ARTICLE XY

DE LA FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L'HUMÉRUS SI- MULANT LA LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE.

On ne saurait assez insister , dit M. Dupuylren , sur le diagnostic des fractures et des luxations car on rencontre à cba que instant dans les hôpitaux beaucoup de cas qui ont échappé à la sagacité et à l'observation des grands maîtres. C'est ainsi que les affections de l'articulation coxo-fémorale , les luxations scapulo-humérales, les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, celles de l'extrémité inférieure du radius, et en général toutes les solutions de continuité au voisinage des articles , sont les sources de nombreuses erreurs (1), Plusieurs de ces sujets ont été traités par nous dans les leçons précédentes ; nous allons aujourd hui nous occuper des fractures de lextrémité inférieure de lhumérus simulant les luxations de 1 avant-bras en arrière.

Rien n'est si commun que de voir prendre la fracture de l'extrémité inférieure de 1 humérus, immédiatement au-dessus de l'articulation cubito-humérale, pour une luxation en arrière de cette articulation; il importe cependant de bien reconnaître celle maladie, puisque le défaut de traitement amène une infirmité désormais incurable.

Supposons la fracture transversale et placée immédiatement au-dessus des condyles : l'olécrâne est attiré en arrière et en haut par le muscle triceps brachial , le fragment supérieur est porté en avant, et simule la surface articulaire inférieure de l'humérus. La saillie formée par l'olécrâne est tellement forte, qu'en comparant les deux articulations, on

(1) On peut consulter avec fruit, sur ce sujet, un très-bon résumé des leçons cliniques de M. Dupuytren sur cette matière, fourni par M. le docteur Marx, au Répertoire d'analomie pathologique de M. Breschet.

FRACTURE DE l'iICMÉRUS. 211

voit cette apophyse du côté malade excéder celle du côlé sain , de douze à dix-huit lignes. Enfin , le diamètre antéropostérieur du bras prés du coude est sensiblement augmenté : vous avez là en apparence tous les signes de la luxation. Si l'on admet cette dernière opinion, on fait des efforts dex tension et de contre-extension; d ordinaire , la réduction offre peu de difficulté. On applique un bandage , et l'on s'applaudit de la facilité avec laquelle on a remis les os en place. Mais bientôt le déplacement se reproduit; au bout de cinq ou six jours, au milieu du gonflement on trouve quelque chose qui n'est point naturel. Cet accident est attribué le plus ordinairement au malade qu on accuse d indocilité. La réduction a de nouveau lieu, mais la difformité ne tarde pas à la suivre ; il survient alors un gonflement considérable. Le chirurgien reste dans la sécurité tant qu'il n'est point diminué; lorsqu'il est disparu, au bout d'un mois, six semaines ou deux mois, il reconnaît l'erreur commise, mais il n'est plus temps de la réparer, le malade est estropié; les mouvemens sont considérablement diminués, ou singulièrement gênés. En général, si douze ou quinze jours se sont écoulés depuis la fracture, et quelle ail été méconnue , on ne peut plus rien faire pour le malade : le gonflement des parties environnantes met un obstacle presque insurmontable à une réduction complète , et la difformité est incurable.

Ire Observation. — Fracture de l 'extrémité de l'humérus , prise pour une luxation. Cal difforme. Gène des mouvemens de V articulation huméro-cubitale .

Dans les derniers jours du mois de décembre de Tannée 1832 , on amena à M. Dupuytren un jeune enfant , qui étant monté sur un âne , avait fait une chute un mois auparavant. Deux médecins successivement appelés, diagnostiquèrentune luxation, et la traitèrent en conséquence. Il paraît que le second médecin fut consulté pour une récidive de la difformité. Lorsque cet enfant fut examiné par M. Dupuytren, il y avait une tumeur en avant qui offrait des inégalités, c'était évidemment l'extrémité inférieure de l'humérus; l'olécrâne proéminait en arrière. 11 est très-probable, qu'en raison du jeune âge du sujet, il y avait seulement décollement

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de l'épiphyse ; les deux fragmens étaient réunis vicieusement par un cal difforme. Quel parti prendre? La rupture du cal parut dangereuse à M. Dupuytren : remarquant que la principale incommodité était l'impossibilité détendre l'avant-bras, il fit appliquer une machine destinée à rétablir l'extension par degrés ; ce moyen a en partie réussi; mais le professeur a lui-même annoncé qu'il y aurait toujours de la difformité , et une incapacité dans les mouvemens.

Le grand moyen de distinguer la fracture de la luxation, est la crépitation. Si donc le chirurgien est appelé peu de temps après l'accident, il doit, le bras étant saisi d'un côté, l'avant-bras de l'autre, imprimer aux deux portions du membre supérieur, des mouvemens de haut en bas et de bas en haut , ou d'avant en arrière et d'arrière en avant ; presque toujours alors il perçoit le bruit caractéristique des fractures; ajoutez à cela que des efforts d'extension et de contre-extension modérées ramènent ordinairement très-promptement les parties dans leurs rapports naturels. Néanmoins, il faut convenir que parmi les luxations , une des plus faciles à réduire, une de celles qui exigent le moins d'efforts, c'est celle du coude.

La crépitation , signe précieux de l'existence des fractures, ne s'obtient plus que d'une manière très-obscure , si même elle n'échappe tout-à-fait, pour peu que le gonflement soit survenu. Alors, il est vrai, la réduction du déplacement est toujours plus facile que dans la luxation , et la mobilité plus grande. Mais qui oserait se prononcer sur de pareils indices? Il est heureusement une ressource capitale, un signe pathognomonique qui peut remplacer la crépitation. Saisissez un fragment de chaque main, le pouce appliqué en avant et dirigé vers la fracture, et tentez ainsi la réduction. Ce simple effort, sans autre moyen, suffit le plus souvent, surtout dans les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent la fracture. Mais la réduction ainsi parfaitement opérée, faites mouvoir l'avant-bras en arrière : s'il y a luxation, la réduction persiste; s il y a fracture , le déplacement reparaît immédiatement.

M. le docteur Malgaigne, qui a publié , dans la Gazette

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Médicale, des observations sur cette espèce de fracture, pense qu'on peut ajouter d'autres moyens de diagnostic différentiel à ceux qui viennent d'être signalés. Dans la luxation, dit-il , l'articulation est détruite, et les mouvemens de flexion et d'extension sont impossibles ; dans la fracture , elle est intacte , et probablement ces mouvemens sont en partie conservés. Ceci ne servirait encore que dans les premiers temps de la fracture ; mais à quelque époque que ce soit, il y a un signe anatomique qui nous paraît infaillible , chaque fois qu'on parviendra à le reconnaître ; c'est que , quelle que soit la saillie de l'olécrâne en arrière , elle n'est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l'état naturel , s'il y a fracture ; elle lest beaucoup s'il y a luxation. De même dans ce dernier cas , la saillie antérieure est plus arrondie et moins étendue en largeur ; dans le premier cas , elle a la largeur de l'articulation elle-même. Nous ne prévoyons aucune chance d'erreur; le diagnostic est aussi sûr que l'anatomie. Resteraient les cas où le gonflement des parties molles masqueraient assez les saillies naturelles des os , chose possible à toute force , quoique assez difficile à imaginer; mais alors il ne s'agirait plus de déterminer la nature du déplacement , et il est bien probable que le déplacement même ne pourrait être reconnu.

IIe Observation. — Fracture de l'extrémité inférieure de r humérus simulant une luxation du coude en arrière. Guérison sans difformité.

D... , âgé de vingt-sept ans, d'une haute stature et d'une constitution très-forte , tombe dans un fossé sur le coude gauche, et est reçu presque immédiatement après , salle Saint- Côme , pour y être traité , d'après le dire du chirurgien qu'il a consulté , dune luxation du coude.

A son entrée , larticulation huméro-cûbitale gauche est déformée ; un gonflement énorme occupe l'extrémité inférieure du bras qui est tendu et très-douloureux. L'avantbras est dans un état de demi-flexion ; les doigts , portés sur la tumeur, reconnaissent , malgré la tension des parties, une saillie dure, légèrement inégale, rugueuse, qui oc cupe le pli du coude et soulève les muscles brachial anté-

2 S i LEÇOKS DE M. DUPCYTRE5.

rieur et biceps ; en arrière , l'olécrâne fait sallie sous la peau, et est légèrement élevée au-dessus du niveau des condyles , les mouvemens de flexion et d'extension sont impossibles; si l'on cherche à les produire, le malade accuse une douleur excessivement vive. Certes, on ne peut disconvenir que jusque-là la maladie ne se présente avec tous les symptômes de la luxation du coude en arrière; aussi, à moins d'une grande habitude des fractures , est-il facile de s'en laisser imposer par ces signes , et de n'y voir , comme beaucoup l'ont fait , qu'une luxation du coude. Cependant les mouvemens imprimés en sens contraire aux extrémités inférieure du bras et supérieure de lavant-bras , font sentir une mobilité anormale et une crépitation distincte. Dès lors il ne peut plus exister aucun doute sur la nature de la lésion que M. Dupuytren annonce être une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus , à quelques travers de doigt au-dessus des condyles. Tous les symptômes qui avaient pu simuler la luxation du coude sont facilement expliqués par le siège de la fracture. On conçoit en effet très-bien , comme la judicieusement indiqué le célèbre professeur , que la continuité de l'humérus étant interrompue , son extrémité articulaire inférieure n'offrant plus par cela même un appui solide, une espèce darc-boutant a 1 extrémité supérieure du radius et du cubitus, l'apophyse olécrâne obéisse aux contractions du muscle triceps, qui tend sans cesse à l'attirer en haut; on conçoit encore que par suite de cette ascension (qui rend compte à la fois et de la saillie formée en arrière sous la peau par cette apophyse, et de la demi-flexion forcée de lavant-bras), le fragment inférieur de l'humérus intimement uni au cubitus, participe à 1 impulsion qui sollicite ce dernier; par suite de leur direction réciproque , il éprouve nécessairement un mouvement de bascule en vertu duquel son extrémité supérieure est portée en avant, et vient faire saillie sous les muscles brachial antérieur et biceps qu'elle soulève.

Le jour de l'accident , la réduction parfaite n'avait pu être obtenue à cause des douleurs que déterminaient les tentatives pour l'effectuer, et surtout à cause du gonflement consi-