IV. E. B

338 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

squirrheuse est irrégulière , bosselée , très dure ; un polype fibreux non dégénéré est également d’une grande dureté , mais d’une dureté très élastique , et il présente une surface unie, une forme régulière, ovoïde. Dans le squirrhe , on observe des douleurs lancinantes, profondes; elles n’existent pas dans les cas de polypes. Dans le squirrhe , la pression exercée avec les doigts est très douloureuse ; le polype peut être comprimé , gratté , pincé , etc. , sans donner la moindre douleur.

La vessie , les intestins, l’épiploon déplacé, forment quelquefois dans le vagin une tumeur que l’on pourrait prendre pour un polype. Cependant un examen attentif préservera de cette erreur. Lorsque la vessie fait une saillie contre nature dans le vagin , ce n’est jamais qu’à la partie antérieure de ce conduit. Cette saillie a une base large; elle diminue , disparaît même lorsque la malade vient d’uriner , et augmente de volume lorsqu’elle n’a pas exercé cette fonction depuis longtemps. On ne peut d’ailleurs la comprimer sans réveiller l’irritabilité de la vessie et provoquer l’expulsion des urines : un polype du vagin ne présente aucun de ces caractères. Une tumeur formée dans ce canal par l’intestin ou l’épiploon déplacé en occupe constamment les parois supérieures ou latérales ; elle augmente lorsque la malade se tient debout , tousse, crie, ou retient son haleine : aucun de ces symptômes n’appartient aux polypes de l’utérus ou du vagin.

Le renversement du vagin ne peut être pris pour un polype que par des personnes qui n’auraient aucune notion sur la disposition des parties. En effet , le renversement du vagin forme un bourrelet circulaire qui se montre entre les lèvres du pudendum , et quelquefois au-clehors. Le doigt porté au milieu de ce bourrelet pénètre dans le reste du canal au fond duquel on trouve le col de la matrice. Ce viscère, entraîné par le vagin , est plus bas qu’il ne doit être. Dans le cas de polypes, au contraire, il garde sa position ordinaire ; la tumeur est isolée des parois du canal vaginal, circonscrite, embrassée par le col , si elle vient de l’intérieur de la matrice , ou implantée à côté de l’orifice utérin , si elle prend naissance à l’extérieur, -

TUMEURS FIBREUSES DE l’üTÉRUS. 339

Il nous reste , pour terminer cette leçon , à voir exposer le§ principes généraux sur le traitement , c’est-à -dire sur les moyens thérapeutiques que réclament les symptômes locaux et généraux ; sur les soins à donner aux malades , suivant les cas, pour les préparer à l’opération; sur les procédés opératoires et les circonstances diverses qu’on rencontre dans leur application , et enfin sur la surveillance qui doit entourer lamalade aprèsl’opération, les précautions à prendre pour prévenir les accidents consécutifs ou les moyens de les combattre lorsqu’ils se déclarent.

Nous avons fait remarquer, dit M. Dupuytren, dans le cours de nos leçons que les polypes du corps et de la surface péritonéale de la matrice pouvaient parvenir à un grand développement sans causer, pendant de longues années, un trouble très sensible dans l’économie , et plusieurs exemples l’ont démontré. Les polypes intra-utérins arrivent aussi chez beaucoup de femmes à leur deuxième et même troisième période, sans déceler leur existence par quelques symptômes bien tranchés. Dans ces cas , non seulement la maladie reste inconnue , mais encore , serait-il possible de la constater , toute intervention médicale est sans effet. Très fréquemment des polypes cachés dans la cavité utérine, inaccessibles à nos sens et aux instruments, donnent lieu à des symptômes graves, dont on ne peut point encore apprécier la véritable cause , tels que des perles de sang formidables , des leucorrhées extrêmement abondantes, des douleurs violentes dans le bas-ventre, dans les reins, etc. : c’est alors le cas de faire la médecine des symptômes , qui , pour être simplement palliative , n’en est pas moins de première nécessité ; car souvent la vie des malades se trouve immédiatement en danger. Les indications à remplir, dans ces circonstances, sont d’entretenir avec soin la liberté du ventre, et, suivant la nature du symptôme prédominant, de pratiquer des saignées plus ou moins fréquentes, d’appliquer des sangsues, de prescrire des bains entiers , des injections émollientes , narcotiques ou astringentes, par le vagin ou par le rectum, des topiques de même espèce sur le bas-ventre, des calmants ou des toniques à l’intérieur, des révulsifs.

LEÇONS LE M. LÜPUYTREN.

Tels sont encore les moyens que l’on devra mettre en usage avant de procéder à l’enlèvement d’un polype dont l’existence est constatée , si la malade est en proie à une réaction générale fâcheuse. On ne doit jamais négliger d’examiner si elle se trouve dans des conditions favorables tant au moral qu’au physique. Le repos , le régime , les calmants à l’intérieur et en injections , quelques toniques légers si la constitution a été fortement ébranlée , etc., la prépareront convenablement à supporter, non pas les douleurs de l’opération, qui sont très faibles , mais ses effets et les impressions quelle produit toujours sur l’esprit des malades. On l’y disposera moralement en dissipant ses craintes , en ranimant ses espérances et son courage ; cependant il ne serait pas prudent de la forcer pour ainsi dire à l’accepter, ce qui du reste ne peut arriver que dans les hôpitaux; il vaudrait mieux attendre que la raison et l’instinct de la conservation lui eussent inspiré une résolution conforme à ses plus chers intérêts.

Mais n’y a-t-il donc d’autres moyens de guérir ces maladies qu’une opération quelconque? Nous le croyons, et l’expérience l’a trop bien prouvé. Que n’a-t-on pas imaginé pour obtenir la résolution de ces tumeurs développées dans les régions extérieures î Tout a été sans succès , et l’on ne doit pas en espérer davantage dans le traitement de celles de l’utérus. Il est néanmoins des cas où les polypes ne pouvant être extirpés, parce qu’ils sont inaccessibles par leur position, ou parce que leur extirpation entraînerait nécessairement des accidents mortels , il faut soumettre les malades à un traitement quelconque, afin de soutenir leur moral et de ne pas les laisser soupçonner la position incurable dans laquelle elles se trouvent. Mais ici il y a un écueil à éviter : c’est de prendre garde de hâter la marche de la maladie par l’emploi des échauffants et des excitants ou des narcotiques. Les fondants, les résolutifs , dont on fait souvent un usage si immodéré , appartiennent en général à cette classe de médicaments. Cette dame dont je vous ai déjà parlé, et qui m’a été adressée par M. Gellibert, notre confrère à Lyon , m’a assuré que ses douleurs ont beaucoup augmenté , que sa constitution s’est çon-

sidérablement détériorée depuis qu’elle a fait un usage assez prolongé d’iode à l’intérieur et à l’extérieur.

Il faut donc, toutes les fois que les polypes sont incurables , se borner au traitement des symptômes. Souvent, lorsqu’ils ont acquis un certain volume, ils restent stationnaires , indolents, et ne produisent plus que des effets mécaniques . J’insiste sur cette expression, parce quelle rend fidèlement l’action de ces corps sur les organes. Ces effets , nous les avons déjà décrits : les polypes pèsent par leur masse sur le rectum, dans le vagin, refoulent la vessie, l’urètre, ou, dépassant les pubis, entraînent les parois du ventre en avant. De là des douleurs au fondement et des difficultés d’aller à la selle ; on y remédie par des douches ascendantes, émollientes et narcotiques dans le rectum ; une pesanteur très incommode dans le vagin , qui nécessite quelquefois le port d’un pessaire ; des rétentions d’urine, pour lesquelles il faut pratiquer le cathétérisme ; enfin on soutient le ventre , dans le dernier cas , par un bandage ventral.

Lorsque l’existence du polype est reconnue , et qu’il n’y a pas d’autre indication à remplir que de l’enlever ou de le détruire , la détermination ou la conduite du chirurgien et la possibilité de remplir cette indication dépendront d’une foule de circonstances relatives, 1° au siège qu’occupe la tumeur, 2° à l’espèce à laquelle elle appartient (pédiculée ou non pédiculée), 3° à la période à laquelle elle est arrivée. Nous nous occuperons donc de l’opération sous ces trois rapports , après que nous vous aurons rappelé en peu de mots les différents procédés opératoires dont on a fait usage ; ces procédés sont la cautérisation, la torsion, le broiement, l’arrachement, la ligature et F excision.

1 ° ^Cautérisation, On l’a attribuée àGelse. Elle était pratiquée soit avec des caustiques , soit avec le cautère actuel , mais elle ne saurait convenir ni aux polypes fibreux développés dans l’épaisseur des parois de la matrice , ni à ceux qui, nés dans sa cavité ou à sa surface péritonéale, ont acquis un certain volume, qu’ils soient ou non pédicules. Croirait-on, en effet , pouvoir porter sur des tumeurs de cette nature , et

342 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

à la profondeur voulue, le fer incandescent ou des caustiques actifs sans qu’il en résultât de graves accidents? Si l’on pratique des cautérisations légères, il faudra les renouveler souvent et pendant fort long-temps ; or, l’expérience a démontré que l’action répétée d’un tel agent provoque et détermine la dégénérescence carcinomateuse de la tumeur. Si on fait des cautérisations profondes, il peut s’ensuivre une inflammation intense qui s’étendra aux parties environnantes , et de là des métrites ou des métro-péritonites , souvent mortelles. Si, après avoir détruit la tumeur, on laisse quelques parcelles de son pédicule, pour n’avoir pas cautérisé assez profondément , la malade est exposée à une récidive presque certaine ; si on cautérise assez profondément pour détruire jusqu’au dernier vestige des tissus affectés, on a à redouter les mêmes accidents inflammatoires que nous venons d’indiquer.

Cependant, quelle que soit la gravité de ces inconvénients, il ne s’ensuit pas qu’on doive proscrire la cautérisation dans tous les cas. Elle a été appliquée avec succès aux polypes vésiculaires des narines ; il est probable quelle pourrait l’être également à ceux de la matrice. Quelquefois aussi elle est d’une grande utilité après l’excision des polypes cellulo-vasculaires , ou des polypes fongueux que l’on a appelés vivaces , soit pour «■ détruire les tissus malades que l’instrument n’a pu enlever, soit pour prévenir l’hémorrhagie.

2° Torsion. La rupture du polype par torsion a été préconisée par plusieurs chirurgiens; elle a été employée avec succès par Boudou dans un cas où il n’avait pu appliquer une ligature, et où le pédicule , long d’un pouce , n’avait que cinq ou six lignes de diamètre : l’opération réussit parfaitement. Ce n’est que dans le cas où le pédicule est mince et sa sub- * stance très peu ferme que ce procédé peut convenir. Mais la crainte de voir la torsion se propager à quelques parties du tissu même de la matrice et déterminer une déchirure, l’a fait généralement rejeter, malgré le conseil qu’on a donné, pour prévenir cet inconvénient , de ne tordre la tumeur que d’une manière douce et ménagée , et après avoir saisi son pédicule avec de fortes pinces.

Obs. XVI. — Polype fibreux de la matrice. — Incision du col. — Rupture du pédicule. — Guérison. • — Joséphine Langlois , marchande de volaille , entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours d’avril 1829. Cette femme, d’un tempérament nerveux-sanguin, a eu cinq enfants et une fausse couche; elle n’a jamais éprouvé d’autre maladie que celle pour laquelle elle est entrée. Lors de son dernier accouchement , qui fut très heureux, trois jours après étant assise, elle sentit quelque chose descendre du vagin : elle se leva , fit deux ou trois pas , et elle vit tomber par terre un corps que la malade dit ressembler beaucoup à une poire coquillard , et qui peut-être n’était qu'un polype qui avait un pédicule qui se rompit. Quoi qu’il en soit, depuis cet accouchement, la malade commença à avoir des pertes assez abondantes qui revenaient toutes les trois semaines à l’époque des règles, que du reste elle a eues toujours assez abondamment. M ais bientôt après ces pertes devinrent plus fréquentes, durèrent plus long- temps, jusqu’à ce qu’enfin elles fussent presque continuelles, du moins coulant tous les' jours, tantôt le matin, ou bien le soir, surtout si la malade prenait un peu trop d’exercice. Ces pertes n’étaient accompagnées d’aucune douleur, mais elles affaiblissaient beaucoup la malade, qui, dans le commencement, reprenait facilement sa bonne mine dans les intervallesd’ écoulement. Ces pertes étaient ordinairement rouges, cailloteuses, en plaques larges comme la main, lorsque l’écoulement avait cessé pendant quelques jours, au commencement, il était blanchâtre, mais sans odeur bien marquée. La malade employa pendant long-temps un traitement adoucissant, et cela sans succès, comme on le pense bien. Lorsqu’elle vint à l’Hôteî-Dieu , elle était dans une grande anémie ; ses chairs étaient pâles et flasques ; le doigt, introduit dans le vagin , fit sentir l’ouverture du museau de tanche dilatée comme une pièce de quarante sous, et on sentait manifestement au dedans un segment d’une tumeur qui était lisse au toucher. On pouvait promener le doigt autour, et sentir la séparation avec les parois du col de la matrice. Mais en portant la main sur l’hypogastre, on le sentit très volu-

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mineux et fluctuant ; on sentait aussi cette fluctuation à la partie supérieure du vagin. Lorsqu’on y introduisit le doigt, on crut d’abord , à la fluctuation , que c’était la vessie , dont le col était pressé par la tumeur de la matrice et qui ne pouvait se vider, qui formait cette tumeur volumineuse, qui s’étendait depuis le pubis jusqu’à l’ombilic. On introduisit une sonde dans la vessie, mais elle ne donna lieu à l’écoulement que d’une petite quantité d'urine. D’ailleurs la tumeur ne changea pas de volume , et fit également sentir sa fluctuation; aussi fut-on porté à croire que cette tumeur était due à quelque kyste développé dans une des annexes de la matrice. M. Dupuytren pensa d’abord à guérir à la fois cette malade, et de la cause de ces pertes, et de cette tumeur, qu’il pensait pouvoir vider par une ponction faite dans l’endroit du vagin, où elle faisait saillie. Mais la malade n’en ressentant aucune douleur ni aucune gêne , il crut devoir, pour le moment, se borner à la débarrasser de son polype. Pour cela, il fallait que le polype pût être attiré au-dehors, et qu’il fit la section de son pédicule. Dans ce but, il commença à agrandir l’ouverture du col de la matrice; deux incisions furent faites du centre à la circonférence pour agrandir l’ouverture du col et faciliter le passage du polype. On attendit deux jours pour voir si le polype ne descendrait pas tout seul , il ne bougea que très peu ; on agrandit encore l’ouverture de deux lignes de chaque côté pendant deux jours ; le polype ne descendit pas, alors on chercha à le saisir avec des pinces de Museux à petits anneaux, pour qu on pût les passer dans l’ouverture du spéculum , et retirer celui-ci une fois que le polype aurait été saisi. Le polype fut en effet saisi ; et la traction exercée pour F attirer au -dehors fit rompre le pédicule du polype, qui fut amené sans aucune difficulté hors du vagin. M. Dupuytren porta le doigt dans la matrice pour savoir s’il ne restait rien du pédicule ; il ne sentit rien. Depuis ce temps la malade n’a eu aucun accident; les pertes ont complètement cessé, et elle est sortie huit jours après l’extirpation sans en avoir nullement souffert. Nous parlerons plus tard de l’excision du col.

Cette observation peut être jointe aux deux rapportées par Levret dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie , et qui lui avaient été communiquées par Lapeyronie et par Boudou, et dans lesquelles le pédicule du polype avait été rompu par torsion. M. Boyer reproche à cette méthode de torsion l’inconvénient de tordre aussi en même temps la matrice à la partie où le polype s’attache. Mais un inconvénient qui me paraît plus grave est celui-ci : c’est que le polype s’allongeant par son pédicule, sort delà matrice et passe dans le vagin ; l’ouverture du col de la matrice presse alors sur le pédicule , le resserre , et si on opérait la torsion , le pédicule pourrait se rompre en ce point , et une partie resterait dans la matrice et pourrait dégénérer , ce qui serait fâcheux. Dans l’exemple de madame Langlois , le polype extrait , du volume d’une grosse noix, était ;fibro -celluleux , et de la nature de ceux qui dégénèrent le plus facilement, et même presque toujours. En effet, parmi les polypes , les uns sont purement fibreux , les autres purement celluleux ; ceux-là dégénèrent rarement ; les premiers passent cependant quelquefois à l’état cartilagineux ou osseux ; mais ce n’est point une dégénération bien fâcheuse. Si les polypes fibreux et celluleux ou muqueux dégénèrent rarement , lorsque leurs éléments sont combinés ensemble ils dégénèrent très souvent. Le polype fibro-celluleux est le plus facile à dégénérer. Si l’élément fibreux prédomine, le polype fibreux dégénère alors en squirrhe ; mais si l’élément celluleux est le plus abondant , il se fait alors une dégénération carcinomateuse. Il en est de même pour les lipomes tant qu’ils sont formés seulement par du tissu cellulaire adipeux , ils ne dégénèrent pas ; mais s’il y a un peu de tissu fibreux, ils sont alors très susceptibles de dégénération.

Cette observation nous montre que ces polypes fibreux se développent sans douleur autre que celle qu’ils peuvent produire mécaniquement par leur poids. Quant à l’opération pratiquée pour faciliter la descente du polype , M. Dupuytren la recommande beaucoup, car si on attendait que le polype dilatât l’ouverture du col de la matrice pour passer

346 LEÇONS LE M. DUPUYTREN

dans le vagin , la malade pourrait succomber à ces hémorrhagies si abondantes, que du reste on comprend peu, le tissu vasculaire étant très peu développé à la surface de la tumeur et nul presque dans le cas présent; car il arrive quelquefois que le système vasculaire y est beaucoup plus prononcé ; mais c’est principalement lorsque la tumeur a dégénéré que le système vasculaire s’y développe.

M. Dupuytren a pratiqué l’agrandissement avec le spéculum et un bistouri boutonné, qu’il a introduit par le museau de tanche, et qu’il a conduit du centre à la circonférence. On pourrait aussi se servir d’un bistouri pointu qu’on enfoncerait à la circonférence , et qui conduirait au centre ; de cette façon , on est moins exposé à voir le museau de tanche fuir devant l’instrument qui doit le diviser.

3° Broiement. C’est à M. Récamier qu’appartient ce procédé, si on doit ainsi nommer la manière dont il détruisit une fois un polype mou et vasculaire qui était inséré dans le col utérin et qui le dépassait en bas de six lignes. M. Récamier le pressa contre la paroi du col avec le doigt indicateur, le réduisit en pulpe, et l’amena ainsi au-dehors en deux minutes : il était du volume du gros orteil. Ce moyen ne saurait convenir dans les polypes fibro-celluleux, à moins qu’ils ne soient frappés d’un ramollissement considérable ; et alors le seul avantage qu’on puisse s’en promettre, c’est de diminuer le volume du corps fibreux et de rendre une autre opération plus facile.

4° Arrachement. Il ne doit être mis en usage que dans des circonstances particulières, lorsque, par exemple, toute autre méthode est inapplicable , et que la femme se trouve dans un danger imminent, par suite des accidents que le polype occasionne. Tel était le cas que nous rapporterons plus tard, où M. Dupuytren pratiqua l’arrachement, conjointement avec M. Récamier. Le polype était encore dans la matrice, le col formait un anneau de douze à quinze lignes de diamètre; la malade était épuisée par des pertes abondantes et près de succomber ; la tumeur n’avait pu être ni extraite, ni liée, et le col refusait de lui livrer passage,

TUMEURS FIBREUSES DE ti UTÉRUS.

même après avoir été incisé. Elle fut donc saisie et attirée avec les pinces à érignes qui ne réussirent qu’à la déchirer. Alors M. Dupuytren la broya en partie avec les érignes et les doigts , et elle fut réduite en une espèce de filasse dont les filaments glissaient sans cesse entre les griffes de l’instrument. Les débris s’en allèrent plus tard en escarres , et la guérison eut lieu. Ainsi, si on était réduit à recourir à Farrachement, on saisirait le corps du polype avec des pinces de Museux , des tenettes ordinaires ou même les doigts , s’il est peu volumineux et s’ils peuvent l’atteindre , ou bien avec un forceps droit ou courbe. On exerce ensuite des tractions méthodiques soit simples, soit combinées avec de légers mouvements de rotation , jusqu’à ce qu’on l’ait amené au-dehors.

5° Ligature. Nous avons exposé les motifs qui nous ont fait abandonner ce procédé comme méthode générale; mais il est quelques cas exceptionnels où elle doit peut-être avoir la préférence ; il en est aussi où elle doit précéder l’excision ; nous devons donc en décrire le manuel opératoire.

Un très grand nombre d’instruments a été imaginé, avonsnous dit, pour faire la ligature. Ceux de Desault sont les seuls actuellement en usage : ils consistent en deux portenœuds et un serre -nœud* Les deux porte-nœuds n’ont pas la même forme : l’un, que M. Boyer a appelé canule-portenœud, est une canule d’argent longue de sept pouces et droite, dans laquelle est renfermée une tige d’argent ou d’acier, plus longue quelle d’environ deux pouces. Celle-ci est fendue à l’une de ses extrémités, suivant sa longueur, en deux parties qui supportent chacune un demi-anneau. Quand on fait glisser la canule vers l’extrémité opposée de la tige , ces deux parties s’écartent par l’effet de leur élasticité, et les deux demi-anneaux quelles supportent s’éloignent l’un de l’autre ; quand on fait glisser la canule en sens contraire , les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet. L’autre extrémité de la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer a appelé ce second instrument, pince porte-nœud,

3i8 LEÇONS DÊ M. DUPUŸTREN.

Le serre-nœud est une tige d’argent terminée à une de ses extrémités par un anneau qui en part à angle droit , et dont l’autre extrémité , aplatie , porte une échancrure qui dégénère en une fente étroite dirigée dans le sens de la longueur de l’instrument.

Pour préparer l’appareil, on retire la tige de la pince portenœud dans la canule qui la contient, jusqu’à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet, dans lequel on passe un des chefs d’une ligature de deux pieds de longueur, et l’on fixe ce chef en le renversant dans l’échancrure que présente à l’autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil, qu’on laisse beaucoup plus long que le précédent, dans la canule porte-nœud, et on l’arrête autour d’un des anneaux que présente cette canule à celle de ses extrémités par où sort le fil.

L’appareil étant ainsi préparé , et la malade couchée en travers sur le bord de son lit, garni d’alèzes, les cuisses relevées et écartées l’une de l’autre, et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides , on introduit les deux porte-nœuds parallèlement l’un à l’autre à l’entrée du vagin, vers le point où le toucher a appris que l’on rencontrerait le moins de difficultés , et on le fait glisser entre ce canal et le polype, jusqu’à la partie la plus élevée du pédicule de celui-ci, quel que soit le lieu d’où il tire son origine. On tient immobile la pince porte-nœud ; on détache le chef du fil fixé à l’un des anneaux de la canule porte-nœud et on fait décrire à celle-ci le tour du polype, de manière à jeter une anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand elle a rejoint le portenœud, qui est resté immobile, -on les change de main, et on les croise de manière que le chef de l’anse qui sort de la canule porte-nœud soit retenu par l’autre; on retire alors cette canule sans crainte de déplacer le fil qu’elle a conduit autour du polype. On détache le chef de fil fixé dans la fente que présente l’extrémité libre de la tige de la pince porte-nœud, et les deux chefs de la ligature se trouvant libres, on les engage tous deux dans l’anneau du serre-nœud que l’on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par ces deux

chefs du fil, il arrive au point de leur entre-croisement sur le pédicule du polype. On retire alors un peu à soi la canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige : l’anneau s’ouvre , laisse échapper le fil sans le déplacer, et on retire l’instrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule, en même temps que, par un mouvement contraire, on tire à soi les fils,* et lorsque l’on sent qu’on exerce une constriction suffisante, on renverse les deux chefs de la ligature dans l’échancrure du serre-nœud que l’on abandonne dans le vagin.

La ligature étant placée, il faut, autant que possible, serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la tumeur. L’expérience a prouvé qu’en procédant de cette manière, on a beaucoup moins à craindre les accidents consécutifs , et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. Mais souvent le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup ; il faut alors la serrer chaque jour davantage, jusqu’à la chute du polype. Du reste, quant au degré de constriction qu’il faut exercer, il est de principe que l’on peut serrer jusqu’à ce que la malade se plaigne qu’on la pince et jamais au-delà ; car on a vu une striction trop forte causer des douleurs atroces , des convulsions , et des convulsions portées jusqu’à la mort. Si de pareils accidents survenaient, il faudrait à l’instant relâcher la ligature ; et si un second , un troisième essai réussissaient aussi mal, abandonner ce moyen. Lorsque la ligature est bien appliquée, la circulation et la vie étant interrompues dans la masse fibreuse , elle se décompose , elle est frappée de gangrène progressivement de la périphérie vers le centre , le fil en coupe peu à peu le pédicule, et elle tombe après un temps plus ou moins long et très variable, selon la force de constriction exercée, le volume du pédicule, la densité des tissus qui le composent. Assez fréquemment la chute se fait du cinquième au sixième jour ; dans un cas cité par Leblanc, elle se fit attendre pendant près de trois mois.

Le point le plus difficile de la ligature , alors même que le iv. e. b. 3q

350 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

volume ou la situation du polype ne met pas d’obstacles particuliers à cette opération , est de la porter assez haut pour que le pédicule soit lié le plus près possible du lieu de son insertion à la matrice. Pour atteindre ce but, on a d’abord provoqué l’abaissement et le demi-renversement de la matrice, puis on a imaginé divers instruments , enfin on est venu à discuter l'utilité même du principe. L’abaissement et le demi-renversement de la matrice, qui semblent indiqués par la nature , proposés et employés par Herbiniaux et rejetés ensuite par d’autres chirurgiens , furent repris dans ces derniers temps par M. Dupuytren , qui en a fait la base de son procédé d’excision. Quant aux instruments, ceux de M. Mayor nous paraissent les plus simples, les plus ingénieux et les plus faciles à appliquer. Ils consistent en tiges élastiques de baleine ou d’acier, terminées en pattes d’écrevisse à leur extrémité. La ligature s’v place comme dans la pince de Desault , et doit être portée avec les mêmes précautions autour du polype. Pour la dégager, il suffit de tirer un peu fort sur l’instrument conducteur dès que le serre-nœud est arrivé près du pédicule à étrangler. Du reste , que l’on se serve de ces derniers, ou de la tige échancrée comme un porte-mèche de Cullerier, ou des porte-nœuds de Desault , tous ces instruments sont fort utiles lorsqu’on ne peut parvenir à abaisser et à renverser l’utérus ; ce qui est arrivé quelquefois à M. Dupuytren , notamment chez la femme dont nous avons parlé précédemment , et dont il fut obligé de broyer le polype.

Nous avons dit que , pour se débarrasser des difficultés que présente l’application de la ligature , on avait fini par révoquer en doute la nécessité de la placer le plus près possible de la racine du pédicule. Lcvret et Segard pensaient, et récemment M. Gensoul a soutenu cotte opinion, que le polype, comme le cordon ombilical , se détache de son point d’origine , quel que soit le lieu où la ligature l’a coupé. M. Dupuytren est bien loin de la partager : le pédicule ne se détache en entier quelquefois, dit-il, que lorsqu’on le lie très près de sa racine ; d’autres fois, et surtout s’d est lié un peu

loin de son insertion , la partie située au-dessous de la ligature tombe , mais celle qui est au-dessus reste , continue à vivre, s’accroît, et reproduit la tumeur : de là la source de nombreuses récidives, et de là aussi les motifs de quelques uns des reproches que nous faisons à ce procédé.

Les soins à donner aux malades après la ligature consistent à combattre, par des injections faites avec quelque liquide anti-septique, la malpropreté et les dangers résultant des écoulements fétides qui ne manquent pas de survenir par l’effet de la mortification de la tumeur, et dont l’abondance, toujours assez considérable, est proportionnée à son volume. On sait, en effet, que la matière de ces écoulements doit irriter les parties sur lesquelles elle séjourne , et que, décomposée par la chaleur du corps , elle peut être absorbée et donner lieu , ce qui arrive fréquemment , aux symptômes d’empoisonnement par résorption purulente ou par phlébite.

Obs. XVII. — Polype utérin. — Ligature. — Phlébite utérine. — Mort. — Adélaïde Pessart , âgée de trente-cinq ans, cuisinière, d’une forte constitution, couchée salle Saint- Jean, n° 33 , a eu deux enfants , le dernier à l’âge de vingtcinq ans. Elle a été long-temps bien réglée.

En 1831 , elle commence à souffrir du côté de l’utérus : douleurs à l’hypogastre et dans les régions lombaires, dérangement dans la menstruation , lassitude générale , etc. Il y a sept mois , perte abondante qui dure quinze jours ; depuis ce temps, les douleurs sont devenues plus intenses, écoulement mucoso-sanguinolent presque continuel par la vulve. Elle entre à l’Hôtel-Dieu le 3 octobre 1839.

État général assez bon; constipation habituelle qui cède assez facilement aux lavements. Lorsque la malade est debout, pesanteur vers l’anus, tiraillements dans les régions inguinales et lombaires. Cet état de souffrance disparaît presque complètement dans la position horizontale. Vomissements fréquents.

Toucher. — On sent, à deux pouces au-dessus de l’entrée du vagin, une tumeur arrondie , consistante et élastique. Le col utérin est large ; ses lèvres sont amincies ; le doigt s’in-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

troduit facilement entre lui et la tumeur , que l’on sent pénétrer en s’amincissant dans sa cavité. Une sonde de femme poussée jusque dans la cavité utérine la parcourt facilement, si ce n’est au côté gauche, où elle est arrêtée probablement par le lieu d’implantation de la tumeur. Enfin on s’assure , par tous les moyens d’exploration, de l’existence d’un polype fibreux assez volumineux.

Le 11 octobre, M. Blandin porte une ligature sur ce polype avec les instruments de Desault. Le fil est peu serré d’abord.

Le 12, point de douleurs, point de fièvre ; nausées. (Injections de guimauve, cataplasmes ; diète.)

Le 13, état satisfaisant , mais il y a toujours des nausées. On serre un peu plus le fil.

Le 14 , la malade a vomi deux fois pendant la nuit. Point de douleurs à l’hypogastre, mais fièvre, chaleur à la peau.

Le 15, frisson pendant la nuit; fièvre, langue rouge à la pointe ; l’hypogastre est sensible à la pression. Le soir, douleurs plus intenses , face grippée , cent dix pulsations , peau sèche. (Trente sangsues sur le ventre, cataplasmes.)

Le 16, nouveaux frissons, insomnie, douleurs abdominales. (Onctions mercurielles.)

Le 17, état de plus en plus grave. Mort à dix heures du soir, dixième jour après l’application de la ligature, troisième après l’apparition des symptômes de métro-péritonite. fr Autopsie. — L’utérus est volumineux, ses parois sont épaisses, son col largement dilaté; deux des petites veines nombreuses qui occupent sa face postérieure, et qui vont se rendre dans la veine hypogastrique , sont remplies de pus ; j’ai pu les suivre dans le tissu de la matrice jusqu’au lieu d’implantation du polype. U y a environ un verre de sérosité purulente dans l’excavation pelvienne entre la matrice et le rectum. Là le péritoine est injecté, et présente quelques fausses membranes ; il est sain dans le reste de son étendue.

Quatre petits abcès métastatiques à la superficie du lobe inférieur du poumon droit ; rien sur le poumon gauche ni sur le foie.

Le polype d’ailleurs a le volume d’une petite poire d’Angleterre, son pédicule est large et s’implante, comme on l’avait bien constaté , au côté gauche de la cavité du corps utérin. Il était bien embrassé par la ligature , qui n’avait pas compris du tout le tissu de la matrice. En coupant la tumeur, on la trouve gorgée de sang, ce qui tient probablement à la constriction exercée par la ligature. Il est facile d’y suivre plusieurs vaisseaux sanguins assez gros. Son tissu paraît composé de fibres qui se dirigent de la portion adhérente à la portion libre du polype ; ces fibres semblent se continuer sans ligne de démarcation avec la substance de la matrice (1).

6° Passons maintenant au procédé définitivement adopté par M. Dupuytren dans la généralité des cas , l’excision, et examinons-en l’application dans les circonstances variées de la maladie. Nous croyons devoir établir , pour faciliter la description et aider l’intelligence, quatre divisions générales, purement arbitraires, mais déduites des indications particulières que chacune d’elles présente : les polypes intra-utérins, les polypes extra-utérins , les polypes intra ou extrautérins pédicules ; les polypes intra ou extra-utérins non pédiculés , mais de petit volume, ou non pédiculés et de grand volume. Ceux qui naissent dans la cavité du corps ou du col de la matrice, et que nous appelons intra-utérins, présentent encore des indications diverses, suivant qu’ils sont enfermés dans l’intérieur de l’organe , qu’ils sont engagés dans le canal du col , qu’ils proéminent dans le vagin , ou qu’ils sont arrivés au-dehors après avoir franchi la vulve. Il est encore une distinction à faire entre les polypes extrautérins qui siègent sur le col de la matrice , et ceux de môme espèce qui sont insérés sur les diverses régions du corps de cet organe. On conçoit, en effet, que les premiers, qu’ils soient ou non pédicules, de grand ou de petit volume, toutes choses égales d’ailleurs , sont bien plus accessibles aux ressources de l’art et aux instruments que les derniers.

(ï) Observation recueillie par M, Gosselin,

354 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Les polypes extra-utérins sont analogues par leur nature aux polypes de la cavité ; seulement les premiers sont retenus par la membrane péritonéale , et les seconds par l’enveloppe interne de la matrice; mais on ne saurait, dit M. Dupuytren , les comparer entre eux sous le rapport du traitement. Il semblerait, au premier abord, qu’on peut couper les uns et les autres avec la même facilité et sans plus d’inconvénients. Il n’en est point ainsi : pour opérer les derniers, il faut faire une ouverture grande , souvent très grande , puisqu’ils ont quelquefois le volume de la tête d’un enfant ; il faut ouvrir la membrane séreuse la plus étendue de l’économie et la plus susceptible d’inflammation. L’extirpation est donc fort dangereuse ; il survient presque constamment une péritonite promptement mortelle. C’est ce qui est arrivé à l’hôpital Beaujon , dans un cas dont l’histoire a été publiée : la malade n’a survécu que quarante-huit heures,. Je fus appelé, il y a quelques années, dit M. Dupuytren , pour une dame qui portait une tumeur volumineuse dans le bas-ven- - tre : elle était très mobile , on pouvait la faire passer avec la plus grande facilité de gauche à droite et de droite à gauche, la relever vers l’ombilic ou l’abaisser sous les pubis et la précipiter dans le bassin. Un examen attentif me fit juger qu’elle consistait en une tumeur fibro-celluleuse pédiculée de l’extérieur de la matrice. Cette dame ne croyait rien de plus facile que de lui enlever cette tumeur. Mais j’avais présent à la mémoire le fait qui s’était passé à Beaujon, et je ne voulus pas prendre sur moi la responsabilité d’une telle opération. Il n’en est pas de même des polypes de la cavité utérine ; leur extirpation est souvent très facile et toujours sans danger par elle-même.

Quant à ceux qui se développent dans l’épaisseur des parois de la matrice, et qui font saillie tantôt au-dedans , tantôt en dehors, à moins qu’ils ne soient très superficiels et d’un petit volume, ils sont tous, et à bien plus forte raison que les précédents , inopérables ; car il faudrait fendre la matrice pour pouvoir les énucléer. Lorsqu’ils sont développés dans l’épaisseur du col, il y a généralement plus de ressources ;

cependant il est des cas où l’on tente vainement rénucléation. Je vis , il y a quelques années , une fille dans une petite rue de la Cité qui portait une tumeur de ce genre. Je fendis le col pour la faire saillir davantage. Elle saillit en effet , mais pas assez pour pouvoir être enlevée. En résumé, dans tous les cas de polypes externes du corps de la matrice où ' l’excision est possible, le procédé opératoire est le même que pour ceux de la cavité.

Les polypes développés à la surface péritonéale de la matrice sont, nous l’avons déjà fait remarquer, extrêmement communs ; mais une circonstance très défavorable, c’est qu’ils sont rarement isolés et le plus ordinairement multiples. Vous rencontrerez souvent dans votre pratique, dit M. Dupuytren, des femmes ayant le bas-ventre farci de tumeurs plus ou moins volumineuses. D’abord indolentes pendant un temps quelquefois assez long, elles finissent par devenir douloureuses, très sensibles au toucher. Les malades, dont la santé ne souffrait point jusque là de leur présence, y éprouvent des douleurs lancinantes, vives et profondes, leur constitution s’altère, leurs forces diminuent, elles maigrissent rapidement, leur teint devient jaune, une bydropisie de l'abdomen se forme, les extrémités s’infiltrent. Gardez-vous, dans de telles conjonctures, de faire la ponction : elle ne servirait à rien. Ces femmes succombent enfin, et vous trouvez des tumeurs de différent volume, fixées sur les diverses régions de la surface de l’utérus, sur les différentes portions du péritoine, et le ventre rempli d’une collection de liquide ou séreux, ou séro-purulent. Ouvrez ces tumeurs et vous verrez tous les degrés de la dégénérescence carcinomateuse. A leur centre resteront encore quelques traces d'éléments fibreux , dernière preuve de leur nature primitive. Arrivez à la matrice et vous rencontrerez, dans l’épaisseur de scs parois, ici un tubercule encore à l’état fibreux, là un autre tubercule commençant à se ramollir, ailleurs une dégénérescence qui, apre avoir attaqué la tumeur, a envahi son enveloppe particulière et s’est étendue aux tissus environnants, et enfin la matrice elle-même, frappée d’une inflammation générale ou

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

de dégcnération dans une étendue plus ou moins grande , à une profondeur plus ou moins considérable.

Ces considérations nous conduisent à examiner une question de thérapeutique chirurgicale fort importante : un cas tout nouveau , qui vient de s’offrir à notre observation , nous fournit l’occasion de la résoudre.

Obs. XVIII. — Polypes multiples. — Danger d'une opération. — Une femme de petite taille , bien constituée , maigre , âgée de quarante à quarante-cinq ans , se présente à la consultation de M. Dupuytren, le 26 de ce mois (mars 1833), se plaignant d’avoir des écoulements en blanc très abondants et souvent des pertes en rouge , des tiraillements dans les aines et les cuisses , d’éprouver des douleurs fortes dans le basventre , un sentiment de pesanteur très considérable sur le rectum et dans le vagin, etc. Je la touchai, ditM. Dupuytren, et je trouvai vers le tiers de la longueur du vagin une tumeur qu’on peut appeler énorme , car elle remplit toute la cavité du détroit supérieur de ce canal. Cependant je pus faire circuler le doigt autour de sa circonférence, et je lui trouvai une surface lisse, une forme conoïde ; le doigt, porté plus haut , rencontra cette dépression circulaire particulière aux tumeurs pédiculées. Il ne restait pas de doute sur sa nature ; mais je palpai le bas-ventre , et je reconnus l’existence de plusieurs tumeurs implantées sur le corps même de l’utérus, et faisant saillie dans la cavité abdominale. Ainsi cette femme offre un exemple de la multiplicité des tumeurs fibreuses chez la même personne, et d’un polype volumineux de la cavité de la matrice , coexistant avec plusieurs autres tumeurs du corps même de cet organe. Mais ce n’est pas là le côté le plus remarquable de ce cas; examinons les effets de cette multiplicité sous le rapport du traitement.

Il est bien évident que nous tomberions dans l’absurde, si nous nous rendions aux désirs de la malade en cherchant à la guérir par des moyens pharmaceutiques, internes ou appliqués localement, par des fondants, etc. ; nous croyons, d’un autre côté, que l’extirpation du polype de la cavité, bien qu’il soit très volumineux , est possible; mais cette opération

n’est-elle point contre-indiquée, et devons-nous la pratiquer? telle est la question qu’il est important d’examiner.

D’abord l’enlèvement d’une tumeur principale , qui est accompagnée d’une ou de plusieurs autres, n’empêche point celles-ci, nous l’avons déjà fait remarquer plus d’une fois, de suivre leur développement , de continuer leur marche , et d’arriver à leur terminaison ordinaire. Bien plus, une tumeur fibreuse, unique, qui a été extirpée, peut être suivie du développement d’une autre ou même de plusieurs autres tumeurs de même nature ; nous en avons observé plusieurs exemples. Mais ce qui est bien plus remarquable, et ce dont personne, que nous sachions, n’a encore fait mention jusqu’ici, c’est qu’un grand nombre de femmes qui ont été affectées de polypes utérins sont prises, au bout d’un temps plus ou moins long, de dégénérescence cancéreuse de l’utcrus, lors même qu’il n’existait qu’une seule tumeur, que cette tumeur a été convenablement extirpée, et qu’aucune autre ne s’est développée ensuite. Il y a chez elles une disposition générale, organique sans doute, qui les rend éminemment susceptibles de contracter l’affection cancéreuse.

Notre malade actuelle est donc , de quelque manière qu’on l’envisage, exposée à une récidive plus ou moins éloignée, plus ou moins imminente; bien plus , à raison de la multiplicité de ses tumeurs, elle ne saurait être guérie radicalement par l’enlèvement du polype principal qui occupe le vagin. Mais sont-ce là des raisons suffisantes pour ne pas l’opérer? nous ne le pensons pas. Cette femme éprouve par la présence de cette tumeur des incommodités graves ; ses écoulements en blanc commencent à se changer en pertes rouges ; cellesci peuvent devenir très abondantes, continues, et se transformer même en une véritable hémorrhagie ; les douleurs abdominales sont très fortes; le sentiment de pesanteur au fondement et dans le vagin extrêmement pénible ; le cours des matières fécales est mécaniquement interrompu par la pression que le polype exerce sur le rectum , et l’écoulement des urines incessamment sollicité par le refoulement de la vessie; enfin, la dégénérescence cancéreuse peut se déve^

lopper à une époque plus ou moins rapprochée , et alors apparaîtrait cette série funeste de symptômes généraux que nous avons décrits ailleurs, et qui épuisent rapidement la constitution et la vie des malades. Eh bien, par l’opération, non seulement nous faisons cesser tout-à-coup les symptômes actuels, mais encore nous prévenons tous ceux que les progrès du mal amèneraient nécessairement. Qu’en résultera-t-il? que cette femme, tout en portant d’autres tumeurs fibreuses dans le bas-ventre , jouira du bien-être et du calme pendant un nombre d’années plus ou moins grand , jusqu’à ce que celles-ci déterminent quelques graves accidents. Et qui sait si cette époque n’est pas très éloignée pour elle ! Nous vous avons dit que les tumeurs fibreuses abdominales peuvent acquérir un volume considérable sans apporter un trouble très sensible dans les fonctions de l’économie, qu’elles dégénèrent beaucoup plus tardivement que celles de la cavité utérine, et qu’enfin, passant assez souvent à une dégénérescence cartilagineuse ou osseuse, elles peuvent, dans cette nouvelle condition, permettre aux malades de parcourir une longue carrière. Vous n’avez pas oublié l’exemple que nous avons cité de cette demoiselle qui, affectée à trente-cinq ans des premiers symptômes d’un polype, arriva à l’âge de quatre-vingt-quatre ans sans éprouver beaucoup d’incommodités, quoiqu’il eût acquis un volume énorme.

Les polypes de la cavité de l’utérus ne sont reconnaissables, avons-nous dit, que lorsqu’ils sont accessibles aux doigts , c’est-à-dire lorsque l’orifice utérin est assez dilaté pour en permettre l’introduction et une exploration suffisante. Une première question, qui se présente ici, est celle-ci : à quelle époque doit-on procéder à leur extirpation? L’opportunité ou l’urgence de cette opération est entièrement subordonnée aux accidents que la malade éprouve. S’il y a des pertes abondantes qui l’épuisent, des douleurs profondes qui déterminent une réaction générale, si la tumenr commence à dégénérer, ce qui est fort rare, du reste, lorsqu’elle ne proémine pas dans le vagin, si, en un mot, il existe quelque indication pressante, on doit se hâter d’opérer, quel que soit

le lieu qu’occupe encore la tumeur. Dans les cas contraires , on peut attendre, sans inconvénients , un moment plus propice.

Si la tumeur est encore enfermée dans l’utérus et que des accidents graves rendent l’opération nécessaire, comment parviendra-t-on à la pratiquer? Il existe nécessairement l’une des deux circonstances que voici : ou il y a une dilatation du col suffisante pour permettre le passage du polype, ou le col n’est que peu ou point dilaté. Dans le premier cas, M. Du-, puytren, d’accord sur ce point avec Griffith, pense qu’on peut employer avec avantage le seigle ergoté comme moyen propre à en faciliter l’expulsion, mais bien entendu pour les cas seulement de polypes pédiculés ; car on conçoit que si la tumeur est à large base et implantée dans le tissu propre de la matrice , les contractions de cet organe , déterminées par cette substance , seront sans aucun effet utile. Il est superflu d’ajouter qu?elle produirait même des accidents dangereux, si on l’administrait sans qu’il y eût une dilatation proportionnée au volume de la tumeur.

Ces lignes étaient composées, lorsque nous eûmes connaissance d’un fait tout récent qui confirme pleinement ce que nous venons de dire sur le seigle ergoté.

Obs. XIX. — Polype. — Emploi du seigle ergoté pour favoriser V expulsion du polype. — Il y a deux jours, le 19 de ce mois (mars 1833), M. Guersent fils, appelé près de la femme du concierge du Palais du Luxembourg, qui éprouvait diverses indispositions, des coliques, des douleurs dans les aines, au fondement, à la matrice, accompagnées de pertes, la toucha, trouva le col de la matrice largement entr’ouvert, et dans la cavité de l’organe un corps arrondi, lisse , qu’il reconnut bientôt pour un. corps fibreux. L’ouverture du col lui paraissant assez grande pour permettre le passage de la tumeur, il prescrivit, comme M. Dupuytren le conseille, le seigle ergoté. Les effets du médicament ne se firent pas attendre. Les contractions de la matrice chassèrent bientôt le polype jusque dans le vagin, où il est < ncore en ce moment en attendant qu'on en fasse l’cxcis'on.

360 Leçons dë m. îwpuytreN.

Dans le second cas , c’est-à-dire lorsque le col n’est que peu ou point dilaté , quelques écrivains ont conseillé et des praticien sont tenté de produire une dilatation mécanique. Un essai de ce genre a démontré tout le danger de ces tentatives.

Ors. XX. — Polype. — Dilatation mécanique du col. — • Métro-péritonite. — U y a quelques années , on vint [prier M. Dupuytren de se rendre en toute hâte auprès de madame C***, femme d’un banquier de Paris, que l’on disait être à l’extrémité ; elle était en effet dans une position très fâcheuse. M. Dupuytren apprit par le récit des antécédents que la malade était affectée d’un polype de la matrice, que celui-ci se présentait au col ; mais que l’orifice n’étant pas assez grand pour lui livrer passage, on avait cherché à obtenir la dilatation en introduisant des éponges et de la racine de gentiane préparée. Ces manœuvres avaient eu pour résultat le développement d’une métro-péritonite intense, dont les symptômes étaient portés à un très haut degré, lorsque M. Dupuytren fut appelé. Nous ne discuterons pas, dit M. Dupuytren , la question de savoir s’il y avait ou non urgence de pratiquer l’opération ; mais nous avons voulu vous faire comprendre le danger de ces tentatives de dilatation forcée du col de l’utérus, que l’on doit proscrire de nos moyens de traitement.

D’un autre côté, le seigle ergoté, que nous avons dit pouvoir être utile lorsqu’il existe une dilatation suffisante , sera tout-à-fait impuissant dans une foule de circonstances ; car les choses ne se passent pas ici comme dans les accouchements. Dans l’accouchement, le col s’amollit , s’amincit, se distend graduellement par un travail continu; dans les polypes, il conserve toute son épaisseur; souvent même celle épaisseur a été augmentée par un travail morbide, et il offre une rigidité extrême, qui est un obstacle presque invincible. Le moyen le plus sûr et qui présente le moins d’inconvénients dans tous les cas, consiste dans l’incision du cul, que nous avons déjà eu quelques occasion? de pratiquer. Après coite opération, rien n’empêche qu’on essaie de faire descendre le polype en administrant le seigle ergoté. ^ i

TUMEURS FIBREUSES DE L’üTÉRUS.

L’incision du col de l’utérus , pour donner une issue plus

facile à ces polypes, pour pouvoir soit les lier ou les extirper, semble un moyen tout naturel à employer. Aussi M. Dupuytren l’a-t-il employé quelquefois avec succès.

Il y a plusieurs années, M. Dupuytren fut appelé auprès d’une jeune marchande de modes de la rue Castiglione, qui éprouvait de vives douleurs dans l’utérus. Le col de cet organe était entr’ ouvert; au centre, il trouva un corps lisse et arrondi qui lui sembla être la cause des douleurs , à l’approche et pendant la durée des règles, et des pertes en rouge et en blanc pendant leur intervalle. Ce corps fut saisi à l’aide d’une érigne. M. Sanson, qui aidait M. Dupuytren, exerçait de fortes tractions dessus ; M. Dupuytren en exerçait de son côté avec de fortes pinces de Museux. Tous ces efforts furent inutiles. M. Dupuytren se décida alors à faire une incision sur le col de la matrice ; le polype alors put sortir très aisément. L’excision en fut faite, et la malade, qui guérit très bien, eut depuis plusieurs enfants. Chez une autre dame, M, Dupuytren employa ce moyen avec le même succès. Mais chez la femme d’un cordonnier, cette incision ne réussit pas: le polype ne put pas descendre malgré les fortes tractions que l’on exerça dessus.

Obs. XXI. — Polype extra-utérin . — Incision du col. — Tentatives en partie inutiles. — Gangrène. — Chute du polype. — Guérison. — Une jeune femme de vingt-huit, ans vint à l’Hôtcl-Dieu, salle du Rosaire, dans le service de M. Récamier. Elle avait des pertes considérables ; le toucher et le spéculum révélèrent l’existence d’un corps étranger, contenu dans la cavité de l’utérus , et que le doigt ne pouvait que très difficilement atteindre à cause du peu de dilatation du col.

Les hémorrhagies devenaient de plus en plus abondantes, la femme s’affaiblissait, la mort paraissait certaine; M. Récamier appela M. Dupuytren en consultation. Il fut convenu qu’on chercherait à attirer au -dehors le corps étranger qui était évidemment un polype. Dans ce but, M. Dupuytren incisa le col en arrière et en avant, le polype fut ensuite saisi avec des pinces de Museux; mais toutes les tentatives furent