ARTICLE VIII

DE l’inversion INCOMPLÈTE DE LA MATRICE.

La matrice est sujette à plusieurs espèces de déplacements qui constituent tout autant de maladies diverses qu’il importe de bien connaître et de bien distinguer dans la pratique. Je n’ai pas l’intention de passer ici en revue chacune de ces affections, de vous en faire connaître les symptômes , la marche et le traitement. Je m’occuperai spécialement dans ces entretiens d’un genre de déplacement qui n’a pas assez fixé l’attention des chirurgiens ; je veux parler de ï inversion incomplète, La semaine dernière vous avez eu occasion d’observer dans ce service une malade atteinte de cette affection et que j’ai opérée devant vous; en conséquence, la circonstance est favorable pour vous tracer l’histoire de cette terrible maladie.

On appelle inversion de la matrice l’état dans lequel le fond de cet organe, déprimé dans sa propre cavité, retourné sur lui-même, à la manière d’une bourse, d’u-n doijit

de gant, se présente â son orifice, s’y engage, le franchit, pénètre plus ou moins avant dans le vagin, et souvent même parcourt toute la longueur de ce canal pour venir pendre

entre les cuisses. La face interne de l’organe devient alors externe ; la tumeur qu’on observe est couverte de la membrane muqueuse, et sa cavité est tapissée par le péritoine. Celte cavité, qui, avant l’accident, s’ouvrait dans le vagin, correspond alors à la cavité abdominale. C’en est assez, je crois, pour bien vous faire comprendre en quoi consiste ce genre de déplacement de l’utérus.

On a distingué plusieurs degrés dans l’inversion de la matrice. Sauvages et quelques autres 'auteurs en ont admis quatre; Levret n’en admet que deux; Leroux en a établi trois. C’est cette dernière classification qui a prévalu ; elle est généralement adoptée par les auteurs modernes. L’inversion de la matrice présente donc trois degrés.

Dans le premier degré , le fond de cet organe est simplement déprimé, et présente supérieurement une cavité tapissée par le péritoine, et inférieurement une convexité recouverte parla membrane muqueuse. Si le doigt, introduit dans le vagin, peut franchir le col de l’utérus et pénétrer dans la cavité naturelle de cet organe , on rencontre cette convexité, que je viens d’indiquer, à une distance plus ou moins grande du museau de tanche. On peut aussi, chez les femmes maigres , en appliquant une main sur la région hypogastrique, et en introduisant le doigt indicateur dans le rectum, distinguer avec assez de facilité Cette forme anormale de l’utérus , forme que Mauriceau a comparée, avec assez de justesse à un cul dejîolede uerre, et que Boyer assimile h un chapeau qu’on presse avec le poing.

Dans le second degrés le fond de l’utérus s’engage à travers son col, franchit cet orifice, et vient constituer à la partie profonde du vagin une tumeur particulière dont je vous ferai connaître les caractères. C’est là X inc ersion incomplète de l’ utérus.

Enfin , dans le troisième degré , tout le corps de la matrice est complètement retourné sur lui-même, remplit

DE l’inversion fNCOMPLiTE DE LA MATRICE. 1^11

le vagin , et mêmele plus souvent vient se montrer entre les cuisses sous la forme d’une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant nouveau-né, pyriforme, molle, d’aspect variable suivant l’époque depuis laquelle la maladie s’est développée. Dans ces cas, une main appliquée sur l’hypogastre et le doigt indicateur de l’autre main introduit dans le rectum ne trouve plus qu’un vide à la place qu’occupait la matrice.

Ceux qui , avec Sauvages, admettent quatre espèces d’inversion divisent ce degré en deux. Pour eux, le troisième degré est constitué par le renversement complet de l’uiérus , sans issue de cet organe hors de la vulve; et la matrice se trouve renversée au quatrième degré , lorsqu’elle vient faire saillie entre les cuisses.

j’ai déjà dit que je ne vous entretiendrai que de l’inversion incomplète de l’utérus. Je n’ai mentionné ici les deux autres degrés que pour bien préciser la question que nous avons à traiter. Cependant quelques unes des considérations dans lesquelles nous allons entrer s’appliquent, sous plus d’un rapport, au renversement de la matrice, considéré d’une manière générale dans ses trois degrés.

Causes de ï inversion incomplète de T utérus, — On admet généralement que l’inversion de la matrice ne peut avoir lieu sans qu’il existe préalablement une dilatation, un amincissement, une espèce d’atonie des parois de cet organe ; de plus , il faut qu’une puissance quelconque agisse sur ces mêmes parois pour en déterminer le renversement; c’est assez dire que les causes de cette affection doivent être distinguées en prédisposantes et en efficientes. ^

A. Causes prédisposantes. — Lesparois de l’utérus , le col et l’orifice de cet organe à l’état de vacuité présentent une telle structure et une telle solidité, surtout chez les femmes qui n’ont point fait d’enfants , qu’on ne conçoit pas la possibilité d’une inversion dans ces cas. Cependant quelques chirurgiens assurent avoir observé cette maladie chez des filles ou des femmes dont la matrice n’avait été soumise

à aucune cause de distension et d’affaiblissement. En 1744» Pozos lut dans la séance publique de l’Académie de chirurgie un mémoire sur cette espèce de renversement, et rapporta, à l’appui de son opinion, plusieurs faits dont il disait avoir été témoin. Ce travail devint le sujet de vives discussions; et peu de chirurgiens furent ébranlés par les raisons données par Puzos et par les exemples mentionnés dans son mémoire. Baudelocque ayant rencontré un renversement de matrice chez une fille de quinze ans, le regarda même comme un vice de conformation de cet organe.

Cependant Boyer, qui , comme il le dit lui-même , avait partagé l’opinion générale sur les causes prédisposantes du renversement de la matrjce , et qui pensait que ce renversement ne pouvait avoir lieu sans une distension préalable de cet organe , a observé un fait (1) qui semble avoir modifié ses idées sur ce point. Voici cette observation.

Obs. I (‘i). — « Le sujet est une femme qui n’avait point eu d’enfant depuis quinze ans, et dont la matrice ne contenait aucun corps étranger. Cette femme était âgée de quarante -quatre à quarante-cinq ans, d’une grande stature et d’un embonpoint considérable sans être excessif; elle avait toujours été bien réglée et était mère de trois enfants. Elle n’avait jamais eu de perte de sang ni de flueurs blanches. Après avoir éprouvé pendant long temps un sentiment de gêne et de pesanteur dans le bassin, et de tiraillement dans la région des lombes, surtout lorsqu’elle avait marché ou qu’elle s’était tenue debout pendant un certain temps, il se présenta à fentrée du vagin une tumeur qu’elle sentait avec le doigt, mais pour laquelle elle ne consulta personne. Cependant la tumeur devint de plus en plus apparente , finit par s’échapper du vagin, et se présenta entre

fi) Traité des malad. chinirg., t. X , p. 4^5.

(2) Quoique M, Velpeau n’ait fait que mentionner ce fait, et que ce soit un cas (Je renversement complet, je crois devoir le rapporter ici textuellement.

Dû l’inversion incomplète de L4 MATRICE. l^lO

les grandes lèvres qu’elle ne tarda pas à dépasser. Alors les symptômes que la malade éprouvait étant devenus plus intenses, elle consulta deux personnes de l’art qui regardèrent la tumeur comme un polype et en proposèrent la ligature. Avant de se décider à l’opération, cette femme voulut prendre d’autres avis; je fus consulté. Dans l’examen que je fis, j’aperçus entre les grandes lèvres une tumeur qui les dépassait d’environ huit à dix lignes. Cette tumeur était un peu plus grosse que la matrice dans son état naturel ; elle avait une figure pyriforme ; son pédicule gros et court était entouré d’un bourrelet peu saillant sous lequel le doigt pouvait pénétrer à la profondeur de quelques lignes ; un gros stylet boutonné , porté entre le bourrelet et le pédicule de la tumeur, ne pénétrait pas plus avant que le doigt. Cette tumeur était un peu douloureuse au toucher; sa couleur était grisâtre , sa surface un peu inégale et comme villeuse; elle présentait, dans quelques points , des ulcérations superficielles qui se guérissaient et se reproduisaient alternativement. On voyait à chaque époque des règles le sang sortir par exsudation de la surface de la tumeur; les gouttelettes d’abord séparées étaient bientôt réunies par d’autres qui se produisaient de même, et qui formaient une nappe dont toute cette surface était couverte. Hors le temps des règles, cette même surface fournissait une espèce de mucus jaunâtre assez abondant. Lorsqu’on pressait cette tumeur de bas en haut, on la faisait remonter au-dessus des grandes lèvres, et même jusque dans le vagin; mais aussitôt qu’on cessait de la presser elle ressortait.

La réunion de tous ces phénomènes ne laissait aucun doute sur la nature de cette tumeur. Je fis différentes tentatives pour la réduire ; elles furent inutiles. Désespérant d’en obtenir la réduction, je dis à la malade qu’il n’y avait d’autre parti à prendre que d’en faire la ligature ou de l’abandonner à elle-même. Cette femme se serait soumise

4l4 LEÇONS DE M, VELPEAÜ.

volontiers à la ligature; mais je n’osai l’entreprendre, par la crainte des accidents funestes auxquels elle a presque toujours donné lieu, et je l’engageai à vivre avec son incommodité, d’autant mieux qu’elle jouissait d’ailleurs d’une bonne santé, et qu’elle n’éprouvait d’autres malaises que ceux dont nous avons parlé, j»

Boyer conclut (i) qu’il n’est pas absolument impossible que l’utérus se renverse sans avoir été préalablement dilaté; mais qu’alors sans doute il existe dans la structure de cet organe une disposition particulière qui favorise le renversement, soit que cette disposition vienne de sa première conformation, soit qu’elle dépende d’un état morbide qui ne s’est manifesté par aucun symptôme appréciable.

Je n’entrerai pas dans plus de détails sur ce sujet; j’ajouterai seulement que l’inversion utérine est possible avant la grossesse, ainsique Diemerbroeck (2) l’a prouvé, et que j’en ai observé moi-même un exemple.

Hâtons-nous de dire cependant que ces cas sont extrêmement rares, et que l’inversion de l’utérus n’a presque jamais lieu que chez les femmes dont cet organe a été distendu par le produit de la conception ou par quelque corps étranger, tels qu’un polype , de l’oau, des hydatides, du sang, une môle , etc., qui a séjourné dans sa cavité pendant un temps plus ou moins long. La position verticale, au moment de l’accouchement, doit être aussi classée parmi les causes prédisposantes; une observation de M. Cancle (5) le prouve. 11 est presque inutile d’ajouter que la production d’une inversion utérine dans une couche précédente doit être aussi prise en grande considération. Quoi qu’en dise Baudelocque, un cordon naturellement trop court ou accidentellement raccourci est capable de produire cet ac-

(1) Oper. cit., p. 407.

(2) Allât, du corps hum I, p. 3o6.

(3) Mecucil périodique de la Société de méd. de Paris, année 1798, t. IV,

DE l’inversion IMCOMPLjkTE DE LA MATRICE. 4l5

cident bien mieux que le poids du placenta invoqué par Sabatier. Madame Boivin (i) donne comme la plus fréquente de toutes les causes , la délivrance prématurée.

Telles sont les principales causes prédisposantes mentionnées par les auteurs ; mais n’oubliez point que la première de toutes, celle qui doit être placée en première ligne, c est le développement, la dilatation des parois de l’utérus.

B. Causes efjicientes, — Au nombre de ces causes doivent être placées toutes les puissances qui agissent sur l’utérus, de telle sorte quelles repoussent le fond de cet organe vers son orifice.

Leroux (2) insiste beaucoup sur l’action des muscles du bas-ventre et du diaphragme, surtout lorsque cette action se poursuit après que la matrice a été délivrée du produit de la conception , et que les contractions de cet organe ont cessé. Il dit même que cet effort peut renverser totalement l’utérus, et le pousser dans le vagin avec le placenta. Cet auteur cite à ce sujet le fait suivant.

Obs.II. — « Levretfut appelé pour aller secourir une jeune dame qui était en travail. Tout se disposait parfaitement pour l’accouchement; les douleurs étaient expulsives et fortes. Peu de temps après son arrivée , la femme accoucha dans une très forte douleur. Après avoir fait la ligature du cordon , il porta la main pour délivrer la femme , mais il fut surpris de trouver hors de la vulve une masse énorme, qui lui parut d’abord être un placenta d’une grosseur extraordinaire; il l’examina avec plus d’attention, et reconnut que c’était la matrice renversée. Leplacenta s’en détacha facilement, après quoi Levret repoussa la matrice dans sa situation naturelle. Cet accident n’a eu aucune suite.

C’est encore là, ii est vrai, un exemple d’inversion complète; mais, comme l’observe d’ailleurs Leroux , on cornai) Memorial de Vart des accouchements ^ 3*^ édition, p. 370.

(2) Obserÿ. sur les pertes de sang des femmes en couche , p. 57,

4l6 LtÇONS DE M. VELPEA.U.

prend très bien que si la compression des muscles est moindre, et qu’elle finisse peu après la sortie de l’enfant, il pourra ne survenir qu’une simple dépression du fond de la matrice ou une inversion incomplète. Voici du reste un cas de renversement incomplet de l’utérus, observé par le médecin que je viens de citer.

Obs. 111 (i).— « En 1 769 , dit Leroux, je fus appelé pour secourir madame R.... , qui, accouchée depuis plus d’une heure, n’était point encore délivrée. Elle éprouvait un état d’angoisse inexprimable avec une grande faiblesse. La perte de sang n’était pas excessive, mais elle était continuelle et subsistait depuis plus d’une demi-heure. La matrice formait au-dessus du pubis une tumeur peu saillante et comme tranchante d’un côté à l’autre. La partie du placenta où était attaché le cordon étaitprès du bord du vagin, et je crus, dans le premier moment, que son volume seul s’opposait à sa sortie. Cependant, en l’examinant avec attention, je lui trouvai plus de circonférence et plus de solidité qu’il ne devait en avoir naturellement ; on ne pouvait le plier ni l’alFaisser d’aucun côté. Ne voulant pas faire de tentatives nouvelles sur le cordon, dont les vaisseaux étaient disséqués contre le placenta , et entre lesquels on avait introduit les doigts, je portai ma main, retournée à plat, sur la paroi postérieure du vagin; ce fut alors que je reconnus le renversement. Le bord du placenta était décollé en arrière dans une grande étendue, et c’était cet endroit qui fournissait la perte. J’achevai le décollement avec la plus grande facilité, et repoussai sur-le-champ, dans sa place naturelle, le fond de la matrice qui avait été entraîné avec le placenta dans le vagin. Mon autre main que j’avais appuyée légèrement au-dessus du pubis me donna la facilité de sentir le développement de la tumeur tranchante que j’avais d’abord trouvée; elle s’éleva jusqu’à

(i) Leroux, ojyer. cit, , p. 60,

DE l’inversion INCOMPLÈTE DE LA MATRICE. 41^

l’ombilic, en formant une espèce de gaîoe; dès qu elle fut dans cet état , elle se contracta, et chassa pour ainsi dire hors de sa cavité la main qui m’avait servi à la réduction. »

Ce fait vient confirmer un précepte, sur lecjuel j’insisterai plus tard, savoir que lorsque le renversement delà matrice est recent, la réduction peut être opérée souvent avec assez de facilité.

Sans entrer dans plus de détails sur l’action des muscles du bas-ventre et du diaphragme dans la production du renversement de 1 utérus, je dirai que, tout en admettant la puissance de cette cause, je ne pense pas qu’on doive la généraliser autant que l’a fait Leroux.

Les causes les plus fréquentes mentionnées par tous les auteurs modernes consistent dans des accouchements trop prompts; lorsqu’on arrache le placenta avant le temps opportun , c’est-à-dire lorsqu’il n’est pas encore détaché; lorsqu’on exerce sur le cordon ombilical des tractions immodérées pour hâter la délivrance; Peu, Amand, Mauriceau , Saviard et plusieurs autres auteurs rapportent des observations de ce genre. N’oubliez point dans votre pratique que la délivrance de la femme doit être opérée avec la plus grande circonspection.

J ajouterai que des tractions immodérées pour extraire un polype de la matrice peuvent produire le même accident. Je vous citerai à ce sujet le fait suivant, mentionne par Levret (i), qui l’a puisé dans les éphémérides d’Allemagne.

Ors. IV. — « Théod. Zwinger, dit Levret, rapporte qu’une paysanne , âgée de cinquante ans, qui avait été tourmentée pendant deux ans de pertes de sang fréquentes et abondantes , accompagnées de douleurs aux lombes et dans les aines, avec des envies continuelles d’uriner, commença à sentir dans le vagin un corps qui faisait effort pour sortir,

(i) Mémoires de V Académie royale de chirurgie, t. III, p. 56o. i

4l8 LEÇONS DE M. VELPEAU.

et qui l’empêchait de s’asseoir. Elle fit venir deux sagesfemmes qui, peu au courant de ces cas extraordinaires, et prenant ce corps étranger pour une masse de sang coa- , se proposèrent d’en faire l’exlraclion. L’une d’elles le saisit avec la main, et voulut l’arracher; mais au lieu d’un caillot , elle s’aperçut qu’elle tirait une masse charnue presque de la longueur de deux palmes, qui descendait de l’intérieur de la matrice. Les cris de la femme, occasionnés par les violentes douleurs qu’elle éprouva de la part du tiraillement, obligèrent la sage-femme de renoncer à son projet; mais il survint bientôt les symptômes les plus graves. La personne qu’on appela au secours de la malade reconnut que la matrice, qui avait suivi le polype, avait été renversée; elle enleva ce polype, qui était sphacélé, et fît la réduction de ce viscère. Mais la gangrène s’en empara , et la mort suivit peu de jours après. »

On peut dire que dans la plupart des cas dont je viens de parler, le renversement incompletoucomplet de la matrice n’a lieu que par la précipitation ou la maladresse de faccoucheur ou de la sage-femme. Mais il n’en est pas toujours ainsi : la matrice peut se renverser au moment de l’accoucheojcnt , sans que la personne qui assiste la femme puisse être accusée d’y avoir pris aucune part. C’est ainsi qu’on a vu survenir cet accident pendant les efïhrts violents et trop prolongés que fait la lémme au moment de la sortie de l’enfant. J’ai déjà dit que Leroux place celte cause en première ligne. La sortie brusque de l’enfant doit être aussi classée au nombre des causes déterminantes. Plusieurs observations rapportées par les auteurs le prouvent. J’en dirai autant d’un cordon très court ou contourné sur le cou ou sur d’autres parties de l’enfant. Baudelocque en cite un exemple.

Obs. V. — Une femme sentant la tête de son enfant au passage , au lieu de modérer ses efforts , et de n’en faire que pendant les contractions de la matrice , en fait de plus

DE l’inversion INCOMPLÈTE DE Là MiTRIGE. 4^^

grands et de plus prolongés qui jettent rapidement reofant sur le lit, et, avec le placenta, le fond de la matrice dans le vagin. Le cordon ombilical formait deux circulaires sur le cou, trois sur Tune des jambes et une autre sur Fiin des bras.

Un polype volumineux inséré au fond de Futérus après avoir franchi le col, peut aussi déterminer le renversement de cet organe.

On a encore vu cet accident se manifester à la suite d’efforts faits pour aller à la garderobe. Hâtons-nous d’ajouter cependant que dans ces cas les femmes venaient d’accoucher depuis quelques jours seulement, et qu’on pourrait supposer qu’il existait déjà un commencement d’inversion , ou du moins que la matrice était encore relâchée, et dans cet état d’atonie dont je vous ai déjà parlé. J’ai cru devoir vous faire celle remarque pour que vous n’accordiez pas aux efibrts de la défécation une puissance particulière pour opérer le phénomène morbide qui nous occupe. Quoi qu’il en soit, M. Voisin a publié dans la Gazette médicale (i832 , pag. un fait qui se rapporte à cet ordre

de causes et dont voici le résumé.

Ors. VL t- Une femme, âgée de vingt ans, accouche promptement. La période d’expulsion dure tout au plus un % demi-heure. Cette femme se fait délivrer aussitôt après la sortie du fœtus , ce qui exige de la part de la sage-femme qui l’assiste des efforts un peu considérables. Cependant tout s’était bien passé, lorsque, huit jours aprèsFaccouchement, en faisant des efforts pour aller à la garderobe , la femme voit sortir entre ses cuisses une tumeur rouge et volumineuse. On opère la réduction. Inquiète sur son état, celle femme se décide à entrer dans un hôpital de Paris. Soit que l’inversion se fût reproduite, soit qu’elle n’eût pas été réduite complètement, le chirurgien voit au fond du vagin une tumeur rouge, saillante, ovoïde; il croit à l’existence d’un polype, et se décide à l’opérer. La tumeur est

saisie avec des pinces de Museux (l’action de ces pinces fait soulFrir la malade), et ramenée hors de la vulve. Dès lors la méprise devient évidente ; on reconnaît qu’on a affaire à une inversion de l’utérus.

La tumeur est immédiatement replacée au fond du vagin , et les parois utérines sont rétablies dans leur position normale, non sans efforts. De l’agaric est introduit dans l’utérus et maintenu pendant quelques jours pour s'opposer à une rechute ; mais une métro-péritonite survint , et la malade succomba.

Ce fait vous prouve qu’il est de la plus haute importance de ne point confondre les polypes de la matrice avec l’inversion de cet organe. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce sujet. 11 montre en outre que le renversement de l’utérus ne s’effectue pas toujours au moment de l’accouchement ou de la délivrance. On voit, du reste, dans une observation de M. Tealier (i) , que finversion ne s’opéra que le dixième jour après Taccouchement. Lorsque la femme dont parle Ané (2) en fut prise, l’accouchement était terminé depuis douze jours. Mais, je le répète, dans tous ces cas , il n’est point prouvé que l’accident n’a pas commencé au moment même delà délivrance. On sait, du reste , que le renversement de la matrice peut s’opérer d’une manière lente, graduelle, au point qu’on pourrait, pour ainsi dire, le suivre jour par jour dans ses progrès.

Symptômes de V inversion incomplète de Vutéj'ns. — Les signes qui caractérisent cette maladie sont locaux et généraux.

A. Symptômes locaux, — On observe dans le vagin une tumeur pyriforme , élastique , ferme , ordinairement sensible à la pression , se terminant en haut par un pédicule d’un pouce ou deux de diamètre , et donnant l’idée d’un polype de l’utérus. Cette tumeur saigne avec facilité; elle

(1) Journal universel des scienc. méd.^ t. XXXIl, p. 223.

(2) Journal général ^ t. II, p. 27.

DE l’inversion incomplète de la matrice. 421

est le siège d’hémorrhagies intermittentes se répétant à des intervalles plus ou moins rapprochés. Il est le plus souvent difficile au doigt de pénétrer entre le pédicule de cette tumeur et le col de l’utérus qui la comprime comme une espèce d’anneau. Si l’on applique une main sur i’hypogastre et le doigt indicateur de l’autre main dans le rectum , on sent assez facilement que l’utérus est déprimé et forme une cavité large dans laquelle le doigt pénètre avec assez de facilité. Je dois ajouter toutefois qu’on ne peut guère observer ce phénomène dans toute son évidence que chez les femmes très maigres , et qui ont eu plusieurs enfants. Alors ce mode d’exploration est très précieux : je vous engage à ne pas manquer d’en faire usage dans votre pratique.

Lorsque la tumeur est assez fortement comprimée par le col de l’utérus , ce qui arrive fréquemment dans le genre d inversion qui nous occupe, la malade éprouve de violentes douleurs qui s’irradient dans toute la cavité pelvienne, et se prolongent aux aines et jusqu’à la région lombaire; elle sent une pesanteur incommode dans le bassin; elle éprouve de fréquentes envies d’aller à la garderobe; mais ce n’est là qu’une sensation illusoire, et les efforts auxquels elle se livre pour la satisfaire ont plus d’une fois déterminé une inversion complète. La malade éprouve aussi de la difficulté pour uriner.

Lorsque l’inversion s’opère brusquement, les malades ressentent dans la matrice des douleurs déchirantes qui les font s’écrier instantanément qu’on leur arrache les entrailles.

Je dois ajouter, avant de passer outre, que plusieurs de I ces caractères peuvent se rapporter aussi à l’existence d’un polype de la matrice qui se trouve engagé dans le col de cet organe. Aussi établirons-nous bientôt un parallèle entre ces deux affections , et indiquerons-nous les moyens à l’aide desquels il est assez facile de les différencier, du moins dans la grande majorité des cas.

B. — Symptômes généraux. — Lorsque l’inversion incomplète de la matrice est très récente, et que la portioix renversée de cet organe n’est point étranglée par le col, l’état général des malades s’en ressent h peine. Mais il n’en est plus de même lorsque la maladie date de quelque temps, et que des hémorrhagies abondantes ou fréquemment répétées ont eu lieu; alors les malades tombent dans un état d’épuisement progressif; leurs chairs se décolorent; des défaillances, des syncopes se succèdent à des époques plus ou moins rapprochées; le marasme survient, et la mort arrive avec plus ou moins de lenteur. La femme que nous avons opérée ces jours derniers, et dont je vous parlerai plus tard, était dans ce cas. Lorsque la portion de la matrice renversée est étranglée par le col de cet organe , on observe un autre ordre de phénomènes. Les malades sont en proie à des douleurs atroces; leur visage, et toute la surface du corps se couvre d’une sueur froide et visqueuse ; des mouvements nerveux, de véritables convulsions se manifestent, et quelquefois le terme L\tal arrive pendant cette scène de douleurs.

Diagnostic. • — Si vous avez bien compris ce que J’ai dit jusqu’ici sur l’inversion de l’iilérus, vous concevrez facilement qu’il n’est gu^re possible de confondre ce genre de renversement soit avec une descente de matrice, soit avec la tête d’un enfant. Je sais que des méprises de ce genre ont été commises par des personnes ignorantes ou inaltentives ; mais il s’agissait dans ces cas d’un renversement complet de l’organe gestateur. Les annales de la science renferment à ce sujet des erreurs on ne peut plus grossières , dans lesquelles sont tombés des hommes d’ailleurs d’un certain mérite.

Pour nous restreindre autant que possible dans notre sujet, je pense que la maladie qui se rapproche le plus de celle qui nous occupe est l’existence d’un polype inséré dans l’intérieur de l’utérus. 11 faut même convenir qu’il estii

DE l’inversion INCOMPLkXE DE LA MATRICE. 4^^

un assez grand nombre de cas dans lesquels il est nécessaire de se livrera un examen minutieux pour ne pas tomber dans une méprise. Le fait rapporté par M. Voisin, dans la Gazette médicale de Paris , et dont je vous ai déjà parlé, en est une preuve.

En voici un autre exemple puisé dans la pratique de M. A. Petit :

Obs. VII (i). — « Une femme âgée de trente-six ans, au quinzième Jour de sa couche , fait un effort pour se lever et sent un corps étranger qui se déplace et tombe dans le vagin. Celle tumeur fut prise pour une descente de l’utérus. La femme eut des pertes sanguines et muqueuses très abondantes; on appliqua un pessaire et l’on fit usage des astringents. Trois mois après son accident, elle entra, pâle, faible , épuisée, à rilôtel-Dieu de Lyon; elle avait ce vives coliques, un sentiment de pesanteur dans le rectum. M. A. Petit toucha cette fenime et trouva dans le vagin un corps mollasse , uni, pyriforme, tenant par son pédicule au milieu du col de P utérus ; il crut reconnaître un polype. M. Piey et quatre autres consultants partagèrent son opinion. On chargea M. Rcy de l’opération. Les instruments pénétraient peu avant; néanmoins, la ligature fut placée, et au moment même où elle fut serrée, la femme poussa un cri violent qui fit soupçonner à Pun des consultants qu’il existait un renversement de la matrice. Une nouvelle exploration ayant laissé des doutes , on remit l’opération au lendemain ; la ligature fut enlevée, Il se manifesta les coliques les plus vives ; la femme s’affaiblit de plus en plus et mourut le cinquième jour. L’autopsie fit voir qu’il existait réellement un renversement de la matrice.

Je pourrais vous rapporter plusieurs autres faits du même genre. Qui no sait aujourd’hui que plus d’un succès d’extirpation de matrice renversée doit être rapporté à l’extirpation d’un polype utérin ?

(i) Annales cliniques de Montpellier, Septembre i8i5.

Je VOUS menlionneraî bientôt un cas puisé dans ma pratique , et vous verrez que les chirurgiens les plus instruits, les plus expérimentés peuvent encore tomber dans des méprises à cet égard.

Cependant si l’on fait attention à l’aspect velouté de la tumeur, à sa teinte rougeâtre ou violacée , à sa sensibilité , au vide que la main appuyée sur la région hypogastrique et le doigt indicateur introduit dans le rectum, constatent dans le lieu que devrait occuper la matrice , on aura dans la très grande majorité des cas les éléments nécessaires pour dissiper tous les doutes. On comprend, du reste, que les antécédents et le mode de développement de la maladie devront être pris ici en grande considération. Souvent même ces seules circonstances pourront mettre sur la voie.

Je dois dire cependant que l’embarras pourra persister lorsqu’il existe en même temps un polype et un renversement de la matrice, ce qui arrive quelquefois lorsqu’un polype développé dans riUérus en dilate les parois, amincit graduellement le coi de cet organe, en entraîne le fond et une partie du corps en même temps. On observe alors une double tumeur qui représente deux cônes réunis et confondus par leur sommet. Au point de réunion existe un étranglement circulaire qui simule jusqu’à un certain point une espèce de collet. Toutefois , si on examine avec soin les deux tumeurs, et si on se rappelle les caractères que pré*» sentent ces deux affections, on pourra encore éviter la méprise.

Au total , je crois pouvoir avancer d’une manière générale que le diagnostic de l’inversion incomplète de l’utérus est le plus souvent facile , et que , dans l’état actuel de nos connaissances , des personnes instruites et tant soit peu exercées, après un examen minutieux, commettront rarement des erreurs à cet égard. Ce n’est pas à dire pour cela que j’aie l’intention de déverser le blâme sur les méprises

DE l’inversion INCOMPLÎîTE DçE la. matrice. 4^5

qui peuvent encore avoir lieu ; je sais trop Lien qu’il est des cas dans lesquels le doute est la seule opinion rationnelle.

Pronostic. — L’inversion incomplète de l’utérus est un accident très grave; cependant il ne faudrait pas croire qu’elle soit nécessairement mortelle. On cite plusieurs exemples de femmes qui ont survécu. Je rapporterai bientôt l’observation d’une dame que j’ai opérée en i856 et qui vit encore. Je vous ferai connaître quelques autres cas du même genre. Il est quelques malades chez lesquelles l’inversion incomplète de l’utérus n’a contribué qu’à affaiblir leur santé, mais ne les a pas empêchées de vivre. On a vu même, sous l’influence d’une circonstance fortuite, la nature se suffire à elle-même, opérer en quelque sorte spontanément une réduction regardée jusque là comme impossible. M. le professeur Moreau, dans le premier volume de son Traité des accouchements , en mentionne deux exemples qu’il a puisés dans les auteurs. Quoique ces deux faits se rapportent à des cas d’inversion complète de l’utérus , ils sont assez curieux pour que je vous les fasse connaître ( i).

Ors.VIIÏ. — « De La Barre, chirurgien au bourg de Beuzevillè, s’étant retiré dans une chambre voisine de celle où sa femme accouchait , eut à peine entendu les premiers cris de son enfant , que ceux de la mère , qu’il croyait délivrée , le rappelèrent auprès d’elle. La sage-femme avait renversé complètement rutérus en voulant extraire le placenta , et, croyant que c’était un faux germe , elle s’efforcait de l’arracher, en se faisant aider d’une autre matrone également ignorante. De La Barre reconnut l’accident et n’osa tenter d’y remédier. Cependant des essais incomplets de réduction eurent lieu ; la sonde fut plusieurs fois introduite pour évacuer l’urine. L’état de la femme devint de

(r) Traité des accouchements , par F. -J, Moroau. 2 voi. in-8 et atlas in-fol. de 60 planches.

plus en plus fâcheux , à cause de la continuité de l’hémorrhagie. Six mois après, cette dame voulant descendre de son lit fit un effort et tomba sur le carreau. A l’instant même elle ressentit dans le ventre un mouvement extraordinaire, accompagné d’une douleur très vive qui fut suivie de syncope. Revenue de son évanouissement, elle s’aperçut que la tumeur avait disparu : le renversement était réduit. Ce fait, ajoute M. Moreau, communiqué â l’Académie royale de chirurgie, fut accueilli avec incrédulité; il est même probable qu’il serait tombé dans l’oubli, si, quelques années plus tard, Baudelocque n’avait observé un fait encore plus extraordinaire. »

Obs. IX. — « Madame Boucharîalte accoucha de son premier enfant en 1782, au cap Français. Au moment de la délivrance, qui fut effectuée à l’aide d’une main introduite dans la matrice, elle éprouva une grande douleur et sentit ensuite entre les cuisses une masse d’un grand volume qu’on repoussa aussitôt dans le vagin. La malade perdit beaucoup de sang, tomba plusieurs fois en syncope, et se trouva tellement affaiblie, que l’accoucheur n’osa plus toucher â la matrice, dans la crainte que cette femme ne mourût entre ses mains. Après avoir éprouvé une longue série d’accidents, M. B..., au bout de sept à huit ans, vint à Paris consulter Baudelocque. Ce célébré praticien examina la tumeur, reconnut sa nature, essaya de la réduire, mais ne put y parvenir. 11 prescrivit des bains et du repos. La veille du jour fixé pour tenter de nouveau la réduction , quelques amis de madame B... voulurent l’obliger à s© promener dans sa chambre; elle se débattit, et tomba brusquement assise sur le parquet. Un mouvement extraordinaire et une douleur aiguë se firent sentir dans le ventre; elle perdit un instant connaissance. Baudelocque appelé aussitôt ne retrouva plus la tumeur qu’il avait si bien examinée trois jours auparavant. A dater de celte époque, la malade reprit de la fraîcheur, de rembonpoinl; veuve

DE l’inversion incomplète DE LA MATRICE. 4^7

depuis plusieurs années, elle se remaria, devint enceinte , et accoucha heureusement au terme ordinaire. Un an après elle mourut d’une maladie aiguë.

Je dois ajouter toutefois que des faits de ce genre ne doivent être considérés que comme d’heureuses exceptions ; il n’est aucun praticien sensé qui oserait compter sur de pareils résultats.

Au total, le renversement incomplet de la matrice entraîne dans le plus grand nombre de cas des accidents très graves , plus graves sans doute que les chutes et les des cenles proprement dites de cet organe. Les hémorrhagies répétées qu’il cause épuisent graduellement les femmes et finissent par amener la mort. Les malades ne peuvent se lever, faire le moindre exercice sans être menacées de syncope , ressentir un poids , des tiraillements qui les el-

fraient bientôt.

Obs. X. — Une dame que j’ai vue souvent avec M. Marjolin en 1806 en était là après quatre ans de souffrance : pâle, anémique, déjà prise d’enflure aux pieds, digérant bien d’ailleurs, cette dame ne pouvait point sortir du lit, perdait sans cesse, soit en ronge, soit en blanc. Retournée dans sa province sans avoir été soulagée par nos soins, elle y est restée dans le même état, et je n’en ai plus

reçu de nouvelles depuis i83y.

Assez souvent même la maladie ne suit pas une marche aussi lente : lorsque la constriction exercée par le col est très forte, lorsqu’il existe un étranglement réel, la portion de l’utérus herniée s’enflamme, tombe en gangrène, et les malades succombent à une époque plus ou moins rapprochée. On trouve dans les auteurs des exemples dans lesquels le terme fatal est arrivé en quelques heures : tel est le cas qui s’est olfert h M. Delmas , de Montpellier. Mauriceau en rapporte aussi deux exemples.

Le pronostic de celte alTection est d’ailleurs d autant plus fâcheux que l’élranglemcnnt est plus considérable, et

qn’ on a exercé de longues tentatives de réduction ou des efforts mal dirigés. Combien de femmes n’ont pas été victimes des manœuvres imprudentes de sages-femmes et d’accoucheurs ignorants I Les observations de ce genre sont nombreuses. En voici un exemple qui a été inséré dans les Mémoires de ï Académie royale de chirurgie (tom. IIl). La femme qui fait le sujet de cette observation a fini par guérir, il est vrai, mais vous allez voir à quels dangers elle fat exposée.

Obs. XI. — Une femme qui était accouchée naturellement de son premier enfant le 26 mai 1 746 , mais qui n’avait pu être délivrée qu’avec un peu de peine , ressentit la nuit suivante de vives douleurs, qu’elle attribua au trop peu de sang qu’elle perdait, et s’aperçut en outre qu’un corps semblait vouloir s’échapper du ventre. Un chirurgien appelé le lendemain , se persuadant que ce corps était une môle, fait pendant une demi-heure d’inutiles efforts pour l’extraire ; il le dépèce , le déchire avec les ongles, et n’en détache que quelques lambeaux. Les assistants, effrayés par les cris de la malade, demandent un autre chirurgien , qui se contente d’assurer qu’il n’y a pas de môle, et ne prescrit qu’un élixir qui ne convenait nullement à l’état de la femme. Le 28 au matin, M. Hoin s’assure par le toucher que cette tumeur qu’on avait prise pour une môle était la matrice renversée incomplètement, et s’effraie du danger qui menace cette jeune femme è l’aspect des lambeaux qu’on lui présente de cette prétendue môle. Il n’ose tenter la réduction de suite , parce que la fièvre était trop ardente , le ventre fort élevé, la région hypogastrique tuméfiée et très douloureuse, la respiration excessivement gênée, le visage enflammé, la peau brûlante : la tumeur elle- même, dit-il, ne pouvant supporter l’approche du doigt , il a recours aux saignées du bras et du pied, aux fomentations émollientes, aux injections, lavements, potions huileuses, boissons délayantes; et tel lut

WE l’inversion incomplète de la matrice. 429

le succès de cette conduite vraiment médicale, que dès le lendemain, dans le cours delà soirée, il put réduire aisé¬

ment et sans danger cette matrice qu’il n’avait osé toucher la veille. Un mois après , la femme était parfaitement guérie.

J’en ai assez dit, je crois, pour vous montrer que l’inversion incomplète de l’utérus est une maladie très sérieuse qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens.

Traitement, — Si les accidents que produit l’inversion incomplète de l’ulérns sont légers, s’ils permettent à la femme quelque exercice, si elle peut se livrer à une partie de ses occupations, et que d’ailleurs des tentatives de réduction aient été inutiles, il convient alors de s’en tenir au traitement palliatif , c’est-à-dire à un régime doux, à quelques injections astringentes , ou même à l’usage d’un pessaire en soucoupe ou en gimblettes; mais, dans les cas contraires, il y a lieu d’en essayer la cure radicale; car, comme je vous l’ai déjà dit , c’est là une affection grave qui exige des soins actifs de la part du chirurgien.

La première indication qui se présente semble consister h réduire la tumeur, et à donner à la matrice sa forme et sa position normales. Cependant l’expérience a malheureusement trop prouvé ce que le raisonnement indique d’ailleurs; savoir : que dans certains cas cette réduction est à peu près impossible, et que même il ne serait pas toujours prudent de la tenter. Je dois m’expliquer sur ce point.

Dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent une inversion incomplète de l’utérus, on doit tenter la réduction , et on peut espérer de réussir ; souvent alors la portion retournée 'est encore assez souple, et le collet qu’elle a traversé n’est pas assez resserré, endurci pour en empêcher absolument la réascension. Le fait rapporté par Leroux , et que j’ai mentionné plus haut (1), en est une

(r) Yoyez l’observation III.

43o leçons de M. VELPEAU.

preuve. On en trouve d’autres exemples dans les auteurs.

Tenter la réduction dès qu’on est appelé peu d’heures après l’accident ou dans les premiers jours qui l’ont suivi, pourvu toutetbis qu’il n’existe aucune contre-indication , constitue donc un précepte d’autant plus important que plus tard, comnae je le dirai bientôt, cette réduction est à peu près impossible , et que la femme court les plus grands dangers.

Si la délivrance n^étaît point encore terminée, et que le placenta fût encore adhérent à la portion de matrice herniée, il faudrait , contrairement à l’opinion de Denman, et de quelques autres praticiens, procéder à l’enlèvement de ce corps, avant d’opérer la réduction. Il est inutile de dire que dans l’extraction du placenta il serait nécessaire d’agir avec les plus grandes précautions; car on comprend facilement que des manœuvres imprudentes pourraient ici donner lieu h un renversement complet.

Pour opérer la réduction , on fait coucher la femme sur le dos , de telle sorte que le bassin soit plus élevé que la poitrine; puis introduisant une main dans le haut du vagin, on comprime et on refoule de bas en haut , sans secousse, graduellement et d’une manière inégale , la tumeur sur tous les points; on se comporte, en un mot, en ayant égard toutefois au siège du mal, comme dans l’opération du taxis pour les hernies. Pendant cette manœuvre , à l’aide de l’autre main appliquée sur l’hypogastre , on soutient la matrice et on favorise son retour à sa position normale par de légers mouvements appropriés.

Je ne saurais trop vous répéter d’agir avec beaucoup de prudence et de précautions dans celte opération; car sans parler des faits malheureux que l’on a sans doute tenus cachés, la science en possède encore assez qui prouvent que plusieurs femmes ont été victimes de manœuvres imprudentes dirigées dans ce but.

Lorsque l’inversion incomplète est ancienne, qu’elle

DE l’inversion INGOMPlifeTE DE LA MATRICE. 4^1

date de pkisîeiirs mois , de plusieurs années , on ne peut pius espérer d’en obtenir la réduction. Alors en elFet le tissu de la matrice s’cst modelé sur sa nouvelle forme, dans sa nouvelle position ; il s’est, pour ainsi dire, resserré, endurci; sa portion herniée s’est tuméfiée h tel point que le col de l’organe gestateur, revenu sur lui-même, présente une ouverture trop étroite pour donner passage au fond de l’utérus qui est au-dessous. Déplus, sa surface muqueusea pris les dimensions de son ancienne surface externe, tandis que cette dernière s’est contractée en dedans de manière à ne plus représenter qu’une très petite cavité.

Lorsque la maladie est arrivée à cette période, il ne reste plus que doux partis à prendre : ne rien faire, ou enlever soit par l’extirpation , soit par l’étranglement , la portion de la matrice renversée.

^’ai déjà dît que, lorsque l’inversion incomplète de l’utérus ne produit aucun accident sérieux, que les femmes' peuvent se livrer à quelque exercice, en un mot, lorsque la vie n’est pas compromise , le parti le plus sage à prendre consiste à surveiller les malades, et à s’abstenir d’une opération qui est toujours dangereuse. Denman a vu des femmes qui ont vécu plusieurs années en bonne santé avec cette alfection; il en est d’autres dont la santé n’en a été que peu influencée. Je dois ajouter toutefois que dans la plupart de ces cas on a plutôt affaire à un renversement complet qu’à une inversion partielle de rutérus. Je vous citerai cependant un exemple de ce genre dont j’ai été moi-même témoin; et vous verrez que la femme a gardé cette affection pendant près de trois ans.

11 est des cas cependant dans lesquels le chirurgien ne peut pas rester dans l’inaction ; les femmes épuisées par des pertes fréquentes plus ou moins abondantes , marchent évidemment vers la tombe. 11 se présente dès lors une question de moralité chirurgicale. L’homme de l’art doit-il rester, pour ainsi dire, Vanneau bras en face de la mort? je

ne le pense point* Ce n’est pas que je me fasse illusion sur les dangers de l’opération : j’en connais tonte la gravité. Cependant, pour ne parler que de la femme que nous avons opérée la semaine dernière , devions-nous nous dispenser de tenter la seule ressource qui pût la soustraire à une mort prochaine? Il est vrai qu’elle a succombé; mais en auraitil été autrement si nous n’avions rien fait? tout indique le contraire. D’ailleurs , la science compte aujourd’hui plusieurs succès authentiques ; et chacun sait que de pareilles questions ne peuvent être résolues que par des faits.

Avant de vous entretenir de ma méthode opératoire , je dois entrer dans quelques détails sur la ligature et l’excision considérées séparément.

Ligature, — En étranglant la matrice, à la manière d’un polype, il faut exercer une constriction si forte, si long-temps prolongée, qu’il en résulte bientôt, dans un grand nombre de cas , des douleqrs atroces , des accidents nerveux, des convulsions même, et quelquefois une péritonite mortelle. Plusieurs faits consignés dans les annales de la science le prouvent sans réplique. Toutefois les accidents développés par la ligature ne sont pas toujours aussi graves; on cite des cas dans lesquels les femmes ont pu supporter cette opération , et ont guéri. En voici un exemple rapporté par Bloxam (i), et que la Gazette médicale de Paris (2) a publié avec ses principaux détails. Ce fait me paraît offrir un si haut intérêt , que je crois devoir vous le faire connaître avec tous les développements présentés par le journal que je viens de citer.

Obs. XII. — «En juillet i835 , mon père et moi, dit M. Bloxam, nous examinâmes l’utérus d’une femme dont les forces étaient épuisées par une abondante hémorrhagie vaginale. Le sang coulait à des intervalles irréguliers, depuis

(1) The médico-chirurgical rewiew ^ dernier cahier trimestriel de l’année i836.

(2) Gazette médicale de Paris ^ 1837, p. 122,

DE L^INVEHSION INCOMPLi;TE DE lA MATRICE. 4^5

plusieurs mois, tantôt avec profusion, tantôt modérément ; les intervalles étaient remplacés par on flux muqueux.

» Nous trouvâmes une tumeur globuliformc . mais oblongnc, sortant du col utérin pour un pouce et demi; elle était plus large inférieurement qu’à l’endroit du museau de tanche ;son col allait en diminuant d’épaisseur de bas en haut; le doigt pouvait suivre cette partie décroissante à travers le col de Tutérus ; elle supportait sans douleurle palpement et même le pincement; l’enfoncement de l’ongle cependant causait de la douleur, mais elle n’était pas comparable à la sensibilité du col. La tumeur était couverte d’une membrane lisse , glissante et tendue ; elle était mobile latéralement, et offrait une élasticité suffisante pour soutenir son propre poids sans peser sur les parties adjacentes. Le col de la matrice était souple et permettait le passage du doigt entre la paroi et la tumeur, mais pas au point de laisser distinguer la nature de l’attache de la tumeur dans l’utérus.

» Nous pensâmes d’abord que c’était un polype, et j’ai cru moi-même que tous les symptômes s’accordaient parfaitement avec cette idée. Nous nousdécidâmes par conséquent à y poser une ligature , ce que nous exécutâmes à l’ordinaire, au moyen d’une canule, et nous la serrâmes assez fortement. L’opération ne parut pas incommoder beaucoup la malade, et nous nous retirâmes quelques minutes après. Une heure après cependant on vint nous avertir que la femme souffrait considérablement. Nous nous y rendîmes à l’instant : la malade nous exprima et par gestes et par paroles l’intensité très grande de ses soulfrances, se plaignant de très vives douleurs au dos et à l’hypogastre, au point qu’elle semblait comme une maniaque. Nous ôtâmes la ligature, et ses souffrances disparurent. Elle se crut passer de l’enfer au paradis ; les douleurs n’ont pas reparu , et aucun accident ne survint depuis qui put être attribué à cette opération.

D Nous fîmes alors un nouvel examen de l’état des choses, et surtout du commémoratif de la maladie. Nous apprîmes les circonstances suivantes :

» 1° Que riiémorrhagie existait depuis le mois de janvier, li la suite de son accouchement;

» 2° Que dans cet accouchement elle n’avait été assistée que par une sage-femme ;

» 5^ Qu’après l’issue du délivre, l’hémorrhagie avait été si abondante que des syncopes alarmantes s’en étaient suivies.

» Quoique ces circonstances eussent bien pu, à la rigueur, s’accorder avec l’existence d’un polype , néanmoins nous soupçonnâmes alors que la tumeur pourrait aussi dépendre d’un renversement de l’utérus, ce qui expliquerait d’ailleurs les accidents occasionnés par la ligature. Afin de nous éclairer convenablement sur la nature du mal, nous passâmes une ligature peu serrée autour de la tumeur, et nous tirâmes lentement la masse au dehors. Le col de l’utérus s’est trouvé rempli par la tumeur; le renversement est devenu complet; le vagin se trouvait aussi renversé sur luimême supérieurement en forme de cul-de-sac. En passant le bout des doigts dans cette impasse, on ne sentait plus de matrice dans le bassin ; ce caractère fut pour nous toutà-fait décisif, et nous comprîmes de suite avoir affaire à un renversement de la matrice.

J) La malade était jeune, mère de plusieurs enfants, extrêmement aflaiblie par la maladie ; elle désirait ardemment supporter toute espèce d’opération pour être guérie. Après avoir fait part à son mari des dangers que la vie de la malade courrait en la soumettant à une opération, nous nous décidâmes â pratiquer l’ablation de la tumeur moyennant une ligature.

» Le 5 août, à huit heures du matin, quinze jours après la première opération , nous appliquâmes un cordon de corde à boyau (corde basse d’une harpe) autour de la par-

DE l’inversion INCOMPLETE DE LA MATRICE. 455

tîe la plus étroite de la tumeur, à l’aide d’un appareil à polype. La ligature fut moins serrée que la première fois ; elle le fut assez cependant pour étrangler un peu , et produire une légère douleur^

» En moins d’une heure, la douleur devint intense , mais pas autant que la première fois. On prescrit une potion calmante (un tiers de grain de muriate de morphine) qui la soulage beaucoup. Dans la soirée, la douleur reparaît; la peau est chaude ; pouls fébrile ; on répète la potion : calme jusqu’à minuit.

» Le 6, insomnie; retour de la douleur; vomissement; opiacés ; calme.

» Le y, état satisfaisant ; amélioration progressive.

» Le 8 , on resserre la ligature à l’aide d’un garrot de bois , afin qu’elle ne glisse pas. Cinq heures après , nouvelles douleurs s’étendant aux cuisses; opiacés; mieux. On resserre le fil les jours suivants, à chaque fois qu’il est ralenti; on combat la douleur à l’aide du même moyen.

» Le 21 du même mois , la tumeur tombe ; on la dissèque, et on reconnaît qu’elle est formée par la matrice , dont on peut distinguer la cavité et les trompes de Fallopo. En touchant la femme, on ne sent plus d’orifice utérin. A l’endroit autrefois occupé par la matrice, on ne sent qu’un corps dur d’apparence anormale.

» Le 26 , cependant, forifice utérin peut être distingué, mais il n’admet pas l’introduction du doigt.

» Le 27 septembre, la santé était déjà bonne sous tous les rapports; elle continua à s’améliorer, et la malade finit par guérir complètement. Les règles n’ont plus reparu; mais elles sont à présent remplacées par un écoulement sanguinolent qui revient exactement tous les mois; elle éprouve de temps en temps des vertiges, des nausées, des symptômes hystériques qu’elle attribue à des flatulences ; elle accuse aussi des douleurs dans les jambes, des picotements dans les seins et aux organes génitaux, qui descendent

43G LEÇONS DE M. VELPEA-Ü.

jusqu’aux jambes. Elle est plus souvent triste qu’agitée; mais elle préfère cent fois cet état à celui où elle se trouvait avant l’opération ; elle s’unit avec volupté à son mari , mais moins qu’auparavant.

» Ayant dernièrement examiné de nouveau cette femme, j’ai trouvai que le bout supérieur du vagin avec le col restant de Tulérus sont descendus près de la vulve; le museau de tanche peut être très bien distingué; ses lèvres sont amincies ; le doigt peut le franchir et passer dans une sorte de cul-de-sac. »

Nous voyons que dans ce fait la ligature a été employée d’une manière graduée. C’est là une conduite sage à laquelle vous devriez avoir recours en pareille circonstance. Nous voyons, en outre, que la tumeur est tombée seize jours après la ligature, et que, pendant tout ce temps, qui d’ailleurs pourrait être plus long , la malade a été en proie aux plus vives douleurs.

Quoi qu’il en soit, la ligature ne constitue pas une opération difficile quant au manuel opératoire. On porte le fil autour de la partie la plus profonde de la tumeur, soit à l’aide du doigt indicateur, soit, si on l’airne mieux, au moyen d'un porte-ligature. On suit, en un mot, les mêmes préceptes que s’il s’agissait d’étrangler un polype. On opère la constriction à l’aide d’un serre-nœud.

Considérée sous le point de vue de ses avantages, la ligature seule ne me paraît pas constituer ici la meilleure méthode curative. Les femmes supportent toujours difficilement la constriction qu’on est obligé d’exercer; cette constriction doit rester un temps plus ou moins long. Chez la malade deM. Bloxam, la tumeur n’est tombée qu’au bout de seize jours, et on comprend qu’elle pourrait persister plus long-temps encore. Or, qui ne voit que, pendant tout cet intervalle, les malades sont exposées à des dangers plus ou moins grands? Plusieurs faits ne laissent aucun doute sur ce point. Je vous citerai bientôt un cas dans lequel un chi-

DE l’inversion INCOMPLETE DE LA MATRICE. 4^7

rurgîen , à la vue des accidents déterminés par la ligature, fut obligé de recourir h l’excision. Je pense donc que la ligature ne doit pas être employée seule. Je dois ajouter toutefois que dans le cas oü on se déciderait h en faire usage , il serait sans doute plus avantageux d’employer la ligature multiple que la ligature simple. En effet, celle première opération cause moins de douleurs, parce qu’elle produit moins de tractions et moins de plissements sur la racine de l’organe ; de plus, elle coupe plus promptement les tissus et est moins exposée à glisser, à lâcher prise quand on pratique en même temps l’excision de la portion de l’organe située au-dessous d’elle. Je reviendrai bientôt sur ce point.

Avant de passer outre, je crois devoir vous rapporter un fait observé par Boyer, et qui vous montre qu’une ligature appliquée sur la matrice renversée peut causer la mort des malades.

Obs. XIII (i). — « Une femme âgée de vingt-quatre ans, enceinte pour la première fois, arrive au terme de sa grossesse, et accouche heureusement le 4 juillet 1824. La sage-femme qui l’assiste, dans la vue de hâter la délivrance, exerce imprudemment des tractions violentes sur le cordon ombilical, et renverse complètement la matrice, qui pend entre les cuisses sous la forme d’une grosse tumeur h laquelle le placenta est attaché.

» Un jeune médecin est appelé; il méconnaît la nature de cette tumeur, et la regarde comme un polype sur lequel le placenta est implanté; il détache ce corps et place une ligature sur la tumeur, qui versait une grande quantité de sang. La constriclion de la ligature, au moyen d’un serre-nœud , fait cesser l’hémorrhagie , et la tumeur est ensuite repoussée dans le vagin le plus haut possible.

» Celle ligature ne causa ni douleurs vives, ni convul-

(i) Boyer, l'raité des maladies chirurgicalesy lom.lC, 422 à 425.

sions , ni aucun autre accident bien remarquable, quoique de temps à autre on augmentât la constriction. Le 24 juillet j c’est-à-dire dix-huit jours après raccoucbement, la malade est portée à l’hôpital de la Charité, et présente l’état suivant : le serre-nœud dépasse les grandes lèvres d’environ un pouce et demi , et la ligature ést très lâche ; le doigt indicateur, introduit dans le vagin, y touche une tumeur ronde, assez molle, dont il peut parcourir librement toute la circonférence , mais sans pouvoir atteindre ses limites supérieurement, ni même l’endroit où la ligature est placée. Le ventre est souple, presque indolent à la pression ; la région hypogastrique se laisse déprimer aisément, sans douleur, et l’on n’y sent aucune tumeur; le pouls est petit , fréquent; le visage est altéré et d’un jaune remarquable.

» La ligature tomba le i®' août, vingt-six jours après l’opération, sept jours après l’entrée de la malade à l’hôpital. Le lendemain, la tumeur sortit spontanément du vagin.

» L’examen attentif de cette tumeur, dont la forme était globuleuse, fit reconnaître à sa surface les orifices des sinus utérins et les traces de l’insertion du placenta. On voyait à sa partie supérieure une cicatrice récente, froncée , évidemment due à l’inflammation adhésive du péritoine , déterminée par la présence de la ligature. En détruisant cette cicatrice , on pénétra dans une petite cavité tapissée par une membrane séreuse. Toutes ces circonstances , jointes à la structure fibreuse de la tumeur, à la disposition par couches de ses fibres, à la dilatation considérable des nombreux vaisseaux qui entraient dans sa composition , ne me permirent pas de douter qu’elle ne fût une portion de matrice renversée.

» Après la sortie de celte tumeur, le toucher en fît découvrir une autre dans le vagin. Celle-ci, beaucoup moins considérable que la première , était en quelque sorte pyramidale. On distinguait sur la partie moyenne de sa base

DE l’inversion INCOMPLkTE DE LA MATRICE. 4^9

un léger enfoncement rond et légèrement froncé. Son sommet était environné par un bourrelet , au-dessous duquel le doigt pouvait pénétrer à quelques lignes de profondeur. Je ne doutai point que cette seconde tumeur ne fût formée par la portion de la matrice renversée comprise au-dessus de la ligature.

» La malade éprouva un bien-être marqué après la chute de la première tumeur ; elle eut de l’appétit et demanda des aliments; cependant, le visage conservait de l’altération et la teinte jaune dont il a été parlé plus haut,

» Le 4 août, à midi, frisson de deux heures, suivi de chaleur et d’une sueur abondante; rémission vers le soir; mais à lo heures, nouvel accès de fièvre qui se prolonge fort avant dans la nuit.

» Le 5 , deux nouveaux accès de fièvre ; région hypogastrique douloureuse, surtout à droite; vomissements de matières jaunâtres amères; changement dans le timbre de la voix; respiration suspirieuse.

» Le 6, les vomissements continuent. Deux accès de fièvre, comme la veille; douleur dans f arrière-bouche ; déglutition difficile.

»Le 7, même état; légère rémission. Cependant, la malade exige qu’on la transporte chez elle, où j’envoie un élève instruit chaque jour pour la visiter.

» Les jours suivants, la fièvre, de rémittente qu’elle était, devient continue; les traits s’altèrent de plus en plus; les forces diminuent rapidement , et la malade meurt le 1 2 août.

» J’aurais bien voulu, ajoute Boyer, pouvoir faire moimême l’ouverture du corps de cette femme ; mais mes occupations ne me le permettant pas, j’en chargeai deux de nos élèves internes les plus instruits. Quelques difficultés qu’ils éprouvèrent dans cette opération ne leur permettant pas d’examiner en détail l’état des viscères abdominaux , ils enlevèrent les parties de la génération. Je lis l’examen de ces parties en présence de MM. les professeurs Desor-

44o LEÇONS DE M. VELPEAU.,

meaux et Deneux, et d’un grand nombre d’élèves; voici ce qui fut observé, après avoir fendu le vagin dans toute la longueur de sa partie antérieure : La tumeur que l’on sentait dans ce canal, immédiatement après la chute de la partie de la matrice renversée qui se trouvait au-dessous de la ligature, avait presque entièrement disparu; le peu qui en restait était entouré par un bourrelet circulaire qui lui était contigu, et formait avec lui, à la partie supérieure du vagin, une espèce de voûte, au milieu de laquelle était une cicatrice enfoncée, très mince, qui séparait la cavité de rabdomen de celle du vagin. Du côté du bas-ventre, la portion restante de la matrice formait une espèce d’entonnoir profond dans lequel s’enfoncaient les ligaments larges et les trompes de Fallope; les ovaires, quoique entraînés vers cette espèce d’entonnoir, n’y étaient point engagés; ils étaient flottants sur les parties latérales. Le fond de cet entonnoir était séparé de la cavité du vagin par une cloison très mince, comme nous l’avons dit. Il est évident, d’après cela , qu’une grande partie du fond de la matrice renversée a été séparée par la ligature, qui a fait périr la malade consécutivement. »

2® Excision, — Par l’excision, on débarrasse plus rapidement les malades. Cependant, cette opération peut donner lieu à une hémorrhagie foudroyante , comme on l’a observé quelquefois. Gomme on ouvre le péritoine, l’inflammation de celte membrane est plus à craindre que dans le cas précédent. De plus , le sang retenu dans le vagin peut rentrer dans le ventre , de même que les intestins peuvent faire irruption du côté du vagin. Des cas malheureux, puisés dans la pratique de plusieurs chirurgiens célèbres, viennent à l’appui de ces assertions.

M. Langenbeck ayant à opérer une malade aflectée d’un renversement incomplet de la matrice avec dégénérescence squirrheuse, crut devoir disséquer minutieusement, de l’extérieur à l’intérieur, la totalité du péritoine utérin ; de

DE l’inversion INCOMPLÈTE DE LA MATRICE. 44 1

telle sorte qu’après l’enlèvement de l’organe . celte membrane s’est trouvée intacte. Sa malade guérit parfaitement. Il est vrai que le passage de l’air dans l’abdornen par le vagin, regardé comme possible même après la guérison par Roussel, qui en cite un exemple, et comme dangereuse par Siébold, qui lui attribue la mort d’une de ses malades, est alors sûrement empêché. Mais il est facile de voir que ce qu’on a dit sur ce dernier point de vue se borne à de simples assertions faciles à réfuter, et que, d’ailleurs, s il fallait suivre le procédé de Langenbeck, l’excision deviendrait une opération des plus longues, des plus difficiles. Je ne balance pas à dire, pour ma part, que je ne vois pas les avantages qu’il y aurait à imiter la conduite de ce chirurgien. En combinant la ligature et l’excision , comme je le dirai plus tard, on atteindrait tout aussi bien, et avec beaucoup plus de facilité , le but indiqué.

Quoi qu’il en soit , l’excision pure et simple de la portion de matrice renversée constitue une opération très dangereuse. Ce serait aller trop loin cependant que de la regarder comme constamment mortelle, et de la proscrire d’une manière absolue. Une malade que j’ai opérée ainsi en i856 a parfaitement guéri. Voici en peu de mots son histoire.

Obs. XIV. — Une dame, de Ghâleauroux, âgée de vingtquatre ans, accouchée depuis près de trois ans, n’avait jamais cessé d’être tourmentée par des pertes tantôt légères, tantôt abondantes. Quelques chirurgiens du pays avaient d’abord eu l’idée d’une inversion utérine; mais les autres s’étaient arrêtés à l’idée d’un polype. Arrivée à Paris au mois de juillet i856, cette dame consulta plusieurs praticiens, qui adoptèrent tous cette dernière opinion. L’extirpation en était décidée, lorsque je fus prié de la voir à mon tour. Ayant conçu quelques doutes, je renouvelai l’examen de la tumeur, qui offrait le volume d’un œuf, la densité, l’élasticité, la forme d’un corps fibreux, abaissé dans le vagin. Ayant porté une main sur l’hypogastre, puis

44^ LEÇONS DE M. TELPEAD.

l’indicateur aussi haut que possible dans le rectum, je pus m’assurer qu’il n’existait rien à la place ordinaire de la matrice , et je crus pouvoir dire qu’il s’agissait d’une inversion ùtérinè au lieu d’un polype. Je fus chargé de l’opération. Je saisis la tumeur avec une pince-érigne que je confiai à M. Rivaillé, médecin ordinaire de la malade, et qui me servait d’aide. Deux doigts de la main gauche portés en avant servirent de guide à un long couteau courbe, avec lequel je divisai , couche par couche , tout le collet de l’organe, de manière à n’en laisser que ce qui était embrassé par le col utérin. Porté par la plaie, le doigt entra librement dans la cavité péritonéale, et sentit distinctement les intestins. 11 fut aisé de voir, aussitôt après, que la totalité du corps de l’utérus avait été enlevée, et la pièce que j’ai long-temps conservée n’a laissé sur ce point aucun doute dans l’esprit de ceux qui l’ont examinée.

L’hémorrhagie fut légère, mais des douleurs accablantes, des crampes, une agitation extrême, des syncopes qui survinrent bientôt, persistèrent avec tant d’intensité pendant trois jours, que nous avions tout-à-fait désespéré de la malade. Des préparations opiacées à l’intérieur et à l’extérieur, des onctions mercurielles sur le bas-ventre , de l’eau de Seltz, la potion de Rivière, à cause des nausées , finirent par calmer tous ces accidents, si bien qu’en moins d’un mois la guérison a été complète, et qu’elle ne s’est plus démentie depuis. La seule chose dont cette dame, qui n’a jamais su ce qu’on lui avait enlevé, s’inquiète encore quelquefois , c’est de ne point revoir ses règles !

Quelque confiance que doive inspirer un pareil succès, je ne pense pas cependant que, dans l’état actuel de la science , et d’après un mûr examen des observations qui ont été publiées , on doive se borner à exciser la portion de matrice renversée sans placer préalablement une ligature au-dessus du point où on pratique l’excision. C’est assez dire que je conseille l’usage simultané de ces deux

DE l’inversion INCOMPLÈTE DE LA MATRICE. 44^

opérations, lorsque la maladie exige qu’on prenne un parti décisif. C’est ce que vous m’avez vu faire chez la femme que j’ai opérée la semaine dernière, et dont je vous rapporterai bientôt l’observation avec ses principaux détails. On voit, du reste, dans une observation transmise à l’Académie royale de médecine par M. Lasserre, professeur à l’école secondaire d’Agen , que ce chirurgien, après avoir placé une ligature sur la matrice, se crut obligé, pour faire cesser les accidents graves auxquels la malade était en proie, de pratiquer l’excision. Ce fait est assez intéressant pour que je vous en fasse connaître les principaux détails que M. Capuron a communiqués à l’Académie dans son rapport, lu le 21 juillet i835.

Obs. XV (1). — « Une femme, âgée de vingt-trois ans, accouche à terme et très laborieusement d’un enfant mâle; la sage-femme exerce de violentes tractions sur le cordon ombilical , avant que l’utérus ne soit revenu sur lui-même. Cette pratique est suivie d’une hémorrhagie effrayante.L’accouchée est déshabillée, couchée nue sur le sol, et la sagefemme lui verse sur le corps une grande quantité d’eau à moitié glacée. L’hémorrhagie, qui semblait devoir emporterla malade, est arrêtée; mais elle se renouvelle è plusieurs reprises, et notamment au retour de l’époque menstruelle, où elle met de nouveau la vie de la malade en danger. Un médecin instruit arrête cette perte sanguine , qui se reproduit tous les mois avec des caractères inquiétants. Enfin, au bout de dix^huît mois, la malade semblait reprendre quelques forces, quand l’hémorrhagie se manifeste encore et s’accompagne des mêmes dangers. La sage-femme croit reconnaître une chute de matrice, et place un pessaire ; cependant, les accidents ne se calmant point, M. Lasserre est consulté. Ce chirurgien reconnaît dans le vagin une tumeur pyriforme, à surface bosselée, dont le pédicule est entouré

(i) Archiv. génér. de médecine^ 2^ série, tome VIII, p. SgS.

d’nn bourrelet dans le point correspondant à l’orifice utérin. Il diagnostique un renversement de l’utérus, et y reconnaît la source des hémorrhagies.

»Dans l’impossibilité de réduire , et prévoyant que de nouvelles hémorrhagies feraient indubitablement périr la malade, il se décide à pratiquer sur-le-champ l’extirpation de l’utérus , comme seul moyen de la sauver. En conséquence^ ayant fait placer cette femme sur le bord d’un lit , comme pour la terminaison de l’accouchement avec la main, il passe une ligature autour du pédicule de la tumeur, le plus près possible de l’orifice utérin , et la serre avec le serre-nœud de Desault. Il en résulte une douleur très vive, qui est calmée par le laudanum. Cette douleur se reproduit plusieurs fois, et est suspendue par le même moyen. Lorsque, après quelque temps , il croit devoir serrer de nouveau la ligature , cette opération produit dans l’hypogastre une douleur extrême qui ne cède point au laudanum , et qui l’oblige de desserrer la ligature. Cette circonstance se renouvelle chaque fois qu’on veut resserrer la ligature. Au bout d’un certain nombre de jours, craignant des accidents vers l’abdomen , M. Lasserre voulut en finir promptement. 11 attire la tumeur au-dchors, reconnaît qu’une partie seulement du pédicule a été détruite par la ligature. Il place une nouvelle ligature autour de la portion non détruite, dans la crainte d’une hémorrhagie, et emporte la tumeur d’un seul coup.

» Peu de temps après l’opération , il se développe des accidents qui font craindre une péritonite, mais qui sont combattus avec avantage par les moyens antiphlogistiques et adoucissants. Au bout de cinq jours, l’état de la malade était satisfaisant. Quelques jours plus tard, gonflement de la cuisse et de la jambe du côté gauche. Enfin, trente jours après la ligature, la guérison était complète. Il y avait un an que celte opération avait eu lieu , quand M. Lasserre l’a communiquée à l’Académie, et les menstrues ne s’étaient

DE l’inversion incomplète DE LA MATRICE. 44 5

point renouvelées; les prodromes de l’écoalement des règles ne se font plus sentir...

» Depuis son rétablissement, celte femme a pu se livrer au coït comme avant la grossesse, et elle y éprouve la même jouissance et les mêmes sensations.

& M. Gapuron reproche à M. Lasserre de n’avoir pas suffisamment décrit la tumeur, et de ne s’être pas assez étendu sur les signes distinctifs du polype utérin et du renversement delà matrice; toutefois, l’ensemble de l’observation ne permet guère de douter que M. Lasserre n’ait réellement extirpé l’ulérus, d’autant plus qu’après l’opération il a pu vérifier son diagnostic. »

Il me reste maintenant à vous présenter i’histoire détaillée de notre malade, qui a succombé avant-hier. Je vous ferai connaître dans cette narration le procédé opératoire que j’ai mis en usage, et les modifications que je me propose de lui faire subir, si un nouveau cas de ce genre se présentait. Ces modifications m’ont été suggérées par l’examen de la pièce anatomique que je vais mettre sous vos yeux.

Obs. XV. — Inuersion incoinpVete de V utérus , datant de huit mois. — Extirpation. — Mort. — Autopsie. — Le juin' i84o, fut couchée au n® i4 de la salle Sainte- Catherine la nommée Albertine Holbe , âgée de vingt-six ans.

Cette femme, qui s’était toujours bien portée, et était douée d’une forte constitution, accoucha de son premier enfant il y a huit mois. Le travail de cet accouchement ne présenta , au dire de la malade , rien de particulier; aucune manœuvre ne fut faite pour le terminer. Mais quand elle fut délivrée, la sage-femme qui l’assistait aperçut dans le vagin une tumeur assez volumineuse, qui lui donna d’abord l’idée d’un nouvel enfant ; mais après un examen attentif, elle dit reconnaître la nature de l’affection , et assura qu’elle ne présentait aucun danger. La malade nous

dit que cette sage-femme fit rentrer la tumeur avec assez de facilité; mais que, quelques jours après, la maladie apparut de nouveau. Dès lors un médecin fut consulté. Après un mûr examen, il reconnut que c’était un renversement de la matrice. Des tentatives de réduction furent faites; mais il fut impossible de remettre l’organe dans la position normale. On crut devoir se' borner à un traitement palliatif. La malade fut soumise à un régime approprié. Cependant des hémorraghies abondantes et fréquentes l’épuisèrent tellement, que son état inspira les plus vives craintes. A deux reprises différentes on crut que c’en était fait. Vivement inquiète sur sa position , et bien convaincue, d’après le rapport de son médecin, qu’une opération seule pouvait la débarrasser de son affection, Holbe vint à Paris, bien décidée de tenter toutes les ressources de l’art, et fut admise dans notre service.

Voici ce que nous observâmes à notre première visite (2 juin). Je dois dire avant tout que , dans la nuit , elle avait éprouvé une nouvelle perte très abondante. L’aspect seul de cette femme indique assez son état. Sa figure est très pâle; cependant elle n’est pas considérablement amaigrie ; ses lèvres sont complètement décolorées; ses chairs sont molles, flasques; elle se plaint d’une faiblesse extrême, ce qu’il est d’ailleurs facile de voir à la peine qu’elle éprouve pour soulever seulement ses bras; elle est presque immobile dans son lit. Son pouls est très faible, à peine sensible. Elle n’éprouve d’ailleurs aucune douleur manifeste et continue; seulement par intervalles elle se plaint de tiraillements à la partie supérieure du vagin. Pour donner une idée de son état, elle dit qu’elle est mourante.

En examinant le vagin, j’observai à la partie supérieure de ce canal une tumeur pyriforme du volume d’un œuf de poule; elle était ferme, rougeâtre, élastique; tout indiquait que son pédicule se prolongeait au-delà du col de l’utérus. Ce col formait autour du pédicule un collet ferme,

DE l’inversion incomplète DE LA MATRICE. 44^

et Opérait une constrictîon évidente, à tel point qu’il était impossible de pénétrer au-delà. De la surface de cette tumeur suintaient quelques gouttelettes de sang.

Les antécédents de la maladie et les signes locaux que je viens de mentionner me mirent sur la voie du diagnostic. Cependant, pour lever tous les doutes, j’appliquai ma main gauche sur la région hypogastrique, et j’introduisis le doigt indicateur de la main droite dans le rectum le plus haut possible ; manœuvrant alors comme je vous l’ai déjà dit dans le cours de ces entretiens , il me fut facile de me convaincre que la tumeur que forme la matrice dans l’éiat normal avait disparu , et que nous avions évidemment affaire à une inversion incomplète.

Ce diagnostic une fois établi, il restait à savoir ce que nous pourrions faire d’utile pour cette femme. Je vous déclarai tout d’abord que c’était là une affection excessivement dangereuse. En effet , en abandonnant la maladie à elle-même , tout indiquait que nous livrions cette malheureuse femme à une mort certaine et même prochaine , car il était évident qu’elle ne pourrait plus supporter une perte tant soit peu abondante. D’un autre côté, une opération se présentait ici avec un cortège de dangers si elfrayants et si redoutables qu’il fallait y réfléchir à deux fois avant de s’y décider; toutefois, je dois ajouter, comme je vous l’ai déjà dit d’ailleurs, qu’elle n’était pas nécessairement mortelle. Ce sont là, il faut que vous le sachiez bien, de ces circonstances on ne peut plus délicates qui placent le chirurgien dans des perplexités vraiment cruelles. D’un côté, un état tout-à-fait désespérant, qui ne permet de compter que sur une très courte existence; de l’autre, une opération qui sans être certainement mortelle, n’en est pas moins horriblement dangereuse. Cependant il faut choisir; et tout indique que chez notre malade il n’y a pas de temps à perdre : une perte venait d’avoir lieu, et oette femme était à huit jours seulement de son époque mens-

448 LEÇONS DE M. VELPEÀÜ»

truelle; cette dernière circonstance, en laissant craindre une nouvelle cause d’hémorrhagie prochaine qui , d’ailleurs, sans cela pouvait bien arriver à chaque instant, indiquait encore qu’il fallait prendre un parti le plus promptement possible.

Voyant que la malade était parfaitement résolue , qu’elle ne se faisait point illusion sur son état , et qu’elle était d’ailleurs bien convaincue qu’il ne lui restait plus qu’à tenter une opération , je ne crus pas devoir laisser ignorer une partie de mes craintes. Elle me répondit qu’on lui avait dit tout cela; mais que, puisqu’elle devait mourir, elle ne risquait rien de tenter la seule ressource qui lui restait. La trouvant dans de si bonnes dispositions , je m’elForçai alors de ranimer son moral en lui disant que, puisque je me décidais à prendre un parti , c’est que j’avais confiance. L’opération fut donc décidée, et je la pratiquai le 6 juin, à dix heures du matin.

Fallait-il se borner à placer une ligature sur la tumeur? devions-nous pratiquer l’extirpation pure et simple , comme chez la jeune dame de Châteauroux dont je vous ai parlé plus haut? ou bien, fallait-il avoir recours en même temps à ces deux opérations? Telles étaient les questions qu’il s’agissait de résoudre. Je mis immédiatement de côté l’étranglement pur et simple ; je vous en ai déjà exposé les motifs: je n’y reviendrai pas. — Quant à l’extirpation sans ligature préalable, j’en avais déjà obtenu, il est vrai , un succès remarquable ; cependant je ne crus pas devoir en faire usage chez notre malade. — Le troisième parti me parut le plus sûr et le plus rationnel : c’est aussi celui que je mis en pratique, et dont je vous conseille de faire usage en pareille circonstance,

La malade fut placée sur un lit, dans la position indiquée pour les opérations qu’on pratique dans le vagin. Deux aides, placés latéralement, écartèrent les grandes lèvres; j’introduisis alors le doigt indicateur de la main gauche jusqu’à

DE l’inversion incomplète de la matrice. 449

la partie supérieure du canal vulvo-iitérin ,* ce doigt rue servit de guide pour saisir la tumeur avec des pinces de Museux. Cet instrument, convenablement fixé sur la matrice, me mit à même d’attirer un peu en avant de la vulve , par de légères tractions , la portion herniée de l’organe gestateur. Confiant alors la pince à un aide, il me fut facile de traverser la tumeur avec une anse de fil en ruban , La malade ne parut pas s’apercevoir de ce premier temps de l’opération; dès lors je retirai la pince de Museux. J’aurais pu , à la rigueur, poser le fil constricteur sans retirer cet instrument , et par conséquent sans placer le ruban dont je viens de parler; mais il est évident que j’aurais été beaucoup plus embarrassé dans les manœuvres. Vous comprenez , en outre , que la pince peut glisser, entamer ou lacérer les tissus, tandis qu’on n’a pas à craindre ces inconvénients avec un ruban qui traverse le centre de la tumeur. Je vous engage à suivre cette conduite dans votre pratique : vous vous en trouverez bien.

Cela fait, une anse de fil en ruban (quatre fils simples) convenablement disposée sur le serre-nœud de Dupuytren fut portée autour du pédicule de la tumeur, jusqu’au niveau de la partie la plus voisine du col de la matrice. J’opérai la ligature comme si nous avions eu affaire à un polype. Je n’opérai qu’une constriction modérée. La malade, qui jusque là n’avait fait entendre aucune plainte , poussa quelques gémissements ; cependant sa face n’exprimait pas une grande angoisse ; elle se remit bientôt , et la ligature fut fixée.

Saisissant alors un bistouri droit , j’excisai rapidement la tumeur à un centimètre environ au-dessous de l’étranglement. Il s’écoula une petite quantité de sang. Cette section ne parut pas très douloureuse ; la malade ne poussa que quelques sourds gémissements. Dès lors l’opération fut terminée. Je laissai le serre-nœud en place, et je re-

foulai le tout dans le yagîn. La malade fqt transportée dans son lit.

Avant d’aller pins loin , nons devons faire une remarque qui n’est pas sans importance. Tous les auteurs donnent comme un des caractères distinctifs du polype et de Finversion de la matrice , la diflérence de sensibilité des deux tumeurs. Nous voyons cependant que chez notre malade ce caractère n’aurait pu nous fournir aucun indice; car vous avez pu vous convaincre qu’elle n’a pas paru sQulfrir considérablement , soit lorsque j’ai opéré la constriction , soit lorsque j’ai excisé }a tumeur, On pourrait peut-être attribuer cela à la faiblesse , à l’état d’exténument de la paalade. Qupi qu’il en soit, c’est une circonstance à ne pas oublier,

Jmmédiatenient après l’opération, Albertine acpusa quelques légères douleurs ; cependant elle paraissait avoir repris quelques forces, ce qui provenait sans aucun doute de fa satisfaction qu’elle éprouvait de se voir débarrassée de sa maladie ; elle avoua qu’elle craignait de ne pas survivre à l’opération. Je lui fis prendre un demi-verre d’eau sucrée rougi© avec du vin.

Deux heures après l’opération^ les douleurs du ventre deviennent plus vives ; cependant la pression ne les augmente point; la figure de la malade, qui s’était un peu animée à la suite de Fopération , reprend sa pâleur habituelle, et est couverte d’une sueur froide et abondante ; elle demande de l’air; son pouls est très petit, à peine sensible. (Frictions sur les tempes avec de l’eau vinaigrée ; — potion gommeuse laudanisée, à prendre par cuillerées.)

A onze heures , cet état a disparu ; les douleurs sont moins vives ; des pressions sur Fabdomen semblent soulager la malade. Le pouls s’est relevé; il a pris de la force, mais il est sans fréquence.

A midi moins un quart, le pouls est petit et irrégulier; les douleurs ne sont pas plus vives , mais la malade est légèrement abattue ; elle dit éprouver un grand malaise ; elle

DE l’inversion INCOMPlI^TE DE Li MATRICE. ^Sl

est inquiète ; sa face est pâle ; .^es traits eN^prinaept ^ * tout-à'Coup eiie éprouve des euyies de ypiTjir ,

mais elle redoute les vomissemenls , daos la crainte que les efforts n’augmentent ses douleqrs. Cependant peii après t f f ■ environ un verre de Ijquide rpugeâtre mêlé de

quelques mucosités, A Todeur et h |a couleur de çet|e tiere il est facile de reconnaître le yin ^idmipistré après l’opération. Ces vomissements cessent bientôt, et ipiniédiatement la malade se laisse tomber sur SQU lit , disant qu’elle se trouve complètement soulagée, et attribuant tout je malaise qu’elle avait éprouvé aux matières qu'elle vient de vomir. Quoi qu’il en soit, cinq minutes après, la figure redevient câline ; le poujs est plein et sans fréquence.

A une heure moins un quart, fa malade est calme ; je pouls est petit, mais régulier et sans fréquence ; la peau est fraîche. Albertine éprouve encore quelques nausées j elle prend une nouvelle cuillerée de la potiqn laudanisée.

A une heure, je vins visiter Ja malade, et je la trouvai calme ; elle me demanda à se placer sur le côté. Je fixai alors je serre-nœud de telle sorte qu’il ne pût être dérangé par le changenaent de position. J’examinai avec beaucoup de précaution le vagin, et je ne trouvai rien de nouveau : pas une seule goutte de sang ne s’écoulait par la vulve. Je fis ensuite placer la malade dans le décubitus latéral gauche,

Elle me dit qu’elle se trouvait très bien dans cette position.

A deux heures et demie , la naalade se trouve très bien ; sa figure est calrne, le pouls est plein, sans beaucoup de fréquence (soixante-douze pulsations). Les douleurs ont presque entièrement disparu ; le ventre est souple ,* la malade a pris , à deux heures , une pihde opiacée.

A quatre heures , le bien-cire s’est maintenu : la malade est calme et tranquille; elle est toujours eoqchée sur le côté gauche; son pouls est régulier, un peu plus fréquent, mais plein et souple. Elle accuse une légère douleur qu’elle désigne sous le nom de point de côté y et qui a son siège vers

le bord inférieur de la paroi gauche de la poitrine; cette douleur, dit-elle, s’irradie jusque dans la région claviculaire.

A cinq heures , la douleur de poitrine a un peu augmenté ; le pouls est le même que précédemment ; il y a un peu d’anxiété. (Nouvelle pilule opiacée. )

A six heures, la malade est tranquille; elle ne se plaint pas. Rien de nouveau.

A sept heures, la malade désire changer de position ; cependant elle hésite , tant elle craint que le moindre mouvement renouvelle ses douleurs, Le pouls est un peu plus fréquent.

A huit heures, je retournai à l’hôpital, et je trouvai la malade inquiète , se plaignant d’assez vives douleurs dans le bas-ventre; le pouls était fréquent et semblait prendre un peu de dureté. Je prescrivis des fomentations avec de l’eau de guimauve laudanisée, et je prévins l’interne (i) de faire une application de sangsues dans le cas ou les accidents augmenteraient.

A huit heures et demie, la malade demande à changer de position ; elle désire être placée dans le décubitus dorsal : on accède à son désir; mais aussitôt les douleurs deviennent plus vives , et se répandent dans tout le ventre ; la moindre secousse augmente ces douleurs; la moindre pression exercée sur le ventre les exaspère. Aibertine paraît découragée : elle se plaint , elle gémit. Son pouls est fréquent, mais souple; la soif est ardente. M. Demeaux applique les fomentations, et la malade prend une nouvelle pilule.

A neuf heures , les douleurs persistent : elles semblent même s’accroître; le ventre est douloureux dans toute son étendue; la moindre pression sur l’abdomen excite les plaintes de la malade. Le pouls est fréquent; la peau est

^t) C'esl M. Demeaux , iuterue du service, qui a suivi avec le plus grand soin celte malade, et qui nous a fourni la plupart des notes qui rendent celte observation complète.

DE l’iKVERSION INCOMPLjfeTE DE LA. MATRICE. 455

assez fraîche , la soif est ardente. La malade est vivement tourmentée. On cesse les fomentations, et on applique quarante sangsues sur le ventre.

Une demi -heure après, la malade dit être un peu soulagée : les douleurs sont moins vives. Les sangsues ne sont tombées qu’à une heure après minuit. Alors elle a demandé à changer de position. On a couvert l’abdomen d’un large cataplasme laudanisé, et on l’a replacée sur le décubitus latéral gauche. Les douleurs étaient alors vagues et assez légères dans le ventre ; la malade était abattue ; le pouls petit, fréquent (cent vingt pulsations) ; la peau était fraîche, la soif toujours vive; de temps à autre quelques hoquets.

Le reste de la nuit se passa assez bien , mais sans sommeil; la malade garda la même position.

A cinq heures et demie du matin , le pouls était petit et fréquent; quelques gouttes de sueur coulaient le long de ses joues. Elle vomit , en présence de l’interne , la tisane qu’elle venait de prendre. Son ventre était souple et peu douloureux.

A six heures , on la place dans un bain de siège ; quelques vomissements surviennent, mais ils sont légers et no la fatiguent point, elle se trouve très bien dans le bain : elle y reste une demi-heure. Au bout de ce temps, survient une faiblesse qui engage à la replacer aussitôt dans le lit. Elle est de nouveau agitée; son pouls est toujours petit et fréquent; de nouveaux vomissements surviennent et la fatiguent beaucoup.

A la visite du matin, je la trouvai dans le même état. Je fis la prescription suivante : un pot d’eau de gomme pour boisson ; — une bouteille d’eau de Seltz ; — une potion laudanisée à prendre par cuillerées de deux heures en deux heures , et dans les intervalles deux pilules d’extrait thébaïque; — frictions sur le ventre, cinq fois dans la journée , avec huit grammes d’onguent mercuriel et deux grammes d’extrait d’opium.

¥èPS neuf heures , l’état de la malade parut plus satis-' faisant. Les vOinisseoients avaiënt cessé , la Ggure était calme , le pouls fréquent , inais plus fort que pendant nuit, et assez souple.

Le reste de la journée se passa assez bien. La malade fut calmé et tranquille : elle dormit une bonne partie de la nuit.

Le luhdî matin (8 juin) , à la visite , la malade était dans l’état suivant : la figure est abattue ; les douleurs abdominales né sont pas très vives; cependant elle éprouve par iutervalîë des dbiilëürs pongitives aiguës, qui se traduisent à l’ettérieur par dés crispations de la face , et mêiüë par des grincements de dents. Le pouls n’offre rien dé particulier. J’énlèVe le Sërre-nœüd, mais je laisse la ligatiiré én place. J’ordonne la ibêmè prescription que la Veille , en y ajoutant un bain.

Petidàht tëütë là matinée la malade parut très abâttUë. Son pobls test devenu petit ; néanmoins élîé dit qu’elle sdürtrè péii : elle Sé trouve bien.

A midi et demi, M. Demeauxarrivepour faire mettre la malade dans lé bain -mais il la trouve très abattue, dans un état Vbisin de la syncopé ; séS lèvres sont froides ; à chaque instant surviënnerti dés boquëts qui la tourmentent beaucoup. Elle dëtbandë à changér de position : OU la fait placer sUr le côté droit. Lë bain est rëtârdé. Mais au bout d’un quart d’ileüre, lès libquets sé Succèdent avèe rapidité; des vomissements ’ bbt lieu. La malade së plaint de viVes douleurs dans le ventre, principalement dans les deux fossés iliaques et dans le flâbé droit. Dès lofs ou renonce au bain , et bh fait immédiatëbiëiit Une application de trente satigsues sur leS pbinls douioüreuX.

^ Qüëltjdés heures àpfès, la maladë se trouve Un peu sbillâ^éè] ëîlé dit qüe sés douleurs sont moins vives. Cependant SdÙ pouls est resté petit, dur et fréquent; l’altération dë èës traits ést coiisidérâblë.

DE l’inversion INCOMPlilTE DE LA. MATRICE. 4^5

Lé mardi (9 juin), à la visite du matin, l’état de la malade n’était rien moins que satisfaisant, et je vous communiquai, à la leçon du même jour, toutes mes craintes. Cette journée se passa à peu près comme la précédente. Cependant vers le soir les symptômes devinrent de plus en plus alarmants , et la malade succomba à une heure après minilit, sans rien présChter de particulier.

L’autopsie (1), faite trente-six heures après la moft, a fourni les résultats suivants : le péritoine n’était affecté qüe partiellement , et c’est seulement dit côté du petit bassin qu’on trouvait quelques traces manifestes d’inflaminalieit. La cavité péritonéale contenait inférieurement un épanchement assez Considérable de sâùg ptlc,* il y en avîiit de seize à vingt obcës. La portion de la tnàtcicë qui restait était im^ prégnée dé ce liquide; cependant bn voyait tCês bieii la section des parties ; et il était évident qii’üne pbCtion de cette espèce de moignon avait glissé Sbus là ligatùre, et s’était échappée dans le ventre. Nblons cette dët-nière ciCconstancé : elle Va nous sérVir poui* dohner üné explication de la mort de cette femmé. Je dois ajbutet* qtiê, par des Circonstances indépendantes de notre volonté, il ne nous fût pas permis de pousser plus loin nos investigations.

Je né terminëCai point sàrts Vous pCésenter quelques considérations pratiques suC Ce hii.

Je n’ai pas à revenir sur les motifs qùi m’ont déterminé à pratiquer l’opération chez cette femme; je me siiis déjà assez expliqué silr ce point ; et quoique le résultat ait été malheureux, je suis parfaitement convaincu que ce parti était le seul rationnel , car la malade rtiâCchait évidemment vecs Une mort très prochaine. Je ne craiUs rtiême pas d’aVancer que , si une circonstance séûiblable se présentait de nouveau, je Uc balancerais pas à prendre le même parti ; maisj

(i) Lê Câdâvre de celte femme a été fembaumépaf lés soins et le procédé dé M. Ganbab ét cé n’est qu’aprês fcette ôpérâtion qüe Taiitopsié a été fâite.

comme je vais vous le dire, j’apporterais quelques légères modifications au procédé opératoire.

Si nous cherchons mainUmant à nous rendre compte de la cause immédiate de la mort de cette femme, nous trouverons, je crois, les principaux éléments de cette question dans le résultat de l’autopsie. L’idée d’une péritonite se présente tout d’abord, et l’ouverture du cadavre a montré que des traces évidentes d’inflammation existaient dans la partie inférieure du péritoine. Aussi quelques personnes ne balanceraient point à dire que l’épanchement de sang a donné lieu à la péritonite , et que c’est à cette maladie que notre malade a succombé. Pour ma part, je dois l’avouer, je ne partage pas cette opinion. Je ne nie pas que le péritoine se soit enflammé , l’autopsie l’atteste d’une manière évidente ; mais tout me porte à croire que ce n’est pas là la cause directe de la mort. Cette cause, je la trouve dans l’hémorrhagie. Rappelez-vous l’état d’exténument dans lequel se trouvait cette femme avant l’opération ; ajoutez à cela l’application de près de quatre-vingts sangsues faite en deux fois, et vous comprendrez si cette malheureuse était après cela en mesure de supporter encore une perle de sang d’environ vingt onces.

Je ne sais si je m’abuse, mais le désir de me rattacher à l’idée d’un accident qui pourrait être évité , et de conjurer une terminaison si fatale, me fait penser que dès le premier jour de l’opération l’hémorrhagie s’est produite de la manière suivante : soit par la rétraction des parties voisines, soit par l’alFaissement du moignon, soit enfin par une trop faible constriction de la ligature, et peut-être aussi par toutes ces causes réunies , la lèvre supérieure du moignon a glissé au-dessous du lien , fa abandonné pour entrer dans le ventre, et de là fhémorrhagie. 11 résulte de cette idée , qui se trouve d’ailleurs appuyée par le résultat de l’autopsie, un enseignement pratique fort important, dont je ferai mon profit dans une circonstance semblable. Je

m’explique^ et c’est par là que je terminerai : Dans un nouveau cas de ce genre , je combinerais toujours la ligature avec l’excision ; mais je serrerais plus fortement le lien , et pour me prémunir plus sûrement contre 1 écartement ou la séparation des deux lèvres de la plaie, je placerais encore en avant de la ligature principale une nouvelle anse de fil qui traverserait le moignon de part en part , et dont je fixerais les bouts en dehors de la vulve , de telle sorte que l’accident qui est survenu chez notre malade ne pour-* rait plus se reproduire.