ARTICLE VIL

DE L’HÉMATOCtLE.

Lorsqu’à la suite d’une cause quelconque du sang s’épanche dans les bourses, l’alFection qui en résulte a été désignée par les pathologistes sous le nom à' hématocèle. Celte dénomination, comme son étymologie grecque l’indique (af/jia , sang; xnlrt , tumeur) , n’offre rien de précis , puisqu’elle pourrait tout aussi Lien s’appliquer aux tumeurs sanguines de toutes les autres régions du corps qu’à celles des bourses. Cependant nous ne chercherons pas à lui en substituer une autre; il suffit de s’entendre à ce sujet.

L’hématocèle est une maladie dont l’histoire est encore à faire presque tout entière. 11 suffit pour s’en convaincre de jeter un coup d’œil sur ce que les auteurs anciens et modernes disent de cette affection. La plupart même n’en parlent que d’une manière fort abrégée. Boyer la décrit en moins de deux pages (i). Je suis pourtant convaincu que cette maladie est digne de fixer toute l’attention des praticiens, et qu’une foule d’observations qu’on a rangées parmi les cas d’hydrocèle lui appartiennent. Je vous le montrerai bientôt.

Déjà , à différentes reprises , je vous ai entretenus des diverses parties de l’histoire de l’hématocèle ; maintenant que vous avez eu occasion d’observer dans ce service un assez grand nombre de faits de ce genre , je croîs devoir vous présenter quelques idées générales sur cette affection. Je fixerai votre attention d’une manière toute particulière

(i) Traité des maladies chirurgicales, tome X, pages 189, 190.

582 LEÇONS DE M. VELPBAÜ.

sur riiématocèle de la tunique vaginale; car c’est celle, à mon avis, qui a été le moins étudiée.

On a distingué plusieurs sortes d’hématocèle ; Richter, et avec lui plusieurs auteurs, en admettent trois espèces, suivant que le sang est épanché dans la tunique vaginale, dans la tunique albuginée , ou infiltré dans le tissu cellulaire du scrotum.

Nous étudierons dans ces entretiens les cas qui se présentent le plus fréquemment dans la pratique ; ce sont sans contredit les deux suivants : i® le sang est simplement infiltré, ou bien il est réuni en foyers dans le tissu Céllolaire du scrotum; 2° répanchement sanguin à lieu dans" la tunique vaginale.

Lorsque le sang est simpleinent infiltré dans le tissu cellulaire du scrotum, la maladie prend le nom à'hématocele par infiltration. Elle est sans contredît la plus fré-^ quente; elle dépend de la lésion des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire des bourses. Les contusions, le froissement même du scrotum contre les cuisses, en sont les causes les plus ordinaires.- Cependant cette espèce d’hémalocèie peut aussi survenir à la snite des opérations que l’oiî pratique dans la région inguinale ; elle dépend alors presque toujours de ce qu’on n’a pas fendu le scrotum assez bas, et de ce qu’il reste dans l’angle inférieur de riricision un cul-de-sac où le sang s’amasse pour s’infiltrer ensifite plus ou moins loin dans les bourses.*

L’hémalocèle par infiltration est facile h reconiiaîtré. La peau offre une couleur rouge violacée , marbrée dé taches noires plus on moins foncéeè ; les rides ^ui la couvrent dans l’état normal ont disparu ; la tumeur formée parla distension du scrotum est lisse, égale, polie et peu douloureuse au toucher. Lorsque l’infiltration est très prononcée, la tuméfaction et la coloration en noir compfénd souvent la verge, et s’étend même jusqu’au prépuce. Les téguments du périnée et do la partie interne et supétieui^e

DE l’hématocîîle. 385

des cuisses peuvent aussi être envahis par i’ecchymose.

Quelle que soit l’étendue de Feccbymose, tant que la lésion ne consiste qu’en une infiltration de sang dans les mailles du tissu cellulaire, sans collection réelle, on ne doit point s’en tourmenter; c’est une maladie légère que l’on dissipe ordinairement dans l’espace de quinze ou vingt jours à l’aide des résolutifs. S’il existait quelques symptômes généraux, on devrait les combattre par les moyens appropriés; mais il importe de savoir qu’on ne doit faire , usage du bistouri que lorsqu’il existe réellement des col- I lections sanguines, ou lorsqu’une inflammation locale plus j ou moins intense s’est emparée des parties.

Je vous citerai à ce sujet le fait suivant, dont plusieurs d’entre vous ont été témoins :

Obs. I. — ‘ Le 9 décembre i838 fut admis dans notre I service le nommé Chandellier (Alexis) , âgé de trente-sept j ans, d’une forte constitution, tambour de la garde natioi nale : cet homme avait reçu,* le jour précédent, un coup de pied sur les bourses. La peau du scrotum était lisse , assez tendue, noirâtre; la racine de la verge, la partie interne de la cuisse du côté gauche , étaient le siège d’une ecchymose assez prononcée. Le malade éprouvait d’assez l vives douleurs dans le scrotum. Un examen minutieux me I permit de constater que le testicule et 1 épididyme étaient

i’ sains, que la tunique vaginale n’était le siège d’aucun épanchement, qu’en un mot il n’y avait aucune collection sanguine, et que toute la lésion se bornait â une infiltration a assez considérable de sang dans le tissu cellulaire. Je préï vis dès lors que la guérison serait prompte et facile. Comme le malade était un peu agité et que le pouls était assez dé- I veloppé, je prescrivis une saignée du bras ; je fis ensuite îj couvrir le scrotum de compresses imbibées d’eau blanche, jj avec recommandation de renouveler ce pansement pluî sieurs fois le jour. Je fis appliquer aussi un large suspen- ^ soir pour maintenir les bourses convenablement soulevées.

Cette dernière précaution est de rigueur dans tous les cas. (Diète; limonade.)

Le lendemain, le malade était calme; la tuméfaction des bourses avait un peu diminué ; mais l’ecchymose avait gagné en surface. (Même pansement.)

Les jours suivants , le gonflement disparut , mais l’ecchymose persista.

Le 17 du même mois, le malade n’éprouvait plus aucune espèce de douleur; le scrotum était flasque comme dans l’état normal. Il ne restait plus qu’une couleur jaune delà peau, qui exigeait un temps plus ou moins long pour disparaître complètement. La guérison était évidemment assurée; aussi le malade quitta l’hôpital.

Si chez ce malade nous avions fait usage des incisions , il est évident que la suppuration se serait emparée du scrotum , et que la guérison n’aurait été ni aussi prompte ni aussi satisfaisante. Je vous le répète donc, toutes les fois qu’il n’y a pas de collection, abstenez-vous des incisions. A l’aide des résolutifs, le sang, qui n’est qu’infiltré dans les mailles des tissus, est bientôt repris par l’absorption, et on évite ainsi la suppuration. eTe dois ajouter toutefois que chez les sujets affaiblis ou d’une mauvaise constitution , la résolution ne s’opère pas toujours d’une manière complète. 11 reste alors des plaques empâtées qui mettent un temps plus ou moins long à se résoudre. Le fait suivant est de ce genre.

Obs. il — Le 9 juillet i838, fut admis dans nos salles le nommé François Legendre, âgé de vingt-deux ans, d’une faible constitution, d’un tempérament lymphatique ; il avait reçu la veille de son entrée un coup de poing sur le scrotum du côté gauche. Il en était résulté une infiltration de sang assez considérable ; cependant il était facile de constater qu’il n’existait pas de foyer. La peau était noirâtre, comme charbonnée ; le malade n’éprouvait que peu de douleur. Je fis appliquer des compresses imbibées d’eau

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blanche. Trois jours après la résolution était opérée en grande partie; il ne restait pins qu’une plaque noirâtre empâtée. Le malade voulut dès lors sortir de l’hôpital; il nous promit cependant de revenir k la consultation. Il revint en effet environ six semaines après; il ne restait plus aucune trace de la maladie. Il nous dit que la plaque noirâtre n avait complètement disparu que depuis quelques jours.

Lorsque le sang est réuni en foyers dans le tissu cellulaire du scrotum, ou entre les membranes extérieures k la i tunique vaginale, les choses ne se passent pas toujours comme il est dit précédemment. Le sang agit ici comme 1 un corps étranger, étouffe quelquefois la vie des tissus et j peut les faire tomber en gangrène. Cette variété d’héma- I tocèle mérite de fixer toute votre attention. Entrons dans I quelques détails.

Si l’épanchement est peu considérable, et si la peau est ! saine, la résorption pourra s’opérer comme dans le cas I précédent; il importe alors d’insister sur l’usage des topiques I résolutifs , et de n avoir recours au bistouri que lorsque I cet ordre de moyens reste impuissant et que l’inflamma- ! lion tend k s’emparer du foyer. Voici un fait qui vient à I l’appui de ce précepte.

I Obs. III. — Durant la première quinzaine du mois de } mars i838, un porteur d’eau, âgé d’une vingtaine d’an- 1 nées, d’une constitution athlétique, entra dans notre ser-^ i: vice et fut couché au n° 21 de la salle Sainte-Vierge.

{ Cet homme avait reçu deux jaurs auparavant un violent :i coup de pied sur les bourses ; le scrotum offrait le volume î| de la tête d’un enfant ï la verge était pour ainsi dire perdue ^ dans ce gonflement énorme; la peau était d’un bleu foncé. ijLc malade éprouvait d’assez vives douleurs; le pouls était [plein et dur. Un examen attentif me permît de constater Kjue cette énorme tuméfaction dépendait en grande partie d’une infiltration sanguine, et qu’il n’existait qu’un foyer I peu considérable k la partie inférieure des bourses du côté

droit. Il paraissait nécessaire de pratiquer quelques incieions pour opérer le dégorgement des parties. Cependant, je pensai qu’il no serait pas impossible que les résolutifs parvinssent à prévenir l’orage. La guérison obtenue par ce moyen serait sans contredit préférable à une suppuration toujours longue. Je couvris donc tout le gon* flement de compresses imbibées d’eau blanche, et je fis pratiquer deux larges saignées à un jour de distance. Je dois avouer que je n’espérais guère que la guérison pût être complète sans incisions. Je me trompai; quatre jours après, la tuméfaction était diminuée des deux tiers; on sentait alors très bien le petit foyer sanguin dont j’ai déjà parlé. Dix jours après tout était rentré dans l’ordre; il ne restait plus qu’une large ecchymose pour laquelle nos soins étaient inutiles. Le malade sortit donc de l’hôpital dix huit jours après son entrée.

Je ne vous donne point ce fait comme une règle de conduite; car il s’en faut qu’on dût opérer un aussi heureux et aussi prompt résultat dans tous les cas de ce genre. Je ne le mentionne que pour bien vous convaincre qu’il ne suffit pas qu’un épanchement de sang existe en foyer dans le scrotum pour qu’il soit toujours nécessaire d’y porter immédiatement le bistouri. 11 faut d’ailleurs tenir compte ici de la constitution des sujets, et de l’étal morbide des parties.

Lorsque l’épanchement de sang est considérable, les topiques résolutifs seuls sont impuissants dans la majorité des cas, il faut alors faire usage de l’instrument tranchant. On comprend en effet que si l’absorption seule ne pouvait pas faire disparaître le liquide épanché, on ferait courir aux malades des dangers que les incisions préviennent le plus souvent. Voici un exemple de ce genre.

Oes. IV., — Pendant le mois d’avril 1807, charretier dos environs de Paris, âgé de quarante-deux ans, fut admis dans notre service et couché au iV’ 16 de la salle Sainte- Vierge. Quelques jours auparavant il était tombé à cali-

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foiirchon sur un des brancards de sa charrette , et ses bourses qui, d’après son dire, étaient ordinairement flasques et pendaient de plusieurs pouces entre les cuisses, furent violemment contuses. 11 dit qu’il n’éprouva pas une très vive douleur. Quoi qu’il en soit, à son entrée, nous observâmes les phénomènes suivants. Les bourses sont énormément tuméfiées, la peau est luisante, tendue, noirâtre; la région périnéale est le siégé d’une large et profonde ecchymose. Je crus d’abord à une lésion plus grave que celle qui existait réellement ; cependant un examen attentif et minutieux me fit reconnaître que ce n’était qu’une vaste collection sanguine , et que les testicules n’avaient pas été atteints. Le malade était d’ailleurs agité; il y avait de la fièvre; le pouls était développé. Je ne crus pas devoir différer de recourir h rinstrument tranchant; je pratiquai en conséquence quatre longues incisions, deux sur chaque côté; il s’écoula une grande quantité de sang noirâtre ; les plaies furent pansées convenablement. Pour calmer la réaction générale, je fis pratiquer une large saignée; limonade; diète.

Le lendemain le malade était soulagé de beaucoup; le pouls était revenu h. l’état normal.

Les jours suivants la suppuration s’établit ; elle était de bonne nainre. Tout le reste se passa sans accidents; mais les plaies ne furent complètement cicatrisées qu’après un mois de soins.

Si dans ce cas nous avions temporisé, si nous avions attendu que la peau se lut amincie, pour donner issue aux liquides, tout porte à penser que les choses ne se seraient pas passées si heureusement. En effet, on a observé qifassez sSavent alors des phlyctènes se forment sur divers points du scrotum; celui-ci ne larde pas lui-même à se détacher par lambeaux gangrenés, et les testicules sont quelquefois mis à découvert. D’autres fols, dans ces cas, fhématocèle n’est pas suivre de gangrène, mais elle donne lien à de vas-

tes abcès qui peavent s’elendre au périnée et jusque dans les régions inguinales.

En mars et avril i836 , nous avons observé dans ce service un fait de ce genre.

Obs. V. — Un homme âgé d’environ trente -cinq ans avait reçu, dix jours avant son entrée à l’hôpital , de violents coups de pied sur les bourses. Le lendemain de l’accident , le scrotum avait acquis un volume énorme , à tel point que le malade le comparait à une tête d’adulte. La peau , dit-il , était bleuâtre ; la verge avait disparu presque en totalité au milieu du gonflement. Il éprouvait d’assez vives douleurs. Le médecin appelé pour lui donner des soins avait reconnu la nécessité de pratiquer quelques incisions ; mais le malade ne voulut pas s’y soumettre; on le saigna, et on appliqua des compresses résolutives. La maladie fit des progrès ; des abcès se formèrent, et il se décida d’entrer dans noire service. Voici à cette époque quel était l’état des parties : le scrotum est tendu, luisant; il y a une fluctuation évidente, et tout indique qu’il existe dans cette partie un large foyer purulent. La peau est amincie. Une tumeur du volume d’un gros œuf de poule existe à la région périnéale ; elle est fluctuante.

J’ouvris immédiatement ces deux tumeurs : il en sortit près d’un verre de matière noirâtre évidemment composée de sang et de pus. Le malade fut dès lors soulagé ; mais ces deux plaies suppurèrent pendant sept semaines, et nous eûmes pendant quelque temps des craintes sérieuses pour la vie de ce malheureux. Cependant la suppuration finit par se tarir; la cicatrisation s’opéra, et la guérison fut complète.

En conséquence lorsque la collection sanguine est considérable , que tout porte à penser que l’absorplicfi ne pourra pas s’emparer du liquide, et surtout lorsque le scrotum est lisse, tendu , il n’y a pas â temporiser, il faut avoir promptement recours aux incisions plus ou moins prolondes, plus ou moins étendues.

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Je dois ajouter toutefois que les désordres que je viens de signaler ne sont pas la conséquence inévitable d’un épanchement de sang même considérable. Vous avez observé dans ce service plusieurs cas dans lesquels ces collections ont persisté plus ou moins long-temps sans déterminer aucun phénomène grave. Ici du reste l’état de réaction générale doit être pris en grande considération. Mais toujours est-il que tôt ou tard il faut en venir à l’opération.

Obs. YI. — Pendant le mois de juillet i838, un homme d’environ trente-cinq ans fut admis dans ce service pour des contusions diverses datant de près d’un mois. Entre autres lésions, nous observâmes une tumeur fluctuante sur la partie droite du scrotum. La peau de cette région offrait une couleur violacée; le malade n’y ressentait que peu de douleurs; il souffrait cependant à la moindre pression. Déjà on avait essayé les résolutifs de toute espèce. J’ouvris cette tumeur; il en sortit une matière noirâtre, épaisse. La plaie fut pansée convenablement : un mois après le malade quitta l’hôpital parfaitement guéri (i).

(i) J’ai observé, dans !e service de M. A. Bérard , à l’hôpital Necker, un cas de ce genre; l’observalion a été publiée dans la Gazette des médecins praticiens^ i8, 1840. Je la transcris lextuellemcnt :

Coup 'Violent sur les bourses. — Épanchement de sang en dehors de la tunique -vaginale. — Incision de la tumeur trois semaines après V accident » — Guérison. — Le i3 décembre 1839 fut couché dans la salle Saint-Pierre,

2 I, le nommé Moreau f Hij){)olyte), âgé de vingt-cinq ans, menuisier, doué d’une bonne constitution. Cet homme a été exempté du service militaire pour une varicocèle dont il était affecté depuis très long temps. S’étant pris de : querelle il y a environ vingt jours avec un de ses camarades , il reçut de ce , dernier un violent coup de pied sur les bourses. La douleur qu’il éprouva fut I si violente, qu’il perdit connaissance. Trans[)Oi té chez lui, il refu’it ses sens et I vit que ses bourses avaient considérablement auguienlé de volume. Le méde- I cin qui fut appelé prescrivit le repos, vingt-cinq sangsues, et des compresses I imbibées d’acétate de plomb sur la tumeur. Le» jours suivants, deux nouvelles applications de sangsues furent ordonnées. Sous l’influcuce de ce trai- . tement , la tumeur qui , au dire du malade, avait acquis au début le volume

Sgo LEÇONS DE M. TELPEAU.

Vous avuz sans donie observé plusieurs faits du même genre. Quant aux diverses transformations que peut subir

de la tête d’im enfant, diminua sensiblement: mais elle resta ensuite station- ’uaire, et Moreau se décida alors à entrer à l’hôpital.

^ A la première visite (14 décembre) , voici quel était l’état des parties : les ^ourses offrent le volume de deux poings réunis ; la tumeur est oblongue de haut en bas. On sent distinctement en la palpant qu’elle est due à l’accumulation d’un liquide comme grumeleux, épanché dans le tissu cellulaire du scrotum. La peau est d’un rouge violet sur tout le côté droit. Il n’existe d’ailleurs aucun symptôme de réaction ; le malade n’a point de fièvre et demande à manger. (Compresses imbibées d’eau blanche et d’eau de sureau renouvelées plusieurs fois dans la journée; demi-portion.)

Cette prescription fut continuée pendant trois jours. La tumeur diminua de volume d’une manière notable; elle semblait alors divisée en deux collections distinctes séparées par un corps dur. Les douleurs que ressentait le malade lorsqu’on pressait ce corps indiquaient assez que c’était le testicule. Il n’existai! aucune espèce de transparence. C’était là évidemment un épanchement de sang ; mais ce liquide était-il rassemblé dans l’intérieur de la tunique vaginale ou en dehors de cette cavité ? M. Bérard émit cette dernière opinion, ajoutant que le sang devait avoir subi un certain degré de transformation, et qu’une incision donnerait issue à une matière noirâtre plus ou moins épaisse. Nous allons voir que sou diagnostic se réalisa de tous points.

Le 20, l’état des parties était tel qu’on ne pouvait plus espérer de voir la tumeur se résoudre. Une incision pouvait seule en débarrasser le malade; elle fut pratiquée de la manière suivante : le malade est placé sur le bord de son lit ; les jambes et les cuisses sont maintenues fléchies et écartées par deux aides. Les bourses sont relevées en haut; l’élève interne tient le testicule entre ses doigts. Une incision longitudinale est alors pratiquée; elle est faite avec précaution, couche par couche, à l’aide d’un bistouri convexe. Parvenu ainsi jusqu’à la poche qui contient le liquide, M. Bé^’ard prend alors un bistouri boutonné, et fend le kyste de haut en bas. Il s’écoule aussitôt une assez grande quantité d’un sang noirâtre en partie coagulé, et assez semblable à de la gelée de groseille ou à du raisiné. On enlève avec les doigts tous les caillots de sang qui sont fixés aux parois du kyste, et on absterge convenablement la plaie. On peut constater dès lors que l’épanchement avait son siège eu dehors de la tunique vaginale. On introduit ensuite au fond de la plaie un linge troué enduit de cérat, et on remplit la caverne de boulettes de charpie sèche. Des compresses et un bandage en T maintiennent le pansement. Le malade a beaucoup souffert pendant l’opération. (Diète absolue , potion gommeuse avec trente grammes de sirop diacode.)

Le 2 1 , le» douleurs , suites de l’opération , se sont promptement calmées.

DE LIlÈMATOCkLE. ^9 i

le sang, je n’ai pas à revenir ici sur ce que je vous en ai clit en traitant de la contusion (i). Du reste les détails dans lesquels nous entrerons en noos occupant de 1 hématocele de la tunique vaginale se rapportent sous plusieurs rap» ports aux cas dont je viens de parler.

Hématocele de la timique uagùiale. — En vous disant

Le malade a été tranquille pendant toute la journée; il a dormi une grande partie'de la nuit. Cependant il se plaint actuellement de douleurs dans la tête. Il y a un peu de frécjuence dans le pouls. (Infusion de tilleul j potion calmante; deux bouillons.)

Le 22, hier il y a eu de la fièvre ; le pouls est encore frequent et la langue est sèche. La plaie n’est point douloureuse; mais le malade se plaint d'assez vives douleurs dans la fosse iliaque du côté droit. I! n y a pas eu de selles depuis ropération. (Une boutedle o’eau de Sedlilz; un lavement; diète. y

Le 23, le malade a vomi hier à trois reprises dilierentes. Il n y a pas eu d’évacuation par le has; le lavement n’a pas même été rendu. Les douleurs de tête ont beaucoup diminué. La plaie est pansée pour la première fois; elle offre un bon aspect; la suppuration est peu abondante. Ce premier pansement est très peu douloureux. (Quinze grammes d’huile de ricin avecijuinze grammes de sirop de nerprun; lavement avec trente grammes de sulfate de

soude ; diète.)

Le 24, tous les accidents énumérés plus haut ont aisparn; selles abondantes; point de douleurs dans la plaie. La suppuration est assez aîiondante et de bonne nature. (Pansement ordinaire; lavement émollient; deux pots de tisane; deux bouillons, un potage.)

Le 26 rétat du malade est très satisfaisant; la plaie offre un bon aspect. Il y a eu une selle copieuse. (Deux bouillons; deux potages.)

Le 28 même état ; les bords de la plaie commencent à s abaisser; la suppuration est toujours abondante. Le malade demande des aliments. (Pansement ordinaire; infusion de mauve; le quart.)

Le 3i , les bourses tendent à reveirir sur elles-mêmes et a reprendre leur volume normal. M. Eérard constate un léger épanchement dans la tunique va-'inale. La suppuration a beaucoup diminué. Le fond de la plaie est cautérisé avec le crayon de nitrate d’argent. (Les trois quaris d aliments.)

Le 2 janvier, la plaie est en grande partie cicatrisée; la suppuration est presque entièrement tarie. (Nouvelle cautérisation.)

Le 4, les bourses ont repris leur volume normal; il ne reste plus qu une petite plaie qui ii’exigcra pendant quelques jours encore qu’un pansement très simple. Le malade est dans un état tout-à-fail satisfaisant. Il dcmaiido à sortir de l’bôpital.

(i) Voyez l’article précédent, pag. 365.

que rhîsloire de Thématocèle reste h faire presque tout entière, j’avais particulièrement en vue l’hématocèle de la tunique vaginale. Celte variété présente, en effet, plusieurs phénomènes pathologiques qui n’ont pas assez fixé l’attention des chirurgiens, et dont on n’a pas toujours cherché à se rendre compte. Aussi je vous répète depuis plusieurs années , toutes les fois que l’occasion s’en présente , qu’une foule d’observations rangées parmi les cas d’hydrocèle doivent être rapportées à l’hématocèle; ainsi partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d’une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin , on peut être sûr qu’il s’agit d’une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans une coque vaginale épaisse, comme fibro-cartilagineuse , formée de plaques friables superposées^ Mais n’anticipons pas,* je reviendrai bientôt sur ces faits, et je m’attacherai à vous en donner une explication satisfaisante. Je dois auparavant vous dire quelques mots sur les causes et les symptômes de cette affection.

Les causes de l’hématocèle de la tunique vaginale sont nombreuses. On doit placer en première ligne toutes les espèces de contusions des bourses',* c’est pourquoi les personnes qui montent souvent à cheval en sont fréquemment atteintes. Je dois ajouter qu’il est rare qu’une violence extérieure exercée sur les bourses donne lieu à un épanchement de sang dans la tunique vaginale sans produire en même temps une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire desA)ourses. Toutefois les choses peuvent avoir lieu de cette manière , lorsqu’il existe préalablement une hydrocèle; car, comme Pott l’observe avec beaucoup de raison, lorsque la tunique vaginale a été long-temps distendue par de la sérosité, les vaisseaux sanguins deviennent variqueux et font saillie spécialement à la surfime interne

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de cette membrane. On conçoit qn’alors une violence extérieure, même légère, puisse donner lieu à une déchirure de ces vaisseaux, et par suite à un épanchement de sang dans la tunique vaginale, sans léser les canaux sanguins qui circulent dans le tissu cellulaire du scrotum. C4’est encore dans les cas de ce genre, c’est-à-dire lorsqu’il existe une hydrocèle, que, dans la ponction qu’on pratique pour évacuer le liquide séreux, ces vaisseaux peuvent être blessés par Tinstrument, et que le sang s’épanche dans la cavité vaginale. Il est vrai de dire qu’ordinairement cette hémorrhagie cesse dès que les enveloppes de l’hydrocèle s’alFaissent et reviennent sur elles-mêmes , et qu’il n’en résulte aucun accident. La petite quantité de' sang épanché est bientôt résorbée, et les malades guérissent tout aussi bien que s’il n’y avait pas eu d’hémorrhagie. Cependant il arrive quelquefois que le sang s’amasse en assez grande quantité pour reproduire la tumeur et nécessiter une nouvelle opération. Quelques auteurs rapportent des faits de ce genre. M. A. Gooper en cite deux exemples (i ). Je reviendrai d’ailleurs sur cette coexistence de l’hydrocèle avec l’hématocèle.

(i) Voici ces deux faits ;

“ Obs. I. — Lhémafocèle succède quekjuefois -à la ponction pratiquée pour riiydrocèle , dit A. Cooper , suj-tout si l’on se sert d’une laucette. M. Sherwood, de Readiug, m’a raconté que dans un cas d’hydrocèle qu’il venait d’opérer par la ponction , il s'échappa un peu de sang après que la canule eut été retirée. Les lèvres de la plaie furent réunies , et quelque temps après, l’hydrocèle sembla s’étre formée d.e nouveau. On se prépara à la traiter par l’injection. Mais lorsque le trocart fut introduit, on reconnut que la tunique vaginale était remplie de .sang. On y pratiqua une incision; le sang fut évacué, et le malade a guéii. «

« Obs. II. — M. Lewis, chirurgien à Mark-Lane, donnait des soins à un malade , auquel il avait deux fois pratiqué la ponction pour une hydrocèle. Deux mois environ après la dernière opération, le malade revint avec l’apparence d’une nouvelle récidive, à cela près seulennnt que la tumeur était un peu plus arrondie. M. Lewis renouvela l’opération et donna issue à une pinte d’un sang liquide et éj)ais. Quinze jours après, la tumeur reparut, mais depuis cette époque on n’a pratiqué aucune opération, et la tumeur a disparu peu

0*n s’esl demandé si la tunique vaginale peut devenir le siège d’une exhalation sanguine. Ce serait là une hématocèle par exhalation. Sans nier la possibilité de ce phénomène, que l’analogie semble confirmer, je crois que quelques faits qu’ on a donnés comme exemples ne sont pas tout-àfait concluants. M. Moulinié (i) dit que certains cas qui se sont ofl’erts à sa clinique lui ont donné la conviction que les choses peuvent se passer ainsi. Chez un malade qui portait une hématocèle volumineuse de la tunique vaginale gauche, et auquel A. Cooper donna des soins conjointement avec M. liichs , ce dernier chirurgien attribua l’épanchement de sang aux exercices actifs auxquels le malade avait l’habitude de se livrer (2).

L’épanchement de sangourinfiitration de ce liquide dans le tissu cellulaire des bourses est très facile à reconnaître; l’ecchymose, qui a toujours lieu dans ces cas, ne permet pas de se méprendre sur la nature du mal ; mais il n’en est pas tou jours de meme pour l’hématocèle de la tunique vaginale surtout lorsqu’elle est ancienne. Ici, en effet, les téguments peuvent ne fournir aucune indication , elles malades oublient

à peu par l’effet de la résorption. » A. Cooper, OEnvres chintrg,^ tiaduclion de MM. Chassaigîiae et Riclielot, pag 491.

(1) Maladies des o?ga?ies génitaux et urinaires , iS 40, t II, p. 139.

(2) Yoici ce que dit A. Cooper à ce siqet : « Quand riiéinatocèle paraît spontanée, et quand elle ne peut être attri!)uée à aucune autre cause qu’aux efforts musculaires du malade, elle tient, selon toute apparence, à ce qu’il existe dans U constitution du malade quelque altération contre laquelle le chirurgien doit diriger un traitement aussi bien que contre la maladie locale. Dans les cas de celle nature, il existe ordinairement une lésion des viscères, et plus spécialement du foie; dans d’autres circonstances, la maladie est le résultat de la présence d'un obstacle à la ciia-iilation , obstacle ayant son siège dans la poitrine; ce n’est que quand l’altération générale a été détruite sous l’influence tles remèdes internes, (jue la guérison de la maladie locale peut avoir lieu sans l'incision de la tunicpie vaginale. Le décubilus dorsal est alors tüut-à-fait necessaire pour prévenir le retour de roxhalalion sanguine, lorsque le liciuide contenu dans la tunique vaginale a été résorhé. (A. Cooper, oper, citât. ^ p, 492.)

DE L’HÉMATOCÎîLEi SgS

souvent la cause qui a donné lieu à leur tumeur scrotale. Vous avez observé plusieurs exemples de ce genre dans notre service. Cependant lorsqu’une tumeur du scrotum, ayant la même forme , le même volume , la même régularité, la même insensibilité que l’hydrocèle , offre une pesanteur plus considérable, un défaut absolu de transparence, une consistance comme fibreuse, qu’elle crépite pour ainsi dire à la pression entre les doigts , tout porte à penser, si cette tumeur est étrangère au testicule, qu’il s’agit d’une hématocèle, soit simple, soit dénaturée. Tous les doutes seront levés dès que, par une exploration attentive, on aura trouvé le testicule plus ou moins aplati et fixé sur un point de la périphérie du kyste. Î1 ne faut point oublier toutefois qu ici, comme dans fhydrocèle, cet organe, ordinairement retenu en arrière et en dedans, est quelquefois placé en avant, en dehors ou en bas. Disons en outre qu’il ne pourrait guère y avoir de doute que lorsque la maladie est ancienne ; car lorsqu’elle est récente, l’étiologie éclaire ordinairement le diagnostic. Si à toutes ces considérations nous ajoutons que l’hydrocèle peut se transformer en hématocèle, et l’hématocèle en hydrocèle, on aura, je crois, les éléments nécessaires poui; éviter toute méprise.

L’anatomie pathologique de l’hématocèle de la tunique vaginale constitue la partie la plus intéressante de fhistoire de cette affection. Elle facilite beaucoup son élude, et permet de la suivre dans sa marche et dans ses différentes complications. C’est pourquoi je crois devoir entrer dans quelques détails sur ce sujet. Ces considérations seront du reste basées sur ce que je vous ai dit dans une autre circonstance sur les transformations du sang (i).

Examinée à ses différentes périodes, l’hématocèle de la tunique vaginale présente les phénomènes pathologiques suivants :

(i) "Voyez l’article Contusiow, p. 366.

396 LEÇONS DE M. VELPEàU.

1® La tunique vaginale renferme une quantité plus ou moins considérable de sang à l’état de pureté , tel qu’on l’observe à sa sortie d’une artère ou d’une veine.

2® Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide.

3'’ La tunique vaginale contient un liquide séro-sanguinolent, sans concrétions fibrineuses.

4® La tunique vaginale , épaissie par des couches quelquefois rougeâtres, quelquefois noirâtres, appliquées sur sa face interne, est remplie d’une matière noirâtre , couleur chocolat, plus ou moins liquide.

5“ Quelquefois l’épanchement de sang est transformé en foyer purulent.

Tels sont les faits fournis par l’observation ; tâchons de nous en rendre compte.

I ® Le sang est à l’état de pureté dans la tunique vaginale, — C’est là le fait général, celui qui précède tous les autres; on peut même dire que lorsqu’on trouve le sang altéré ou mélangé, c’est qu’on n’a pas agi assez promptement, ou bien parce qu’une hydrocèle avait précédé l’hématocèle. J’en ai observé plusieurs exemples ; je me bornerai à vous citer le suivant.

Obs. VII. — En i853 j un porteur d’eau, d’une forte constitution fut aflecté , à la suite d’un coup, d’un épanchement considérable de sang dans la tunique vaginale. Il entra dans mon service à l’hôpital de la Pitié. La tumeur était si volumineuse, qu’il ne me parut pas rationnel d’espérer en obtenir la résolution. Je prati([uai en conséquence^ une petite incision avec une lancette; elle donna issue à une quantité assez considérable de sang à l’état de pureté. Des compresses émollientes furent appliquées sur les bourses, et la guérison fut complète auboutde vingt jours.

II serait inutile, je croîs, d’entrer dans plus de détails sur ce premier phénomène ; qu’il me suffise d’ajouter que, lorsque l’épanchement est récent et peu considérable, la

DE l’iIÉMATOGÈLE.

résolution s’opère assez souvent à Taîde des résoluiifs.

2“ Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré^ quelquefois limpide, — Ces grumeaux ne sont autre chose qu’une certaine quantité de fibrine concrétée. Le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum , qui a conservé plus ou moins les propriétés colorantes du sang. On conçoit en outre qu’après l’absorption de la partie liquide du sang une hydrocèle puisse survenir, soit à la suite d’une des causes ordinaires de cette maladie, soit aussi par l’irritation que les grumeaux dont je viens de parler doivent produire sur la tunique vaginale. C’est alors le cas d’une hydro-hématocèle. Toutes les fois que dans une hydrocèle on observera ces grumeaux, on peut être sûr qu’il s’est opéré, à une époque plus ou moins éloignée, un épanchement de sang dans la tunique vaginale. Or seraitce aller trop loin que de penser que i’hématocèle est une cause fréquente d’hydrocèle ? Combien de malades atteints de cette dernière affection ont reçu antérieurement un coup , ou Tait une chute sur les bourses ! Ainsi , à la suite d’une violence extérieure, les bourses se tuméfient, un épanchement de sang se fait dans la tunique vaginale; mais comme la douleur est quelquefois légère, les malades ne s’en occupent pas sérieusement. Quelque temps après survient une hydrocèle , ei les sujets ne la rapportant pas à la violence extérieure, n’en parlent pas au chirurgien.

Plusieurs fois déjà vous avez observé ces grumeaux nageant au milieu du liquide. En voici un exemple tout récent :

Obs. YIII — Le 26 février i84o entra dans notre service le nommé Chauvet (Alexandre) , charcutier , âgé de vingt ans. Quatre ans auparavant, cet homme, qui monlait fréquemment à cheval , se blessa les bourses contre le pommeau de la selle : Il éprouva , dit-Ü, une douleur assez vive. Lu léger gonflement survint, mais le malade ne s’en occupa point , et la tumeur finit par devenir indolente.

SgS LEÇONS DE M. VELPEAU.

Douze jours avant son entrée à l’hôpital, il reçut un coup de pied sur le scrotum, et les bourses acquirent le volume du poing. Il appliqua chez lui des compresses d’eau blanche.

Voici quel était l’état des parties lorsque Chauvet fut soumis pour la première fois a notre observation. Sur le côté droit du Scrotum existe une tumeur pyriforme, assez régulière, du volume d’un gros œuf. La peau qui la recouvre offre un aspect un peu Jaunâtre. Le malade se plaint d’assez vives douleurs; cependant il est calme et tranquille ; le pouls est à l’état normal. La tumeur offre une apparence de fluctuation vague et sourde. Le testicule , l’épididyme et le cordon testiculaire paraissent sains. Il n’existe aucune espèce de transparence. De tels symptômes joints aux antécédents de la maladie me portèrent â diagnostiquer une héraatocèle de la tunique vaginale , et coniiiio cette tumeur ofirait â la pression la sensation de petits corps mélangés au liquide, j’ajoutai que nous trouverions très probablement un liquide rougeâtre mêlé de quelques grumeaux fibrineux. Je ne me trompai point.

Le 28 février, le malade fut opéré comme s’il portait une hydrocèle, le fis une ponction avec le trois-quarts, et nous vîmes sortir de la canule un liquide séro-sangoinolcnt mêlé de plusieurs grumeaux. Dès que la tunique vaginale eut été complètement vidée, j’injectai dans son intérieur une once environ de teinture d’iode d’après la formule que j’ai adoptée pour l’hydrocèlc (1). (Infusion de tilleul, bouillon, potage.)

Pendant trois jours, tout se passa très bien; le malade n’éprouva aucune espèce de réaction.

Le 5 mars, le scrotum est enflammé; la tumeur a repris son volume primitif. (Cataplasme émoHient.)

Le 9, les symptômes inflammatoires ont disparu , mais

(t) V, le t. Ides Levons orales de clinique ckirur^icalc y arl, Hyukocèle.

DE l’iiéwatocîîle. Sqq

la tumeur persiste ; elle est dure. Je fais cesser Tusage des cataplasmes. Je prescris des onctions mercurielles.

Les deux jours suivants, le malade se plaint de quelques douleurs testiculaires. (Même prescription ; un bain.)

Le 1 2 , la piqûre du trois-quarts s’est ouverte dans le bain, et donne issue à une matière séro-purulente.

Les jours suivants, la tumeur diminua de volume. Le 2 1 , l’ouverture dont je viens de parler, et qui a donné pendant plusieurs jours issue à de la sérosité purulente, s’est refermée. La tumeur a diminué des deux tiers.

Le 20, la petite plaie se rouvre de nouveau et laisse sulnler une petite quantité de matières. Le malade ressent des douleurs dans le testicule.

Les jours suivants, la plaie se referme, et le scrotum reprend sa forme normale. Chauvet est évidemment guéri de son hématocèle ; mais le testicule reste bosselé et douloureux à la moindre pression.

Le 5 avril, le malade demande à sortir de l’hôpital.

5“ La cauitè 'Daginale contient un Ucj^Ldde séro-sangüinolent sans concrétions fibrineuses , < — Cet état peut avoir deux origines : tantôt c’est une hydrocèle qui vient compliquer riîématocèle; tantôt une hydrocèle existe, et, à la suite d’une des causes que j’ai énumérées plus haut, une hématocèle vient s’y ajouter. Dans le premier cas, la fibrine du sang a été résorbée, et le sérum , conservant encore quelques parties colorantes, se mêle avec la sérosité sécrétée par la tunique vaginale. Dans.le second cas, une hydrocèle existe, et, à la suite d’une violence extérieure, ou d’une ponction qui a intéressé quelques vaisseaux , une certaine quantité de sang vient se mêler h la sérosité. Les faits de ce genre sont assez fréquents dans la pratique.

Oes. IX. — Pendant le mois de février 1807, un boucher couché au n° 29 de la salle Sainte- Vierge nous en a présenté un exemple remarquable. Cet homme portait sur la partie gauche des bourses une tumeur oblongue, assez régulière,

4oO LEÇONS DE M. VELPEAU.

indolente, flncluante. Le peau du scrotum était h l’état normal. Le malade nous dit qu’il avait été opéré un mois auparavant d’une hydrocèle , et que la maladie s’était reproduite sans cause appréciable. Il n’existait qu’une transparence très faible à travers la tumeur. Je crus pouvoir diagnostiquer une hydro-hématocèle. Le trois-quarts, dans l’opération de l’hydrocèle, devait avoir lésé quelques vaisseaux variqueux de la tunique vaginale. Je pratiquai une ponction, et nous pûmes nous convaincre que je ne m’étais point trompé dans mon diagnostic. Le liquide qui s’écoula par la canule était un mélange de sang et de sérosité. Je fis immédiatement après une injection iodée, et la guérison fut complète au bout de huit jours.

Ce malade est revenu nous voir à la consultation plusieurs mois après. 11 n’y avait pas eu de récidive.

Dans le mois de décembre i 809, un fait du même genre s’est présenté dans ce service; et vous avez pu vous convaincre que le même traitement a produit une guérison aussi prompte et aussi sûre.

4® La tunique 'vaginale^ épaissie par des couches queL quefois rougeâtres , quelquefois noirâtres^ appliquées sur sa face interne, est remplie d'une matière noirâtre, couleur chocolat, plus ou moins liquide. — C’est là ce qu’on a généralement décrit sous le titre d’hydrocèle avec épaississement de la tunique vaginale , avec concrétions cartilagineuses, avec liquide noir, brun, roussâtre, de consistance de chocolat, de lie de vin, etc. Je dois dire pourtant qu’on revient aujourd’hui de cette erreur.

Ces cas sont certainement ceux qui offrent le plus d’intérêt. Ces concrétions ne sont autre chose que de la fibrine qui, séparée du sérum , est venue se fixer à la paroi interne de la tunique vaginale, et la matière noirâtre est la partie du sang qui a été plus ou moins altérée. 11 n’est pas rare, dans ces cas, de trouver la tunique vaginale elle-même dégénérée, épaissie, dure, lardacée, criant sous le scalpel.

DE L*HÉMATOCÎîLÈ. ^01

Cet état pourrait facilement donner le change pour un sarcocèle; car il n existe ni fluctuation ni transparence, et la tumeur offre une pesanteur assez considérable. Mais que Ton interroge avec soin les sujets sur les antécédents et la marche de la maladie , et dans la plupart des cas Terreur de diagnostic sera facile à éviter (i).

Obs. VIII. — Le 10 juillet iSSy fut admis dans notre service, salle Sainte-Vierge, n® i5, le nommé Pascal (Dominique) , âgé de vingt-six ans; il porte aux bourses deux tumeurs de volume inégal ; il est domestique et inonte souvent à cheval. Les deux tumeurs correspondent aux deux testicules. Celle du côté gauche est de la grosseur d'un gros œuf de dinde; la pression ne détermine presque aucune douleur; il n’y a pas de changement de couleur à la peau. La tumeur droite est plus volumineuse ; elle est ré-

(i) Le fait suivant, cjue j ai observe à 1 Hotel-Dieii, en est une preuve. Le 25 avril i836, le nommé Trinchart (Pierre), âgé de vingt-deux ans, d’une bonne constitution , fut admis dans la salle Sainte-Jeanne pour être traite d une tumeur au scrotum droit. £lle datait de deux ans environ. Elle avait presque quatre fois le volume du testicule à l’état normal, et en avait conservé tout-à-fait la forme. Le chirurgien qui était chargé du service diagnostiqua une hypertrophie du testicule. M. Vida! (de Cassis) prit sur ces entrefaites la direction delà salle. Ce chirurgien partagea d’abord l’opinion de sou pi edecesseur ; mais^se livrant ensuite à un examen plus attentif, il soupçonna fortement l’existence d’un liquide épanché dans la tunique vaginale. A force de questions, il apprend que plusieurs fois déjà le malade a eu un gonflement au côté droit des bourses, et que des ponctions ont donné issue à du liquide rougeâtre. Il pratique donc une ponction exploratrice ; le liquide qui s’écoule est très coloré, d’un rouge brun. Dès lors il ne lui reste plus de doute. Le 2 juin , une incision est pratiquée sur la partie antérieure de la tumeur,

■ comme s’il s’agissait de l’extirpation du testicule. Le liquide qui s’échappe est [moins coloré que celui qui a été extrait par la ponction; des caillots de sang 1 noirâtre existent sur ta paroi interne de la tunique, qui a elle-même plusieurs [lignes d’épaisseur. Celte membrane, est d’un blanc mat, dure, rénitente, criant sous le scalpel; par une forte pression, elle laisse suinter une très petite quantité d’une humeur lactescente. M. Vidal enlève une grande portion de cette tunique ainsi dégénérée, et le malade est sorti guéri de l’hôpital ver s le milieu du mois de juillet.

4o2 leçons de M. VELPEAU.

nîtente, élastique; il y a de la fluctuation et de la transparence; le testicule est placé à sa partie postérieure, inférieure et un peu interne. La press^ion exercée sur ce point excite de la douleur. Le malade, interrogé sur les antécédents de sa maladie, nous dit qu’elle a débuté du côté gauche, il y a sept ans , à la suite d’une pression du testicule contre le pommeau de la selle du cheval ; il ressentit une vive douleur dans ce côté des bourses. Il survint bientôt de la tuméfaction, à tel point que, dans deux ou trois jours , la moitié gauche du scrotum acquit le ‘volume du poing. Des saignées locales et générales dissipèrent bientôt l’inflammation, et, s’il faut en croire le malade, le testicule de ce côté devint plus petit que celui du côté opposé.

Cinq ans s’écoulèrent ensuite sans que Pascal éprouvât la moindre douleur dans les bourses. Dans cet intervalle, il eut une gonorrhée qu’il guérit à l’aide du cubèbe et du copahu. Mais il y a environ deux ans, la moitié gauche des bourses se tuméfia de nouveau sans cause connue. Notons cependant qu’il n’avait pas cessé de monter à cheval. A la tuméfaction se joignit de la douleur; la tumeur acquit enfin le volume d’un œuf de dinde, et ce volume n’a plus changé.

La tumeur droite a commencé à se manifester il y a dixhuit mois ; Pascal ne peut pas en assigner la cause. Cette tumeur a débuté, dit-il, par la partie inférieure , et a atteint petit à petit le volume que nous lui observons, c’està-dire cinq à six pouces de long sur trois ou quatre de large. De ce côté, le diagnostic n’était pas diflicile : c’était une hydrocèle; mais du côté gauche le cas était assez embarrassant; cependant je me crus fondé à admettre l’existence d’une hématocèle : je ne me trompai point.

Le i4 janvier, je pratiquai une double opération. A droite, une ponction avec le trois-quarts donna issue à un verre environ de sérosité limpide , citronée. La tunique

DE L^HÉMATOckLE. 4^3

vaginale est à l’état normal; seulement qiieli|iios brides se trouvent dans sa cavité; je fais ensuite une injeclion iodée.

A gauche, une ponction exploratrice avec le trois-quarts donne issue à du sang noirâtre. Je pratique alors avec le bistouri une incision longue d’un pouce environ à la partie antérieure de la tumeur. La cavité vaginale , ainsi mise à nu, offre des concrétions évidemment fibrineuses , qui adhèrent à sa paroi interne, et des caillots de sang dénaturé. La tunique elle- môme a plus de trois lignes d’épaisseur; son tissu est résistant. Piefoulant alors le testicule vers la partie externe, je pratique dans la région postérieure une nouvelle incision correspondante à la première. Ges deux incisions sont traversées par un séton.

Le i5, le malade a très peu dormi; fièvre légère; douleurs parfois très^ vives dans le rein gauche. Les hoiirses sont tuméfiées, rouges et chaudes. (Cataplasmes émollients; diète.)

Le i6, la tuméfaction, ainsi que tous les phénomènes inflammatoires, ont fait des progrès ; la suppuration n’est pas encore établie. (Même traitement,)

Le 17 , il y a de la suppuration ; elle est de bonne nature.

Les jours suivants, l’inflammation s’apaise peu à peu; je fais enlever le séton ; la maladie marche évidemment vers la guérison.

Le 28, l’hydrocèle est complètement guérie ; mais lise forme un petit abcès du côté gauche. Je l’ouvre : dès lors la cure radicale n’est plus entravée, et le i3 février, Pascal sort de l’hôpital parfaitement guéri.

Il est à remarquer que le plus souvent, dans les cas de ce genre, le testicule ne présente aucune lésion sérieuse dépendante de la cause qui a donné lieu à l’hématocèle. Les altérations de cet organe sont sous ce point de vue plus apparentes que réelles. Il a régné à ce sujet des idées plus ou moins erronées ; on a été même jusqu’à proposer

4o4 LEÇONS DE M. VELPEAU.

la caslration. Nous y reviendrons en pariant du traitement.

5“ J’ai dit enfin que U épanchement sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Cette transformation du sang est facile h comprendre. En eflet, l’inflammation peut s’emparer de cette collection sanguine tout aussi bien que de celles qui se forment dans les autres régions du corps , et dont je vous ai parlé en traitant de la contusion. Cela étant , le sang épanché doit être nécessairement altéré par la phlegmasie locale. Cette terminaison n’est pas fréquente; cependant nous en avons observé plusieurs exemples dans ce service. Pendant les mois d’octobre et de novembre i85g, deux cas de ce genre se trouvaient dans la salie Sainte-Vierge.

L’élude de ces divers phénomènes pathologiques est loin d’être stérile ; ce n’est pas seulement un objet de curiosité scientifique, la thérapeutique tout entière de l’hématocèle en éprouve une heureuse influence. Nous allons voir, en effet, que le traitement varie et doit varier dans chacun de ces cas.

Traitement de V hèmatocéle de la tunique vaginale. — Lorsque le sang épanché dans la tunique vaginale est en petite quantité, et que l’affection est récente , on doit toujours tenter d’en opérer la résolution. Les antiphlogistiques et les topiques résolutifs en triomphent ordinairement. Mais cette médication est généralement impuissante, lorsque l’épanchement est considérable , surtout lorsque la maladie a passé à l’état chronique et que la tunique vaginale est réduite en une coque plus ou moins épaisse. Il faut alors avoir recours à des moyens plus directs; une opération est nécessaire. Mais ici les chirurgiens ne sont pas encore parfaitement d’accord; les uns conseillent l’excision de la totalité de la coque épaissie, d’autres veulent qu’on n’en enlève qu’une portion ; il en est même qui proposent la castration. Disons quelques mots sur chacune de ces opérations; nous insisterons ensuite sur d’autres

DE l’hÉMATOCΣLE,

ressources que je crois préférables. Il est inutile d’ajouter qu’on ne doit avoir recours à une opération quelconque que lorsque la tumeur ne montre aucune tendance vers la résolution.

A. Excision, — L’excision de toute la tunique vaginale épaissie, employée par Boyer et son école, constitue une opération assez difficile et très douloureuse. Je l’ai mise quelquefois en pratique , mais j’y ai renoncé depuis plusieurs années. Dans cette excision, il est plus diffficile qu’on ne le pense peut-être de ménager tous les éléments du cordon testiculaire, et tout porte à penser que le canal déférent a été plus d’une fois sacrifié. Par ce procédé opératoire, on a d’ailleurs une large plaie et une abondante suppuration, accidents qui doivent être pris en grande considération dans la pratique.

C’est à la vue de ces dangers que Dupuytren proposa de n’exciser qu’une portion de la tunique vaginale. Ce chirurgien obtint ainsi plusieurs succès , et il est bien reconnu aujourd’hui par tous les praticiens que ce procédé opératoire est de beaucoup préférable au précédent.

B. Castration. — Quelques chirurgiens ont pensé qu’il vaudrait mieux recourir immédiatement à l’extirpation du testicule , que de soumettre les malades à une dissection dont l’unique avantage serait de conserver un organe qui d’après eux est trop profondément altéré pour n’avoir pas perdu ses principales fonctions. Des exemples de castration pratiquée dans des cas pareils sont encore relatés de n-os jours. Moi-même, en i832 et i833, j’ai eu recours à cette opération, bien que j’eusse acquis la cerlilude que le testicule était étranger à toute production cancéreuse. Maintenant il faut que la pratique soit réformée sur ce point; l’ablation du testicule n’est presque jamais nécessaire. On s’est fait généralement illusion sur les altérations de cet organe dans les cas d’hématocèle ; ces altérations sont plus apparentes que réelles. Il ne faut point s’en laisser irnpo-

4o6 LEÇONS DE M. VELPEAU.

ser par son aplatissement , par répaissenr dé la tunique vaginale, par rhyperlrophie de i’épididyme. Souvent j’ai conservé le testicule , quoique les lésions que je viens de mentionner existassent ; et cependant cet organe a continué de remplir ses fonctions. Je n’insisterai pas davantage sur cette opération, car elle est actuellement mise de côté par la grande majorité des chirurgiens. On ne devrait se décider à y avoir recours que si le testicule était sensiblement altéré, et, je le répète, ces cas sont très rares lorsqu’il s’agit d’une hématocèle.

En résumé i’hématocèle ne réclame ni l’excision, soit totale, soit partielle, de la tunique vaginale, ni l’extirpation du testicule. Depuis i 854, substitué à ces trois opérations deux autres procédés beaucoup plus simples et beaucoup moins dangereux; ce sont les injections et les incisions diversement combinées suivant les cas. J’ai maintenant traité et guéri une infinité de malades par l’une ou l’autre de ces deux opérations , les seules que j’emploie, quel que soit le degré d’épaississement et d’induration de la tunique vaginale. Entrons dans quelques détails.

C. Injection. — Lorsque la matière épanchée dans la tunique vaginale est assez liquide pour s’écouler librement par la canule du trois-quarts, j’opère comme dans les cas d’hydrocèle : une ponction est pratiquée à l’aide du troisquarts; le sac est vidé le plus complètement possible, et une injection de teinture d’iode est faite dans son intérieur. On ne devrait point changer de procédé, lors même qu’il existerait quelques flocons, quelques grumeaux fibrineux. L’essentiel ici, c’est qn’on ouvre le sac à f aide d’un trois-quarts, et non point avec un bistouri; Car , en agissant avec l’instrument tranchant, il est probable que le kyste entrerait en suppuration, et qu’avec moins d’efficacité l’opération aurait des suites beaucoup plus sérieuses. J’ai maintenant opéré un assez grand nombre de malades par cette méthode pour être en droit de vous en conseiller

DE L’HÉMATOCfeLE.

l’usage. Dans un grand nombre de cas, la guérison s’opère avec autant de promptitude et de facilité que dans l’hydrocèle. Un malade que j’ai traité de la sorte avec M. Rivaillé, et dont la tunique vaginale contenait environ un verre de sang diffluent, ayant la consistance de la lie de vin, n’a éprouvé ni douleurs ni fièvre manifeste; la résolution a commencé le sixième jour, et la guérison était complète avant la fin du mois; si bien qu’au total l’opération et ses suites ont été exactement semblables à ce qui se passe dans l’hydrocèle la plus simple. Un fait analogue a été observé par M. Gérard , qui l’a communiqué à l’Académie royale de médecine en iSSy. Vous avez observé plusieurs cas de ce genre dans ce service.

D. Incisions. — Lorsque la tunique vaginale est épaissie, lorsqu’elle est remplie de grumeaux fibrineux, de matière concrète , de telle sorte qu’il serait impossible de la vider par la canule du trois-quarts, la ponction et les injections deviennent insuffisantes ; il faut avoir recours aux incisions multiples.

Je vous répéterai à ce sujet ce que j’ai déjà dit dans la nouvelle édition de mon Traité de médecine opératoire : Le malade est situé comme pour l’opération de la hernie. Le chirurgien , placé à droite , embrasse , soulève le côté malade du scrotum , tend les téguments en embrassant toute la masse en dessous avec la main gauche. Un bistouri droit enfoncé à la place de la canule du trois-quarts, le long de cette canule si elle offre une rainure, sert à fendre les bourses dans fétendue d’un pouce, comme s’il s’agissait d’ouvrir un abcès de dedans en dehors. Porté dans le sac par cette ouverture , f indicateur en détache les concrétions et permet de le vider complètement. Il sert ensuite de guide pour l’établissement, vers le point déclive ou le plus aminci de la caverne hématique, d’une incision pareille h la première, et que Ton pratique, soit de fintérieur à f extérieur, soit de l’extérieur à l’intérieur. Ayant lavé , par une injec-

lion à grande eau, toute la cavité vaginale, on n’a plus, pour terminer l’opération, qu’à passer au travers des deux incisions un stylet flexible , armé d’une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là à titre de séton pendant quatre ou cinq jours. Le tout est ensuite pansé avec des compresses émollientes et enveloppé d’un bon suspensoir.

Après avoir remué le séton par les procédés ordinaires, jusqu'à ce que l’inflammation soit bien établie dans le sac, c’est-à-dire matin et soir pendant environ une semaine , on en débarrasse la tumeUr. Il devient utile alors de panser avec des cataplasmes émollients tant que dure la période inflammatoire, jusqu’à ce que la suppuration ait pris un bon aspect et qu’elle ait perdu beaucoup de son abondance.

Si quelques points du kyste venaient à s’amincir pendant la durée du traitement, si les matières stagnaient dans quelque cul-de-sac , il faudrait y pratiquer de nouvelles incisions. En résumé, l’hématocèle, dans ces cas, réclame les mêmes soins que les abcès un peu vastes avec amincissement de la peau ou les kystes purulents chroniques. J’ai traité par ce procédé près de vingt malades : tous sont guéris ; la plupart l’ont été dans l’espace de trois à six semaines. L’un d’eux seulement n’a vu sa dernière plaie se fermer qu’au bout de deux mois. Il en est un qui a succombé; mais chez lui l’hématocèle qui occupait le parenchyme même du testicule s’était établi dans une masse encéphaloïde, et non dans la tunique vaginale proprement dite.

Au demeurant , je résume la thérapeutique de l’hématocèlc de la tunique vaginale de la manière suivante : i« lorsque le sang épanché est Kquide , les injections iodées, comme dans l’hydrocèle, sont indiquées, et dans la majorité des cas, la guérison survient comme si l’on avait affaire à un simple épanchement de sérosité ; 2" lorsque de

DE l’inversion INCOMPLÎiTE DE LA MATRICE. 4^9

petits grumeaux , de petites concrétions fibrineuses existent dans le liquide, les injections sufllsent encore ; 5*' enfin lorsque le sang épanché est transformé en une matière noirâtre plus ou moins concrète , lorsque la tunique vaginale est épaissie, ou bien lorsque le foyer est devenu purulent , il faut alors avoir recours aux incisions multiples, au séton , aux opérations enfin que réclament en général les abcès froids idiopathiques.