ARTICLE VIII

J’avais toujours été frappé, dit M. Dupuytren , de la fréquence de la déviation de l’ongle du gros orteil et de la rcpulîulation de cette maladie, malgré tous les moyens employés contre elle. Persuadé que, pour la combattre avec succès, il fallait étudier avec soin les causes qui lui donnent lieu, j’ examinai les malades qui présentaient cette difformité,

tés importantes qui exigeaient un mode de traitement entièrement différent.

Avant d’entrer en matière, quelques détails anatomiques, rapidement exposés , sont ici indispensables. Et d’abord , il faut bien spécifier quels sont ces organes que nous désignons sous le nom d 'ongles , c’est-à-dire , si nous entendons dénommer ainsi ces productions épidermiques , cornées , qui s’étendent sous la forme de plaques dures et oblongues , à l’extrémité dorsale de tous les doigts, indépendamment des parties molles qui leur adhèrent ; ou bien si , à l’exemple de quelques anatomistes , nous considérons comme faisant partie de l’ongle proprement dit, cette portion modifiée du derme qui lui est subjacente ; en un mot, si nous voulons parler simplement de l’organe sécrété , ou de cet organe réuni à son organe sécréteur? Cette distinction est essentielle ; car, dans le premier cas , nous ne devons point parler de maladies des ongles , il n’y en a point ; l’ongle ne peut jamais être malade , puisque l’état de maladie suppose nécessairement l’état d’organisation ; dans le second cas, au contraire, l’expression deviendrait parfaitement exacie. Afin de prévenir à ce sujet toute difficulté , je commencerai par établir que je crois devoir adopter la première opinion ; ii me semble que deux organes aussi différents ne peuvent être confondus, et que la

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

matrice do l’ongle n’est pas plus l’ongle , que le bulbe du poil n’est le poil lui-même. Cela posé , examinons l’ongle en luimême et dans ses rapports. Tout le monde sait qu’on y reconnaît trois parties : 1° la racine , ou partie postérieure ; 2° le corps , ou partie moyenne ; 3° Vextrèmilè libre ou antérieure, et deux faces , l’une interne et l’autre externe : qu’il nous suffise d’avoir indiqué ces divisions ; ce qui nous importe le plus , c’est la connaissance des rapports de l’ongle avec la peau qui l’environne.

Si l’on suppose que la peau ait été tendue et la partie postérieure de l’ongle refoulée en arrière, de manière à s’enfoncer dans cette portion de la peau , évidemment celle-ci aura été reployée sur elle-même; elle présentera un bord concave, aminci , semi-lunaire, et l’ongle, à sa partie postérieure et sur ses côtés , sera contenu entre les deux plis de cette enveloppe, tandis qu’il sera adhérent à la peau par sa face interne , et libre par sa face externe. Il résulte de cette disposition que l’ongle n’a de connexions qu’avec l’épiderme, qui, formant la couche la plus extérieure de la peau , offre partout les mêmes plis et les mêmes inégalités que les couches internes qu’il recouvre. Ainsi l’ongle , proprement dit , n’est réellement qu’une portion de l’épiderme, plus épaisse que de coutume , et sé détachant comme lui des couches inférieures de la peau.

Si l’on observe le derme qui est subjacent à l’ongle , on voit manifestement qu’ils ne tiennent aucunement l’un à l’autre , mais que ce derme, plus mou et surtout plus vasculaire que dans les autres parties , est garni supérieurement de fibres longitudinales , qui sont elles-mêmes en rapport avec des fibres également longitudinales de l’épiderme épaissi ; de sorte que l’on peut comparer, selon l’ingénieuse idée de Meckel, les fibres du derme aux papilles tactiles, et la face inférieure et interne de l’ongle au réseau muqueux de Malpighi. Quant à la portion dure et cornée , elle n’offre rien de remarquable, sinon sa nature absolument inorganique, sa structure parfaitement homogène, et sa ressemblance complète avec l’épiderme dont la substance se confond avec la sienne.

M. Dupuytren , considérant comme l’organe producteur de l’ongle la partie de peau dans laquelle il s’enfonce, et qui se replie sur les bords de sa circonférence , lui a donné le nom de matrice de l'ongle. Il a appelé l’attention des praticiens sur 1 inflammation de cet organe, et après l’avoir soigneusement distinguée de la maladie connue sous le nom d'ongle entré dans les chairs , il a proposé des moyens de traitement parfaitement sûrs et rationnels pour la guérison de ces deux espèces de maladies.

J’ai fait observer plus haut qu’il ne peut y avoir de maladies des ongles; l’état morbide appartient uniquement à la peau qui les environne; toutefois, comme il arrive presque toujours que l’ongle lui même est altéré consécutivement à l’affection de la peau , on s’est arrêté à cette apparence, et l’on a pris le symptôme pour la maladie, du moins dans le langage chirurgical. En général, on doit s’étonner du peu de soin qu’ont donné les auteurs à l’histoire de ces maladies , du défaut de méthode qu’ils ont apporté dans leur exposition, et par suite , de la manière fausse et incomplète dont ils ont présenté la question. Cependant les douleurs atroces que ces affections font endurer aux malades , et les difficultés extrêmes qu’éprouve souvent le chirurgien dans leur traitement, suffisaient sans doute pour appeler sur cet objet une attention toute particulière.

Les affections morbides de la peau qui environne les on. gles sont toujours de nature inflammatoire , mais l’inflammation peut varier dans ses caractères et dans ses résultats, en raison de la variété même de la cause morbide. Tantôt cette cause est étrangère à l’organisation, tantôt elle est propre à l’organisation.

Dans le premier cas , il peut arriver que la cause extérieure ait agi directement et spécialement sur l’ongle, et que celui-ci , modifié physiquement , soit dans sa substance, soit dans sa forme , soit dans sa direction, ait à son tour changé l’état de la peau qui lui adhère ; alors il semble que ce soit vraiment une maladie de l’ongle; mais peu importe; tant que la peau n’est point intéressée , il n’qgiste aucune maladie,

382 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

et celle-ci ne commence que du moment où la peau est affectée; à cette époque seulement surviennent et la douleur, et tous les signes caractéristiques de l’inflammation.

Dans le second cas , la maladie paraît aussi quelquefois débuter par l'altération de l’ongle ; mais alors , il est bien évident que l’ongle n’est altéré que parce que la peau, modifiée elle-même d’une manière quelconque, a sécrété une substance qui n’était point dans les conditions ordinaires; ainsi, c’est d’abord la peau qui est affectée; d’où, altération de l’ongle, et par suite de cette altération , maladie de la peau voisine. Mais s’il est vrai > et cela me paraît incontestable , qu’il n’y ait dans tous ces divers cas qu’une seule maladie, c’est-à-dire , l’inflammation de la peau qui est en rapport avec l’ongle , il y aura donc, suivant le siège particulier de cette maladie, et suivant le degré et l’intensité de l’inflammation, des indications toutes différentes, et la nécessité d’un traitement qui ne sera pas le même dans tous les cas. C’est ici que les observations cliniques de M. Dupuytren sont extrêmement importantes. Ce professeur célèbre a jeté, en effet, un jour tout nouveau sur la question , en établissant le premier une distinction bien marquée entre les diverses affections de la peau des ongles , selon qu’elles ont leur siège aux parties extrêmes et latérales du doigt, ou bien qu’elles occupent le repli postérieur qui donne naissance à l’ongle; selon que la maladie résulte de l’action funeste de l’ongle altéré sur les chairs voisines, ou bien qu’elle débute par l’inflammation de la peau qui lui sert de matrice. Occupons-nous d’abord des affections du premier genre.

L’ongle , comme nous l’avons dit, peut être altéré dans sa substance, dans sa forme , dans sa direction; cette altération peut dépendre , soit d une cause extérieure qui agisse spécialement sur lui, soit d’un dérangement quelconque dans les fonctions de la peau qui le sécrète, dérangement qui peut être dû lui-même à une cause propre à l’organisation, ou bien à une cause étrangère à l’organisation. Toutes les fois que l’ongle est altéré, il arrive toujours , en raison même de sa conformation, qu’il se porte vicieusement sur les chairs qui

l’avoisinent, et qu’il s’enfonce dans leur épaisseur; c’est là cette maladie si connue sous le nom d'ongle entré dans les chaii's , ongle incarné (de Monleggia) , resserrement de l’ongle (de Plenck) , et que j’aime mieux appeler incarnation de l’ongle ; maladie avec laquelle presque tous les auteurs ont confondu les autres affections morbides de la peau des ongles.

Cette maladie ne s’observe jamais à la main ; elle a pour siège ordinaire le gros orteil ; quelquefois cependant, quoique beaucoup plus rarement, les autres orteils l’ont présentée. Si l’on se rappelle la conformation de l'ongle, l’aplatissement de son corps, la direction des angles, sa situation dans l’épaisseur de la peau qui l’environne et le recouvre, on concevra facilement qu’une chaussure trop étroite, ou du moins mal faite , exerçant sur l’ongle une compression habituelle, appliquera violemment les angles aux parties de la peau sur lesquelles ils reposent. Peu à peu ces angles, toujours plus ou moins acérés et tranchants, s’enfonceront dans cette peau avec d’autant plus de facilité qu’elle sera elle-même repoussée en haut et en dehors, et tendra davantage à les recouvrir ; enfin 1 irritation accrue encore par la marche donnera bientôt lieu à une inflammation très douloureuse. Telle est en effet la cause la plus ordinaire de l'incarnation du bord interne du gros orteil.

On a pensé que l’habitude qu’ont plusieurs personnes de couper en rond l’ongle du gros orteil contribue à la production de cette maladie. M. Brachet, de Lyon , l’attribue à la pression des chairs pendant la station et la marche, contre les angles qui les irritent et finissent par les diviser. M. Pâtissier, considérant que les ouvriers , qui portent ordinairement des chaussures larges et qui ne coupent guère leurs ongles en rond plus qu’en carré, sont plus particulièrement atteints de cette maladie, la fait dépendre chez eux de la négligence même qu’ils apportent à couper leurs ongles ; ceuxci , en effet, ayant acquis une croissance extraordinaire, se roulent en dedans , deviennent forts , solides , résistants, et affectent d’autant plus cette mauvaise direction y qu’on s’op-

LEÇONS LE M. LÜPUYTREN.

pose moins à ses progrès. « S’il est de fait , ajoute ce médecin , que le bord interne de l’ongle pénètre plus souvent dans les chairs que l’externe , n’est-ce pas parce que nous avons l’habitude, dans la progression , d’appuyer plus sur le côté interne du pied que sur l’externe? Et si le gros orteil y est plus exposé , cela ne tient-il pas à son action plus considérable dans la marche? » Enfin , on a fait observer que l’incarnation des ongles pouvait résulter aussi de la convexité trop prononcée , et de l’épaisseur trop grande de ces organes , qui , au lieu de céder et de s’aplatir en raison des pressions exercées sur eux , résistent avec force, et enfoncent leurs bords dans les tissus voisins. Toutes ces causes diverses agissent quelquefois en même temps chez un même sujet, et le plus souvent aucune d’elles n’existe seule.

Presque toujours aussi l’affection commence par le point de réunion du bord antérieur de l’ongle avec son bord latéral. Cette disposition , ajoute M. Dupuytren , paraît tenir à ce que le bourrelet formé par les chairs , gênant l’action des ciseaux lorsqu’ on veut couper l’ongle, on s’arrête presque toujours avant d’avoir retranché la totalité de son bord antérieur, et surtout l’angle qu’il forme par sa réunion avec le bord latéral correspondant. Cette disposition permet à l’ongle , resté intact, de s’accroître ; il forme bientôt une pointe aiguë qui pique et entame les chairs, et donne en quelque sorte le signal de l’ulcération, qui s’étend bientôt le long du bord correspondant de l’ongle. Ce fait est si positif qu’on retrouve constamment cette pointe sur les ongles que l’on arrache. Nous venons d’indiquer les causes qui produisent le plus ordinairement la première variété d’ongle incarné. Etudions maintenant les phénomènes de la maladie.

A peine l’ongle a-t-il entamé la peau qu’il recouvre que déjà la douleur est très vive. La marche et même la station deviennent insupportables ; un suintement séreux, séro-purulent s’établit dans le lieu affecté ; et si le malade essaie de se livrer à quelque exercice , le pied tout entier se tuméfie. Cependant la douleur va toujours croissant, le suintement devient plus abondant, le pus sanieux qui s’écoule répand une

odeur d’autant plus fétide qu’elle se mêle à celle de l’humeur perspiratoire que fournissent les pieds. Les malades, tourmentés parla douleur, s’efforcent de soulever leur ongle, ils le coupent en arrière, et ces moyens, qui produisent quelquefois un soulagement momentané , bien loin de guérir leur affection, ajoutent encore aux difficultés clu traitement. Enfin , si ce mal est abandonné à lui-même , l’ulcère qui en résulte passe quelquefois à l'état cancéreux, quelquefois se recouvre d’énormes végétations, et parfois même l’inflammation se propageant au périoste, donne lieu bientôt à la carie et à la nécrose d’une ou plusieurs phalanges.

Cette affection peut quelquefois être confondue mal à propos avec d’autres maladies.

Obs. I. — Ongle rentré dans les chairs. • — Division de l'ongle. — Avulsion. — Guérison. — M. le marquis de C... souffrait depuis plus de huit ans de son gros orteil gauche; il avait déjà consulté plusieurs médecins, qui tous l’avaient traité pour une affection goutteuse. Depuis ce temps, M. C... avait épuisé les spécifiques connus contre celle maladie; les douleurs cependant persistaient. Ne pouvant marcher, il consulta enfin M. Dupuytren, qui reconnut aussitôt que l’ongle rentré dans les chairs était la seule cause de tous ces accidents , et que son avulsion les ferait cesser. Le malade eut quelque peine à croire qu’il n’avait pas la goutte , car depuis huit ans il s’était habitué à vivre dans cette persuasion; cependant il se décida à l’opération : l’ongle fut divisé en deux à l’aide d’un trait de ciseaux ; des pinces à disséquer servirent à arracher chaque portion d’ongle. Un pansement simple fut fait; et le malade, parfaitement guéri au bout de quelques jours , fut dès lors délivré de la goutte et de tous les remèdes quelle lui avait valus depuis si long-temps (1).

Abandonné à lui-même , l’ongle rentré dans les chairs n’est pas susceptible de guérison ; la maladie tend au contraire à faire des progrès. Outre les douleurs intolérables qu’elle cause au malade, elle peut déterminer des accidents: la

(i) Observation recueillie par M. Marx. IV. É. 3s»

386 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

prudence et l’expérience font donc une loi à l’art de la combattre.

Plusieurs moyens de traitement ont été proposés en divers temps contre l’incarnation de l’ongle. Les auteurs citent ordinairement celui d’Albucasis (1) et de Paul d’Égine (2) , qui soulevaient l’ongle avec un stylet , enle\ aient les chairs fongueuses et détruisaient le reste par les caustiques. Ils rapportent encore celui d’Aquapendentc et de Fabrice de Ililden, qui, pour relever l’ongle, se servaient d’une spatule et d’un petit cylindre de charpie sèche, qu’ils plaçaient entre l’ongle et la pulpe de l’orteil, afin que la compression, d’une part , déprimât les chairs fongueuses et les fît disparaître, et de l’autre part , éloignât l’ongle des chairs, et rendît superficiel son bord , qui était ensuite aminci et excisé.

De tous les moyens opératoires , le plus connu et le plus généralement adopté fut celui de Desault. Il se proposa de tenir constamment écartée des chairs la portion d’ongle qui les avait divisées , afin que, la cause cessant, les effets cessassent également. Le procédé qu’il employa pour y parvenir fut une modification de celui de Fabrice d’Âquapendcnte. Desault (3) imagina d’introduire sous le bord de l’ongle incarné une petite lame de fer-blanc plus ou moins large, suivant l’étendue de son bord, mais offrant généralement un pouce et demi de longueur sur trois ou quatre lignes de largeur , afin que cette lame , recourbée au côté interne et audessous du gros orteil , comprimât les chairs et les rabattît en quelque sorte à leur niveau ordinaire , en même temps que l’ongle était soulevé par le corps étranger. La pulpe de l’orteil était recouverte avec un plumasseau de charpie enduit de cérat, et cet appareil était maintenu au moyen d’une petite bande roulée. Le pansement était renouvelé tous les trois jours , et, au moment de chaque pansement, le pie 1 était baigné pendant plus ou moins long-temps dans une dc-

( t) L. Il , chap. xcr.

(2) L. IV, chap. i.xxxv.

(3J Journal de chirurgie , tome IX, page 218*

cociion émoll'ente. Pou à peu les chairs s’affaissaient , et l’ongle s’accroissant, les surmontait de plus en plus; alors les pansements devenaient moins douloureux, et îorsqu’enfin l’ongle avait débordé tout— à-fait les chairs, la guérison était complète. On cite, dans le Journal de chirurgie de Desault, l’observation d’une jeune fille qui fut guérie, au bout d’un mois, par l’emploi de cette méthode. Depuis Desault, on a proposé de se servir d’une lame de plomb au lieu d’une lame de fer-blanc ; mais on a fait remarquer avec raison que le plomb ne peut être substitué au fer-blanc, au moins dès les premiers temps de la cure; car le plomb, faute de consistance, se recourbe, et ne s’engage qu’avec beaucoup de difficultés au-dessous de l’ongle : on peut tout au plus se servir de ce métal plus flexible vers la fin de la maladie. Quoi qu’il en soit, le procédé de Desault est loin d’être aussi avantageux qu’on l’a cru d’abord. Sans parler des violentes douleurs qu’il détermine pendant les premiers temps du traitement, et qui se renouvellent à chaque pansement, il est souvent nécessaire d’en faire durer l’emploi pendant un temps fort long; deux, trois , et même six mois rie suffisent pas toujours ; quelquefois il est totalement infructueux , et dans tous les cas, il offre le grave inconvénient de comprimer durement les tissus déjà irrités. Toutefois ce moyen est celui que la plupart des médecins adoptent le plus généralement.

M. Guilmot (1), at ribuant à la pression que la chaussure exerce sur l’ongle l’enfoncement dans les chairs de l’angle qui est formé par la réunion du bord interne et du bord antérieur de cet organe , a proposé d’enlever cet angle en le coupant suivant une ligne tirée du milieu du bord antérieur et se rendant au milieu du bord interne , puis de maintenir l’ongle très court dans tout le reste de son étendue. « Chez quelques personnes, dit M. Guilmot, cette opération, qui n’en mérite vraiment pas le nom , se réduit à couper l’ongle le plus près possible dans le sens indiqué. Si l’angle interne est fortement appliqué contre la pulpe de l’orteil, après avoir

(i) Journ. de médec. mille. , par MM. Biron et Fournier, 2e cahier.

LEÇONS DE M. DUPÜYTRËN.

fait prendre un bain de pieds, on le soulèvera doucement au moyen d’une lame mince et non tranchante, et l’on coupera peu à peu, autant qu’il sera nécessaire. Il faut absolument couper l’ongle très souvent dans le même sens. Un accessoire utile sera de porter la chaussure un peu longue, assez serrée sur le métatarse pour que le gros orteil ne s’enfonce pas jusqu’au bout. » M. Guilmot s’est délivré , par l’emploi de ce procédé, d’un ongle entré dans les chairs, qui le faisait souffrir depuis quinze années , et depuis cette époque il est complètement guéri de cette maladie. Du reste , il assure beaucoup d’autres succès. Néanmoins, ce procédé est, en général, peu efficace , et son effet est plutôt de soulager que de guérir.

M. Brachet (1) a proposé aussi une nouvelle méthode de traitement, dont il a obtenu, dit-il, un succès complet sur plus de quinze malades , et qui consiste à enlever, à l’aide d’un instrument tranchant, toutes les chairs qui sont placées en dehors de l’ongle, et qui dépassent cet organe. « Voici , ajoute ce chirurgien, le procédé que j’ai mis en usage dans tous les cas : je pratique mon opération en deux temps; dans le premier, le pied du malade, reposant sur mes genoux, est fixé par un aide; je prends le bout de l’orteil avec la main gauche , et avec la droite , tenant le bistouri comme une plume à écrire, le tronc de la lame tourné vers le métatarse, je le plonge verticalement en dehors du tour de l’ongle, entre cette substance cornée et la portion de chair excédant dans la traverse de la face dorsale à la face plantaire; puis ramenant mon bistouri en arrière et en dehors, je fais un lambeau, libre postérieurement, et retenu antérieurement par sa base. Dans le second temps, je saisis ce lambeau avec des pinces , et tournant en devant le tranchant du bistouri, je le promène tout le long du bord de l’ongle, et enlève d’un seul trait toutes les chairs qui le dépassent La maladie est convertie en une petite plaie, d’où s’écoule fort peu de sang; l’inflammation est à peine sensible; une suppuration de

(i) Rec.pêr, de la Soc . de nié-J . , tome LYIU , 817.

bonne qualité s’établit pendant quelques jours, et bientôt une cicatrice solide permet les marches les plus forcées sans crainte de récidive. »

M. Sommé, chirurgien à Anvers, propose d’enlever d’abord la portion d’ongle qui est entrée dans les chairs, puis de remplir la cavité où cette portion était reçue avec de la poudre d’alun calciné, afin de sécher le fond de l’ulcération, et d’empêcher la croissance ultérieure de l’ongle.

M. Blaquière pratique l’opération suivante : il commence par amincir la moitié ou le tiers de l’ongle du côté malade , puis il l’incise de la base vers son bord libre et arrache toute la partie enfoncée dans les chairs et même au-delà ; il panse ensuite la plaie avec des bourdonnets imbibés de teinture de myrrhe et d’aloès, jusqu’à ce qu’elle se recouvre d’une cicatrice ferme, épaisse et presque insensible , sur laquelle on dirige la marche de l’ongle nouveau , en glissant sous son bord des bourdonnets de charpie qui l’éloignent des chairs et l’empêchent de s’enfoncer dans leur substance. Plusieurs fois, M. Blaquière a réussi, par ce procédé, à guérir les maladies les plus rebelles. Enfin, M. Astley Cooper recommande d’amincir l’ongle autant que possible avec le bistouri et d’introduire un petit rouleau de charpie sous la portion que l’on a dégagée des chairs ; cependant lorsqu’une inflammation trop vive s’oppose à l’introduction de la charpie, ce chirurgien arrache l’ongle avec des pinces (1).

Voilà un bien grand nombre de procédés divers, employés tous cependant dans un même but, celui de dégager l’ongle des chairs qu’il irrite , et de lui donner une nouvelle direction. Pour y parvenir, les uns enlèvent la portion d’ongle incarnée , les autres retranchent les chairs malades. Mais , évidemment, ces moyens de traitement, souvent infructueux, ne peuvent avoir ordinairement qu’un effet palliatif.

Si l’on détruit les chairs qui dépassent l’ongle latéralement, elles se reproduisent en partie ; et si peu qu’il en reste , lorsque , dans la progression , la pulpe du doigt s’élargira et

(1) Lectures y tome 1 , page 200.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

formera un bourrelet de chair sur le côté du bord de l’ongle, celui-ci , conservant la même direction que précédemment, pourra s’enfoncer dans les chairs. Car il faut bien remarquer que M. Brachet, qui conseille ce procédé, s’appuie uniquement sur cette idée, que c’est la pression de la pulpe des orteils qui cause la maladie , en s’élevant d’un côté ou d’un autre autour de l’ongle ; et il en tire cette conséquence, que, yjour obtenir la guérison , il faut enlever cette pulpe excédante. Mais il me semble que M. Brachet n’est pas dans la vérité. Cette pression, en effet, a lieu chez tous les individus; et cependant un très petit nombre présentent cette maladie ; tous les jours nous voyons des hommes qui , selon l’expression vulgaire, ont l’habitude de marcher en dedans , et chez lesquels par conséquent cette pression s’exerce avec plus de force; sont-ils plus sujets que d’autres à l’incarnation de l’ongle? nullement; c’est que la cause du mal est dans la conformation de l’ongle et dans la direction qu’il prend en raison de cette conformation ; c’est lui qu’il faut attaquer, sinon, il sera toujours là, menaçant, et prêt à blesser la peau voisine. Au lieu de resciser les chairs excédantes, enlève-t-on la portion d’ongle incarnée , c’est bien pour quelque temps; mais laissez-lui reprendre son accroissement naturel, et il va se porter de nouveau dans une direction vicieuse. Il est vrai qu’on pourra veiller sur son développement, le diriger convenablement ; mais on échouera presque toujours dans ses soins; et si parfois on réussit, ce sera dans des cas extrêmement rares. Sous ce rapport, le procédé de Desault, qui consistait à tenir constamment écartée des chairs , au moyen d’une petite lame do fer-blanc , la portion d’ongle qui les avait divisées; ce procédé, disonsnous, semblait d’abord préférable, mais en y réfléchissant on conçoit que le succès ne peut être de longue durée. Cet ongle, qu’on a forcé à se porter au-delà des chairs latéralement, que deviendra-! il ? 11 tendra toujours à se rouler en dedans de lui-même, et soit qu’on le coupe au niveau des chairs , soit qu’on le laisse croître et descendre sur le côté interne du doigt, il arrivera souvent qu'il entrera de nouveau

dans l’épaisseur de la pulpe digitale. On se demandera peutêtre maintenant à quoi peuvent tenir les succès obtenus par les praticiens dans l’emploi de méthodes si différentes? En général, toutes les fois que la cause déterminante a été purement accidentelle, et que la structure propre de l’ongle n’a pas elle-même occasionné la maladie , le succès de ces méthodes dépend de l’époque où a commencé le traitement. Par exemple, qu’un ongle régulièrement conformé ait été comprimé par une chaussure étroite , ou contus par suite de quelque violence extérieure, si l’on essaie, peu de jours après la division de la peau, l’application du procédé de Desault, il est certain que les chairs subjacentes à l’ongle ne seront point encore assez irritées pour que la compression aggrave l’état d’inflammation où elles se trouvent , et que l’ongle d’ailleurs étant détourné du lieu où il s’était porté mal à propos , il n’y aura plus de raison pour que la maladie se reproduise. Mais , je le répète , toutes les fois que la cause du mal sera dans l’ongle lui-même , tous les procédés que nous avons fait connaître resteront plus souvent inutiles.

Frappé de ces inconvénients , dit M. Dupuytren , et ayant surtout égard à la cause du mal, je me suis décidé depuis très long-temps à préférer aux autres moyens opératoires, l’avulsion complète de l'ongle. Cette opération avait déjà été pratiquée par plusieurs chirurgiens, mais le plus souvent d’une manière peu avantageuse. Le bord antérieur de l’ongle était saisi avec une forte pince que Fou fermait par un anneau afin de serrer plus sûrement la partie qu’elle embrassait, et l’ongle était bientôt déraciné au moyen d’une traction violente. Mais, indépendamment des douleurs atroces que faisait éprouver aux malades ce procédé vraiment barbare, souvent il arrivait , ou bien que la pince glissât et laissât échapper l’ongle qu’elle avait saisi, ou bien que la portion d’ongle contenue entre les mors de la pince se rompait sans que le reste de l’ongle fût arraché, de sorte que Fon n’avait obtenu d’autre résultat que de causer au malade d’horribles souffrances.

Voici comme j’y procède : lorsque l’état général d’inflam-

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

mation du membre a été combattu pendant quelques jours , à l’aide d’applications et de lotions émollientes , le moment de l’opération étant jugé convenable, j’engage sous la partie moyenne du bord libre de l’ongle la pointe d'une branche de ciseaux droits , solides , bien affilés ; je les fais glisser par un mouvement rapide jusqu’à la racine et divise d’un seul coup cette partie en deux moitiés à peu près égales; saisissant alors avec une pince à disséquer la moitié correspondant à l’ulcération, je l’arrache en la roulant sur elle-même de dedans en dehors; si l’autre côté est malade , je l’enlève de la même manière. Dans le cas où les chairs fongueuses qui avoisinent la plaie sont trop élevées, je passe sur elles un cautère olivaire qui les consume , et assure ainsi, autant que possible , la cure de la maladie. A la suite de cet arrachement, la peau placée sous l’ongle se dessèche, la partie ulcérée s’affaisse, et se cicatrise en vingt-quatre ou quarantehuit heures; de sorte qu’au bout de cinq ou six jours le malade peut reprendre ses exercices accoutumés. Ordinairement l’ongle ne se reproduit pas chez les vieillards, mais quelquefois il reparaît chez les jeunes gens.

On serait tenté , au premier abord, de regarder ce moyen comme fort douloureux : il est cependant rare de voir les malades jeter des cris. Lorsque l’ongle a été entièrement arraché , la maladie ne reparaît plus; elle repulîule seulement dans le cas où quelque portion est restée dans la plaie.

Obs. II. — Ongle entré dans les chairs. — Avulsion de sa moitié externe. — R... S..., âgé de seize ans, d’une forte constitution, entra à l’Hôtel-Dieu , le 18 juin 1821, et fut couché au n° 52 de la salle Saint-Paul.

Depuis six mois , il portait des souliers plus épais et plus étroits que de coutume; ses pieds était comprimés, et îl boitait même en marchant; l’angle externe de l’ongle du gros orteil droit se recourba en dedans, il s’enfonça dans les chairs voisines qui le recouvrirent en se tuméfiant. De la rougeur, de la douleur survinrent, et la claudication augmenta. La pulpe de cette partie, refoulée par les orteils suivants j et comprimée en tous sens par la chaussure , devint

dure , calleuse, blanchâtre, et offrit une fissure , au fond de laquelle l’ongle était engagé ; quoique souffrant beaucoup, le malade continua de marcher et de travailler; enfin , une petite plaie suppurante, et parfois saignante, étant survenue, il se décida à entrer à l’Hôtel-Dieu.

Le 3 juillet, après quelques jours de repos, quelques bains et quelques applications émollientes, il fut conduit à l’amphithéâtre , et M. Dupuytren pratiqua Lavulsion de la partie de l’ongle qui s’était incarnée. L’ongle fut divisé d’avant en arrière dans la partie moyenne , avec de forts ciseaux droits; la moitié externe fut saisie avec des pinces à dissection, renversée sur elle-même et arrachée; le durillon qui la recouvrait fut retranché avec les ciseaux. Un peu de sang s’écoula. Le malade, reconduit à son lit, fut pansé avec du cérat, de la charpie, une compresse et une bande.

Les 4, 5 et 6 juillet, il est fort bien ; même pansement, tisane commune, demi-portion d’aliments. Le 7, la cicatrice est achevée, le malade sort guéri et marche bien ; mais il a soin de porter des chaussures plus larges et d’envelopper son orteil avec un linge enduit de cérat.

Obs. III. — Avulsion de l’ongle entré dans les chairs. — Cautérisation des fongosités. — Vers le mois de février 1812 , le nommé Théodore Jacob, âgé de quarante-cinq ans, serrurier, étant occupé à travailler, laissa tomber une barre de fer sur son pied gauche ; le gros orteil fut fortement contus, et le sang extravasé communiqua à l’ongle une couleur noire. Jacob ayant négligé de porter à son mal les remèdes convenables, une collection de pus se forme sous l’ongle, décolle celui-ci , et s’étant frayé une issue au-dehors , laisse l’orteil dans un état d’ulcération qu’entretenait la présence de l’ongle qui s’enfonça dans les chairs.

Le malade, fatigué et par les douleurs qu’il éprouvait et par la durée de son mal, s’adressa à un herboriste, qui d’abord essaya de lui couper l’ongle ; mais n’ayant pu le faire , il se détermina à l’arracher. -Il ne fut pas plus heureux dans cette résolution que dans la première , car l’ongle fut brisé au lieu d’être extrait; cette ablation d’une partie de l’ongle

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

laissa à découvert la plaie quelle recouvrait, et le malade se pansa lui-même avec un onguent noirâtre, qui lui avait été fourni par l’herboriste, mais dont il ignore le nom et la

nature.

Continuant toujours à souffrir, et voyant d’ailleurs que l’état de son orteil s’aggravait au lieu de s’améliorer, le malade se détermina à entrera VHôtcl-Dicu , le 24 décembre 1812. A celte époque, l’orteil était tuméfié et faisait éprouver au malade de vives douleurs toutes les fois qu’il s’appuyait sur le sol. L’ongle reproduit de nouveau s’était enfoncé dans les chairs. Avant d’en pratiquer l’arrachement, on appliqua sur l’orteil des cataplasmes émollients pendant quelques jours. M. Dupuytren divisa ensuite l’ongle en deux parties suivant sa longueur, et les saisissant successivement avec des pinces à disséquer, il les arracha , en les renversant l’un en dehors et l’autre en dedans. Après la chute de l’escarre, on s’aperçut que quelques parties n’avaient point été détruites. M. Dupuytren se détermina à les enlever avec le bistouri , ainsi que la peau qui leur servait de matrice. Par ce procédé, on parvint à prévenir toute récidive, en ôtant à l’ongle les moyens de se reproduire. Depuis ce temps , les pansements ont été faits avec dés bandelettes de cérat et de la charpie , tantôt sèche , tantôt trempée dans du vin miellé, selon le degré d’excitation de la plaie, et le malade est sorti le 18 janvier 1813, n’ayant qu’une très petite ulcération qui s’est cicatrisée après deux ou trois jours de repos (1).

Gbs. IV. — Tumeur osseuse existant depuis plusieurs mois sur la face supérieure de la dernière phalange du gros orteil droit , et soulevant l’ongle. — Extirpation de la tumeur avec le bistouri. — Enlèvement de l’ongle . — Louise Duvillard , âgée de quinze ans, d’une bonne constitution, non réglée, éprouva , durant le mois de mai 1821 , une douleur vn e dans le gros orteil : cette douleur augmentant beaucoup par la marche, la malade examina son doigt et aperçut une petite excroissance sous l’ongle. Un médecin ayant été consulté, fît

(i) Observation recueillie par M. Codet.

appliquer delà joubarbe pilée, des cataplasmes émollients, puis des compresses trempées dans du vin généreux, chaud et sucré. Divers onguents furent également employés, et toujours sans succès. Pendant quelle subissait ces traitements . la jeune malade ne pouvait marcher qu’avec beaucoup de difficulté et de douleur.

Elle entre à l’ IIôtel-Dieu le 1er juillet 1822. Une petite tumeur du volume d’un gros pois, dure, résistante, causant des douleurs par la pression, existe sous l’ongle du gros orteil droit ; cet ongle est soulevé par elle, et éloigné, dans sa partie inférieure , de la face supérieure de la troisième phalange.

M. Dupuytren reconnaît la nature osseuse de la tumeur, et se décide à l’enlever. La malade est baignée; et après quelques jours de repos on procède à l’opération , le G juillet, de la manière suivante : La tumeur circonscrite à sa base , au moyen d’une incision pratiquée avec un fort bistouri droit, est enlevée en totalité, sans que l’ongle soit atteint en aucune manière. 11 s’écoule peu de sang. Un plumasseau très mince de charpie est introduit entre l’ongle et les chairs , et un cataplasme émollient enveloppe le gros orteil, Le 10, la charpie est retirée ; la suppuration est bien établie; aucun accident n’est survenu. Chaque jour, le pansement est renouvelé, et le seizième jour après l’opération , la malade peut marcher sans éprouver la moindre douleur. Le 1er août, l’ongle est toujours éloigné des parties molles, et n’a pas encore repris sa position naturelle ; cependant la cicatrisation de la petite plaie est parfaite, et n’offre ni saillie, ni dureté. La malade marche très bien, ne souffre plus, et sort enfin de l’hôpital le h août , en état parfait de guérison.

Au mois d’avril 1823, Louise Duviîlard se présenta do nouveau à l’Hôtel-Dieu pour y être traitée d’un ongle rentré dans les chairs, qui affectait le gros orteil droit. Cette malade déclara que trois mois environ après sa sortie de l’hôpital la cicatrice s’était amollie : un peu de sang s’était écoulé à l’occasion d’une marche plus prolongée qu’à l’ordinaire, et depuis ce moment la totalité de la peau qui entoure l’ongle était devenue le siège d’une inflammation qu’entretenait

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renfoncement des bords latéraux de l’ongle dans les chairs. M. Dupuytren n’hésita pas à pratiquer l’enlèvement de l’ongle. Une incision eut bientôt circonscrit la totalité du mal , et l’opération fut achevée promptement, malgré les cris aigus et les mouvements violents de la malade. En peu de jours la suppuration s’établit; quelques bourgeons celluleux et vasculaires furent réprimés avec le nitrate d’argent fondu, et la malade sortit entièrement guérie le dix-septième jour après l’opération (1).

Tel est le procédé employé par M. Dupuytren dans le simple cas d’incarnation de l’ongle ; mais il faut bien le remarquer, ce cas n’est point aussi commun qu’on le croit généralement, et bien qu’il semble, d’après la lecture des ouvrages de chirurgie , qu’on rencontre tous les jours des malades affectés de l’ongle entré dans les chairs, et auxquels serait applicable l’opération que nous venons de décrire, cependant tous les chirurgiens qui ont pratiqué quelque temps dans les hôpitaux savent combien il est rare de trouver une maladie assez bornée d’une part, assez peu avancée d’une autre part, pour que l’avulsion de l’ongle suffise à la guérison.

Mais quel est donc cet autre état qui nécessite un autre traitement? c’est ici que nous avons voulu arriver. En 1814, M. Wardrop (2) a fait connaître une espèce de panaris qu’il a désignée sous le nom d ’omychia maligna , et qui n’est autre chose que l’ulcération de la matrice de l’ongle; mais M. Wardrop, en indiquant cette maladie dont M. Dupuytren|avait parlé déjà depuis plusieurs années , a confondu ensemble plusieurs variétés de cette affection , et par suite de cette erreur, il a proposé un même mode de traitement et des règles communes pour des cas tout-à-fait dissemblables. M. Dupuytren n’est point arrivé aux mêmes conclusions que lui ; il a commencé par bien distinguer cette maladie de celle qui résulte de l’incarnation des ongles; la maladie est tout autre,

(i) Observation recueillie par M. Senon.

(9.) Medico-chirurg. Transact ., vol. V, page 1 29 , Diseasçs 0/ the tocs and fingcrs , by Wardrop, 1814. J

a-t-il dit ; le traitement doit par conséquent varier. Si la première de ces deux propositions est bien établie , l’évidence delà seconde ressortira d’elle-œème.

En faisant observer que jamais on ne peut dire raisonnablement qu’il y a maladie de l’ongle , nous avons reconnu toutefois que celui-ci pouvait être altéré plus ou moins dans sa structure, dans sa forme , dans sa direction , dans ses diverses qualités , et que, par suite des altérations qu’il avait subies, il pouvait blesser la peau avec laquelle il est en rapport. Nous avons donc rapporté à une classe particulière toutes les maladies résultant, des altérations en quelque sorte primitives de l’ongle, et dans une seconde classe nous avons rangé celles où la peau qui l’entoure est elle-même affectée primitivement; nous allons actuellement nous occuper de ces dernières.

Celles-ci, comme les premières, peuvent résulter d’une cause extérieure ou mécanique, ou bien d’une action morbide particulière. Ainsi il arrivera parfois que des contusions, des compressions , des piqûres , des déchirures , des lésions de toute espèce irriteront la peau voisine de l’ongle, et que l’inflammation s’ensuivra après un temps plus ou moins long, c’est ce qu’on observe aussi quelquefois chez les ouvriers qui travaillent dans les alcalis, et particulièrement chez les savonniers. Dans les cas, au contraire , où la cause ne sera pas extérieure , on ne pourra l’apprécier qu’avec beaucoup plus de peine. La cause la plus commune, en pareil cas , est celle que l’on attribue à l’action du virus syphilitique, et l’on a meme désigné sous le nom particulier d ’onglade Faffection dite syphilitique de la peau qui sert de matrice à l’ongle. Toutefois, les auteurs qui ont traité des maladies vénériennes ont, en général , omis de parler de cette affection. J. ïlunter , Swédiaur, Astruc, Benjamin Bell, MM. Cullerier et Lagneau n’en ont point traité. Le Nouveau Dictionnaire de médecine , le Dictionnaire de Samuel Gooper et le Dictionnaire abrégé des sciences médicales n’en font aucune mention; M. Wardrop l’a confondue avec f inflammation ordinaire de la matrice de l’ongle ; enfin M. Boyer n’a pas indiqué ces ulcères