IV. E. B

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

pouce et l’indicateur de l’autre au fond de la plaie. Faisant alors exécuter à cette sonde un mouvement de bascule , par lequel son talon est porté en arrière et son bec en avant, il fait glisser celui-ci le long delà paroi antérieure de la vessie, d'abord derrière les pubis, et ensuite derrière la plaie, jusqu’à ce que, arrivée presque à son milieu, elle soulève la vessie sous la forme d’un mamelon , qu’il saisit par les côtés avec le pouce et l’indicateur. Pendant cette partie de l’opération , la paroi antérieure de la vessie doit être déployée et ramenée en quelque sorte de bas en haut par la sonde , et le péritoine doit être soigneusement repoussé vers l’ombilic.

Après s’être bien assuré qu’il n’existe aucun repli de cette membrane au-devant du bec de la sonde, l’opérateur, fixant avec les deux mains les extrémités de cet instrument, fait pousser doucement le bouton de la flèche par un aide, jusqu'à ce que sa lance , après avoir traversé la paroi antérieure de la vessie, se montre entre les doigts : il la saisit alors , et donnant à tenir le talon de la sonde à un aide, il guide un bistouri courbé du dos vers le tranchant dans la cannelure pratiquée sur la concavité de la flèche, et, par son moyen, il fait du côté des pubis une première incision au corps de la vessie.

Celte première incision faîte, et avant que la vessie ait eu le temps de s’affaisser ou de se retirer d’une manière quelconque , il faut glisser dans sa cavité l’indicateur de la main qui tient la lance de la sonde, et dont on fléchit aussitôt la dernière phalange pour retenir et suspendre en quelque façon la vessie derrière la plaie de l’abdomen. Le doigt, cet instrument sentant, sert à d’autres usages qui ne sont pas moins essentiels. Porté en cercle autour de l’ouverture pratiquée à la vessie, il fait connaître les dimensions de cet organe; il donne d’une manière précise ! étendue de l’incision qu’on peut faire sans danger du côté de l’ombilic, et en accompagnant ou en précédant le bistouri boutonné qu’on introduit dans la vessie, il règle son action et prévient les accidents auxquels pourraient donner lieu des incisions faites sans cette précaution. L’ouverture du corps de la vessie étant

DE LA LITHOTOMIE.

prolongée autant que l’exige le volume des calculs et que le comportent les bornes de l’adhérence de cet organe aux parois de l’abdomen, on doit procéder à l’extraction. Il est rare qu’on puisse saisir et extraire les calculs avec les doigts : on est presque toujours obligé de se servir de tenettes ordinaires, qu’on porte fermées au fond de la plaie, et dont on écarte ensuite les cuillers , qu’on fait glisser entre la face interne de la vessie et la surface du calcul, jusqu’à ce que celui-ci ayant été bien embrassé, on puisse l’extraire sans crainte qu’il échappe.

Cette extraction offre, dans les cas de calculs très volumineux ou de vessies racornies , des difficultés qui obligent tantôt à se servir d’une tenette ou forceps, dont les branches, portées et placées séparément autour du calcul, sont ensuite réunies en un corps semblable à la tenette ordinaire ; tantôt à faire soulever la pierre avec une espèce de levier introduit dans la vessie par la plaie du périnée , chez les hommes , ou bien avec les doigts portés dans le vagin chez les femmes.

La pierre étant extraite, on doit s’occuper du pansement, lequel est ici d’une indispensable nécessité. Il consiste à introduire une canule d’argent ou de gomme élastique dans la vessie, par la plaie du périnée chez les hommes , et par le canal de l’urètre chez les femmes. Cette canule doit être maintenue en position à l’aide de rubans de fil ou de mèches de coton passés dans les anneaux de cette sonde et ramenés de chaque côté devant et derrière la cuisse, et fixés enfin à un bandage placé autour du corps. Pour que cette canule satisfasse aux indications qui la font employer, il faut qu’elle ne s’engorge pas; si elle s’engorgeait, il faudrait la désobstruer en y faisant des injections ou bien en faisant parcourir plusieurs fois son canal par un mandrin garni d’une éponge, etc.

La plaie de l’hypogastre exige un autre pansement : celuici consiste, après avoir lavé les parois de l’abdomen, et peut-être après les avoir séchées et enduites d’un corps gras, propre à les préserver de l’action de burine , à introduire dans le fond de la vessie , à l’aide d’une pince à anneaux ,

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

l’extrémité d’une bandelette de linge effilé, laquelle se chargeant des humidités qui s’élèvent du fond de la plaie , les entraîne au-dehors, et prévient peut-être des infiltrations fâcheuses. On couvre ensuite la plaie, dont les bords doivent être abandonnés à eux-mêmes , d’une compresse trouée, de charpie fine , qu’on maintient à l’aide d’un bandage de corps à peine serré. Oo renouvelle ce pansement une , deux, ou un plus grand nombre de fois chaque jour, suivant la quantité d’urine qui se dirige vers cette ouverture. La mèche doit être supprimée dès le troisième ou quatrième jour; l’inflammation qui s’est emparée de la surface delà plaie, la convertit dès lors en un canal imperméable à l’urine.

Observations- sur cette méthode. — Les avantages et les inconvénients de la section de la vessie au-dessus des pubis, ne sont pas généralement considérés sous un point de vue assez élevé ; celte méthode ne doit pas être jugée sur les résultats qu’on en obtient de nos jours, où elle n’est communément employée que comme une ressource extrême dans les cas où les autres ne sauraient l’être , et dans ceux où elles ont échoué. 11 est évident que , dans le premier cas, la gravité de la maladie doit ajouter à celle de l’opération ; et que, dans le second , on ne doit pas charger la taille hypogastrique toute seule des suites de deux opérations réunies , et surtout des tentatives plus ou moins violentes qu’on ne manque presque jamais de faire pour extraire la pierre par le périnée , avant de se décider à l’extraire par-dessus les pubis.

ïi faut, pour pouvoir la juger sainement, examiner les résultats de son emploi comme méthode générale , c’est-àdire appliquée à tous les cas indistinctement. Or, si l’on ajoute foi aux faits rapportés par frère Cosme (1) , qui l’employa long-temps comme méthode générale , tant sur les hommes que sur les femmes, dans les cas de pierres petites et volumineuses indifféremment , on trouve que sur quatrevingt-deux personnes qu'il a opérées suivant celte méthode, soixante-six ont guéri, que seize sont mortes; ce qui fait

fi) Nouvelle méthode pour pratiquer l'operation de la taille.

DE LÀ LITHOTOMIE.

plus de quatre guéris sur cinq opérés ; résultat qui ne diffère pas sensiblement de celui que donne dans les hôpitaux l’opération faite par la section latérale du col de la vessie.

Ce résultat paraît encore plus avantageux, si Ton prend pour base de ce calcul de proportion , les faits rapportés par Douglass , Cheselden, Middleton , et desquels il résulte que de trente - un malades , vingt-six sont g. éris , c’est-à-dire plus de cinq sur six. Il n’échappera sans doute à personne que ces dernières opérations ont été faites sans incision préliminaire au périnée.

Si , au lieu de la considérer comme méthode générale, on descend dans le détail des avantages qu’elle peut avoir dans quelques cas particuliers sur les autres méthodes, il est facile de voir qu’elle est la seule par laquelle on puisse extraire de la vessie des calculs très volumineux. U est vrai que cet avantage est un peu diminué par la très grande difficulté qu’on éprouve à déterminer, d’une manière rigoureuse, dans l’homme, le volume d’un calcul avant l’opération, et, par conséquent , les cas dans lesquels elle est nécessaire, et ceux dans lesquels on peut se dispenser d’y avoir recours. Cependant, en rapprochant l’origine des douleurs éprouvées par les malades, de la sensation communiquée par le cathéter, des résultats du toucher exercé à travers le rectum , chez l’homme, le vagin, chez la femme, et les parois de l’abdomen dans les deux sexes, on peut acquérir d’assez fortes présomptions sur le volume des calculs contenus dans la vessie, pour faire choix de la méthode qui convient le mieux.

On ne saurait disconvenir ensuite, en comparant le procédé de frère Cosme à ceux qui ont été mis en usage avant lui pour extraire Ses pierres de la vessie par-dessus les pubis, qu’il ne leur soit de beaucoup supérieur par la régularité , par la précision, par la justesse de la manœuvre , je n’ose dire par les résultats.

Il offre des dangers , des inconvénients et des difficultés qui tiennent , soit à la méthode qu’il représente et qu'il renferme pour ainsi dire tout entière , soit à sa nature particulière. Un do ses grands dangers, c’est d’être souvent la cause

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déterminante de péritonites aiguës (1), soit qu’il y ait en ou non épanchement d’urine dans ie péritoine. Un second danger non moins grave que le premier , et plus fréquent encore, c’est de donner lieu à des inflammations et à des abcès dans le tissu cellulaire du bassin; ces abcès tiennent aux déchirures ou aux désordres produits par l’opération , ou à des infiltrations d’urine (2). On doit regarder comme un accident moins grave la sortie des intestins renfermés dans le péritoine j et qui se fait souvent à l’angle supérieur de la plaie au moment de l’opération ; car l’expérience a appris qu’il suffit de les contenir pendant quelques instants pour qu’ils n’empêchent ni l’opération d’être terminée , ni les malades de guérir heureusement. L’ouverture du péritoine doit être considérée comme un accident plus grave, mais non pas essentiellement mortel. En effet, les intestins peuvent être contenus dans le ventre à l’aide de la position et d’un appareil convenable. Quant à l’épanchement d’urine qui pourrait en résulter, l’expérience apprend encore que, lorsque cette ouverture n’a pas lieu sur la face postérieure de la vessie, il en résulte rarement des épanchements d’urine dans le péritoine ; car l’état de plénitude du bas-ventre d’abord, et ensuite l’inflammation adhésive qui s’établit entre les surfaces des parties , s’oppose très souvent à ce que cet épanchement ait lieu. Je ne parie pas de l’hémorrhagie, accident si rare dans cette opération , qu’on en cite à peine deux exemples (3).

Je regarde comme un inconvénient inséparable de ce procédé la plaie faite au périnée pour donner issue aux urines on a trop dit qu’elle n’ajoute rien ou presque rien aux dangers de la section de la vessie au-dessus des pubis ; ce qui , en d’autres termes , signifie que la taille latéralisée ne peut donner lieu à aucun accident , proposition dont la fausseté n’a pas besoin d’être démontrée.

(1) Voyez les observations de frère Cosme, nouvelle méthode, etc.

(2) Idem,

(S) Morand, taille au haut appareil.

DE LA LITHOTOMIE,

En admettant , ce à quoi ou ne peut se refuser, qu’elle ajoute aux dangers do la section faite au-dessus des pubis, il reste à examiner si les avantages attachés à son emploi en compensent les inconvénients. Or, en observant attentivement ce qui se passe pendant la durée du traitement, on a bientôt lieu de se convaincre qu’elle n’est pas, à beaucoup près, aussi utile qu’on le pense. En effet, quelques précautions qu’on prenne , les urines coulent difficilement et en petite quantité par la canule placée au périnée ; et l’adhérence qui s’établit entre les parois de la vessie et celles de l’abdomen fait bientôt de la plaie supérieure le centre des contractions de la vessie , le point où les urines se portent, et celui par lequel elles s’évacuent.

Si l’on rapproche de cette observation le résultat des tailles faites par Cheselden, Douglass et autres, qui ne pratiquaient pas d’incision au périnée , on sera bien plus convaincu de cette vérité , savoir, que s’il est utile de détourner les urines de la plaie faite au fond de la vessie par-dessus les pubis, le moyen proposé par frère Gosme est loin de produire cet effet. Quelques personnes ont pensé qu’il ne manquait à la voie de dérivation employée par frère Gosme pour être parfaite que d’être plus large; mais ignore-t-on qu’on lui donnant une grande étendue on augmente les dangers de la section par-dessus les pubis de tous ceux de la section latérale du col de la vessie? Et qui n’a pas observé d’ailleurs que , malgré ces grandes incisions faites au périnée, burine coulait pourtant encore par la plaie de l’hypogastre?

Les dangers de l’incision faite au périnée et l’insuffisance des c.anules dérivatives introduites par cette voie dans la vessie , bien observés par M. Deschamps (i), avaient porté ce praticien célèbre à penser qu’on pourrait détourner les urines de la vessie par une ponction faite à cet organe et au rectum, selon la méthode de Flurant, et en laissant à demeure dans le fond de la vessie , jusqu’à la guérison des malades, l’extrémité d’une canule dont l’autre bout se déchargerait au-

(i) Traité historique et dogmatique vol. IV, pag. n3.

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dehors , des matières qu’elle aurait pompées dans la vessie ; mais , si je ne me trompe , c’est moins ia position dans laquelle se trouve le canal de dérivation que le sens dans lequel les forces de la vie dirigent les urines, qui doit décider du succès de ces moyens.

Outre les accidents et les inconvénients attachés à la taille us-pubienne , on peut lui reprocher la difficulté qu’on éprouve souvent à faire pénétrer la sonde à dard entre un calcul très volumineux et une vessie racornie ; dans ce cas , le procédé qui consiste à inciser les parois de l’abdomen et celles de la vessie sur le calcul sans injections préliminaires, et sans autre guide que la connaissance des parties , est le seul qu’on puisse employer. C’est encore là le parti auquel il faudrait avoir recours dans le cas où, par une cause quelconque , la sonde ne pourrait être dirigée vers la paroi antérieure de la vessie.

Je ne parlerai pas de la difficulté qui tient au volume du calcul ; il est évident que cette difficulté appartient à la maladie et non au procédé.

Je ne parlerais pas non plus de celle qui tient à ia contraction des muscles du bas-ventre si elle ne se présentait assez souvent , et si elle n’avait été portée assez loin pour faire délibérer si on ne couperait pas en travers une partie des

muscles droits.

Cette difficultés tient toujours à ce que les malades ont ia tête basse, l’épine droite et les jambes pendantes. On la fait constamment disparaître en donnant aux malades une position telle, que leur tête soit fléchie sur la poitrine, leurs cuisses sur le ventre, et que ia colonne vertébrale soit courbée en devant.