ARTICLE IX

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES (l).

Depuis quelques années le traitement des fractures est la question à l’ordre du jour dans le monde chirurgical. Déjà, dans différentes circonstances, je vous ai prouvé que la science a fait des progrès immenses sous ce rapport ; c’est à tel point qu’on serait presque porté à penser

(i) Depuis i836, M. Velpeau a fait à différentes reprises des leçons spéciales sur les fractures ; cette importante question a été envisagée par lui sous toutes les faees. Au commencement de cette année scolaire, il lui a encore consacré une série d’entretiens. J’avais l’intention de traiter ici ce sujet avec tous les développements que lui a donnés le savant professeur de la Charité; mais il me serait évidemment impossible de tout dire dans le peu d espace qui me reste. Considérée sous un point de vue clinique, une pareille question exigerait à elle seule un volume entier. J’ai dû en conséquence me restreindre, et choisir la partie qui offre le plus d’intérêt pour les praticiens. Le choix que j’ai fait est assez justifié , je crois , par les travaux récents qui ont été publiés sur cette matière et par la nouvelle direction imprimée au traitement des fractures. Je me bornerai d’ailleurs à présenter ici des généralités, et surtout à faire ressortir les avantages des appareils inamovibles.

458 LÉÇONà DE M. VELPEAU.

qu^elle est énfin arrivée à ce point de simplicité et de perfectioii qui n’autorise plus de nouvelles recherches. L’époque me semble donc favorable pour mettre sous vos yeux un court exposé de l’état actuel de la science sur ce point important de thérapeutique chirurgicale.

Deux modes de traitemérit des fractures sont actuellement en présence; vous me voyez en employer un à l’exclusion de l’autre; il est juste qup je vous fasse connaître les motifs de ma préférence , d’autant plus que plusieurs praticiens suivent encore une autre pratique.

Réduire les fragments osseux dans leur position naturéîlë; les maintenir dans cëltë position pendant le temps nécessaire à la consolidation ; prévenir les accidents qui peuvent se développer et combattre ceux qui se sont déjà manifestés : telles sont les indications principales qui se présentent datis lé traitement dès fractiirës.

La première de ces indications est trop bien connue pour que je m’arrête à discuter les principes sur lesquels elle t’èjibsë.

Dë todl tènips on à pétisé que, lorsqu’un os est fracturé, lés fragments ossèux doivent être maintenus en rapport poüb tjne la consolidation ait lieu; Or la consolidation d’miê fracturé est le résultat d’üri travail par suite duquel une substance organique s’épanche à l’extrémité des fragments osseux, et éprouvé plusieurs transformations jilsqu’à son entière ossification (i). Dn comprend donc que l’accomplissement de ce travail sera d’autant plus facile , d’autant plus rapide i que la partie fracturée sera maintenue dans un repos plus parfait. Qui ne voit déjà que, tontes choses égales d’ailleurs, un appareil qui n’est pas ou qui n’est que 'rarement renouvelé depuis son applica-

(i) Je passe ici soussiience les détails dans lesquels M. Velpeau est entré sur la formation du cal. On trouve dans le tome II, page 47 > des Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l’Hôtel-Dien de Paris par M. Oupuytren, a* édition, des considérations d’un haut intérêt sur celte matière.

tîon première jusqu’à la guérison complète dé la maladie, est Celui qui présente le plus de chances pour assurer cèttë immobilité si favorable à la consolidation du cal? Certes, ' ces idées ne sont pas nouvelles; elles n’ont point échappé aux chirurgiens de la plus hante antiquité. Aussi trouvonsilous parmi eux des traces des appareils inamovibles; et fout porte à penser que si ce mode de. traitement li’était pas généralement suivi, c’est qu’on craignait le développement d’accidents graves. Nous verrons plus tard jusqu’à quel point ces craintes, qu’un assez grand nombre dé praticiens partagent encore, sont fondées.

J’ai déjà dit que le traitement des fractures comprend dëüx méthbdës principalès : dans l’iirie, l’appareil ëst renouvelé à des époques plus ou moins rappfoëhêëS ; dans l’àntre , le même appareil suffit ôrdinàirëmërit jüs^ü’à la consolidation complète du cal.

La première de cés deux khëthodés a été généfàléttient suivie jusqu’à ces dernières années; elle est même encbrë ëhipîoÿéè par un assez grand nombre dé praticiens; iriàis libüs devons ajouter que ce nombre diminué chaquë jour.

La Séfconde méthode a été préconisée dë nos jours d’ünë manière toute particulière , et elle est maintëhaht sahétioniîéë par un assez grand nombre dé faits pour qu’il ne soit pliis permis de révoquer en douté lès éminents services qu’elle a rendus.

Avaht d’entrer en matière, j’éprouve le besoin dé donner quelques détails sur l’historîque des appareils inamovibles. Depuis quelques années lés prétentièns de plusieurs chirury;îëhs distingués sOnt en présence et s’entrechbqüetit toutes les fois que l’occasion s’eb présente; l’histoire, mais ühë histoire impartiale, peut mettre chacun d’accord; toüteroîs , ce n’est pas tout : il faut en outre savoir interpréter l’histbire. Je m’expliqué :

Il y à dans les méthodes tliéràpeiltiques , COiritoe dans toutes iës idées scientiffqüëS nbUfellës, deux ëbôsés fbrt

46o LEÇONS DE M. VELPEAU.

difFérentes : le point de départ, le fait primitif de ces découvertes, et leurs conséquences ou leurs applications. Ces deux parties fort distinctes peuvent être produites simultanément ou successivement par le même individu, comme elles peuvent l’être, ce qui arrive le plus souvent, par des auteurs différents et venus à de longs intervalles. En un mot, presque jamais Fauteur d’une idée nouvelle ne la développe jusqu’au bout , et ne tire toutes les conséquences dont elle est susceptible. Qu’arrive -t-il? c’est que ceux qui viennent après lui cherchent trop souvent à s’approprier sa pensée en la confondant avec les développements qu’ils lui ont donnés. Si le premier inventeur vit encore, il use de représailles ; il revendique non pas seulement son idée, mais toutes les conséquences qu’on en a tirées; et s’il est mort, la critique et la rivalité qui le suppléent réclament à son profit tout ce qu’on a tiré de son héritage. Cependant la vérité et l’équité ne sont pas plus du côté de l’inventeur que de ses continuateurs ; chacun d’eux a sa part de mérite pour la somme de résultats nouveaux qu’il a produits; et, je dois le dire, les conséquences valent quelquefois mieux que le principe, comme celui-ci est souvent d’un ordre plus élevé que les conséquences.

Quoiqu’il en soit, l’invention d’une idée, d’une méthode, son extension , sa généralisation , ses applications diverses, ses modifications , dérivent toutes d’un même point de départ, dépendent plus ou moins l’une de l’autre ; mais toutes constituent des produits difïerents de l’intelligence et doivent être considérées comme des inventions successives , d’un mérite relatif et appartenant à chacun de ceux qui les ont conçues. L’esprit avide et absolu soit des inventeurs, soit de leurs continuateurs, ne s’accommode malheureusement pas toujours de cette justice distributive; et cependant c’est cette justice qui doit reconnaître et consacrer ce que chacun a imaginé dans une méthode acci- * dentelle, particulière, imparfaite à son point de départ, et

qui arrive , par la succession des temps et de l’expérience, à être une méthode complète, générale et parfaite de tous points. Si je ne me trompe, voilà l’histoire de toutes les méthodes thérapeutiques importantes et celle du traitement des fractures par les appareils inamovibles. Ces idées ont du reste été développées à différentes reprises dans la Gazette médicale de Paris.

Quels sont en effet aujourd’hui les éléments de la méthode en question considérée dans ses derniers perfectionnements? Quelles en sont les applications principales et à quelles conséquences utiles et nouvelles a-t-elle conduit ? Un examen consciencieux, tout-à-fait impartial de ces différentes questions répandra le plus grand jour dans cette discussion , et rendra à chacun la part qui lui revient de droit.

Les éléments du traitement par les appareils Inamovibles consistent dans le principe même de l’inamovibilité; 2® dans la matière solidifiante employée pour réaliser ce principe; 5^ dans la composition, la combinaison, l’agencement des différentes parties de l’appareil. Passons en revue chacun de ces points.

1® Le principe de V inamovibilité remonte à la plus haute antiquité; les annales de l’art l’attestent d’une manière irrévocable. Fodéré rapporte qu’il existait déjà du temps d’Hippocrate une classe de rebouteurs qui guérissaient les fractures à l’aide d’un appareil permanent. Sans remonter aux anciens Grecs, sans parler de ce qui se fait au Brésil , en Italie, en Perse (i), en Espagne, et parmi les naturels

(i) Les Grecs, au dire de Pouquevüle , se servent d’une espèce de mastic pour maintenir la fracture immobile. Cette immobilité est obtenue au Brésil avec des roseaux élaslicjues qu’on laisse en place jusqu’à la consolidation de la fracture. Assalini, en Italie , use de carton mouille. M. Amédée Jaubert a appris à M. Larrey fils que les chirurgiens persans ne changent presque jamais les appareils des fractures. (A. Bérard , Archiv. gêner, de médecine ,, novembre i833, pag. 389.)

462 ' LEÇONS DE M. VEEPEAU.

des diverses contrées de l’Arabie (1), l’idée de rendre ipamovibles les appareils à fracture se Irouye clajrenient indiquée dans le traité de Belloste ayant pour titre : Le chirurgien dLiôpüal^ Paris 1696. En effet, à la page 55o, on trouve une obseryaliqn de fracture qui fut traitée par un

(r) M. Sédillot, professeur au Val-de-Grâce , apporta de la dernière expédition de nos armées à Constantine , un appareil à fracture employé par les Arabes, et qu’il présenta à l’Académie royale de médecine. Ce chirurgien publia ensuite une note spr ce sujet dans la Gazette médicale de Paris (année i838 , page i35). J’en extrais les passages suivants :

« La femme d’un des habitants de Constantine , ditM. Sédillot, ayant eu le bras gauche brisé par l’éclat d’une de nos bombes , fut abandonnée par les médecins arabes , qui la soignaient lors de la prise de la ville , et je fus prié de la part du gouverneur, par le capitaine d’état-major D... , de suivre le traitement de cette malade.

w Une large perte de substance existait au côté externe du milieu du bras, et laissait apercevoir l’extrémité de fragments osseux, nécrosés dans une petite étendue. Le membre reposait sur des coussins, et la fracture était maintenue réduite par l’appareil suivant :

» Treize planchettes de palmier de neuf pouces environ de longueur sur huit lignes de largeur , convexes sur une de leurs faces , planes sur l’autre, et épaisses de deux à trois lignes, avaient été assujetties par leur face plane , et à des intervalles égaux de trois à quatre lignes, sur un morceau de peau de mouton, dont les bords, reployés sur les extrémités des attelles , servaient à les fixer par quelques points de suture. Dans l’espace qui séparait la première attelle de la seconde , on avait pratiqué trois ouvertures destinées à recevoir trois lanières de deux pouces de long, qui avaient été taillées aux dépens de la peau qui dépassait la treizième attelle. Ces lanières , introduites dans les ouvertures correspondantes, servaient à serrer l’appareil autour du membre à la manière de bandages unissants, et on les fixait, en les traversant d’une petite cheville de bois , plus longue que l’intervalle des attelles sur lesquelles elle reposait. Ce moyen eût difficilement donné à l’appareil un degré de constriction suffisant , et on y avait suppléé en y ajoutant trois cordons de laine lâchement noués, pour pouvoir les tordre avec trois petits bâtonnets de roseau creux qui remplissaient l’office de tourniquets, et pouvaient serrer l’appareil avec toute la force convenable; pour les maintenir, on passait dans leur intérieur une aiguiHe de bois, et rien de plus aisé que de diminuer ou d’augmenter à volonté d’un ou de trois cordons sans imprimer la moindre secousse au membre.

* » Ainsi composé, ajoute M» Sédillot, cet appareil eût été parfaitement

CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURESi 465

appareil ayant beaucoup de ressemblance avec l’appareil inamovible. « Un soldat du régiment de Condé , nommé la Tulipe , fut conduit dans ce lieu avec une fracture accor|îpagnée de fracas au fémur droit , à peu près en sa partie moyenne.... Aussitôt qu’il eut été entre mes mains, je lis

applicable à une fracture simple; mais ici la plaie présentait une grave complication, et pour la panser , juger de la situation des fragments et favoriser l’écoulement du pus, on avait enlevé une portiqn de d^ux attpljps et de la peau qui les recouvrait, et on avait ainsi pratiqué à l’appareil pue perte de substance un peu moins grande que celle subie par Ip bras : ii y ayait là par conséquent un véritable bandage inamovible d’un usage facile, et offrant le même résultat que celui en plâtre de M, Dieffenbach , qui assurait l’immobilité du membre tout en laissant la plaie à découvert par la soustraction du plâtre correspondant , ou de celui de M. Seutin, qui enlève à coups de ciseaux up morceau de son bandage amidonné . «

M. Sédillot donne ensuite la description d’un autre mode d’appareil à fracture également en usage parmi les Arabes, et qui lui a été communiqué parle docteur Rodichon. En voici les principales dispositions :

3) Un morceau de cuir épais , résistant et proportionné apx diinensions du membre fracturé, est percé à des distances égales d’une suite de boutonnières représentant une série d’ouvertures placées en colonne les unes ^u-dessous des autres. Huit ou douze rangées de trous sont ainsi pratiquées, selon que le cuir est plus ou moins large , de manière à lui donner l’apparence d’une coippresse régulièrement fenêtrée.

}) Dans chaque rangée de boutonnières , on passe , en guise d’attejles , dps lames de roseau , de saule , de peuplier, ou de tout autre bois facile à polir , et l’on forme ainsi un bandage résistant^ composé d’une seule pièce et généralement plus long de quelques pouces que le membre lésé, et assez large pour l’emboîter complètement. Ou le maintient sur la fracture au moyen de tours de bande.

P Lorsqu’on veut donner issue au pus , laver }a plaie , enlever jes esqnillps 4’os, exapiiner les progrès du cal, on n’a pas besoin de défaire l’appareil ; il suffit de retirer une ou deux attelles , et par les boutonnières qui se trouvent libres, on peut faire sortir le pus, les esquilles, et obsCi’ver la blessure; on remet ensuite les attelles en place, et rien ne se trouve dérangé.

)) Quand les médecins arabes, ajoute M. Sédillot, appliquent ce bandage, dont ils se servent pour les membres sjupéjricurs et inférieurs , ils rendent la pression plus douce et plus uniforme, en garnissant les membres de mousse ; i/s en font en outre un appareil inamovible en le rçcouyrant d’une couche de terre glaise qui acquiert en se desséchant la solidité du plâtre, «

une extension vigoureuse, je réduisis la fracture et j’appliquai un linge trempé dans V œuf entier, battu avec un peu

huile rosat et une petite quantité de bon 'vinaigre', je mis par-dessus quelques compresses, trois ou quatre bandes assez longues , quelques attelles de carton , le tout posé dans une gouttière pareillement de carton , et par-dessus

tout cela les fanons et tout ce qui les accompagne . Il

resta ainsi sans toucher à son appareil l’espace de vingt jours entiers, etc. »

Cependant le premier travail dans lequel on trouve une description raisonnée de cet appareil est un mémoire de Moscati, inséré dans le tome IV des Mémoires de V Académie de chirurgie^ Il ne paraît pas d’ailleurs que l’auteur eut connaissance de quelque chose de semblable. Il s’agissait d’une jeune fille qui, au mois de février 1709, tomba de sa hauteur sur la partie supérieure du bras droit. Dans cette chute, la tête de l’humérus se décolla du corps de cet os. Les fragments osseux furent remis en contact avec assez de facilité ; mais on ne savait quel moyen employer pour les maintenir dans cette position. Voici comment s’exprime Moscati : « Je proposai un moyen que j’avais médité depuis long-temps, et qui devait consister à mettre la partie dans une espèce de moule fabriqué sur elle- meme , en construisant, si j’ose m’exprimer ainsi, une boîte qui embrassât l’humérus et qui s’étendît sur la clavicule et sur l’omoplate, afin d’assujettir tellement la partie, qu’elle ne pût faire aucun mouvement jusqu’à la parfaite consolidation des pièces désunies. Une bande longue de cinq à six aunes, quatre compresses longuettes, assez épaisses, un assez grand nombre de plumasseaux d’étoupes et deux pièces de linge carrées, assez longues pour faire le tour du bras , et de largeur convenable pour s’étendre depuis la racine du col sur l’épaule jusqu’au-dessus des condyles ûe l’humérus. Je fendis obliquement chacune de ces pièces de linge devant et derrière , à l’endroit qui devait ré-

pondre au pli de Taisselle. Je fis en outre Lattre beaucoup de blancs d’œufs pour y tremper quelques unes des pièces de cet appareil . »

On trouve dans la 7® édition de l’Anatomie de Cheselden (page 4^2, Londres lyôo) le passage suivant: «La planche 8 représente un membre difforme dès la naissance; la planche B , le bandage pour guérir cette difformité. 11 se compose de plusieurs pièces de linge imbibé d une mixture d’œufs et de farine; la première chose qu’on doit se proposer dans ce cas, est de tenir le pied de manière à ce qu’il forme une ligne droite avec la jambe; et il faut le maintenir dans celle position jusqu’à ce que le bandage devienne roide. Ce point obtenu, le pied peut être ramené à sa situation naturelle par des bandages successifs. Il ny a aucun bandage qui uaille celui-là pour les jambes fracturées. »

Il résulte de ce que je viens de dire que l’époque à laquelle on a commencé à se servir de l’appareil inamovible dans le traitement des fractures, et le nom de l’inventeur d’une pareille méthode sont également ignorés.

Cependant, il faut le reconnaître, s’il est vrai qu’on trouve çà et là dans les annales de la science quelques faits qui prouvent que les appareils inamovibles dans le traitement des fractures ne constituent point une méthode moderne , il ne l’est pas moins aussi que cette pratique fut loin d’être généralisée, et que, comme on l’a déjà dit avec beaucoup de raison, soit que ses partisans pour l’époque dont nous parlons aient fait trop peu pour la promulguer, soit qu’ils y aient eux mêmes attaché trop peu d’importance, soit qu’on ait rencontré trop d’inconvénients pour en faire usage, soit enfin qu’on l’ait jugée mauvaise et dangereuse, elle passa, pour ainsi dire, inaperçue dans le monde chirurgical, et l’on continua à se conduire dans le traitement des fractures comme on l’avait toujours fait auparavant.

Lfîs choses en étaient Ih , lorsque M. Larrey, s’emparant de ridée que quelques uns de ses devanciers s’étaient, pour ainsi dire, bornés à énoncer, et qui était loin encore d’avoir produit ses fruits dans l’esprit des chirurgiens, vint dissiper toutes les craintes et montrer, par une foule de faits bien observés , que l’inamovibilité dans les appareils à fracture offre des avantages immenses sur l’ancienne méthode. Dès cette époque la pratique chirurgicale fut vivement ébranlée sur ce point; les propositions émises par M. Larrey, et basées sur sa grande expérience, éveillèrent l’altenlion des chirurgiens; beaucoup de médecins, ses élèves , témoins des brillants résultats obtenus par cette méthode, l’adoptèrent avec enthousiasme , et l’auteur de la Clinique chirurgicale des hôpitaux militaires ^ en décrivant dans cet ouvrage (i85o) l’appareil inamovible, lui fit définitivement prendre rang dans la science.

Il est évident d’après cela que M. Larrey doit être considéré, sinon comme le créateur de cette méthode, du moins comme son premier et principal propagateur parmi les chirurgiens modernes ; c’est assez dire la part qui revient de droit à ce chirurgien dans la question qui nous occupe. C’est lui qui a tiré celte méthode de l’oubli dans lequel elle était; c’est lui qui est venu dissiper les craintes qu’elle faisait naître dans l’esprit des chirurgiens; c’est lui enfin qui l’a érigée en corps de doctrine , qui l’a généralisée et qui en a recommandé l’emploi à tons les praticiens. On peut donc dire en toute vérité que la science est en quelque sorte redevable à M. Larrey de celte belle acquisition thérapeutique.

Mais pour être tout-à-fait juste, il faut reconnaître aussi que des e?cpériences postérieures h celles de M. Larrey, et dont je parlerai bientôt, n’ont fait que mieux démontrer l’excellence du principe scientifiquement établi par ce chirurgien. Cela est si vrai , que ce n’est guère que depuis quelques années que les appareils inamovibles ont pris une

extension vraiment remarquable dans la pratique, et que sous peu, sans aucun doute, cette méthode de traitement sera universellement adoptée par les chirurgiens, La raison de ce mouvement progressif est facile à trouver; elle est tout entière dans les modifications importantes qu’on a fait subir à ces appareils et dans les conséquences éminemment pratiques qui ont résulté de ces modifications. Je m’expliquerai bientôt sur ce point.

2° Matière solidifiante, — Les chirurgiens qui se sont servis de 1 appareil inamovible ont employé des matières diverses pour durcir les pièces du bandage. Les Grecs faisaient usage d’une espèce de mastic composé avec des coquillages ou de la chaux, des blancs d’œufs, de l’huile et du beurre : nous avons vu que Belloste battait des blancs d œufs avec de l’huile rosat et du vinaigre. Moscati crut pouvoir s’en tenir aux blancs d’œufs seuls. En 1823, je fis moi-même usage d’un moyen solidifiant analogue à ceux de Moscati et de Cheselden. M. Dieffenbach se sert du plâtre. La matière solidifiante de M. Larrey est un mélange de blancs d’œufs, d’alcool camphré et d’extrait de saturne. Moi-même, en i83o, j’employai le liquide suivant: dix blancs d’œufs, six onces d’eau de Goulard et trois onces d’eau-de-vie camphrée.

On le voit, h l’exception du plâtre dont se sert M. Dieffenbach, toutes les matières solidifiantes dont on aüiitusage jusqu’à ces dernières années, étaient des composés plus ou moins compliqués, dans lesquels les blancs d’œufs dominaient toujours. Je dois ajouter toutefois que dès 1823 j’avais écrit qu’une colle faite avec du vinaigre et de la farine de seigle rend les bandages inamovibles.

11 importait cependant de trouver une substance qui remplît les mêmes indications et qui lut à la portée de tout le monde : M. Seutin a obtenu ce résultat. L’amidon , introduit dans la pratique par ce chirurgien , est une acquisition vraiment précieuse. Cette seule découverte assurerait

au chirurgien belge une large part dans la question qui nous occupe; mais ce n’eslpasla seule, comme je le dirai plus tard.

Dès que les expériences de M. Seutin me furent connues, je me hâlai d’en faire l’essai dans cet hôpital; et alors, comme toujours d’ailleurs, quoi qu’on en ait dit, je rendis pleine et entière justice à ce chirurgien. La substitution de l’amidon aux matières solidifiantes préalablement employées était à mes yeux un véritable progrès, mais je ne pensai pas que ce fût le nec plus ultra, A mon avis, on pouvait trouver mieux, et je me mis à la recherche d’un nouveau moyen. Après plusieurs expériences, qu’il serait inutile de faire connaître, je m’arrêtai à la dexlrine; et depuis trois ans environ, c’est la seule substance que vous me voyez employer. Est-ce h dire pour cela que je proscrive l’amidon comme un mauvais moyen? non, mille fois non. Si je manquais de dexlrine , j’y aurais recours sans aucune crainte. Mais, je dois le dire, parce que telle est ma conviction , la dextrine me paraît offrir sur l’amidon des avantages qui ne sont pas sans avoir leur importance. En effet, l’amidon doit être préalablement réduit en empois et cuit h un degré convenable, ensuite il est presque indispensable de l’employer chaud ; pour l’appliquer, il faut Eélaler soit avec la main , soit avec un pinceau à la manière do la peinture; il n’est pas facile en outre d’en imbiber convenablement les bandes avant de les appliquer. Ce ne sont pas là, il faut le dire, des inconvénients graves, et je serais fâché qu’on pût penser que j’y attache une très grande importance; cependant une substance qui n’exigerait ameune de ces précautions devrait être sans contredit préférée. Or, la dextrine est dans ce cas; c’est une substance à presque aussi bas prix que l’amidon , et elle devient de plus en plus commune, à mesure que les chirurgiens en font un plus fréquent usage. Elle se dissout facilement, même à froid, dans l’eau pure; une fois dissoute , elle se

délaie très Lien dans l’ean-de-vie; on peut alors en imbiber les bandes et les linges comme d’un liquide quelconque; elle se dessèche au moins aussi vile que l’amidon, et contracte une consistance pour le moins aussi considérable. Pour opérer le mélange, voici comment on se comporte: on prend une quantité en volume de dextrîne , un plein verre par exemple, on met la poudre dans un vase, puis on verse dessus, pour la délayer petit à petit avec les doigts, un verre d’eau; quand la dextrîne est bien délayée, on y ajoute une verre d’eau-de-vie simple ou camphrée.

Cette simple préparation peut suffire ; cependant, d’après une foule d’expériences que nous avons faites dans cet hôpital, nous sommes arrivés à pouvoir déterminer le mode de préparation le plus avantageux.

La première qualité d’une solution de dextrîne , c’est de pouvoir sécher promptement , afin que le membre blessé puisse jouir le plus vite possible de rinamovibililé que lui assure l’inflexibilité de l’appareil. Pour obtenir ce résultat d’une manière tout-à-fait favorable, il n’est pas indilférent d’employer sans proportions la dextrine et l’eau. La prompte dessiccation d’un appareil dexiriné dépend , en outre, non seulement d’une juste proportion dans les éléments de la dissolution , mais encore de quelques circonstances d’application. Disons en peu de mots quelles sont les circonstances les plus favorables pour obtenir le résultat qu’on se propose.

Le meilleur mélange dextriné, celui qui réunît tous les avantages de solidité et de prompte dessiccation, doit être composé de cent parties de dextrîne pour soixante parties d’eau-de-vic camphrée, et einqannte parties d’eau. Mais toutes ces matières ne doivent pas être imniédiatement mêlées ensemble. Voici comment on doit procéder.

La dextrine étant déposée dans un vase, on y ajoute immédiatement l’eau-de-vie camphrée, qu’on pourrait à la rigueur remplacer par l’ean-de-vie ordinaire; on malaxe

LEÇONS DE M. VELPEAD.

ensuite ce premier mélange, et on le pétrit avec les doigts josqu’à ce qu’il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel; cela fait, on ajoute l’eau chaude, et après une ou deux minutes d’agitation, le mélange est complet et peut être employé.

Pour imbiber la bande qui doit entourer le membre fracturé, nous nous servons actuellement d’un petit appareil imaginé par M. d’Arcet, interne dans notre service# Cet appareil est semblable à celui qu’emploient les teinturiers pour plonger leurs étolfes au fond du bain coloré ; il consiste en un vase en fer-blanc , muni d’une traverse au fond et d’un tourniquet au sommet. La bande, engagée sous la traverse du fond, est obligée dépasser dans le mélange dextriné que contient le vase , puis elle vient s’enrouler sur un axe que la main fait mouvoir. De cette manière , la bande est roulée avec justesse et régularité, et la pression modérée qu’elle subit sur l’axe mobile en exprime très bien l’excédant de la dextrine.

Hâtons-nous d’ajouter €{ue cet instrument n’est point nécessaire , et que les mains suffisent dans tous les cas. Cependant je pense que dans les hôpitaux on devrait généralement y avoir recours.

Voici maintenant les quantités de dextrine que nous employons pour confectionner les divers appareils ;

Pour une fracture de cuisse . 5oo grammes.

Pour une fracture de jambe . 3oo

Pour une fracture du bras. * . 200

Pour une fracture de l’avant-bras. . • . 200

Pour envelopper une articulation, de y5à 1 00 grammes.

Ces appareils sèchent en quatre ou cinq heures sans autre soin que celui de suspendre le membre à l’aide de deux ou trois bandes (1).

(ij M. A. Bérard suspend le membre sur un filet. M. Blandin le place tout simplement sur un oreiller , et le fait tourner quand il est sec d’un cote.

En résumé , pour obtenir une solidité convenable et une dessiccation aussi prompte que possible par les appareils dexlrinés , il faut réunir les circonstances suivantes :

1^* Faire un mélange de loo parties de dexlrine, 6o parties d’eau-de-via camphrée , ou simplement d’eau-de-vie ordinaire , et ôo parties d’eau,

20 Exprimer avec soin l’excédant du mélange qui mouille inutilement la bande.

50 Appliquer avec soin le bandage, en faisant le moins possible de renversés.

4® Bien glacer ou vernir l’appareil avec le restant du mélange en y passant la main de haut en bas , suivant le sens dans lequel les circulaires sont imbriquées.

5° Suspendre le membre sur trois ou quatre bandes attachées à un cerceau et enduites de cérat,alîn qu elles ii’adhè*rent pas à l’appareil quand il sera sec*

Le i5 janvier i858, M. Lafargue de Saint-Emilion proposa (1} une modification dans la méthode employée par M. Seulin et moi, modification qui avait pour objet d’obtenir une plus prompte solidification de l’appareil, en faisant usage d’un mastic composé d’amidon et de plâtre pulvérisé. Dans sa thèse soutenue à la Faculté de Montpellier, le 29 avril iSSp, il a exposé son procédé avec détails* D’après lui , son appareil présente toutes les conditions voulues pour un bon moyen contentif, comme le bandage de M. Seutin; mais il posséderait en outre une qualité dont ne jouit ni ce dernier ni le mien , c’est d’être insl^n^ tanément solidifiahle. Pour le prouver > M. Lafargue cite les deux expériences suivantes : i“ si l’on mélange une poignée de plâtre finement pulvérisé avec une égale pro^portion de colle d’amidon, et que l’on enduise de ce mastic les faces de quatre ou cinq morceaux de linge superposés, on aura au bout de deux heures un corps solide

(1) Séance de l'Académie des sciences.

qui cédera avec peine sous la pression des doigts. Si Ton répète la même expérience avec l’amidon , la dessiccation n’aura lieu qu’au bout de vingt-quatre heures, et le corps qui en résultera se courbera beaucoup plus facilement. ‘2® Deux bouts de bande d’une demi -aune étant enduits, l’un de mastic gypso-amylacé, l’autre d’amidon, si on les roule sur eux-mêmes , à part, chacun sur un cylindre de bois , et qu’on les enlève ensuite de dessus le cylindre , on aura deux anneaux dont Fun s’aplatira lorsqu'on le laissera tomber de quelques pieds d’élévation , et dont l’autre ne subira aucune déformation dans cette circonstance. Le premier est le bout amidonné, le second le bout gypsoamylacé.

Pour bien préparer ce mastic, on emploie d’une part de i’empois encore chaud ayant la consistance du pus louable; plus épais , son gâchage avec le plâtre deviendrait impossible; d’autre part, du plâtre calciné et pulvérisé récemment , car quand il est vieux il a attiré l’humidité de l’air , il s’évente et durcit avec une extrême lenteur. On met sur une assiette deux ou trois cuillerées de plâtre , et une égale proportion de colle d’amidon , on les gâche ensemble, sans aucune addition d’ea^i , avec une spatule; au bout de quelques secondes, le but est atteint.

Je n’insisterai pas davantage sur cette préparation proposée par M. Lafargue; évidemment elle est inférieure â l’amidon et à la dextrine. Aussi je ne suis point étonné que ce médecin ait eu peu d’imitateurs. Je ne parlerai pas d’un inconvénient assez sérieux qu’on pourrait faire à ce composé solidifiant, s’il avait pris quelque extension dans la pratique; je me bornerai à citer le passage suivant du travail de M. Lafargue : « Si le plâtre est gâché trop clair , dit ce médecin, c’est-à-dire s’il contient trop de colle d’amidon , il se coagule avec lenteur , et acquiert une solidité moins prononcée. S’il est au contraire gâché trop serré , c’est-à-dire si la colle d’amidon est froide ou trop

épaisse, il se durcit trop vite, et devient très difficile à employer. Si le plâtre est vieux et éventé, il faut gâcher serré, c’est-à-dire se servir d’une colle d’amidon plus épaisse qu’à l’ordinaire , mais toujours tiède , car une douce chaleur de ce produit favorise singulièrement le durcissement. Il est indispensable de ne préparer ce mastic qu’en petite quantité à la fois , et seulement au fur et à mesure qu’on l’utilise ; il se solidifie en effet si rapidement, qu’il ne serait bientôt plus possible de s’en servir; un aide en prépare de nouveau à mesure que le chirurgien en dispose. Il est superflu de se servir d’un pinceau pour enduire les bandelettes de ce mastic, les doigts sont les meilleurs instruments (i). »

Il résulte de ce que je viens de dire sur les matières solidifiantes qui ont été employées pour confectionner les appareils inamovibles, que l’amidon et la dextrine doivent rester seuls dans la pratique. Pour ma part, je trouve à la dextrine des avantages qui, j’en suis persuadé , généraliseront de plus en plus son emploi ; mais à défaut de cette substance , je me servirais sans aucune crainte de l’amidon.

3» Composition et agencement des pièces de V appareil. — Jusqu’à M. Larrey inclusivement, les pièces de l’appareil avaient été plus ou moins nombreuses , et leur agencement plus ou moins compliqué. Leur assemblage constituait en o'ulreun appareil pesant, difficile, sinon impossible, à modifier ou à déplacer. Je ne m’arrêterai point à présenter ici la description des appareils inamovibles antérieurs à celui de M. Larrey. Voici celui que ce chirurgien emploie pour les fractures de la jambe. « Le drap-fanon : drap ordinaire plié en plusieurs doubles. — Les fanons: deux cylindres

(i) N’ayant pas pu me })rocurer la ihèse de M. Lafargiie , j’ai extrait ce passage d'un travail de M. le liocteiir Pigeolet , ayant j)oiir ùXvg : Esquisse historique sur le bandage amidonné et les moyens thérapeutiques qui lui ressemblent.

de paille serrés fortement avec des ficelles,* le diamètre de chacun d’eux est d'un pouce et demi environ ; ils doivent être un peu moins longs que le drap-fanon. — Les remplissages : deux coussins de balle d’avoine assez épais, et de la longueur des fanons. — La talonniere : coussin conique en étoupe , de six pouces de long sur trois de large , et de deux d’épaisseur à sa base. > — Le bandage : trois compresses à six chefs séparés les uns des autres. — U étrier : compresse longuette. - — La tibiale : grande pièce de toile découpée sur la forme de l’appareil. — Les liens : cinq ou six rubans de fil (i). »

Comparez maintenant cet appareil avec celui dont vous me voyez faire usage depuis quelques années , et il vous sera facile de voir la distance énorme qui les sépare. Quelques personnes ont craint que la simplicité des appareils inamovibles actuels ne fût obtenue qu’aux dépens d’un manque de solidité convenable. Les faits nombreux qui ont été publiés dans ces dernières années ont déjà dissipé cette crainte. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce point.

La composition des appareils, les modifications qu’on a fait subir à ceux qui étaient encore en usage avant que M. Seutin eût fait connaître le résultat do ses recherches sur le traitement des factures, constituent une question beaucoup plus importante qu’on ne semble le croire généralement.

Sous le rapport du nombre des pièces du bandage , M. Seutin a le premier simplifié les appareils qui nous occupent; qu’il me soit permis de dire toutefois que dèsi 83o, j’avais indiqué qu’une simple bande roulée pouvait suffire dans plusieurs cas. Voici ce queM. Hipp. Fournier, interne dans mon service à l’hôpital Saint-Antoine , écrivait à cette époque dans le Journal hebdomadaire :

(i) Du traitement des fractures des membres par V appareil inainosnble; par M. Larrey fils. Thèse de Paris, i6 août i832.

« Dans lin assez grand nombre de fractures simples ou compliquées de l’avant -bras et de l’extrémité inférieure de l’humérus, M. Velpeau s’est servi avec avantage d’un appareil analogue à celui de M. Larrey, et qui, modifié, n’est autre chose que l’étoupade de Moscati. Voici le procédé- de M. Velpeau : on fait avec le résidu de la filasse un gâteau épais et plus ou moins large; on couvre une de ses faces avec une couche du mélange suivant , qui est de consistance sirupeuse : dix blancs d’œufs, six onces d’eau de Goulard , et trois onces d’eau-de-vie camphrée. On place le membre blessé dans celte sorte de plumasseau qui l’enveloppe parfaitement, et dont la surface externe est encore arrosée avec le même mélange ; Fappareil est ensuite recouvert de compresses par-dessus lesquelles on applique soit le bandage de Sculiet sans les bandelettes séparées , soit simple bande roidée^ suivant les cas.....

«Dans plusieurs cas d’entorse, M. Velpeau a aussi fait usage avec succès de l’étoupade, dont l’action résolutive se combine surtout ici avec la facilité qu’elle donne d’appliquer une compression très égale et très exacte autour des parties (i). »

On le voit , dès i85o, et par conséquent avant M. Seutin, j’avais senti le besoin de simplifier les appareils inamovibles, et reconnu les avantages qu’on pourrait en retirer en étendant leur usage contre d’autres alFections que les ruptures osseuses. Cependant, je me hâte de le dire, c’est le chirurgien de Bruxelles qui le premier a généralisé l’idée que je n’avais fait qu’indiquer, et qui, par les nombreuses applications qu’il en a faites, se l’est à bon droit appropriée et a su en retirer une foule de conséquences pratiques. Entrons dans quelques détails.

Au début de ses expériences , M. Seutin substitua aux attelles en bois ou en fer, les attelles en carton, légères,

(i) Journal hebdomadaire de médecine^ 1 83o, tom, viil , pag. 4i9-

flexibles, se moulant parfaitement sur toute la surface du membre fracturé; de plus il remplaça les pièces nombreuses des anciens appareils par de simples bandelettes en linge suivant toutes les inégalités du membre, et présentant sous un petit volume toute la solidité des appareils complètement inamovibles.

Dès que j’eus connaissance des expériences faites à Fhôpilai Saint-Pierre de Bruxelles , et des succès nombreux qui en étaient le résultat , je me mis aussitôt à l’œuvre dans cet hôpital ; et pour mieux voir quels étaient les véritables avantages de la nouvelle méthode, je me conformai d’abord de tous points aux règles posées par M. Seutin. Un des anciens élèves de ce chirurgien, M. le docteur Deroubaix, qui se trouvait alors à Paris, voulut bien se charger d’appliquer lui-même le bandage de son maître, sous mes yeux, sur un certain nombre de malades. Voici comment il procéda pour une fracture de jambe : la réduction et la coaptation étant opérées, il appliqua un premier plan de bandelettes de Scultet, et plaça sur les côtés du tendon d’Achille au-dessus du talon un petit coussin allongé. Ce premier bandage fut enduit d’une couche d’amidon. Un second plan de bandelettes de Scultet fut ensuite appliqué et enduit d’amidon comme le précédent. Deux longues plaques de carton épais et mouillé furent alors placées en arrière et de chaque côté de la jambe suivant toute sa longueur ; elles étaient taillées de façon que leur extrémité inférieure représentait pour chacune une demi-semelle, si bien qu’étant recourbées au-dessous du pied elles en tapissaient toute la plante. Un troisième plan de Scultet était ensuite appliqué par-dessus et largement enduit d’amidon comme les plans précédents.

Je sais que plus lard M. Seulin modifia son appareil et le rendit beaucoup plus simple; mais je dois déclarer que c’est seulement d’après les données précédentes que je travaillai de mon côté h donner aux nouveaux appareils ina-

iDOvibîes le plus de simplicité possible sans rien leur faire perdre de leur solidité. Après quelques essais , je m’aperçus bientôt que mon ancien appareil compressif serait avantageusement substitué à celui de M. Seutin; de sorte que l’appareil des fractures se réduisit bientôt pour moi à un simple bandage roulé dont on agglutine les différents tours avec une colle soluble et siccative. J’appris plus tard que M. Seutin avait aussi indiqué la bande roulée comme pouvant remplacer, dans des cas exceptionnels ^ le bandage de Scultet.

Quoi qu’il en soit, depuis plus de trois ans, ceux d’entre vous qui suivent ce service me voient confectionner les appareils inamovibles avec une simple bande longue et quelques compresses pour combler les vides qui peuvent exister. Le mode d’application consiste à entourer le membre fracturé d’un premier plan de bande sèche; le reste de cette bande est imbibé de la solution de dextrine, et on l’applique comme si on voulait établir un bandage compressif.

Si la fracture est compliquée de plaie aux téguments, je confectionne le bandage de manière à laisser cette plaie à nu. Par ce moyen on peut la panser, la surveiller à son aise, sans qu’il soit nécessaire d’imprimer au membre blessé des mouvements qui sont toujours plus ou moins nuisibles à la consolidation du cal. Je dois dire cependant que ce point pratique avait déjà été indiqué et adopté par M. Seutin.

Les applications principales qu’on a faites du bandage inamovible se sont singulièrement étendues entre les mains de M. Seutin. Jusqu’à M. Larrey inclusivement, on n’avait employé cette espèce d’appareil que dans le traitement des fractures. J’ai dit plus haut qu’en 1829, je m’en étais servi contre les entorses; mais il faut reconnaître que c'est M. Seutin qui en a étendu et généralisé l’emploi contre plusieurs affections autres que des ruptures osseuses , telles que diverses luxations , les varices , certaines

variétés de tumeurs blanches, certaines caries, etc. Comme on le voit, c’est une généralisation complète du moyen, et cette généralisation appartient h M. Seutîn; et elle est une déduction naturelle des perfectionnements qu’il avait apportés au principe solidifiant et à la confection des appareils.

Les conséquences utiles et naturelles auxquelles ont conduit les simplifications dont nous venons de parler, consistent principalement dans la compression généralisée du membre fracturé et dans la déambulation des malades pendant presque toute la durée du traitement. De ces deux résultats importants, le premier me revient en grande partie d’après rapplication*générale que j’ai faite de la bande roulée. Ce n’est point ici l’occasion de développer les avantages d’une compression générale, modérée, exacte, uniformément répartie sur les membres fracturés. M. Seutin a si bien compris ces avantages, qu’il les a mentionnés postérieurement, et qu’il a même tiré un grand parti de la compression dans des applications nouvelles. Mais, par cela même que j’ai généralisé l’emploi de la bande roulée, j’ai généralisé en même temps le principe de la compression qui en dépend , et dont j’avais d’ailleurs long-temps auparavant exposé les avantages (i).

Le principe de la déambulation pendant le traitement des fractures est une conséquence capitale de l’appareil inamovible. C’est un avantage plus précieux peut-être à lui seul que tous les autres ensemble. Plus cette idée est importante , plus les auteurs attachent d’honneur à l’avoir trouvée et appliquée. C’est ainsi que M. Seutin , qui revendique presque exclusivement pour lui cette innovation, se trouve en présence de M. Bérard jeune , qui la réclame aussi exclusivement et sans partage. L'histoire doit encore ici mettre ces deux chirurgiens d’accord.

^i) Archives générales de Médecine , tom. ii , pag. aïo , première série.

Le besoin de ne pas tenir la totalité du corps dans l’im-mobililé pour une Iracture de jambe a été senti dès longtemps par cjnelques chirurgiens. La planchette h smspeusioii de Sauter, Thyponarthécie de M. Mayor, tendent déjà vers ce but. Ün chirurgien de Londres, M. Amesbury, donne (pag. 48 de son ouvrage publié en 1827) la figure et la description de plusieurs appareils qui lui servent der * puis quinze à vingt ans à remplir la même indication. « Avec mes appareils, dit-il, les malades peuvent mouvoir le membre comme bon leur semble, sortir du lit, se placer sur un sopha ou mettre la jambe sur une chaise, marcher même avec des béquilles. » De plus , M. Th. Léger me fit voir en i83o une machine dont j’ai dit un mot dans les Arçhwes générales de médecine pouT i832 , et qui aurait permis aux malades affectés de fracture de jambe de marcher même sans le secours des béquilles. On le voit , l’idée première de la déambulation n’appartient ni à M. Bé^ rard ni à M. Seutin. Mais, hâtons-nous de le dire, chacun d’eux a concouru à l’établir par ses expériences, et surtout par les perfectionnements de fappareil qui l’ont rendue plus praticable.

S’il est vrai de dire que le principe de la déambulation avait été reconnu avant MM. Bérard et Seutin, il ne faurdrait pas en conclure que ces deux chirurgiens se disputent une proie qui ne leur appartient pas, En effet, ce n’est que depuis leurs expériences que l’attention des chirurgiens s’est fixée sur ce point , et que les malades affectés de fracture de jambe nè sont plus obligés de rester des mois entiers dans leur lit.

En i833, M. Bérard publia dans les Archives gét^érales de médecine (1) un mémoire sur l’appareil inamovible, A la page 235 de ce travail, il cite le fait suivant ; « Le nommé Boulney , dit Vilmain, François, âgé de vingt-qua-

(i) Ueuxième série, toiji. n.

48o LEÇONS DE M. VELPÉAÜ.

tre ans, entra h l’hopital Saint-Antoine îe 22 février i855; il avait une fracture de rexlrétnité inférieure du péroné, à deux pouces et demi de Farliciilalion libio-tarsîenne ; fracture qui reconnaissait pour cause une chute dans laquelle la jambe avait été prise sous le siège. Celle fracture était aussi simple que possible; il n’y avait ni gonflement ni douleur. L’appareil inamovible fut appliqué le 26 février. Trois jours après, je fis lever le malade, qui put marcher à l’aide de béquilles en évitant de s’appuyer sur la jambe emprisonnée dans le bandage. Chaque jour, jusqu’au 16 mars, Vilmain se livra à l’exercice de la marche, en se servant toujours de béquilles et ne s’appuyant que sur la jambe saine.f Pendant ce temps, la consolidation se forma, et le 16 mars, en levant l’appareil, je trouvai la fracture parfaitement guérie. » Chez quelques autres malades, M. Bérard permit la marche à une époque plus ou moins avancée du traitement. Dans la partie théo» rique de son travail (pag, SSq), il dit : «Lorsque la fracture occupe la jambe, et c’est peut-être ce qui a lieu le plus fréquemment, le malade n’est pas condamné à rester au lit pendant la durée du traitement; il peut, dès le troisième jour, se lever, se promener à l’aide de béquilles et vaquer ainsi à ses occupations. Cette liberté dont jouit le malade est d’un avantage immense, et ne se rencontre qu’avec l’appareil que je décris. y>

Voilà donc l’idée de la déambulation clairement formulée pour les fractures de jambe , et M. Bérard peut à juste titre en revendiquer la priorité par rapport à M. Seutin; mais là, en bonne justice, doivent se borner les droits de notre conipalriote. Quant aux applications et surtout à la généralisation du principe, le chirurgien de Bruxelles peut à bon droit réclamer la première et la plus large part. M. Bérard avait publié une expérience dans un cas de jrnetare du péroné y et avait dit quon peut y lorsque la fracture occupe la jambe y permettre aux malades de se promener

avec des béquilles pendant la durée du traitement. Mais M. Seuliu ne s est pas borné à une expérience et à un conseil; il en a produit un nombre considérable; il en a produit pour toutes sortes de fractures, et il a subordonné avec raison la facilité et Tinnocuité de celle pratique à la simplification de son appareil, à sa grande légèreté. En un mot , il a prouvé que le conseil de M. Bérard pouvait être applique, et il 1 a rendu facilement applicable par son nouvel appareil. Je dois même dire que, par la manière dont M. Seutin a envisagé le principe de la déambulation , par l’extension qu’il lui a donnée, il se lest pour ainsi dire approprié; car, il faut le reconnaître, sans les expériences faites h 1 hôpital Saint-Pierre à Bruxelles , les malades affectés de fracture de jambe seraient probablement encore retenus dans leur ht pendant toute la durée du traitement !

De la discussion qui précède et des faits que je viens d’exposer avec impartialité, je crois pouvoir conclure :

i"" Que 1 idée première de l’inamovibilité des appareils contre les fractures existait dans la science depuis l’antiqui té;

2® Que cette idée a été convertie en méthode et réalisée par M. Larrey pour le traitement des fractures ;

3° QueM. Seutin a généralisé celte méthode, et montré la plupart de ses applications possibles;

4^" Que M. Seutin l’a considérablement perfectionnée, en substituant l’amidon, matière soluble, au blanc d’œuf

et les bandes de toile et les attelles de carton aux étou padeset aux attelles en bois;

b"" Que c’est à moi qu’appartient la dernière simplification de l’appareil : la généralisation de la bande roulée sans allclies, et la généralisation delà compression;

Que l’idée de la déambulation avait été vaguement indiquée avant M. Bérard, que ce chirurgien l’a formulée le premier très explicitement; mais qu’à M. Seutin appar-