ARTICLE IV

Considérations cliniques sur ies points pathologiques les plus importans des luxations scapulo-humérales. — Luxations anciennes et récentes réduites avec succès par une méthode inusitée en France.

Un écrivain renommé a dit, en parlant de ces luxations , qu'il est peu de maladies dont l'histoire soit plus avancée, et dans le traitement desquelles la chirurgie soit plus voisine de ce terme idéal que l'on a nommé perfection. Il sera facile de voir, dans le cours de cet article, combien cette assertion, à l'époque surtout où elle fut émise , était peu fondée. Plusieurs questions, en effet, d'une haute importance pratique, n'avaient pas même été soulevées ou étaient encore sans solution. Les auteurs modernes s'accordent à admettre que ces luxations s'opèrent primitivement dans trois directions différentes , dont la plus fréquente est celle qui se fait en bas } au dessous de la cavité glénoïde : 1 expérience de M. Dupuytren a confirmé la vérité de cette théorie. On avait établi en principe que dans les articulations orbiculaires , la luxation est toujours complète : M. Dupuytren a prouvé par des faits que celle de l'articulation scapulo-humérale se fait quelquefois d'une manière inco7nplète . Les signes dislinctifs de la luxation et de la fracture de l'extrémité supérieure de lhumérus n'étaient que très-vaguement indiqués, et dans beaucoup de circonstances le praticien restait dans le doute, faute de lumières suffisantes : ce célèbre professeur a trouvé dans un cas récent 1 occasion de caractériser ces deux lésions avec une précision telle que l'erreur sur cette matière ne pourrait plus être imputée qu'à 1 ignorance. Dans beaucoup de luxations et surtout de luxations anciennes, la méthode de réduction ordinaire, qu'il a si heureusement modifiée , 3 6

LEÇONS DE M. DUPTJYTREï».

se trouvait encore insuffisante entre les mains mêmes du plus habile opérateur. M. Dupuytren n'a pas hésité à essayer récemment une mélhode peu connue; elle a obtenu entre ses mains le plus heureux succès chez plusieurs blessés , et elle paraît destinée à rendre de précieux services. Enfin l'importante question de savoir jusqu'à quelle époque il est possible d'opérer la réduction des luxations en général et de celles-ci en particulier, n'avait été jusqu'ici, que nous sachions, abordée par personne, si ce n'est encore par M. Dupuytren dans ses excellentes leçons de clinique chirurgicale. Tels sont les principaux points de pathologie sur lesquels les travaux de ce savant professeur ont jeté le plus grand jour , mettant ainsi au niveau des autres branches de la science cette partie de la chirurgie qui était sans contredit la plus imparfaite.

lre Observation. — Une femme de quarante-un ans , mendiante , reçue à l'Hôtel-Dieu le 5 août dernier, racontait que, le 9 du mois précédent, se trouvant à une heure assez avancée de la nuit dans les fossés qui entourent le Champde-Mars , elle avait été accostée par plusieurs individus qui avaient voulu lui faire violence. Elle résista, fut renversée , reçut des coups de bâton, et se releva en criant qu'elle avait lebrasdemis. Conduite à Saint-Lazare, quelques jours après, les médecins de l'établissement pensèrent qu'elle était affectée d'une luxation de l'humérus , et firent , à quatre reprises différentes, des tentatives de réduction, qui n'eurent d'autres résultats que de rendre plus vives les douleurs qu'elle éprouvait. Depuis ces extensions infructueuses, elle ressentait même, dit-elle , dans lavant-bras et les doigts , des engourdissemens dont elle était exemple auparavant.

Ce ne fut qu'un mois après l'accident qu'elle entra à l'Hôtel-Dieu. Elle présentait les symptômes suivans : saillie de l'acromion, aplatissement du deltoïde, le coude écarté du tronc et n'en pouvant être rapproché, le bras ne pouvant être élevé vers la tête, enfin dans l'aisselle une saillie évidemment osseuse. Cet ensemble de symptômes constituait bien les signes de la luxation ; mais ces signes sont aussi ceux de la fracture. La crépitation et la mobilité des fragmens,

LUXATIONS DE t HUMÉRUS.

qui caractérisent spécialement cette dernière lésion , n'existaient pas, il est vrai; mais l'intervalle écoulé depuis l'accident pouvait, si elles avaient existé , les avoir fait disparaître. D'un autre côté , la fracture pouvait avoir été produite par les coups de bâton que la malade disait avoir reçus , de même que la luxation pouvait résulter de la position qu'avait prise le membre contre le sol au moment de la chute. Enfin, la saillie osseuse de l'aisselle ne représentait pas la rondeur égale de la tête de l'humérus.

Vous voyez donc, dit M. Dupuytren, que si Tonne consulte que les symptômes rationnels établis jusqu'à ce jour par tous les auteurs sans exception comme caractères différentiels de la luxation et de la fracture , il est impossible de porter un jugement à priori sur la nature du cas qui nous occupe. Cependant nous tenterons la réduction , et nous aurons soin d'éviter les inconvéniens que l'erreur entraînerait pour la malade , si par hasard nous avions affaire à une fracture ; car il ne faut pas oublier que lorsque celle-ci est prise pour une luxation , on peut bien la réduire , il est vrai, mais en abandonnant les parties à elles-mêmes, les muscles reproduisent peu à peu le déplacement et celui-ci ne tarde pas à reparaître ; que si au contraire la luxation est prise pour une fracture, on n'en fait presque jamais la réduction complète. Dans tous ces cas, le malade reste plus ou moins estropié. Avant de procéder à l'opération, cette femme y sera préparée , suivant notre habitude , surtout lorsqu'il s'agit d'une luxation ancienne, par une saignée, par l'application de cataplasmes autour de l'articulation, par des bains et l'ingestion de quelques grains d extrait aqueux d'opium.

Au jour fixé , les manœuvres de réduction se firent suivant le procédé adopté par le professeur, procédé que nous décrirons plus loin. Aux premiers efforts d'extension , la malade jette de hauts cris, M. Dupuytren , pour détourner fortement son attention et suspendre ainsi la résistance des muscles , suppose qu'elle est accusée d'avoir été à la maraude la nuit de son accident et lui en fait des reproches sévères. Elle s'en défend avec beaucoup de vivacité. Mais malgré cette puissante diversion, la réduction ne peut être opérée. Plusieurs

autres tentatives sont tout aussi infructueuses. Cependant on crut remarquer que l'aplatissement du deltoïde élait moins prononcé. Cette circonstance et l'inutilité des efforts de réduction donnaient plus de probabilité à 1 hypothèse de l'existence d'une fracture; la diminution de l'aplatissement du deltoïde pouvait provenir de ce que le cal encore tendre aurait été légèrement repoussé en dehors par les efforts d'extension, et pour augmenter cette tendance on plaça un gros coussin entre le bras et le tronc et on rapprocha le coude le plus qu'il fut possible de ce dernier a l'aide d'une bande. Au bout de quatre jours, ce bandage n'avait rien produit.

Le fait que nous venons d'exposer, dit M. Dupuytren, soulève trois questions principales dont il est urgent de trouver la solution : 1° Les signes que nous avons décrits précédemment étant tout-à-fait insuflisans , par quels moyens parviendrons-nous à établir le diagnostic? 2° En supposant qu'il y ait luxation et non fracture , les tentatives de réduction par le procédé que nous avons employé constamment et avec succès, n'ayant eu aucun résultat favorable, par quel procédé obtiendrons-nous la réduction? 3° L'intervalle qui s'est écoulé depuis l'accident contre-indiquerait-il l'opération; ou, en termes génériques, jusqu'à quelle époque est-il possible de réduire une luxation?

Par suite des difficultés que nous avons rencontrées, nous avons dû nous livrer à un examen approfondi des dispositions que présente l'articulation chez celte malade. En même temps, un jeune chirurgien , M. le docteur Malgaigne, a bien voulu nous faire part des idées que ce cas lui a suggérées et nous nous sommes empressé de les accueillir parce qu'elles nous ont paru fort justes. Voici ce qui est résulté de ce double examen : D'abord, il existe chez cette malade un alongement assez considérable du membre blessé; or, dans toute fracture des os longs, s'il n'y a pas de déplacement , le membre conserve sa longueur naturelle; si au contraire il y a un déplacement qui entraîne le chevauchement, le membre se raccourcit. Chez celte femme , mesuré de la saillie de l'acromion à celle de l'olécrâne ou d'un des condyles huméraux, le bras luxé offre un demi-pouce de plus que 1'aulre. Ce

LUXAJICWS DE L'HUMÉRUS. -45

signe seul est pour nous une preuve certaine , irréfragable de l'existence d'une luxation, et dès lors nous devons éloigner toute idée de fracture. Mais en outre , M. Malgaigne nous indique quelques autres signes que nous allons constater. Le premier, qui est la conséquence du précédent, consiste dans un accroissement en hauteur de la paroi antérieure de l'aisselle ; et, en effet, mesurée du bord inférieur de la clavicule au bord libre antérieur de la fosse axillaire , la paroi axillaire du côté affecté présente chez cette malade un demipouce de plus que la paroi opposée. 2° La tête de l'os luxé doit nécessairement former , selon lui , une saillie en avant, là où d'ordinaire se remarque le creux sous-claviculaire, et la différence d'aspect qui en résulte pour les deux côtés de la poitrine , est surtout sensible chez les personnes maigres : il est vrai que chez cette malade elle est très-apparente. 3° Enfin, dit M. Malgaigne, en appuyant les doigts immédiatement sous l'acromion , on déprime facilement le deltoïde, s'il existe une luxation; et c'est précisément ce que l'on observe chez cette femme. La dépression est impossible, au contraire, en cet endroit, dans les cas de fracture. Ces quatre signes toujours constans dans la luxation , toujours absens dans la fracture, se soutenant l'un par l'autre , et suffisant même isolés, furent démontrés sur la malade en plein amphithéâtre.

La nature de la lésion étant par conséquent mise hors de doute, il s'agissait de savoir s'il y avait , ou non, contre-indication à la réduction, à cause de son ancienneté. L'expérience et des faits nombreux ayant démontré depuis long-temps à M. Dupuytren qu'on peut réduire sans inconvéniens des lésions de cette nature , beaucoup plus anciennes même que celle-ci, comme nous le prouverons plus loin, il n'hésita pas à se prononcer pour la négative , et il s'occupa immédiatement de la question de savoir quel procédé il convenait de substituer au procédé ordinaire qui avait été sans succès, d'abord, dés les premiers jours de l'accident, entre les mains des médecins distingués de Saint-Lazare, et ensuite plus tard entre les siennes propres , malgré la grande habileté qu'on lui connaît. M. Malgaigne saisit cette occasion pour soumet-

•46 LEÇ0K9 DE M. DIPTJYTREK.

tre à M. Dupuytren une méthode inusitée en France , qui devait consister à faire l'extension , le bras étant fortement relevé et par conséquent raccourci , au lieu de tirer sur le bras abaissé et par conséquent alongé. C'était , dit ce jeune chirurgien, appliquer au cas présent le principe général que je me suis fait pour toutes les luxations, c'est-à-dire, disposer les os de manière qu'ils chevauchent l'un sur l'autre et que l'extension ait pour but réel de rendre au membre la longueur qu'il a perdue. M. Malgaigne ajoute que l'anatomie normale et pathologique de ces luxations l'avait porté à adopter cette méthode avant qu'il eut connaissance des observations de White qui l'avait employée autrefois, mais dans les luxations anciennes seulement (Gazette Médicale de Paris, septembre 1832). (1)

Vous pourrez juger de la valeur de cette méthode , dit M. Dupuytren, par l'application que nous allons en faire à la malade que nous avons sous les yeux et aux autres cas qui se présenteront par la suite. Il est bon de vous prévenir que si elle ne réussissait pas, le cas étant très-grave et ayant résisté à notre méthode ordinaire , on n'en pourrait rien conclure de trop favorable. Si elle réussit, au contraire, il faudra bien lui accorder quelques avantages sur celle qui vient d'échouer.

(1) En 1785, Mothe, l'un des chirurgiens de l'Hôtel-Dieu de Lyon , envoya à l'Académie de chirurgie un Mémoire sur la luxation de V humérus, dans lequel il proposait une méthode nouvelle dont il se disait l'inventeur. Cette méthode consiste à saisir le bras à son extrémité inférieure ou près du coude , le malade étant assis ou couché sur un lit et l'avant-bras fléchi; à le relever graduellement, en l'attirant à soi, c'est-à-dire en pratiquant une extension plus ou moins forte, jusqu'à ce qu'il soit le plus près possible de la tête ou d'une ligne parallèle à l'axe du tronc. Le bras amené dans cette situation , on fait une extension plus considérable dans la même direction, tandis qu'on exerce la contre-extension en appuyant fortement sur l'épaule.

Mothe rapporte, dans son mémoire, huit observations de luxations qu'il a réduites par cette méthode avec une grande facilité. Chez quatre malades, dont deux femmes, un cocber fort et vigoureux et un nouvcau-né qui avait eu le bras luxé par les manœuvres de la sage-femme , la maladie ne datait que de quelques heures ; chez deux négocians, de vingt-quatre et quarante-huit heures; enfin chez un homme d'une forte constitution, de dix-sept jours , et chez une femme de trente-deux ans, de cinq semaines. En Allemagne et dans plusieurs autres pays du Nord cette méthode est généralement connue sous le nom de Mothe et pour ainsi dire devenue populaire. Rust , chirurgien distingué de Berlin, en donne la description dans son journal, le Magasin fur die gesammtc Hcilkunde, t. 10, p. 184.

LDXATIOHS CE i'hUMÉRCS. -47

La malade étant préparée convenablement, on procéda à la réduction, le 14 août dernier, et cette opération fut confiée a M. le docteur Malgaigne qui, comme nous l'avons dit , avait proposé 1 emploi de cette méthode chez cette femme. Celle-ci étant couchée, un drap plié eu travers fut placé sur l'acromion, ses deux extrémités ramenées vers les pieds et maintenues par des aides. Plus tard, la résistance que 1 on rencontra pour réduire , fit préférer de passer ces extrémités dans l'anneau scellé à la muraille. Le lacq extensif étant placé à la manière ordinaire et confié à deux aides , le bras luxé fut relevé aussi haut que possible, de manière à le rendre presque parallèle à l'axe du tronc, et l'on exerça ainsi l'extension. L'avant-bras avait été mis en pronation pour substituer un levier droit au levier coudé que représente le membre en supination.

Les premières extensions ne parurent causer que des douleurs médiocres; la tête apparut parfaitement au creux de l'aisselle qu'elle remplissait; peu à peu elle s'éleva vers la cavité où l'extension l'attirait, et les deux bords de l'aisselle qui , jusque-là , étaient effacés , laissèrent apparaître le creux qui les sépare dans l'état ordinaire. Cependant on pressait avec les doigts et la paume de la main sur la tête numérale , pour l'aider à regagner sa cavité au niveau de laquelle elle semblait parvenue ; deux fois, dans cet espoir, on fit rapprocher le bras du tronc , et deux fois elle refusa de rentrer.

En ce moment M. Dupuytren se chargea de l'opération, et pressant vigoureusement avec le talon de la main sur la tête luxée , tandis qu'on faisait l'extension parallèlement à l'axe du corps , il ordonna aux aides d'abaisser le bras et de le ramener près du tronc en continuant l'extension. Un premier essai échoua , le second réussit complètement ; l'humérus.rentra a sa place sans faire entendre aucun bruit. Le moignon de l'épaule avait repris sa rondeur, le coude se rapprochait aisément du tronc , les mouvemens de l'articulation se faisaient avec facilité , enfin la saillie de l'aisselle avait disparu. Le bras mesuré , comme il a été dit , restait néanmoins encore plus long que l'autre , et la saillie que fait

la tête au-dessous de l'acromion, semblait un peu plus basse que dans l'état naturel. Nous devons faire remarquer que M. Dupuytren a introduit dans ce procédé une modification qui, sans aucun doute , a puissamment contribué au succès de l'opération ; c'est le refoulement exercé par lui de bas en haut avec la main sur la tête de l'humérus pendant les efforts d'extenlion.

La malade fut reconduite dans son lit. Un léger coussin fut mis sous l'aisselle , et le coude rapproché du corps. Elle ne souffrait point , et dormit dés la nuit suivante. Trois jours après on enleva lé coussin comme inutile , et l'on maintint seulement le bras collé au côté. La saillie sous-acromiale de la tête était la même , et 1 alongement persistait , ainsi que le gonflement autour de l'articulation et en avant vers le creux sous-claviculaire. Du reste, il n'y avait diminution ni du sentiment, ni du mouvement dans aucune partie du membre , et M. Dupuytren regardait comme certaine la guérison complète de cette maladie.

Voilà un premier succès obtenu publiquement ; et dans un cas difficile, à IHôtel-Dieu, par la méthode nouvelle. Mais pourquoi, la réduction une fois opérée, le bras n'a-t-il pas repris aussitôt sa longueur normale ? Serait-ce , dit le professeur, qu'une portion de la capsule aurait été refoulée dans la cavité glénoïde , ou bien existerait-il un boursouflement des cartilages ? Cette présomption n'est pas , comme on pourrait le croire, sans fondement. Deux causes, en effet, peuvent déterminer le gonflement ou boursouflement des cartilages d'une cavité articulaire , à la suite d'une luxation. D'abord la cause quia occasioné le déplacement a dû nécessairement retenliravecplusoumoinsde force sur cette cavité par l'intermédiaire de la tête de l'os luxé : de là une cause d'irritation, d inflammation même, dont les effets, vous le savez , sont , à la longue , d augmenter la densité , l'épaisseur des parties qu'elle affecte ; mais , en second lieu , l'es* périence n'a-t-elle pas démontré que les cavités articulaires, devenues veuves par la soustraction de l'os qu'elles recevaient, tendent incessamment à s'effacer, et s'effacent en effet entièrement après un laps de temps plus ou moins grand ? il

n'y a donc rien détonnant à ce que , dans un cas de luxation déjà ancienne, la cavité articulaire n'offre plus sa profondeur ou sa capacité naturelle, et qu'on attribue à celte circonstance l'alongement du membre qui persiste , comme chez cette femme, ou qui survient, comme dans certaines luxations anciennes du fémur, après la réduction.

Cependant, les explications que M. Malgaigne donne de ce fait sont également satisfaisantes. « Dans les luxations récentes, les muscles sus et sous épineux, sont appliqués contre la cavité glénoide , le muscle sous-scapulaire forme une espèce de calotte sur la tête luxée : n'est-il pas présumable que le temps écoulé a permis la formation d'adhérences qu'aurait encore favorisées l'irritation produite par plusieurs tentatives infructueuses de réduction ? On a quelquefois trouvé, en disséquant de ces luxations un peu anciennes, des fausses membranes, passées même à l'état cartilagineux. D'ailleurs, le gonflement dont les environs de l'article étaient le siège , n'ont pu cesser brusquement après la réduction, et le gonflement n'occupe pas moins assurément la partie supérieure de l'articulation que les autres côtés. Du reste , cet alongement , après la réduction, ne paraît extraordinaire que parce que jusqu'ici il n'avait jamais été remarqué et qu'aucun auteur n'en a fait mention. » Mais on ne sait encore s'il se rencontre plus ou moins apparent après la réduction de toute luxation un peu ancienne.

M. Dupuytren était porté à croire qu'on ne pouvait attribuer l'alongement qu'à la luxation en bas, au-dessous de la cavité glénoïde ; mais M. Malgaigne ayant fait observer que la tête humérale , occupant la concavité d'une voûte formée par l'acromion, l'apophyse coracoïde et le ligament qui les unit, doit être évidemment à un niveau inférieur quand elle est poussée sous l'un ou l'autre pilier de la voûte, le professeur en appela à l'expérience pour décider la question. Sur des os secs, il demeura évident que la luxation sous l'acromion , entraînait l'alongement du bras ; mais il restait des doutes pour la luxation sous le bec coracoïde. On produisit celte luxation sur une articulation fraîchement préparée avec ses ligamens , et le tout mesuré avant et après , 3 7

50 LEÇONS DE M. DUPOYTREN.

le professeur fil voir quelle entraînait un alongement d'environ un demi-pouce. Quant à la luxation en bas, l'expérience a été faite sur la même articulation. Tous les muscles étant enlevés , il a été impossible de luxer la tête humérale sur ce point ; mais la chose devint facile dès qu'on eut divisé avec le bistouri les fibres ligamenteuses qui unissent la capsule à l'a» cromion et à l'apophyse coracoïde. Mais, dit le professeur, les résultats que nous venons d'obtenir sur cette articulation, ontils lieu d'ordinaire sur le vivant? C'est ce qu'il faudra résoudre par de nombreuses autopsies. Ce qui est remarquable, c'est qu'il existe ici un alongement du membre de plus d'un pouce et demi, alongement énorme, et dont il n'existe aucun exemple dans les observations recueillies jusqu'à ce jour.

On peut juger, par les développemens dans lesquels nous

venons d'entrer , de combien de questions intéressantes 1 é-

tude des luxations scapulohuméralessoulève encore l'examen.

Deux nouveaux cas s'étantprésentés depuis cette époque,

il a été procédé à la réduction par la même méthode.

IIe Observation. — L'un était offert par une blanchisseuse, âgée de soixante-sept ans , femme de petite taille , maigre et peu musclée, qui était tombée à la renverse dans une trappe de cave ouverte derrière elle , et avait roulé le long d'une douzaine de marches. L'accident avait eu lieu à huit heures du matin, le 27 octobre dernier; elle se rendit de suite à la consultation publique de lHôlel-Dieu. M. Dupuytren reconnut une luxation en bas et en avant ou sous-coracoïdienne. On procéda aussitôt à la réduction. Un aide saisit le poignet du côté luxé, le relève parallèlement à l'axe du corps , et le tire directement en haut. Un autre aide appuie sur l'omoplate pour faire la contre extension; M. Dupuytren , assis, dirige la tête de 1 humérus avec les deux pouces. Au premier effort d'extension , la réduction a lieu sans difficulté et presque sans douleurs. Le bras est abaissé avec précaution , rapproché du tronc et maintenu par un bandage. Au bout de douze jours la malade était guérie.

Ce procédé , consistant à soulever le malade par le bras luxé, on ne pourrait faire l'extension, celui ci étant assis, s'il était dune haute taille. Dans ce cas, on fait coucher le blessé,

LUXATIONS DE l'hCMÉRUS. 51

ou bien laide chargé de faire l'extension, peut monter sur un plan plus élevé, comme sur une table.

Ille Observation. — Le surlendemain du jour où fut opérée la malade précédente, se présenta aussi à la consultation de M. Dupuytren, une femme de quarante-cinq ans, faiblement musclée, mais de haute taille et affectée également d'une luxation en bas et en avant. On la fit coucher sur le dos ; un drap plié en cravatte fut passé sur l'épaule, et les deux chefs ramenés vers le bas du tronc du côté opposé, et confiés à deux aides chargés de faire la contre-extension; deux autres aides relevèrent le bras parallèlement à l'axe du tronc et firent l'extension, tandis que M. Dupuytren, avec ses deux pouces, repoussait de bas en haut la télé de lhumérus. Au premier effort, la luxation fut réduite sans douleurs ; la malade se mit immédiatement à rire. Elle ne resta pas à l'hôpital.

Dans ces deux cas , dit M. Dupuytren , les circonstances étaient des plus favorables; nous avions affaire à des luxations toutes récentes, à des femmes maigres, affaiblies par 1 âge, et sans énergie musculaire. Notre méthode ordinaire obtient, dans des cas semblables, une réussite également prompte. Néanmoins il faut remarquer que nous n'avons eu besoin ici ni de prendre aucune précaution, ni de fixer les malades à l'anneau pour faire 1 extension, et que la réduction a été opérée sans efforts, avec une facilité et une promptitude remarquables. Il serait injuste, je crois, d'attribuer tous ces avantages à l'âge et à la constitution des malades , et de refuser à la méthode employée la part qui lui en est due.

Nous venons, messieurs, de nous étendre assez longuement sur une méthode qui vous était inconnue, et dont vous avez pu déjà apprécier la valeur par l'application qui en a été faite. Nous nous proposons de l'employer dans d'autres cas de luxations de lhumérus au fur et à mesure qu ils se présenteront à notre examen. En attendant nous appellerons votre attention sur quelques autres questions non moins importantes.

Si l'observation clinique n'eût pas dès long-temps établi la fréquence de ces luxations , la disposition anatomique de l'articulation scapulo-humérale aurait suffi pour la faire près-

52 LEÇOKS DE M. DUPÏYTREtC.

sentir. Ce n'est en effet qu'aux dépens de sa solidité, que cette articulation jouit dune mobilité si marquée. Une cavité protégée par une voûte osséo-fibreuse , une tête osseuse reçue dans cette cavité, une capsule qui les enveloppe et les maintient en rapport ; un grand nombre de muscles qui les meuvent, tels sont, vous le savez, les élémens de cette articulation. Mais la disproportion qui existe entre les dimensions de la tête de l'humérus et celles de la cavité glénoïde , la laxilé du ligament capsulaire et sa ténuité, surtout à sa partie inférieure , la situation du bras et ses usages , qui l'exposent à chaque instant à l'action des violences extérieures, sont autant de circonstances qui provoquent ou favorisent le déplacement du membre. Elles agiraient plus efficacement encore si l'omoplate qui accompagne l'humérus dans ses mouvemens, n'étendait ainsi la limite dans laquelle ces deux os conservent leurs rapports.

Il n'est peut-être pas de sujet chirurgical sur lequel les auteurs soient plus divisés, que sur les différentes espèces de luxations du bras. Ce n'est pas ici le lieu de faire l'histoire de ces nombreuses divergences d'opinion : je me bornerai à vous rappeler que l'expérience et l'observation m'ont démontré que le bras peut être primitivement luxé dans trois directions principales : 1° En bas , sur le bord axillaire du scapulum ; 2° En dedans ou en avant dans la fosse sous-scapulaire ; 3° En dehors ou en arrière, dans la fosse sous-épineuse. La présence des apophyses acromion et coracoïde , unies par un ligament trés-forl, la situation de l'extrémité humérale de la clavicule , s'opposent à la luxation directement en haut. Cependant M. Aslley-Cooper admet une luxation partielle dans ce dernier sens : la partie supérieure de la capsule étant déchirée , la tête de l'os s'appuie , selon lui, contre le bord postérieur de 1 apophyse coracoïde.

La luxation de 1 humérus en bas , la seule qui soit primitivement possible pour quelques auteurs, est sans contredit la plus commune. Elle est généralement produite dans une chute sur le coude , et surtout sur la paume de la main , le bras étant étendu et directement écarté du corps. L'humérus s'incline alors sur la cavité glénoïde de manière à former

iOXATIOUS DE L'HUMÉRUS. gg

avec elle un angle aigu , dont le sinus est tourné en haut ; la tête de l'os glissant ainsi de haut en bas sur la cavité articulaire, se trouve poussée fortement contre la partie inférieure de la capsule ; celle-ci pressée en sens inverse par le poids du corps , se déchire et laisse sortir la tête de l'humérus, qu'entraîne d'ailleurs la contraction des muscles grandpectoral , grand-dorsal et grand-rond. Celte tête vient se placer sur le côté interne du bord antérieur du scapulum, entre le muscle sous scapulaire, qui est en avant, et la longue portion du triceps qui est en arriére. Les muscles grandpectoral, grand-dorsal et grand-rond, agissent à la manière d'un levier dont le point d'appui est au coude et dont la résistance est à l'articulation de l'épaule. La luxation en bas peut encore, suivant quelques auteurs, être produite par un coup violent porté sur la partie externe du moignon de l'épaule, au-dessous de l'acromion. Mais alors elle se complique souvent de fracture du scapulum ou de l'humérus. Elle peut être aussi déterminée par la simple action musculaire , dans un violent effort d'élévation du bras pour soulever un fardeau, ou pendant un accès d'épilepsie, soit qu'on admette que le deltoïde déprime la tête de l'os et la pousse inférieurement hors de la capsule , soit qu'on pense avec M. Boyer qu'il y a simultanéité d'action des muscles grand-pectoral, grand-dorsal et grand-rond et des muscles élévateurs.

Les symptômes de celte luxation sont : l'alongement du bras, sa direction oblique en dehors, le coude écarté du tronc et ne pouvant en être rapproché, la tête et le corps penchés du côté affecté, lavant-bras demi-fléchi, l'impossibilité des mouvemens spontanés d'élévation et de rotation, le développement de douleurs vives par les tentatives que l'on ferait pour produire ces mouvemens, la déformation de l'épaule : l'acromion présente une saillie très-considérable, au-dessous de laquelle existe une dépression, provenant de l'aplatissement du deltoïde , qui n'est plus soutenu par la tête de l'humérus. Celle-ci forme dans le creux de l'aisselle une tumeur dure et arrondie,

La luxation en dedans ou en avant survient dans une chute sur le coude écarté du corps et porté en arrière. La

persistance de cette situation vicieuse , quand le malade est relevé, la présence d'une tumeur formée par la tête de l'humérus au-dessous de la clavicule et au devant du moignon de l'épaule qui est moins déformé que dans le cas précédent, enfin l'impossibilité de ramener le coude en devant sans causer de très-vives douleurs , ne laissent aucun doute sur lexistence d'une luxation de cette espèce. Celle ci est beaucoup plus rare que la luxation en bas; elle est aussi rarement pri* mitive et presque toujours consécutive à la première.

Une chute sur le coude porté fortement en avant et en haut peut produire la luxation en dehors et en arrière. Ce déplacement est extrêmement rare et serait peut-être même impossible sans une disposition vicieuse de la cavité glénoïde, inclinée, par exemple, en arrière, et considérablement alongée. Dans celte luxation, le bras, peu écarté de la poitrine, est dirigé en devant et en dedans; l'épaule est simplement aplatie à sa partie antérieure; la tête de l'humérus fait saillie au-dessous de l'épine de lomoplate, vers le côté externe de l'angle antérieur de cet os.

Nous avons cru, dit M. Dupuytren, devoir entrer dans ces détails élémentaires, d'abord pour l'instruction de plusieurs d'entre vous, mais surtout pour les mettre en regard des modifications que l'on voudrait introduire dans la théorie généralement admise, et que nous allons résumer. loL'alongement du membre dans les luxations dites en bas, n'est pas un fait nouvellement observé ; nous l'avons constaté chez toutes les personnes que nous avons eu à traiter dans notre longue pratique ; mais cet alongement existe-t-il dans toute espèce de luxations de lhumérus, ainsi que quelques personnes le prétendent, ou bien au contraire le bras est-il tantôtplus long, tantôt plus court, suivant l'espèce de la luxation, comme d'autres le pensent? 2° L'humérus ne peut-il se luxer primitivement que dans une seule direction , et les autres luxations admises jusqu'à ce jour, ne sont-elles que consécutives ? 3o S il est vrai qu il n'y ail qu'une seule espèce de luxations primitives, dans quel sens a-t-elle lieu? 4° La luxation ne peut-elle se faire qu'avec déchirure de la capsule articulaire , ou bien suffit-il que celle-ci soit plus ou moins distendue et tiraillée pour que

ITJXATIONS .DE l'hUMÉRTS. 55

la tête numérale s'échappe de sa cavité? 5° Celle capsule déchirée , en exerçant une constriction autour de l'os luxé , peut-elle, comme le croyait Desault, s'opposera la réduction, ou bien, faut-il penser avec Aslley-Cooper, que ce prétendu obstacle est tout-à-fait imaginaire? 6° Enfin , il existe encore des dissentimens à l'égard même de la structure anatomique de quelques-uns des moyens d'union de l'articulation, et chacun explique, d'après sa manière de voir, le mécanisme et la fréquence du déplacement de 1 humérus. C'est ainsi que les uns, et nous avons toujours partagé leur opinion , admettant que la partie inférieure de la capsule est son côté le plus faible, ont considéré la luxation en bas comme la plus commune à beaucoup près, tandis que d'autres soutiennent que c'est celte partie inférieure qui offre le plus d'épaisseur, que la capsule est beaucoup plus ténue sur d'autres points, et ne placent la luxation en bas qu'au troisième rang, à raison de sa fréquence et de la facilité avec laquelle elle peut être produite. Il nous serait facile de puiser dans nos souvenirs et notre expérience des faits assez nombreux pour trancher dès aujourd hui la plupart des questions précédemment posées; mais cette discussion nous entraînerait trop loin; nous les signalons à votre attention, et nous y reviendrons à mesure que nous rencontrerons de nouveaux faits.

On dit généralement que dans les articulations orbiculaires le déplacement est toujours complet; l'anatomie pathologique a prouvé le contraire en offrant des exemples de luxations incomplètes du bras et du fémur.

IVe Observation. — En 1824, le chirurgien en chef d'un des hôpitaux de Paris , a présenté à l'Académie une pièce pathologique provenant d'un homme mort huit mois après une luxation de l'humérus qui n'avait pas été réduite. Elle offrait une fausse articulation constituée , d'une part, par la cavité glénoïde de l'omoplate et une petite portion de la surface des côtes ; d'autre part, par la tète de 1 humérus creusée en gouttière pour recevoir le bord antérieur de la cavité glénoïde, comme par une espèce de ginglyme. Pendant la vie , le bras n'exécutait que de légers mouvemens d'avant en arrière. Dans un cas de luxation spontanée du fémur, le

se

LEÇONS DE M. DUPBYTREfl.

même praticien a vu la tête ramollie s'arrêter sur le bord antérieur de la cavilé cotyloïde et s'y fixer au moyen d'une engrénure. Voilà donc deux exemples bien constatés de luxation incomplète de deux articulations orbiculaires par excellence, luxation dont la possibilité, difficile à concevoir en effet , avait été universellement niée par les auteurs.

Nous avons déjà vu quels sont les symptômes propres à chaque espèce de luxations scapulo-humérales , mais nous avons fait remarquer aussi que ces symptômes appartenaient également à la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus , et que dans beaucoup de cas il était très-difficile de porter un jugement et très-commun de voir confondre ces deux lésions. M. Dupuytren est le premier qui en ait établi les signes différentiels dans des leçons cliniques qui ont été l'objet d'un excellent Mémoire publié par M. le docteur Marx. Toute personne, dit le professeur, affectée d'une luxation ou d'une fracture de la partie supérieure de l'humérus est tombée sur le côté du corps correspondant à la maladie ; mais la position du membre, au moment de la chute , n'est pas la même dans les deux cas, et cette différence décide communément de 1 espèce de lésion qui s'ensuivra et fournit les moyens de la reconnaître. Si, lorsque le bras écarté du corps a été porté en avant ou en dehors pour aller à la rencontre du sol et amortir les effets de la chute , il y a déplacement ; ce déplacement sera une luxation de la tète de l'humérus sans fracture. Si au contraire le bras a été retenu appliqué sur les côtés de la poitrine , comme dans une chute inopinée, le malade ayant, par exemple, sa main dans le gousset de son pantalon, c'est sur le moignon de lépaule que porte le poids du corps , et alors, s'il y a déplacement, c'est par suite dune fracture ou d'un écrasement de la tête ou de la partie supérieure de l'humérus.

Dans les deux cas, il y a douleur vive au moignon de l'épaule et le malade croit toujours que la chute a été faite sur le siège de cette douleur. Mais lorsqu'elle est le produit d'une luxation, la chute ayant eu lieu sur la paume de la main, celle-ci est ordinairement souillée de terre ou de boue , ou présente des ecchymoses ou des excoriations ; si , au con-

traire , la douleur est déterminée par la fracture de l'os, on reconnaît que la chute a eu lieu sur le moignon de l'épaule, à l'absence de toute empreinte sur la main , aux souillures qui existent sur les vêtemens ou sur la peau de l'épaule , à la contusion , aux ecchymoses ou aux plaies de cette région. Dans la luxation, la douleur tient à la déchirure de la capsule fibreuse et des tissus voisins : dans la fracture , à la contusion du moignon de l'épaule et à la déchirure des parties molles par le fragment inférieur.

Par suite de ces lésions , il peut y avoir et il y a communément ecchymose; mais comme elle est produite, dans la luxation, par la déchirure des parties internes de l'articulation, et dans la fracture par la contusion des parties externes de l'épaule , le siège de cette ecchymose est tout-à-fait différent dans les deux cas : dans la luxation , elle est située à la partie interne ou antérieure du bras; dans la fracture , sur le moignon même de l'épaule. Enfin , elle est plus rare dans la luxation , presque constante , au contraire , dans les cas de fracture.

Dans les deux lésions, l'acromion est saillant, le deltoïde aplati : on sent un vide à son côté interne, et, dans le creux de l'aisselle, une saillie ; mais une analyse exacte de ces symp. tomes lève presque toujours les doutes qu'un examen super ficiel aurait pu faire naître. En effet , la saillie de l'acromion est plus considérable, l'aplatissement du deltoïde plus grand dans la luxation que dans la fracture , où ce muscle paraît raccourci et comme gonflé.

Dans la luxation , on sent au côté interne du muscle deltoïde un vide très-grand, produit par le déplacement interne de la tête de l'os ; ce vide est moindre dans la fracture, La saillie , formée au creux de l'aisselle par suite d'une luxation, est très-prononcée ; elle lest beaucoup moins dans la fracture; dans le premier cas la forme en est arrondie, elle est inégale dans le second. Toutes ces différences tiennent à ce que le déplacement est toujours plus complet dans lune que dans l'autre de ces lésions.

La mobilité et la crépitation sont nulles lorsqu'il y a luxation ; elles sont faciles à sentir et à entendre lorsqu'il y

a fracture. En effet , l'humérus est-il luxé ? on a beau imprimer des mouvemens au membre, l'os du bras offre un tout continu , qui souvent encore se meut de concert avec l'épaule , comme s'ils ne faisaient qu'un seul et même corps. Est-il fracturé? il y a une mobilité contre nature sur un point de l'extrémité supérieure de l'os; cette mobilité est ordinairement accompagnée de crépitation, qui n'est jamais plus facile à reconnaître que lorsqu'après avoir saisi l'extrémité inférieure du bras , on lui fait exécuter des mouvemens de rotation sur son axe. Enfin, ce qui distingue surtout la luxation de la fracture , c'est que la première exige des efforts plus grands pour être réduite , et qu'il suffit, après la réduction, de maintenir le bras contre la poitrine ; tandis que dans la fracture, un appareil est indispensable pour maintenir les fragmens en contact, empêcher les muscles de reproduire le déplacement , et obtenir une guérison sans difformité , et partant sans difficulté dans les mouvemens.

11 arrive quelquefois que lorsque la fracture consiste dans une simple solution de continuité sans déplacement , elle est confondue avec une forte contusion du moignon de lépaule. La crépitation et la mobilité qu'on sent en imprimant des mouvemens de rotation au coude, sont les seuls moyens de lever les doutes. Il faut cependant ne pas s'en laisser imposer par une espèce de crépitation, de craquement que l'on rencontre dans une forte contusion de l'épaule, et qui est le résultat de l'inflammation des surfaces articulaires et du défaut de sécrétion de la synovie. Voici quelques observations propres à démontrer les préceptes énoncés par le professeur.

Ve Observation. — Fracture du col de Ihumèrus , avec déplacement léger de la tête de l'os , simulant une luxation. — Un ancien militaire, âgé de 62 ans, actuellement cordonnier, fait, en marchant sur un plan incliné, une chute dans laquelîe le poids du corps porte sur le membre thoracique gauche appliqué sur le côté du tronc. Ce malade , apporté à l'Hôtel-Dieu le lendemain de l'accident, présente un gonflement assez considérable autour de l'articulation scapulohumérale ; un raccourcissement du muscle deltoïde ; une

augmentation d'épaisseur et de largeur de ce muscle , qui se laissait cependant un peu déprimer; une saillie de l'acromion plus marquée que dans les cas ordinaires; l'impossibilité de rapprocher le bras du tronc; une crépitation et une mobilité des fragmens très-obscures ; une tumeur arrondie , ressemblant beaucoup à la tête de l'humérus , dans le creux de l'aisselle; une espèce de saillie à la partie interne de l'épaule, sous le tendon du grand-pectoral.

A cet ensemble de symptômes, on voit combien était grande la difficulté d'établir un diagnostic. M. Dupuytren se prononça pour l'existence d'une fracture. L'appareil fut appliqué ; mais deux jours après, le gonflement avait augmenté, et l'on s'aperçut, en pansant le malade , que le muscle deltoïde était moins large , moins épais et moins raccourci qu'il ne l'avait paru d'abord; qu'il se laissait déprimer ; qu'il y avait un vide au-dessous de l'acromion, qui , lui-même, était assez saillant; enfin, l'absence de toute mobilité de la part des fragmens , et la présence d'une tête parfaitement arrondie dans le creux de l'aisselle , durent suspendre le jugement que l'on avait porté.

On exerça quelques tractions sur le membre ; un coussin remplissant parfaitement le creux de l'aisselle, fut assujetti comme dans la fracture de la clavicule; le bras appliqué sur ce coussin , y fut fixé par plusieurs jets circulaires de bande qui , serrés fortement , passaient de 3on extrémité inférieure autour du tronc , et agissaient de telle manière , que le tiers inférieur de l'humérus, couvert par la bande, était porté un peu en avant et en dedans , tandis que son extrémité supérieure était dirigée un peu en arrière et en haut, et qu'elle reposait sur le coussin.

Cinq jours après , le gonflement diminua et disparut presque en totalité ; la crépitation se fit aisément entendre et sentir, et les doigts , portés dans le creux de l'aisselle , rencontrèrent le fragment inférieur qui offrait beaucoup d'inégalités et paraissait composé de plusieurs pièces légèrement mobiles. Dès lors, plus de doute sur la justesse de l'opinion primitivement émise. On toucha aussi la tête de l'humérus ; elle se trouvait déplacée etportée unpeu en avant et en dedans.

LEÇONS DE M. DUFUYTREU.

L'appareil fut réappliqué et renouvelé d'abord tous les trois jours, puis tous les cinq ou six jours seulement. Au quarantième , on le leva pour ne plus le replacer; il n'y avait plus ni mobilité , ni crépitation ; le membre avait repris sa longueur ordinaire, et le muscle deltoïde et l'acromion leur état naturel.

VIe Observation. — Luxation de l'humérus droit en haut et en avant, consécutive à une luxation en dedans. Hamlin, vingtsix ans, graveur sur cristaux, était occupé à donner des secours contre un incendie et marchait avec précipitation sur le toit d'une maison à cinq étages ; il tombe dans la cour, rencontrant dans sa chute un auvent en bois , situé à huit pieds de terre, qu'il brisa. Conduit à l'Hôtel-Dieu, il offre une luxation de l'humérus et diverses contusions très-fortes. Le bras est placé sur un oreiller, on applique des résolutifs sur les régions contuses,et une saignée est pratiquée.

Le lendemain, le malade était couché sur le dos, le bras étendu sur l'oreiller, écarté du corps, de manière à former avec lui un angle droit et saillanten dedans etenhaut, ouvert et rentrant en dehors et en bas, la paume de la main dirigée en avant, tout le membre dans le plus haut degré de supination. Quand on touchait le creux de l'aisselle , on ne sentait pas de saillie ; mais en promenant la main plus loin, on rencontrait en dedans et sous les muscles pectoraux une saillie formée par la tête de l'humérus, séparée seulement de quelques lignes de la clavicule.

Rapprochait-on le bras du corps, le malade étant sur son séant, on apercevait du côté de lépaule une saillie formée par l'acromion, le muscle deltoïde légèrement aplati, ce qui tenait à ce que lhumérus était sorti de la cavité glénoïde de l'omoplate et placé près de la clavicule. Faisait-on exécuter au membre des mouvemensde totalité, des douleurs vives en étaient le résultat. Au-dessous de la clavicule, existait une tumeur arrondie et soulevant les muscles pectoraux. Enfin, le malade ne pouvait porter le bras en arrière , ni à la tête, etc. A ces signes, il était facile de reconnaître une luxation en avant et en haut, consécutive à une luxation en dedans. Une nouvelle saignée est pratiquée pour procurer un affaiblisse-

ment général qui devait rendre la réduction plus facile.

Le lendemain, avant de procéder à l'opération, M.Dupuytren fait observer qu'elle serait laborieuse , parce qu'on avait affaire à un homme fort, robuste et musculeux , et que d'ailleurs ces espèces de luxations offrent toujours beaucoup plus de difficultés que les déplacemens en bas ou en dedans. En effet, on ne parvient à réduire qu'après avoir exercé de vives et longues tractions, et en détournant l'attention du malade par des questions pressantes et multipliées. Le bras est ensuite placé et maintenu demi-fléchi et appliqué sur le tronc à l'aide d'une serviette. Des résolutifs sont entretenus sur l'épaule.

Vingt jours après , on permit au malade d'exercer des mouvemens; il fut long-temps encore à retrouver l'usage complet du membre.

Quelquefois la luxation de lhumérus est compliquée de fracture de son col chirurgical. On a affaire alors à l'une de ces lésions rares contre lesquelles la nature et l'habileté de l'homme de l'art ne peuvent presque rien. Malgré cette impuissance, un bon diagnostic est encore d'une extrême importance pour l'application d'un appareil convenable.

VIIe Observation. — Un tonnelier de quarante-trois ans, assez vigoureux, montant sur une échelle mal fixée contre une porte, tomba dans l'embrasure, entraînant dans sa chute l'échelle elle-même. Le récit du malade est trop vague, pour que nous puissions précisément dire ce qui s'est passé au moment de la chute. Il se souvient seulement que le bras gauche passa entre deux échelons, qu'un des monlans de l'échelle pressa fortement le moignon de l'épaule de dehors en dedans, qu'il éprouva, à l'instant même, une très-vive douleur dans l'articulation scapulo-humérale, et qu'il tomba sur le côté gauche. Observons que la double lésion du membre thoracique gauche a précédé la chute, puisque cette dernière s'est faite sur le côté opposé, et que d'ailleurs le malade avait déjà senti un déchirement dans l'épaule.

On mande un chirurgien de village, qui, croyant avoir à traiter une luxation simple , pratique de nombreuses extensions , puis applique le bandage ordinaire. Il est digne de

LEÇONS DE H. DUPCYTREK.

remarque que , pendant les efforts d'extension , le malade éprouvait un soulagement notable. N'était-ce pas une preuve que les extrémités des fragmens ayant été replacées, cessaient d'irriter les parties molles environnantes? Après une vingtaine de jours de repos absolu , le malade s'aperçut que son épaule était déformée, que le bras avait un excès de longueur, et que les mouvemens étaient on ne peut plus douloureux.

Néanmoins il ne réclama des secours plus éclairés que le 25 janvier, cinquante-cinq jours après 1 accident. Voici ce qu'il présentait alors à notre observation : la longueur du bras gauche excède au moins d'un pouce celle du droit; les mouvemens en arrière et en avant sont très-bornés, et médiocrement douloureux ; quoique le membre soit presque parallèle au thorax , il est impossible de l'y appliquer sans exciter une douleur des plus aiguës à la partie supérieure et antérieure de l'épaule. Les mouvemens d'adduction sont fort peu étendus mais très-douloureux. Au lieu d'une convexité uniforme et résistante , le moignon présente un aplatissement très-sensible , qui ne ressemble nullement à la dépression qu'on observe dans les cas de luxation simple. L'acromion est saillant. L'oeil et surtout la main font reconnaître sans peine la direction extraordinaire de l'humérus. Au lieu d'aller se terminer sous la voûte acromiale , il se porte en dedans, et va s'unir au fragment supérieur , formant avec l'extrémité inférieure de ce dernier un angle saillant dans le creux de l'aisselle. Ce n'est donc point un corps arrondi , mais une saillie qu'on sent dans le creux axillaire. C'est immédiatement audessous de 1 extrémité acromiale de la clavicule que se trouve la tête de l'humérus. Elle y fait un relief remarquable en soulevant le bord deltoïdien du grand pectoral. Lorsqu'avec le pouce on exerce, de haut en bas, une légère pression sur cette éminence, on imprime un mouvement à la totalité du bras.

L'interne de la salle fit , le premier jour, quelques tentatives qui n'aboutirent à rien ; puis des bains, des cataplasmes calmèrent un peu les douleurs que les moindres mouvemens déterminaient. Toutefois, M. Dupuytren n'avait aucun espoir de réduction , bien que le cal eût probablement acquis

lUXATIOHS DE l'hCMÉRXIS. 6â

toute sa solidité; il n'avait pas oublié qu'un chirurgien célèbre s'était vivement repenti d'avoir cédé aux instances de son malade. Le professeur démontre que la seule règle de conduite à suivre dans celte trisle complication , consiste à s'opposer efficacement à la tendance qu'ont les extrémités des fragmens à se porter en dedans. Dans le cas où il n'est pas facile de distinguer la fracture de la luxation , M. Dupuytren donne ce précepte important : Rendez au membre , par des manœuvres convenables, sa forme et sa longueur naturelles; retournez auprès du malade sept ou huit heures après : si vous trouvez l'épaule déformée , soyez assuré que vous avez affaire à une fracture.

Nous avons vu , continue M. Dupuytren , par la cinquième observation, combien il est quelquefois difficile de distinguer la luxation , même récente , de la fracture de lhumérus. Cependant, et ceci doit vous engager à acquérir des connaissances positives, précises, sur les caractères de ces lésions, l'erreur à cet égard n'est commune que parmi les personnes peu instruites ou fort peu habituées à en observer. Il nous est arrivé souvent de recevoir dans nos salles des individus affectés de fractures ou de luxations qui avaient été méconnues en ville, bien que les symptômes caractéristiques en fussent évidens. Mais dans les luxations anciennes, les signes différentiels que nous avons énumérés sont bien plus souvent difficiles à saisir. Vous avez pu vous en convaincre par l'exemple de la malade (première observation) qui nous a fourni le sujet de ces réflexions. Les symptômes propres à la fracture peuvent avoir disparu, s'ils ont jamais existé; il reste les symptômes communs aux deux lésions, mais, de plus , des symptômes particuliers à la luxation , que le temps n'a point effacés, et ce sont ces derniers qu'il faut rechercher avec soin dans les cas épineux.

Parmi eux se trouvent ceux que nous avons décrits dans des leçons précédentes, savoir Walongement du bras, symptôme qui n'est pas nouveau, nous le répétons, mais auquel on n'a pas reconnu jusqu'ici toute l'importance qu'il possède; 2° l'alongement de la paroi antérieure de l'aisselle ; 3° la déformation du moignon de l'épaule , et la dépression facile du

deltoïde avec les doigts. Quant à cette saillie que l'on rencontre en avant sous l'apophyse coracoïde et le muscle grandpectoral, et qui est indépendante de la saillie osseuse de l'aisselle , il ne faudrait pas lui donner plus de valeur qu'elle n'en a réellement, car elle s'observe également dans les cas où la fracture est accompagnée d'un léger déplacement de l'os, ainsi que nous l'avons démontré par un fait, (observation 5e.)

Passons maintenant à l'examen d'une question toute neuve, sur laquelle nous avons souvent appelé l'attention dans nos leçons des années précédentes , et que personne , avant nous, n'avait abordée ; savoir, jusqu'à quelle époque d'ancienneté on peut réduire les luxations?

La différence déduite de cette ancienneté est de la plus grande importance pratique, car la réduction des luxations qui datent de plusieurs jours est bien autrement difficile que dans les cas où le déplacement vient de s'effectuer. Les parties molles et 1 os lui-même ont contracté une certaine habitude de position. Les ligamens et les muscles environnant une articulation malade, acquièrent une raideur qui se prête difficilement aux efforts réductifs, et la déchirure faite aux ligamens orbiculaires peut être cicatrisée de manière à rendre impossible le retour de l'os dans sa cavité.

Ce n'est qu'en multipliant les faits qu'on peut parvenir à résoudre la question qui nous occupe et à tracer aux praticiens des règles à su ivre en pareil cas. Les anciens pensaient qu'on ne devait plus tenter la réduction dès que la luxation avait quelques jours de date. Celte opinion sur les dangers des réductions de luxations anciennes se conserva longtemps. Benj. Bell la partageait, encore bien qu'il connût les succès obtenus par White et Freeke , habiles chirurgiens anglais. L'autorité de Bell influa long-temps sur la conduite de Desault; mais , s'il faut en croire Bichat, l'expérience le ramena à une pratique plus hardie; et des succès complets obtenus sur des luxations de quinze à vingt jours, le portèrent à en tenter au bout de trente-cinq jours. Bichat assure même l'avoir vu , dans les deux années qui précédèrent sa mort, réduire des luxations de deux, trois et même de quatre mois.

LCXATIONS DE l'hEMÉRUS. 65

Un Mémoire, contenant six observations, publié dans le Répertoire d'anatomie et de chirurgie , par M. Flaubert, chirurgien en chef de VHôtel-Dieu de Rouen, serait peu propre à encourager les praticiens à réduire des luxations anciennes. Dans cinq de ces observations , la réduction a entraîné de graves accidens, la déchirure dune grosse artère , celle des nerfs et des muscles. Ces accidens, dit M. Flabert, sont d'autant plus à craindre, que la luxation sera plus ancienne, ou qu'elle aura été accompagnée de plus de gonflement ou d'autres signes d'inflammation. C'est cette inflammation, ajoutet-il, antérieure à la réduction, qui nous paraît principalement disposer les parties à se déchirer en déterminant des adhérences des vaisseaux et des nerfs aux parties voisines. De plus, l'inflammation ramollit pour ainsi dire le tissu des muscles et même des artères, et le rend moins propre à résister aux efforts extensifs. L'existence de cette inflammation adhésive a été démontrée par l'autopsie de deux des malades dont il rapporte lhistoire. Chez le sixième malade , la réduction d'une luxation ancienne du fémur a été suivie de la mort, par l'effet d une violente inflammation locale qui a donné lieu à des symptômes généraux des plus graves. De quatre de ses observations , M. Flaubert conclut encore que beaucoup de paralysies du membre supérieur attribuées à la luxation ellemême, sont dues aux efforts de réduction.

M. le docteur Marx, jeune chirurgien d'un mérite distingué, auquel la science est déjà redevable d'un grand nombre de travaux importans, a traité ce sujet avec un talent remarquable dans le Recueil précité , et prouvé que les nombreuses observations consignées dans les auteurs, et celles nonmoins nombreuses que lui a fournies la pratique de M. Dupuytren, soit en ville, soit à lHôtel-Dieu, conduisent à des résultats tout opposés à ceux de M. Flaubert. A quoi peut donc tenir cette différence dans les résultats? Serait-ce à des différences d'âge, de sexe, de constitution, etc.? mais ces variétés individuelles se trouvent dans les faits cités par ce chirurgien. Serait-ce plutôt à la manière de réduire? Mais, à l' Hôtel-Dieu de Rouen, le procédé est exactement le même queceluidont M. Dupuytren se sert à Paris. On ne peut donc penser qu'une 3 9

chose, savoir que M. Flaubert a été plus malheureux que les autres chirurgiens, dans les cas que sa pratique a pu lui offrir.

« Si les tractions violentes, dit M.Marx, qu'exigent les réductions des luxations anciennes , peuvent causer des accidens, les réductions de luxations récentes n'en sont pas toujours exemptes. Pourquoi, d'ailleurs, abandonnerait-on à elles-mêmes les luxations anciennes? La nature ne les guérit pas ; ou si elle les guérit , ce n'est qu'avec des difformités qui rendent pour toujours les membres incapables de remplir leurs fonctions La tête d'un os une fois sortie de sa cavité, n'y rentre jamais spontanément. Les exemples , que 1 on trouve dans les auteurs, de réduction spontanée de luxations de la mâchoire inférieure, de la base des phalanges, etc., ne font que confirmer ce principe : elles établissent une infirmité plutôt qu'elles ne prouvent une possibilité; car elles sont le résultat d'un affaiblissement desligamenset des muscles, affaiblissement qui permet à la luxation de se reproduire avec la même facilité qu'elle s'est réduite. Les muscles, loin de tendre à ramener un os luxé à sa place naturelle, tendent presque toujours, au contraire, à 1 en éloigner, ou du moins à l'empêcher d'y rentrer. Les mouvemens restent supprimés dans certains sens, bornés et douloureux dans d'autres. En vain de nouvelles cavités se forment et remplacent les anciennes qui finissent par s'effacer ; ces cavités artificielles, toujours imparfaites, ne sauraient suppléer les cavités naturelles; et les muscles comprimés, éloignés ou rapprochés de leurs points d insertion , ne sauraient remplir leurs fonctions ordinaires ; ils passent à l'état graisseux ; les membres finissent par s'atrophier et par devenir à charge aux malades. »

« Nous pourrions citer, à l'appui de la doctrine de M. Dupuytren sur ce sujet, l'histoire complète de trente-trois cas de luxations plus ou moins anciennes.

Sur ce nombre, on compte vingt-cinq luxations de l'humérus dans diverses directions, cinq du fémur et trois de l'avantbras.

LUXATIONS DE l'uUMÉKUS. 67

Des Irenle-trois luxations,

5 ont été réduites du 5e au 10e jour.

6 du 10e au 20°.

4 du 20e au 30e.

5 du 30e au 40e.

5 du 40e au 50e.

2 du 50e au 60e.

0 du 60e au 70°.

2 du 70e au 80°.

2 du 80e au 90*.

1 , du 90e au 1008.

1 au bout de deux ans.

Des trente-trois ,

Vingt-six sont tirées de la pratique de M. Dupuytren,soit en ville , soit à l'hôpital. La moins ancienne datait de cinq jours, la plus ancienne de quatre-vingt-deux jours , la plupart, de vingt, quarante et cinquante jours. (V. le Répertoire , Mémoire de M. Marx.)

Un seul de ces vingt-six malades est mort , non par suite d'accidens occasionés par la réduction (la luxation ne datait d'ailleurs que de sixjours) , mais d'affections concomitantes, de déchirures énormes des parties molles , avoisinant l'articulation et produites par les morsures d'un cheval furieux.

Un second malade a conservé des difficultés dans les mouvemens de la main et des doigts. La réduction avait été opérée huit jours après l'accident.

Enfin, chez un enfant âgé de dix ans, dont la luxation du coude remontait à soixante-seize jours , la réduction fut impossible , et ce cas doit être par conséquent déduit du chiffre total des succès.

Tous les autres malades ont promptement et parfaitement guéri , sans avoir éprouvé le moindre accident.

Les vingt-septième et vingt-huitième observations appartiennent à Desault. L'une des luxations (scapulo-humérale) a été réduite le quarante-cinquième jour; il est survenu un emphysème de la poitrine, qui a été avantageusement corn-

battu, et le malade, âgé de soixante ans, fut complètement guéri le trentième jour de l'opération. La deuxième luxation (scapulo-humérale aussi) dont l'histoire a été recueillie par Giraud, chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu, à l'époque où Desault en était le chirurgien en chef, fut réduite par ce dernier, le quatre-vingt-dixième jour. C'était une femme âgée de trente-quatre ans , qui en était atteinte ; elle fut parfaitement guérie le soixante-huitièmejour après l'opération.

Les vingt-neuvième et trentième sont tirées de l'ouvrage de Mothe. Nous les avons rappelées précédemment.

La trente-unième a été offerte par une femme de cinquantecinq ans , et réduite par M. Sanson, chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu , le quatre-vingt-dix-huitième jour, après deux tentatives seulement. Une survint pasd'accidens, et la malade fut bientôt en état de quitter l'hôpital. {Nouveaux Elémens de pathologie médico-chirurgicale , par MM. Roche et Sanson, tom. 4.)

La trente-deuxième est consignée dans le Traité de chirurgie de Delamotte , et a pour objet une luxation de 1 humérus , qu'un médecin, nommé Desrosiers , s'était faite en tombant de cheval, et qui fut réduite par l'auteur lui-même après deux mois d'existence. « Nous réussîmes, dit Delamotte, autant bien que nous pouvions le souhaiter » , et il ajoute qu'il a réduit de la même manière et avec le même succès deux autres luxations presque aussi anciennes que celle-ci.

Enfin , la trente-troisième est extraite des Mémoires de l'Académie de Chirurgie, tom. 5, et contient l'histoire d'une luxation de la cuisse , qui après des accidens divers et plusieurs consultations écrites où elle avait été tour à tour méconnue et constatée , fut enfin réduite au bout de deux ans.

Il s'agit dans celle observation d'une jeune dame de vingtdeux ans, qui ayant pris pour accoucher une position toute particulière , se serait luxé la cuisse dans un mouvement brusque et violent qu'elle fil au moment même de laccouchement. Louis Forestier, chirurgien habile de la ville de Saint-Claude, Tissot de Lausanne et Cabanis de Genève, avaient tous vu, examiné la malade et reconnu positivement la luxation , ainsi que M. Guvenot de Paris, qui en a adressé

l'observation à l'Académie de Chirurgie. Malgré tous ces témoignages , l'histoire de ce fait présente des circonstances si extraordinaires, qu'on ne peut s'empêcher d'élever des doutes sur la véritable nature de la maladie de l'articulation de la hanche. Nous ne l'avons donc rappelé que pour mémoire , et non comme preuve ni comme exemple à suivre en pareille occurrence. En effet, un jeune homme de vingttrois ans, portant depuis deux ans une luxation de 1 humérus en avant , qui avait été méconnue , s'étant présenté à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu , le 27 juin 1829, M. Dupuytrenlui conseilla de ne rien laisser tenter pour en obtenir la réduction.

Parmi les observations de luxations anciennes , que nous devons à la pratique de ce célèbre professeur, nous en rapporterons une qui offre des circonstances extrêmement curieuses et peut-être sans analogues dans l'histoire de l'art.

VIIIe Observation. — Le 4 juillet 1829, une vieille femme se présenta à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu, ayant une luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus. L'accident datait de six semaines , et la luxation avait été déterminée par une chute faite sur la main, le bras étant écarté du corps , étendu et dirigé en avant. La malade faisait remonter cette chute à six semaines, mais elle ajoutait que le bras, pendant ce laps de temps, n'avait pas toujours présenté les phénomènes qu'on observait actuellement; elle le remettait, suivant son expression, à volonté et à l'aide de certains mouvemens de l'épaule ; elle ne pouvait alors se servir de son membre qu'avec une certaine difficulté. Le bras se démettait quelquefois quand elle tentait d'exécuter des mouvemensun peu étendus; mais elle ne tardait pas à réduire de nouveau sa luxation de la manière que nous avons indiquée.

Depuis deux ou trois jours, la luxation s'était reproduite; mais cette fois il lui avait été impossible de la réduire ; c'est ce qui la détermina à venir à l'Hôtel-Dieu. M. Dupuytren n'ajouta d'abord aucune foi à l'exactitude de ce récit ; néanmoins tous les symptômes de la luxation en bas étant évidens, il se mit en devoir d'en faire la réduction par les moyens ordinaires. L'extension et la contre-extension étant convenu-

70 LEÇONS DE M. DUPUYTREW.

blement exécutées , et la télé de l'humérus déplacée du point qu'elle occupait, M. Dupuytren crut, au bruit particulier qu'il entendit et au changement dans la conformation de 1 épaule, l'avoir replacée dans sa cavité naturelle ; la malade assura , de son côté , que le bras était remis dans la situation où il était quelques jours auparavant, lorsqu'elle pouvait exécuter, avec un peu de gène , il est vrai, la plupart des mouvemens ordinaires.

En examinant attentivement l'épaule , le professeur reconnut que plusieurs des symptômes de la luxation subsistaient encore, tels que l'aplatissement du deltoïde, la saillie de l'acromion , etc., etc. Il commença alors à soupçonner que la malade pouvait avoir dit la vérité. L'extension et la contreextension étant faites de nouveau, il replaça, après quelques légers efforts , la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde ; l'épaule reprit sa conformation naturelle et tous les symptômes de la luxation disparurent.

Les circonstances de ce fait, dit M. Dupuytren, peuvent assez facilement s'expliquer. La tête de l'humérus avait été luxée en bas ; après avoir glissé de haut en bas sur la cavité articulaire, distendu et rompu la capsule fibreuse de l'articulation , elle s'était placée sur le côté interne du bord antérieur ou axillaire de lomoplate et un peu dans la fosse sousscapulaire. Dans cette situation, la malade exécutait quelques mouvemens particuliers du bras; elle était parvenue à placer la tête de l'humérus sur le scapulum, immédiatement audessous de la cavité glénoïde, et lui faisant prendre là un point d'appui, elle pouvait se servir de son bras, quoique avec un peu de difficulté , comme s'il n'avait point été luxé. Les efforts qu'elle avait faits pour établir le rapport des surfaces articulaires, n'avaient pu aboutir qu'à donner à l'os cette nouvelle situation que des mouvemens un peu violens ou un peu étendus pouvaient facilement détruire. C'est alors qu'avaient lieu les symptômes d'une luxation plus prononcée, symptômes qu'offrait la malade au moment de son arrivée à l'hôpital.

Il est donc démontré par la récapitulation que nous venons de présenter d'un grand nombre de luxations anciennes,

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qu'on peut en tenter la réduction et l'obtenir sans s'exposer en général aux accidens graves que l'on paraît redouter. Si l'on ne veut procéder que d'après des faits , on conclura de ce qui précède que des tentatives de réduction peuvent être faites pour des luxations qui ont quatre-vingt-dix-huit jours d'existence , ainsi que le prouve l'opération pratiquée par M. Sanson. Mais si ces tentatives sont sans danger à cette époque , il n'y a pas , ce nous semble , des raisons de croire que ce terme ne puisse être reculé, non pas indéfiniment, mais d'un nombre de jours plus ou moins considérable Espérons que de nouveaux faits viendront tôt ou tard justifier cette présomption.

Le Traitement des luxations de l'humérus , comme celui de toutes les luxations en général, se divise en trois temps principaux : le traitement préparatoire et des complications, la réduction et le traitement consécutif.

Ordinairement simples, les luxations du bras peuvent se compliquer de l'engorgement œdémateux du membre supérieur, de sa paralysie , de la blessure de l'artère axillaire, d'emphysème , d'inflammation plus ou moins violente de l'articulation , accidens qui deviennent l'objet d'indications spéciales. L'engorgement œdémateux se rencontre, assez rarement d'ailleurs, dans la luxation en bas. Il tient à la pression exercée par la tête de l'humérus sur les vaisseaux lymphatiques et les veines du bras ; il disparaît en général après la réduction, ou, s'il persiste , on le voit bientôt céder à l'application exacte, sur toute la longueur du membre, d'un bandage roulé, imbibé dune liqueur résolutive. L'inflammation, s'il en existe, doit être combattue avec une vigueur proportionnée à son intensité, par les saignées générales et locales, par les bains, les applications et les fomentations émollientes. La paralysie partielle ou générale des muscles du membre supérieur, observée aussi plusieurs fois, survient quand le nerf circonflexe seul, ce qui est le plus commun , ou tous les nerfs du plexus brachial sont distendus ou contus par la tête de l'humérus au moment où elle s'échappe de la cavité glénoïde. La simple compression est ordinairement curable, si on l'attaque d'abord par les moyens antiphlogistiques et

ensuite par les rubéfians , par les vésicatoires et même par l'application d'un moxa au-dessus de la clavicule , sur l'origine du plexus brachial.

Lorsqu'au contraire les nerfs ont été désorganisés, il n'y a aucun espoir de guérison-, les malades restent toute leur vie affectés de la paralysie du muscle deltoïde seul, ou de tous les muscles du bras et de lavant-bras. Aussi ne doit-on pas trop insister sur le traitement que nous avons conseillé pour les cas de simple compression, s'il ne procure aucun résultat. Il faut toujours néanmoins le tenter, parce qu'il est presque impossible détablir à priori si la paralysie est l'effet d'une contusion ou d une simple compression. La lésion de l'artère axillaire est très-rare ; elle arrive plutôt dans les efforts de réduction, qu'au moment où la luxation s'opère.

C'est ici le lieu d'indiquer les précautions que M. Dupuy tren n'omet jamais pour favoriser la réduction des luxations anciennes. Il fait faire usage de bains entiers pendant un temps plus ou moins long; il conseille de couvrir l'articulation malade de cataplasmes émolliens , rendus narcotiques ou stupéfians par addition de laudanum, d'extrait d'aconit, de jusquiame ou de belladone. Si le malade est jeune , fort et vigoureux, le professeur n'hésite pas à faire pratiquer une ou plusieurs saignées.

Pour réduire les luxations suivant la méthode adoptée par M. Dupuytren, on fait asseoir le malade sur une chaise; on place au-dessus de la face dorsale du poignet la partie moyenne d'un lacq formé dune serviette pliée en cravate et dont les deux chefs sont tordus et rassemblés vers la face palmaire. On fixe ce lacq extensif avec des circulaires de bande. On met ensuite dans le creux de l'aisselle un tampon de linge assez volumineux pour que le lacq contre-extensif qui doit appuyer sur lui, ne comprime pas les muscles grand-pectoral, grand-dorsal et grand-rond; ce lacq contre-extensif est fait avec un drap plié en cravate; sa partie moyenne étant appliquée sur le tampon, ses chefs sont ramenés , l'un en devant, l'autre en arrière de la poitrine, croisés sur l'épaule saine et fixés à un anneau scellé dans le mur et confiés à un aide.

Un nombre d'aides proportionné aux efforts qu'on croit

LUXATIONS DE L HUMERUS, té

devoir exercer, saisissent le lacq extensif , et le chirurgien placé au côté externe du membre leur indique du geste quand ils doivent commencer. La luxation a-t-elle lieu en bas, on tire d'abord dans le sens du déplacement, puis on ramène le bras en bas et en devant, pendant que le chirurgien, appuyant le côté externe du coude contre sa poitrine , ramène la tête de l'os en haut et en dehors.

S'il s'agit d'une luxation en dedans , on fait l'extension en tirant en dehors et en arrière ; on ramène le bras à sa direction naturelle, Quand la tête de l'humérus est dégagée, l'opérateur Ja pousse en dehors. Si la luxation existe dans la fosse sous-épineuse, l'extension doit être faite d'abord d'arrière en avant; à mesure que la tête se dégage, l'opérateur la pousse dans le même sens, c'est-à-dire d'arrière en avant, et alors on fait l'extension plus directement en dehors.

On rencontre quelquefois des difficultés à réduire, surtout dans les luxations anciennes, difficultés qui proviennent principalement de la résistance des muscles. C'est pour les vaincre qu'on se servait autrefois de différentes machines ou moyens à effets violens, qui souvent n'étaient pas moins dangereux qu impuissans. M. Dupuytren leur a substitué ingénieusement un moyen tout moral, qui consiste à détourner fortement l'attention du malade, ordinairement fixée sur son accident, sur les douleurs qu'il éprouve, ou plutôt sur celles qu'il redoute. Le professeur, qui en a eu l'idée le premier, en retire journellement les plus grands avantages, ainsi que tous ceux qui depuis l'ont mis en usage. Une pratique de vingt-cinq ans lui a démontré que les cas de non succès par cette méthode sont de un tous les deux ou trois ans.

Le bruit que fait la tête de l'os en rentrant dans sa cavité , le rétablissement des formes naturelles de l'articulation , la facilité des divers mouvemens du membre , indiquent que la luxation est réduite. La réduction étant faite , on la maintient en fixant le bras contre le tronc avec un bandage de corps, et en soutenant le coude et l'avant-bras avec une écharpe.

Les accidens qui compliquent quelquefois la luxation, et dont nous venons de parler, peuvent être aussi l'effet de la 3 10

réduction, et surtout de la réduction des luxations anciennes. Néanmoins ils sont infiniment plus rares que quelques personnes ne le prétendent; l'histoire de cette nombreuse série de luxations anciennes dont nous avons présenté le tableau, et la longue pratique de M. Dupuytren le prouvent d'une manière péremptoire. Le hasard qui a fourni à M. Flaubert, dans le court espace de trois ou quatre ans , un ensemble de tous les accidens les plus graves que puisse déterminer la réduction, est vraiment extraordinaire : il faut sans doute en chercher la cause dans des circonstances particulières qui nous sont inconnues. 1^' emphysème de la poitrine que ce chirurgien a vu survenir chez un de ses malades après des tentatives de réduction, avait été déjà observé parDesault. Dans des cas semblables, il faudrait, à l'exemple de ce dernier, et comme le pratique aussi M. Dupuytren, couvrir la tumeur de résolutifs , et exercer sur elle une compression méthodique à l'aide d'un bandage qui maintiendrait en même temps le bras fixé contre le tronc.

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