelques fistules vésico-vaginales anciennes, que l’on a considéré l’état calleux des lèvres de la plaie, on est tout étonné que Desault et Chopart soutiennent avoir guéri par un moyen si simple une maladie qui de nos jours résiste à tant de traitements d’une éner¬

gie bien supérieure. S’ils avaient limité l’efficacité de cette méthode aux fistules de l’urètre et du col de la vessie, et si, dans les fistules du bas-fond, ils s’étalent bornés à la donner à titre de moyen palliatif et adjuvant, tous les chirurgiens auraient été de leur avis, en rejetant toutefois l’usage du tampon, qui, comme on le comprend facilement, doit nécessairement mettre obstacle au resserrement de la fistule. Mais pour soutenir qu’en suivant ce procédé on est venu à bout de guérir des fistules urinaires et vaginales très anciennes cl travers lesquelles on pouvait porter le doigt dans la vessie, il fallait en donner des preuves matérielles. Or, sur ce point, Desault et Chopart gardent le silence; ils se bornent h. citer une seule observation, qui est loin d’en*^

2 46 LEÇONS DE M. VELPEAtJ.

traîner la conviction. Au surplus, puisqu’il faut attendre des mois , quelquefois même des années pour obtenir une guérison parfaite à Faido dtj ce moyen , n’est-il pas à croire que la fistule disparait alors spontanément, par les seules forces de la nature ?

En résumé, le procédé de Desauît n’est qu’un moyen palliatif; mais c’est un adjuvant nécessaire des autres procédés dans les cas de fistules du bas-fond de la vessie. On pourrait même h la rigueur attendre de lui la guérison de certaines fistules de l’urètre et du col de la vessie. Disons toutefois qu’en le combinant avec la cautérisation, la cure radicale serait beaucoup plus sûre et se ferait beaucoup moins long-temps attendre. Mais on se bercerait d’une espérance vaine, si on croyait pouvoir guérir par ce procédé des fistules du bas-fond de la vessie , avec perte desubstance et d’une date ancienne. Cependant , il faut le dire, ce procédé est loin d’offrir les dangers qu’on a à craindre dans l’emploi des autres moyens ; il apporte toujours plus ou moins de soulagement aux souffs ances des malades. D’ailleurs n’est-ii pas dans une foule de cas la seule et dernière ressource des malheureuses femmes qui ont épuisé sans aucun profit tous les moyens chirurgicaux ?

Je dois mentionner ici une modification que M. J. Cloquet a apportée à ce procédé. Ce chirurgien, persuadé, comme nous le sommes tous, que le contact continuel de l’urine avec les lèvres de la fistule constitue le principal obstacle à leur agglutination , s’est servi d’un siphon inspirateur pour pomper toute l’urine dans la vessie. Mais, vous le comprenez facilement, quelque moyen que l’on emploie, on ne parviendra jamais à soustraire les bords d’une fistule, située au bas-fond de la vessie , du contact absolu de l’urine.

B. Cautérisation, Le but que se propose le chirurgien par la cautérisation est de provoquer sur les bords de la fistule un degré d’inflammation suffisant pour en déterminer

FISTULES VÉSlCO-VAGlNiLES.

l’adhésion. C’est une méthode qui mérite toute ratteniion des praticiens , et qui paraît devoir suOire , lorsque la solation de continuité a son siège au coi de la vessie, ou qu’elle a peu d’étendue. On l’exécute avec le nitrate d’argent, avec le cautère actuel, avec le nitrate acide de mercure et les divers acides concentrés. Cependant, l’expérience a démontré que ces deux derniers moyens doivent être rejetés de la pratique. Le fer rouge a l’avantage d’agir plus rapidement et avec plus d’énergie que le nitrate d’argent ; malheureusement il expose à la formation d’une escarre, à détruire les tissus qu’on voudrait se borner à enflammer; il est d’ailleurs d’un emploi beaucoup plus difficile ; c’est pourquoi le nitrate d’argent doit lui être généralement préféré. Le cautère actuel ne devrait lui être substitué que dans des cas particuliers, par exemple lorsque les bords de la fistule sont calleux ou trop difficiles à irriter.

Comme le plus souvent il n’est pas facile de cautériser convenablement les lèvres de la fistule , vu la profondeur de la lésion, les chirurgiens ont employé divers moyens pour vaincre autant que possible celte difficulté. Ainsi, Dupuytren portait le nitrate d’argent fixé à l’extrémité d’une tige métallique ou d’une pince à anneau. M. Lallemand (de Montpellier) a imaginé pour porte-caustique urie espèce de bague plate et h ressort qu’on peut fixer solidement sur l’extrémité du doigt indicateur, l\ cause de l’élasticité dont elle est douée. Un morceau de nitrate d’argent est enchâssé dans le cbatop de cette bague. M. Flamand a aussi inventé un instrument assez commode : il est composé de deux tiges, réunies dans leur milieu par une goupille; l’une de ces tiges est armée du caustique, l’autre porte une gaîne pour le cacher; on fait sortir le caustique de dessous la gaîne en exécutant un petit mouvement de bascule. On pourrait h la rigueur se servir dans cette petite opération d’une simple pince h pansement; on fixerait alors à l’extrémité de cette pince une portion de nitrate

leêoiss de m. Velpeau.

d’argent, au moyen d’un fil, de manière que le caustique formât un relief à angle droit sur le bord de l’instrument. Je me suis plusieurs fois servi de ce moyen, et je crois avoir atteint convenablement le but que je me proposais. Quoi qu il en soit, l’important ici consiste à promener le nitrate d’argent sur toute la surface des lèvres de la solution de continuité, car si on ne touchait que la surface interne du vagin, on ne remplirait pas toutes les indications.

L emploi du cautère actuel réclame évidemment plus de précautions. Il faut commencer par introduire un spéculum dans le vagin. Le spéculum brisé ordinaire vaut tout autant qu’un autre. Cependant, pour protéger plus sûrement les tissus environnants, et ne laisser que la fistule à découvert, on pourrait faire usage d’un spéculum cylindrique simple, percé sur un des côtés. Cet instrument, introduit dans le vagin de manière à mettre la fistule à nu , on porterait dans l’ouverture soit un stylet chaulFé à blanc, soit un cautère en haricot, en ayant soin de ne l’y laisser qu’un instant, et de l’y reporter une seconde fois si la première cautérisation était insuffisante. Delpech a consigné dans le Mémorial des hôpitaux du Midi un succès remarquable obtenu à l’aide de ce moyen. Ce chirurgien pense que le cautère actuel ne doit pas agir sur la circonférence vésicale, mais bien seulement sur la portion vaginale de la fistule , afin , dit-il , de ménager la déperdition de substance, tout en mettant en jeu la force de coarctation. C’est là une remarque dont les chirurgiens devront tenir compte dans leur pratique.

Quant à la question de savoir dans quel cas il conviendrait d’avoir recours au nitrate d’argent ou au cautère actuel, voici en peu de mots quelle serait la règle de ma conduite : Lorsque les bords de la fistule ns sont ni épaissis ni indurés, et peu éloignés l’un de l’autre, l’action du nitrate d’argent me paraît suffisante. Mais si les bords sont durs, épais, calleux, s’ils sont écartés l’un de l’autre

FISTILES visiCO-VAGIMLES.

ce caustique ne serait pas assez énergique ; j’aurais alors recours au cautère ictuel.

D’ailleurs, de quelque manière que la cautérisation ait été opérée» il est bon de faire, immédiatement après, une ou plusieurs injections dans le vagin, et de placer la malade dans un bain. 11 iiîporte en outre de placer une sonde à demeure dans la vesde , et de la disposer de manière que les urines puissent s’échapper librement. Peu après l’application du caustique, les lèvres de la fistule s’euflammeni, se boursouflent; mais ces phénomènes s’apaisent bientôt, et on doit alors recommencer la même opération. On y revient ainsi quatre, cinq, six fois, selon l’avantage qui en résulte , c’est-à-dire jusqu’à ce que l’urine ait cessé de passer par le vagin. A l’aide de cette pratique, on parvient, dans un grand nombre de cas , à oblitérer des fistules du col de la vessie. Lorsque la fistule est réduite à une petite dimension, il est souvent difficile d’en obtenir l’oblitération complète. On ne devrait pas alors désespérer du succès , car on en a vu se fermer enfin au bout de plusieurs semaines, quoiqu’elles eussent semblé ne devoir plus marcher vers la guérison.

Maintenant, il nous reste à préciser les cas dans lesquels la cautérisation est réellement avantageuse. Lorsque la fistule siège dans l’urètre ou au col de la vessie , tout porte à penser qu’on pourra en triompher à l’aide de ce moyen combiné avec l’usage des soudes. Plusieurs succès de ce genre ont été constatés, et il est facile de les concevoir; en effet, si l’on vide fréquemment le réservoir urinaire, les bords de la fistule se trouvent soustraits au contact de r urine , et dès lors on ne voit pas pourquoi cette lésion ne céderait pas à Pusage des caustiques ; car, je ne saurais trop vous le répéter , le principal obstacle à la cure radicale de roffeclion qui nous occupe consiste dans le contact habîuicl de l’urine avec les lèvres de la solution de cordlnuité. Mais peut- on réellement compter

200 LEÇONS DE HJ. VELPEAD.

sur la cautérisation, lorsque la fistule occupe le bas-fond de la vessie, qu’elle est d’une date ancienne, et qu’il y a perte de substance? Les faits publiés jusqu’à ce jour sont loin de résoudre cette question d’une manière affirmative. L’observation publiée par Delpech indiquerait pourtant qu’on ne devrait pas désespérer complètement d’en triompher. Mais en admettant ce fait comme un succès incontestable, ce que quelques personnes révoquent en doute, toujours est-il qu’un seul cas de guérison n’est pas capable d’inspirer une grande confiance aux chirurgiens. Quant aux autres exemples de succès qui ont été publiés , il est facile de se convaincre après un examen attentif, ou bien qu’il s’agissait de fistules du coi de la vessie ou de l’urètre , ou bien que les observations manquent de détails suffisants pour entraîner la conviction. Il ne faudrait pas conclure de ce que je viens de dire que dans ces cas la cautérisation doit être mise de côté ; je pense au contraire que lorsque la fistule ofire de petites dimensions, on doit essayer ce moyen avant d’avoir recours aux autres ressources qu’il nous reste à examiner.

C. Suture» — La suture, qui a dû se présenter de prime abord à la pensée, est d’une application si difficile, qu’on a été fort long-temps sans oser la tenter, et qu’il en était à peine question dans les ouvrages sortis de l’école de Paris. Cependant, depuis le commencement du siècle actuel, cette opération a été mise bien souvent en usage. Les différentes espèces de suture ont été essayées, et je ne sache pas qu’on soit parvenu h triompher àl’aide de ce moyen d’une seule fistule du bas-fond de la vessie avec perte de substance et d’une date ancienne. Quoi qu’il en soit,Roonhuysen, qui, au dire de Cheîius, i’à le premier recommandée, ne l’avait pointessayéesurlevivant. Si j’ai bien compris, c’est son neveu qui lui en parle, et qui pense qu’après avoir avivé les bords delà division, on pourrait les traverser et les maintenir en contact avec une tige de plume taillée en pointe.

FISTTLES VÉSICO-VAGIN.LES. sSl

Cette opération C)mprend deux tenps principaux : aviver les lèvres de la istule, les rapprodier et les maintenir en contact. L’aviveoent n’est pas diose facile, comme vous le comprenez très bien ,* on s’ejt servi tantôt du nitrate d’argent, tantôt du fer rouge, tantôt de l’instrument tranchant. Il n’est pas indifférent ds faire usage de l’un ou de l’autre de ces moyens. En traitant de la cautérisation# j’ai indiqué les règles qui doivent diriger le chirurgien dans l’emploi des deux caustiques. Quant è la préférence à accorder aux caustiques ou à l’instriiment tranchant, je ne crois pas qu’il y eût h balancer, du moins lorsque l’ouverture offre une certaine étendue. On sait en effet que les caustiques donnent une plaie moins favorable à la réunion immédiate; ils détruisent les tissus en produisant une escarre qui ne tombe qu’après un certain temps, et qui laisse une surface qui suppure. Tous les chirurgiens conviennent de cela; mais aussi que de difficultés pour rafraîchir les lèvres de la plaie d’une manière convenable! C’est pour vaincre ces difficultés que M. Sanson a imaginé un procédé opératoire capable de mettre le chirurgien à l’aise, en refoulant en avant de la vulve la partie lésée. Voici comment il procéda. En septembre i856 , ce chirurgien ayant à traiter une fistule vésico- vaginale du bas-fond de la vessie, divisa avec le litholome double l’urètre de la malade, et introduisant par cette nouvelle voie son doigt dans la vessie, il ramena la fistule au-dehors, et put ainsi rafraîchir convenablement ses bords. La‘ suture fut immédiatement appliquée. Mais le succès ne répondit pas à cet ingénieux essai : huit jours après la malade était dans le même état qu’avant l’opération.

En supposant môme qu’on puisse parvenir à aviver ou à rafraîchir convenablement les lèvres de k solution de continuité, il reste ensuite à les maintenir en contact à l’aide de points de suture. Or, il est évident que les difficultés sont ici pour le moins aussi grandes. En effet, comment agir

sur une cloison mobie ? comment pouroir maintenir parfaitement en contact toutes les parlits des lèvres de la plaie? Et de plus, pease-t-on qu’on pourra toujours impunément tirailler en sens divers les lissus environnants ? n est-il pas à craindreque l’organisme tout entier n’en reçoive une atteinte plus ou moins déi^vorable? Et qu on ne dise point que c’est là de la théorie ; quelques faits auihen*> tiques prouvent que la mort peut er être la suite. Ces cas sont heureusement rares: mais enfin on en a observé, et il n en existerait qu un seul , que vous devriez l’avoir sans cesse présent à votre mémoire. Il est une autre considération que vous ne devez point oublier; c’est que lorsque l’opération ne réussit point, l’état des malades, bien loin d’être amélioré, se trouve le plus souvent aggravé. Si vous avez observé quelques femmes qu’on avait soumises à ce mode de traitement, vous avez dû vous convaincre de la justesse de cette remarque.

Toutes ces circonstances doivent être prises en considération, lorsqu’on se propose d’attaquer la maladie qui nous occupe par la suture.

Quoi qu’il en soit, si on était bien décidé à pratiquer cette opération, des essais répétés sur le cadavre me portent à croire qu'on réussirait mieux en s'y prenant comme je l'ai indiqué dans la seconde édition de ma Médecine opératoire^ (tome IV, page457). « Je fais placer la malade sur un lit ou sur une table convenablement élevée et garnie. Ün matelas roulé est glissé sous le ventre , de manière qu’elle puisse avoir les cuisses fléchies, tout en restant couchée sur l’abdomen. En aide tient le vagin dilaté au moyen d’une large gouttière en métal, en corne ou en bois mince. D’un coup de ciseaux droits, j’agrandis d’iine ligne ou deux la fistule en arrière, j’en fais autant sur son angle antérieur avec un bistouri étroit, afin de pouvoir en saisir successivement chaque lèvre avec de bonnes pinces à staphyloraphie, et d’en réséquer le bord à l’aide de ciseaux droits ou modé-^

FISU^LES VÉSICO-VAGIjN'lLES. 255

réoîent courbes sur le piat. Les poiris de suliu'c suui ensuite passés à trois eu quatre lignes «i dehors des surfaces rafraîchies. Les pinces remplacent Icpouce et l’indicateur de la main gauche, pour soutenir les jarties, pendant qu’on les traverse avec de petites aiguilles. Enfin chaque fil est noué au fond du vagit à l’aide des doigts. Si la fente est transversale, un bisloud courbe sur le plat près de la pointe, et très aigu, porté par le vagin, détache assez facilement un liséré de son bord profond, tenu renversé d’autre part ou abaissé à l’aide d’une érigne ou de bonnes pinces. »

Du reste, il faut bien le reconnaître, si la suture des fistules vésico-vaginalesréussît avec tant de peine, et constitue une opération si difficile, peut-être faudrait-il en accuser les imperfections de l’appareil instrumental. Aujourd’hui qu’avec l’aiguille spiroïde de M. Colomb a t on peut effectuer d un même trait la suture à surjet dans quelque lieu que ce soit du vagin ; qu’en agrandissant largement l’urètre, comme l’a fait M. Sanson ; qu’avec les pinces porte-aiguille de MM. Bîneau, Soieau, Beaumont, Bourgougnon , Foratier, on peut aisément passer tel nombre de points de suture qu’on voudra sans difficultés sérieuses tout autour de la fistule; on aura, il me semble, quelque» v^konces nouvelles de guérison, et de quoi justifier de nouvelles tentatives ü ce sujet.

Convaincu des difficultés que je viens de signaler, IM. Lewziski imagina, en 1802, un instrument particulier qu’il se proposait de mettre en usage sur une femme , lorsque celle-ci fut obligée de partir. Cet instrument est une sonde plate un peu courbe et percée de deux fentes près de son bec , pour le passage d’une aiguille également courbe. Une lige ou un ressort renfermé dms cette canule est destiné à pousser i’aiguihe par le vagin, au travers de la lèvre postérieure de la fistule, dès que l’instrument est placé dans la vessie. Extraite par la vulve, cette aiguille {entraîne un fd, dont on Lit une anse ou un point de su-

â54 LISONS DE M. VELPEÂ-Ü.

lure. Après eiî avoil placé plusieurs de la même manière , on les passe dans m serre-nœud, afn de fermer 1 ouverture vésico-vaginale.

D. Moyens imissmts, Convaincus de 1 insuffisance du procédé de Desaalt, du peu de chances de guérison qu’offre la cautérisaüon seule dans certains cas , et des dangers auxquels expose la suture,, des chirurgiens se sont occupés à rechercher un procédé è l’aide duquel on put tenir en contact, sans point de suture, les bords de la fistule préalablement avivés. MM. Lallemand, Dupuytren et Laugier ont imaginé chacun un instrument pour atteindre à ce but; mais, je me hâte de le dire, l’idée première appartient au chirurgien de Montpellier. Les instruments de Dupuytren et de M. Laugier ne sont même que des modifications de celui de M. Lallemand. Voici du reste en quoi ils consistent :

Sonde-érigne de M, Lallemand, — * G est en i825 que M. Lallemand conçut l'idée de cet instrument. Le mémoire qu’il publia à cette époque dans les Archives générales de médecine fit dans le monde chirurgical une impression d’autant plus vive, que l’auteur donnait un succès pour la premtèro nppitcatîon de son instrument, dont le principe offre quelque analogie avec celui de iVl. Lewziski que j’ai décrit plus haut. L’appareil du professeur de Montpellier se compose : d’une grosse canule, longue d’en¬

viron quatre pouces ; 2" d’un double crochet, qu’une tige fait mouvoir dans l’instrument principal , de manière â le pousser au-dehors ou le faire rentrer dans sa gaîne ; 5° d’une plaque circulaire que porte l’autre extrémité de la sonde, et qui empêcherait, au besoin, celle-ci de pénétrer trop profondément dans l’urètre; Lé^ d’un ressort en boudin destiné à tirer en avant les petits crochets une fols engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. La sonde con- 'duite dans la vessie par t’urèlre permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin h travers la cloi-

FISTULES VéSICO-VAGUALES. ^55

son vésico-vaginaîe, que le doigt hdicateur gauche cat chargé de soutenir. Par un tour devis, on les fixe dans cette position; uoîoiileau do charpe ou de linge fin, destiné à protéger les tissus, est ensuifc placé entre le devant de l’urètre et la plaqie externe de lasonde; enfin, on lâche le ressort , qui agît des lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure parle moyen des crochets, et en refoulant la paroi inférieure de l’urètre par l intermecie de la plaque circulaire ou de la charpie qnî loi sert de point d appui. Par un mécanisme qu’il serait trop long de décrire ici , et dont mus trouverez tous les détails dans les ■Archives générales (h médecine (i), on peut graduer la detente du ressort, de telle sorte qu’il n’en résulte qu’une pression modérée , quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule.

A l’aide de cei instrument très ingénieux , M. Lallemand est parvenu à guérir Vcidicalement plusieurs fistules vésîcovaginales. Ce professeur m’a dit en octobre 1857 qu’il avait guéri sept ou huit malades sur quatorze ou quinze qu il avait soumises à l’opération.

2*^ Instrument de Dupuytren^ ^’ost une sorte de grosse ^'^nule ou de sonde de femme présentant scie notés deux opercules ou onglets qui s’ouvrent comme deux ailes, ou se ferment en entier , selon qu’on relire en dehors ou qu’on repousse en dedans une tige centrale , en forme de ressort chargé de les faire mouvoir. Cet instrument est introduit fermé dans la vessie. Alors , après avoir écarté les opercules et les avoir fixés, on tire l'instrument à soi, comme s’il s’agissait d’enlever le tout. La lèvre postérieure de l’ouverture anormale se trouve ainsi îefoulée en avant, tandis qu’avec du linge ou de la charpit, placés entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule, l’urètre se trouve refoulé en arrière. Cet instrumenl, qui n’a l’incon-

(i) Tome VII, iSao.

256 LEÇONS DE M. VELPIU’J.

véliicnt ni de perlbr r ni de déchirer ia cloison vesicovaginale, qui tst en oitre infiniment iroins Gompnqne que le précédent, devrait ans doute lui être préféré, s’il était réellement de nature i produire la coaptation parfaite des bords de la fistule. Mds malheureusement il n’en est pas ainsi , et je doute qu’oi puisse l’adn^ttre dans la pratique autrement qu’à titre daccessolre delà cautérisation.

3^^ Procédé de M . Laugier. — Quoique l’instrument imaginé par ce chirurgien ait de k ressemblance avec la sonde-érigne de M. Lallemand, et que l’idée première soit pour ainsi dire la meme , il n’en est pas moins vrai que le procédé opératoire préconisé par M. Laugier est assez distinct de celui du chirurgien de Montpellier pour être étudié à part.

Voulant approprier la méthode de VL Lallemand à toutes les espèces de fistules vésico-vagînales, soit transversales, soit longitudinales, soit obliques , M. Laugier a fait fabriquer une pince-érigoe qui s’articule comme un forceps de Smellie , et dont la forme doit être déterminée par la direction qu’affecte la fistule que l’on <ist appelé à traiter. S il s’agit d’une fistule transversale, les grillés de rinstrument sont coudées s»^*’ ^ faces, 1 une à droite, l’autre

à gauche , directement en haut. Dans les fistules t^^giLUdinales , an contraire , les deux crochets de chaque grillé doivent être parallèles à l’axe du corps, et l’extrémité qui les supporte coudée sur le bord. On comprend enfin qu’il faudrait couder la pince obliquement si la fistule avait une direction oblique Les crochets de ia pince doivent être très courts , dit M. Laugier, afin qu’ils ne puissent pas traverser d’outre en outre la cloison vésico -vaginale. On sait que M. Lallemand iutrodnit sa sonde-érigne par l’urètre ; M. Liugier place son instrument par le vaüin. Les crochets de l’une des branches sont appliqués à quelques ligues en dehors d une des lèvres de ia fistule , préalablement avivées; ceux de l’^ulre branche s’appliquent

'fiSTILES viiSîCO-VAGlNALES. a 5^

de la mémo manière sur le côté opposé; l’inslrumcnt est alors fermé, et les lèvres de la plaie se trouvent ainsi rapprochées. Ce rapprochement est déterminé par une vis qui traverse les deux manches de la pince, à peu près comme dans renlérotome de Dupuytren. De la charpie disposée convenablement dans l’intérieur du vagin , ou du moins à Touverture de ce canal, garnit le tout.

Le procédé de M. Laugier, mis en pratique sur la femme vivante, a toujours échoué jusqu’ici, et je doute qu’il jouisse d’une grande efficacité. Il est difficile de croire que sur une paroi aussi mobile que la cloison vésico-vagînaîe , de simples crochets soient assez fixes pour maintenir pendant trois ou quatre jours un affrontement exact des lèvres d’une fistule un peu étendue. S’ils ne traversent pas toute l’épaisseur des tissus, les crochets glisseront presque inévilabiement, en déchirant la membrane vaginale, ou bien Turine s’engagera par la dépression laissée dans la vessie, et ne manquera pas de se faire jour du côté de la pince. Si ces crochets pénètrent jusque dans le réservoir urinaire, leur passage, que la suppuration agrandirait avant qu’on put retirer l’instrument , n’exposerait-îi pas à faire naître de nouvelles fistules plutôt qu’à guérir celle que Ton se propose de détruire.!^ De plus, ne sait-on pas que le contour d’une fistule vésico-vaginale est loin d’offrir toujours la même épaisseur sur ses différents points? Celles, par exemple, qui occupent la fin du has-fond de la vessie (et ce sont incomparablement les plus communes) ont en général une I très grande épaisseur du côté de l’urètre, et sont au contraire fort minces en arrière. La griffe antérieure de Tiuslrument devrait alors pénétrer à deux ou trois lignes de ! profondeur, tandis que l’autre ne s’implanterait que soc I une lamelle épaisse d’une ligne ou même d’une demi-ligne. Dans les fistules longitudinales, les crochets ne produiraient probablement qu’une coaptation partielle, attendu que leur contour offre à peu près toujours des points plus

résistants que d’autres. Enfin , pour tes fistules plus reculées, la suture ne présenterait-elle pas plus de sûreté? serait-elle beaucoup plus difficile à mettre en pratique?

E. Procédés ancip! astiques.— JJ a rendu depuis plusieurs années de grands services à la chirurgie. Ce mode opératoire, diversement modifié, a déjà trouvé une foule d’applicalionsheureuses,et son domaine s’étend chaque jour. Ayant constaté que le procédé de Desault, la cautérisation, la suture, les moyens unissants et quelques autres procédés opératoires ne triomphaient presque jamais des fistules vésico-vaginales situées au bas-fond de la vessie, les chirurgiens ont dû applaudir à l’idée de toute opération nouvelle : l’anaplastie a été mise à contribution. Nous verrons toutefois qu’il jJ ^di^\\hve,i[\\QVanapla s tie indienne opn ait été mise en pratique pour remédier aux fl^tules du vagin. Je dois dire que l’idée première de cette opération , appliquée aux fistules urinaires, me revient de droit. En effet, personne n’en avait parlé, avant que j’eusse imaginé en i832 de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de téguments. Voici ce que je disais à cette époque : « Si l’analogie ne m’abuse pas, cette méthode conviendrait également à d’autres fistules , et pour fermer une foule d’autres ouvertures. Les fistules profondes , étroites, avec déperdition de substance de l’urètre, les fistules thoraciques, abdominales, les anus accidentels, lorsque l’obstacle au cours des matières n’existe plus, certaines fistules salivaires, lacrymales, en retire-^ raient probablement plus de fruit que des diverses méthodes plastiques essayées jusqu’à présent. » Mais, je me hâte'de le dire, en m’exprimant ainsi , je n’étais guidé que par l’analogie ,* mes assertions ne reposaient sur aucun fait pratique.

M. Jobert est le premier qui se soit emparé de cette idée et qui en aitffit l’application. C’est à ce litre que Vélytroplastie (c’est aiiAsi que M. Jobert a désigné cette opération) doit être considérée comme appartenant à ce chi-

FISTULES VÉSICO-VAGINALÈS. 2 09

rurgîen. Quoi qu’il en soit, cette méthode a déjà été appliquée plusieurs fois sur la femme vivante; et s’il est vrai de dire qu elle a échoué souvent, il paraît démontré aussi qu’une fistule du bas-lond de la vessie a été radicalement guérie. Cette opération doit donc rester dans la pratique. Je vous ‘ ferai connaître plus lard les cas dans lesquels elle peut être indiquée.

C’est le i4 février i836 que M. Jobert fit connaître à l’académie des sciences sa nouvelle méthode opératoire elle résultat de ses premières expériences. En mars et avril de la mêmeannée, son travail fut publié en entier dans la Gd/^ettc Diédiccile de Pans. Placer entre les bords de la fistule préalablement ravivée un lambeau de chair pris aux dépens des grandes lèvres, ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois , et 1 y maintenir jusqu a sa fusion complète avec la plaie ; telle est l’idée qui a dirigé M. elobort. On le voit, ce procédé est exactement calqué sur celui que j’ai décrit à 1 occasion de la bronchoplastie. Î1 se compose de quatre temps : raviver les lèvres de la plaie; 2® former le lam¬

beau ; 3® appliquer ce lambeau et le maintenir à l’aide de la suture ; 4° rétablir le cours des urines.

Pour raviver les bords de la fistule, M. elobert préfère l’instrument tranchant aux caustiques. « Au prime abord, i dit ce chirurgien , le ravivement paraît difficile à exécuter;

! mais si on réfléchit que la cloison vésico-vaginale peut être, par des tractions ménagées , attirée au dehors, on ne sera ipas embarrassé alors pour retrancher une portion des lèvres de la fistule et les rendre saignantes. Il m’a suffi plusieurs fois, ajoute-t-il, d’introduire un doigt dans la fistule et de la tirer h l’extérieur. »

j Comme M. Jobert, je préférerais le bistouri aux causti- I ques dans cette circonstance. Cependant, je dois ajouter que ce premier temps de 1 opération me paraît beaucoup moins facile qu à lui. J’ai déjh dit que pour vaincre ces difficultés, M. Sanson n’avait pas craint de diviser l’urètre.

Dès que le ravivement est opéré, on s’occupe de tailler îe lambeau qui doit servir de tampon, d’obturateur, et dont le volume et la longueur doivent être proportionnés aux dimensions et à la position plus ou moins profonde de la fistule, il est inutile de dire que s’il existait des ulcérations ou des brides dans le vagin, il faudrait, avant de commencer cette opération, guérir les unes et exciser les autres. Le lambeau ne doit pas être formé seulement par la peau, il faut qu’il comprenne plusieurs couches de tissu adipeux, sans quoi il serait bientôt gangrené, ce rpii est arrivé chez une malade opérée par M. Jobert.

Pour tailler le lambeau , l’opérateur saisit d’une main un pli de la grande lèvre, et de l’autre, armée d’un bistouri, il excise une portion convenable des téguments h sommet arrondi. On peut aussi tailler le lambeau entre deux incisions, l’une en dehors et l’autre en dedans de la grande lèvre, et réunies en bas à angle plus ou moins aigu. Cette dernière forme est surtout applicable aux fistules qui offrent peu de largeur, tandis que la précédente convient mieux aux larges pertes de substance. Le pédicule du lambeau doit avoir une certaine dimension, car c’est par là, comme on le comprend très bien , que la vie doit se communiquer. Il faut savoir que le lambeau se rétracte pendant la période de suppuration; de là le précepte de lui donner une certaine longueur et de prolonger les incisions jusque sur la fesse.

Dès que le lambeau est taillé d’une manière convenable, il s’agit de l’interposer entre les lèvres de la fistule. Pour cela , on le plie en deux et on le rouie sur luimême par sa face cutanée, comme je l’ai fait pour la trachêe-arière, après quoi on traverse son sommet avec un fil ciré qui offre une certaine largeur. N’oubliez point que le lambeau doit se trouver en contact avec les lèvres de la fistule , non par sa face cutanée, mais bien par sa face celluleuse. Ces précautions étant prises, on introduit dans la

vessie , par l’urètre , une sonde que l’on fait parvenir dans le vagin à travers la fistule. Le fil, qui a été préalablement fixé au lambeau, est alors passé dans les yeux de la sonde. En retirant celle-ci, on entraîne le fil au dehors ; on pousse ensuite le lambeau d’une main entre les lèvres de la fistule, tandis qu’on tire doucement sur le fil. Celui-ci est livré à un aide , et l’opérateur procède à la suture du lambeau avec les lèvres de la fistule. Voici le procédé décrit par M. Jobert pour opérer cette suture. « J’introduis, dît ce chirurgien, le doigt le long du lambeau; je glisse dessus une aiguille courbée , montée sqr le porte-aiguille à staphyloraphie, ou bien je la dirige h l’aide de la main seulement. J’enlonce alors la pointe d’un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L’aiguille est saisie avec des pinces à pansement, et ramenée au dehors, entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. J’en fais autant pour l’angle opposé de la fistule. 11 est de la plus haute importance que le lambeau et les angles de la fistule soient compris chacun dans une anse de fil; c’est pour n’avoir pas pris celte précaution nécessaire, que l’on a vu l’urine suinter par la voie contre nature, et exiger de nouveau une opération minutieuse et pénible. Les fils , une fois passés, doivent être noués pour maintenir en contact le lambeau et les lèvres de la fistule ; pour le faire , on les dirige avec une pince , une sonde de femme , etc.

V Le premier nœud est fortèment serré; le second consolide le tout. On laisse les fils pendre à l’extérieur, après les avoir enveloppés de manière à les reconnaître. Peu h peu les parties serrées sont enflammées, ramollies, coupées, et bientôt le nœud et le fil tombent. Celte chiite a lieu du dixième au quatorzième jour, quelquefois plus tard,

J) On peut se dispenser de la suture , ajoute M. Jobert , en agissant comme je l’ai déjà fait, c’est-à-dire en passant les deux bouts du fil qui traverse les lèvres de la fistule dans un serre-nœud, et en les attachant h son extrémité

sGa LEÇONS DE M. VELPEAU.

opposée ; on soutient ensuite les serre-nœuds à l’aide d’une ou plusieurs alèzes pliées , pour que l’instrument n’irrite pas les parties molles et ne les déchire pas par son poids. »

Le lambeau étant fixé en place , on doit s’occuper de donner un libre cours aux urines. Pour cela , on place à demeure dans la vessie une sonde proportionnée au diamètre du canal. L’introduction de cette sonde doit être faite avec les plus grandes précautions, de manière à ne pas venir heurter le lambeau. Comme la présence du fil dans l’urètre pourrait occasionner une ulcération dans ce canal , je préférerais le passer dès le début dans une sonde de femme, qui loi servirait de soutien en même temps qu’elle donnerait issue aux urines. Il est inutile d’ajouter que cette sonde doit être convenablement fixée.

L’opération se trouve dès lors terminée ; la malade doit garder la position horizontale et le repos le plus absolu.

On pourrait, je crois^ apporter quelques légères modb ficalions à ce procédé opératoire. Ainsi, peut-être serait'il avantageux , après avoir doublé le lambeau , de le fixer ainsi replié par la pointe au moyen d’un point de suture, et de lui permettre de se resserrer, de se vasculariser, avant de l’iniroduire dans la fistule. Il serait encore utile, je crois , de rentratner par sa grosse extrémité , et d’employer cjuelqoe force pour le faire entrer, afin que sa partie la plus volumineuse étant dans la vessie, fut en quelque sorte retenue au-dessous par la fistule elle-même , qui remplirait dès lors le rôle d’anneau constricteur. De celte façon, aucun point de suture ne serait indispensable, elles parties pourraient rester d’elles-inêmesen place. Toutefois, je me hâte de le dire , ce ne sont là que des idées formulées à priori, car je n’ai pas encore fait usage de cette méthode de traitement des fistules vésico-vaginaîes.

Tout n’est pas fini là ; il nous reste encore à déterminer l’époque à laquelle il faut couper le pédicule du lambeau. Ici , on le comprend facilement , il est impossible de fixer

FISTULES VÉSICO -VAGINALES. 205

un terme précis. L’organisme, la constitution des sujets, le degré de vitalité du lambeau, doivent être pris en considération. Tout ce qu’on peut dire de plus général à ce sujet, c’est aue cette section doit être opérée le plus tard possible , lorsqu’on a acquis la certitude d’une agglutination solide entre le lambeau et le contour de l’ouverture fistuleuse. M. Jobert ne pratique la section du pédicule que du trentième au quarantième jour. Du reste, cette section doit être pratiquée vers le milieu de la longueur du lambeau, de telle sorte qu’en se rétractant , celui-ci puisse représenter une sorte de bouton à deux têtes, dont une dans le vagin, et l’autre dans la vessie.

Quant è la plaie extérieure produite par l’excision du lambeau, il faut la traiter par la suture ou les autres moyens unissants. Mais il conviendrait, pour éviter toute constriction du pédicule du lambeau , de ne pas en rapprocher trop les bords vers sa base.

Maintenant , que se passe-t-ii dans les parties mises en contact ? quels sont les changements qui s opèrent dans le lambeau, et coipment a lieu la réunion? N ayant observé aucun cas de ce genre, je ne puis mieux faire que de vous répéter ce qu’a écrit M. Jobert sur ce sujet :

« Aussitôt que les parties sont en contact, il se fait dans la vessie une certaine exhalation ou exsudation de sang qui est portée à rextérieur parla sonde; dans le vagin même l’exsudation a lieu. Bientôt la surface vulnérée du lambeau se couvre d’une couche de lymphe; les urines deviennent troubles, parce que le sommet du lambeau suppure et que le pus se mêle è ce liquide. Ce trouble des urines dure un temps variable, et le ternie n en peut etre que difficilement indiqué; car tant que le sommet du lambeau n’est pas contracté et ne se nivelle pas à peu près avec la vessie, la suppuration persiste. Je l’ai observée jusqu’à vingt et vingtcinq jours.

* La section du pédicule donne lieu à un écoulement de

sang pîiis ou moins abondant, et bientôt il y a une sorte de retrait dans les deux parties divisées, l’une se retirant vers le vagin, et l’autre vers l’endroit où le lambeau était implanté. Mais comme le lambeau jouit actuellement de la vie, il en résulte que, comme les autres parties, il est sujet aux diverses maladies; aussi s’enflamme-t-îl sous l’influence de la plus petite quantité d’urine qui s’écoule sur la surface divisée , et par Teflet même de la section. C’est à cause de cela qu’il se gonfle, qu’il se tuméfie, qu’il rougit, qu’il dépasse l’entrée du vagin. Il est gorgé de liquides alors; prochainement il suppure, et h mesure que la suppuration diminue, on le voit graduellement se retirer, se rétracter vers la cloison vésico vaginale. .l’ai été à même d’observer ces divers phénomènes ; j’ai d’abord vu le lambeau , au moment de la section , se retirer dans le vagin , puis en sortir pendant la période inflammatoire , et y rentrer ensuite à ce point que lorsqu’on veut le voir, il faut écarter fortement les grandes lèvres et abaisser la commissure postérieure.

» Un phénomène très remarquable, c’est que ce lambeau ne jouit désormais plus de la sensibilité , "toute communication étant détruite avec les centres nerveux; et cependant il jouit de la vie,

» La peau conserve en totalité sa structure ; elle n’a rien perdu de son organisation , et les phénomènes vitaux s’y passent comme avant l’opération; les poils y croissent comme par le passé.

» Ainsi, dès que le pédicule a été coupé, une partie de la surface cutanée du lambeau devient vaginale , c’est-àdire qu’elle est tournée vers le vagin et qu’elle est déprimée. Or , cette surface , qui autrefois était ombragée par des poils, devrait en être dépourvue, si on s’en rapportait

à ce qu’a dit M. DiefTenbach au sujet de la rhinoplastie .

Je puis affirmer cependant que non seulement les poils renaissent, mais encore qu’ils se développent , s’allongent ,

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 265

se coiient , et prennent de la vie comme si la peau n’avait pas changé de place . J’ai vu sur une jeune

femme, chez laquelle j’avais pratiqué cette opération, des poils se développer, blanchir, friser; et à mesure que la maigroiir de la femme a disparu, que sa santé est devenue

meilleure, reprendre leur coloration noire habituelle .

La peau conserve donc, comme je viens de le dire, sa même slrncture; elle n’a rien perdu de son organisation. Enfin, si à cette époque on introduit le doigt dans le vagin, on finit par rencontrer le tampon qui bouche ia fistule; et si on le presse , il cède un peu , comme un corps élastique, pour revenir sur lui-même lorsque la pression cesse. »

Je n’ai pas besoin d’ajouter que pour les soins de propreté elles précautions que réclame l’excrétion des urines, il faut se conformer, quand on se décide à l’élytroplaslie, aux règles établies à l’occasion du traitement des fistules vésico-vaginaies en général.

Elytroplastie par soulèvement d'une arcade tégument aire. — Ayant rencontré quelques femmes qui avaient subi en

vain i’élytropiaslie parla méthode de M. Jobert, j’ai pensé qu’on pourrait tenter une autre variété de l’anapîastie. Voici le procédé que je mis en usage chez une malade : Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin vis-à-vis de la fistule , et tirant vers la vulve cette partie que l’indicateur introduit dans le rectum pousse et soulève en avant, je donne l’érigne h un aide pour avoir la main droité libre. Un bistouri droit tenu comme une plume me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans rétendne d’un pouce ou d’un pouce et demi au-dessus , puis au-dessous du point soulevé par î’érigne, en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu’à l’intérieur du rectum. Les limites de farcade à construire étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat, de l’incision inférieure vers Fincision supérieure, dans l’épaisseur de la cloison , de ipanière à détacher le milieu de cette plaque

266 LEÇONS DE M. VELPEiü.

du vagin à droite et à gauche dans l’étendue d’environ un pouce sans ouvrir le rectum * et sans en détacher les deux extrémités. La fistule préalablement avivée est aussitôt traitée par la suture. Chaque fil armé de son aiguille courbe est d’abord passé d’avant en arrière ou de bas en haut au-dessous du pont vaginal , puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure de la fistule, et ramené ensuite sous le pont, puis au-dehors. Un second temps de l’opération consiste à traverser d’arrière en avant , et de la vessie dans le vagin , la lèvre antérieure de la fistule avec l’autre extrémité de chaque fil également armé d’aiguille. Cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l’arcade décollée à remonter dans la fistule, à se placer dans la vessie, en même temps que les lèvres de l’ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous. Le lambeau emprunté ainsi au vagin proémîne dans la vessie, et se trouve réellement à cheval sur la suture.

Ce procédé, qui me semblait offrir ojuelques chances de succès, n’en a pas moins échoué chez la seule malade que î’y aie soumise ; mais je dois ajouter que la fistule avait plus d’un pouce de diamètre, et que le vagin était depuis long -temps dénaturé par des tentatives d’opérations de tout genre. Du reste, si l’agglutination se fut opérée , mon intention était de couper au bout de dix ou quinze jours , d’abord une des extrémités , et un peu plus tard l’autre extrémité du lambeau, puis de laisser cicatriser insensiblement la plaie.

Agglutination directe. — Une autre méthode que j’ai voulu appliquer deux fois, mais à laquelle les femmes n’ont pas voulu se soumettre, offrirait peut-être quelque chance de succès : elle consisterait à cautériser énergiquement le contour de la fistule et la paroi correspondante de la cloison recto-vaginale, puis à maintenir cette cloison relevée au moyen d’un tampon ou de tout autre corps dilatant introduit dans le rectum. Si l’agglutination s’effectuait, on

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. '267

pouprait alors disséquer une portion de la cloison recto~ vaginale appliquée contre la fistule, et on rétablirait ainsila continuité du vagin.

Peut-être réussirait-on mieux dans quelques cas d ouverture étroite, en excisant un triangle allongé de la moitié de l’épaisseur de la paroi vésico-vaginale à chaque extrémité de la fistule? La cicatrisation de ces nouvelles plaies me semble de nature à resserrer et peut-être à ter” mer complètement l’ancienne.

Tels sont les procédés opératoires que j’ai CGnsignés dans le premier volume de ma Médecine opératoire. Jusqu’à quel point ces procédés méritent-ils d’être essayés? G’est ce que je n’ose dire, ayant échoué moi-même lorsque ^’ai voulu les mettre en pratique.

Ahaissement de Vutérus, — Dans ces dernières aimées on a proposé un autre procédé dans les cas de fistule située très profondément. Le pourtour vaginal de la fistule étant fortement cautérisé, on accroche ensuite le col de l’utérus avec une érigne ou avec une anse de fil pour l’abaisser et le faire glisser en tiroir jusqu’au-dessous de l’ouverture vésicale. Mais, je le répète, toutes ces données manquent de base concluante. L’abaissement de Tutérus a déjà été essayé quelquefois, et je ne sache pas qu’on n’en ait encore obtenu un seul succès.

Méthode indirecte, — Obturation de la ^idve, — Désespérant de réussir par les procédés opératoires connus et que nous venons de passer en revue, convaincu que roblitération complète des fistules vésico- vaginales du basfond de la vessie, avec perte de substance considérable, est impossible, et ne voulant point abandonner à leur malheureux sort les femmes affectées de lésions de ce genre, M. Vidal imagina de chercher dans une méthode indirecte ce que la méthode directe ne lui paraissait pas pouvoir offrir. C’est dans ce but qu’il a proposé d’aviver le contour vulvaire du vagin, et de réunir la plaie par la

suture, pour fermer complètement l’entrée de ce canal. C’est en i835 que M. Vidal tenta pour la première fois cette opération à riiôpital du Midi ; ce chirurgien , après avoir largement avivé l’orifice externe du conduit vuîvo-utérin , en maintint les bords en contact à l’aide de trois points de suture ; les fils furent enlevés le sixième jour; les urines mêlé»^ au sang des règles sortirent par l’urèlre, et l’opération parut d’abord offrir quelques chances de succès; mais, soit par suite de fimprudencc d’un élève qui conduisit mal f instrument en voulant sonder la malade, soit par faction même de la vessie sur les urines, l’agglutination ne s’est point maintenue. M. Vidal a répété une seconde fois la même opération à fhôpital Necker; mais il n’en a pas obtenu de résultats plus satisfaisants.

Le fond de cette méthode a d’ailleurs besoin d’être examiné. Or, comme l’obturation de la vulve n’a plus été essayée depuis, et que je ne crois pas devoir modifier encore ce que j’en ai dit dans ma Médecine opératoire , je ne puis mieux faire que de vous répéter ici ce passage :

«Dans le cas où l’obturation du vagin aurait été obtenue, les règles seraient obligées de refluer par la vessie à travers la fistule de sortir par l’urètre pour arriver audehors ; de là un inconvénient grave pour les femmes qui n’ont point encore dépassé l’âge du retour. Mettant un obstacle insurmontable à la procréation, cette oblitération n’est guère proposable non plus qu’à titre de dernière ressource à celles dont l’âge ne permet pas de renoncer aux actions génitales. Forcées de tomber , de stagner dans le vagin comme dans une seconde vessie, avant de sortir, les urines y déposeraient presque inévitablement des matières salines, des concrétions lilhiques qui ne larderaient pas à constituer une maladie réelle. Je n’accepterais donc ja méthode de M. Vidal qu’après avoir vainement essayé

FîSTULF.S V:^îSICO-VAGlNALES. 269

toutes les autres (i). Encore est-il h craindre qu*il ne soit pas beaucoup plus facile de fermer hermétiquement l’ouverture vulvaire du vagin, que la fistule vésico-vaginale elle-mémc. Les deux essais de M. Vidal en sont déjà une preuve. Une femme qui, par suite d’un accouchement pénible, eut la cloison vésico-vaginale rompue, souffrit tellement de la vulve que l’entrée du vagin se réduisit par degrés à un simple pertuis. Lorsqu’elle vint à la clinique, on constatait sans peine, en introduisant la sonde parla vessie, l’existence d’une large ouverture dans, la cloison vésicovaginale, et le pertuis extérieur du vagin n’avait pas plus d’une demi-ligne de diamètre. Avant d’accéder au désir de celte femme qui voulait avant tout guérir de son occlusion vulvaire, j’essayai sous différents prétextes par des cauléri-salions , tantôt avec le nitrate d’argent , tantôt avec le nitrate acide de mercure, et même avec le fer rouge, et une autre fois par l’intermédiaire de la suture , après avoir avoir avivé les parties, de fermer le petit orifice dont j’ai parlé ; et je dois avouer qu’il m’a été impossible d’y parvenir. Il faut dire en outre que depuis son accouchement, qui datait do près de deux ans , la malade, âgée d’environ quarante ans, n’avait plus été réglée, et que par conséquent elle ne nous a pas permis de constater la difficulté de féconlement des menstrues après f oblitération du vagin , selon la méthode de M. Vidal. »