FISSURES A L'ANUS

à fond rouge , à bords légèrement gonflés et calleux. Mais pour apprécier l'étendue en hauteur, il est souvent nécessaire d'introduire le doigt dans le rectum. On observe qu'elle est plus souvent située sur les côtés ou en arriére qu'en avant de l'anus, circonstance favorable par rapport à 1 opération, surtout chez les femmes où souvent cette ouverture n'est séparée de la commissure postérieure de la vulve que par une mince cloison. Cette ulcération n atteint que très-rarement toute 1 épaisseur de la membrane muqueuse.

La gravité de cette affection dépend donc principalement du spasme douloureux des constricteurs de l'anus; la fissure n'est même qu'un accident; ce qui le démontrerait c'est l'existence de la constriction douloureuse sans gerçure, qui, d'après des chirurgiens célèbres, serait à 1 autre cas comme 1 est à 4. Cet état spasmodique est tel, quel introduction des corps les plus minces est intolérable ; l'extrémité du doigt, une canule de seringue réveillent de violentes douleurs, et la résistance que l'anus oppose à toute tentative d introduction, est un nouveau signe caractéristique de laffection.

Les causes des fissures anales sont nombreuses: la constipation et le spasme qu'elle produit, y disposent spécialement; les matières très-dures , en érodant la muqueuse, en distendant outre mesure ce conduit, peuvent y donner lieu; l'administration des lavemens par des mains maladroites, surtout quand on fait usage de canules métalliques, pointues ou rugueuses, en sont souvent la cause directe ; on les rencontre chez les personnes affectées d hémorrhoïdes; le virus vénérien ou déposé immédiatement sur la marge de lanus comme dans un coït contre nature, ou ayant reflué des organes gé. nitauxvers cette ouverture comme cela arrive chez beaucoup de femmes, est une cause très-commune de ces affections.

L'insuffisance reconnue de presque toutes les applications locales, dans cette maladie si douloureuse , a fait successivement abandonner le plus grand nombre des moyens qui avaient été regardés ou comme curalifs ou comme palliatifs, et on n emploie plus généralement qu'une opération toujours sans danger, il est vrai, et toujours suivie d'un succès assuré, mais fort douloureuse, à laquelle les malades se rési-

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gnent avec peine ; nous voulons parler de V incision du sphincter de l'anus avec un bistouri sur un ou plusieurs points de sa circonférence, suivant l'intensité de la contraction; ou de la cautérisation de la gerçure avec le nitrate d argent fondu. Le procédé suivi pour pratiquer cette incision est trop simple et trop connu pour que nous nous arrêtions à le décrire.

Mais ce serait rendre un véritable service à 1 humanité que de découvrir un moyen thérapeutique capable de guérir cette maladie sans opération. Si celui dont nous allons parler n'est pas suivi dans tous les cas de succès, il a réussi assez souvent entré les mains de M. Dupuytren pour qu'on en tente plus fréquemment l'usage avant de se décider à l'opération.

La constriction spasmodiquedu sphincter, avons-nous dit, est la lésion véritable ; l'ulcération alongée, nommée fissure ou gerçure, n'est qu un phénomène secondaire. En faisant cesser la constriction, on guérit la maladie. L'application de la belladone dans ces circonstances se trouvait donc naturellement indiquée. M. Dupuytren est le premier qui ait eu l'idée d'en faire usage et il en a retiré un grand nombre de fois des avantages incontestables, en la combinant avec l'acétate de plomb. Voici la formule qu'il emploie ;

Axonge 6 gros.

Extrait de belladone 1 gros.

Acétate de plomb 1 gros.

On en graisse une mèche d'un volume médiocre; le volume de la mèche est augmenté graduellement, de manière a acquérir celui du doigt indicateur.

L'usage continué de celte pommade pendant quelques jours finit souvent par enlever complètement les douleurs et épargne aux malades un moyen extrême et très-douloureux. Nous prenons au hasard une observation parmi celles que nous pourrions citer en grand nombre en faveur de cette méthode de traitement.

lre Observation. — Une jeune femme, forte et bien constituée , accouchée depuis quatre mois , éprouvait depuis quelques semaines des douleurs très-vives à 1 anus. Ces douleurs étaient atroces chaque fois quelle se présentait à la garde-

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robe , et surtout lorsque les matières étaient dures et consistantes. Dans le principe elles n'avaient qu'une durée de quelques minutes; peu à peu elles se prolongèrent et finirent par durer plusieurs heures.

A l'époque de son entrée à 1 Hôtel-Dieu , l'anus fut examiné avec soin , et en attirant un peu au dehors l'extrémité intestinale , on découvrit une fissure très-superficielle. La constriction de l'anus était fort considérable ; on ne pouvait qu'avec effort y introduire le petit doigt , et cette introduction était elle même horriblement douloureuse pour la malade. La nature de l'affection étant bien connue , et M. Dupuytren voulant épargner, s'il était possible, à la malade , les douleurs de l'incision , prescrivit l'usage de la pommade que nous avons indiquée plus haut. Des mèches de charpie couvertes d'une couche épaisse de cette pommade furent introduites dans l'anus et renouvelées plusieurs fois le jour. Elles calmèrent instantanément les douleurs. Quinze jours après, la malade était complètement guérie , sans qu'on eut eu recours à aucune opération sanglante et douloureuse.

Cette observation démontre donc qu'il ne faut pas trop se hâter de pratiquer soit la cautérisation de la fissure, soit l'incision du sphincter sur la fissure même ou sur tout autre point de la circonférence de l'anus, et qu'il est rationnel de tenter l'emploi de la belladone avant de faire usage du bistouri.

Lors même que le moyen que nous venons d'indiquer ne serait pas propre à guérir toutes les fissures, on n'en doit pas moins essayer l'usage, car, s'il réussit, on évite au malade , comme nous l'avons dit , une opération toujours douloureuse; dans le cas contraire, il calme les souffrances, et l'on est toujours à même d'en venir aux autres moyens de traitement employés par le professeur.

Avant de parler de ces derniers , nous devons rappeler les différences que présentent les fissures à raison du siège qu'elles occupent. Celles qui se sont formées au-dessous du sphincter de l'anus, n'intéressant presque que le tissu cutané et non la muqueuse anale , déterminent un prurit plus ou moins grand , mais elles gênent peu la défécation, n'occasionent 3 20

1S-4 LEÇONS DE M. DUPUYTREH.

point de constriction du sphincter, et par conséquent sont fort peu douloureuses. Le plus souvent elles reconnaissent pour cause le vice vénérien. Les fissures ayant leur siège audessus du sphincter, affectent la membrane muqueuse ; l'œil ne peut les découvrir qu'à l'aide du spéculum. En portantle doigt dans le rectum , on trouve , au lieu quelles occupent, une corde noueuse , dure , dont la pression fait ressentir une vive douleur. Elles causent, lorsque le malade va à la selle, un ténesme difficile à décrire , qui cesse aussitôt après l'excrétion. Les matières fécales rendues dans ces cas sont enduites de mucosités puriformes, et sanguinolentes du côté qui correspond à la fissure. Elles sont ordinairement le produit de l'ulcération d'hémorrhoïdes internes pendant le passage de matières endurcies. Enfin les fissures placées au niveau du sphincter sont plus graves que les précédentes; c'est dans celles de cette espèce que l'on observe cette constriction si douloureuse du sphincter et les autres symptômes que nous avons déjà décrits plus haut.

Les fissures des deux premières espèces guérissent le plus souvent sans opération, les unes au moyen de linge et de charpie enduits de cérat simple , de cérat opiacé, de pommade de concombre, d onguent populéum, de préparations mercurielles , etc.; les autres par des lotions émollientes et narcotiques faites avec les décoctions de guimauve , de têtes de pavot, de morelle , de jusquiame, de belladone, de datura stramonium et autres moyens. C'est ainsi que M. Dupuytren a guéri par des douches ascendantes dans le rectum , un cardinal affecté de cette maladie , et que chez un autre malade l'usage des mèches lui a suffi pour amener une cure complète.

Mais dans les fissures très-douloureuses et accompagnées de la contraction spasmodique de l'anus, qui siègent au niveau du muscle sphincter, la méthode la plus prompte et la plus sûre consiste dans l'opération que M. le professeur Boyer a introduite dans la pratique , et qui n'exige pour instrumens qu'un bistouri ordinaire et un bistouri boutonné

IIe Observation. — Un homme de vingt-huit à trente ans, éprouvait depuis plus de quatre mois des douleurs au fondement, qui étaient considérablement augmentées par la dé-