DES DILATATIONS VITALE ET MÉCANIQUE DE L'URÈTRE

Les rétrécissemens de l'urètre ont donné Heu aux opinions les plus diverses, aux Iraitemens les plus variés. Il suffit en effet de jeter un coup d'œil sur la longue liste d'auteurs qui ont écrit sur cette matière pour se convaincre de cette vérité. Notre projet n'est point de vous faire aujourd'hui l'histoire complète de ces maladies, mais de vous entretenir, à l'occasion de l'individu que vous avez sous les yeux, des perfectionnemensque nous avons introduits dans cette branche de l'art de guérir.

Cet homme âgé d'environ quarante ans , de petite stature, cocher dans l'entreprise des citadines, montait sur son siège, lorsque les chevaux partirent tout-à-coup. Surpris, il tomba sur la roue les deux jambes écartées. A l'instant même il ressentit une vive douleur au périnée, et perdit une assez grande quantité de sang par l'urètre. Hors d état de reprendre ses fonctions, il entra à l'Hôtel-Dieu, (mars 1832) présentant les symptômes suivans : tuméfaction des parties qui sont le siège de la contusion, douleur très-vive le long du trajet du canal; peau de la verge, des bourses, du périnée largement ecchymosée. Le malade ne pouvait uriner. En l'interrogeant, on apprit qu'il éprouvait fréquemment ce besoin; qu'il avait eu plusieurs blennorrhagies, et que depuis long-temps il était tourmenté par l'envie d'uriner.

Il ne pouvait y avoir d'incertitude sur la maladie de cet homme : une sonde fut introduite, mais elle ne put pénétrer à plus de trois pouces. Elle fut remplacée par une bougie à extrémité soyeuse qui ne put également pénétrer. Il existait donc ici deux lésions, un rétrécissement et une déchirure du canal de l'urètre : dans le premier cas il fallait détruire ou dilater ; dans le second cas, si l'on abandonnait la maladie à elle-même , la guérison était à peu près certaine , mais le ré-

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trécissement inévitable. C'est sans contredit un des exemples dont la cure présente le plus de difficultés. Vingt ou trente faits de ce genre ont été observés par moi, et j'ai toujours rencontré beaucoup d'obstacles dans leur traitement. Pour prévenir le rétrécissement, il faut que la cicatrice se forme sur la sonde du calibre le plus large.

Il y a cinq mois environ , une personne ayant eu une altercation de famille , s'était munie de petits pistolets qu'elle portait dans son gousset. Dans une chute qu'elle fit, un des pistolets partit , la balle traversa l'urètre , perça le testicule et se logea dans la cuisse . Si jamais quelqu'un fut exposé à un rétrécissement , c'est sans contredit l'individu dont il s'agit. Nous introduisîmes une sonde dans l'urètre: au bout de trois mois la plaie était entièrement cicatrisée, et depuis cette époque, il n'a pas cessé d'uriner très-bien. Le seul accident a été l'atrophie du testicule. Revenons à notre malade. Il est évident que son ancien rétrécissement nécessitait l'emploi de dilatateurs; que la déchirure exigeait également une sonde. Ce moyen fut mis en usage, mais l'instrument ne put d'abord pénétrer. Je recommandai de faire des tentatives toutes les heures. Le lendemain, la sonde avait cheminé en avant, et le malade pouvait uriner; au bout de trois jours une sonde de calibre moyen put être placée dans la vessie.

Pendant long-temps on a cru que lorsqu'il y avait rétrécissement, il fallait forcer l'obstacle pour faire uriner le mal.ide ; c'était, il faut le dire, la pratique de Desault : il y avait à cette époque une espèce d'amour-propre à triompher de tous les obstacles. J'affirme que sur dix individus chez lesquels on mettait en usage cette pratique , la moitié éprouvait des déchirures de l'urètre , des tuméfactions de la verge, des infiltrations d'urine , et que souvent même la mort en était le résultat. La méthode qui consiste à forcer les obstacles est donc mauvaise , non seulement parce qu'elle est douloureuse , mais surtout parce qu'elle est dangereuse. Aussi croyons-nous avoir fait une chose éminemment utile en changeant la méthode qui était en vigueur dans cet hôpital.

Toutes les fois que , par suite d'un rétrécissement , il n'y a que de la dysurie, c'est-à-dire de la difficulté d'uriner, il faut

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renoncer au cathétérisme forcé. Comment se conduire alors ? L'expérience m'a démontré qu'une sage temporisation était le meilleur moyen. On ne doit employer la violence que lorsque la rétention peut occasioner des ruptures, des infiltrations, des inflammations , et mettre les jours du malade en péril. Mais quels sont les rapports de ces deux cas. Les faits journellement observés à l'Hôlel-Dieu me permettent d'établir que , sur trente exemples de rétrécissement , dans les hôpitaux , on en trouve tout au plus un où il soit besoin de recourir au cathétérisme forcé ; dans les vingt-neuf autres cas, on n'a pas seulement quelques heures devant soi, mais même plusieurs jours. Depuis dix-huit ans nous avons suivi Ces préceptes , et nous l'avons toujours fait avec succès.

Voyons ce qui est arrivé au malade dont je vous entretiens : il avait eu trois ou quatre blennorrhagies qui avaient donné lieu à un rétrécissement ; la contusion du périnée et la déchirure du canal avaient amené la rétention de l'urine. Avonsnous employé le moindre effort ? aucun. Cependant nous avons réussi à pénétrer dans la vessie ; vous nous avez vu ce matin, troisième jour de son entrée -, mettre une sonde de calibre moyen, tandis que le premier jour nous n'avions pu introduire une bougie soyeuse. Que s'est-il passé ? le contact de la sonde a déterminé une sécrétion abondante de mucosités ; le lendemain elle a été encore plus considérable ; enfin le troisième jour une sonde, dont l'extrémité inférieure avait dix ou douze fois plus de largeur que le premier jour, a franchi l'obstacle. En règle générale, lorsqu'on peut attendre quelques heures il ne faut point faire usage du cathétérisme forcé ; à plus forte raison , lorsqu'on a quelques jours devant soi. On doit se contenter d'introduire une bougie ou une sonde, comme nous le dirons plus tard, et de fixer l'instrument dès qu'il cesse d'avancer. C'est cette méthode que j'ai appelée dilatation lente , dilatation par dégorgement • dilatation vitale.

Nous ferons remarquer ici que lorsqu'il y a resserrement sans déchirure , et que l'urine coule entre la sonde et les parois urétrales, ce signe est favorable, parce qu'il annonce que l'urine tend à augmenter la dilatation; il faut, pour favo-

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riser cet écoulement, boucher la sonde. Mais s'il y a déchirure du canal , le passage de l'urine pouvant déterminer des infiltrations, des abcès urineux, gangreneux, on doit, au contraire , ne pas laisser d'urine dans la vessie , et pour cela tenir la sonde ouverte dans un vase et le malade couché sur le côté.

Le procédé qui consiste à vaincre les rétrécissemens avec patience et lenteur , est donc le seul qui convienne dans l'immense majorité des cas. Mais cette dilatation ne se fait pas seulement de la manière que nous venons d'indiquer ; elle peut encore avoir lieu par un autre procédé que j'ai appelé par opposition dilatation mécanique. Nous en parlerons plus loin.

Parmi le grand nombre d'exemples de dilatation vitale que M. le baron Dupuytren cite chaque année dans ses cours , nous choisirons d'abord le suivant, qui est d'autant plus curieux, qu'il doit être considéré comme le point de départ de la méthode.

Il y a environ dix-huit ans, dit le professeur, que je fus appelé auprès d'un homme riche , nerveux , doué d'une grande vivacité d'esprit et d'une susceptibilité prodigieuse. Il souffrait beaucoup d'une dysurie. Je lui conseillai de porter des bougies dans l'urètre. Cette seule proposition suffit pour l'effrayer ; et aussitôt il s'exagère les douleurs et les inconvéniens de ce traitement, assurant qu'une bougie ne pouvait manquer de le blesser, et que, si déjà l'urine ne sortait que goutte à goutte par l'effet de la maladie, à plus forte raison ne le pourrait-elle pas du tout quand un corps solide remplirait le rétrécissement. Après des explications , qui Je rassurèrent un peu, le malade consentit à laisser introduire une bougie à extrémité mousse ; mais à peine eut-elle pénétré dans l'urètre, que toutes ses appréhensions se renouvelèrent. Il voulut faire retirer la sonde, et ce ne fut qu'avec beaucoup de peine que j'obtins qu'il la garderait. Je fis plus, je l'enfonçai jusqu'à l'obstacle; mais alors je rencontrai une difficulté insurmontable pour la faire pénétrer plus avant, etle malade témoigna de si grandes craintes, de si vives douleurs, que je crus devoir suspendre les tentatives, pour les recommencer au bout de quelques heures; mais pour éviter de

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nouvelles difficultés , je me déterminai à fixer la bougie au lieu où elle était, c'est-à-dire en avant de l'obstacle. Le malade n'y consentit que sous la condition expresse que Reviendrais le visiter toutes les deux heures, pour la retirer, si elle causait trop de douleurs, et si surtout elle s'opposait à l'écoulement de l'urine , comme il était convaincu que cela devait arriver. Ainsi que je l'avais promis, je revins au bout de quelques heures; le malade avait uriné sans peine, et la bougie put être facilement engagée dans l'obstacle; quelques heures plus tard, elle put être enfoncée à une plus grande profondeur, et la journée n'était pas encore écoulée , qu'elle était déjà parvenue dans la vessie. Quelques jours après, elle fut remplacée par une plus volumineuse. Dès lors le traitement fut continué sans difficulté, suivant la méthode ordinaire qui consiste à remplacer graduellement les sondes d'un calibre moindre , par celles d'un calibre supérieur, et la dilatation augmenta rapidement. Au bout de quinze jours, le malade urinait facilement, sans douleur, et par un jet fort gros tout à la fois.

Ce fait, ajoute M. Dupuytren, ne fut pas perdu pour moi; je compris qu'il n'étaitpas nécessaire qu'une bougie pénétrât dans un rétrécissement de l'urètre pour en opérer la dilatation, et j'entrevis tout ce que cette manière de lever un obstacle dans le canal pouvait avoir d'avantage chez des malades pusillanimes, chez ceux qui sont doués d'une grande susceptibilité, et dans tous les cas enfin où l'on n'est pas obligé, par l'imminence et la gravité des accidens, à surmonter l'obstacle immédiatement par l'introduction d'une sonde ou par celle d'une bougie.

Depuis cette époque, M. Dupuytren a mis cette pratique en usage chez une foule de malades, et les registresde l'Hôtel- Dieu fourmillent de faits de ce genre. Obligés de nous restreindre à un petit nombre d'observations, nous avons emprunté à M. le docteur Michond qui a fait connaître les idées de M. Dupuytren sur la dilatation de l'urètre, les deux exemples suivans :

lleObservation. — Rétrécissement de l'urètre, dysurieetincontinence d'urine , catarrhe vèsical symptomatique du rètrè-

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cissèment (dilatation vitale). G--., âgé de quarante-neuf ans, entra dans la salle Saint-Paul, n° 51, le 20 février 1827. Il se plaignait de n'uriner que goutte à goutte , quoiqu'il fît de grands efforts ; souvent aussi ces efforts étaient suivis d'un écoulement involontaire d urine. Il ressentait des douleurs vives à la région hypogastrique, au périnée , à l'urètre, surtout à l'instant du passage de l'urine : la douleur alors était comparée par lui à la sensation que produirait un fer rouge promené dans le canal ; elle ne se prolongeait guère au-delà de lémission de l'urine. Le liquide rendu laissait déposer par le refroidissementun sédiment muqueuxet purulent. Cet homme avait eu onzeblennorrhagies; la dernière avait duré quatre ans; elle était terminée depuis dix mois : mais ce fut précisément à 1 époque de la cessation de cet écoulement qu il s aperçut, pour la première fois, qu'il urinait difficilement; le jet diminua considérablement de volume, se dévia, devint filiforme; et après trois années, il fut amené au point de ne pouvoir plus uriner : ce malade fut traité alors par la dilatation, et resta plus de six années sans éprouver aucun accident. Mais depuis six mois, la dysurie avait reparu. Il entra à l'Hôtel-Dieu dans l'état indiqué plus haut. Une bougie fut présentée au canal de 1 urètre; elle pénétra jusqu'au bulbe, où elle fut arrêtée par un rétrécissement dur et résistant; aucun effort ne fut fait pour l'engager dans cet obstacle; elle resta libre dans le canal, fut fixée au-devant de la résistance et laissée en place pendant vingt-quatre heures; au bout de ce temps, elle pénétra avec facilité jusque dans la vessie : aussitôt on introduisit à sa place une sonde de gomme élastique d'un petit calibre ; le malade n'éprouva pas de douleurs, pas d'accidens. Quatre sondes, de volume successivement augmenté jusqu'au plus gros , furent laissées à demeure dans l'urètre, et après trente-deux jours de dilatation , C... urina librement par un jet volumineux; il quitta l'hôpital, guéri de son rétrécissement et du catarrhe qui en était le résultat.

IIIe Observation. — Rétrécissement au commencement de la portion membraneuse , accompagné de spasme très-remarquable de l'urètre et d'incontinence d'urine {dilatation vitale). C...., âgé de trente-six ans, d'une bonne constitution, fut

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reçu à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 67 , le 6 février 1827, il n'avait eu qu'une seule blennorrhagie ; mais elle avait duré dix ans; depuis sept à huit ans, époque à laquelle elle cessa complètement, il avait vu le jet de son urine diminuer, sortir en nappe, en épi; enfin, depuis quatre à cinq mois, il n'urinait plus que goutte à goutte avec beaucoup d'efforts; et quand i! avait cessé de faire des efforts, l'urine coulait d'elle-même sans qu'il eût le pouvoir de la retenir. Le 7 février, une sonde d'un moyen calibre, fut placée dans le canal et pénétra jusqu'au-devant de la portion membraneuse ; là , elle fut arrêtée par un rétrécissement dur, que la sonde pressa d'abord légèrement, puis avec plus de force, sans pouvoir s'y engager, dans quelque sens qu'elle fût tournée. Une bougie fut placée au-devant de l'obstacle ; mais le malade indocile la retira une heure après. Le soir , on essaya de la réintroduire , mais inutilement; l'urètre était dans un état de spasme si grand qu'on ne put la faire pénétrer au-delà de la fosse naviculaire ; elle fut tellement serrée par les parois du canal qu'une force assez grande était nécessaire pour l'arracher. Le 9 février, M. Dupuytren présenta au canal une sonde d'argent d'un moyen et puis d un petit calibre ; l'une et l'autre furent arrêtées dans la fosse naviculaire et pressées avec la même force que la bougie l'avait été lavant-veille. Un bout de sonde, arrondie à son extrémité, fut introduit et fixé dans la fosse naviculaire; elle fit peu de chemin dans les premiers instans , mais au bout de vingt-quatre heures, elle avait pénétré ; elle fut de suite remplacée par une sonde de gomme élastique d'un moyen calibre ; cette sonde fut fixée à demeure et la dilatation continuée pendant vingt jours. Trois sondes furent employées successivement : la dernière était des plus volumineuses; le malade urinait librement et par un grosjet quand il sortit.

La dilatation vitale , dit M. le baron Dupuytren, est tellement puissante , qu'on voit souvent les sondes pénétrer dans la vessie en deux ou trois heures. On facilite encore celte action en tournant de temps en temps le corps engagé dans le canal. Ce procédé n'exige point de corps dilatans d'une forme particulière; une sonde d'argent, de gomme 3 il

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élastique , ou une bougie, qu'elles aient une extrémité déliée ou renflée , peuvent être indifféremment employées dans ce but. Cependant je donne la préférence aux bouts de sonde ou de bougie à gomme élastique, terminées par une extrémité arrondie , mousse, et d'une longueur proportionnée à la profondeur de l'obstacle. Ces bouts de sonde ou de bougie présentent un corps lisse , souple , qui s'accommode aux formes de l'urètre et qui ne le dépasse pas assez pour devenir incommode aux malades dans les mouvemens auxquels ils peuvent se livrer.

Quel (jue soit l'instrument qu'on ait choisi, on 1 introduit et on le fait arriver jusqu'à l'obstacle; il est ensuite fixé par un des moyens connus. Il ne faut pas s'occuper de l'engager dans l'obstacle, car il suffit de son séjour prolongé pendant quelque temps dans l'urètre , pour qu'il opère la dilatation désirée. En effet, après quelques heures, et dans les cas les moins heureux , après quelques jours, il peut constamment franchir l'obstacle sans difficulté, sans efforts , sans déchirures, sans écoulement de sang. La dilatation est telle, que les bouts de sonde ou de bougie pénètrent quelquefois seuls dans les rétrécissemens; qu'ils peuvent , dans d'autres cas plus nombreux , y arriver par suite du plus léger effort, et que dans les autres circonstances, la dilatation permet au rétrécissement de recevoir l'extrémité d'une bougie conoïde; dès lors celui-ci doit être traité par les moyens mécaniques dont nous allons bientôt parler.

Je crois, dit M. Dupuytren , qu'il n'y a rien de mécanique dans la manière d'agir de ces corps, et je suis même convaincu qu'il faut admettre quelque chose de vital. Je vous ai fait déjà remarquer , au commencement de cette leçon, qu'il se faisait une sécrétion qui facilitait le passage de la sonde. Entrons dans quelques détails à cet égard, et signalons d abord les phénomènes du contact de quelques corps étrangers à l'entrée de quelques canaux vivans, des points lacrymaux, par exemple. Le premier effet de ce contact est une rétraction si forte des bords de ces points, qu'un stylet très-délié ne saurait y pénétrer; mais s'il est répété ou continué, ils cessent de se resserrer ; ils se dilatent même bientôt au point