LITHOTOMIE CHEZ LES FEMMES

Considérations anatomiques. — La lithotomie peut être pratiquée , chez les femmes ainsi que chez les hommes , audessous ou bien au-dessus des pubis.

La partie antérieure de ia paroi inférieure du bassin , oc-

DE LA LITHOTOMIE,

cupée dans la femme par les parties extérieures de la génération et percée par l’ouverture qui établit une communication entre ces dernières eût les parties intérieures, n’offre pas, à beaucoup près, un champ aussi vaste aux méthodes et aux procédés que dans l’homme, où elle forme un plancher lai ge et solide destiné à soutenir les viscères abdominaux.

En effet, des deux parties en lesquelles il est dhisé par le vagin, une seule, située en avant, et traversée par le canal de l’urètre, peut conduire' à la vessie; et c’est dans l’espace très circonscrit et de forme triangulaire qu’elle présente que l’opération doit se borner pour n’entraîner aucun inconvénient.

Des trois côtés de ce triangle, l’un, postérieur, étendu de l’une à l’autre branche des pubis, est appuyé sur le vagin , et est en quelque sorte amovible, tant la paroi antérieure de ce canal cède avec facilité au moindre effort qui la presse; les deux autres, étendus des extrémités de celui-ci à la symphyse des pubis , où ils se réunissent, ont pour base inamovible les branches descendantes de ces os, et sont formés par les corps caverneux, les muscles él ecteurs et les grandes lèvres : ils renferment les artères honteuses internes dans leur profondeur , et les branches superficielles de ces vaisseaux dans l’épaisseur des grandes lèvres. De ces angles , l’un regarde la symphyse des pubis et l’union des deux corps caverneux qui se trouve à quelques lignes au-dessus de cette syrnphyse.il contient un tissu cellulaire très extensible et très élastique; les deux autres regardent le vagin , et, en se prolongeant sur ses côtés, ils agrandissent un peu l’espace dans lequel le lithotome peut être porté sans danger dans la section latérale du col de la vessie. L’aire de ce triangle est remplie par un tissu spongieux et par les petites lèvres. Au centre, mais plus près du vagin que de la symphyse des pubis , on trouve le canal de l’urètre, large, dilatable, court , presque droit, et immédiatement appliqué, dans toute sa longueur , sur la paroi antérieure du vagin , dans la cavité duquel il fait toujours saillie. On ne trouve point dans son épaisseur de tissu spongieux, ni à sa terminaison dans la ves-

LEÇONS DE M. DüPüYTREN,

sie de corps glanduleux comme dans l’homme. Au lieu de la prostate, une substance celluleuse, fort extensible , environne le col de la vessie , sans mettre aucun intervalle entre cet organe et le vagin. Le périnée a d’ailleurs moitié moins d’épaisseur dans la femme que dans l’homme.

Telle est la disposition des parties que l’extraction quelconque d’un calcul de la vessie, par-dessous les pubis, doit intéresser dans la femme.

Méthode j)ar dilatation du col de la vessie Il est facile de conclure de la direction, de la brièveté et de la structure du canal de l’urètre , ainsi que des parties voisines , que beaucoup de calculs, avant que d’être arrivés à un grand volume, peuvent être rendus aver les urines; que beaucoup d’autres peuvent être extraits à l’aide d’une dilatation médiocre du canal de l’urètre et du col de la vessie : aussi la méthode d’extraire les calculs chez les femmes, par la dilatation, at-elle joui et jouit-elle encore d’une grande faveur auprès de quelques praticiens.

La dilatation peut être opérée lentement ou rapidement: lentement, à l’aide de bougies, de canules de gomme élastique, d’éponges préparées, etc., etc., dont le volume, grossi de jour en jour, donne peu à peu au canal de l’urètre un calibre qui permette à la nature de se débarrasser spontanément de ces calculs, ou bien à l’art de les extraire.

Ai je besoin de faire observer que cette méthode, en faveur de laquelle on peut citer sans doute des exemples de succès, ne peut réussir que dans les cas de calculs médiocres ; que l’emploi des moyens qui la constituent entraîne des longueurs, des incommodités, et même desdouleurs insupportables ; que leur effet n’est rien moins qu’assuré, et que le canal de l’urètre et le col de la vessie, pour avoir été dilatés lentement, ne perdent pas moins, pour cela, leur ressort dans plusieurs circonstances ?

La dilatation instantanée est plus certaine dans ses effets; et, quelque douloureuse qu’elle puisse être au moment où elle a lieu, elle produit une somme de douleurs moindre que l’autre, à cause de son peu de durée ; mais elle offre, à un

EE LA LITHOTOMIE*

bien plus haut degré que la dilatation lente, l’inconvénient de causer des incontinences d’urine.

Les malades sur lesquelles on veut pratiquer la dilatation instantanée, doivent être couchées sur le bord d’un lit ou d’une table garnie, les jambes et les cuisses fléchies , écartées , les mains liées aux pieds ; elles doivent être maintenues par des aides en nombre suffisant.

Elle n’exige d’ailleurs qu’un petit nombre d’instruments, quel que soit le procédé qu’on emploie. Veut on se servir des conducteurs usités pour la dilatation du col de la vessie dans la taille, suivant la méthode de Jean-des-Romains? Le premier de ces conducteurs étant introduit dans la vessie , seul ou bien sur une sonde cannelée, on fait glisser le conducteur femelle sur l’arête du premier, jusqu’à ce qu’il soit arrivé, comme lui, dans la vessie ; écartant alors les manches des instruments, et veillant à ce que leurs extrémités, qui se fournissent réciproquement un appui , ne s’abandonnent pas, on dilate, par degrés, le col delà vessie et le canal de l’urètre; on glisse ensuite dans leur intervalle, ou sur le doigt , les tenettes , avec lesquelles on extrait la pierre.

Préfère-t-on se servir des dilatateurs? Quelle que soit leur forme, qu’ils aient deux branches seulement, ou qu’ils en aient trois , comme celui de Mazotli (1) , on introduit seule, ou bien à la faveur d'une sonde cannelée, l’extrémité de ces instruments dans la vessie ; et, pressant sur leur manche avec une force proportionnée à l’écartement qu’on veut produire entre ses branches, on dilate, par degrés ou rapidement, le col de la vessie , jusqu’à ce qu’il permette l’introduction d’une tenette et l’extraction cîu calcul.

La dilatation du col de la vessie et du canal de l’urètre, n’exposant ni le vagin, ni les vaisseaux superficiels ou profonds du périnée, ni l’intérieur de la vessie, à être blessés, serait préférable à toutes les autres méthodes, si elle n’avait des inconvénients qui balancent de si grands avantages. Ces inconvénients sont , lorsque les calculs à extraire ont un

(i) Lithoiomia clelle donne pèrfezzionata, Faenza, 1764.

LEÇONS DE M. DÏJPÜYTREN.

certain volume, la perte du ressort du col de la vessie et

l’incontinence d’urine; infirmité dégoûtante, fâcheuse et communément incurable chez les femmes d’un certain âge.

Méthode par incision du col de la vessie. — Les inconvénients dont nous venons de parier, étaient sentis depuis long-temps ; mais comme si les moyens de soulager les femmes de la pierre devaient toujours être déduits de ceux que l’expérience a consacrés dans l’homme, on n’a songé à l’incision du canal de l’urètre, chez elles, qu’après en avoir constaté les grands avantages sur le sexe masculin.

La situation de ce canal, au-devant, ou, pour mieux dire, dans l’épaisseur de la paroi antérieure du vagin, n’a pas permis de songer à l’inciser dans ce sens ; mais l’espace compris entre le canal de l’urètre et les branches des pubis ne pouvait manquer de paraître favorable à cette opération, et il a été choisi d’abord comme préférable à tous les autres points de cet espace; à peine même avait-on soupçonné, jusqu’à ces derniers temps, qu’ois pût pratiquer l’opération dans une autre direction.

Presque tous les instruments sont bons pour pratiquer cette incision : une sonde cannelée et un simple bistouri, ou bien , au lieu de bistouri, un lithotome caché ou non , peuvent y servir presque indifféremment. J’en excepterai la lame à double tranchant, proposée par Louis (1), et réduite à uu tranchant par Leblanc; et les lithotomes à doubles lames par. lesquels le canal de i’urètre, incisé des deux côtés, de« vait, suivant leurs auteurs, se prêter plus facilement et avec moins de dangers à l’extraction d’un calcul volumineux.

De quelque instrument qu’on doive se servir, les malades étant situées et maintenues comme nous l’avons dit , les grandes lèvres étant écartées, une sonde cannelée étant introduite dans la vessie, sa cannelure étant dirigée en dehors et un peu en bas, on fait glisser la pointe du lithotome jusque dans la vessie; et, soit en l’enfonçant, si c’est un lithotome découvert, soit en le retirant, si c’est un lithotomie caché,

( t) Mémoire sur la taille îles femmes .

DE LA LITHOTOMIE.

on fait l’incision nécessaire à l’extraction du calcul : après quoi l’on introduit un conducteur, ou le doigt seulement, dans la plaie ; et, par leur moyen, on fait arriver dans la vessie une tenette à l’aide de laquelle on extrait la pierre.

Ce qui importe dans cette opération , c’est moins encore le détail d’un procédé facile à concevoir, que de suivre l’action des instruments avec lesquels il est exécuté ; d’apprécier les avantages et les inconvénients qui lui sont en quelque façon inhérents.

La première réflexion que ce procédé fait naître, c’est que l'incision ne saurait être dirigée vers la tubérosité de l’ischion, comme dans l’homme, à moins d’exposer le vagin à être coupé; et que, pour éviter ce canal, il faut donner à cette incision une direction presque transversale , laquelle expose les vaisseaux honteux à être lésés. C’est entre ces deux écueils que doit marcher celui qui pratique la taille latérale chez la femme ; et il est difficile de les éviter toujours, lorsqu’on doit pratiquer une incision d'une certaine étendue. Il est possible pourtant, à la rigueur, d’éviter le vagin par une incision presque transversale , et de ne pas couper les vaisseaux honteux, en ne prolongeant pas l’incision trop près des pubis; mais en supposant qu’aucune de ces précautions n’ait été négligée, il peut encore arriver que les parties latérales de la vessie étendues en travers sur les côtés de son col , et qui adhèrent sans aucun intermédiaire au vagin , soient coupées en même temps que ce canal. En admettant que tous ces dangers aient été évités, l’extraction de la pierre en fait bientôt naître de nouveaux.

La plaie faite par l’instrument tranchant, quoiqu’elle ait été étendue aussi loin qu’elle puisse l’être sans inconvénient, ne suffit jamais à l’extraction d’un calcul, même de volume ordinaire ; pour qu’il puisse la traverser, il faut qu’il la dilate, et très souvent alors il déchire les parties. Or, l’urètre étant presque continu, inférieurement au vagin, la déchirure ayant lieu dans le sens de la plaie déjà faite par l’instrument tranchant, le vagin est très communément déchiré dans toute son épaisseur. ,v

JV. E. B.

LEÇONS DE M. DÜPüYTREN.i

Procédé par incision dirigée vers la symphyse des puhis . — * Les inconvénients et les dangers attachés à l’incision latérale du col de la vessie, chez les femmes, ont porté depuis long-temps le professeur qui a rendu si célèbre la clinique dite de perfectionnement , à inciser la partie supérieure de l’urètre et du col de la vessie, en dirigeant le tranchant du lithotome vers la symphyse des pubis.

Quelques réflexions sur ce qui se passe dans le procédé ordinaire et dans celui-ci, feront assez connaître la prééminence de ce dernier. Ce n’est ni l’étendue de l’incision faite au col de la vessie et au canal de l’urètre, ni la profondeur de celle qui est faite aux parties voisines, qui donne le degré d’ouverture nécessaire pour l’extraction d’un calcul un peu volumineux. Ce degré d’ouverture résulte en grande partie de la dilatation, et presque toujours aussi de la déchirure des parties voisines, d’où, la dilacération du vagin si justement reprochée à cette manière d’opérer.

Ce danger disparaîtrait si le canal pouvait être incisé, et si la dilatation des parties pouvait se faire sur un point assez éloigné du vagin, pour que ce canal ne pût jamais être coupé parle tranchant de l’instrument, ou être déchiré par les efforts dans l’extraction de la pierre. Or il n’est pas douteux, qu’on puisse inciser le canal de l’urètre et le col de la vessie, du côté de la symphyse des pubis, aussi bien que dans tout autre point de leur circonférence.

Une seule difficulté pouvait être élevée : c’est de savoir si

le canal de l'urètre, lié à la symphyse par une espèce de ligament, et si la paroi antérieure du vagin, qui est intimement unie à ce canal, pressés par le calcul qu’on veut extraire, et qui ne saurait sortir, à moins que ceux-ci ne se déplacent, se porteront assez facilement en arrière, c’est-àdire vers le sacrum, pour lui livrer passage. L’expérience a levé cette difficulté, et elle a démontré que ce procédé réunit à l’avantage de mettre le bas-fond de la vessie, l’artère honteuse et le vagin à l’abri de toute lésion, celui de permettr e l’extraction d’un calcul même volumineux.

Privé de l’inappréciable avantage de recourir aux lumières

DE LA LITHOTOMIE.

du célèbre auteur de ce procédé, et de tirer mes preuves de son expérience, j’emprunterai, d’un fait qui m’est commun avec M. le professeur Pelletan, les circonstances qui expliquent et qui mettent hors de doute les avantages de cette manière d’opérer.

Une jeune femme, atteinte depuis six ans de calcul dans la vessie, lequel ne [l’avait empêchée ni de concevoir, ni d’accoucher plusieurs fois, fut conduite à Motel-Dieu par M. le docteur Huilier. L’existence du calcul constatée , la malade préparée, située sur le pied d’un lit élevé, les cuisses et les jambes fléchies, écartées et tenues par deux aides, le bassin fixé par un troisième, l’existence du calcul ayant été de nouveau constatée, l’extrémité d’un, lithotome caché fut introduite dans le canal de l’urètre, sa convexité en arrière et sa concavité en avant. L’instrument arrivé dans la vessie, son tranchant fut dirigé vers la symphyse ; et sa bascule, placée vis-à-vis le n° 7, ayant été pressée, il fut retiré de la vessie dans une direction horizontale : de cette manière, le col de cet organe et le canal de l’urètre furent incisés en avant, et assez profondément pour que l’introduction du doigt dans la vessie n’éprouvât aucun obstacle. La tenette ayant été introduite à la place du doigt, le calcul fut cherché, saisi et amené à rouverture du col de la vessie.

ïl nous fut facile alors, malgré les vives douleurs qu’éprouvait la malade, de voir les lèvres de l’incision s’écarter, la paroi antérieure du vagin se porter des pubis vers le sacrum, et la plaie, allongée dans ce sens, livrer passage à un calcul légèrement aplati, et ayant deux pouces et quelques lignes dans son plus grand diamètre.

L’opération fut prompte; et la malade n’ayant éprouvé aucun accident , voulut sortir presque immédiatement. Elle avait alors une légère incontinence d’urine qui se dissipa au bout de quelques jours, et qui, depuis ce temps, n’a jamais reparu.

Ce procédé n’est pas exactement celui de M. le professeur Dubois : il se sert de préférence d’irne sonde cannelée ordinaire, d’un couteau à lame longue et étroite* ettranchante

LEÇOjSS DE M. DÜPÜYTREN.

sur un seul côté; d’un gorgeret et d’une tcnette. Scs malades étant situées et tenues convenablement, il introduit la sonde cannelée darss le canal de l’urètre ; il en dirige la cannelure en haut, et presse avec le dos de l’instrument sur la partie inférieure de ce canal, afin de le tes dre et de rendre sa section plus facile. Portant ensuite- l’extrémité iplu couteau dans la cannelure de la sonde, il coupe toute la paroi supérieure du canal de l’urètre et du col de la vessie, en faisant, avec ces iustiuments, un angle dont le sommet répond au col de la vessie, et la base au périnée. Le lithotome retiré, il introduit le gorger et dans la vessie , en faisant glisser sa crête sur la cannelure de la sonde; puis, retirant celle-ci, il se sert du gorgeret, avec lequel il presse sur la paroi arttérieuredu vagin, pour introduire la tenelte.

Méthode par incision du corps de la vessie par-dessus les pubis. L étroitesse de l’espace dans lequel l’opération de la taille doit être circonscrite, en opérant au-dessous des pubis ; le danger de couper le vagin ou l’artère honteuse, lorsqu’on a recours à l’incision; celui de détruire le ressort du col de la vessie et de déchirer l’ouverture du vagin, lorsqu’on emploie la dilatation : les fistules, les hémorrhagies, les incontinences ou les déformations qui en sont la suite, ont fait penser à plusieurs praticiens que l’incision de la vessie, par-dessus les pubis, convenait surtout a la femme : en effet la facilité qu’on a, chez elle, de détourner les urines à l’aide d’une canule placée dans le canal de l’urètre, dispensant de l’opération préliminaire, toujours plus ou moins fâcheuse, qu’on est convenu de pratiquer au périnée, dans l’homme, semblait devoir lui assurer une sorte d’avantage sur les autres méthodes. La capacité de la vessie , ordinairement plus grande que dans l’homme, sa plus grande dilatabilité ; et, par l’effet de sa situation au-devant du vagin et de la matrice, son voisinage plus grand de la paroi antérieure du basventre, semblaient aussi lui donner un autre avantage, en la rendant beaucoup plus aisée. Mais toutes ces circonstances ne sauraient prouver autre chose, sinon que l’opération de la taille, par-dessus les pubis, est plus simple, plus facile

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et en général moins dangereuse dans la femme que dans l’homme.

ïi n’en est pas ainsi, je crois, lorsqu’on vient à comparer la lithotomie par-dessus les pubis avec la section du col de la vessie, dans la femme. Quelles que soient les incommodités et même les dangers auxquels la section de ce col puisse donner lieu, ils ne sauraient être comparés aux risques de la vie que fait courir l’opération de la taille par-dessus les pubis; d’où il faut conclure que l’extraction du calcul de la vessie, dans la femme, doit être faite en-dessous des pubis toutes les fois que la chose est possible, et qu’il ne faut recourir à la section de la vessie, dans la région hypogastrique, que dans les cas où l’ancienneté du mal, le cathétérisme, et le toucher exercé à travers les parois du vagin, font découvrir un calcul d’un volume tellement grand, qu’il ne saurait être extrait par le périnée.

Des fistules vésico-vaginales, et de la lithotomie vaginale. — Les fistules vésico-vaginales auxquelles la taille des femmes, par-dessous les pubis, donne lieu, sont sans doute un accident très fâcheux pour les malades et pour l’opérateur; et ce serait aller contre les principes d’un art qui doit chercher à guérir avec le moins d’inconvénients et de dangers possibles, que d’affaiblir la juste crainte que cet accident doit inspirer à tous ceux qui se livrent à la lithotomie. Nous ne pouvons cependant nous dispenser de faire observer qu’il n’en est pas des fistules produites par une simple incision, comme de celles qui sont le résultat d’une perte de substance ; les premières guérissent fréquemment, quoique abandonnées à elles-mêmes, ou bien à la suite de l’emploi, quelque temps continué, de sondes qui détournent burine de la plaie ; tandis que les autres ne guérissent communément jamais. N’est-ce pas ainsi qu’il faut concevoir la guérison parfaite d’une malade à laquelle Fabrice de Hilden (!) ôta une pierre par une incision faite au corps de la vessie à travers le vagin; celle

(x) Fabricii Hildani observ. centur . /, obs, LXYIÏ.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

de la malade dont parle Rosset (1) ; et surtout celle de deux vieilles femmes auxquelles Ruysch (2) et Tollet (3) firent une incision au corps même de la vessie entraînée au-dehors par une descente de matrice, pour en extraire des pierres qu’elles renfermaient?

Qu’on rapproche de ces faits l’idée émise autrefois par Méry (4), et renouvelée depuis par Louis (5), de pratiquer chez les femmes la lithotomie par le vagin ; et si l’on n’est pas persuadé qu’on doive préférer cotte méthode à celles que nous avons exposées plus haut, on sera du moins convaincu que les plaies qui établissent une communication entre le vagin et le corps de la vessie, ne sont pas incurables, comme on l’a pensé, et comme peut-être on le pense généralement encore.

(1) Rosseti Y2TEPOTOM-OTOK.IÀ2 , pag. 202; liist. secunda.

(2) Obsèrvationes anatomico- chirurgie ce , obs. I.

(3) Traité de la lithotomie, 5e édition.

(4) Observations sur la maniéré de tailler , elc., cliap. IV.

( 5 ') Mémoire sur la taille des femmes.

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE