DE LA GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE PAR SUITE D’ARTÉRITE

La variété de gangrène à laquelle on a tour à tour donné les noms de gangrène spontanée, sénile, sèche, momifique spontanée, sans cause connue, avait été jusqu’à nous presque exclusivement considérée sous le rapport de sa forme extérieure. Aussi s’était-on généralement borné à deux indications thérapeutiques : arrêter la gangrène par des topiques, éliminer les parties malades , sans soupçonner même qu il y eût des moyens différents de les remplir. Frappé de 1 obscurité que présentait le point de départ de cette maladie, nous cherchâmes à nous éclairer par l’anatomie pathologique, et nous ne tardâmes pas à nous convaincre que sa cause , pour avoir été long-temps inaperçue , cachée, n’en existait pas moins, et qu’elle résidait souvent dans l’inflammation des artères principales de la partie affectée , qui s’offraient alors enflammées, rouges, avec coagulation du sang, oblitération de l’artère, interruption complète de la circulation. La coagulation du sang peut avoir lieu de différentes manières : ou bien par le contact avec la membrane enflammée , ou par son mélange avec la lymphe concrétée , ou par une ulcération de

(r) Observation recueillie par M. Landouzy,

Tarière. L’autopsie a montré toutes ces circonstances Quand on pratique l’amputation pour une affection de celte nature, les vaisseaux remplis par des caillots fibrineux, ou mêlés de fibrine et de pus , ne laissent échapper aucun jet de sang , et les ligatures sont parfaitement inutiles.

L’étiologie de la gangrène symptomatique a été méconnue jusque dans ces derniers temps. La vieillesse et l'affaiblissement ont été regardés comme causes principales de la maladie; mais cette opinion ne peut être soutenue, puisqu’on Ta vue attaquer des enfants de dix ans , des filles de vingtdeux ans, des femmes de quarante. L’ossification des artères a surtout été considérée comme pouvant y donner lieu ; l’observation montre que cette altération n’est souvent qu’une simple coïncidence, et que dans quelques cas même elle est la suite del’artérile. En effet, l’ossification seule des artères ne suffit pas pour entraver sensiblement le cours du sang dans ces canaux, et elle existe souvent sans que la circulation ait éprouvé de ralentissement appréciable. Combien dissèquet-on de cadavres chez lesquels on trouve toutes les artères ossifiées dans un membre, et qui n’ont point eu pour cela de gangrène sénile? Quel chirurgien n’a point vu , en pratiquant l’opération de l’anévrisme ou l’amputation d’un membre sur quelque sujet âgé , une ou plusieurs artères entièrement ossifiées, et cependant aussi librement parcourue par le sang que si cette lésion n’eût point existé. L’ossification seule ne suffit donc pas pour rendre compte de la maladie. L’oblitération des artères, la suspension du cours du sang dans ses canaux, telle est la véritable cause de la maladie. Comment cette oblitération peut -elle avoir lieu? c’est ce qu’il faut maintenant rechercher.

Lorsqu’on examine les individus affectés de gangrène symptomatique, presque toujours on trouve qu’ils ont fait abus des liqueurs alcooliques , des mets stimulants, ou qu’ils ont été atteints de maladies chroniques du cœur, des valvules aortiques et des gros vaisseaux , toutes causes qui provoquent le plus fréquemment l'irritation et la phlogose du système artériel. Dans la plupart des cas , la gangrène est

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

précédée de douleurs , quelquefois très aiguës , de fièvre et autres symptômes qui annoncent l’inflammation. Enfin, l’anatomie pathologique , ainsi que nous l’avons dit plus haut* démontre toujours dans ce cas F existence de l'inflammation des tuniques artérielles. Cette phlogose peut sans doute survenir dans les artères qui sont déjà malades , indurées*, os*sifiées, comme on en rencontre souvent chez les vieillards; mais elle se montre aussi dans les artères des jeunes sujets, sans traces de ces désordres. En un mot, elle peut coïncider avec l’encroûtement calcaire des vaisseaux et la vieillesse, être indépendante de ces deux états, et l’ossification des artères elle- même peut être la suite d’une ancienne artérite.

Enfin les expériences directes, faites sur les animaux vivants, prouvent que l’inflammation artérielle que l’on pro- 1 voque, et qui est suivie de la coagulation du sang et de l’exsudation de cette lymphe plastique qui le fait adhérer aux parois artérielles, produit les mêmes effets, détermine artificiellement la gangrène symptomatique , comme celle qui survient spontanément. M. Cruveilhier a constaté, en effet, que l’injection des substances irritantes dans les artères d’un animal occasionne la phlogose de la tunique interne de ces vaisseaux, et par suite la mortification des parties auxquelles ils se distribuent.

Obs. I. — Gangrène de la jambe gauche. — Hypertrophie du cœur. — Ossification dans les artères . — Oblitération et dilatation des veines du membre gauche par des caillots épais. — Catherine Dupuix, âgée de soixante-onze ans, femme de ménage, fut reçue le 24 mars 1824 à F Hôtel-Dieu. Jusqu’à quarante ans, ses règles vinrent régulièrement , et l’époque critique se passa sans que sa santé, qui était habituellement excellente , en reçût la moindre atteinte. H y a sept à huit ans , cette femme commença à devenir sujette à un froid des mains et des extrémités inférieures. Quelquefois des taches bleuâtres apparaissaient aux doigts , sur la paume de la main , mais elles cédaient à l’application de quelques sangsues.

Vers le mois de janvier dernier, un point noir se manifesta sans cause connue sur le troisième orteil du pied gauche; il survint en même temps des douleurs qui empêchaient la malade de dormir, et dans l’espace de deux mois toute la moitié antérieure se dessécha, noircit et devint insensible au toucher, Lors de l’entrée delà malade, l’orteil était noir jusqu’à sa base. Sur le dos du pied et en dessous existait un cercle inflammatoire d’une couleur violacée auquel la malade rapportait le siège de ses douleurs. Le pouls était intermittent d’une manière variable. (Cataplasme, sirop de diacode.) Le lendemain, M. Dupuytren fit pratiquer une saignée qui procura un soulagement marqué.

Le 31 , Dupuix ne se plaignait plus que de la sensation de froid. On lui fit , le 2 avril , une nouvelle saignée qui eut encore pour effet de modérer l’inflammation existante sur le dos du pied. La rougeur de celte partie disparut presque entièrement. Le 8 avril, il y eut du délire ; la maladie , arrêtée clans sa marche, reprit du développement; trois orteils furent envahis par la gangrène. Les forces ne tardèrent pas à diminuer, le pouls redevint intermittent. La mort eut lieu le 5 mai.

Les orteils du pied gangrené étaient dénudés , secs, noirs, considérablement diminués de volume ; les tendons et une partie des ligaments étaient détruits. Les os avaient euxmêmes perdu de leur volume. Le troisième métatarsien offrait un commencement de carie vers son côté externe. Le périoste s’enlevait avec une grande facilité. Les artères de cette partie du membre présentaient des traces d’une dégénération osseuse générale, encore peu avancée; de temps en temps, on apercevait des caillots qui oblitéraient le canal du vaisseau. Les veines, jusqu’au milieu de la cuisse , les profondes surtout, étaient remplies de caillots noirs. Dans quelques endroits ces caillots avaient l’aspect jaunâtre de la fibrine. Le ventricule gauche du cœur n’offrait plus de cavité sur sa coupe transversale par le fait du contact des parois opposées. L’orifice aortique était rétréci, mais sans ossification. Dans quelques points de l’aorte on distinguait un commencement d’apparence écaillée, puis des lames

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

osseuses peu étendues. Il y en avait une plus considérable, immédiatement au-dessus de sa bifurcation. L’artère carotide droite, la brachiale, la fémorale, étaient parsemées de distance en distance de petites plaques osseuses; dans la jambe malade, ces ossifications étaient plus nombreuses et plus étendues, et les artères tibiale extérieure et postérieure ne formaient presque qu'un canal osseux (1).

Cette observation établit l’exactitude des principes que nous avons posé , que dans la gangrène symptomatique il y a souvent maladie du cœur et des gros vaisseaux; elle montre aussi que les émissions sanguines ont une influence marquée sur la marche de cette maladie, puisqu'à deux reprises différentes, les progrès du mal furent suspendus. Il est à peu près certain que les taches bleuâtres qui se montraient sur les mains se rattachaient à la maladie principale, et nous avons également noté que les applications de sangsues les faisaient disparaître. Le siège de la gangrène symptomatique peut se montrer ailleurs que dans les régions où on l’observe ordinairement; c’est ce que va nous montrer l’observation suivante.

Obs. II. — Gangrène du scrotulh et de la verge. — Mort. — Autopsie. — Etat morbide du cœur et des gros vaisseaux.

• — Ossification des canaux déférents. — Louis Poirier, âgé de soixante ans, fut reçu le 3 avril 1824 à l'Hôiel-Dieu. Le peu de renseignements qu’on put obtenir apprit qu'il était malade depuis quelques jours , et qu’il avait surtout un dévoiement considérable. Lorsqu’on l’examina, on trouva le scrotum et la verge triplés de volume ; la peau de cette région était noire et présentait des traces d’escarres commençantes; le cours de l urine était régulier ; le corps était baigné par une sueur visqueuse ; le pouls petit ; il y avait un délire tranquille. Les bourses furent couvertes de quinquina et de camphre en poudre; les forces parurent un peu se relever; mais , le 5 août, le malade expira plus rapidement qu’on le pensait.

(t) Observation recueillie par M. Dalmas,

À l’autopsie , on constata un épaississement de l’arachnoïde avec infiltration de liquide albumineux dans la pie-mère ; le pus était infiltré dans le tissu cellulaire du scrotum, mais il n’y a \ ait aucun indice d’uiine ; les cavités droites du cœur étaient hypertrophiées et dilatées ; l’aorte offrait dans son trajt t plusieurs incrustations. Dans les iliaques, on rencontrait plusieurs caillots. Les vaisseaux du cordon spermatique ne présentaient rien de remarquable qu’un peu plus de densité et d'épaisseur dans les canaux déférents, et jusqu’à leur entrée dans l’abdomen, ils ne s’éloignaient pas beaucoup de l’état naturel. A partir de ce point, leur texture changeait considérablement , et passait presque sans transition à l’état osseux. Cette transformation se soutenait dans tout le reste de la longueur du canal déférent, et ne cessait qu'à l'endroit où ils s’engagent sous la prostate; là ils reprenaient leur structure ordinaire. Cette ossification s’était faite dans le tissu fibro-celluleux ; les canaux déférents en avaient acquis une épaisseur de deux lignes au moins (1).

L’ossification des canaux déférents est un fait fort rare , et nous n’avons jamais eu occasion de l’observer que dans cette circonstance ; aussi l’avons-nous jugé digne de votre attention. La gangrène peut affecter d’autres parties. Chez un malade dont nous allons esquisser rapidement l’observation , elle siégeait au nez et aux doigts.

Ors. III. — Gangrène symptomatique attaquant le nez et les doigts. — Mort . — Autopsie . — Maladies du cœur et des artères. — Gumery (Auguste) , âgé de soixante-neuf ans, commerçant, entra à l’Hôtel Dieu le 21 mars 1825. Lors de la visite , il ne put donner aucun renseignement sur l’époque de sa maladie ; on constata seulement les symptômes suivants : le nez était d’une couleur noire violacée; la peau des pommettes offrait la même teinte; le petit doigt de la main droite était aussi noir à son extrémité Dans tous ces points la chaleur et la sensibilité étaient éteintes. L’affaissement était

(i) Observation recueillie par M, Dalmas.

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extrême , le pouls intermittent , la respiration et la parole embarrassées. (Bains , infusion de mélisse.) Le 22, le malade succombe au milieu d’une grande agitation. AV autopsie, on trouve des escarres intéressant la peau clu nez, des pommettes, de la face dorsale de l’avant-bras droit, du petit doigt et du sacrum ; le cœur est volumineux; ses cavités droites contiennent des caillots noirs , jaunes , fibrineux ; les parois du ventricule gauche sont manifestement épaissies ; la valvule mitrale et les petits tendons des colonnes charnues sont ossifiés ; les artères coronaires présentent des ossifications ; l’aorte à son origine, la crosse et la portion thoracique sont parsemées de plaques osseuses; l’artère innommée, la sous-clavière droite, les carotides primitives, participent aux mêmes altérations; plusieurs points offrent une coloration rougeâtre (1). Gomme dans l’observation précédente , on voit la gangrène exister avec des désordres du cœur et des gros troncs artériels. Le siège de la maladie offre lui-même de l’intérêt, car dans la plus grande partie des cas ce sont les extrémités inférieures qui sont atteintes.

Dans l’observation que nous allons vous soumettre, nos réflexions vont surtout porter sur l’état anatomique des vaisseaux sanguins.

Obs. IV. — Artèrite. — Coagulation du sang. — Gangrène symptomatique. — Mort. — La nommée Rigolet , âgée de quarante ans , réglée , entra à l’Hôtel-Dieu le 15 juillet 1832 , et fut couchée à la salle Saint-Jean, n° 20, pour une gangrène commençante de la jambe droite. C’était une femme d’une constitution grêle, mais vivace, et qui avait toujours joui d’une bonne santé. Elle raconta qu’elle avait eu récemment le choléra; mais interrogée sur les symptômes, elle parla seulement de crampes violentes dans la jambe droite. Une douleur sourde, peu intense, s’était préalablement fait sentir dans la fosse iliaque du même côté ; de là elle était descendue le long de la partie interne de la cuisse, puis à la partie postérieure de la jambe , et avait enfin gagné la plante

(j) Observation recueillie par M. King.

du pied et les orteils. Ces parties avaient été tourmentées de fourmillements, d’élancements assez vifs, et enfin d’une douleur brûlante. Alors seulement, huit à dix jours environ avant son entrée à l’hôpital, le pied était devenu froid; des taches violacées s’étaient manifestées ; les douleurs étaient tellement vives que la malade en perdait le sommeil. Ces symptômes s’étant accrus , elle se décida à venir à l’hôpital.

M. Dupuytren l’examina à la visite du 16: le pied et la jambe du côté droit, jusqu’au genou, étaient tuméfiés de manière à offrir un volume double de celui de Vautre jambe ; la peau était tendue, rénitente , luisante comme dans l’érysipèle phlegmoneux : elle offrait une teinte violacée , très foncée vers les orteils , moins intense un peu plus haut, et disposée par larges plaques sur la jambe en forme de marbrures. L’épiderme était soulevé en quelques points ; un froid intense s’y faisait sentir au toucher, à partir du tiers supérieur de la jambe, et allait en croissant jusqu’aux orteils; la sensibilité diminuait en raison directe de l’intensité du froid ; toutefois les mouvements s’exécutaient encore , chose facile à prévoir, si l’on considère que la plupart des muscles du pied remontent jusque vers le genou , et que le mal n’avait point encore atteint cette limite. En effet, au tiers supérieur de la jambe, la sensibilité était entière, et le sang, affluant dans les capillaires , entretenait alors la chaleur ordinaire. On toucha l’artère fémorale : à gauche, les battements étaient pleins et réguliers ; à droite, ce ne fut qu’après beaucoup de recherches qu’on les sentit très faibles et presque imperceptibles. L’artère semblait convertie, dans tout son trajet, en un cordon dur et à peine compressible. M. Dupuytren diagnostiqua une artérite, dont la gangrène n’était que le symptôme. (Première saignée de trois palettes, orangeade gommée, cataplasme émollient sur tout le membre.)

La saignée calma les douleurs et rappela le sommeil ; on la répéta le lendemain. Le 18, l’effet en fut plus apparent encore: les douleurs avaient presque disparu, la tuméfaction était moindre, la chaleur et la sensibilité étaient revenues en plusieurs points. Mais sur les parties mortifiées s’étaient éle*

LEÇONS DE M. DUPUŸTREN.

vées des vésicules remplies d’une sérosité noirâtre, qui en se rompant avaient laissé à nu le derme noir, gangrené , répandant une odeur fétide. Pour prévenir la décomposition et masquer la fétidité , on enveloppa ces parties d’eau-de-vie camphée. Le 22, une troisième saignée fut pratiquée.

Les jours suivants, la gangrène semblait s’arrêter à quatre travers de doigt au-dessus du genou. A partir de ce point, il était probable que toute l’épaisseur du membre était mortifiée. En effet, les mouvements du pied étaient totalement perdus ; la jambe seule pouvait encore se fléchir et s’étendre sur la cuisse; toutefois, soit que les nerfs eussent résisté, soit que ce fût une sensation analogue à celle des amputés, la malade ressentait par intervalle dans le pied des douleurs très vives.

Jusque là le traitement n’avait point fait rétrograder la gangrène, mais du moins elle avait paru enrayée. Vers la fin de juillet, malgré des saignées nouvelles, le froid glacial, précurseur de la gangrène , envahit le genou ; il monte ainsi progressivement Le 11 août, la mortification occupait le bas de la rotule ; le froid se faisait sentir à deux pouces au-dessus de cet os; les battements étaient imperceptibles dans toute l’artère fémorale; vers le 16, le tiers inférieur de la cuisse était pris; alors les forces, qui s’étaient jusqu’alors soutenues, diminuèrent rapidement; la diarrhée survint, puis l’altération des traits et le délire. La malade succomba le 19 août, trente-cinquième jour de son entrée à l’hôpital.

Autopsie. — Cadavre sec et amaigri ; la jambe gangrenée , quoique moins tuméfiée qu’au commencement, surpasse encore d’un tiers le volume de l’autre ; l’épiderme en est presque tout enlevé ; le derme est noirâtre, sec , dur, très compacte, et ne répand d’autre odeur que celle du camphre. Trois escarres, dont la malade s’était à peine plainte, occupaient le côté droit du bassin : la première, vers la tubérosité de l'ischion ; la seconde, près du coccyx; la troisième, grande comme la main, étendue obliquement vers la crête iliaque et dépassant à peine la ligne médiane du côté gauche. Les vaisseaux du membre furent d’abord examinés dans la partie

saine. A la partie moyenne de îa cuisse, l’artère, quoique d’apparence normale, était rétrécie, occupée par un caillot presque filiforme, rosé, et qui parut s’être formé après la mort. Vers l’arcade crurale, l’artère reprenait son calibre; elle était dure , incompressible, remplie par un caillot rouge à la surface et légèrement adhérent à la paroi artérielle; au centre, il était grisâtre et semblait formé de fibres décolorées comme hachées. Il se continuait en haut jusqu’à la naissance de l’iliaque primitive , et faisait même une légère saillie dans î’iiiaque gauche, mais sans l’oblitérer. L’iliaque interne droite était également oblitérée par un caillot de même nature. La veine crurale, de ce côté, était occupée par un caillot rougeâtre. Les vaisseaux du membre gauche, l’aorte elle cœur étaient à peu près vides.

Entre les parties saines et les parties gangrenées était un espace de deux à trois pouces où l’on avait senti le froid durant la vie; là, le tissu cellulaire offrait des marbrures d’un rouge grisâtre et une injection capillaire très prononcée ; plus bas, aux limites de la gangrène, cette injection disparaissait. L’épiderme de la jambe était totalement enlevé; le derme noirâtre, dur, sec comme du parchemin; le tissu cellulaire sous-cutané, d’un jaune grisâtre; les aponévroses pâles, un peu ramollies ; les muscles, d’un rouge vif, humides, sillonnés de lames cellulaires plus blanches que de coutume; les nerfs rosés; les vaisseaux vers l’espace popiité contenant d’abord un caillot analogue au caillot grisâtre supérieur, et un peu plus bas une sanie rougeâtre. Le tissu cellulaire profond était gorgé, en certains points, de cette sanie; en d’autres converti en escarres brunes, spongieuses; toutefois, le plus généralement, il offrait un aspect jaune, grisâtre et presque normal ; les os , d’un pâle grisâtre , étaient bien adhérents au périoste; la moelle, de même couleur; il n’existait rien dans les viscères, sinon une rougeur assez vive de l’intestin grêle (1).

On conçoit que dans cette gangrène consécutive à la sus-

(i) Observation recueillie par M, Malgaîgne,

lir. e. B, $4

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pension du cours du sang, les parties frappées de mort, par suite de l’absence du fluide nutritif, soient en général privées de la plus grande partie de leur humidité , qu’elles se racornissent, se dessèchent, et forment, à l’extrémité des parties restées vivantes, des espèces d’appendices carbonisés, dont la substance est quelquefois si dure qu’elle résonne à la percussion. 11 n’est pas dès lors étonnant que l’odeur fournie par cette sorte de gangrène ne ressemble pas du tout à celle qui est le résultat de l’excès d’inflammation des parties.

Les symptômes de la gangrène symptomatique sont fort remarquables. En effet, au début, c’est une affection toute locale, et l’on conçoit quelle ait mis dans une grande perplexité les chirurgiens privés des lumières de l’anatomie pathologique , et qui ne trouvaient ni lésion extérieure ni lésion des viscères capables de l’expliquer. La respiration, la circulation, conservent leur régularité; le cerveau et les organes digestifs font leurs fonctions à l’ordinaire : ce n’est qu’à mesure que la maladie fait des progrès , et sans doute à mesure que la résorption s’opère, que toute l’économie s’affecte et que la mort survient.

Les progrès de la gangrène sont annoncés à l’avance par de la gêne , de l’engourdissement, une sensation de froid et une pâleur de la partie, très remarquables. Ce n’est pas, comme on pourrait le penser, un froid semblable à celui du cadavre, et qui n’a lieu que parce que la partie mortifiée s’est mise en équilibre de calorique avec l’air ambiant; c’est un froid glacial supérieur au froid cadavérique , au froid que marque le thermomètre exposé à l’air ou même plongé dans l’eau courante. J’ai fait il y a long-temps à ce sujet, dit M. Dupuytren, des expériences nombreuses; le thermomètre, approché de la partie près de tomber en gangrène , descend plus bas que dans tous les milieux indiqués. Du reste, là où la chaleur manque , la sensibilité manque , et la gangrène est imminente. Des douleurs, et même des douleurs aiguës, insupportables, déchirantes, accompagnées de fourmillements très incommodes, existent souvent dans cette maladie. Ces phénomènes sont bientôt suivis d'un léger gonflement, de

GAINCtRÈ N E S Y M P T O M A 1 1 Q U E .

vergetures , d'une teinte violacée des parties ; d’autres fois il n’y a point de gonflement, et les parties sont pâles, flétries et comme revenues sur elles-mêmes. Des phlyctènes se manifestent souvent, et au dessous d’elles on trouve une escarre; d’autres fois on n’en remarque point, et alors des taches noires paraissent d’emblée, se convertissent en escarres; la sensibilité est éteinte dans les parties; il y a flétrissure, dessèchement, momification, à mesure que la maladie envahit les orteils, les doigts.

Mais les symptômes les plus importants à étudier sont ceux qui se passent dans l’artère. Le pouls est imperceptible ou même cesse tout-à-fait. Sur la direction qu’occupe l’artère, on sent un cordon dur, arrondi; et à mesure que les pulsations cessent, et que le cordon monte, on peut calculer sûrement les progrès et les limites du mal. C’est ce qui a pu être vérifié dans l’observation ci- dessus rapportée. Deux jours avant la mort j’avais en effet annoncé qu’on trouverait l’iliaque obturée par des caillots jusqu’à l’aorte. Toutefois il convient de faire remarquer que le cordon dur et arrondi que l’on sent sur le trajet de l’artère crurale et que l’on rapporte à ce vaisseau est quelquefois dû à l’engorgement de la veine. C’est un fait qui a été noté chez notre malade et qu’il ne faut pas perdre de vue, en attendant que d’autres du même genre viennent indiquer les conséquences à en déduire. Les escarres du bassin, dans ce cas, ont encore offert ceci de remarquable qu’elles étaient bornées à un côté: l’oblitération des artères correspondantes a rendu raison de cette singularité.

Obs. V. — Gangrène symptomatique . — - Amputation volontaire d'un doigt. — Progrès de la maladie. — Phlegmon. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Brochard, âgé de soixantetrois ans, d’une bonne santé, éprouva il y a deux ans des douleurs dans les jambes. Ces douleurs se fixèrent ensuite sur la main droite, et se firent particulièrement sentir dans le petit doigt : celui-ci devint insensible; des phlyctènes se développèrent, se remplirent d’une sérosité excessivement fétide. Ges douleurs allèrent en augmentant et devinrent tel-

lement intolérables que Brochard, dans un accès de fureur, s’arma d’un couteau et se coupa lui-même le doigt auriculaire dans l’articulation de la seconde avec la troisième phalange. Le mal, loin de s’arrêter, fit de grands progrès, et le 9 septembre 1828 Brochard fut itçu à l’IlôTel- Dieu , salle Saint- Jean. Il a' ail le pouls vif, très fréquent, la langue couverte d’un enduit muqueux, noire à sa base; la tuméfaction gagnait la partie inférieure du bras. Les doigts, le poignet, l'a ambras, étaient le siège de douleurs extrêmes. M. Dupuytrcn diagnostiqua une gangrène symptomatique et un phlegmon diffus. On parvint à suivre le trajet de l’artère brachiale dans une partie de son étendue; elle offrait plusieurs points d’ossification. Jusqu'au 17 septembre, l’état du malade ne s’aggrava point sous le rapport de la gangrène ; le phlegmon au contraire s’étendit jusqu'à la partie supéiieure de l’avantbras, Bientôt la raison se troubla, et le 24 septembre, la mort vint mettre un terme aux douleurs du malade.

A l’ouverture , on trouva les parties phlegmoneuses baignées de pus, les muscles décollés, et les doigts annulaire, médius et auriculaire frappés de mort. Mais l’altération qui appela surtout l’attention fut celle des vaisseaux : les artères de l’aisselle, du bras, de l’avant-bras, étaient enflammées dans plusieurs points, et présentaient un grand nombre de plaques ossifiées. Les veines n’offraient aucune altération. L’ouverture aortique du cœur était très rétrécie ; l’aorte était parsemée de plaques aortiques osseuses épaisses; il en existait aussi un grand nombre dans les artères des membres inférieurs. Le foie contenait un kyste rempli d’hydatides.

Les femmes sont moins sujettes à la gangrène que les hommes. Autrefois on enseignait qu’elle était plus commune en hiver, parce qu’on la rapprochait de celle qui a lieu par congélation. La théorie et les conséquences sont également fausses; c’est surtout en été que l’on a occasion de la rencontrer. C’est même cette fréquence de la maladie en été, continue M. Dupuytren, qui me fit d’abord conclure à priori qu’il y avait là autre chose qu’un simple obstacle à la circulation.

Le traitement a varié suivant que l’étiologie présumée a varié elle-même. Pott, à qui l’on doit d’importantes observations sur la gangrène sénile , lui opposait le quinquina auquel il associait l’opium. Ayant trouvé la première de ces substances nuisible, il se borna à l’opium qui lui procura plusieurs fois des succès. Malgré les tentatives de cet habile chirurgien, les terminaisons fatales étaient nombreuses. Une autre méthode de traitement était donc à chercher.

Pendant quinze ans, dit M. Dupuytren, nous avons administré tous les stimulants, tant internes qu’externes, kina, cannelle, gérofie, potions cordiales; et, soit qu’il y eût artérite ou ossification, le mal ne faisait qu’empirer sons leur influence. Déjà cependant nos recherches d’anatomie pathologique avaient imprimé une direction différente à nos idées, lorsque le fait suivant vint les modifier.

Obs. VI. — Gangrène symptomatique. — - Traitement ordinaire sans résultats. — Saignée. — Guérison. — Une femme, âgée de soixante et quelques années, vint à l’Hôtel-Dieu, il y a près d’un an, pour y ê;re traitée de gangrène sénile qui affectait les orteils du pied gauche. De vives et longues douleurs avaient précédé cette gangrène, et avaient, pendant plusieurs mois, privé cette femme de tout sommeil. La maladie avait en outre pour caractères la mortification, la dessiccation, et, en quelque sorte, la momification du sommet des orteils indiqués, la tuméfaction violacée de la partie voisine des orteils et du pied, et une odeur vive, pénétrante, et très difficile à supporter.

Pendant les premiers mois de son séjour à l’Hôtel-Dieu, on eut recours, successivement et sans le moindre succès, aux opiacés et au quinquina administrés à l’intérieur et appliqués à l’extérieur : loin de s’amender, la maladie fit desprogrès; le reste des orteils, le dos et la plante du pied, les parties molles et les parties osseuses furent frappées assez rapidement, d’abord de gonflement violacé très douloureux, ensuite de gangrène sèche , toujours accompagnée d’une odeur très forte ; l’état du cœur, des poumons et des principales artères fut^ étudié, on n’y découvrit aucun signe de

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lésion. A cette époque, tourmenté par les douleurs de la malade, et fatigué que j’étais de l’inutilité que j’avais si souvent éprouvée des remèdes calmants, antispasmodiques, toniques, antiseptiques, etc., conseillés et employés par tous les auteurs et par tous les praticiens , je résolus de tenter d’autres moyens, et prenant conseil de l’état du pouls qui était plein et dur, de l’état de la face qui était rouge et animée , je fis pratiquer à la malade une saignée de deux palettes ; les douleurs furent calmées, le sommeil rappelé , et les progrès de la gangrène furent suspendus à tel point que la malade ne s’était jamais trouvée aussi bien depuis le commencement de ses souffrances. Cette amélioration dura pendant une quinzaine, au bout duquel temps les symptômes reparurent. Suivant encore la méthode àjuvantibus indicatio , je fis pratiquer une nouvelle saignée qui eut les mêmes effets que la première : à dater de ce moment on y recourut chaque fois que la maladie menaça de reparaître; et , à la faveur de ce traitement, les retours de la gangrène sénile ont été prévenus, les parties gangrenées se sont séparées, la cicatrice s’est faite, et la malade est sortie de l’Hôtel-Dieu , emportant avec elle le conseil de recourir à la saignée chaque fois que quelque symptôme de son ancien mal pourrait en faire craindre le retour.

Depuis ce temps, plusieurs individus affectés de gangrène sénile ont été traités par la saignée, et toujours avec le même succès. Ce traitement s’applique-t-il à toutes les espèces de cette maladie? Je pense qu’il peut être mis en usage toutes les fois que la maladie est accompagnée de douleurs vives, de tuméfaction considérable, de plénitude et de dureté dans le pouls, de coloration de la face.

Cette observation, dit M. Dupuytren, a été communiquée à M. Marjolin, qui la consigna, en 1824 , dans la première édition du Dictionnaire de médecine en 25 volumes, à l’article Gangrène. Elle a servi de base aux différents travaux qui ont été publiés sur ce sujet.

Toutes les fois que des gangrènes symptomatiques se sont présentées à nous, nous avons donc employé les saignées réité-

rées, et à l’aide de ce traitement nous avons soulagé et guéri les deux tiers et même les trois quarts de nos malades. Nous avons vu des personnes qui avaient le gros orteil tuméfié, violet, froid, d’autres qui l’avaient noir, revenir très rapidement à la santé par les émissions sanguines. Beaucoup de gangrènes symptomatiques ont été aussi enrayées pendant long-temps. Le fait suivant que vous avez eu tous sous les yeux cette année , est une nouvelle preuve en faveur de l’efficacité de celte méthode, qui n’échoue que dans un petit nombre de cas.

Obs. VIL — Gangrène sénile . - — Traitement par les saignées■. — Guérison. — Le nommé M... (Pierre-Esprit) , âgé de soixante et onze ans, journalier à Montmartre, entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours du mois de mars 1833. Depuis quelques jours il avait éprouvé un sentiment de froid très vif au gros orteil du côté gauche, sentiment de froid suivi bientôt d’une douleur qui devint de plus en plus forte. Le gros orteil était en même temps tuméfié et d’une couleur violâtre. Les douleurs augmentèrent chaque jour. Bientôt une phlyctène renfermant un liquide d’un brun foncé se manifesta au côté interne et à la partie moyenne du gros orteil; elle s’ouvrit, et au-dessous parut une escarre qui envahit peu à peu toute la face interne du gros orteil, depuis son extrémité libre jusqu’à l’articulation métatarso-phalangienne. Cette escarre était dure et sèche; les douleurs, extrêmement vives dans toute l’étendue du gros orteil et du pied, privaient le malade du sommeil et de l’appétit, et lui causaient de la fièvre. Il n’existait aucun symptôme de maladie du cœur ou des gros vaisseaux; l’artère crurale du côté malade était , au pli de l’aine , dure , résistante et manifestement ossifiée.

M... dit n’avoir jamais été malade de sa vie , et avoir toujours joui d’une santé parfaite. Il n’a eu aucune contusion , aucune violence extérieure sur le gros orteil ; il ne sait à quoi attribuer le mal qui lui est survenu.

Persuadé qu’d avait affaire dans cette circonstance à une gangrène sénile, produite par une artérite qui avait été suivie d’une oblitération par les caillots formés dans les principales

artères du membre inférieur. M. Pupuytren prescrivit line large saignée du bras, et l’emploi de cataplasmes émollients sur les parties qui étaient le siège de la gangrène et des douleurs. Immédiatement après la saignée, le malade éprouva un soulagement remarquable. La nuit, il dormit parfaitement, et il ne cessait de se louer du calme et du bonheur qu’il éprouvait. L’appétit dont il était privé depuis plus de quinze jours lui était déjà revenu.

Cet état ne se démentit pas un seul moment. Les douleurs ne reparurent plus une seule fois. La gangrène cessa de faire des progrès, et un cercle inflammatoire d’un rouge vif annonça qu’elle était limitée. Les boissons émollientes et rafraîchissantes, les cataplasmes émollients, une diète modérée, furent continués sans interruption jusqu’à la chute de l’escarre qui avait envahi toute l’épaisseur de la peau de la face interne du gros orteil, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané; une ulcération profonde et allongée remplaça l’escarre, et, au moment où nous écrivons cette observation (10 avril), la cicatrisation commence, et tout fait espérer qu’elle se fera sans aucun accident.

M... est sorti , à la fin du mois, entièrement guéri.

L’opium n’est point un médicament à dédaigner, et Ton peut même dire que les antiphlogistiques et les calmants réunis et combinés, selon l’état et les forces du sujet, constituent jusqu’à présent la meilleure méthode de traiter la gangrène symptomatique , quelle que soit la période à laquelle elle soit parvenue. Les boissons adoucissantes , rafraîchissantes, acidulées, les topiques émollients, enfin toute la série des antiphlogistiques généraux et locaux, doi \ ent être mis en usage pour seconder l’effet des moyens principaux sur lesquels nous venons d’insister : la saignée générale et l’opium.

Une question fort intéressante se présente ici : la gangrène ne bornant point ses progrès , n’est-il pas indiqué d'amputer toutes les parties touchées ou même menacées , afin de préserver le reste? Un chirurgien instruit a plusieurs fois tenté avec succès l’amputation dans le cas de gangrène non limitée ; qui empêche de suivre cet exemple? C’est qu’il y a à

DE LA CATARACTE

cette question une réponse péremptoire; dans le premier cas, en agissant sur des gangrènes par cause externe, on enlè'eà la fois le mal et sa cause; ici , la cause rebelle et toujours agissante se dé.obe au couteau. Il ne faut pas demander, en effet , si l’amputaii< n peut arrêter la gangrène, quand celle-ci n’est qu’un symptôme, nais si l’amputation peut quelque chose contre l’artérite ; la question ainsi posée se résout d’avance. En général , l'amputation ne doit être pratiquée que lorsque la maladie est exactement bornée et qu’on a détruit la cause qui l’a déterminée. Faisons néanmoins observer qu’il n’y a rien de positivement absolu dans les sciences , car on lit dans une observation recueillie par M. Dalmas (14 juillet 1824), que le malade reçu dans le service de M. Dupuytren pour une gangrène des deux pieds à laquelle il succomba , avait été amputé avec succès deux ans auparavant du premier orteil gauche pour une maladie semblable. L’autopsie de cet homme fit voir que les artères étaient ossifiées en grand nombre. Cette lésion de tissu avait aussi gagné les artères cardiaques. Les principaux vaisseaux artériels de la jambe étaient oblitérés, et la veine-cave elle* même offrait des plaques d’ossification.