IV. E. B

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

en partie inutiles , le polype s’évidait comme une perruque , mais ne se détachait pas. On renonça à son extirpation. Un régime antiphlogistique fut prescrit.

Bientôt des accidents se manifestèrent ; la gangrène s’empara du polype, et au bout de quelque temps il se détacha. Cette femme quitta ensuite l’hôpital, fort affaiblie, mais ne présentant point aucun symptôme inquiétant.

Huit ans après, M. Récamier fut abordé par une dame dont l’extérieur annonçait une santé florissante; c’était l’ancienne malade delà salle du Rosaire, chez laquelle l’utérus n’avait plus rien présenté d’anormal (1).

Cette incision du col peut se faire de deux manières : par débridemcnt ou de dedans en dehors, avec un bistouri boutonné, ou avec le lithotome caché; et par ponction, c’est-àdire par un coup de pointe porté de dehors en dedans. Par ce débridement , M. Dupuytren a soumis à la puissance de l’art plusieurs cas de ces maladies qui, jusque là, avaient été considérées comme incurables.

Après que l’on a pratiqué l’incision du col, de même que lorsqu’il existe une dilatation plus ou moins considérable de l’orifice utérin , on introduit les pinces de Museux, on saisit la tumeur et on l’attire au-dehors pour en faire l’excision. Mais dans beaucoup de cas , soit que la tumeur soit adhérente , soit quelle ait un pédicule extrêmement court , ou quelle n’en ait pas du tout , on ne peut parvenir à en faire l’abaissement , quelque bien dirigées que soient les manœuvres. Il ne reste alors d’autre parti à prendre que d’amener la matrice au détroit inférieur et d’en faire le demi-renversement dont nous avons parlé ailleurs ; enfin si ce demi-renversement ne pouvait avoir lieu, ce serait encore le cas d’inciscr largement le col et d’aller ensuite exciser la tumeur dans l’intérieur même de l’organe. Les mêmes indications se présentent lorsque le pédicule d’un polype descendu dans le vagin est étroitement embrassé par le col, et qu’il est impossible d’en faire la section au-dessus du museau de tanche.

Obs. XXII. — Polype embrassé par le coh — Incision du col. — Section du pédicule. — Guérison . — Tarquois,

(r) Observation recueillie par M* Récamier,

âgée de quarante-neuf ans, couturière, n’ayant jamais eu d’enfant et bien réglée, entra à l’Hôtel -Dieu le 10 décembre 1823. Dans le courant du mois d’août précédent, elle avait eu une perte abondante qui dura plusieurs jours. Bientôt elle s’aperçut qu’elle avait une tumeur dans le vagin. Quel ques jours après , cette tumeur se présenta à la vulve et fit bientôt saillie entre les grandes lèvres. Alors survinrent des douleurs clans le ventre, des tiraillements dans les aines, des écoulements en blanc, de la pesanteur au fondement, des difficultés et des douleurs en allant à la garderobe.

A l’époque cle l’entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur était rugueuse, rougeâtre, dure, ulcérée sur divers points. Le doigt, introduit dans le vagin, pouvait facilement en circonscrire le pédicule, qui était fortement embrassé par le col de la matrice. L’état général étant très satisfaisant, l’opération fut pratiquée le 13 décembre.

M. Dupuytren saisit le polype avec des pinces de Museux et l’attira au -dehors. A mesure que la tumeur avançait, il la saisissait avec d’autres pinces et ainsi successivement, de sorte que bientôt le col de la matrice parut à la vulve. L’opérateur incisa largement le col de dedans en dehors à l’aide d’un bistouii boutonné, et ensuite au moyen de forts ciseaux courbés sur le plat , il put aller couper dans l’utérus le pédicule du polype. 11 n’y eut aucun écoulement de sang, et la matrice remonta aussitôt dans le vagin.

La tumeur, examinée, présentait un tissu dur, dense, élastique, grisâtre, criant sous le scalpel. Dans son centre existait une cavité assez grande sur les parois de laquelle on remarquait des colonnes fibreuses dont la disposition était en tout analogue à celles du cœur. Quelques points commençaient à dégénérer.

La malade , après l’opération , n’éprouva aucune espèce d’accident. Les douleurs dans les reins, les tiraillements dans les aines, les écoulements en blanc, en rouge, disparurent. Seulement , au neuvième jour , n’ayant pas été depuis longtemps à la garderobe et pressée par le besoin , elle fit de violents efforts pour y satisfaire : il en résulta un léger écou-

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Icmentde sang qui dura plusieurs jours. Le vingt-quatrième

jour de l’opération, elle quitta l’hôpital parfaitement guérie.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin , le manuel opératoire est simple dans beaucoup de cas. Nous l’avons décrit dans le cours de nos leçons, rappelé plus d’une fois dans les observations citées , et nous n’y reviendrons pas. Mais il est plusieurs circonstances qui viennent souvent le compliquer. Quelquefois la matrice est peu mobile , difficile à être abaissée, ou le polype résiste , et son pédicule ne peut être amené à la vulve. Il faut alors qu’avec la pointe d’un bistouri droit dont la lame a été préalablement garnie d’une bandelette, ou avec les ciseaux courbes dont nous nous servons , le chirurgien , sans permettre au polype de remonter, aille le diviser à sa partie la plus rétrécie , en suivant toujours l’instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. C’est aussi la conduite qu’il faudrait tenir, si, le pédicule étant fortement ramolli , on craignait de le rompre en continuant les tractions pour l’amener à la vulve. Ce cas vous a été offert parla deuxième malade que vous aviez sous les yeux. (Voyez le commencement de cet article. )

Avant de procéder à l’abaissement , le chirurgien doit toujours s’assurer si le polype a contracté, ou non, des adhérences avec les parties environnantes ; s’il est adhérent, ses attaches sont d’abord détruites successivement avec de très longs et très forts ciseaux courbés sur leur plat et pourvus de tranchants mousses, à l’aide desquels iis ne divisent les parties qu’en les contondant et en froissant les vaisseaux qui pourraient fournir du sang. On doit mettre beaucoup de prudence et de ménagement dans cette dissection qui est extrêmement délicate.

il est encore une circonstance que nous devons noter et qui se présente assez souvent au moment où la tumeur franchit avec plus ou moins de violence l’orifice externe du vagin, Gomme dans l’accouchement, on voit alors un jet de sang s’échapper avec elle, et ce flot de sang, qui a lieu aussi après l’arrachement des polypes fibreux du nez, provient sans doute de Ja contusion , du déchirement de quelques uns des

vaisseaux du vagin. Il n’est que momentané et n’a aucune influence fâcheuse.

Les polypes utérins offrent quelquefois un volume si considérable, qu’on ne peut les attirer en dehors de la vulve quelles que soient les tractions que l’on exerce. Si l’obstacle dépend de l’étroitesse de cet orifice, M. Dupuytren n’hésite pas à en inciser largement la commissure postérieure. Mais, s’il provenait d’un défaut considérable de proportions entre le volume de la tumeur et les diamètres du détroit inférieur, il faudrait nécessairement recourir à la compression par le forceps, ou au broiement avec les érignes, ou enfin à la division en plusieurs fragments avec le bistouri.

Il a été démontré, d’une manière péremptoire, combien était peu fondée la crainte de l’hémorrhagie après l’excision. Il est cependant quelques cas rares où 1 on peut appliquer préalablement une ligature ; ce sont ceux où le polype contiendrait des vaisseaux volumineux dont la présence se décèle par des battements très forts ; nous ne sachions pas qu’on ait jamais eu l’occasion d’user de cette précaution. Plusieurs exemples, cités dans le cours de cet article, tendent même à en prouver l’inutilité.

Quant au traitement des polypes qui se développent autour et en dehors de la matrice , sur les parois du vagin , dans le tissu cellulaire post-vaginal, etc., nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit ailleurs , en décrivant les caractères qui leur sont propres.

Dans tous les cas de tumeurs non pédiculées et enclavées dans le tissu propre de la matrice, où l’opération peut être tentée, voici comment M. Dupuytren y procède : il fait d’abord , autour de la moitié antérieure de la base , une incision semi-elliptique plus ou moins profonde : aussitôt la rétraction des bords de la plaie fait saillir la tumeur ; une incision pareille est pratiquée ensuite dans la moitié postérieure de la base , de manière à rencontrer de chaque côté les extrémités de la première incision. Les bords de cette plaie s’écartent largement aussi , et dès lors on peut avec le doigt ou le manche d’un scalpel la disséquer et la détacher, si elle naît scu-

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lement du tissu cellulaire sous-muqueux, ou bieo quelques coups de bistouri seront nécessaires, si elle tire son origine du tissu cellulaire inter-lamelleux de la matrice.

Disons deux mots, en terminant, des suites de cette opération et du traitement consécutif qui est fort simple dans la généralité des cas. Aussitôt que le pédicule est coupé , la matrice remonte brusquement à sa place ordinaire ; l’écoulement de sang est presque toujours extrêmement modéré, et s’arrête de loi-même au bout de quelques heures. Les écoulements morbides qui existaient avant cessent immédiatement. Les malades sont délivrées aussitôt des incommodités ou des accidents dépendants de leur affection , ou si elles o’étaien pas encore tombées dans un état d’épuisement, quelques jours suffisent pour quelles obtiennent une guérison parfaite. Celle-ci a lieu ordinairement en douze ou quinze jours. Une dame de Metz, à qui M. Dupuytreo avait enlevé un polype plus gros que les deux poings réunis , put aller à l’Opéra le troisième jour. Quant aux soins consécutifs, il est prudent de soumettre les malades à un régime sévère pendant quelques jours , lors morne qu’elles sont dans un état des plus satisfaisants, il ne faut pas oublier qu’en fabsence même de toutes complications elles sont toujours sous l’imminence d’une inflammation, qu’il faut par conséquent les surveiller de près , et agir énergiquement aux premiers indices , par des saignées générales ou locales , des cataplasmes émollients , des bains , etc. Des injections émollientes seront fort utiles dans tous les cas. Si l’opérée a été considérablement affaiblie par les accidents antérieurs , on ne la tiendra à la diète que le temps rigoureusement nécessaire , et on prescrira ensuite une alimentation légère , mais substantielle , qu’on augmentera par degrés, et à laquelle on associera une médication tonique et fortifiante.

Nous avons omis de noter plus tôt, que M. Dupuytren a quelquefois rencontré des polypes ayant un renflement dans la cavité du vagin , et un autre renflement dans la cavité de la matrice , lequel est fixé à la surface interne de celle-ci par un pédicule. S’ils ne peuvent être altérés en entier dans le