ARTICLE IX

DES TUMEURS ET DES FISTULES LACRYMALES. De la méthode de traitement adoptée par M. Dupuylren, et de ses résultats.

La maladie qui produit la fistule lacrymale se manifeste sous deux formes très-distinctes, qui dépendent de ses degrés successifs de développement , et que l'on confond à tort, dans le langage ordinaire, dit M. Dupuytren, sous la même dénomination. Tant qu il n'existe pas d'ouverture qui établisse une communication du sac lacrymal à l'extérieur, il ne sauraity avoir une fistule, mais on observe alors une dilatation plus ou moins considérable de ce dernier, qui constitue la tumeur lacrymale : c'est la première période de la maladie; la perforation du sac ou la fistule en est la seconde.

La tumeur lacrymale naît et s'accroît ordinairement d'une manière presque insensible. Ce n'est d'abord qu'un gonflement à peine appréciable, situé au dedans et au dessous du grand angle de l'œil , au dessous et en arrière du tendon direct du muscle orbiculaire des paupières. Circonscrite , sans changement de couleur a la peau, exempte de douleur, cette tumeur se vide aisément au début, lorsqu'on la presse, soit par le reflux de la matière qu'elle contient à travers les points lacrymaux , soit, ce qui est moins commun, par l'écoulement de celte matière dans la narine. L'épiphora qui accompagne ses premiers développemens, devient de jour en jour plus considérable , et la totalité des larmes finit par se répandre sur la joue. L'œil du côté malade est constamment rougeâtre, sa conjonctive présente une légère injection, et ses paupières sont manifestement tuméfiées, surtout à leurs bords libres qui, le matin , se trouvent collés l'un à l'autre par une matière tenace et jaune , fournie par les follicules irrités de Meibomius.

La maladie peut se prolonger beaucoup sous cette forme, sans faire de grands progrès ; mais une époque arrive enfin où les parois de la tumeur s amincissent , où elle ne se vide plus par la pression , où de la chaleur et de la douleur se font sentir à la région quelle occupe, où enfin sa surface rougit et s'enflamme. Souvent l'inflammation s'étend a la totalité des paupières , a la joue , au nez et jusque sur le front. L'œil devient rouge ; le liquide qui le baigne et qui se répand sur la joue , acquiert plus de chaleur et d'âcreté. La tumeur offre l'aspect d'un phlegmon aigu; de la fluctuation s y fait sentir, et elle s'ouvre enfin au dehors. A cette époque, l'épiphora diminue chez la plupart des sujets, les larmes trouvant, par l'ouverture anormale du sac, un écoulement que le canal nasal ne leur permettait pas auparavant. Le liquide, rendu par la fistule , offre un mélange de larmes el de mucosités purulentes. Dans beaucoup de cas, la persistance de la phlegmasie entraîne la désorganisation des tissus affectés et l'extension de la maladie aux parties voisines. Des végétations se développent dans le trajet fistuleux, des duretés calleuses en garnissent les bords; la membrane muqueuse du sac et du canal nasal se ramollit, devient fongueuse, se détruit même dans une étendue variable , et le périoste partageant cette destruction, l'os unguis et même des portions voisines de los maxillaire sont mises à nu et cariées au fond de la fistule. Celte carie n'attend pas toujours, pour être formée , que la maladie soit arrivée au degré que nous venons de décrire ; quelquefois on 1 observe avant même que la tumeur lacrymale ait été perforée et par conséquent avant l'existence de la fistule. Nous en avons actuellement sous nos yeux un exemple dont nous rapporterons bientôt l'histoire.

A 1 exposé que nous venons de faire de la marche de celte maladie, vous reconnaîtrez aisément ses caractères et les signes sur lesquels en est fondé le diagnostic. Nous ne parcourrons pas les diverses parties de ce sujet; notre lâche n'est pas de faire un traité chirurgical de chaque spécialité, mais bien de vous exposer les considérations pratiques les plus importantes que nous suggèrent les faits soumis à notre observation. Nous dirons néanmoins quelques mots de la

136 LEÇ0HS DE M. DtJPTJYTREK.

cause de la lésion primitive du sac lacrymal , origine de la maladie. Scarpa la place dans le flux palpébral, considérant ainsi 1 affection du sac lacrymal comme toujours secondaire à la phlegmasie des paupières. Suivant lui , le liquide purulent, porté dans les voies lacrymales, les irrite, les enflamme ; plus tard , le sac ou le canal nasal s'ulcère, se perfore , et enfin les parties osseuses voisines, finissent par s'altérer. Ce sont là les quatre degrés établis par le célèbre professeur de Pavie. Mais des recherches plus récentes ont prouvé que les voies lacrymales, comme tous les conduits excréteurs, doivent la plupart de leurs maladies à la lésion de la membrane muqueuse qui les tapisse. Un point quelconque de cette muqueuse est-il enflammé, soudain le tissu fibro-celluleux extérieur devient le siège d'une congestion active qui rétrécit d'autant l'aire du conduit intérieur. Cette coarcture devenant elle-même une cause permanente d irritation , 1 afflux sanguin augmente bientôt, les tissus vivement enflammés se ramollissent, puis s'ulcèrent , et la fistule s'établit. Le canal de Sténon, l'urètre, le rectum, le cœcum , l'œsophage, etc., fournissent fréquemment des exemples irrécusables de cette espèce d'éliologie. Toutes les causes, par conséquent, propres à entretenir une irritation permanente sur l'oeil, les paupières ou la membrane muqueuse des cavités nasales , sont aussi les causes éloignées des tumeurs lacrymales. C'est ainsi qu'on les voit se manifester fréquemment chez les personnes blondes , pâles, dont la conjonctive est habituellementinjectée, les bords des paupières rougeâtres, chassieux ; qu'elles surviennent à la suite de la rougeole , de la variole, de la scarlatine, qui laissent si souvent de l'irritation dans l'appareil oculaire et aux rebords palpébraux ; que des dartres répercutées, d'anciennes affections vénériennes, l'état scrofuleux de la constitution, en favorisant le développement et la persistance des inflammations oculo-palpébrales , occasionenl aussi celles des voies lacrymales et par suite la manifestation des tumeurs et des fistules qui en sont le résultat. Des causes toutes mécaniques, dit le professeur, peuvent déterminer aussi la tuméfaction du sac lacrymal et ensuite son érosion. Nous avons observé chez un sujet 1 absence

ni

congéniale du canal nasal ; le sac était perforé ; le malade fut guéri par l'établissement d'une route artificielle aux larmes. Il résulte donc de l'étiologie reconnue généralement aujourd hui aux tumeurs etfistules lacrymales, que le traitement antiphlogistique doit être appliqué au début de la maladie. En effet , on ne doit pas perdre de vue qu'elles sont , ainsi que nous lavons fait remarquer, la conséquence d'un état inflammatoire , ordinairement propagé soit de l'œil et des paupières, soit de la membrane muqueuse du nez jusqu'au sac et au canal qui en sont le siège. Les moyens destinés à remplir cette indication suffisent fréquemment seuls , sans qu'il soit besoin de recourir à aucune opération.

A une époque plus avancée, lorsque toutefois la maladie est encore simple, qu'il n'existe au sac lacrymal qu'une dilatation médiocre , ou une perforation récente non accompagnée de callosités, de végétationsfongueuses, de désorganisation de la membrane muqueuse, de carie aux os voisins, le traitement antiphlogistique, secondé parles révulsifs, les fumigations, etc. , suffiront encore souvent pour obtenir une guérison solide ; enfin la maladie étant arrivée à un tel degré qu'il faille nécessairement recourir à l'opération , il faudra encore faire subir au malade un traitement préparatoire antiphlogistique, s'il existe à l'œil, ou aux paupières, ou dans les tissus environnans , un degré considérable de phlogose.

Ce n'est pas seulement sur l'affection locale que le chirurgien doit fixer son attention , il doit encore rechercher avec soin les causes éloignées qui l'ont produite, et diriger ses investigations sur l'ensemble de la constitution du malade, sur ses affections antérieures. Est-elle l'effet de scrofules , d'un vice vénérien, de dartres répercutées, etc., il s'attachera à combattre les unes ou à rappeler les autres à leur siège primitif, enmême temps qu'il appliquera localement les moyens directs dont elle réclame l'emploi.

Dans les hôpitaux, on a assez rarement l'occasion de tenter la guérison de cette maladie par des moyens autres que l'opération. En général, les malades ne viennent demander des secours que lorsque la fistule est établie depuis long-temps 3 18

188 LEÇOïlS DE M. DUPUYTREN.

ou que la tumeur cache des désordres tels qu'il est urgent de l'ouvrir et de désobstruer le canal nasal.

Pour exécuter celte opération suivant le procédé de M. Dupuytren, le chirurgien n'a besoin d'être muni que d'un bistouri ordinaire , à lame étroite et à pointe solide , et d'une canule montée sur son mandrin , que nous décrirons plus loin ; le malade doit être assis sur une chaise peu élevée et solide, vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée, la tête renversée en arrière contre la poitrine d'un aide , dont les mains la maintiennent immobile ; le corps sera entouré d'un drap d'alèzequi enveloppera également les membres thoraciques. Le chirurgien s'assure alors, avant d'aller plus loin, de la situation exacte du rebord maxillaire de l'orbite près du grand angle de l'œil. 11 n'est pas rare de trouver ce rebord plus élevé ou plus bas, plus saillant ou plus déprimé qu'on ne le jugeait au premier aspect; et ces variétés pourraient tromper l'opérateur et faire manquer l'ouverture du sac. D'un autre côté, le tendon direct du muscle orbiculaire des paupières doit être également examiné avec soin, car sa disposition n'est pas non plus constante. C'est entre celui-ci qu'il faut laisser intact en haut, et le rebord maxillaire de l'orbite , audessous duquel on ne trouve plus le sac, que linstrument est plongé. On ne doit pas oublier ces principes élémentaires d'où dépendent le succès de l'opération. L'observation suivante nous fera connaître le procédé adopté par M- Dupuytren depuis de longues années , procédé qui réunit la facilité de l'exécution à la sûreté et à la promptitude clés résultats.

be Observation. — Chalou (Alexandrine), âgée de trentesix ans, d'une constitution lymphatique, bien réglée, vint à 1 Hôtel-Dieu pour y être traitée d une fistule lacrymale qu elle portait à l'angle interne de l'œil gauche. Ce mal , dont elle ne put indiquer la cause, remontait à plus de six ans.

Pendant les cinq premières années, il y avait un larmoiement continuel, et par suite gêne très-grande dans la vision, sécheresse de la narine correspondante , et céphalalgie du même côté. Au bout de ce temps, en septembre, une petite tumeur se manifesta à l'angle interne de l'œil ; elle était compressible et disparaissait en quelque sorte à volonté : il suffi-

sait pour cela que la malade appuyât un doigt sur la saillie qu'elle formait, et le liquide s'échappait en presque totalité par les points lacrymaux. Bientôt il se manifesta une rougeur érysipélateuse qui s'étendit aux parties voisines ; la tumeur s'ouvrit et se vida.

Cependant, cette ouverture vint à s'oblitérer, et une nouvelle tumeur parut et était plus volumineuse que la première; elle s'ouvrit de nouveau et il s'établit définitivement une fistule. La malade vint à l'hôpital à la fin du mois de janvier suivant.

La tumeur était du volume d'une petit noix et présentait dans son centre une ouverture fistuleuse qui établissait une communication entre le sac lacrymal et l'extérieur , et par laquelle celui-ci se vidait complètement. Le larmoiement était considérable , l'œil d'une sensibilité extrême et d'une rougeur assez vive , la narine correspondante très-sèche , la tête douloureuse du même côté , la paupière inférieure soulevée et recouvrant à plus de moitié l'organe visuel ; les parties environnantes étaient assez fortement enflammées, et l'on voyait sur la joue des sillons tracés par le passage des larmes.

A de tels symptômes il n'était pas difficile de reconnaître au premier abord la nature de l'affection et l'indication qu'il y avait à remplir. Après quelques jours de repos et d'usage de moyens antiphlogistiques, M. Dupuytren procéda à l'opération de la manière suivante : La malade étant assise, comme nous l'avons indiqué, l'opérateur se place devant elle, incise le sac lacrymal dans l'étendue de quelques lignes; plonge le bistouri dans la partie supérieure du canal nasal, la lame de l'instrument étant légèrement soulevée et appuyée en arrière ; introduit et glisse au-devant de la face antérieure de cette lame l'extrémité libre et unie d'une petite canule placée sur son mandrin; retire alors le bistouri, et enfonce la canule , à l'aide d'une pression médiocre , dans le canal nasal qu'elle doit occuper dans toute sa longueur, de telle sorte que son bourrelet soit complètement caché au fond de la partie inférieure du sac lacrymal. Le mandrin étant retiré à son tour, la canule est laissée en place. A peine quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine vers la fin de l'opération.

LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

Ce procédé est donc , comme on le voit , un des plus simples, des plus faciles et des plus prompts que Ion puisse imaginer. En résumé , une petite incision au-dessous du grand angle de l'œil , qui ouvre le sac lacrymal, l'introduction dans le sac, puis dans le canal nasal , dune petite canule destinée à remplacer d'une manière permanente, pour ainsi dire , ce canal, voilà en quoi consiste le traitement d'une maladie qui a tant exercé le génie des chirurgiens.

Afin de s'assurer si le tube était convenablement placé , le professeur ferma l'orifice antérieur des fosses nasales de la malade , et l'engagea à faire un effort soutenu d'expiration , comme pour se moucher. L'air s'introduisit dans la canule par son orifice inférieur et ressortit aussitôt avec un sifflement très-marqué à travers sa base par l'ouverture faite au sac lacrymal. Cette épreuve est répétée par le professeur chez tous les malades qu'il opère ; et si , d'un autre côté , ceux-ci , en se mouchant, rendent un peu de sang ou d'autres matières par le nez, elle démontre de la manière la plus évidente que la communication est parfaitement rétablie entre la partie supérieure de la voie des larmes et le nez. Un résultat contraire prouverait que l'opération a été manquée. .

L'opération eut un tel succès chez cette femme , que, quatre jours après, il eût été presque impossible de dire s'il y avait eu une fistule. La petite plaie faite au sac était entièrement cicatrisée ; il n'existait plus de trace de tumeur, ni de larmoiement, plus d'incommodité ni de gène dans la vision. Cette femme n'avait pas même la conscience de la présence d'un corps étranger dans les voies lacrymales. Au bout de vingt jours environ, elle sortit de l'hôpital, parfaitement guérie de sa fistule et jouissant d'ailleurs d'une bonne santé.

Après avoir décrit le procédé opératoire tel que la adopté M. Dupuytren, nous allons dire en quoi consiste la canule que ce célèbre praticien introduit et laisse à demeure dans le canal nasal. Depuis long-temps la chirurgie avait reconnu l'indication , dans cette maladie , de rendre au canal nasal toute sa liberté, et s'efforçait d'atteindre ce but par lintroduction de cylindres inertes destinés à soutenir ses parois, aies maintenir écartées, et à se substituer en quelque sorte à sa mem-

brane muqueuse, dont ils garnissent et revêtent la surface. Foubert et ensuite Pellier, Benj. Bell, Waten , Mirault, avaient conçu et mis à exécution, pendant le siècle dernier, l'idée de substituer aux fils de plomb, aux cordes à boyau, une canule qui agirait à la fois comme dilatateur et comme conduit ouvert aux larmes. D abord simple et courte , et destinée à s'échapper bientôt par les fosses nasales , elle fut perfectionnée par Flajani qui la rendit conique et plus longue. Mais les instrumens de ces anciens chirurgiens étaient trèsdéfectueux, et leurs procédés opératoires sont dés long-temps tombés dans l'oubli.

M. le professeur Dupuytren, frappé de la justesse de cette indication, reprit la canule de Foubert, mais en modifiant tellement le procédé opératoire et l'instrument, que l'on peut dire avec raison que l'un et l'autre lui appartiennent , et qu'il ne doit rien sous ce rapport à ses devanciers. Il sut adopter parfaitement la canule au canal nasal, la rendre plus facile à supporter, moins disposée à tomber dans les cavités nasales, ou à remonter vers le sac lacrymal; en un mot la rendre parfaitement propre à remplir les usages auxquels on la destine.

La canule dont se sert le professeur, est en argent ou en or, faite exprès pour le malade qu'il va opérer, longue de huit à neuf lignes pour les adultes , et de cinq à six pour les enfans , un peu plus large en haut qu'en bas, garnie à son extrémité la plus volumineuse d'un bourrelet circulaire arrondi et peu épais. Plus longue, elle appuierait en bas sur le plancher des fosses nasales, ou soulèverait en haut la paroi antérieure du sac lacrymal ; trop courte , elle ne descendrait pas au-dessous du repli vasculaire du canal nasal et deviendrait , en certains cas, inutile. Très-légèrement recourbée en avant , afin de mieux s'adapter à la direction du canal nasal, son extrémité inférieure est taillée en bec de flûte. Cet instrument est monté sur un mandrin formé d'une tige de fer, recourbée à angle droit. La partie qui pénètre dans la canule doit la remplir exactement; l'autre qui sert de manche est bien plus longue et en forme de spatule. Il importe que l'extrémité libre de ce mandrin soit tellement

142 LEÇONS DE M. DUPUYTRE5.

adaplée au bec de la canule , qu'il n'en résulte aucune saillie inégale, susceptible de blesser les parois du conduit; du reste la canule ne doit porter aucune ouverture latérale. Nous avons dit comment elle doit être introduite dans le canal nasal.

Rien n'égale la promptitude avec laquelle M. Dupuytren pratique l'opération que nous venons de décrire. Tout se passe avec tant de rapidité , que le plus souvent les malades ignorent complètementqu'ona introduit un corps étranger dans leurs voies lacrymales ; ils n'ont point la conscience de sa présence, et il est arrivé plusieurs fois au professeur d'être obligé de réintroduire le mandrin et de le faire résonner contre la canule pour les convaincre. D'autres éprouvent un léger chatouillement, ou un sentiment de gêne trésobscur , qui disparaît en vingt-quatre heures. Tels sont encore les résultats que nous présente l'observation suivante , dans laquelle cette méthode de traitement a obtenu le succès le plus complet et le plus prompt, malgré l'ancienneté de la maladie et les désordres auxquels elle avait donné lieu.

IIe Observation. — Galan (F.-L.-À.) , âgée de quinze ans, bien constituée et bien réglée , portait au grand angle de l'œil , du côté droit , une fistule lacrymale parfaitement caractérisée. 11 y avait sept ans que, pour la première fois, elle s'était aperçu d'un larmoiement insolite survenu sans cause connue. L'écoulement devint de jour en jour plus abondant et plus incommode ; un vésicatoire avait été appliqué à la nuque et entretenu assez long-temps. Plusieurs autres furent successivement mis au bras , mais toujours sans aucune amélioration.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, une tumeur parut au grand angle de l'œil droit; molle dans le principe , aisément compressible et sans douleur, elle devint bientôt tendue , chaude et douloureuse .

L'inflammation s'étendit aux parties voisines: une ouverture s'établit au centre de la tumeur et donna issue à beaucoup de larmes mêlées à du pus. Alors la tuméfaction diminua, les douleurs cessèrent, le larmoiement était moins considérable, et la malade se trouvait beaucoup mieux. Mais

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES. J 4<i>

bientôt l'ouverture s'étant oblitérée, la tumeur se forma de nouveau et devint plus volumineuse que la première fois ; l'inflammation s'accrut et une nouvelle fistule s'établit, qui persistait encore à lépoque de l'entrée de la malade à lhôpital. L'œil était alors vivement enflammé , larmoyant; les paupières très-rouges et tuméfiées; une matière acre et chaude , formée de pus et de larmes, s'écoulait sur la joue. Trois jours ayant été consacrés à un traitement préparatoire et à combattre l'inflammation dont^ les parties étaient atteintes, lopération fut pratiquée suivant le procédé ordinaire. Immédiatement après, la jeune malade interrogée répondit de manière à prouver qu'elle n'avait aucun sentiment de la présence de la sonde dans le canal nasal , et il fallut lui expliquer ce qui venait d'être fait par l'opération. Au bout de cinq jours, la petite plaie était entièrement cicatrisée, linflammation détruite, et le huitième jour , on reconnaissait a peine de quel côté la maladie avait existé. La malade sortit de l'hôpital le dix-huitième jour de son entrée.

On a proposé de modifier le procédé de M. Dupuytren, généralement admis aujourd'hui par les chirurgiens français, de la manière suivante : le sac lacrymal étant incisé, l'extrémité d'un long stylet est portée dans le canal nasal ; enfoncé profondément, il force d'autant plus facilement l'obstacle, que son volume est peu considérable. Alors on fait descendre la canule, placée d avance sur le stylet qui lui sert de guide et l'empêche de se fourvoyer. Lorsque le pavillon de celte canule est arrivé près de louverture de la peau , le stylet est retiré, et on le remplace par un mandrin extrêmement court, à laide duquel on déprime la canule à une profondeur convenable. Mais l'auteur même de cette modification reconnaît avec raison que, tout en étant plus compliquée que le procédé du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, elle ne présente sur lui aucun avantage spécial.

Bien que le procédé de M. Dupuytren soit sans contredit le plus efficace de tous ceux employés jusqu'à lui, et qu'il satisfasse à toutes les indications, on n'a pas manqué de lui opposer comme vices essentiels quelques inconvéniens, certains accidens auxquels donne lieu la présence de la canule. Loin

LEÇONS DE M. DUPUYTREIC.

de les nier, le professeur est lui-même le premier aies exposer, à en donner des exemples, afin de mieux faire apprécier les moyens par lesquels il arrive à y remédier. Parmi ces inconvéniens , on remarque principalement la réascension de la canule dans le sac lacrymal , ou bien sa chute dans les fosses nasales par l'extrémité inférieure du canal nasal. Le premier accident, après un temps plus ou moins long, donne lieu à des inflammations, des ulcérations, des abcès, qui nécessitent l'extraction de la canule. Voici comment le professeur y parvient. Nous avons fait confectionner, dit-il , un petit mandrin d'acier, analogue à celui qui sert à introduire la canule ; la partie de ce mandrin que l'on met dans celle-ci, est fendue, et ses deux portions s écartent en vertu de leur élasticité. Chacune d'elles est terminée par un petit crochet dont les pointes sont dirigées en dehors. Lors de leur introduction, elles sont tenues rapprochées par une petite virole que Ion retire à volonté. Aussitôt que leur extrémité inférieure dépasse le bec de la canule, elles s écartent par l'effet de leur élasticité, les deux petits crochets s'appuient sur les rebords de la canule, et on ne peut plus retirer le mandrin sans amener cette dernière. Ce mécanisme est fort simple et l'instrument d'une très-facile application. Indispensable lorsque la canule a déterminé des accidens sans se déplacer, on peut parfaitement s'en passer lorsqu'elle est montée très-haut dans le sac lacrymal : il suffit en effet de faire une petite incision a ce sac, pour pouvoir la saisir et l'extraire facilement avec des pinces à ligature.

L'évasement donné à la partie supérieure de la canule a pour but de prévenir sa chute dans les fosses nasales , et la prévient en effet. Cependant cetaccident arrive quelquefois, et alors 1 instrument irrite et enflamme la membrane muqueuse de ces cavités , lulcère , la détruit , et perfore même la voûte palatine. Plusieurs fois M. Dupuytren a vu des malades chez lesquels il faisait une saillie plus ou moins considérable dans la bouche. Comme il est taillé en forme de coin, son extraction à travers la voûte palatine présente des difficultés, et il faudrait pour y parvenir, des efforts très-considérables qui ne pourraient qu'être nuisibles. Dans cette circon-

stance, dit le professeur, on doit la repousser de bas en haut dans les fosses nasales, et l'extraire ensuite par les narines antérieures, soit avec des pinces à ligature, soit avec des pinces à pansement.

IIIe Observation. — Une femme avait été opérée par le procédé de M. Dupuytren et portait la petite canule depuis dix-huit mois. Pendant ce laps de temps , elle ne se ressentit en rien d'une maladie dont il ne lui restait pas la plus légère trace. Mais depuis quelques jours, de la douleur, de la tuméfaction accompagnée de rougeur, se manifestèrent au grand angle de l'œil. En pressant sur ce point , on trouvait de la fluctuation et la présence d'un corps étranger; c'était la canule qui était remontée dans le sac lacrymal. On aurait pu facilement la repousser dans le canal nasal, mais M, Dupuytren pensant qu'un séjour de dix-huit mois avait dû suffisamment rétablir la liberté de ce conduit, se détermina à l'enlever. Une incision fut faite au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, comme pour l'opération ordinaire de la fistule. La canule fut sentie, mise à découvert et facilement extraite à l'aide d'une pince à ligature. Les accidens cessèrent aussitôt, et la malade était complètement guérie au bout de quelquesjours.

Du reste , les accidens dont nous venons de parler , et que l'on a signalés comme très-fréquens , sont au contraire fort rares et ne peuvent infirmer en rien les résultats du procédé opératoire. En second lieu, cette affection est souvent l'effet de causes générales, telles que le vice vénérien ou le vice scrofuleux, etc. ; et si le chirurgien ne pouvant arriver à la connaissance de ces causes, parce que les malades dissimulent les maladies dont ils ont été atteints antérieurement, ne joint pas un traitement général au traitement local , ou si les malades négligent les moyens généraux, ce qui arrive le plus souvent, il est évident que 1 insuffisance de l'opération ne saurait être attribuée au procédé opératoire. Enfin , les insuccès dûs à la manière imparfaite dont quelques praticiens exécutent le procédé imaginé par M. Dupuytren , ne peuvent lui être reprochés. Ainsi , il est arrivé, par exemple, qu'au lieu de placer la canule dans le canal nasal , on l'a mise dans

l'orbite, ou dans le sinus maxillaire , après avoir perforé la paroi inférieure de l'orbite, ou bien encore dans l'épaisseur des parties molles et au-devant des os sus-maxillaires. Voici un fait curieux de ce genre.

IVe Observation. — Un homme avait été opéré en ville d'une tumeur lacrymale par le procédé de M. Dupuytren. La maladie ne guérit point, les mêmes accidens persistaient, aucune amélioration n'était survenue. Le professeur ayant été appelé à examiner ce malade, trouva, au-devant du grand angle de l'œil et sur les côtés du nez, un corps étranger placésous la peau, qui n'était autre que la canule. Le médecin qui avait fait l'opération , homme d'ailleurs fort capable, reconnut bientôt lui-même l'erreur qu'il avait commise. L'opération fut recommencée , convenablement pratiquée , et le malade guérit très-bien et en quelquesjours.

Le résultat général de la pratique de M. Dupuytren, qu'il est vraiment curieux de connaître, réduira à leur juste valeur , mieux que 1 histoire de faits isolés, les reproches adressés à son procédé opératoire. Le nombre de mandrins restés entre ses mains après des opérations faites chez lui, le relevé des registres de lHôtel-Dieuet ces deux sources comparées aux renseignemens donnés par les couteliers qui ont fourni les instrumens , ont démontré que le nombre de personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuytren , suivant son procédé, depuis vingt ans qu'il le met en pratique , est, annuellement , de plus de :

1° Chez lui ou en ville 50

2° A l'Hôtel-Dieu. . 100

Ce chiffre multiplié par 20 (les 20 années d'exercice) donne un total de 3,000 opérations. Sur ce total vraiment extraordinaire et qui prouve combien cette maladie est commune, surtout quand on pense qu'il y a a Paris plusieurs autres hôpitaux où elle est également traitée, le nombre desguérisons a été de neuf sur dix, ou de quatre-vingt-dix sur cent. Il n'est assurément aucune des autres méthodes connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proportion.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales simples, c'est-à-dire sans altération extraordinaire des parties. Mais dans beaucoup de cas il existe des complications auxquelles il est nécessaire d'appliquer un traitement spécial. Quelquefois l'orifice de la fistule est garni de petites végétations fongueuses : on les excise avec des ciseaux courbés sur le plat, ou bien on les cautérise avec le nitrate d'argent fondu. Si les points lacrymaux sont fermés, l'opération ne détruit pas 1 épiphora et les larmes continuent à couler abondamment sur les joues : on les désobstrue facilement au moyen du stylet d'Anel, lorsqu'ils ne sont qu'engorgés; mais cette complication est à peu prés incurable , si elle résulte de l'adhésion des parois des conduits lacrymaux dans une certaine étendue.

S'il existe une dénudation simple ou une carie de l'os unguis, après avoir désobstrué le canal nasal et placé la canule , on panse la cavité du sac avec de la charpie mollette et l'on attend , pour laisser la plaie extérieure se fermer , que la surface de l'os soit recouverte ou que les exfoliations aient eu lieu. Du reste , ces pansemens ne sont pas rigoureusement nécessaires, car on observe généralement que, par le procédé de M.Dupuytren, la dénudation ou la carie se guérit spontanément et sans moyen spécial. Dans la perforation de l'os unguis et de la portion de la membrane piluitaire qui en tapisse la face interne , la cavité du sac lacrymal communiquant avec celle des fosses nasales, les larmes, les mucosités , la matière purulente trouvant, par cette voie de communication, un écoulement plus facile que par la fistule extérieure, celle-ci doit nécessairement s'oblitérer, et le but que le chirurgien se proposait par l'opération, se trouve déjà rempli. 11 n'a donc qu'à laisser les choses suivre leur cours naturel, sauf à pratiquer l'opération , comme dans les cas de fistule simple, si 1 ouverture de l'os unguis venait à se fermer. Ainsi l'on trouve dansJ. L. Petit l'observation d'un enfant qui avait cet os perforé et qui portait dans celte ouverture une grosse sonde placée suivant la méthode de Woolhouse ; ce corps étranger irritait les parties et entretenait leur état d'ulcération : on fut obligé de l'extraire. La plaie de l'os se

LEÇONS DE M. DCPCYTREN.

ferma , et l'on procura la guérison en désobstruant le canal nasal.

Il n'entre point dans notre plan de décrire ici les diverses méthodes de traitement , les nombreux procédés opératoires suivis par les chirurgiens depuis le siècle dernier. Les uns sont jugés définitivement et abandonnés, les autres attendent la sanction de l'expérience; mais celui de M. Dupuytren conserve sur tous d'immenses et incontestables avantages. Nous terminerons cet article par un résumé rapide de l'histoire de la maladie qui vient de nous occuper.

Cette affection a été connue d'Hippocrate , de Celse, Galien, etc.; mais ils n'avaient que des notions trés-vagues sur sa nature , parce qu'ils ignoraient entièrement les dispositions analomiques de l'appareil. Ce n'est qu'au seizième siècle que la tumeur et la fistule lacrymales furent bien décrites par Fallope et Leone.

Les causes sont de trois ordres : causes générales , telles que les scrofules , les dartres , la syphilis , etc. ; causes locales, mais ayant leur siège autre part que dans les conduits lacrymaux ; causes locales ayant leur siège dans ces dernières voies.

Le développement de la tumeur a lieu ordinairement audessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières mais quelquefois il se fait au-dessus et au-dessous de ce tendon, de sorte que formant deux saillies, la tumeur paraît étranglée par celui-ci et comme bilobée. La marche de l'affection se divise en deux périodes : la période de développement de la tumeur , et la période de formation de la fistule.

Le diagnostic est établi sur des signes qui ne permettent pas de la confondre avec d'autres lésions, telles que la hernie du sac ou son hydropisie.

Le traitement anliphlogistique doit être appliqué au débutlorsque le rétrécissement du canal est dû à l'inflammation, et s'il est insuffisant, on aura recours aux dérivatifs.

Les causes générales , telles que les scrofules , les dartres , la syphilis, seront combattues, chacune par le traitement gé~ néral qui lui convient.

Enfin , quant au traitement local , le procédé opératoire de M. Dupuytren l'emporte en avantages sur tous les autres, ainsi que nous l'avons dit et démontré par les résultats de sa pratique , et il remplit toutes les indications.

150 LEÇONS DE M. DUPUYTREK.