ARTICLE VIL

DE LADÉCHIRURE CENTRALE DU PÉRINÉE PENDANT L'ACCOUCHEMENT, Et du passage de l'enfant et de ses annexes par cette voie anormale.

Bien n'est plus commun que la déchirure de la commissure postérieure de la vulve , s'étendant plus ou moins loin sur le périnée , par l'effet de l'accouchement. Elle constitue une lésion des plus simples, qui réclame bien rarement les secours de la chirurgie. Mais cette déchirure atteint quelquefois l'extrémité inférieure de la paroi postérieure du vagin , le périnée, dans toute son étendue, jusque et y compris le sphincter de l'anus et l'anus lui-même à une certaine hauteur; elle présente alors l'une des maladies chirurgicales les plus graves, au traitement de laquelle nous consacrerons plus tard un article spécial. Dans celui-ci, nous n'avons à nous occuper que de la perforation ou déchirure centrale du périnée, sans lésion de la commissure de la vulve ni du sphincter anal , et subsidiairement du passage de l'enfant et de ses annexes par cette voie accidentelle. Les fastes de l'art nous en offrent des exemples assez nombreux; cependant des écrivains distingués, dont l'opinion en obstétrique est d'une puissante autorité , considérant un accouchement de cette nature comme géométriquement impossible d'après les disproportions qui existent entre les dimensions du périnée et le volume d'un enfanta terme, en ont inféré que les faits rapportés par les auteurs devaient être entachés d'erreur, et ne pouvaient mériter aucune confiance. Il est difficile , en effet, de concevoir de prime-abord comment une partie qui n'a ordinairement que dix-huit lignes d'étendue, puisse se prêter à une ampliatiou telle , qu'elle permette le passage d'un corps aussi volumineux que l'est celui d'un enfant naissant.

94 LEÇOUS DE M. DUPUYTREN.

Mais cette manière déraisonner est presque une injure faite à la nature : combien de phénomènes ne soumet-elle pas chaque jour à notre observation, dont nous sommes encore à comprendre les causes et le mécanisme? Si le fait existe, l'examen des voies et moyens qu'elle emploie n'est plus pour nous qu'un objet secondaire, dont la science néanmoins doit faire son profit. Un exemple, qui s'est présenté tout récemment, et dont nous rapporterons l'histoire, ne laissera plus aucun doute , nous le pensons , dans l'esprit même des plus prévenus, et viendra corroborer les observations antérieures citées par les auteurs , sur la véracité desquelles on avait élevé des doutes. Le fait le plus ancien que l'on connaisse, n'appartient pas à l'espèce humaine, mais a été observé par l'immortel Harvey sur une jument blanche de la reine d'Angleterre , qui , à cause de sa rare beauté , avait été bouclée dans l'intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais , soit que cette précaution eût été prise trop tard , ou malgré celte précaution , la jument ne laissa pas que d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé , le poulain ne pouvant s'échapper parla vulve, fut chassé à travers le périnée. (Exer citation es de générât, animal.)

En 1778, Nédey, chirurgien de Besançon, envoya à l'Académie de chirurgie une observation sur la rupture de la partie centrale du périnée, par laquelle, dit-il, un enfant à terme passa sans que la fourchette ni le sphincter de l'anus eussent été déchirés. Ce fait, qui excita l'étonnement de l'Académie, ne parut douteux, dit Baudelocque, qu'aux personnes qui ne savaient pas combien le périnée est susceptible d'acquérir de développement dans le dernier temps de l'accouchement.

Voici un extrait de l'observation si connue de Coutouly. Le 13 janvier 1788, ce célèbre accoucheur fut mandé chez madame de la Luizerne pour la dame Leroy, âgée de vingtcinq à vingt-six ans, qu'il avait accouchée , l'année précédente, de deux jumeaux à cinq mois et demi de grossesse. Cette femme , dit Coutouly, me parut à l'instant d'accoucher. La tête dans le petit bassin faisait des efforts contre le périnée, tellement distendu, que toutes mes vues se bornèrent à faire en sorte d'en éviter la déchirure... Mais toutes les précau*

lions furent inutiles; la partie centrale du périnée fut déchirée ; la tête continuant d'être poussée avec la même violence contre ma main, je me vis obligé de lui livrer passage à travers cette ouverture et de faire, par la même voie, l'extraction d'un enfant à terme, ainsi que celle du placenta qui le suivit immédiatement. Je cherchai aussitôt à m'assurer de ce qui s'était passé. A un pouce au-dessus de l'anus , vers le centre du périnée, existait un trou frangé d'où partaient deux déchirures , l'une qui suivait la direction du raphé , s était arrêtée à peu de distance de la vulve, et l'autre se déviait du côté droit; ce qui formait une plaie représentant à peu prés la figure d'un Y. Le sphincter de l'anus, le rectum ni la fourchette n'avaient été compris dans la déchirure. La plaie fut cicatrisée au bout de cinq semaines.

Thomas Denman, dans son Introduction à la pratique des accouchemens , rapporte sous le nom de rupture particulière du périnée , un cas semblable dans lequel l'enfant passa à travers la partie du périnée contiguë à l'anus, la partie antérieure de cette région et l'anus étant restés intacts. Les parties déchirées furent réunies au bout de six semaines. Cette femme accoucha depuis sans accident.

Le 14 décembre 1812, M. le docteur Joubert fut appelé à six heures du soir pour une dame âgée de 23 ans, parvenue au neuvième mois d'une première grossesse. L'enfant se présentait par la tête dans une des trois dernières positions. Le travail fut lent, et l'accouchement ne se termina que le 15 au soir par la rupture de la partie centrale du périnée dont la distension extrême lui donnait une étendue de cinq pouces au moins. La délivrance se fit aussi par la plaie. La cicatrisation était complète au bout de cinq semaines. Cette femme étant devenue grosse une seconde fois , accoucha naturellement trois ans après et sans éprouver le moindre accident. (Journal de la Société médicale d'émulation.)

Meckel a rapporté, dans le Neues Journal fur die Chirurgie , etc. (tome 4, 1811), un cas de déchirure centrale du périnée et d'accouchement par cette voie , sans lésion de la fourchette ni du sphincter de l'anus. La femme était une primipare. La plaie s'est promptement guérie. MM. Gravis et

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Lebrun ont consigné, dans les Annales de la médecine physiologique (juillet 1825), une observation d'accouchement par le périnée , sans lésion de la fourchette ni du sphincter de l'anus. En 1822, le docteur Marriman assista à l'accouchement dune femme primipare. Le travail avançait rapidement , le périnée était excessivement distendu par la tête du fœtus. L'accoucheur le soutenait avec la paume de la main gauche ; mais tout-à-coup il sentit un corps qui glissait derrière sa main : c'était le fœtus qu'une vigoureuse contraction acheva d'expulser par la déchirure. Le placenta fut extrait peu de momens après par les voies naturelles. L'anus et la commissure postérieure de la vulve étaient restés intacts. La mère s'est très-bien rétablie et est accouchée par la suite sans accident {Synopsis ofthe varions , etc. 4e éd. 1826.)

L'histoire d'un fait semblable , dont le docteur John Douglas fut également témoin, a été par lui consignée dans le Dublin hospital Reports, etc. (tome 3 , 1822). Appelé auprès d'une femme en travail, ce chirurgien trouva l'enfant sur le point de passer par une déchirure du périnée , la tête appliquée contre le côté de la cuisse gauche et inclinée en arriére. Une forte contraction suffit pour expulser le reste du corps, La perforation comprenait la partie latérale du périnée, une partie des tégumens de la cuisse et la grande lèvre gauches. La fourchette n'était point divisée. On retira le cordon ombilical par la vulve , mais cela n'empêcha pas le placenta d'être chassé par la plaie. On fut obligé d'enlever avec l'instrument tranchant la bride formée par la commissure postérieure de l'orifice naturel parce qu'il tombait en gangrène. La guérison fut assez prompte.

Le 31 mai 18S4, le chirurgien Marter , de Kœnisberg, fut appelé précipitamment auprès dune femme en travail, primipare et âgée de 20 ans. La sage-femme lui dit que l'enfant venait par le rectum ; au premier aspect, il semblait en effet que la paroi antérieure du rectum et la paroi postérieure du vagin s'étaient déchirées en même temps que le périnée et que le fœtus allait être expulsé par cet hiatus. Le sommet de la tête se présentait dans l'ouverture anormale , à peu prés comme elle se présente au couronnement; on ne pouvait

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plus songer à la ramener dans le vagin. Quelques fortes contractions chassèrent l'enfant à travers cette plaie, sans que la vulve eût été en rien endommagée dans tout le cours du travail ; l'arrière-faix suivit bientôt par la même voie. L'accouchement terminé, l'examen des parties démontra bientôt à M. Marter que le rectum et le sphincter de l'anus n'étaient point lésés ; immédiatement au-devant de l'anus commençait une rupture qui s'étendait dans le sens du raphé jusqu'à un pouce en arrière de la vulve. A cette rupture correspondait celle de la paroi postérieure du vagin qui se terminait en avant également à un pouce de distance de la vulve ; au milieu du périnée existaient encore deux ruptures transversales, en sorte que la plaie entière offrait une forme cruciale. Un pont charnu de la largeur d'un pouce, restait entre la commissure postérieure de la vulve et l'extrémité antérieure de la rupture longitudinale du périnée.

Une forte hémorrhagie se manifesta aussitôt après l'accouchement, et fut bientôt arrêtée au moyen de fomentations froides. Mais le périnée devint le siège d'un gonflement inflammatoire considérable , qui ne fut dissipé complètement qu'au bout de quinze jours. Le sixième jour on appliqua deux points de suture de manière à maintenir affrontés les quatre angles de la plaie. La réunion complète se fit long-temps attendre, et la femme fut affectée dune fistule vagino-périnéale par laquelle les règles s'écoulaient, pendant plus de deux ans. En 1827, elle accoucha de nouveau, et très-promptement, par les voies naturelles. Rust's Magazin , etc., lom. 26, 1828 ; et Siebold Journal fur Geburtshùlfe , tom.9, 1830.) Dans l'observation suivante , tirée de l'ouvrage de Moschener {Conspectus partuum in Lechodochio pragensi , etc., Prague 1826) et que l'on retrouve aussi dans le volume précité du journal de Siébold, l'enfant n'est venu par le périnée que par suite de la gangrène de cette partie déterminée par une distension excessive et prolongée ; la vulve étant en même temps extrêmement étroite. En 1823 , une femme de 35 ans, enceinte pour la seconde fois, vint à l'hospice d accouchement de Prague. Les eauxétaient écoulées depuis six heures, et les douleurs qui étaient très-fortes au commencement ,

avaient cessé depuis une demi-heure. On apercevait le sommet de la tète du fœtus dans la vulve qui était arrondie et très-étroite. Le périnée, fortement distendu et abaissé , était frappé de gangrène depuis 1 anus jusqu'au milieu de sa longueur. Entre le rectum et la paroi postérieure du vagin, existait une communication qui permettait d arriver directement à la face du fœtus en introduisant le doigt dans le rectum. La fourchette ,qui s'était déchirée deux ans auparavant pendant un premier accouchement, offrait une cicatrice dure et résistante dans laquelle le professeur Jungmann, reconnut le principal obstacle à l'accouchement actuel. 11 résolut de retenir d'abord la tête au moyen du forceps, d'inciser ensuite cette cicatrice et d extraire l'enfant parla vulve ainsi dilatée. Mais à peine eut il introduit l'une des branches de l'instrument, qu'il s'écoula une grande quantité de pus sanieux et fétide ; les contractions se ranimèrent immédiatement et la tête se fit jour à travers le périnée gangrené , bientôt suivie du tronc et , huit minutes après , de 1 arrière-faix. En deux mois , la malade fut assez bien pour pouvoir quitter l'hôpital ; mais on ne dit point en quel état se trouvait alors les parties désorganisées.

Nous trouvons encore dans \eBerneue Chiron , t. 1er, 1822, publié à Sulzbaoh, une observation dans laquelle le docteur Franck décrit 1 histoire d'une perforation du périnée derrière la commissure postérieure de la vulve , à travers laquelle le bras gauche du fœtus s'était engagé; mais la tête étant venue par le vagin, et l'enfant ayant été extrait par la vulve , ce fait que nous ne rappelons qu'à cause de sa particularité , ne prouve rien pour la thèse dont il est ici question. Mais nous croyons devoir rapporter avec ses principaux détails, une observation tirée de la pratique de M. Evrat et recueillie par M. Moreau , actuellement professeur à la Faculté de médecine de Paris, qui a donné des soins à la malade , depuis le moment de l'accident jusqu'à son entier rétablissement. L'histoire de ce fait a été consignée par ce professeur dans un mémoire lu à l'Académie de médecine et publié dans la Revue médicale (juin 1830).

Madame D... , demeurant à Paris, quartier Poissonnière ,

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près des boulevards , âgée de dix-neuf ans, étant arrivée heureusement au terme d'une première grossesse, fit appeler M. Evrat le 3 mars 1815. L'enfant se présentait dans la quatrième position de la tête; celle-ci s'engagea sans beaucoup de peine dans l'excavation pelvienne ; mais lorsqu'elle fut arrivée au point de franchir le détroit périnéal, elle éprouva des difficultés assez grandes pour arriver sous l'arcade du pubis. Dans une douleur très-vive, M. Evrat crut sentir que le milieu du périnée contre lequel il appliquait la paume de la main, perdait de son épaisseur, de son élasticité, et cédait d'une manière sensible à la pression exercée par la tête de l'enfant. 11 réfléchissait comment il pourrait s'opposer à une déchirure imminente , lorsqu'une douleur violente, dont il ne put modérer l'effet , vint expulser l'enfant , mais de telle sorte que la tète , au lieu de s'échapper par les voies naturelles , passa à travers le périnée en laissant au-devant d'elle la commissure postérieure de la vulve et en arriére lorifice de l'anus parfaitement intacts. La plaie irrégulière , résultat de cette perforation , s'étendait à droite dans la direction de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis ; elle dépassait en devant le niveau de la commissure postérieure de la vulve , et en arriére contournait un peu l'anus ; puis elle se portait transversalement de droite à gauche , entre l'anus et la vulve , jusque près de la tubérosité de l'ischion du côté gauche. Le placenta sortit bientôt par la même voie qui avait donné issue à l'enfant. Un doigt, porté dans l'anus, donna l'assurance que l'intestin n'était pas compris dans cette déchirure.

M. Evrat ayant été obligé de se rendre en Angleterre , M. Moreau resta chargé du traitement , conjointement avec le professeur Désormeaux , jusqu'à l'entier rétablissement de la malade. Ce traitement fut extrêmement simple. On fit coucher celle-ci sur le côté , les jambes et les cuisses rapprochées et dans un état de demi-flexion ; la plaie était pansée à plat avec de la charpie ; on eut soin de tenir la malade à un régime sévère ; d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavemens et de doux laxatifs, dans la crainte que les efforts pour expulser des matières dures, et le passage de ces ma-

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tières par l'anus , ne vinssent contrarier ou même rompre la cicatrice à mesure qu'elle se rétablissait. Le malade suivit le régime avec une rare exactitude ; au bout de cinq semaines de couches, elle était parfaitement guérie et la plaie complètement cicatrisée.

Depuis, cette jeune dame est accouchée une seconde fois à terme et sans accident; la cicatrice a résisté aux efforts du travail ; il n'y eut , lors du passage de l'enfant , qu'une légère déchirure à la fourchette , comme cela arrive souvent chez les primipares.

Personne ne sera tenté , ce nous semble , de contester la véracité des détails contenus dans l'observation qui précède. Nous terminerons cette nomenclature par l'histoire d'un fait analogue, que nous avons eu dernièrement sous les veux, dans les salles de M. Dupuytren , et qui n'est pas moins concluant. Nous arriverons ensuite aux considérations pratiques qu'il a suggérées au professeur , sur les causes et sur le traitement de ces accidens.

Madame B..., âgée de trente-huit ans, d'une taille movenne, d'une conformation régulière, mariée depuis environ un an, et enceinte pour la première fois, ressentit les douleurs de l'enfantement dans la matinée du 3 septembre 1832. L'enfant présentait la tête en première position; le travail marcha rapidement et ne fut guère arrêté que lorsque l'occiput vint s'offrir à la vulve, qui était fort étroite. Quatre heures après l'apparition des premières douleurs, la malade en eut deux dernières très-vives, et la sage-femme sentit à l'instant une déchirure se faire sous la main avec laquelle elle soutenait le périnée. Presqu'au même instant, la tête et le reste du corps du fœtus sortirent par cette ouverture anormale. Il est à remarquer que l'accouchée était placée en face d'une croisée, et que par conséquent les parties sexuelles étaient largement éclairées La sage-femme pouvait donc bien voir et parfaitement se rendre compte de ce qui se passait. Le cordon coupé et lié, elle remit l'enfant a d'autres personnes, et s'occupa de terminer le travail; elle trouva le cordon ombilical pendant entre les lèvres de la plaie; le placenta était engagé dans la même ouverture, par laquelle il fut également extrait; du reste,

aucune hémorrhagie n'eut lieu. L'enfant était de taille moyenne ; il est encore aujourd'hui très-bien portant.

Dans son premier mouvement d'effroi, la sage-femme fit appeler un accoucheur ; mais , s'apercevant que la malade était en bon état et ignorait son accident, elle dit au médecin que tout était fini, et ne lui fit point part de la déchirure.

Tout alla bien pendant deuxjours; mais un lavement donné à l'accouchée, et qui sortit aussitôt sans qu'elle eût pu le retenir, fit craindre à la sage-femme une déchirure de l'anus; elle s'imagina même qu'une partie du lavement était ressortie par la plaie. Il fallut bien révéler ce qui était arrivé. On laissa néanmoins passer le temps ordinaire des couches; il ne survint aucun accident; l'enfant avait été envoyé en nourrice.

Le dixième jour, M. Guersent fils fut consulté. Il essaya d'abord des lotions avec le chlore liquide très-étendu; il toucha avec la pierre infernale ; et enfin , le douzième jour, il réunit les bords de la plaie à laide de la suture enchevillée , les anses de fil furent retenues sur deux bouts de sonde. Après cinq jours révolus, les bords de la plaie paraissant réunis , à l'exception d'un petit point fistuleux vers le rectum, M. Guersent enleva la suture. Il paraît que la réunion persista deuxjours, et ne fut détruite que dans un effort que fit la malade.

Cet événement la décida à entrer à l'Hôtel-Dieu le 6 octobre. Voici quel était l'état des parties, en les examinant d avant en arrière : la peau du ventre offrait les cicatrieules et la couleur sale que présente la paroi abdominale chez les femmes récemment accouchées; le grand bassin avait sa largeur ordinaire ; les parties sexuelles n'offraient presque plus dégonflement. En écartant les grandes et les petites lèvres, on apercevait l'ouverture de la vulve fort en avant : cette circonstance est importante à noter; elle explique d abord pourquoi la malade ne souffrait les approches de son mari qu'avec une certaine difficulté. Derrière cette ouverture , on en apercevait une autre irrégulièrement arrondie, qui pouvait admettre l'extrémité des trois doigts; elle était située un peu plus à gauche. Entre ces deux ouvertures existait une commissure charnue un peu moins forte que l'extrémité du petit doigt ;

îoâ

LEÇONS DE ÎI DUPUTTREN.

derrière la seconde ouverture paraissait une troisième ouverture très-petite , à plis rayonnes, c'était l'anus ; enfin l'on distinguait la saillie du coccyx qui n'était pas très-prolongée en avant, comme l'ont prétendu quelques accoucheurs, dans le cas de déchirure du périnée.

Voici un fait, dit M. Dupuytren, dont toutes les particularités sont bien constatées : la sage-femme a suivi tous les temps de cet accouchement. Ce qu'elle a vu, Siébold, M. Moreau et beaucoup d'autres l'ont également observé. Eh bien, lorsque Coutouly, l'un des noms dont s'honore le plus la science, a rapporté un fait analogue , on a été jusqu'à alléguer qu'il avait perdu la tête et. qu'il avait mal vu. Mais, en admettant qu'un tel homme ait pu se troubler, ce ne serait jamais sans doute avant, mais tout au plus après l'accident.

Mais, dira-ton, comment concevoir un pareil fail? Qu'importe, pourvu que la chose existe. D'ailleurs, est-il si difficile d'expliquer un accouchement par la déchirure du périnée. Tous ceux qui ont vu des premiers accouchemens, dans lesquels la vulve a tant de peine à se dilater, le périnée tant de propension à s'étendre et à s'amincir, auront été frappés plus d'une fois de la crainte de voir la tête du foetus se faire jour au travers. Aussi sommes-nous portés à croire que ce trajet de la têle à travers le périnée, se fait plus fréquemment que l'expérience ne semble le dire; seulement dans la majorité des cas, la commissure vaginale se rompt, et 1 accident prend le nom de déchirure de la fourchette.

Voyons maintenant quelles peuvent être les causes d'un accouchement de cette nature.

Les personnesquis'occupentspécialement d'anatomie, de l'art des accouchemens ou d'affections des organes génitourinaires , auront souvent rencontré l'orifice vulvaire ou externe du vagin placé haut vers les pubis, tandis que le périnée offre, d'avant en arriére, une grande étendue, soit une hauteur considérable, si l'on suppose la femme couchée horizontalement. La vulve paraît dans ces cas et est en effet fort étroite, et les personnes qui ne se sont pas rendu compte de cet état des parties , jugeant du diamètre du vagin par celui que présente lorifice externe , considèrent le conduit

vaginal comme mal conformé et craignant les chances de l'accouchement. Mais on conçoit qu'il n'en est pas ainsi : l'étroitesse n'existe qu'à la vulve, tandis que le vagin offre une capacité normale. Cette étroitesse provient donc dune espèce de prolongement du périnée qui occlut inférieurement un quart, un tiers et quelquefois même une moitié de l'orifice vulvaire. Chez les femmes qui présentent ces dispositions, on est obligé, pour explorer les organes intérieurs, de porter le doigt suivant une ligne plus ou moins oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à former, avec le pubis, un angle plus ou moins aigu ; et pour introduire le spéculum , de donner à cet instrument la même direction, au lieu de le pousser presque horizontalement, comme dans l'état ordinaire des parties.

Cette conformation vicieuse entraîne plusieurs inconvéniens. Quelquefois elle est portée à un tel degré, que le nouveau marié ne peut franchir l'orifice externe et se trouve obligé de recourir à l'homme de l'art qui y remédie avec le bistouri. La matière des menstrues coule difficilement par la vulve, le sang séjourne en partie derrière cette espèce d'auvent formé parle prolongement du périnée; il en est de même s'il existe un écoulement leucorrhéique. Mais c'est surtout lorsqu'il s'agit de faire une opération sur le col de l'utérus ou dans l'accouchement, que cette disposition organique est le plus malencontreuse. En effet, on peut facilement juger des obstacles que cet état des parties oppose à la parturilion. La tête de l'enfant rencontre les plus grandes difficultés pour franchir le détroit inférieur : elle vient s'arcbouter contre le périnée ; et si la commissure postérieure de la vulve offre une résistance porporlionnellement moindre que le centre du périnée, l'enfant ne peut se faire jour à travers l'orifice , sans produire une déchirure plus ou moins étendue, que l'accoucheur, quelque soin qu'il prenne , ne saurait prévenir. Si cette commissure est au contraire fort résistante, le centre du périnée cède , se rompt, et 1 enfant s'échappe par celte voie anormale. Nous ne doutons pas que telle n'ait été la cause de la plupart des accouchemens périnéaux dont nous avons rapporté l'histoire.

Ce vice de conformation peut être congénialou accidentel, c'est-à-dire le résultat d une réunion des parties molles par suite de brûlure, de déchirure occasionée, par exemple, par un accouchement antérieur, de plaies quelconques. Il est évident que le seul moyen d'y remédier est de fendre cette cloison dans une étendue convenable, d ordonner le repos, et de veiller surtout à ce que la cicatrisation se complète sans adhésion nouvelle entre les bords libres de la plaie. On devrait spécialement avoir recours à ce moyen chez une femme enceinte pour la première fois, qui en serait affectée, si on en avait connaissance à* une époque à laquelle la cicatrice pourrait encore acquérir une solidité parfaite avant l'accouchement; il ne faudrait même pas hésiter de pratiquer cette incision pendant le travail de l'accouchement, si l'on prévoyait qu'il ne pût se terminer sans déchirure grave ou sans perforation du centre du périnée. Le docteur Champenois rapporte , dans le 4e volume du Journ. Gén. de Méd., l'histoire d une jeune femme chez laquelle il prévint cette perforation en incisant, au moyen d'un bistouri conduit sur une sonde cannelée, un cercle dur, épais et calleux, résultat d'une brûlure des parties externes de la génération, que celte femme avait éprouvée dans sa tendre enfance. Cette cicatrice qui avait singulièrement rétréci la vulve, avait résisté à tous les efforts de la malade, et aux dhers moyens mis en usage pendant la durée du travail de l'enfantement. Le docteur Buet a inséré dans le 39e volume du Journ. complémentaire des Sciences Médicales , un exemple curieux de rétrécissement accidentel de la vulve. Une demoiselle avait eu une faiblesse, mais elle eut en retour assez d'habileté pour dissimuler entièrement sa grossesse , et assez de courage pour accoucher toute seule. Le travail fut des plus douloureux et occasiona de vastes déchirures des lèvres et du périn ée. La réunion eut lieu , mais dans une telle étendue qu'il ne resta pour tout orifice vulvaire, qu un trou dans lequel on pouvait à peine in« troduire le petit doigt. Celte demoiselle se maria. On fut obligé d'appeler un chirurgien qu'elle avait eu soin de mettre dans sa confidence. Grande était la joie du mari qui voyait dans celte disposition organique , un gage assuré des

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prémices de sa femme ! L'orifice fut ouvert dans une étendue proportionnée au diamètre du vagin ; la femme garda le repos ; on introduisit des mèches de charpie entre les bords libres de la plaie afin d'empêcher une nouvelle adhésion , et la cicatrisation ne tarda pas à être complète. Nous rapporterons plus loin un exemple analogue, cité par M. Dupuy Iren. Une autre cause, qui ne doit pas avoir moins d'influence , surtout s'il existe , d'une manière plus ou moins marquée , le prolongement du périnée que nous venons de signaler, c'est la position de la femme pendant le travail. On remarque en effet dans le fait cité par Nédey que la sage-femme voyant les douleurs se ralentir et la femme pressée par des envies d'aller à la garde-robe , renversa une chaise de bois entre les piliers de laquelle elle plaça le pot de nuit ; elle fil ensuite asseoir la patiente sur cette espèce de chaise percée. C'est dans cette position qu'à la deuxième douleur l'enfant se mit à crier , et qu'il fut retiré de dessous la chaise. Notre malade actuelle, dit M, Dupuy tren, se trouvait dans une situation analogue ; elle était tellement soulevée par des oreillers, qu'elle était presque assise. Dans un tel état, la tête de l'enfant, pressée en bas et en arriére par l'arcade du pubis , doit venir heurter bien plus fortement contre le périnée. Il est d'ailleurs constaté par l'observation que, chez les femmes couchées tout-à-fait horizontalement, l'enfant se présente beaucoup mieux à l'ouverture inférieure du vagin. On pourrait aussi mettre , avec M. Moreau, au nombre de ces causes , une trop grande courbure , en arrière, de l'extrémité inférieure du sacrum et du coccyx , ou , ce qui est la même chose, une trop grande saillie de l'angle sacro-vertébral. Ce vice de conformation, en agrandissant le diamètre coccyo-pubien du détroit périnéal , en reportant plus en bas et en arrière Taxe de ce détroit , en diminuant l'inclinaison du plan qui doit diriger la tête de l'enfant d'arrière en avant, sous la symphise du pubis, la contraint de séjourner plus long-temps sur le périnée, la fait porter avec plus de force et plus perpendiculairement Sur cette partie. Enfin , c'est avec autant de raison, qu'on pourrait assigner à priori à ces accidens une foule d'autres causes dépendantes de quelque s 14

LECOUS DE M. DUPCYTREl*.

autre disposition vicieuse du bassin ou de la position prise par la tête de l'enfant ; mais il conviendrait beaucoup mieux de ne raisonner que d'après des faits, et l'on doit regretter que les auteurs des observations assez nombreuses que nous avons rappelées, n'aient pas eu soin de nous transmettre toutes les circonstances relatives à l'enfant et à la mère, qui auraient pu résoudre celte question.

Venons enfin à la partie qui nous intéresse plus spécialement, aux moyens de remédier à ces déchirures centrales du périnée. Chez la malade que nous avons sous les yeux, une tentative de réunion a été faite au moyen de la suture enchevillée. Pourquoi n'a-t-elle pas réussi ? Sans aucun doute parce qu'elle a été retirée trop promptement ; car , remarquez que ce n'est que le dixième jour qu'elle a été appliquée. Or dans les plaies récentes, la réunion méthodiquement tentée peut s'achever en quatre ou cinq jours ; mais dans les plaies qui suppurent, à moins que lépoque ne soit arrivée où la sécrétion du pus est diminuée , où les bourgeons charnus sont convenablement développés, il faut beaucoup plus de temps. A plus forte raison fallait-il un temps beaucoup plus considérable pour une plaie de ce genre , sur laquelle l'écoulement des lochies agissait sans cesse et nuisait par conséquent au travail d'adhésion.

J'ai eu bien des fois , continue M. Dupuytren , l'occasion d'employer la suture pour des plaies suppurantes ; mais il fallait , pour en obtenir la réunion, un temps beaucoup plus long que pour les plaies récentes. Les divisions du périnée, après 1 accouchement, sont dans ce cas. Voici un fait que ma mémoire me rappelle et qui n'est pas sans intérêt.

Je fus appelé , il y a un assez grand nombre d'années , par M. Gardien et un autre médecin , près d'une jeune fille accouchée en secret et hors la maison paternelle ; l'accouchement s'était terminé par une rupture complète du périnée, qui allait jusqu'à l'anus et ne s arrêtait qu'à un pouce dehauteur de la paroi antérieure du rectum. Plusieursjours s'étaient déjà écoulés depuis l'accident ; je conseillai et pratiquai la suture à points séparés; aujourd'hui je préférerais la suture enchevillée. Un mois après , la jeune fille fut obli-

gée de retourner chez son père ; la réunion n'était point encore faite; une suppuration opiniâtre y avait seule mis obstacle; car je n'avais point coupé les fils, et les fils n'avaient point coupé les chairs. Mon avis fut de laisser la suture en place, persuadé que la réunion aurait lieu. On suivit ce conseil, et je n'entendis plus parler de rien.

Trois ou quatre ans après , je vis entrer dans mon cabinet un homme et une femme ; celle-ci se tenait en arrière et me faisait un signe, comme pour m'inviter à la prudence. L'homme , c'était le mari , me fit connaître qu'il n'avait pu consommer le mariage ; il désirait savoir si c'était sa faute ou celle de sa femme. Je la visitai , et trouvai l'ouverture du vagin très-étroite , située haut vers le pubis et regardant en avant; en arrière le périnée était parcouru par une forte et longue cicatrice. Je conseillai au mari de renouveler ses efforts, qui, en effet, furent enfin couronnés de succès. La femme devint enceinte et accoucha, chose remarquable, sans qu'il se fît de nouvelle déchirure. Tout le monde a déjà deviné que c'était celle que j'avais opérée plusieurs années auparavant. J'ai su qu'elle s était confiée à un médecin qui n'avait enlevé la suture que quand la réunion avait été complète.

Dans le cas qui nous occupe , que reste-t-il à faire ? Fautil abandonner les choses à elles-mêmes, rapprocher, après les avoir avivés, les bords libres de la plaie, telle qu'elle existe actuellement, et les maintenir affrontés au moyen de points de suture enchevillée ? Serait-il nécessaire de fendre le pont charnu qui sépare cetle ouverture de la vulve? Avant de prendre quelque décision à cet égard , nous avons fait coucher cette femme sur le dos, les cuisses fortement rapprochées par des tours de bande, avec recommandation expresse de ne pas quitter celte position. Depuis une dixaine de jours qu'elle est dans nos salles, nous avons déjà remarqué une diminution sensible dans le diamètre de l'ouverture anormale, les bords libres adhèrent déjà sur quelques points. Nous avons donc le droit d'espérer qu'une réunion complète s'effectuera sans opération.

En effet, le 30 novembre dernier, cetle femme a quitté

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l'hôpital complètement guérie. Toute la surface du périnée était cicatrisée. Sans doute, dit M. Dupuytren, il existe encore quelques points de division à la surface du vagin jusqu'à sa jonction avec le périnée ; mais ces divisions ne tarderont pas à s'effacer entièrement. Voilà donc un cas qui vient confirmer ce que les divers auteurs ont avancé sur la possibilité de guérir ces solutions de continuité , sans opération et par les seuls moyens que nous avons employés; c'est un fait que cet exemple rend désormais incontestable. Nous avons vu , en effet, dans les observations que nous avons citées, que les malades avaient été guéries dans l'intervalle d'un mois à cinq ou six semaines ; telle a été aussi, à peu près, la durée du traitement chez cette femme. Nous lui avons recommandé , dit en terminant le professeur, de ne point se livrer à un travail fatigant, de marcher le moins possible, d'éviter surtout le coït et toutes les circonstances capables de détruire des adhérences qui ne sont point encore d'une solidité parfaite. Enfin nous l'avons engagée à revenir nous voir de temps à autre , et surtout à n'y pas manquer si elle redevenait enceinte.