ARTICLE XVII

DES TUMEURS FIBRO-CELLULEUSES DE L'UTÉRUS. Vulgairement désignées sous le nom de polypes de la matrice.

Dans le courant de janvier dernier (1833), on reçut presque en même tempsdans les salles de chirurgie de 1 Hôtel-Dieu, deux femmes portant , dans la matrice , de ces productions anormales qu'on appelle encore vulganemenl polypes utérins. L'une, âgée de quarante-six ans, se plaignait d'avoir, depuis un mois, un écoulement de sang par le vagin, auquel, depuis huit jours, avait succédé un écoulement en blanc, sanieux et légèrement fétide; elle prétendait n'avoir éprouvé jusque là aucun phénomène indiquant une lésion de la matrice. Nous ne pouvons, dit M.Dupuytren, ajouter foi à cette assertion . il est une classe de femmes qui , endurcies par des travaux pénibles, des fatigues de tous genres, et habituées pour ainsi dire à une foule d'incommodités, ne s'observent point et ne peuvent rendre compte de ce qu'elles éprouvent, que lorsqu'il survient une réaction générale ou quelque accident particulier qui les oblige à garder le lit ou à suspendre leurs occupations ordinaires. Touchée en ville, sa maladie avait été méconnue, et on lui avait annoncé qu'elle avait un cancer de l'utérus. Depuis quelque temps il existait une constipation opiniâtre, facilement explicable par la compression que la tumeur exerçait sur le rectum. Nous lui avons fait donner deslavemens légèrement purgatifs; les selles se sont rétablies et la malade s'est trouvée tellement soulagée, que peu s'en faut qu'aujourd'hui elle ne se croie guérie et ne refuse l'opération. Mais le polype a le volume de plus de la moitié du poing; on trouve à sa surface quelques ulcérations superfi. 3 29

•"*> LEÇONS DE M. DUPBYTREN.

d'elles; cependant l'écoulement ne présente pas cette fétidité repoussante, si ordinaire à une certaine époque de ces affections.

L'autre malade est âgée de quarante-huit ans. Remarquez celle coïncidence d'âge chez ces deux femmes : c'est en effet vers celte période de la vie , c'est-à-dire de trente-huit à cinquante ans que surviennent le plus généralement les maladies organiques de l'utérus. Depuis un an , celle-ci était affectée d'une perte en rouge, continuelle et fort abondante, qu'elle appelle ses règles et qu elle explique, sans en être fort inquiète, en disant que ces pertes sont communes parmi les femmes arrivées à 1 âge critique. Depuis un mois environ, cet écoulement sanguin s'est transformé en un écoulement sanieux, d'une horrible fétidité. Elle a éprouvé, dit-elle, fréquemment des douleurs dans les reins, des tiraillemens aux aînés et aux cuisses, un sentiment douloureux de pesanteur au fondement, et ce dernier symptôme est celui dont elle se plaint le plus aujourd'hui. Nous lavons touchée et avons reconnu l'exislence d'un polype qui a au moins le volume du poing. En le circonscrivant avec le doigt, on trouve que légèrement conoïde à son extrémité inférieure, il s'élargit, se renfle à son centre, puis se rétrécit, et présente, au lieu de son insertion à la matrice, un pédicule de la grosseur de deux doigts environ, qui prend racine dans l'intérieur de l'organe et se trouve embrassé, comprimé par le col de l'utérus, comme dans un anneau. Faisons maintenant, dit le professeur, un rapprochement entre ces deux cas. Les deux femmes sont du même âge ; chez l'une et 1 autre, la tumeur présente , a quelque chose près, le même volume, occupe la même région utérine, et a donné lieu aux mêmes phénomènes extérieurs, un écoulement de sang, suivi d'un écoulement sanieux et fétide. Mais chez l'une, la surface de la tumeur est lisse, chez l'autre, elle est inégale ; chez la première, la substance est dense, résistante ; elle est molle, ramollie chez la seconde ; chez la première, l'écoulé ment sanguin n'existe que depuis un mois , et il y a peu de fétidité ; chez la seconde, il existe depuis un an , et il y a une fétidité horrible. D'où il faut conclure que la tumeur n'est point encore dégénérée chez la première malade, et que l'on

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 227

pourrait, sans mconvéniens, relarder 1 opération de quelques jours, tandis qu'il y a un commencement de dégénérescence dans le second cas; qu'il est urgent de pratiquer le plus tôt possible f opération, et même que celle-ci n'offre plus que des chances fort incertaines de succès.

Cependant, celle dernière malade paraît beaucoup souffrir: elle éprouve, dit-elle, des douleurs trés-fortes aux reins, une sensation pénible dans le vagin et dans le rectum. D un autre côté , que les douleurs soient vraies ou simulées, l'opération lui répugne , nous n'avons pu l'y décider; par conséquent, elle se trouve dans des conditions physiques et morales très-peu favorables, et le moment serait mal choisi pour l'opérer. L'autre, au contraire, ne souffre nullement; elle est parfaitement résignée ; il n'existe aucune complication ; nous n'avons point remarqué de contre-indication; les glandes des aines et de l'abdomen ne sont point engorgées ; l'état général est bon : tout se réunit donc pour faire espérer que l'opération aura un plein succès et nous n'hésitons pas à la pratiquer immédiatement.

Avant d'y procéder, le professeur expose dans tous leurs détails le procédé opératoire par lui adopté et les motifs qui, depuis fort long-temps, lui ont fait donner la préférence à la section sur la ligature } motifs que nous déduirons plus loin.

Le 21 janvier, la malade est conduite à l'amphithéâtre, placée sur le lit destiné aux opérations de la taille, les jambes et les cuisses fléchies, fortement écartées et soutenues par des aides. L'état des parties de nouveau examiné, on introduit une pince de Museux, dont les mors sont ancrés dans la substance de la tumeur; on exerce des tractions modérées et continues, en recommandant à la malade de faire en même temps des efforts soutenus d expulsion, comme pour aller à la selle ou pour accoucher. Elle exécute avec intelligence cette prescription. La tumeur amenée près de l'orifice externe, une seconde paire de pinces est introduite et la saisit, des tractions douces sont continuées et secondées par les efforts de la malade. La tumeur paraît d'abord à l'orifice vulvaire } puis le franchit bientôt , et le col utérin lui-même est mis h

découvert. Alors, au moyen de deux ou trois coups de forts ciseaux courbes, l'opérateur coupe le pédicule dans sa ra* cine même et ne laisse aucune trace des tissus malades.

La section ne fut accompagnée d'aucune douleur, ni suivie d'aucun écoulement de sang. Cependant on remarquait à la surface coupée du pédicule les orifices d'un grand nombre de vaisseaux sanguins. Après l'opération , M. Dupuytren fit rester quelque temps la malade à l'amphithéâtre, afin que la foule considérable des spectateurs pût s'assurer par ellemême s'il y aurait, ou non, une hémorrhagie : la malade, au bout de plus d'un quart-d'heure, n'avait pas perdu la plus petite quantité de sang.

Le lendemain, on pouvait évaluer à une ou deux cuillerées ce qui s'en était écoulé dans les vingt-quatre heures. Je vous avoue, dit le professeur, que, loin de me féliciter de cette circonstance qui , du reste, réfute victorieusement l'une des principales objections faites au procédé opératoire que j'ai adopté, je regrette au contraire qu'il n'y ait pas eu quelque légère hémorrhagie. Une perte de sang, plus ou moins considérable, est toujours utile après ces sortes d'opérations; elle rend beaucoup moins imminens les accidens inflammatoires consécutifs auxquels les malades sont exposées. Après ce que je vous avais dit hier sur l'innocuité de la section, il me tardait de voir cette malade aujourd'hui : eh bien, elle n'a éprouvé aucune espèce d'accident; elle n'a même pas eu de frissons ; il n'y a point de fièvre ; l'état général est des plus satisfaisans , et rien n'annonce jusqu'ici une réaction inflammatoire sur la matrice ; elle sera surveillée de prés, et au premier indice , on appliquerait avec énergie tout 1 appareil des moyens antiphlogistiques, les saignées locales et générales, les topiques émolliens, les révulsifs, etc. Nous avons recommandé un régime sévère et, à moins de quelque imprudence grave , nous espérons que celte femme sera parfaitement guérie dans une douzaine de jours.

Le troisième jour de lopération , on aurait dit la malade dans un état de santé parfait; elle n'avait pas eu le moindre mouvement fébrile; elle était gaie, contente de sa position , et demandait à manger. Ce n'est que par prudence que des

TCMEURS FIBREUSES DE l'cTÉRES. 229

aîimens lui furent encore refusés. N'ayant pas été à la selle depuis plusieurs jours, on lui prescrivit un lavement et l'on continua les fomentations émollierites sur l'abdomen. Elle marcha rapidement vers la guérison, et sortit de 1 hôpital dans les premiers jours de février.

La seconde malade, placée dans des conditions beaucoup moins favorables, encouragée par l'exemple de la précédente, se décida à l'opération qui fut pratiquée le lendemain, c'est-à-dire le 22 janvier.

Nous vous avons fait remarquer, dit M. Dupuytren , que chez cette dernière malade , un écoulement sanieux avait succédé depuis un mois environ à des pertes en rouge , et avait bientôt acquis une extrême fétidité ; que la masse polypeuse était molle, fongueuse, ce qui indiquait un commencement de dégénérescence. En effet, la tumeur ayant été saisie avec les pinces , elle céda facilement sous les plus légères tractions et se déchirait. Amenée à l'orifice supérieur de la vulve , nous aperçûmes une masse grisâtre, gangrenée. Lorsqu'elle eut franchi dans son plus grand diamètre l'orifice externe , nous introduisîmes les doigts, et à peine arrivés au pédicule, nous reconnûmes qu'il était tellement mou, qu'il aurait été impossible de l'attirer au dehors sans qu il se rompît sous l'effort des tractions. Pour éviter cet accident, nous nous sommes hâté d'en faire la section le plus prés possible de son insertion, en portant les ciseaux dans l'intérieur du vagin; mais nous sommes persuadé quil en est resté quelque partie, et cette circonstance peut avoir des suites fâcheuses, ainsi que nous l'expliquerons bientôt.

Cette opération , comme la première , ne fut suivie d'aucune perte de sang. Le lendemain , il ne s'en était écoulé que quelques cuillerées; il n'y avait plus ni écoulement sanieux , ni fétidité; la malade n'avait point eu de frissons , ne présentait aucun symptôme de métrite , ni de péritonite , ni d'inflammation des veines. Cependant elle avait conservé de la douleur dans lhypogastre , et on lui appliqua une quinzaine de sangsues aux cuisses.

Le quatrième jour, la malade est prise de frissons et se plaint de fortes douleurs dans le bas-ventre , vers l'ombilic ,

280 LEÇONS DE H. DDPCYTREN.

aux aînés, dans le dos. On fait une seconde application de sangsues. Le cinquième jour , elle est dans un état de malaise indicible, la gorge est douloureuse, la fièvre forte, les frissons répétés , l'abattement général très-prononcé. Cet état s'aggrave, et elle succombe dans la nuit du 27 au 28, c'est-àdire le septième jour de l'opération.

L'opération, dit M. Dupuytren, a élé prompte, courte et sans douleur-, il n'y a eu, depuis, aucun écoulement ni en blanc ni en rouge. Mais les symptômes que la malade avait auparavant ont persisté, ils ont même augmenté. Les douleurs , la fièvre sont devenues plus fortes , la jauneur du teint plus prononcée. Mais on n'a observé aucun symptôme que l'on puisse considérer comme l'effet de l'opération ; il ne s'est manifesté aucun indice d'inflammation consécutive de la matrice ou de quelque autre organe : elle a donc succombé à la persistance et à l'accroissement des phénomènes primitifs, aux accidens déterminés par une résorption purulente, provenant des restes du pédicule que l'instrument n'avait pu emporter. Je suis porté à croire que nous trouverons aussi dans la matrice des traces d'une inflammation ancienne. Peutêlre existera-l-il encore des dégénérescences carcinomateuses sur différens points.

L'ouverture du corps étant faite, on trouve l'épiploon dans un état d'intégrité parfaite. La matrice est très-volumineuse. Entre elle et la vessie existe une assez grande quantité de matière purulente. Tous les organes du bassin, la matrice, les ovaires, la vessie , l'extrémité du gros intestin adhèrent entre eux par des productions organisées, c'est-à-dire de nature cclluleuse et par conséquent produites par une inflammation ancienne, bien antérîeureà l'opération. Elles devaient remonter à plusieurs semaines, et l'époque présumée de leur formation se rapporte assez bien à l'époque où la malade avait commencé à éprouver des douleurs dans le bassin.

Nous avons dit, continue le professeur, que la matrice présentait un volume trois ou quatre fois plus considérable que dans l'état naturel. Cet excès de volume tient-il à un épaississement de ses parois ou , comme on le dit, à une hypertrophie , ou à un second polype qui serait renfermé dans

sa cavité ? Cette dernière hypothèse n'est pas sans fondement : l'expérience a démontré que les polypes fibro-celluleux de la matrice sont rarement seuls et le plus souvent multiples. Il arrive fréquemment que 1 un d'eux fait saillie hors du col utérin , et est accompagné d'un second renfermé dans la cavité de l'organe, dont on ne peut constater 1 existence ou que 1 on ne soupçonnait même pas. Le premier est enlevé , les malades se rétablissent plus ou moins bien; mais le second reste , dégénère , et les malades périssent. Nous reviendrons sur ce sujet.

La membrane péritonéale étant enlevée, la surface de la matrice paraît d'un rouge foncé, fortement enflammée. On incise les parois de l'organe , et l'on voit qu'elles sont considérablement épaissies Cet épaississement est évidemment la cause de son volume anormal, car il n'existe rien dans sa cavité, ni polype , ni liquide. Sa surface interne offre le même état de rougeur violacée qu'on a observé a l'extérieur. A sa face postérieure, près du col , on remarque sur un point circonscrit, de létendue d'une pièce de trente sous, des saillies, des inégalités fongueuses , putrescentes , qui se prolongent dans 1 épaisseur de la paroi. On pense qu'elles sont les restes du pédicule et qu'elles indiquent le lieu de son implantation, comme dans les cadavres de femmes , récemment accouchées, on retrouve les traces de linserlion du placenta.

Nous vous avons fait remarquer, ajoute le professeur, lorsque nous eûmes attiré à l'orifice vulvaire les tumeurs des deux femmes dont nous venons de vous faire 1 histoire , l'aspect grisâtre, violacé, évidemment gangrené quelles offraient. Mais, chez lune, cet étal de gangrène se bornait encore à un petit espace et ne frappait que la surface inférieure du polype, tandis qu'il en avait envahi la plus grande partie chez la seconde. Chez celle-ci, le corps, aussi bien que le pédicule du polype, était mou, fongueux; cette mollesse, celte fongosité étaient encore très-limitées, circonscrites à la surface frappée de gangrène dans le polype de la première opérée. Nous vous avons dit que ces circonstances étaient pour nous une preuve du passage de ces tumeurs à la dégénérescence carcinomaleuse, mais à des degrés bien différens ;

2!B2 leçofîs de m. depuytreu.

à peine commencée chez l'une, elle devait être fort avancée et avoir envahi une grande partie de la tumeur chez l'autre. L'examen anatomique de ces corps a complètement justifié nos prévisions.

Ce qui s est passé dans ces deux cas, nous lavons observé dans tous les cas de polypes qui , abandonnés à eux-mêmes , étaient arrivés à un degré plus ou moins avancé de dégénérescence. Tant que les malades n'ont qu'un écoulement en rouge ou en blanc, il n'y a pas de fétidité; touchez : la tumeur vous offre partout une dureté égale; introduisez le spéculum, vous voyez un corps blanc ou rosé, lisse, à surface polie, égale, etc. Survient-il un écoulementsanieux? il exhale une horrible fétidité, une odeur de gangrène insupportable; examinez les parties : vous rencontrez de la mollesse, de la fongosité dans une étendue relative au temps qui s est écoulé depuis l'apparition de ces derniers symptômes.

Mais en même temps, c'est à cette époque que la constitution générale des malades commence à s'altérer d'une manière grave; que le teint devient jaune-paille ; qu'il se développe une réaction générale, un mouvement fébrile continu; que les malades maigrissent rapidement, perdent lappétitet le sommeil : leur vie est dans un danger imminent.

Ainsi, un écoulement sanieux, dune grande fétidité, est le signe certain du développement de la gangrène dans la tumeur utérine; par conséquent, il est possible de préciser l'époque où cette gangrène a commencé. Nous avons une preuve de ces assertions dans les deux exemples qui sont sous nos yeux : l'une de ces femmes , celle qui a succombé, avait un écoulement sanieux et d une extrême fétidité depuis vingthuil ou trente jours, lorsqu'elle arriva à l'hôpital : déjà nous trouvâmes le polype ramolli, fongueux, et frappé de gangrène dans sa plus grande étendue ; et à l'examen de la tumeur, vous avez vu que la gangrène et la dégénérescence squirrheuse avait fait de grands progrés. L autre , celle qui est en voie de guérison, n'avait un écoulement de même nature que depuis quelques jours : nous 1 examinonsde nouveaula veille de l'opération, et la tumeur qui, jusque-là , était dure, résistante , lis^e , blanchâtre , présentait à sa face inférieure un

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 2BS

point grisâtre, ramolli, inégal; la dissection de la tumeur vous a fait voir une dégénérescence à peine commencée.

Ainsi il paraîtrait qu'il y a coïncidence entre l'apparition de la gangrène et le début du travail cancéreux. Nous allons voir quelle est la cause de cette gangrène et Terreur dans laquelle on est tombé à ce sujet.

On a beaucoup parlé, dit le professeur, de la chute spontanée des polypes par suite de la gangrène, et delà guérison qui en résulte. Dans les cas qui nous occupent, pouvait-elle être un moyen de salut? Quelle est la cause de ce phénomène? serait-ce la constriction exercée par le col utérin sur le pédicule de la tumeur, lorsque celle-ci a dépassé cet orifice? Mais généralement , la gangrène n'attaque pas à la fois le polype dans sa totalité; elle le frappe partiellement, vers son sommet d'abord, puis elle l'envahit d'une manière progressive pour en atteindre en entier le corps et le pédicule après un temps ordinairement fort long.

C'est donc par la face inférieure, par celle qui est directement exposée au contact de l'air que l'altération, le ramollissement commence. Le corps du polype est frappé le premier, le pédicule est atteint le dernier. Par conséquent ces phénomènes ne sauraient être attribués à la constriction du col, comme on l'a prétendu.

Mais croyez-vous que la réaction générale, les phénomènes dinfection qui se manifestent à cette période de la maladie , l'amaigrissement rapide que 1 on observe, les douleurs, les insomnies qui se déclarent, etc., soient sans danger pour la vie des malades? Que celles-ci, épuisées par l'abondance de l'écoulement, par un état fébrile continuel, puissent impunément arriver à 1 époque éloignée et incertaine où le pédicule de la masse polypeuse sera frappé de mort et détaché de l'utérus? La gangrène n est donc un bien et un moyen probable de guérison, que lorsqu'elle est générale, c'est-à-dire qu'elle attaque la totalité de la tumeur; elle est un mal lorsqu'elle est partielle, et elle compromet la vie des malades. D'ailleurs, il est rare que le pédicule soit détaché en totalité de son point d'insertion par suite de la gangrène ; il en

reste presque toujours quelques parties, et celles-ci fournis^ 3 30

sent les élémens d une reproduction de la maladie , ou entretiennent les symptômes généraux préexistans et par conséquent lé lai fâcheux où les malades se trouvaient. El remarquez que celles-ci sont alors dans le même cas que si elles avaient été opérées par la ligature; c'est en effet en frappant la tumeur de gangrène que la ligature agit.

Du resle, les exemples de chute spontanée des polypes par gangrène , sont très-rares; nous n'en avons rencontré qu un seul dans notre longue pratique : nous allons vous en donner lhistoire.

Ire Observation. — Pélégrini (Françoise) , âgée de trentedeux ans , italienne , d'une constitution sèche , réglée à dixhuit ans, mère de quatre enfans, accoucha toujours heureusement; la première fois , à vingt-deux ans , la dernière , à vingt-huit. Depuis celte époque, la menstruation était assez régulière, seulement chaque époque était suivie d'un écoulement en blanc pendant quelques jours. Au mois d'août 1816 , sans cause connue , elle est prise de pertes abondantes; elle n'éprouve d'ailleurs aucune gène aux parties génitales; elle continue ses occupations qui sont peu fatigantes ; elle n'observe pas que la faiigue augmente la quantité de ses pertes. Celles-ci continuent pendant cinq mois, tantôt en rouge , tantôt en blanc, ne laissant guère qu'un ou deux jours d'intermittence. Vers le mois de février 1817, elle éprouve des douleurs aux reins et quelques tiraillemens aux aînés; elle fait usage d'aslringens à 1 intérieur, ne croyant être affectée que d'une hémorrhagie utérine ordinaire, car on ne lavait pas touchée.

Elle vint à l'Hôlel-Dieu le 18 mars 1817. Elle se plaignait de perles continuelles assez abondantes, alternativement en rouge et en blanc, de quelques douleurs légères aux reins, de tiraillemens intermittens aux aines; la malade ne présentait point cette altération de la face, celte pâleur qui suit les pertes de sang abondantes et long-temps continuées. Nulle gêne dans 1 excrétion des urines ou des matières fécales; nul sentiment de pesanteur au périnée. Le toucher pouvait seul faire reconnaître la nature de la maladie ; le dnigt porté dans le vagin ne larde pas à rencontrer un corps cylindroïde,

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mollasse, légèrement bosselé, du volume de l'extrémité de l'indicateur , dépassant d'un pouce et demi à peu près le col de l'utérus, dans l'ouverture duquel il s'engageait; l'orifice béant de celui-ci recevait facilement l'extrémité du doigt qui pouvait parcourir toute la circonférence du corps indiqué; mais à quelque hauteur qu'on arrivât, on ne pouvait sentir le point de son insertion : cette affection était donc un polype. Comme il était peu volumineux, et quil n'avait pas la consistance qu'ont le plus souvent les polypes utérins, M. Dupuytren se proposa de l'arracher avec des pinces un peu fortes , garnies de cuillers assez larges : l'opération est remise au quatrième jour. La malade conduite à l'amphithéâtre est placée sur le bord d'un lit élevé ; le doigt introduit dans le vagin n'y rencontre plus la tumeur qu'on avait ressentie antérieurement ; la malade dit alors que la veille elle avait rendu un corps noirâtre, alongé , qu'elle avait pris pour un caillot et qu'elle n'avait pas conservé ; elle ne put donner de renseignemens précis sur sa forme ni son volume. Quant à sa consistance , elle la trouva plus grande que celle d'un caillot qu'elle avait rendu précédemment; le deuxième jour, les pertes en rouge étaient diminuées; au troisième, elles avaient complètement disparu, un écoulement en blanc leur avait succédé; il était peu abondant et il cessa le sixième jour. Alors il restait une légère douleur aux reins et à 1 hypogastre. Le 30 mars , huitième jour de la chute du polype , le col de l'utérus était revenu sur lui-même, son orifice était fermé; la matrice elle-même n'avait pas un volume sensiblement plus considérable que de coutume. Le 2 avril, elle sortit presque guérie; la veille elle avait encore eu quelques écoulemens en rouge. Au bout de six jours de sa sortie , elle rendit un corps pareil à celui qu'elle avait rendu la première fois; dès lors les pertes cessèrent entièrement.

Quelle idée devait-on se former sur la disparition d'un polype, dont la présence avait été constatée par plusieurs personnes? Le polype était-il remonté dans l'utérus? la chose était concevable pour qui connaît la manière dont ces corps nés du fond de l'utérus descendent dans le vagin ; car on sait qu'ils entraînent avec eux le fond de cet organe , et vont

LEÇONS DE M. DUPUYTREK.

même jusqu'à en déterminer un renversement plus ou moins considérable ; on sait aussi qu'après la section du pédicule de la tumeur, l'utérus remonte au point qu'on ne tarde pas à ne plus sentir le lieu de l'insertion. D'ailleurs, on a vu dernièrement à l'Hotel-Dieu une femme chez laquelle un polype utérin, assez volumineux, remontait dans la matrice et descendait dans le vagin alternativement.

Ce polype pouvait bien s'être détaché spontanément, comme on en a plusieurs exemples ; non , comme le pense Levret, auteur d'un Mémoire sur ces affections, parce que le pédicule de la tumeur aurait été fortement comprimé par le col de 1 utérus comme par une ligature, mais plutôt, comme le pense M. Dupuylren, parce que plusieurs personnes ayant touché la malade, auront imprimé à la tumeur des mouvemens peu mesurés par lesquels son pédicule aurait été déchiré. Tous les doutes auraient été levés par l'inspection de la tumeur, mais on n'a pu la retrouver. Cependant la dernière opinion paraît la plus probable , quelle qu'ait été la cause de cette chute spontanée.

Il est des polypes utérins, de nature fibreuse, qui se détachent spontanément sans que leur pédicule soit ramolli par la gangrène : ce sont ceux qui se développent presque immédiatement sous la membrane interne de la matrice; à peine ont-ils franchi le col, que leur couche extérieure étant très-mince, se rompt facilement et ils tombent d'eux-mêmes, après avoir donné lieu à quelques pertes. On en trouve des exemples cités par divers auteurs, et , entre autres, par madame Boivin, dans son Traité des maladies de l'utérus, et dans un Mémoire sur les polypes de la matrice , publié dans le Journal Général de Médecine.

Deuxprocédés opératoires partagent aujourd'hui leshommes de l'art dans le traitement de ces tumeurs : la ligature adoptée par un grand nombre de chirurgiens recommandables, et la section à laquelle M. Dupuytren donne en général une préférence exclusive depuis de longues années. Les nombreux inconvéniens,dit le professeur, que nous avons reconnus au premier de ces procédés, nous ont fait adopter celui que nous avons appliqué si souvent avec succès , Y excision.

TUMEURS FIBREUSES DE i/uTÉRÏJS. 237

1° La ligature n'est pas aussi facile à appliquer qu'on la prétendu , et ce qui le prouve , c'est le grand nombre d'instrumens qui ont été successivement imaginés pour la pratiquer. Par suite de ces difficultés, elle n'embrasse presque jamais la totalité du pédicule , circonstance fâcheuse, de laquelle résulte, comme nous lavons ditprécédemment, ou la récidive de la maladie , ou la continuation des symptômes généraux.

2° Ce qui nous a surtout décidé à abandonner la ligature , ce sont les accidens consécutifs. Les malades sont dans un état satisfaisant pendant deux ou trois jours, mais au bout de ce temps, il se fait un écoulement de la plus grande fétidité, résultant de la mortification de la tumeur; des symptômes d'infection par résorption purulente se déclarent, survient un état ataxique que l'on combat vainement par les toniques et les antiputrides, et les malades succombent. Après lamorl, on trouve les traces d'une inflammation violente qui s'était emparée de la matrice, de ses annexes et même du péritoine; tantôt onne trouve rien qui atteste l'existence de cette phlegmasie, mais l'on acquiert la conviction que les malades ont succombé à un véritable empoisonnement par résorption de pus. Je possède, ajoute le professeur, huit ou dix observations de femmes qui ont péri de cette manière , à la suite de la ligature, dans d autres hôpitaux , observations que j'ai eu 1 occasion de réunir dans les examens. Je n'ai jamais vu la section déterminer ces accidens, et, en fait, il ne peuvent avoir lieu, puisqu'elle ne laisse aucune cause de suppuration.

3° La ligature est très-douloureuse , et ces douleurs s expliquent par l'existence d'une membrane charnue autour des polypes; de plus, lorsque la ligature est faite , les malades éprouvent des douleurs très-fortes dans les reins, dans les aînés et dans le bassin, jusqu'à ce qu'elle tombe et que la tumeur soit détachée. La section s'opère et n'est suivie d aucune douleur. Bien plus, les malades sont instantanément soulagées de celles qu'elles éprouvaient auparavant.

4° On voit souvent les douleurs déterminées par la ligature, qui cessent en général aussitôt que la construction est parfaite, continuer avec elle, s étendre dans lesfosses iliaques,

sas

LEÇONS DE M. DUrimREN.

c esl-à-dire aux annexes de la matrice, occasioner des vomissemens et, par l'action du fil sur l'enveloppe charnue du polype, développer une inflammation qui marche sourdement, envahit l'un et l'autre côtés et devient mortelle , après avoir laissé de l'espoir pendant quelques jour à cause de la légèreté apparente des symptômes qui l'accompagnaient. En voici un exemple des plus frappans.

IIe Observation. — Une blanchisseuse de quarante-trois ans , éprouvait depuis cinq ans des perles qui prolongeaient ses régies jusqu'à douze jours et étaient remplacées par un écoulement blanc très-abondant. Du reste , elle n'avait ni douleur , ni gêne, même dans la matrice ; mais elle maigrissait et s'affaiblissait tous les jours. Des pertes nouvelles et plus abondantes décidèrent à l'opérer sur-le-champ. On avait reconnu un polype d'une grosseur moyenne. Une ligature fut appliquée et serrée assez fortement. Une douleur vive se déclare presque aussitôt, persiste toute la journée, continue toute la nuit et ne permet pas un instant de sommeil. Le second jour, la douleur est moins violente derrière le pubis, mais le côté gauche du ventre dans la fosse iliaque est trèssensible à la pression ; la malade a de la fièvre et des vomissemens, que l'on combat par des antispasmodiques: on serre davantage la ligature. Le troisième jour, les vomissemens et la fièvre continuent , le ventre est toujours douloureux; il s'écoule par le vagin une matière roussâtre. Le quatrième jour, la malade se dit moins souffrante; mais le pouls est toujours fréquent : on serre de nouveau la ligature. Le cinquième jour, la malade est calme, mais la région iliaque gauche est toujours très-douloureuse et le pouls très-fréquent : pétillait, potion calmante. On arrive au huitième jour sans autre accident que cette douleur dans la région iliaque; le reste du ventre est indolent. Le soir, la ligature, qu on n'a pas serrée depuis le quatrième jour, se détache d'elle-même- Le neuvièmejour, on extrait le polype, et on y parvient avec peine, parce qu'au lieu de forceps qu'on n'avait pas sous la main, on se sert d érignes et de petites tenettes. Le soulagement apporté par l'extraction du corps étranger, et suivi d'un peu de sommeil , n'est pas de longue durée. La malade a voulu se

TUMEERS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 2S9

lever, mais des douleurs se sont manifestées dans la fosse iliaque droite, sans que celles du côlé opposé aient diminué. Trois jours s écoulent encore dans cet élat de douleurs modérées, bornées aux fosses iliaques, mais le quatrième, quatorzième de l'opération et sixième après la chute du polype, tous les symptômes s'exaspèrent, le ventre entier devient dur, tendu , très-douloureux , le pouls raide et d'une grande fréquence, la malade est près de tomber en syncope à chaque instant. Cependant elle n'éprouve ni hoquets , ni envies de vomir: bains entiers, soixante sangsues. Les douleurs continuent, la faiblesse augmente, les syncopes se renouvellent et la mort arrive le lendemain. (Journ. Génér. de M éd.)

Aucun fait n'est plus propre, ce nous semble, que cette observation, à prouver les dangers de la ligature en général, et, en particulier, d'une ligature dont on augmente successivement la conslriction sans a voir égard aux accidens qu'elle détermine.

5° Une des suites fréquentes de la ligature, c'est 1 inflammation consécutive des veines du bassin et spécialement de la matrice. Nous n'avons jamais eu l'occasion de constater ce résultat après la section chez les personnes dont les organes étaient libres de toute inflammation chronique.

6° La chute de Ja ligature est, d'ordinaire, suivie de la cicatrisation de la plaie, et les écoulemens cessent presque aussitôt, s'ils ne sont entretenus par une autre cause. Mais quelquefois aussi les accidens déterminés par la ligature continuent après qu'elle est tombée, et, quoique moins eflrayans , suffisent pour amener la mort. Plusieurs auteurs en ont cité des exemples. M. le professeur Dubois a vu plusieurs fois le sang jaillir en abondance après la chute de la ligature, et a perdu de cette manière plusieurs malades.

7° La ligature , de l'avis de tous et même de ses partisans les plus prononcés, doit toujours être exclue lorsque le polype est formé d'un tissu utérin presque pur , lorsque son pédicule est excessivement large; elle est impossible lorsque le polype est adhérent ou très-volumineux. Rien, dans ces cas, ne contre-indique l'excision; bien plus, elle est le seul moyen applicable.

LEÇONS DE M. DUPDYTRE*.

8° Ces dangers et ces inconvéniens réels et bien positifs attachés à la ligature, étant évités par la section instantanée du pédicule et la soustraction du corps étranger, il reste, pour les balancer, la crainte de lhémorrhagie que l'on a beaucoup exagérée , afin d'y trouver un argument plus redoutable contre l'excision. Or , une longue expérience et des faits très-nombreux prouvent que cetle hémorrhagie est infiniment rare. Le nombre d'excisions de polypes que M. Dupuylren a pratiqué depuis vingt ans , s'élève annuellement de 10 à 15. Prenons le chiffre le moins élevé, celui de 10. Multiplié par 20, il donne deux cents excisions de polypes fibrocelluleux. Eh bien, sur un nombre aussi considérable, lhémorrhagie n'a eu lieu que deux fois, l'une à lhôpilal et l'autre en ville. Chez lune et l'autre malades, l'accident a été promptement et facilement arrêté par le tamponnement. L'une délies, qui portait le polype dans l'épaisseur du col utérin, opérée le 14 mars 1828, mourut, il est vrai, mais vingt-cinq jours après l'opération et par suite d'une péritonite complètement démontrée par l'autopsie, ainsi qu'il résulte de l'histoire qui en a été recueillie et qui nous a été communiquée par notre ami le docteur Fournier, d'Arras , alors attaché comme élève interne au service de M. Dupuytren. M. Velpeau , sur huit cas, ne l'a jamais vue. Voilà à quoi se réduisent les dangers si hautement proclamés de 1 hémorrhagie. Il n'est pas inutile de remarquer que le professeur pratique constamment l'excision avec des ciseaux et jamais avec le bistouri. Les premiers, qui coupent en contondant, exposent peut-être moins à lhémorrhagie que la section franche et unie du second.

Nous résumerons ces réflexions sur la valeur comparative des deux procédés , par les considérations judicieuses que nous trouvons dans une Thèse présentée au concours pour l'agrégation en chirurgie parle docteur Malgaigne, travail excellent et le plus complet , dans sa concision , qui ait paru jusqu'à ce jour sur les polypes de l'utérus.

A comparer , dit-il , les accidens qui suivent l'excision et la ligature : pour celle-ci , les douleurs , les convulsions , les écoulemens fétides , les accidens consécutifs , inflammatoires

et de résorption purulente, la lenteur et la difficulté d'action dans l'application du procédé , la nécessité de garder le serre-nœud dans le vagin, etc.; pour l'autre, la simplicité, la promptitude et la facilité de son exécution, l'absence presque toujours complète des symptômes que nous venons d'énumérer, la question entre l'un et l'autre procédé paraît résolue d'une manière non douteuse.... L excision doit donc être envisagée désormais comme méthode générale, et les autres procédés comme méthodes d'exception. Et, en vérité , n'y aurait-il pas une contradiction flagrante à réserver le bistouri pour l'excision du col utérin pour lequel on proscrit généralement la ligature, et à le rejeter pour les polypes dont le pédicule est formé du même tissu que le col de l'utérus, seulement avec moins d'épaisseur et de vaisseaux?

Nous ne parlons pas ici des diverses modifications que la section exige suivant les cas individuels: il en sera question lorsque nous arriverons au traitement général. Mais nous devons ajouter que le procédé de notre célèbre professeur est basé sur deux données importantes: la nature fibreuse de ces polypes et la mobilité de la matrice , la facilité avec laquelle on peut l'abaisser par une traction peu considérable jusqu'au niveau de la vulve.

Malgré les travaux de Levret, la plus grande confusion a régné dans les doctrines professées sur le sujet qui nous occupe, jusqu'à ce que Bichat, cet immortel auteur trop tôt enlevé à la science , soit venu dé6nir la véritable nature de ces tumeurs, étudier leur tissu , leur organisation, leur marche , leurs transformations successives , et enfin distinguer unefoule de tumeurs utérines de natures diverses qui, jusquelà, avaient été confondues et désignées par des noms plus ou moins inexacts. Depuis, M. Dupuytren est un de ceux qui ont le plus contribué aux progrès de celte branche de la science chirurgicale, soit en répandant un grand nombre de notions nouvelles d'anatomie pathologique, soit en introduisant dans la thérapeutique une méthode de traitement qui ne tardera pas à triompher delà routine et à devenir générale parmi les praticiens.

Aussi, après avoir exposé dernièrement les considérations 3 31

spéciales que lui fournissaient les deux cas que nous avons décrits , il n'a pu s'empêcher d'aborder les généralités de ce sujet de prédilection, et de résumer, dans une série de leçons brillantes que nous allons reproduire, les principes par lui professés depuis de longues années , dabord dans des cours particuliers, et ensuite dans ses cours publics de clinique chirurgicale.

Les corps fibreux sont des tumeurs de formes variées , en général plus ou moins arrondies, composées d'un tissu accidentel, très-analogue à celui des tendons des muscles ou des ligamens des articulations. Ils se développent dans toutes les régions (lu corps où 1 élément organique fibreux abonde, où il offre une conlexture plus ferme, et surtout où il se trouve immédiatement uni au tissu cellulaire. Mais l'utérus est une de celles où Ion en rencontre le plus fréquemment, et ils y occupent des sièges très-divers, dont la distinction est d'une haute importance, car elle est pour ainsi dire la base de la curabilité ou de l'ineurabilité de ces affections.

1° Les uns prennent naissance à la surface externe de la matrice, entre le tissu de cet o-gane el sa tunique péritonéale, par un pédicule quelquefois très grêle ; ce pédicule, et quelques lames cellulaires paraissent alors le seul moyen d'union de ces corps avec la partie fibreuse de l'utérus. Ils font saillie dans l'abdomen, soulèvent le péritoine , et du plus petit volume arrivent jusqu'à celui de la tête d'un enfant, el acquièrent quelquefois un poids de dix, quinze et vingt livres.

2° D'autres se forment dans l'épaisseur même des parois de la matrice, à égale distance de la face externe et de la face interne. Mais le tissu propre de cet organe n'est pour rien dans leur composition; ils se développent en écartant les fibres de ce dernier, et ne sont jamais unis avec lui par continuité de substance ; ils en sont quelquefois tellement isolés, qu'au premier abord on les croirait enkystés; ils ne présentent point de pédicule. Leur accroissement est assez lent, bien qu'en général d'une grosseur moindre que lesprécédens; ils acquièrent cependant quelquefois le volume de la tête d'un adulte. Tantôt ils se développent uniformément, dans tous les sens; tantôt leur accroissement se fait plutôt

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 243

dans une direction que dans une autre , c est-à-dire plutôt vers la cavité de la matrice que vers sa surface externe , ou vice versa. Les tumeurs de cette espèce sont très-communes et presque toutes inopérables, car on n aurait d autre parti possible à prendre, que de fendre la matrice pour les énucléer.

3° Il est de ces tumeurs qui se développent en effet dans l'épaisseur des parois de l'organe , mais dans un lieu plus rapproché de la surface interne ou externe, c'est-à-dire dans le tiers interne ou externe de cette épaisseur. Quelquefois alors elles sont pédiculées , d autres fois elles ne le sont pas. Dans le second cas elles rentrent dans la classe des précédentes ; dans le premier, elles se rapprochent de celles dont nous allons parler.

4° Ces tumeurs sont souvent situées a la surface interne de la matrice, et sont, ou simplement protubérantes dans la cavité utérine, ou tout à fait pédiculées, ce qui est le plus ordinaire. Celles-ci constituent les polypes fibro-celluleux par excellence, et sont composées d'une racine, d'un col ou pédicule et d'une partie renflée qui en est le corps principal, et qui leur donne assez fréquemment la forme d'un champignon. Dans l'un et l'autre cas , elles sont recouvertes par une membrane fine très-adhérente, formée aux dépens de la substance désignée par Bichat sous le nom de membrane muqueuse de la matrice.

Lorsque l'espèce de pavillon, dit le professeur, qui surmonte le corps du polype, est parfaitement arrondi , vous avez beau chercher le pédicule , vous ne pouvez le trouver, à moins qu'il ne soit très-alongé, et que le polype, ayant franchi le col de l'utérus, ne fasse une saillie plus ou moins considérable dans le vagin. J'appelle racine du polype la partie par laquelle il s'insère dans le tissu de la matrice, et par laquelle le corps fibreux reçoit sa principale nourriture au moyen des vaisseaux qui la composent. Elle est formée de vaisseaux nourriciers, de veines, de vaisseaux lymphatiques, de tissu cellulaire et de tissu fibreux. Ce point est fort important à connaître; car si les polypes repullulent souvent, lors même qu'on les a coupés le plus près possible de la sur-

face de la matrice, il faut, sans aucun doute, attribuer cette récidive à ce que quelques parties des tissus malades n'ont pas été emportées par la section. C'est aussi ce qui arrive souvent dans les cas d'extirpation de tumeurs érectiles fongueuses.

Vous avez vu que , tantôt les tumeurs fibreuses ont un pé dicule , tantôt elles n'en ont pas, et que cette différence lient, en général du moins, au siège qu'elles occupent. Ainsi , il n'en existe pas dans les polypes développés dans l'intérieur du tissu de la matrice , dans ceux qui , faisant saillie à l'extérieur ou à l'intérieur, sont encore recouverts d'une couche de ce tissu. On pourrait par conséquent établir une division générale entre les polypes pédicules et les polypes non pédicules. Dans le langage convenu , les premiers constituent les polypes fibreux et les seconds les tumeurs fibreuses de l'utérus.

La longueur des pédicules est très-variable ; les uns sont à peine distincts du corps de la tumeur, d'autres présentent jusqu'à deux ou trois pouces de longueur ; du reste , celle-ci est toujours relative à l'étendue, au prolongement de la tumeur même. Plus les polypes s'étendent, plus leurs pédicules s'alongent. Ainsi les plus longs qu'on rencontre sont ceux des polypes qui, ayant parcouru et franchi l'orifice utérin, descendent plus ou moins bas dans le vagin ; mais ils s'amincissent dans la même proportion, et souvent alors, surtout si le corps fibreux est quelque peu volumineux , ils se rompent, et ce dernier se détache spontanément. C est ce qui est arrivé chez la femme dont nous vous avons parlé précédemment (observation lre).

Leur grosseur et leur consistance sont par conséquent en raison inverse de leur longueur. Néanmoins la consistance est en général assez grande pour qu'ils cèdent difficilement aux tractions les plus fortes. On les trouve communément formés de tissus fibreux très-denses ; mais lorsqu'ils sont moins consislans et fort amincis ou amollis par quelque cause , on pourrait facilement les détacher par une simple torsion. J'ai préféré employer , même dans ces circonstances , la section , parce que par la torsion on laisse constamment des débris

TIMEURS FIBREUSES DE 1,'ïTÉRUS. 2-45

plus ou moins considérables du pédicule, et par conséquent on expose les malades à voir leur affection repulluler.

Ces pédicules sont formés d'artères, de veines, de vaisseaux lymphatiques, de tissu cellulaire et probablement de nerfs. Or, s'il y a des artères, comment la section n'amènet-elle pas des hémorrbagies? Voilà précisément le motif que l'on alléguait pour préférer la ligature à la section. Il est trèsvrai que les artères de ces pédicules sont quelquefois trèsvolumineuses ; cependant, nous vous l'avons démontré, les hémorrhagies sont extrêmement rares. Nous avons enlevé plusieurs fois de ces tumeurs où les vaisseaux étaient d'un calibre assez grand, et aucune perte de sang n'avait eu lieu. M. Caillard, qui a succombé au choléra, avait préparé la pièce anatomique d'un polype , dans lequel nous avons remarqué une assez grosse artère, et cependant la section n'avait donné lieu à aucune hémorrhagie.

L'existence des vaisseaux lymphatiques ne saurait être contestée; quelquefois ils sont assez développés pour qu'on puisse très-bien les distinguer. Quant aux nerfs , s'il en existe, ils doivent être extrêmement petits, d'une sensibilité trèsobtuse et purement nutritive ou organique ; car jamais l'excision de la tumeur ne détermine la moindre douleur, jamais les malades n'ont le sentiment de l'action des pinces de Museux; et si quelquefois elles se plaignent et jettent des cris, c'est que par mégarde on a saisi entre les mors de ces dernières quelques parties de tissu sain, ou parce qu'on aura abaissé trop brusquement la matrice.

L'âge et les forces de la malade sont assurément pour quelque chose dans le développement des polypes et le degré de leur accroissement; mais cet accroissement est bien plus relatif au degré de compression exercée par le corps ou le col de la matrice ; et en effet, l'expérience a démontré , ainsi que nous l'avons dit plus haut, que ceux qui parviennent à un plus grand volume, sont les polypes implantés à la surface externe de la matrice , dans une région qui n'offre aucun obstacle à leur développement. Mais ce volume varie extraordinairemenl. Il résulte de mes recherches, dit le professeur , que de la grosseur d'un grain de millet, ils peuvent

2 iG LEÇONS DE M. DUPDYTRE3.

acquérir celle de la Sêle d'un adulte , et du poids de quelques grains, arriver à celui de douze ou quinze Hvres. Le plus gros que j'aie rencontré sur le cadavre pesait vingt-cinq livres environ. Tel devait être aussi celui de la femme du concierge de Conservatoire des Arts et Métiers. Lorsqu'elle nous fut présentée , nous crûmes d abord que nous avions affaire à une hydropisie enkystée; puis, nous tombâmes dans une autre erreur en croyant à une énorme hypertrophie de la matrice. Ce polype occupait toute la cavité de l'organe , qu'il avait exlraordinairemenl agrandie , et celui-ci remplissait exactement toute la cavité du bassin, Bayle , parmi les plus petits quil a vus, en a trouvé qui pouvaient égaler une lentille ; et M. Gaulthier de Claubry père a donné 1 histoire d'une masse énorme, ayant trente-cinq pouces un quart de circonférence verticale , sur vingt-neuf pouces un quart d'horizontale, et pesant trente-neuf livres.

Tant que les polypes ne sont pas dégénérés, ils ont an aspect blanchâtre, une surface lisse, et ressemblant assez bien à la surface de la matrice dans l'état sain ; ils sont plus ou moins rougeâtres s'ils sont enflammés ; enfin , ils prennent une couleur brune, grisâtre ou noirâtre lorsqu'ils dégénèrent par eux-mêmes , ou qu'ils sont frappés de gangrène par l'effet de la ligature ou de toute autre cause.

Quant à leur consistance , quoiqu'elle présente des degrés assez variés , ils sont généralement très-durs, d une grande densité, et ne peuvent point être écrasés comme les polypes celluleux, vésiculeux ou muqueux. Cette dureté égale celle des fibro-cartilages intervertébraux; aussi jouissent-ils d'une élasticité fort remarquable : en les jetant à terre , ou les voit rebondir et s'élever a plusieurs pieds au-dessus du sol. Je me rappelle qu'ayant suspendu à des polypes volumineux un poids de plusieurs centaines de livres, ils n'ont point cédé et ne se sont pas déchirés.

Leur forme présente des diversités assez nombreuses : ordinairement globuleux ou ovoïdes, ils sont assez souvent anguleux, bosselés, quand ils plongent dans le vagin, et pour peu qu'ils soient d'un grand volume , presque toujours divisés en lobns par des scissures extérieures. Nous en avons vu,

dit M. Dupuytren, en forme de champignons renversés, d'autres conoïdes, ayant la petite extrémité en bas, etc. Ces particularités ne sont pas sans importance; il est en effet de la plus grande utilité , pour le diagnostic, de bien apprécier la disposition que présente l'ensemble de la tumeur. En voici une preuve :

IIIe Observation. — La femme d'un homme actuellement maire aux environs de Paris, consulta un des plus habiles chirurgiens de la capitale. Celui-ci la toucha, trouva une tumeur, remarqua l'odeur fétide, et annonça au mari que sa femme était atteinte d'une maladie cancéreuse , et n'avait pas trois mois à vivre. Cependant la malade fut conduite à M. Dupuytren. J'avais appris par expérience , dit le professeur, combien le toucher est trompeur et avec quel soin il faut le pratiquer avant de se prononcer sur la nature du mal. Je touchai et trouvai une tumeur assez volumineuse , que je pus circonscrire dans toute sa circonférence avec le doigt. Je portai le doigt plus haut , et je rencontrai un pédicule; enfin, ayant poussé le doigt plus haut encore , je pus reconnaître son insertion au col de l'utérus. J annonçai donc au mari que sa femme portait un polype qu'il serait facile d'enlever, et que dans peu de temps elle serait guérie.

Cet homme , tout stupéfait, me demanda , après quelques inslans de silence, si j'étais bien certain de ce que je lui disais, et me pria d'examiner sa femme une seconde fois. Je touchai donc de nouveau , et ce nouvel examen me confirma dans mon opinion. Alors il me fit part du jugement qui avait été porté par le chirurgien célèbre dont j'ai parlé- Une autorité aussi imposante me fit craindre, je lavoue , quelque erreur de ma part; je me livrai à un troisième examen, avec plus desoins peut-être qu'auparavant; mais tout me démontra la justesse de mon diagnostic, et je proposai encore 1 opération comme un moyen prompt et facile de guérison. Elle fut acceptée avec empressement, et, au bout de douze ou quinze jours , la malade était parfaitement rétablie. C est donc la connaissance anatomique de la forme et de la consistance de la tumeur, qui nous a fait éviter 1 erreur.

Portons notre examen plus avant dans la structure anato-

248 LEÇONS DE M. DUPUÏTREN.

mique de ces polypes : ils se composent donc d'un corps, d'un pédicule, d'une racine, le tout recouvert d'une membrane d'enveloppe à l'extérieur et formé de tissu fibro-celluleux à l'intérieur: cette membrane d'enveloppe va se confondre et se continuer avec celle, qu'à tort ou à raison on a appelée membrane muqueuse de la matrice. C est elle qui donne aux polypes leur surface lisse et d'un blanc rosé.

Ce qui paraît démontrer sa nature muqueuse et par contrecoup la nalure muqueuse de l'enveloppe interne de l'utérus, dont elle n'est que le prolongement, c'est sa susceptibilité à contracter toutes les altérations propres aux membranes de ce nom. Telles que affections inflammatoires , catarrhales, ulcéreuses , flux muqueux , séreux, sanguins, sanieux , etc.; elle est susceptible d'une turgescence analogue à celle qui donne lieu à l'écoulement menstruel , et de là naissent ou des suintemens ou un véritable écoulement de sang ; elle est susceptible encore d exulcéralions semblables à celles que Ion observe sur la membrane pituitaire dans l'ozène ; et ces exulcérations deviennent la source découlemens puriformes, sanguinolens , sanieux

On les rencontre fréquemment, ces exulcérations , sur le col de l'utérus et notamment sur le museau de tanche , et il est de la plus haute importance de ne pas les confondre avec les ulcérations cancéreuses, car cette méprise peut avoir de fâcheux résultats. J'ai vu des dames, dit M. Dupuytren, qui avaient été considérées , par des chirurgiens en renom , comme affectées de cancers, et qui n'ayant en réalité que de simples exulcérations , sont parfaitement guéries au moyen de quelques légères cautérisations. La conséquence de l'opinion contraire eût été la résection du col. On distingue les simples exulcérations de l'ulcération cancéreuse, à leur rougeur, à leur forme irrégulièrement arrondie, à leur fond blanchâtre, formé d'une couche de tissu cellulaire fibreux qu'il n'est pas facile de distinguer du tissu propre du polype.

Reprenons ces détails, dit le professeur , et tâchons de mieux vous faire comprendre encore nos idées et nos opinions sur ce sujet. Nous avons distingué dans les polypes une enveloppe, une racine , un pédicule et un corps. Il est bien

entendu que par ce mot racine , nous n'admettons pas que les polypes s'insèrent dans les parois de la matrice au moyen de prolongemens, de ramifications qui pénétreraient plus ou moins profondément , à la manière dont un arbre est implanté dans le sol ; mais nous nommons ainsi , el nous l'avons déjà fait remarquer , l'ensemble des tissus par lesquels ils tiennent à la matrice. Ces tissus sont des artères, des veines, des vaisseaux lymphatiques, probablement des nerfs, un élément fibreux, un élément celluleux, le tout recouvert par une membrane ou séreuse , ou muqueuse , suivant qu il s'agit d'un polype de la cavité ou de la surface externe de l'utérus. Tous ces élémens divers concourent à la formation de cette partie des polypes , que nous appelons le pédicule. Voici comment ils procèdent dans leur développement, et comment se forme le pédicule : ces polypes prennent naissance dans un point très-circonscritde l'utérus, par un travail dont nous ignorons encore le mécanisme , et sous une forme à peine apparente ; nous en avons trouvé qui égalaient à peine un grain de millet ; ils s'accroissent incessamment, s'enveloppent peu à peu de la membrane séreuse ou muqueuse de la matrice , qui s'applique à leur surface , qu'ils poussent, qu'ils chassent au-devant d'eux a mesure qu'ils s'éloignent de leur origine; mais à mesure aussi qu'ils s'éloignent et grossissent, ils s'alongent et laissent entre leur partie la plus développée, la plus forte et la matrice, une partie plus mincequi constitue le pédicule , et qui diminue de volume et de consistance en raison directe de sa longueur. Le pédicule se forme donc naturellement par le mode d'accroissement du corps fibreux et ne tient que rarement à des causes mécaniques. On a prétendu qu'il n'existait que dans les polypes qui avaient franchi le col utérin et que par conséquent il devait être attribué à la compression , à une espèce de strangulation exercée par les parois de cet orifice sur le polype : c'est une opinion erronée, basée sur des faits matériellement faux- En effet, on trouve des pédicules dans les polypes qui sont encore renfermés dans la cavité de la matrice ; on en trouve dans ceux qui se développent sur les diverses régions de la surface externe du col; on en trouve enfin dans 3 32

2H0 LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

ceux qui ont pris naissance à la surface péritonéaîe du corps de la matrice- Dans ces cas, et dans les deux derniers surtout, quelle cause de constriction propre à produire un tel résultat peut-on imaginer? Il n'en existe pas. Enfin, la membrane d'enveloppe des polypes de la cavité utérine est la même , avons-nous dit, que celle qui revêt cette cavité. Ses caractères anatomiques, ses propriétés physiques et physiologiques que nous avons décrites, sont prouvés jusqu'à lévidence, et ce n'est que par une conception bizarre et vraiment gothique qu'on a pu croire qu'elle était formée aux dépens du tissu propre de la matrice : en effet, elle se continue et ne forme qu'un tout avec la membrane interne de luiérus; elle n'adhère au corps fibreux que par un tissu cellulaire, facile à détruire lorsqu'elle n'a pas été frappée d inflammation ou de dégénéralion ; elle est sujette aux mêmes lésions et présente souvent des phénomènes physiologiques semblables à ceux des membranes muqueuses. Jugeons, de plus, par comparaison : les corps fibreux de la surface externe ont-ils d autre enveloppe que la membrane péritonéaîe de la matrice, et ceux qui naissent dans l'épaisseur de ses parois ne sont-ils pas simplement recouverts d'une couche celluleuse qui les isole du tissu même de l'utérus? Cette opinion est donc aussi insoutenable que la première. Examinons maintenant la substance propre des corps fibreux.

Plus profondément on trouve ce tissu même que j'ai appelé fibro-celluleux dont la tumeur entière, moins son enveloppe, est composée. Ainsi ces tumeurs ont une nature toute différente des polypes dits celluleux, vasculaires, vésiculeux ou muqueux. Tandis qu elles sont très-communes à la matrice, ceux-ci y sont très-rares ; mais les exemples en sont fort nombreux, comme on sait, dans les fosses nasales, à la marge de l'anus et sur la membrane muqueuse de quelques autres régions. J'en ai trouvé quelquefois à la matrice , mais seulement sur le col.

Coupés immédiatement après leur excision, les polypes fibreux présentent une couleur d'un blanc nacré. Nous avons dit que leur nature est éminemment fibreuse et toul-à-fait analogue aux tissus intervertébraux. Si Ion fait bouillir

long-temps ceux-ci, ils se réduisent en une matière gélatineuse : il en est de même des polypes fibreux.

Ils se composent encore d'un autre élément : je veux dire de tissu cellu!eux,maisgénéralement plus dense, plus consistant que celui qui existe dans les autres régions. Souvent ces deux éîémens s'y trouvent réunis par égales parts ; mais plus souvent il y a prédominance de 1 un des deux, et c'est à celte prédominance que sont dues la plupart des transformations diverses qu'ils subissent.

Si 1 élément fibreux prédomine , le polype ne dégénère pas, ou s'il dégénère à la longue, c'est pour passer, non à l'état cancéreux, mais à l'état osseux.

Si le tissu celluleux est au contraire plus abondant, les polypes dégénèrent en carcinome. Cette tendance à l'état carcinomateux est constante et inévitable après un temps plus ou moins long. Leur substance s'enflamme, se ramollit; leur surface devient inégale, bosselée, souvent elle s'ulcère. Alors commencent les écoulemens sanieux accompagnés d une extrême fétidité , signe certain du travail désorganisateur. La constitution des malades s altère; elles prennent un teint jaunâtre, elles ^étiolent, et maigrissent. Les polypes présentent alors leur tissu transformé en matière cérébriforme , dans laquelle on trouve de fongosités, des dépôts puiulens , des épanchemens de sang, tous les produits, en un mot, d'une dégénérescence carcinomateuse.

L'observation a démontré que les polypes passent très-rarement à 1 état cartilagineux ou osseux, et presque toujours à létal carcinomateux. Sur cent cas , dit le professeur, vous en trouverez à peine trois ou quatre qui subissent lune des deux premières transformations.

Mais entre les deux tissus élémentaires des polypes , que nous venons de désigner, existe une plus ou moins grande quantité de sérosité, à 1 état libre ou combiné. Si la sérosité est libre, la dégénérescence cancéreuse est moins à craindre; elle lest davantage si le liquide se trouve combiné avec les élémens fibro-celluleux.

Telles sont les terminaisons diverses vers lesquelles les polypes fibreux tendent de leur propre nature , par suite de

252 LEÇONS DE M. DUPUYTREH.

l'organisation qui leur est particulière. Mais leur dégénérescence est encore souvent l'effet d'une cause toute accidentelle, c'est-à-dire d'une inflammation qui se déclare sur leur enveloppe séreuse ou muqueuse. Dans le premier cas, quelquefois elle s'étend au loin sur le péritoine , donne lieu à une péritonite et à toutes les conséquences de cette grave phlegmasie ; d autres fois elle se circonscrit sur un point de la tumeur et détermine des adhérences entre elle et les parties voisines , ou bien elle gagne en profondeur et amène l'un ou l'autre des divers degrés de dégénérescence dont nous avons parlé. Si l'inflammation frappe l'enveloppe muqueuse , elle suit une marche analogue; il en résulte ou des catarrhes, ou des métrites, ou des ulcérations, des écoulemens muqueux, séreux, purulens, sanieux, et dans tous les cas la dégénérescence carcinomateuse. Mais ce qui distingue les effets de ces deux ordres de causes, c'est que la dégénérescence que j'appellerai spontanée, et qui est la suite nécessaire de l'organisation des polypes , procède du centre vers la circonférence ; tandis que celle qui est le produit de l'inflammation , commence à la périphérie et gagne successivement toute la profondeur de la tumeur. Cette marche ne fait pas plus exception pour les dégénérescences osseuses que pour les autres : il y a cinq ou six ans, M. Loir nous fit voir une tumeur fibreuse qu'il avait recueillie à la Salpétrière , et dont la surface était passée tout entière h l'état osseux, tandis que l'intérieur conservait encore son état fibreux primitif.

On rencontre quelquefois des cavités dans l'intérieur des tumeurs fibro-celluleuses de l'utérus. Ces cavités sont originelles et organisées, ou consécutives et résultant du ramollissement et de la dégénérescence du polype. Saviard et Boudou ont cité chacun un cas de la première espèce. En 1823 , les chirurgiens de l'hôpital Saint-Louis enlevèrent une tumeur du volume de la tête d'un enfant , qui pendait depuis longues années à la vulve d'une femme, et qui, ayant été ouverte , offrit une cavité dans son centre et presque tous les autres caractères de 1 utérus. On crut si bien avoir fait l'ablation de la matrice , qu'on s'appuya sur ce fait pour démontrer péremptoirement la possibilité de lamputation de cet organe.

Mais la femme mourut, et l'utérus entier fut trouvé dans sa position naturelle : on avait tout simplement détaché un énorme polype. Nous rapporterons plus loin l'observation de la femme Tarcois , dont le polype , excisé par M. Dupuytren, le 13 décembre de la même année, présentait aussi à son centre une cavité assez considérable, La surface interne de ces sortes de cavités est tantôt lisse et polie, tantôt elle offre des faisceaux fibreux saillans comme les colonnes charnues des ventricules du cœur.

Les cavités de la deuxième espèce, provenant du ramollissement, de la dégénérescence du polype, sont remplies de liquide sanieux, sangpinolent , puriforme. Un chirurgien ayant appliqué surles côtés d'une tumeur fibreuse d'un grand volume les deux branches d'un forceps afin d'en opérer l'abaissement , la pression exercée par linstrument ouvrit une cavité qu'elle contenait, et il s'en écoula une certaine quantité de matière noirâtre, filante , qui exhalait une odeur insupportable. Un chat en ayant léché quelques cuillerées qui étaient tombées sur le carreau, mourut le jour même avec des symptômes semblables à ceux d'un choléra-morbus. Le même chirurgien a extirpé deux autre polypes chez deux femmes différentes, dont l'un avait plusieurs cavités remplies de caillots de sang, et l'autre trois foyers contenant une matière brune et filante- (Journ. Génér. de Méd.)

D après ces faits précieux d'anatomie pathologique, dont la connaissance est due aux travaux de notre célèbre professeur, l'opinion est définitivement fixée sur la nature et la marche de ces affections; et il reste prouvé que toutes ces substances fibreuses, cancéreuses, fongueuses, oufibrô-carlilagineuses , osseuses, pierreuses, etc., que l'on avait considérées comme autant de productions de nature et de cause différente, ne sont que des degrés divers, des transformations successives d'une même maladie. Mais il en résulte encore que si ces tumeurs sont enlevées dès l'origine et avant toute dégénérescence, il y a fort peu de chances de récidive ; que cette récidive est fort à craindre, au contraire, si on attend plus tard, et que la dégénération cancéreuse soit manifeste. Et en voici la raison. D'abord , l'existence de celle tunique d'enveloppe

dont nous venons de parler est démontrée jusqu'à l'évidence par la disseclion. Vous l'avez parfaitement constatée par l'examen des deux polypes que nous avons mis sous vos yeux- Cette enveloppe sert de véritable barrière a l'envahissement des tissus voisins par la maladie. Tant que la tumeur n'est pas dégénérée, la cause qui l'a développée ne peut avoir aucune action sur l'organe où elle siège; mais une fois frappée de dégénérescence, la membrane d'enveloppe est atteinte elle-même, et le mal se communique aux tissus organiques voisins auxquels elle est unie par un tissu cellulaire filamenteux facile à détruire dans l'état sain. Tant que le travail morbide est circonscrit dans la tumeur , on peut l'enlever avec beaucoup de facilité par énucléation. Il faut au contraire une dissection longue, difficile, douloureuse dans le second cas, parce que ce n'est plus à un kyste, c'est-à-dire à une masse morbide, isolée au milieu de tissus sains que l'on a affaire , mais aux tissus de l'organe lui-même. Aussi on ne peut pas toujours extirper jusqu'aux derniers vestiges du mal. On comprend maintenant pourquoi, dans le premier cas, on a fort peu à craindre une récidive, tandis que dans le second cette récidive est très-probable. Mais une troisième conséquence de ces faits, c est que l'opération, très-facile dans la première période, devient souvent impraticable lorsque le mal a dépassé la tunique d'enveloppe , parce qu'elle nécessiterait une perte de substance beaucoup trop étendue. Deux exemples s'offrent actuellement à vous dans nos salles, comme preuve de nos assertions. Les malades portaient toutes les deux une tumeur fibreuse de la parotide ; mais chez l'une il n'y avait pas encore de dégénérescence cancéreuse; le mal était encore limité dans l'enveloppe : la tumeur a été extirpée par énucléation ; la malade va trèsbien et sera guérie sous peu de jours. L'autre qui était venue nous consulter il y a plus d'un an , était alors dans le même cas que la première : nous l'avions fortement engagée à se faire opérer en lui annonçant toutes les suites de son affection. Elle n'a point tenu compte de nos conseils. Une année s'est écoulée et elle revient; mais la tumeur a passé à l'état carcinomaleux, le mal a non-seulement envahi toute lapa-

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 255

rotide, mais encore les tissus cellulaire et cutané voisins dans une grande étendue; et il résulterait de l'opération une plaie si considérable, que nous ne croyons pas pouvoir ni devoir la pratiquer.

Résumons , dit le professeur , les détails dans lesquels nous venons d'entrer sur les caractères anatomiques des polypes fibro-celluleux. De quoi sont-ils composés ? d'artères , de veines , de vaisseaux lymphatiques et peut-être de nerfs. Les artères ont un volume relatif au volume du polype ; elles sont quelquefois très-grosses, et cependant elles fournissent bien rarement du sang ; elles sont toujours placées au centre du pédicule , et celte disposition explique un phénomène remarquable : c'est que la ligature empêche rarement la circulalion du sang par les artères centrales.

Les vaisseaux lymphatiques y sont nombreux et souvent très-apparens , ainsi que nous l'avons dit. J'en ai injecté plusieurs fois jadis, et rien n'est plus facile. Ont-ils des fonctions à remplir? Leur existence même est une réponse suffisante à celte question. Ils exhalent des mucosités qui lubrifient le polype; d autres fois, il se fait une sécrétion séreuse, et les femmes rendent une sérosité inodore , etc. Existe-t-il des nerfs dans les polypes? Nous avons déjà dit pour quels motifs nous pensions qu'il n'y a que des nerfs de vie organique et non des nerfs de vie de relation. Nous ajouterons que souvent nous avons taillé de ces polypes sur le vivant, et que les femmes n éprouvaient aucune douleur. Cependant il arrive quelquefois que ces corps, étant pris d'inflammation, deviennent douloureux : c'est un phénomène analogue à celui qu'on observe dans les organes indépendans de la vie de relation, lorsqu'ils sont affectés de phlegmasie.

La maladie qui nous occupe était considérée autrefois comme très-rare. Lorsque Levret commença à s en occuper, il lui fallut sept ans pour réunir trois cas auxquels il pût appliquer sa méthode. Herbiniaux dit être le second qui en eût rencontré à Bruxelles, et un professeur hollandais, qui n'en avait jamais vu , prétendait que les femmes de son pays en étaient exemptes. Mais , depuis, il a été reconnu que les polypes fibro-celluleux de l'utérus sont une des affections les

LEÇONS DE M. DUPUYTREÎÏ.

plus communes des femmes. Bayle évalue à un cinquième le nombre des femmes âgées de plus de trente-cinq ans, chez qui il a trouvé un ou plusieurs corps fibreux. Portai, en 1770, avait obtenu une proportion bien plus forte : sur vingt matrices qu'il examina , treize lui offrirent des polypes dans leur cavité. Suivant M. Dupuytren , il n'y a presque pas de matrices de vieilles femmes qui ne contiennent quelques tumeurs de ce genre.

Nous nous garderons bien , dit le professeur, de vous exposer, sans profit pour votre instruction, les hypothèses émises sur les causes éloignées et immédiates des polypes utérins : elles ne nous sont pas moins inconnues qu'elles ne l'étaient à nos devanciers. Ceux-là paraissent être nés à la suite d'un accouchement laborieux, qui a nécessité des manœuvres prolongées et douloureuses, ou l'emploi du forceps ; ceux-ci avoir succédé à une leucorrhée ancienne et abondante, ou à une suppression du flux sanguin périodique, sans qu'on puisse dire si, dans ces deux cas, ils étaient la cause ou l'effet. Cependant il est deux faits relatifs aux causes prédisposantes sur lesquels l'expérience paraît s'être prononcée d'une manière positive. Il résulte d'un ensemble assez considérable d'observations que nous avons tirées de divers écrits, que l'âge de quarante à cinquante ans est celui qui fournit le plus grand nombre de polypes utérins, et d'un autre côté que l'assertion de Bayle, tant de fois répétée sans examen, sur l'influence du célibat et de la stérilité dans la production de ces maladies, est complètement erronée.

Le nombre d observations que nous avons consultées s'élève à 62. M. le docteur Velpeau a bien voulu nous communiquer 1 histoire des 11 malades qu il a observées et traitées soit dans sa pratique civile, soit à l'hôpital dont il est chargé. Ces faits, qu il a seulement indiqués dans ses Nouveaux Elémens de médecine opératoire ; n ont encore été publiés nulle part. Les ouvrages où nous en avons puisé un grand nombre , sont ceux de madame Boivin, de M. Récamier, le Mémoire de Bayle, le Journal Général de Médecine, tom. 101, divers autres journaux de médecine, et la Thèse de M. le docteur Marx, si riche en faits précieux. Enfin, nous en de-

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 257

vons plusieurs h l'obligeance de notre confrère et ami M. le docteur Fournier, d'Arras.

1° Relativement à l'âge, on ne tient généralement compte dans les histoires de ces affections que de celui où la malade a été soumise à l'observation du praticien. Nous avons cru, nous, devoir chercher a établir deux époques dans la vie de ces malades: celle-là d'abord, et une autre bien plus importante, la seule, à notre avis, qu'il soit réellement utile de constater; nous voulons parler de l'époque où les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés. C'est par la, en effet, qu'on arrivera à connaître quelle est véritablement la période de la vie qui a le plus d'influence sur la production des polypes.

Age des malades lors de l'apparition des premiers symptômes de la maladie :

Sur les 62 faits, il en faut déduire 5, dont l'histoire n'indique point l'âge qu'avaient les malades lorsque l'affection a débuté. Restent 57.

Sur les 57, les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés :

Chez 1 malade de 15 à 20 ans incl. 10 de 20 à 29.

19 de 30 à 39.

23 de 40 à 49.

3 de 50 à 59.

1 de 60 et au-dessus.

Total égal 57.

Ainsi, la période qui en fournil le plus est celle de 40 à 50 ans; vient ensuite celle de 30 à 40. Mais en consultant l'âge réel de chaque malade , on voit que c'est de 35 à 45 ou 48 que la maladie débute le plus fréquemment, c'est-à-dire à lépoque de la vie où la force de nutrition et de vitalité est le plus développée dans les organes.

Age des malades à l'époque où elles ont été observées et traitées:

De 20 à 29 ans inclusivement. 8 malades. De 30 à 39. . . -. . . .18 De 40 à 49. . . • • . .24

De 50 à 59 6

De 60 et au-dessus .... 5 Age non indiqué 1

Total égal 62

2° Relativement au mariage ou au célibat, nous avons dû considérer comme mariées et classer comme telles toutes les malades, filles ou femmes, qui ont cohabité- Il serait vraiment ridicule de porter au nombre des célibataires des filles qui auraient usé ou abusé du coït et de venir dire ensuite que le célibat a une grande influence sur le développement des polypes : assurément l'acte municipal n'a que faire dans une telle question.

Sur 62 malades, il en est 4, dont l'état civil ou la conduite n'a pas été notée par les auteurs des observations. Nous n'opérons donc que sur un nombre de 58.

Or, sur ces 58 malades, 54 étaient mariées, ou, étant filles,

avaient cohabité ; 4 seulement étaient filles et présumées n'avoir jamais cohabité.

Total égal. ... 58 3° Voyons maintenant si l'opinion de Bayle, à l'égard de la stérilité, estmieuxfondée que la précédente : nous devons d'abord déduire du total de 62, les 4 filles du tableau précédent qui sont présumées n'avoir jamais cohabité, et 7 femmes ou filles dont la fécondité ou la stérilité n'a pas été constatée, et établir notre évaluation sur le nombre de 01. Femmes mariées ayant eu de 1 à 10 enfans. . . 39) ,

Filles ayant eu des enfans. 3(

Femmes mariées n'ayant point eu d'enfant. . . 8) Q Filles ayant cohabité sans avoir eu d'enfant. . . il

Total égal 51

Nous ferons remarquer que parmi les femmes qui ont eu

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 2S9

des enfans, la grande majorité en a eu plus de 3, beaucoup d'entre elles plus de 5, et plusieurs 7, 8 et 10. 4° Etal de la menstruation. Sur les 62 malades :

14 ont été bien réglées jusqu'au début de la maladie ;

5 étaient mal réglées depuis quelques années avant l'apparition des premiers symptômes;

6 avaient été mal réglées de tout temps ;

1 âgée de 48 ans, quoique bien réglée, avait des pertes blanches très-abondantes, depuis l'âge de 18 ans et avait fait néanmoins 6 enfans;

9 dont l'état de la menstruation n'est pas connu.

Total égal. 62.

Ces données sur la menstruation offrent peu d'intérêt , et nous n'avons cru devoir les présenter ici que pour rectifier les idées que l'on propage dans l'enseignement et dans les livres. Quelles conséquences en effet peut-on en tirer ? Sur les 41 femmes qui ont été bien réglées jusqu'au début de la maladie, nous en trouvons 26 qui étaient arrivées plus ou moins près de l'âge critique ; c'est-à-dire à 38, 42, 45 ans et au-dessus. L'une d'elles, réglée à 10 ans 3 mois, le fut parfaitement bien jusqu'à 49 ans, et la maladie se déclare trois ans après; une autre le fut constamment depuis 14 ans jusqu'à 56, et est atteinte de l'affection à 65 ans. Ces résultats viennent seulement confirmer ce qui est déjà établi, savoir que la période de la vie où les tumeurs fibro-celluleuses, ainsi que les autres affections de l'utérus, se développent le plus fréquemment, est celle de 35 ou de 40 à 50 ans. Mais quel que soit l'âge auquelilsurvientun dérangement dans les fonctions menstruelles, faut-il considérer ce dérangement comme la cause du polype, et la proposition inverse ne se rapproche-t-elle pas davantage de la vérité?

Les inductions, au contraire, qu'on peut tirer des faits qui précèdent relativement à l'âge, au mariage ou au célibat, à la fécondité ou à la stérilité, sont positives et trop sensibles pour

280 LEÇONS DE M. DUPUYTRESN".

être exposées. Nous ne prétendons pas qu'en réunissant d autres faits pris au hasard, ou qu'en opérant sur un chiffre plus élevé, on obtienne des proportions semblables à celles que présentent nos tableaux; mais nous ne douions pas que les résultats ne soient toujours les mêmes.

On a placé aussi parmi les causes prédisposantes, le tempérament lymphatique : rien n'est démontré jusqu'ici sur ce sujet, et l'on a besoin également de consulter l'expérience. Quant à la profession, etc. , et aux causes immédiates, nous ne trouvons rien de satisfaisant dans les auteurs.

Passons maintenant à d'autres parties non moins importantes de notre sujet, la Symptomatologie, le Diagnostic et le Traitement, sur lesquels néanmoins la nature et la forme de notre travail ne nous permettent pas d entrer dans de longs détails. Aucun symptôme précurseur ne fait prévoir la naissance d'un polype ; il est même un certain nombre de cas où cette production organique anormale ne peut être reconnue que lorsqu'elle a acquis un volume assez considérable, eld autres où il est impossible d'en constater positivement lexistence.

Si les polypes sont très-petits et en même temps situés a la surface péritonéale de la matrice, ou enfoncés dans ses parois , ne donnant lieu à aucune espèce d'accident, rien ne peut les faire reconnaître pendant la vie; et dans ces cas l'affection rentre complètement dans le domaine de 1 anatomie pathologique-

Il n'en est pas ainsi lorsqu'ils sont volumineux ou saillans dans la cavité de la matrice; ils déterminent alors des accidens irès-prononcés , par lesquels ils révèlent leur développement. Mais ces accidens ou ces signes sont loin d être les mêmes clans tous les cas; et ce qui établit surtout unegrande différence à cet égard , non moins que pour le traitement, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt, c'est le siège qu'ils occupent. Nous devons donc en étudier les symptômes et les signes , suivant qu'ils sont implantés à la surface interne de la matrice, dans lépaisseurdc ses parois ou à sa surface péritonéale.

1° Dans la cavité de la matrice Lorsque le polype naît et

surcroît dans la cavité de cet organe , les premiers symptômes sont le sentiment d'un poids dans la région abdominale, un tiraillement douloureux dans les aînés, la région des reins et la partie interne des cuisses, des coliques plus ou moins fortes qui , lorsqu'elles se font sentir, s'accompagnent d'une tension douloureuse dans la région hypogastrique , et, si la tumeur a déjà pris un certain volume ,un sentiment de pesanteur, de pression au fondement.

Les femmes qui sont encore réglées, éprouvent d'abord des irrégularités dans la menstruation ; les époques des règles sont plus ou moins rapprochées, leur durée est plus longue , ou elles reviennent plusieurs fois par mois et à intervalles inégaux. Souvent aussi elles ont desflueurs blanches trèsabondantes, et quelquefois, nous venons de ledire,des ménorrhagies.Mais tous ces symptômes n'indiquant qu'un trouble des fonctions utérines, peuvent tenir à toute autre cause qu'à l'existence d'un polype saillant dans la cavité de la matrice. Le médecin est par conséquent réduit, pour l'ordinaire, à des conjectures dans cette première période de la maladie.

Mais arrive l'époque d'une deuxième période beaucoup moins obscure et fournissant déjà quelques signes rationnels d'une grande importance: c'est celle où le polype ayant acquis un volume plus ou moins considérable et distendu par degrés la matrice, se présente à l'orifice interne du col, le presse, cherche à le dilater, lentr'ouvre, le franchit, et vient faire saillie dans le vagin. Il est de la plus haute importance de se rappeler , qu il s'écoule d'ordinaire plusieurs mois et souvent plus dune année entre la première et la seconde période; et que par conséquent, lorsqu'on a des raisons de soupçonner l'existence d'un polype , il ne faut pas perdre de vue la malade , mais avoir soin de l'examiner au moins tous les mois , afin d être prêt à remédier aux accidens fâcheux qui peuvent se manifester. On a vu souvent des femmes périr, parce qu'on avait négligé ces précautions.

La maladie arrivée à ce point, une série de symptômes plus complets et plus constans se présente : les douleurs des reins et. des aînés prennent le caractère de liraillemens ; il s'y joint de la pesanteur au fondement et une tendance à la

262 LEÇONS DE M. DUPUYTREK.

constipation. La marche est quelquefois gênée; enfin , la malade accuse une pression , une gêne insolite à la partie supérieure du vagin. C'est alors enfin que commencent a se faire sentir ces mouvemens d'expulsion, ces contractions utérines , semblables aux douleurs de 1 enfantement , qui se répètent à des intervalles variés, et offrent quelquefois l'inexplicable caractère d'une périodicité très-régulière. En voici un exemple qui démontrera en même temps les difficultés de diagnostic que présente la maladie à cette période, et comment on est parvenu à l'établir au moyen du toucher. On pourra le rapprocher de celui rapporlé précédemment. (3e Observation.)

VIe Observation. — Une jeune femme de vingt-deux ans, appartenant h une famille opulente , vient des frontières du royaume à Paris pour se faire traiter d une affection de l'uiérus. Elle est confiée aux soins de deux médecins en grande renommée. Tous deux considèrent cette maladie comme un engorgement de l'organe et la traitent suivant celte indication erronée, pendant plus de deux mois- Sa position allant chaque jour de mal en pis, on se décida , au bout de ce temps, à appeler en consultation un chirurgien célèbre, que nous croyons inutile de nommer. Le médecin ordinaire lui fit d'abord observer qu'il existait un phénomène fort remarquable , savoir : que tous les jours , à la même heure , la malade éprouvait des douleurs comme pour accoucher. Ce premier indice lui donna l'éveil, et le mit sur la voie du diagnostic. C'est une circonstance , en effet , que l'on observe généralement dans les cas où un corps étranger est renfermé dans la cavité utérine; la matrice , irritée par sa présence, se contracte pour l'expulser, et ces contractions simulent les douleurs de l'accouchement, surtout lorsque l'expulsion rencontre des obstacles. Les mêmes phénomènes ont lieu lorsqu'il se développe dans celte cavité des excroissances anormales. 11 n'y avait donc de remarquable , chez cette malade, que la périodicité des contractions utérines.

Le chirurgien touche la malade couchée : dans cette position, ses recherches n'offrent rien de satisfaisant. 11 la fait mettre debout : l'orifice utérin présente une dilatation de la

grandeur d'une pièce d'un franc environ; le doigt indicateur porté à lentrée de cette ouverture et en parcourant la circonférence, fait reconnaître une dureté assez considérable qui paraît appartenir aux parois de l'organe et se confondre avec elles. On avait alors la sensation d'une tuméfaction, d'un épaississement des parois du col,etenne portant pas plus loin son examen , on pouvait facilement croire à un engorgement. Telle avait été la cause de l'erreur des premiers consultans, erreur , du reste , très-facile dans cette circonstance , nous le répétons, ainsi qu'il fut démontré d'abord par une nouvelle exploration et plus tard par l'ouverture du cadavre . en effet, le polype développé à la face interne de l'organe, venait s'appliquer exactement contre son orifice et n'en dépassait point les bords ; sa consistance n'avait rien de particulier, si ce n'est une dureté un peu plus prononcée que celle qui existe dans un simple engorgement. Le doigt rencontrait cette dureté, qui ne se distinguait point des parois du col quelque peu amincies par la dilatation. Ce surcroît de consistance pouvait faire penser à l'existence de quelque tubercule : le chirurgien poussa fortement le doigt et pénétra dans l'intérieur avec beaucoup de difficultés; mais alors il rencontra une tumeur assez volumineuse , quil put aisément circonscrire et apprécier, et il annonça l'existence certaine d'un polype. L'extirpation en fut décidée ; mais la malade devant avoir ses règles le lendemain ou le surlendemain, on ne jugea pas convenable de pratiquer cette opération avant quelles ne fussent passées. Elles surviennent, en effet; mais aussitôt une violente péritonite se déclare, et la malheureuse succombe en peu de temps à cette phlegmasie. La pièce anatomique que nous avons examinée a démontré la justesse du diagnostic : on avait affaire à un polype fibreux. (Journ. Comp. des Se. Méd. )

Cette marche des polypes de la cavité utérine n'appartient, comme vous le pensez bien , qu'à ceux qui sont pédicules. Mais lorsqu'ils ne sont pas pédicules et qu'ils sont seulement saillans dans la cavité de la matrice, les symptômes sont ceux de la première période , c'est-à-dire très-incertains. Le toucher n'est presque d'aucune utilité pour apprécier la vérita-

ble nature du mal , dont l'cxislence ne peut être constatée avant la mort.

Quelquefois cependant le col utérin est tellement rigide , le polype tellement accru dans l'intérieur de la matrice, que, bien qu'il soit pédicule, il ne peut s'ouvrir un passage à travers l'orifice et que la maladie reste à sa seconde période. Mais les phénomènes qu'elle présente sont alors et bien plus graves et bien plus fâcheux. La matrice se dilate de plus en plus, à mesure que le polype grossit, l'hypogaslre est soulevé par la tumeur , les douleurs d'expulsion sont violentes et peuvent déterminer une inflammation de 1 organe ; il y a des perles abondantes et presque continuelles. De là , faiblesse générale , impossibilité de marcher et de se mouvoir , pâleur toujours croissante, bouffissure prononcée , hydropisie partielle ou générale, pouls petit, faible, précipité, syncopes fréquentes; et si l'on ne peut remédier à ces accidens, la mort arrive dans une anémie et une prostration complètes.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin, ou est arrivé à sa troisième période de développement, les douleurs hypogastriques cessent ordinairement; mais la tumeur presse davantage sur la vessie , et, suivant sa position , donne de fréquens besoins d'uriner, ou met un obstacle à l'écoulement des urines ; elle presse sur le rectum et s'oppose à la défécation; sur le périnée et la malade peut à peine s'asseoir; sur les parois du vagin et elle y détermine une irritation chronique , accompagnée de flueurs blanches abondantes ou d'un écoulement sanieux d'une odeur infecte. Il y a en même temps des perles en rouge très-fréquentes ou continues; enfin surviennent tous les symptômes généraux et locaux que nous avons décrits ailleurs, lorsque le polype passe à la dégénérescence cancéreuse.

Les destinées d'une malade portant un polype arrivé à ce terme, s accomplissent ordinairement en cet état, soit qu'on I opère, soit qu'elle succombe aux désordres généraux; et il est assez rare que le corps fibreux s'engage dans l'orifice volvaire et y séjourne, ou le franchisse et vienne se fixer entre les cuisses. Cependant on en a plus d'un exemple, et l'on conçoit que cela doive arriver spécialement chez les femmes

TUMEURS FIBREUSES DE l'utÉRUS. 265

qui onl la vulve très-large. Du reste, la maladie, h celte quatrième période, ne donne lieu à aucun symptôme nouveau, digne d'attention ; mais la position de la malade est des plus pénibles et des plus dégoûtantes. Une chose mérite d'être notée, c'est que la masse tout entière étant exposée à l'action de l'air et irritée sans cesse par cette cause et par les frottemens quelle éprouve, passe rapidement, en général, à une dégénérescence fâcheuse. Les malades peuvent ordinairement la repousser dans le vagin, ou, si elle ne dépasse pas entièrement la vulve, elle rentre quelquefois spontanément pour se précipiter de nouveau à la première contraction musculaire de 1 abdomen, à la moindre secousse de toux, au moindre faux pas, etc.

D après la nature des faits que nous venons d exposer, il est évident que chaque époque de la maladie présente des moyens de Diagnostic différens et des difficultés de jugement plus ou moins grandes. Lorsque les polypes fibreux sont totalement renfermés dans la matrice dont le col utérin n'est point dilaté, les symptômes rationnels ne laissent que des conjectures, et le loucher et la vue sont insuffisans.

Mais lorsqu'ils se présentent à l'orifice utérin et que le col est plus ou moins dilaté, les moyens de diagnostic sont plus nombreux et plus sûrs : au premier rang sont le toucher et l'inspection à l'aide du spéculum.

Par le toucher, on sent une tumeur qui se fait jour entre les lèvres de lorifice, tumeur arrondie, lisse, d'une consistance variable, mais en général très-ferme. 11 s'agit alors de décider si on a affaire à un polype ou à un engorgement du col, si le polype prend naissance sur le rebord de ce col ou à sa face interne, ou s'il provient de la cavité de la matrice. La première question n'est pas toujours facile à résoudre , surtout lorsque la tumeur est à peine engagée dans 1 orifice, ou que celui-ci n'est pas assez dilaté pour permettre la libre introduction du doigt , et l'erreur est imminente ; nous en avons cité une preuve précédemment ( pag. 262 ).

11 faut alors, à lexemple du chirurgien dont nous avons parlé dans cette observation, répéter l'exploration autant de fois qu'il est nécessaire, chercher à introduire le doigt dans

266 LEÇONS DE M. DUPUYTRES.

le col, y pénétrer même avec effort, s'il y a dilatation suffisante. S'il existe un polype, on peut en parcourir la circonférence, reconnaître son pédicule à la dépression circulaire que l'on rencontre, et souvent arriver même jusqu à son point d insertion et désigner la région de la matrice où il prend racine. Dans un engorgement du col, ces caractères n existent pas: on ne trouve ni dépression, ni pédicule; le doigt ne peut circuler autour de la tumeur; il n'en touche que la partie saillante à l'intérieur du col, parce qu'elle se continue uniformément avec ses parois, et l'on ne peut dire s il existe un simple engorgement ou un polype de la deuxième espèce, c est-à-dire de ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de l'organe. Les mêmes difficultés se présentent lors qu'un polype adhère, par suite de 1 inflammation de son enveloppe, avec la surface de la matrice ou du col utérin. Dans toutes ces circonstances, on a besoin de beaucoup d habileté et dune grande habitude du toucher pour éviter l'erreur. Si le polype est implanté sur le rebord du col, l'orifice est libre, et à côté de lui on sent une des lèvres occupée par une tumeur pédiculée ou non pédiculée.

Les polypes fibreux qui naissent du col de l'utérus déterminent une augmentation considérable du volume de la partie du col qui leur donne naissance. Cette partie semble alors se prolonger et même se confondre avec le polype. 11 est quelquefois assez difficile de distinguer le point où commence la substance de l'un et où finit celle de l'autre. Dans ce cas, le col utérin est toujours déformé et dévié.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin, s'il est d un volume médiocre , on le reconnaît assez facilement par le toucher. Ce moyen d'exploration est plus difficile et plus délicat, s il est volumineux et s'il remplit la cavité vaginale. 11 faut circonscrire avec la pulpe du doigt le pédicule de la tumeur; si Ion sent tout autour une rainure circulaire où le doigt ou bien un instrument, puisse pénétrer, et autour de cette rainure le col utérin dilaté et dont les bords sont libres, on peut affirmer que la tumeur vient de l'utérus. Si, au contraire, l'orifice est libre, mais qu'une de ses lèvres soil continue au pédicule, on a affaire à un polype du col.

TUMELHS FIBREUSES DE L LTÉRl'S.

Quelquefois le polype remplit tellement le vagin, que le doigt ne peut pas tourner à volonté autour du pédicule ; il faut alors, comme l'a pratiqué M. Dupuylren, dans un cas que nous allons citer, introduire tour à tour les deux doigts indicateurs de chaque côté de la tumeur, afin de pouvoir s'assurer de son origine en arrivant jusqu'au col de l'utérus. Mais il est des polypes qui, figurés en champignons ou de toute autre manière, mettent même l'opérateur dans 1 impossibilité de porter le doigt à cette hauteur. On n'a , dans ces circonstances, d'autre parti à prendre que celui conseillé par Levret, de saisir la tumeur avec des pinces, de la faire descendre jusqu'à la vulve , et de procéder ainsi en même temps au diagnostic et à l'opération.

Ve Observation. — Jeanne Moncouteau, âgée de cinquante ans, veuve Journalière, d'un tempérament bilioso-nerveux, dune faible constitution, ayant cessé d être menslruée à quarante-six ans , fut prise d'un écoulement en blanc très-abondant, avec de vives coliques, douleurs lombaires et inguinales. Quelques bains tièdes, dont la malade fit alors usage, lui procurèrent un peu de soulagement. Une année après, pertes en rouge, qui se répétèrent deux et trois fois par mois, quelquefois à des distances plus éloignées ; elles étaient accompagnées de faiblesse, d'un état de langueur générale. Elle vint a 1 Hôtel-Dieu, dans une salle de médecine , le 18 avril 1818 , où le toucher fit reconnaître dans le vagin la présence dune tumeur volumineuse, lisse, égale à sa surface, remplissant en totalité la cavité du vagin, dont elle avait distendu les parois; on ne pouvait que très-difficilement, et en causant de vives douleurs à la malade, arriver jusqu'au col de (utérus pour s assurer de 1 origine de la tumeur ; avec le même doigt il était impossible d'en parcourir la circonférence. Pour y parvenir, le médecin fut obligé de se placer au côté gauche de la malade , d insinuer le doigt indicateur de la main du même côté entre la tumeur et le vagin. Arrivé au col de lutérus, il put explorer tout le côté droit de la circonférence et se convaincre que la tumeur ne s'implanlait point sur cette partie : il en fil de même pour le côté gauche, se plaçant à droite de la malade. Plusieurs praticiens explo-

268 LEÇONS DE M. DUPUYTREW.

rèrent de la même manière et eurent tous la même idée de la maladie.

Amenée dans les salles de chirurgie , le 21 avril 1818, elle était dans létat suivant : face pâle, jaunâtre, triste; yeux ternes; peau sèche et terreuse; parole faible; pouls petit et lent; peu d'appétit; digestions mauvaises et laborieuses; lassitudes et pesanteurs dans les lombes et dans les cuisses ; coliques fréquentes ; écoulement en blanc par le vagin : on sentait dans celte cavité une tumeur lisse à sa surface, dure , résistante, qui la remplissait complètement, et en avait distendu les parois. M. DupUytren, malgré sa grande habitude et son habileté, eut la même difficulté à explorer cetle tumeur, pour en connaître le point d'insertion, qu'avaient eue les médecins des autres salles : il y parvint par la même conduite qu'ils avaient tenue.

Le professeur procéda à l'opération suivant sa méthode- Mais ayant amené la tumeur à la vulve, et cherchant a lui faire franchir cet orifice, il ne put y parvenir à cause de son étroitesse, la malade n'ayant jamais eu d'enfans. Il fut obligé de pratiquer une incision d'un demi-pouce à la commissure postérieure. Ayant appliqué ensuite une troisième pince de Museux sur la tumeur, il l'attira au dehors. Avec des ciseaux courbés sur le plat, il la coupa en contondant le pédicule; il n'y eut point d hémorrhagie.

La première journée qui suivit l'opération, la malade était assez bien ; le soir, elle n'éprouvait aucune douleur.

Le deuxième jour , elle se plaignait de quelques douleurs dans l'hypogastre ; le sommeil avait été tranquille, le pouls était petit , il y avait eu un léger frisson le matin. On la fit repasser dans la salle de médecine, d'où elle venait; elle y resta quelques jours, et en sortit parfaitement guérie.

Dans la quatrième période de la maladie , lorsque le polype st; présente à la vulve , ou qu il l'a même franchie , le toucher est en général facile et la vue vient à son secours. Cependant il est encore des cas qui offrent de grandes difficultés. La base capitale du diagnostic est toujours 1 exploration du col , de son orifice central et du cul-de-sac circulaire qui le sépare du vagin. Or , lors même que le polype est sorti de

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 269

la vulve , si la malrice n'a pas été entraînée, mais est restée à sa hauteur ordinaire , si le pédicule est très-long, et surtout s il est très-gros, on peut assurément reconnaître au premier aspect la nature de la tumeur; mais souvent il sera impossible de savoir d'où elle est partie , où finit le pédicule, quel est le lieu de son implantation.

VIe Observation. — M.L. Tellier, fruitière, âgée de cinquante-un ans, mère de deux enfans, dont le plus jeune a dix ans, bien réglée et d'une bonne santé, jusqu'au moment de l'invasion de sa maladie actuelle, commença , il y a neuf ans et demi, à éprouver des dérangemens dans la menstruation. L'écoulement sanguin avait lieu, tantôt à quinze jours, tantôt à un mois, tantôt même a deux mois de distance du précédent, et était chaque fois suivi d'un écoulement muqueux qui durait quelques jours.

Au bout de six ans, elle sentit dans le fond du conduit vulvo-utérin une tumeur qui , lorsqu'elle faisait des efforts , s'abaissait et se rapprochait de la vulve. Il s'établit un écoulement continuel d'un liquide roussàtre, fétide; la santé générale de la malade s'altéra ; elle devint maigre et pâle.

La tumeur, par ses progrès, finit par atteindre le niveau de l'orifice inférieur du vagin, et la compression qu'elle exerçait sur le rectum gênait considérablement la défécation. Lorsque la malade voulait satisfaire à ce besoin , il fallait qu'elle la soutînt fortement.

Le 14 mai 1826 , dans un de ces efforts , la tumeur sortit tout-à-coup, accompagnée de l'écoulement d'une assezgrande quantité de sang et d'une douleur dans la région lombaire. Le 18 mai, elle entra à l'Hôtel-Dieu. Embonpoint médiocre, teint pâle , peau d'une couleur jaune-paille, yeux cernés, pouls faible et un peu fréquent, faiblesse assez grande. La partie supérieure de l'intervalle que laissent entre elles les cuisses était occupée par une masse polypeuse arrondie en forme de champignon renversé, ayant un demi-pied de diamètre et trois pouces d'épaisseur, offrantune surface bosselée. Sa face supérieure offrait une espèce d'ombilic, d'où s'élevait un pédicule d'un pouce de diamètre, apparent au dehors de deux pouces et occupant toute la longueur du vagin. Le doigt

270 LEÇONS DE M. DUPCYTRETÎ.

introduit dansce canal ne pouvait l'explorer qu'avec beaucoup de difficultés, vu le volume de ce pédicule; ils'enfonçait a deux ou trois pouces de profondeur, et rencontrait un cul-dc-sac circulaire embrassant la partie la plus reculée de ce pédicule, sansqu'il fût possible de distinguer leslèvres du col de 1 utérus.

Le caractère de cette tumeur était évident. Mais où finissait le pédicule du polype ? Quel était le lieu de son implantation? Quels changemens de rapports avait subi l'utérus? Toutes ces questions importantes ne pouvaient être résolues.

Le lendemain, M. Dupuytren en fit l'ablation à sa manière ordinaire; mais à cause de la disposition des parties, il jugea convenable de porter une anse de fil sur son pédicule, aussi haut que possible; les deux chefs en furent engagés dans l'anneau du serre-nœud de Desault, sans exercer aucune constriction sur le pédicule. Celui-ci fut coupé au niveau de l'orifice inférieur du vagin, avec de gros ciseaux courbes sur leur plat. Un léger écoulement de sang, fourni par deux artérioles, ne tarda pas à s arrêter. La malade fut reportée à son lit, et surveillée attentivement, afin que, si l'écoulement sanguin reparaissait , la ligature fût serrée.

Dans la journée, il ne survint aucun écoulement de sang; mais la malade fut continuellement dans un état voisin de la syncope. (Inf. de il. de tilleul et d'oranger.)

L'examen du polype fit reconnaître au centre de la tumeur un tissu fibreux et squirrheux, offrant un faisceau central qui se continuait avec le pédicule ; à la circonférence , dans un pouce d épaisseur, un tissu rouge trés-vasculaire, oùse voyaient beaucoup des veines. Quelques-unesavaient le volume dune plume de corbeau. La consistance de ce tissu allait en diminuant du centre à la circonférence. Quelques portions extérieures étaient très-molles et sur le point de s'ulcérer.

La surface extérieure de la tumeur offrait une membrane mince, floconneuse et formée par du tissu muqueux. Le pédicule avait la même organisation, si ce n'est que le tissu squirrheux y prédominait beaucoup plus. Son centre était traversé par une arlériole d'un assez fort calibre , qui , dans son trajet, donnait beaucoup de rameaux latéraux, etfinissait par se perdre dans le corps du polype.

TUMEURS FISREUSES DE l'uTÉRUS. 271

Revenons à la malade. Pendant les quinze jours qui suivirent l'opération , elle fut toujours pâle , faible , ayant le pouls petit et fréquent , pas de sommeil , un peu de dévoiement ; le pédicule du polype devint le siège d un gonflement inflammatoire qui doubla son volume ; sa surface était le siège d'une suppuration peu abondante , mais dont la continuité incommodait beaucoup la malade , excoriait la partie supérieure des cuisses et le périnée , malgré les lotions fréquentes que l'on pratiquait afin d empêcher son séjour sur la peau.

Le vingt-unième jour, le volume du pédicule commençant à diminuer, on put, sans causer de douleur, établir un bandage compressif qui le disposait peu à peu à remonter dans le vagin. Deux jours après, la malade ayant essayé de repousser un peu fortement le pédicule, il remonta lout-à-coup et se plaça à une hauteur telle qu'on ne le trouvait plus en introduisant l'indicateur dans le vagin. La suppuration diminua progressivement, 1 appétit se fit sentir, les forces se rétablirent, et la malade demanda à sortir de 1 hôpital le vingtsixième jour de son entrée , vingt-cinquième de l'opération. Il nous fut impossible d avoir sur son compte des renseignemens depuis celte époque. Ce pédicule aura-t il été la cause d'une inflammation de la matrice, dune dégénérescence ? C'est ce que nous ignorons.

Dans la plupart des circonstances que nous venons d'indiquer, le spéculum peut être fort utile; mais lorsqu'on a affaire à des tumeurs très-volumineuses , on n'en obtient guère d'autres avantages que de pouvoirconslater leur aspect, leur couleur, la présence ou l'absence d'ulcérations, leurs diverses dégénérescences. Dans les, polypes très-petits, au contraire, quelle qu'en soit la nature, ce moyen décide la question lorsque le toucher ne suffit pas.

C'est ainsi que M. Dupuytren constata 1 existence d'un grand nombre de petits polypes rouges , vasculaires , réunis en grappe et remplissant le col de la matrice chez une dame âgée de trente ans , dont la maladie avait été méconnue par une foule de médecins qu'elle avait consultés, et qui lui avaient donné des soins sans aucun succès. Ils furent excisés à l'aide de longs ciseaux coudés à angle aigu. La plaie ré-

sultant de l'enlèvement du pédicule fut cautérisée au moyen d'un gros cylindre de nitrate d'argent monté sur un portecaustique. Il n'y eut aucun accident, et cette dame, qui n'avait jamais conçu, devint enceinte deux mois après l'opération. (Docteur Marx , thèse inaugurale , dixième observation.)

Cependant , malgré tous les moyens de diagnostic que l'on possède , les difficultés sont nombreuses et l'erreur très-fréquente. L'exemple le plus remarquable de la fragilité humaine que nous connaissions , est celui dont nous allons donner l'histoire ; on y voit figurer tour-à-tour des hommes du premier mérite , avec les opinions les plus contradictoires et les plus erronées. Il est une nouvelle preuve de l'excellence des préceptes donnés par M. Dupuytren pour les cas où un polype très-volumineux occupe toute la cavité du vagin.

VIIe Observation. — Madame L..., âgée de trente-sept ans, d'une constitution lymphatique, détériorée par plusieurs années de souffrances, fut réglée à quatorze ans.

Au bout de ce temps, à Ja suite d'un effort, un écoulement en blanc, d'abord léger et irrégulier, mais bientôt abondant et continu , parut ; plus tard , il survint des tiraillemens dans la région épigastrique et un sentiment de pesanteur vers le périnée. Plusieurs années de sa vie se passèrent ainsi; les menstrues devinrent moins abondantes et un peu irrégulières. Mariée à vingt-deux ans, madame L... devint mère un an après ; la grossesse fit un peu diminuer le flux muqueux, qui reparut très-abondant après l'accouchement. Elle conserva une assez bonne santé pendant les dix ou douze premières années de son mariage.

Au mois de décembre 1816 , elle consulta M. Cavalan ; celui-ci toucha , et crut reconnaître un prolapsus de la matrice; il prescrivit un pessaire , qui ne put être supporté : on en cessa l'usage au bout de trois jours.

Au mois de février 1817, M. Forestier fut appelé. La malade éprouvait toujours des tiraillemens vers les organes génitaux ; les écoulemens en blanc étaient trés-abondans, les règles assez périodiques , mais elles étaient précédées par d'affreux maux de reins. Les menstrues étaient si abondantes,

TUMEURS FIBREUSES DE i/CTÉRUS. 27a>

que madame L... les appelait des pertes- Le traitement se composait de demi-bains, d injections, du repos au lit, moyens qui ne furent suivis d'aucune amélioration.

M. Dubois ayant été consulté, toucha la malade , dit quelle n'avait rien du tout; qu'il était inutile de resterai! lit, et qu'elle pouvait marcher.

A M. Forestier succéda M.Gauthier de Sancy, qui fil prendre des pilules d'assa-fœtida , de ciguë , et prescrivit ensuite un régime adoucissant , sans amener aucune amélioration. Après une année de traitement, M. Gauthier reconnut l'existence d'un polype, proposa la ligature , et demanda M. Boyer en consultation. Au mois de septembre 1818, ce chirurgien loucha, dit que M. Gauthier s'était trompé, et assura que madame L... était affectée d un squirrhe ulcéré du corps même de la matrice, et qu'il était impossible de tenter une opération; qu'il fallait mettre en usage un régime tonique, et prolonger ainsi le plus possible l'existence de la malade, dont la perle était certaine et très-prochaine , selon lui. M. Vareilliand, son neveu, fut chargé de lui donner des soins. Il partagea d'abord l'opinion de son oncle ; mais, au mois de février 1820, il reconnut que la maladie n était autre chose qu'un énorme polype , et proposa d'appeler M- Dupuytren en consultation.

Ce fut donc au mois de mars , que M. Dupuytren alla , pour la première fois, chez madame L.... Il pratiqua le toucher, constata l'existence d'un énorme polype , indiqua sa nature, dit que son pédicule était assez étroit pour qu'on pût, avec beaucoup de chances de succès, en faire lablation; mais qu'il était urgent de pratiquer le plus toi possible cette opération.

M. Boyer, appelé de nouveau, pratiqua le toucher, et reconnut cette fois l'existence du polype , mais il fut d'avis qu il fallait bien se garder d'y toucher.

Cependant l'opération fut acceptée et exécutée, le 3 avril 1820, par M. Dupuytren.

Il était survenu, quelques jours auparavant, une perle considérable qui avait jeté la malade dans une grande faiblesse; elle était d'une pâleur extrême; tout son corps était

infiltré; la voix était altérée.

Placée comme pour l'opération de la taille, deux aides maintenaient les genoux de la malade contre leur poitrine , d'une main, et écartaient de l'autre les parties génitales.

M. Dupuytren introduisit d'abord une main pour distendre le vagin ; une pince de Museux fut implantée dans la tumeur. On tira d'abord un peu dessus pour pouvoir la saisir plus facilement avec une autre pince; on fit des elTorts pour l'extraire, mais la tumeur s'arrêta dans le détroit inférieur, au moment de franchir le détroit ischiatique ; deux autres pinces la saisirent fortement à une assez grande hauleur; on tira vigoureusement dans le sens du détroit inférieur; la tumeur ne cédait guère; deux doigts glissés entre elle et la commissure supérieure arrivèrent au pédicule , et parvinrent à l amener au dehors , avec le secours des pinces. M. Dupuytren rabaissant d'une main , fit la section de son pédicule à 1 aide de forts ciseaux courbés sur le plat. L'opération se termina sans douleur et sans la moindre perte de sang.

La tumeur était inégale, fibreuse, lisse, non ulcérée, du volume de la tête d'un enfant d'un an, du poids d une livre. Quelques minutes après l'opération, on s'aperçut que la commissure postérieure était déchirée. 11 ne survint aucun accident, et madame L... guérit malgré elle. Nous disons malgré elle, car depuis 1 opération elle fut toujours d'une pusillanimité désespérante , et pensait qu'elle devait mourir. Enfin , au bout de quinze jours , elle était dans un état des plus salisfaisans.

2° Dans l'épaisseur des parois de la matrice. Nous avons dit que les corps fibreux, situés à la surface du museau de tanche , sont assez faciles à reconnaître, pourvu qu'ils égalent le volume d'un pois ou d'une noisette, parce qu'ils forment une tumeur dure , rénitente , indolente et plus ou moins saillante dans le vagin. Mais lorsque ces mêmes tumeurs ont leur siège plus profondément dans le col de la matrice ou dans le tissu propre des parois du corps de cet organe, rien ne décèle leur existence, s'ils sont peu volumineux; ils peuvent grossir insensiblement et acquérir le volume d'un oeuf ou même du poing sans produire aucun désordre sensible , pourvu qu ils soient situés de manière à ne pas trop faire

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 275

agrandir la cavité de la matrice. Bayle pense même que celle dernière circonstance entraîne ordinairement peu de danger après l'âge critique. 11 a vu , dit-il, des femmes chez lesquelles des tumeurs fibreuses, plusgrosses que les deux poings réunis, développées après l'âge de cinquante ans, n'avaient déterminé aucun accident fâcheux, quoiqu'elles eussent considérablement élargi la cavité de la matrice. Selon lui , les choses ne se passent pas ainsi chez les femmes encore réglées : celles-ci seraient prises de divers accidens plus ou moins graves, tels que des ménorrhagies, un amaigrissement extrême , bouffissure considérable , un état cachectique bien prononcé , toutes choses de peu de valeur , selon nous , pour faire juger la nature du mal.

Lorsqu'on examine avec soin les femmes qui ont un corps fibreux déjà un peu volumineux dans le tissu des parois de la matrice, on découvre communément une tumeur plus ou moins saillanle au milieu de l'hypogastre. Fixez-y une main et introduisez! indicateur de l'autre main dans le vagin: en repoussant en haut le col de la matrice , le mouvement est senti à l'hypogastre. Imprimez dans cette région des mouvemens de gauche à droite, ils sont répétés au museau de tanche. Dans ces sortes de cas, tantôt le col est dans l'état ordinaire, tantôt il est presque effacé ou légèrement déformé; et si la tumeur est très-grosse, il esten général trés-élevé, comme dans une grossesse de six mois. Bayle a vu quelques cas où la tumeur remontait bien au-dessus du nombril et présentait la même forme que la matrice au huitième mois de la grossesse.

Or, comment distinguer, dans ces circonstances, si l'on a affaire à une tumeur fibreuse, ou à une grossesse, à une mole, à un accroissement spontané du volume de la matrice ? Le temps et l'examen attentif de la marche de la maladie peuvent dissiper les doutes à l'égard de lagrossesse et de la mole; mais rien ne peut différencier le premier cas du dernier, à moins que la tumeur ne vienne saillir plus ou moins dans la cavité ou à la surface périlonéale de la matrice. Du reste, l'incertitude n'entraîne aucuns résultats fâcheux ; car la maladie, quelle qu'elle soit, est également intraitable Nous reviendrons sur ce sujet.

3° A la surface péritonéale de la matrice. Si les polypes qui se développent à cette région ne sont pas pédicules, on rentre dans la plupart des difficultés présentées par les cas précédens. S ils sont pédicules , mais très-petits, rien ne décèle leur existence. S'ils sont pédicules et plus ou moins volumineux, on les découvre facilement. En palpant le basventre et en introduisant le doigt dans le vagin, on trouve une tumeur plus ou moins arrondie, mobile, non douloureuse par la pression, tantôt enfoncée dans le bassin, tantôt saillante dans le milieu delà région hypogastrique, tantôt située dans Tune ou l'autre des régionsiliaques, suivant le lieu de la matrice où elle a pris naissance. Cette différence de siège a des conséquences très-importantes, sous le rapport du traitement, ainsi que nous le verrons plus loin.

4° Polypes développés en dehors et autour du col de la matrice. Nous devons nous occuper d'une manière spéciale des polypes développés dans ces régions, parce que, à raison de leurs sièges divers, de la nature et des dispositions anatomiques des parties, ils donnent lieu à des phénomènes remarquables et deviennent le sujet de considérations fort intéressantes. Il y a bien long-temps, dit M. Dupuytren , qu'ayant été consulté par une dame qui se plaignait de ma laise général, de douleurs dans l'intérieur du vagin, et surtout de n'avoir pas denfans, je l'examinai et trouvai autour du col utérin une espèce de colier ou de bourrelet renflé, composé de tubercules trés-rapprochés et saillans : il me fut facile de reconnaître la nature fibreuse de ces corps. Mais, instruit par l'expérience de la multiplicité presque constante des polypes nés sur ces régions, je cherchai à m'assurer s'il n'en existait pas d'autres ailleurs, et j'en trouvai en effet un situé plus haut sur le corps même de la matrice. Ce qu'il y avait de remarquable dans ce cas, c'est la disposition annulaire des corps fibreux du col, et leur coexistence avec un autre corps fibreux de la matrice.

Il y a plusieurs années, je fus consulté pour la femme d'un confrère. Elle avait été examinée par un grand nombre de médecins: les uns croyaient a 1 existence d'une affection nerveuse hystérique ; d'autres soupçonnaient une lésion organi-

TIiS!E«RS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 277

que. Ce n'est qu'après l'avoir examinée et touchée ri différentes reprises, queje découvris une tumeur sur le côté droit du col de la matrice. Je donnai des conseils en conséquence. Là malade quitta Paris, et y revint après un temps assez long; la tumeur était plus volumineuse et bien plus manifeste. Je revis encore cette malade, il y a quinze ou dix- huit mois ; la tumeur était encore augmentée de volume. Il y eut plusieurs consultations de médecins , dont quelques-uns proposèrent une opération. Mais un nouvel examen me fit rejeter toute tentative de ce genre. Voici l'exemple d'une autre femme que j'ai été appelé hier ( 21 mars 1833 ) à examiner, et qui se trouve dans un cas analogue : elle porte une tumeur fibreuse sur le corps de l'utérus ; mais outre celle-là, il en existe une seconde située dans le tissu cellulaire épais qui unit le rectum aux parois du vagin. Je me suis prononcé formellement contre toute espèce d'opération. Nous en déduirons bientôt les motifs

Nous pourrions citer un grand nombre d'autres exemples de ce genre. Il en résulte deux faits principaux : la fréquence et la multiplicité presque constante des polypes fibreux de ces régions et leur incurabilité dans un grand nombre de cas. Comment peut-on expliquer le premier? C'est que l'élément fibro-celluleux est bien plus abondant et plus ferme autour du col utérin que dans le corps même de l'organe. Voyons les effets qu'ils produisent.

En général, dans ces sortes de polypes, les symptômes sont plus prononcés que dans ceux des trois premières catégories dont nous avons donné la description. Ils présentent des caractères particuliers suivant le lieu qu'ils occupent. Ils déterminent un sentiment de pesanteur au fondement, des douleurs d'abdomen , d'abord assez éloignées , puis revenant plus fréquemment à mesure qu'ils menacent de dégénérer , ou lorsque la femme a souvent des rapports avec un homme ; douleurs plus fortes lorsqu'elle marche , se tient debout , lorsque le rectum est plein de matières fécales. Il y a quelques années, appelé par une dame habitant à la barrière du Mont- Parnasse , qui éprouvait des douleurs violentes dans le rectum , j introduisis le doigt dans ce canal et trouvai une tumeur

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conoïde derrière la paroi antérieure. Etait-elle adhérente à cette paroi? non , car celle-ci était très mobile et glissait facilement sur la tumeur. Ayant introduit le doigt dans le vagin , je ne trouvai rien d'abord; mais l'ayant poussé plus haut entre le col et le vagin , je rencontrai la tumeur placée derrière la face postérieure du col , entre la paroi du vagin et le rectum. Qu'y avait-il à faire dans un cas de cette nature? Extirper le vagin ? Elle était trop haut placée , le doigt pouvait à peine l'atteindre. Tenter l'opération par le rectum? Vous comprenez toutes les conséquences fâcheuses d'une telle entreprise.

Une autre dame avait une tuméfaction sur la face antérieure et latérale du col. Par sa position , elle pressait fortement sur le bas-fond de la vessie ; la malade souffrait beaucoup et avait de trés-fréquens besoins d'uriner. Chez une sixième malade, la tumeur était située dans la paroi du vagin, entre le col utérin, le bas-fond de la vessie et la face postérieure de l'urètre : la malade éprouvait de fréquens besoins d'uri ner, etcependantily avait rétention d'urine, parce que lapression exercée sur le bas-fond de la vessie était contre-balancée par la pression que sa partie inférieure exerçait sur l'urètre. Il y eut une consultation : on fut d'avis de l'extirper et de l'attaquer par le vagin; mais je considérai celte extirpation comme impossible ; tout ce que je crus convenable de faire, fut de pénétrer dans la tumeur par l'urètre et d'y pratiquer une ponction. Il en sortit une certaine quantité de matière cérébriforme.

Nous avons encore rencontré, dit M. Dupuytren, un cas bien remarquable, c'est une tumeur fibreuse développée entre l'urètre et, la paroi antérieure du vagin; chose singulière , elle occasionait des pertes en blanc et en rouge et déterminait de très-fortes douleurs. Je fis une incision entre l'urètre et le vagin. Je disséquai minutieusement et avec la plus grande prudence les parties, et, sachant par expérience que la dissection intéresse nécessairement les vaisseaux qui sont très-nombreux dans ces tissus, éminemment érectiles, et qu'il en résulte des hémorrhagies considérables, j'eus soin d'appliquer des ligatures à mesure que j'en coupais de quel-

TUMEURS FIBREUSES DE t'UTÉRUS. 279

que importance. J'arrivai à la tumeur et je pus l'enlever. Il y a deux ans, j extirpai chez une jeune boulangère de la rue de la Michodiére , une autre tumeur également située dans l'épaisseur des parties génitales qui entourent la matrice; il y eut une légère hémorrhagie qui fut aussitôt arrêtée- Nous n'en finirions pas si nous voulions citer tous les cas analogues que nous avons observés.

Résumons ces faits. Les tumeurs fibreuses qui se développent autour du col et dans 1 épaisseur des tissus environnant la matrice, sont rarement isolées et plus souvent multiples; elles sont très-communes, et la raison de leur fréquence est dans la nature des tissus qui leur donnent naissance ; on en rencontre dans toutes les régions du vagin, en avant, en arrière, sur les côtés du col, entre le vagin et le rectum, ou entre le vagin et l'urètre. Elles donnent lieu à des symptômes particuliers qui facilitent le diagnostic à raison des différens sièges qu'elles occupent. Ce n'est que dans un petit nombre de cas qu'il est possible d'en faire l'extraction, et si on juge qu'elle puisse être pratiquée , on ne doit pas hésiter, car 1 art ne possède aucun autre moyen de guérison. Dans le plus grand nombre de cas, l'extirpation est impossible. Comment pourrait-on , en effet , enlever des tumeurs situées profondément dans le vagin, qui vontfaire saillie, soit dans le rectum, soit dans la vessie ou au-dessus des pubis? L'hémorrhagie est effrayante, difficile à arrêter; l'inflammation consécutive imminente et la péritonite mortelle.

Les développemens que nous avons présentés sur les symptômes et la marche de la maladie , fournissent de nombreux élémens pour le pronostic, et nous dispensent d entrer ici dans de longs détails sur ce sujet. Nous nous bprnerons à quelques propositions générales, déduites des doctrines émises par le professeur.

Tant que les polypes fibreux ne donnent pas lieu à des symptômes généraux qui portent atteinte d'une manière notable à la constitution des malades , leur existence est sans danger.

Les désordres généraux résultant de la dégénérescence des polypes ou découlemens très-abondans, sont toujours fâ-

LEÇONS DE W. DUPUYTRE5.

cheux : le danger est imminent et l'opération urgente.

Un polype qui, né dans la cavité de la matrice, la considérablement agrandie par son volume , et qui ne peut ensuite franchir le col utérin, donnera lieu à des accidens graves qu'il importe de prévenir ou de faire cesser au plus tôt par des moyens efficaces.

Si l'existence du polype est compliquée d'une affection tuberculeuse ou squirrheuse de la matrice ou de quelque autre organe, dune phlegmasie aiguë ou chronique de celleci ou de ses annexes, ou du péritoine, ou enfin de quelque lésion des viscères des principales cavités, le cas est fâcheux et 1 opération offre peu ou point de chances de succès.

Dans les affections sujettes à récidive, le succès d'une opération étant essentiellement subordonné à 1 enlèvement intégral des tissus malades, toutes les circonstances qui ne permettent pas d'alteindre le pédicule du polype jusque dans sa racine, sont autant de circonstances défavorables.

Bien que, dans ces sortes d affections, on ne puisse jamais affirmer qu'il n'y aura pas de récidive, celle-ci est bien moins à craindre et infiniment plus rare, toutes choses égales d ailleurs, lorsqu'on opère avant toute dégénération carcinomateuse, que lorsqu elle existe, et que la malade est en proie à la fièvre de résorption, depuis un temps plus ou moins long.

La dégénérescence carcinomateuse est, en général, le partage des polypes de la cavité ou du col de l'utérus , surtout lorsqu'ils sont descendus dans le vagin. La dégénérescence fibro-carlilagineuse ou osseuse atteint assez fréquemment ceux qui se développent dans 1 épaisseur des parois de l'organe ou à sa surface.

Les polypes volumineux du corps de la matrice sont inopérables par leur position, ainsi que ceux de sa surface périlonéale , à cause des accidens mortels qui en résulteraient.

On ne peut rien préjuger de positif sur la marche et les suites des polypes qui se développent dans l'épaisseur des parois de la matrice ou à sa surface péritonéale. Les uns, quoique petits, occasionent des troubles graves, d'autres acquièrent un développement énorme sans causer aucun accident pendant de longues années. En voici un exemple re-

TUMEURS FIBREUSES DE l' UTÉRUS. 281

marquable que nous choisissons parmi les observations curieuses, rapportées par Bay le dans son Mémoire sur les corps fibreux.

VIIIe Observation. — Mademoiselle G..., douée d'une constitution robuste et habituellement dune bonne santé, commença à éprouver , à l'âge de 35 ans , des douleurs fort légères dans l'abdomen. Elles persistèrent pendant plus d'une année. La malade s aperçut alors qu'elle avait de fréquentes envies d'uriner, et qu'après avoir rendu ses urines, il lui restait au côté droit de l'abdomen une grosseur. Des médecins et des chirurgiens célèbres ayant été consultés, dirent reconnaître une tumeur squirrheuse de la matrice ou de l'ovaire droit. Pendant plusieurs années ils lui prescrivirent des fondans sous toutes les formes, à l'intérieur et à l'extérieur. La tumeur continua à grossir, et au bout de deux années de traitement, elle cessa d occasioner des douleurs dans l'hypogastre. Elle paraissait alors aussi grosse que les deux poings réunis.

Il fut enfin décidé que le squirrhe étant parfait , il fallait cesser tout traitement pour ne pas le faire dégénérer en cancer. Depuis l'âge de 37 ans jusqu'à celui de 80 ans , Mademoiselle G... n'eut que très-rarement des indispositions et elle ne fut jamais malade. Bayle la vil à cette époque, pour la première fois, à l'occasion d'une légère indigestion. Il reconnut la tumeur sur laquelle la malade lui donna tous les renseignemens qu'il pouvait désirer , et lui remit en même temps un mémoire à consulter et des consultations qui dataient de lépoque où la tumeur avait été traitée. Depuis cette époque jusqu'à la mort de celte demoiselle, il la revit à diverses reprises; elle jouissait d'une bonne santé. Enfin elle mourut d'une péritonite aiguë le 12 septembre 1807, étant àgèe de 84 ans.

À l'ouverture de l'abdomen, Bayle trouva la matrice dans l'état naturel, mais très-pelite. Les ovaires étaient sains. La membrane hymen était dans une parfaite intégrité. La tumeur qui existait depuis 51 ans et qui , depuis l'âge de 37 ans, n'avait pas occasioné la plus petite incommodité, était plus grosse que la tête d'un enfant nouveau-né. Elle était 3 36

pédiculée , et le pédicule qui n'était guère plus gros qu'un tuyau de plume à écrire , était implanté à la face postérieure de la matrice , très-près de son bord supérieur. La tumeur était très-pesante et très-dure, composée d'un tissu fibrocartilagineux ; on y voyait , en outre , plus de dix points d'ossification , dont le plus gros égalait à peine le volume d'un pois ; les plus petits étaient de la grosseur d'un grain de blé.

Nous avons vu que les polypes , nés dans l'épaisseur des parois de la matrice , peuvent présenter tous les phénomènes d'une grossesse , d'une mole, d'un accroissement spontané de cet organe ; que ceux qui se développent à sa surface péritonéale , peuvent être confondus avec des tumeurs chroniques des ovaires ou d'autres lésions organiques , et qu'il est fort peu de cas où l'on puisse constater , pendant la vie , l'existence des uns ou des autres, d'une manière positive. On les a souvent pris pour des cancers, et cette erreur a porté tels praticiens à faire l'amputation du col a une époque où il n'existait point encore de dégénérescence corcinomaleuse, où la maladie réclamait d'autres moyens de traitement. Il est enfin une foule d'affections avec lesquelles lespolypesfibreux du col et de la cavité de la matrice ont plus ou moins d'analogie. Nous ne parlerons ici que des principales, la chute et le renversement de l'utérus, la chute et le renversement du vagin, les hernies vaginales.

Le développement d'un polype dans l'intérieur de la matrice détermine assez souvent des phénomènes analogues à ceux dune grossesse commençante , tels que tuméfaction ou tension légère de 1 hypogastre, pesanteur dans le bas-ventre, indispositions diverses, malaise général, sensibilité et augmentation du volume des seins, etc.

Nous avons vu plusieurs femmes affectées de polypes, dit M. Dupuytren, se croire enceintes de cinq, six, huit ou dix mois, d autres d'un ou deux ans, et des médecins attribuer les phénomènes qu'elles présentaient à une grossesse extrautérine. Lorsqu ils ont acquis un certain développement, il est rare qu'on ne puisse les reconnaître.

En général, le flux menstruel estsupprimé dans la grossesse; non-seulement il continue, mais encore il devient plusabon-

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dant et se répète souvent plusieurs fois par mois , dans les cas de polype. La matrice est globuleuse, d'une dureté trèsgrande, tantôt égale, tantôt inégale; il n'existe pas de balottement.

Mais s'il y avait doute ou erreur dans le principe , ils ne pourraient être de longue durée , et le volume du ventre, comparé à l'état général, viendra bientôt les dissiper. Ainsi, ce n'est que dans des cas infiniment rares, qu'un polype, enfermé dans la cavité de l'utérus , peut acquérir un volume assez considérable et par suite distendre assez la matrice pour donner au ventre une grosseur et prendre elle-même au-dessus des pubis une position qui représentent une grossesse de quatre à cinq mois, par exemple, sans qu'il en résulte des accidens locaux et généraux , propres à décider la question : ces accidens , nous les avons énumérés ailleurs. Souvent encore il se manifestera des symptômes particuliers, qui permettront de constater d'une manière positive la présence de la tumeur anormale dans la cavité utérine , symptômes précieux dont la connaissance est due à M. Dupuytren.

Certains polypes, dit le professeur, qui acquièrent, dans la cavité môme de l'utérus, un très-grand volume, occasionent à l'approche des règles et pendant toutle temps qu'elles durent, des douleurset des efforts d'expulsion tout-à-fait semblables à ceux de l'accouchement. Il en résulte un ramollisse ment du col et, pendant que les douleurs expultrices se font sentir, la saillie de la tumeur qui s'ouvre un passage à travers son orifice. Dans ces conjonctures, touchez la malade hors le temps de l'évacuation menstruelle, vous ne trouvez qu'un accroissement du volume de l'utérus dont le col est fermé. Mais touchez-la pendant cette époque et surtout pendant une douleur, vous rencontrerez le polype engagé dans le col utérin. Vous croirez donc avoir affaire à un polype parvenu à la seconde période. C'est une erreur. Attendez que lévacuation sanguine et les douleurs aient cessé, examinez de nouveau et vous ne trouvez plus ni polype, ni dilatation; le col est de nouveau fermé. C'est que le polype est remonté dans la cavité de l'utérus. Nous n'avons vu que dans un seul cas les efforts d'expulsion réussir à chasser de la matrice un

LEÇONS DE M. DUFlJYTREîf.

polype volumineux dont nous avons aussitôt débarrassé la malade par une opération convenable-

Dans le renversement de l'utérus, celui-ci se présente sous la forme dune tumeur piriforme, rougeâtre, compliquée d'écoulemens séro-purulens et même de pertes de sang, comme un polype; la malade se plaint et du même sentiment de pesanteur et des mêmes tiraillemens douloureux dans la région des aînés et des reins; elle éprouve la même difficulté à marcher, à se tenir debout, à rendre ses excrémens et ses urines. Mais le polype estindolent, à moins que sa membrane d'enveloppe ne soit frappée d inflammation, tandis que la matrice jouit dune certaine sensibilité. La matrice renversée est molle, dépressible, le polype est dur, rénitent. Le polype s'est développé lentement et avec l'appareil de symptômes que nous avons décrits; le renversement, au contraire, s est opéré brusquement et sous 1 influence de causes fort étrangères à la production des polypes.

Le renversement est complet ou incomplet. Dans le renversement incomplet, l'utérus représente une tumeur convexe, élastique, et conserve toujours cette forme et ce caractère ; un polype utérin n'est point ainsi conforma : son pédicule, que l'on suit jusqu'au col de l'utérus, qui traverse cet orifice ou qui est implanté sur lui, ne laisse aucun doute sur la nature de la tumeur ; dans le cas de renversement incomplet, le doigt ne peut pénétrer entre la tumeur et le col utérin qu'à quelques lignes de profondeur ; le contraire a lieu dans le cas de polype, si toutefois il existe une dilatation suffisante du col pour admettre le doigt. Les auteurs ont encore cité une foule d'autres symptômes différentiels , qui tous, pris isolément, sont tout-à-fait insuffisans. il faut reconnaître que ce cas est le plus embarrassant pour le chirurgien, celui où Terreur est le plus difficile à éviter. M. Malgaigne , dans l'excellent mémoire que nous avons déjà cité , propose le moyen de diagnostic que voici :

Dans le renversement incomplet , dit-il, l'utérus fait une poche à ouverture supérieure, dans laquelle, tantôt les intes tins, tantôt la vessie, souvent tous ces organes à la fois se précipitent. Or, que l'on porte une sonde d'homme recourbée

rCHÉERS FIBREUSES DE l'utÉKD?. 285

dans la vessie de la malade, qu'on en dirige ensuite le be<; en arrière, sa concavité étant tournée en bas, et qu'on arrive ainsi à appuyer ce bec bien arrondi sur le fond de la poche utérine, le doigt porté d'autre part dans le vagin devra sentir la saillie de l'instrument avec autant de facilité qu'on peut la sentir à l'hypogastre dans le cathétérisme ordinaire. C'est à l'expérience à prononcer sur ce nouveau moyen.

Si le renversement est complet, la matrice est retournée tout entière comme un doigt de gant; la tumeur est piriforme et proémine tout-à-fait hors de la vulve ; la partie vaginale du col utérin , seule soustraite au renversement, fait, bourrelet autour du pédicule; au-dessus, le vagin, renversé lui-même, fait un second pédicule, mais creux et inséré à la face interne des grandes lèvres; la cavité vaginale n'existe plus : le diagnostic est par conséquent facile à établir. D'ailleurs, nous l'avons déjà dit, le polype est insensible et la matrice a de la sensibilité. Le polype a cru lentement, et le renversement complet de l'utérus n'a jamais lieu que dune manière brusque, le plus souvent après un accouchement.

La descente incomplète de l'utérus sans renversement se distingue facilement, dans la généralité des cas, d'un polype descendu dans le vagin : le cul-de-sac circulaire formé par celui-ci , lorifice que l'on trouve au centre de la tumeur, représentant un cône dont la base est en haut et le sommet en bas , orifice par lequel on peut introduire un stylet ou une sonde, suffisent pour faire reconnaître que cette prétendue tumeur n'est autre chose que la matrice déplacée. On ne se laissera pas tromper par des crevasses , des inégalités ou des ulcérations survenues à la partie inférieure du polype, comme cela est arrivé plusieurs fois , si on se rappelle que la tumeur formée par la chute du viscère , est plus étroite en bas qu'en haut , qu'elle entraîne le vagin après elle , de manière que les parois de ce canal retournées sur elles-mêmes, comme dans le cas de renversement complet, ne laissent pas de cavité dans laquelle on puisse promener le doigt autour de la tumeur. Quelquefois , si le col utérin est affecté d'une dégénérescence cancéreuse, on éprouve quelques difficultés, que l'on pourra aplanir par l'inspection au moyen du spéculum.

286 LEÇONS DE M. DUPEYTREN.

Les polypes fibreux simulent tellement l'utérus par leur couleur, leur aspect extérieur , leur volume et leur forme , que plusieurs chirurgiens ont cru avoir extirpé un utérus cancéreux, tandis qu'ils n'avaient enlevé que des polypes dégénérés provenant de sa cavité. Les auteurs rapportent plusieurs exemples de ces sortes de méprises. Un polype fibreux non dégénéré offre aussi quelquefois , par sa couleur et sa forme , assez de ressemblance à une matrice saine, pour faire naître des doutes ; c'est ce qui est arrivé à M. Dupuytren lui-même. Ce professeur, procédant à l'extirpation d'un polype volumineux, implanté au col de l'utérus chez une femme âgée de quarante-deux ans, et l'ayant amené à la vulve , vit une tumeur lisse, blanche, fibreuse, convexe et tellement analogue à l'utérus, qu'il crut, avant d'exercer d autres tractions pour lui faire franchir cet orifice , devoir s'assurer s il n'avait pas affaire à 1 utérus lui-même. Pour cela, il pratiqua sur la partie la plus saillante une incision profonde : cette incision n'ayant fait pénétrer le bistouri dans aucune cavité, il acheva l'extirpation (docteur Marx , thèse inaugurale, deuxième observation).

Dans la descente complète de l'utérus, c'est-à-dire lorsqu'il est tout entier hors de la vulve , le vagin lui-même étant aussi renversé en entier , et servant d'enveloppe externe à la tumeur , il n'y a plus de cavité vaginale; cette tumeur, comme dans le cas de renversement intégral de l'utérus , semble naître de la partie interne des grandes lèvres. On ne saurait donc se méprendre , surtout si on se rappelle qu'elle doit présenter à son centre un orifice que l'on ne rencontre point sur un polype.

Les polypes de l'utérus sont souvent confondus avec le cancer du col de cet organe. M. Dupuytren a souvent guéri en quelques jours, par l'excision, des malades qui avaient été jugées , par plusieurs des chirurgiens les plus célèbres de la capitale, atteintes dune affection squirrheuse, tout-à-fait incurable. Nous en avons cité plusieurs exemples fort remarquables. L'erreur n'est pas toujours aussi facile à éviter qu'on l'a prétendu. 11 est en effet des cancers qui sont pédicules et drs polypes qui n'ont pas de pédicule , ou des can-

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cers d'un volume considérable et composés de plusieurs lobes. Comment, dans ces circonstances , distinguer la nature de la tumeur que l'on a à traiter? D'abord la tumeur formée par un cancer du museau de tanche est continue au col de la matrice , celui-ci, au contraire, forme un bourrelet autour de la tumeur lorsqu'elle est un véritable polype. Une tumeur squirrheuse est irrégulière , bosselée , très-dure ; un polype fibreux non dégénéré est également d'une grande dureté, mais d'une dureté très-élastique , et il présente une surface unie , une forme régulière, ovoïde. Dans le squirre , on observe des douleurs lancinantes, profondes; elles n'existent pas dans les cas de polypes. Dans le squirrhe , la pression exercée avec les doigts est très-douloureuse; le polype peut être comprimé , gratté , pincé , etc. , sans donner la moindre douleur.

La vessie, les intestins, l'épiploon déplacé , forment quelquefois, dans le vagin , une tumeur que l'on pourrait prendre pour un polype. Cependant, un examen attentif préservera de cette erreur. Lorsque la vessie fait une saillie contre nature dans le vagin , ce n'est jamais qu'à la partie antérieure de ce conduit. Cette saillie a une base large ; elle diminue , disparaît même lorsque la malade vient d'uriner et augmente de volume lorsqu'elle n'a pas exercé cette fonction depuis long-temps. On ne peut d'ailleurs la comprimer sans réveiller 1 irritabilité delà vessie el provoquer l'expulsion des urines : un polype du vagin ne présente aucun de ces caractères. Une tumeur formée dans ce canal par l'intestin ou l'épiploon déplacé, en occupe constamment les parois supérieures ou latérales; elle augmente lorsque la malade se tient debout, tousse, crie ou retient son haleine: aucun de ces symptômes n appartient aux polypes de l'utérus ou du vagin.

Le renversement du vagin ne peut être pris pour un polype que par des personnes qui n'auraient aucune notion sur la disposition des parties. En effet, le renversement du vagin forme, un bourrelet circulaire qui se montre entre les lèvres du pudendum et quelquefois au dehors. Le doigt porté au milieu de ce bourrelet pénètre dans le reste du canal au

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fond duquel on trouve le col de la matrice. Ce viscère, entraîné par le vagin , est plus bas qu'il ne doil être. Dans le cas de polypes, au contraire , il garde sa position ordinaire ; Ja tumeur est isolée des parois du canal vaginal , circonscrite, embrassée par le col , si elle vient de 1 intérieur de la matrice, ou implantée à côté de 1 orifice utérin, si elle prend naissance à l'extérieur.

Il nous reste , pour terminer cet article déjà fort étendu , à exposer les principes généraux du professeur sur le Traitement, c'est-à-dire sur les moyens thérapeutiques que réclament les symptômes locaux et généraux; sur lessoins à donner aux malades, suivant les cas, pour les préparera l'opération; sur lesprocédésopératoireset les circonstances diversesqu'on rencontre dans leur application ; et enfin sur la surveillance qui doit entourer la malade après l'opération, les précautions à prendre pour prévenir les accidens consécutifs ou les moyens de les combattre lorsqu'ils se déclarent.

Nous avons fait remarquer, dit le professeur, dans le cours de nos leçons, que les polypes du corps et de la surface péritonéale de la matrice pouvaient parvenir à un grand développement sans causer, pendant de longues années, un trouble très-sensible dans l'économie, et plusieurs exemples 1 ont démontré. Les polypes intra-utérins arrivent aussi chez beaucoup de femmes à leur deuxième et même troisième périodes, sans déceler leur existence par quelques symptômes bien tranchés. Dans ces cas, non-seulement la maladie reste inconnue, mais encore serait-il possible de la constater, toute intervention médicale est saris effet. Mais très-fréquemment des polypes cachés dans la cavité utérine , inaccessibles à nos sens et aux inslrumens, donnent lieu à des symptômes graves, dont on ne peut point encore apprécier la véritable cause, tels que des perles de sang formidables, des leucorrhées extrêmement abondantes, des douleurs violentes dans le bas-ventre , dans les reins , etc. : c'est alors le cas de faire la médecine des symptômes, qui, pour être simplement palliative, n'en est pas moins de première nécessité; car souvent la vie des malades se trouve immédiatement en danger. Les indications à remplir, dans ces circonstances, sont d'entre-

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tenir avec soin la liberté du ventre et , suivant la nature du symptôme prédominant, de pratiquer des saignées plus ou moins fréquentes, d'appliquer des sangsues, de prescrire des bains entiers, des injections émollientes , narcotiques ou astringentes, par le vagin ou par le rectum , des topiques de même espèce sur le bas-ventre, des caïmans ou des toniques à l'intérieur , des révulsifs.

Tels sont encore les moyens que l'on devra mettre en usage avant de procéder à l'enlèvement d'un polype dont l'existence est constatée , si la malade est en proie à une réaction générale fâcheuse. On ne doit jamais négliger d'examiner si elle se trouve dans des conditions favorables tant au moral qu'au physique. Le repos, le régime, les caïmans à l'intérieur et en injections, quelques toniques légers si la constitution a été fortement ébranlée , etc. , la prépareront convenablement à supporter non pas les douleurs de l'opération qui sont très-faibles, mais ses effets et les impressions qu'elle produit toujours sur l'esprit des malades. On l'y disposera moralement en dissipant ses craintes , en ranimant ses espérances et son courage ; cependant il ne serait pas prudent de la forcer pour ainsi dire à l'accepter , ce qui du reste ne peut arriver que dans les hôpitaux; il vaudrait mieux attendre que la raison et l'instinct de la conservation lui eussent inspiré une résolution conforme à ses plus chers intérêts.

Mais n'y a t-il donc d'autres moyens de guérir ces maladies qu'une opération quelconque? Nous le croyons et I expérience l'a trop bien prouvé. Que n'a-t-on pas imaginé pour obtenir la résolution de ces tumeurs développées dans les régions extérieures? Tout a été sans succès et l'on ne doit pas en espérer davantage dans le traitement de celles de 1 utérus. Il est néanmoins des cas où les polypes ne pouvant être extirpés parce qu'ils sont inaccessibles par leur position, ou parce que leur extirpation entraînerait nécessairement des accidcns mortels , il faut soumettre les malades à un traitement quelconque afin de soutenir leur moral et de ne pas leur laisser soupçonner la position incurable dans laquelle elles se trouvent. Mais ici il y a un écueil à éviter : c'est de prendre garde de hâter la marche de la maladie par l'emploi 3 37

des échauffans et des excitans ou des narcotiques. Les fondans, les résolutifs dont on fait souvent un usage si immodéré, appartiennent en général à celte classe demédicamens. Celte dame dont je vous ai déjà parlé et qui ma été adressée par M. Gellibert notre confrère à Lyon, m'a assuré que ses douleurs ont beaucoup augmenté, que sa constitution s est considérablement détériorée depuis qu'elle a fait un usage assez prolongé d'iode à l'intérieur età l'extérieur.

Jl faut donc , toutes les fois que les polypes sont incurables, se borner au traitement des symptômes. Souvenl lorsqu ils ont acquis un certain volume, ils restent stationnaires, indolens et ne produisent plus que des effets mécaniques. J'insiste sur celle expression , parce qu'elle rend fidèlement l'action de ces corps sur les organes. Ces effets, nous les avons déjà décrits : les polypes pèsent par leur masse sur le rectum, dans le vagin, refoulent la vessie, l'urètre, ou, dépassant les pubis, entraînent les parois du ventre en avant. De là des douleurs au fondement et des difficultés daller à la selle : on y remédie par des douches ascendantes, émollienles et narcotiques dans le rectum; une pesanteur très-incommode dans le vagin, qui nécessite quelquefois le port d'un pessaire ; des rétentions d urines, pour lesquelles il faut pratiquer le cathétérisme; enfin on soutient le venlre, dans le dernier cas, par un bandage ventral.

Lorsque lexistence du polype est reconnue et qu'il n'y a pas d'autre indication à remplir que de l'enlever ou de le détruire, la détermination ou la conduite du chirurgien et la possibilité de remplir cette indication dépendront d'une foule de circonstances relatives 1° au siège qu'occupe la tumeur; 2° à l'espèce à laquelle elle appartient ( pédiculée ou non pédiculée ); 3° à la période à laquelle elle est arrivée. Nous nous occuperons donc de l'opération sous ces trois rapports, après que nous vous aurons rappelé, en peu de mois, les différens procédés opératoires dont on a fait usage. Ces procédés sont la cautérisation, la torsion, le broiement, l'arrachement, la ligature et l'excision.

1° La cautérisation, que l'on a attribuée à Celse et que l'on pratiquait soit avec des caustiques, soit avec le cautère ac-

TUMECF.S FIBREUSES DS t'oTÉRCS. 291

tuel, ne saurait convenir ni aux polypes fibreux développés dans l'épaisseur des parois de la matrice, ni à ceux qui, nés dans sa caviîé ou à sa surface péritonéale, ont acquis un certain volume, qu'ils soient ou non pédicules. Croirait-on, en effet, pouvoir porter sur des tumeurs de celte nature, et à la profondeur voulue, le fer incandescent ou des caustiques actifs sans qu'il en résultât de graves accidens? Si l'on pratique des cautérisations légères, il faudra les renouveler souvent et pendant fort long-temps; or, l'expérience a démontré que 1 action répétée d'un tel agent provoque et détermine la dégénérescence carcinomateuse de la tumeur. Si on fait des cautérisations profondes, il peut s'ensuivre une inflammation intense qui s étendra aux parties environnantes, et de là des mélrites ou des métro-péritonites , souvent mortelles. Si, après avoir détruit la tumeur, on laisse quelques parcelles de son pédicule, pour n'avoir pas cautérisé assez profondément, la malade est exposée à une récidive presque cerîaine ; si on cautérise assez profondément pour détruire jusqu'au dernier vestige des tissus affectés, on a à redouter les mêmes accidens inflammatoires que nous venons d indiquer.

Cependant, quelle que soit la gravité de ces inconvéniens, il ne s'ensuit pas qu'on doive proscrire la cautérisation dans tous les cas. Elle a été appliquée avec succès aux polypes vèsiculaires des narines ; il est probable qu'elle pourrait l'être également à ceuxde la matrice. Quelquefois aussi elle est d'une grande utilité après 1 excision des polypes cellulo-vasculaires , ou des polypes fongueux que l'on a appelés vivaces ; soit pour détruire les tissus malades que l'instrument n'a pu enlever, soit pour prévenir lhémorrhagie. M. Dupuytren, consulté par madame F..., demeurant place Saint-Michel, dont la maladie avait été méconnue par beaucoup de médecins, constata, à laide du spéculum, 1 existence d'un grand nombre de petits polypes rouges, vasculaires, réunis en grappe et remplissant le col de la matrice. Les ayant excisés avec de longs ciseaux coudés à angle aigu, il cautérisa la plaie résultant de l'enlèvement du pédicule, à l'aide d'un gros cylindre de nitrate d'argent monté sur un porte-caustique. Il ne survint aucun accident inflammatoire , nerveux ou autre ; les

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écoulemens, les douleurs cessèrent, et cette dame, qui n'avait jamais pu avoir d'enfans , devint enceinte deux mois après 1 opération et accoucha à terme d'un enfant bien portant. La guérison ne s'est point démentie depuis cette époque.

2° Torsion. La rupture du polype par torsion a été préconisée par plusieurs chirurgiens ; elle a été employée avec succès par Boudou dans un cas où il n'avait pu appliquer une ligature, et où le pédicule, long d'un pouce, n'avait que cinq ou six lignes de diamètre ; lopération réussit parfaitement. Ce n'est que dans le cas où le pédicule est mince et sa substance très-peu ferme que ce procédé peut convenir. Mais la crainte de voir la torsion se propager à quelques parties du tissu même de la matrice et déterminer une déchirure, l'a fait généralement rejeter, malgré le conseil qu'on a donné, pour prévenir cet inconvénient, de ne tordre la tumeur que d'une manière douce et ménagée, et après avoir saisi son pédicule avec de fortes pinces.

3° Le broiement. C'est à M. Récamier qu'appartient ce procédé, si on doit ainsi nommer la manière dont il détruisit une fois un polype mou et vasculaire qui était inséré dans le col utérin et qui le dépassait en bas de six lignes. M- Récamier le pressa contre la paroi du col avec le doigt indicateur, le réduisit en pulpe et l'amena ainsi au dehors en deux minutes : il était du volume du gros orteil. Ce moyen ne saurait convenir dans les polypes fibro-celluleux, à moins qu'ils ne soient frappés d'un ramollissement considérable; et alors le seul avantage qu'on puisse s'en promettre, c'est de diminuer le volume du corps fibreux et de rendre une autre opération plus facile.

4° L'arrachement ne doit être mis en usage que dans des circonstances particulières 5 lorsque, par exemple, toute autre méthode est inapplicable, et que la femme se trouve dans un danger imminent, par suite des accidens que le polype occasione. Tel était le cas où M. Dupuytren pratiqua l'arrachement, conjointement avec M. Récamier. Le polype était encore dans la matrice, le col formait un anneau de douze a quinze lignes de diamètre; la malade était épuisée par des pertes abondantes et près de succomber; la tumeur n'avait

TUMEURS flBREUSES DE l'uTÉRUS. 293

pu être ni extraite, ni liée, et le col refusait de lui livrer passage, même après avoir été incisé. Elle fut donc saisie et attirée avec les pinces à érignes qui ne réussirent qu'a la déchirer. Alors M. Dupuytren la broya impitoyablement avec les érignes et les doigts, et elle fut réduite en une espèce de filasse dont les filamens glissaient sans cesse entre les griffes de linstrument. Les débris s'en allèrent plus tard en escarres et la guérison eut lieu. Ainsi, si on était réduit à recourir à l'arrachement, on saisirait le corps du polype avec des pinces de Museux, des tenetles ordinaires ou même les doigts , s'il est peu volumineux et s'ils peuvent l'atteindre, ou bien avec un forceps droit ou courbe. On exerce ensuite des tractions méthodiques soit simples, soit combinées avec de légers mouvemens de rotation, jusqu'à ce qu'on l'ait amené au dehors

5° La ligature. Nous avons exposé les motifs qui nous ont fait abandonner ce procédé comme méthode générale; mais il est quelques cas exceptionnels où elle doit peut-être avoir la préférence; il en est aussi où elle doit précéder l'excision ; nous devons donc en décrire le manuel opératoire.

Un très-grand nombre d'instrumens a été imaginé, avonsnous dit , pour faire la ligature. Ceux de Desault sont les seuls actuellement en usage : ils consistent en deux portenœuds et un serre-nœud. Les deux porte-nœuds n'ont pas la même forme : l'un, que M. Boyer a appelé canule-porte-nœud, est une canule d'argent longue de sept pouces et droite, dans laquelle est renfermée une lige d'argent ou d'acier, plus longue qu'elle d'environ deux pouces. Celle-ci est fendue à l'une de ses extrémités, suivant sa longueur, en deux parties qui supportent chacune un demi-anneau. Quand on fait glisser la canule vers l'extrémité opposée de la tige, ces deux parties s'écartent par l'effet de leur élasticité , et les deux demi-anneaux qu'elles supportent, s'éloignent l'un de l'autre ; quand on fait glisser la canule en sens contraire, les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet. L'autre extrémité de la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer a appelé ce second instrument, pince porte-nœud.

Le serre-nœud est une tige d'argent terminée à une de ses

extrémités par un anneau qui en part a angle droit , et dont l'autre extrémité, aplatie, porte une échancrure qui dégénère en une fente étroite dirigée dons le sens de la longueur de l'instrument.

Pour préparer l'appareil, on retire la lige de la pince porte-nœud dans la canule qui la contient , jusqu'à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet, dans lequel on passe un des chefs d une ligHture de deux pieds de longueur , et l'on fixe ce chef en le renversant dans l'échancrure que présente à l'autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil , qu'on laisse beaucoup plus long que le précédent, dans la canule porte-nœud, et on l'arrête autour d'un des anneaux que présente celte canule à celle de ses extrémités par où sort le fil.

L'appareil étant ainsi préparé, et la malade couchée en travers sur le bord de son lit, garni dalèzes, les cuisses relevées et écartées 1 une de 1 autre , et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides, on introduit les deux portenœuds parallèlement l'un à l'autre à l'entrée du vagin, vers le point où le toucher a appris que l'on rencontrerait le moins de difficultés, et on le fait glisser entre ce canal et le polype, jusqu'à la partie la plus élevée du pédicule de celui-ci, quel que soit le lieu d'où il tire son origine. On tient immobile la pince porte-nœud ; on détache le chef du fil fixé à l'un des anneaux de la canule porte-nœud et on fait décrire à celle-ci le tour du polype , de manière à jeter une anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand elle a rejoint le portenœud, qui est resté immobile, on les change de main et on les croise de manière que le chef de l'anse qui sort de la canule porte-nœud, soit retenu par l'autre; on relire alors cette canule sans crainte de déplacer le fil qu'elle a conduit autour du polype. On détache le chef de fil fixé dans la fente que présente l'extrémité libre de la tige de la pince portenœud, et les deux chefs de la ligature se trouvant libres, on les engage tous deux dans lanneau du serre-nœud que l'on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par ces deux chefs du fil, il arrive au point de leur entre-croisement sur le pédicule du polype. On retire alors un peu à soi la

canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige : l'anneau s'ouvre, laisse échapper le fil sans le déplacer et on retire linstrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule , en même temps que , par un mouvement contraire, on tire à soi les fils; et lorsque Ion sent qu'on exerce une constriction suffisante , on renverse les deux chefs de la ligature dans léchancrure du serre-nœud que l'on abandonne dans le vagin.

La ligature étant placée , il faut, autant que possible , serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la lumeur. L expérience a prouvé qu en procédant de cette manière, on a beaucoup moins à craindre les accidens consécutifs , et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. .Mais souvent le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup; il faut alors la serrer chaque jour davantage , jusqu'à la chute du polype. Du reste , quant au degré de con., striction qu'il faut exercer, il est de principe que l'on peut serrer jusqu'à ce que la malade se plaigne qu'on la pince et: jamais au-delà; car on a vu une striction trop forte causer des douleurs atroces, des convulsions, et des convulsions, portées jusqu'à la mort. Si de pareils accidens survenaient il faudrait à 1 instant relâcher la ligature ; et si un second, un troisième essai réussissaient aussi mal, abandonner ce moyen. Lorsque la ligature est bien appliquée , la circulation et la vie étant interrompues dans la masse fibreuse, elle se décompose, elle est frappée de gangrène progressivement de la périphérie vers le centre, le fil en coupe peu à peu le pédicule , et elle tombe après un temps plus ou moins long et très-variable, selon la force de constriction exercée, le volume du pédicule, la densité des tissus qui le composent. Assez fréquemment la chute se fait du cinquième au sixième jour ; dans un cas cité par Leblanc , elle se fit attendre pendant près de trois mois.

Le point le plus difficile de la ligature , alors même que le volume ou la situation du polype ne met pas d'obstacles par. ticuliers à cette opération, est de la porter assez haut pour que le pédicule soit lié le plus près possible du lieu de son

insertion à la matrice. Pour atteindre ce but, on a d'abord provoqué l'abaissement et le demi-renversement de la matrice, puis on a imaginé divers instrumens; enfin on est venu â discuter l'utilité même du principe. L'abaissement et le demi-renversement de la matrice, qui semblent indiqués par la nature, proposés et employés par Herbiniaux et rejetés ensuite par d'autres chirurgiens, furent repris dans ces derniers temps par M. Dupuytren, qui en a fait la base de son procédé d'excision. Quant aux instrumens, ceux de M. Mayor nous paraissent les plus simples, les plus ingénieux et les plus faciles à appliquer. Ils consistent en liges élastiques de baleine ou d'acier, terminées en pattes d'écrevisse à leur extrémité. La ligature s'y place comme dans la pince de Desault, et doit être portée avec les mêmes précautions autour du polype. Pour la dégager, il suffit de tirer un peu fort sur l'instrument conducteur dés que le serre-nœud est arrivé prés du pédicule à étrangler. Du reste, que l'on se serve de ces derniers, ou de la tige échancrée comme un porte-mèche de Cullerier, ou des porte-nœuds de Desault, tous ces instrumens sont fort utiles lorsqu'on ne peut parvenir à abaisser et à renverser l'utérus; ce qui est arrivé quelquefois à M. Dupuytren , notamment chez la femme dont nous avons parlé précédemment et dont il fut obligé de broyer le polype.

Nous avons dit que pour se débarrasser des difficultés que présente l'application de la ligature, on avait fini par révoquer en doute la nécessité de la placer le plus près possible de la racine du pédicule. Levret et Segard pensaient, et récemment M. Gensoul a soutenu cette opinion, que le polype, comme le cordon ombilical , se détache de son point d'origine , quel que soit le lieu où la ligature l'a coupé. M. Dupuytren est bien loin de la partager : le pédicule ne se détache en entier, quelquefois, dit-il, que lorsqu'on le lie très-près de sa racine ; d'autres fois , et surtout s'il est lié un peu loin de son insertion, la partie située au-dessous de la ligature tombe, mais celle qui est au-dessus reste, continue à vivre, s'accroît et reproduit la tumeur : de Va la source de nombreuses récidives et de là aussi les motifs de quelques-uns des reproches que nous faisons à ee procédé

TUMEURS FIBREUSES DE l' UTÉRUS. 297

Les soins à donner aux malades après la ligature consistent à combattre , par des injections faites avec quelque liquide antiseptique , la malpropreté et les dangers résultant des écoulemens fétides qui ne manquent pas de survenir par l'effet de la mortification de la tumeur , et dont l'abondance , toujours assez considérable, est proportionnée à son volume. On sait , en effet, que la matière de ces écoulemens doit irriter les parties sur lesquelles elle séjourne, et que, décomposée par la chaleur du corps, elle peut être absorbée et donner lieu, ce qui arrive fréquemment, aux symptômes d empoisonnement par résorption purulente.

6° Passons maintenant au procédé définitivement adopté par M. Dupuytren, dans la généralité des cas, l'Excision, et examinons-en 1 application dans les circonstances variées de la maladie. Nous croyons devoir établir, pour faciliter la description et aider l'intelligence, quatre divisions générales, purement arbitraires, mais déduites des indications particulières que chacune d'elles présente : les polypes intra-utérins; les polypes extra-utérins; les polypes intra ou extra-utérins pédicules; les polypes intra ou extra-utérins non pédicules, mais de petit volume , ou non pédicules et de grand volume. Ceux qui naissent dans la cavité du corps ou du col de la matrice, et que nous appelons intra-utérins, présentent encore des indications diverses, suivant qu'ils sont enfermés dans l'intérieur de l'organe, qu'ils sont engagés dans le canal du col, qu'ils proéminent dans le vagin , ou qu'ils sont arrivés au dehors, après avoir franchi la vulve. Il est encore une distinction à faire entre les polypes extra-utérins qui siègent sur le col de la matrice , et ceux de même espèce qui sont insérés sur les diverses régions du corps de cet organe : on conçoit, en effet , que les premiers, qu'ils soient ou non pédicules, de grand ou de petit volume , toutes choses égales d ailleurs, sont bien plus accessibles aux ressources de l'art et aux inslrumens, que les derniers.

Les polypes extra-utérins sont analogues , par leur nature, aux polypes de la cavité; seulement les premiers sont retenus par la membrane périlonéale , et les seconds par l'enveloppe interne de la matrice; mais on ne saurait, dit M. Du- 3 38

LEÇONS DE M. DUFEYTREN.

puytren, les comparer entre eux , sous le rapport du traitement. Il semblerait, au premier abord , qu'on peut couper les uns et les autres avec la même facilité et sans plus d'inconvèniens. Il n'en est point ainsi : pour opérer les derniers, il faut faire une ouverture grande , souvent très grande, puisqu'ils ont quelquefois le volume de la tête d'un enfant ; il faut ouvrir la membrane séreuse la plus étendue de l'économie et la plus susceptible d'inflammation. L'extirpation est donc fort dangereuse ; il survient presque constamment une péritonite promptement mortelle. C est ce qui est arrivé à l'hôpital Beaujon , dans un cas dont l'histoire a été publiée: la malade n'a survécu que quarante-huit heures. Je fus appelé, il y a quelques années , dit M. Dupuytren , pour une dame qui portait une tumeur volumineuse dans le bas ventre .elle était très-mobile, on pouvait la faire passer, avec la ' plus grande facilité de gauche à droite et de droite à gauche, la relever vers l'ombilic ou l'abaisser sous les pubis et la précipiter dans le bassin. Un examen attentif me fit juger qu'elle consistait en une tumeur fibro-celluleuse pédiculée de l'extérieur de la matrice. Cette dame ne croyait rien de plus facile que de lui enlever celle tumeur. Mais j'avais présenta la mémoire le fait qui s'était passé à Beaujon , et je ne voulus pas prendre sur moi la responsabilité d'une telle opération. Il n'en est pas de même des polypes de la cavité utérine; leur extirpation est souvent très-facile et toujourssans dangerpar elle-même.

Quant à ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de la matrice etqui font saillie tantôt au dedans, tantôt en dehors, à moins qu'ils ne soient très-superficiels et d'un petit volume , ils sont tous et à bien plus forte raison que les précédens, inopérables; car il faudrait fendre la matrice pour pouvoir les énucléer. Lorsqu'ils sont développés dans l'épaisseur du col, il y a généralement plus de ressources; cependant il est des cas où l 'on tente vainement lénucléation. Je vis , il y a quelques années , une fille dans une petite rue de la Cité , qui portail une tumeur de ce genre. Je fendis le col pour la faire saillir davantage. Elle saillit en effet, mais pas assez pour pouvoir élre enlevée. En résumé , dans tous les cas de polypes exler-

nés du corps delà matrice où rescision est possible , le procédé opératoire est le même que pour ceux de la cavité.

Les polypes développés à la surface périlonéale de la matrice sont , nous lavons déjà fait remarquer, extrêmement communs; mais une circonstance très-défavorable, c'est qu'ils sont rarement isolés et le plus ordinairement multiples, Vous rencontrerez souvent dans votre pratique , dit M. Dupuytren , des femmes ayant le bas-ventre farci de tumeurs plus ou moins volumineuses. D'abord indolentes pendant un temps quelquefois assez long , elles finissent par devenir douloureuses, très-sensibles au toucher. Les malades, dont la santé ne souffrait point jusque-là de leur présence, y éprouvent des douleurs lancinantes, vives et profondes, leur constitution s'altère, leurs forces diminuent, elles maigrissent rapidement, leur teint devient jaune, une hydropisie de l'abdomen se forme , les extrémités s'infiltrent. Gardez-vous, dans de telles conjonctures , de faire la ponction : elle ne servirait à rien. Ces femmes succombent enfin , etvous trouvez des tumeurs de différent volume , fixées sur les diverses régions de la surface de l'utérus, sur les différentes portions du péritoine , et le ventre rempli d'une collection de liquide ou séreux , ou séro-purulent. Ouvrez ces tumeurs et vous verrez tous les degrés de la dégénérescence carcinomateuse. A leur centre resteront encore quelques traces d'élémens fibreux, dernière preuve de leur nature primitive. Arrivez à la matrice et vous rencontrerez , dans l'épaisseur de ses parois, ici un tubercule encore à 1 état fibreux , là un autre tubercule commençant à se ramollir, ailleurs une dégénérescence qui , après avoir attaqué la tumeur , a envahi son en veloppe particulière et s'est étendue aux tissus environnans, et enfin la matrice elle-même , frappée d'une inflammation générale ou de dégènération dans une étendue plus ou moins grande , à une profondeur plus ou moins considérable.

Ces considérations nous conduisent à examiner une question de thérapeutique chirurgicale fort importante : un cas tout nouveau , qui vient de s'offrir à notre observation , nous fournit l'occasion de la résoudre.

Une femme de petite taille, bien constituée, maigre, âgée

de quarante à quarante-cinq ans, se présente à la consultation de M. Dupuytren , le 26 de ce mois ( mars 1833 ), se plaignant d'avoir des écoulemens en blanc très-abondans et souvent des pertes en rouge, des tiraillemens dans les aînés et les cuisses, d'éprouver des douleurs fortes dans le bas-ventre, un sentiment de pesanteur très-considérable sur le rectum et dans le vagin , etc. Je la touchai, dit le professeur, et je trouvai vers le tiers de la longueur du vagin , une tumeur qu'on peut appeler énorme, car elle remplit toute la cavité du détroit supérieur de ce canal. Cependant je pus faire circuler le doigt autour de sa circonférence, et je lui trouvai une surface lisse, une forme conoïde ; le doigt, porté plus haut, rencontra cette dépression circulaire particulière aux tumeurs pédiculées. Il ne restait pas de doute sur sa nature. Mais je palpai le bas-ventre , et je reconnus l'existence de plusieurs tumeurs implantées sur le corps même de l'utérus , et faisant saillie dans la cavité abdominale. Ainsi celte femme offre un exemple de la multiplicité des tumeurs fibreuses chez la même personne , et d'un polype volumineux de la cavité de la matrice, coexistant avec plusieurs autres tumeurs du corps même de cet organe. Mais ce n'est pas là le côté le plus remarquable de ce cas; examinons les effets de celte multiplicité sous le rapport du traitement.

Il est bien évident que nous tomberions dans l'absurde, si nous nous rendions aux désirs de la malade en cherchant à la guérir par des moyens pharmaceutiques, internes ou appliqués localement, par des fondans etc., nous croyons, d'un autre côlé, que l'extirpation du polype de la cavité , bien qu il soit trés-volumineux, est possible; mais cette opération n'est-elle point contre-indiquée , et devrons-nous la pratiquer? telle est la question qu'il est important d'examiner.

D abord 1 enlèvement d'une tumeur principale, qui est accompagnée dune ou de plusieurs autres, n empêche point celles-ci, nous lavons déjà fait remarquer plus d'une fois, de suivre leur développement , de continuer leur marche, et d'arriver à leur terminaison ordinaire. Bien plus, une tumeur fibreuse, unique, qui a été extirpée, peut être suivie du développement d'une autre ou même de plusieurs autres tu-

TUMEURS FIBREUSES DE 1,'uTÉRUS. 301

meurs de même nature; nous en avons observé plusieurs exemples. Mais ce qui est bien plus remarquable, et ce dont personne, que nous sachions, n'a encore fait mention jusqu'ici, c'est qu'un grand nombre de femmes qui ont été affectées de polypes utérins, sont prises au bout d'un temps plus ou moins long, de dégénérescence cancéreuse de l'utérus, lors même qu'il n'existait qu'une seule tumeur, que cette tumeur a été convenablement extirpée , et qu'aucune autre ne s'est développée ensuite. Il y a chez elles une disposition générale, organique sans doute, qui les rend éminemment susceptibles de contracter laffection cancéreuse.

Notre malade actuelle est donc, de quelque manière qu'on l'envisage, exposée à une récidive plus ou moins éloignée , plus ou moins imminente; bien plus, à raison de la multiplicité de ses tumeurs, elle ne saurait être guérie radicalement par l'enlèvement du polype principal qui occupe le vagin. Mais sont-ce là des raisons suffisantes pour ne paslopérer ? nous ne le pensons pas. Cette femme éprouve par la présence de cette tumeur des incommodités graves; ses écoulemens en blanc commencent à se changer en pertes rouges ; celles-ci peuvent devenir très-abondantes, continues , et se transformer même en une véritable hémorrhagie; les douleurs abdominales sont très-fortes; le sentiment de pesanteur au fondement et dans le vagin extrêmement pénible ; le cours des matières fécales est mécaniquement interrompu par la pression que le polype exerce sur le rectum, et l'écoulement des urines incessamment sollicité par le refoulement de la vessie ; enfin, la dégénérescence cancéreuse peut se développer à une époque plus ou moins rapprochée, et alors apparaîtrait cette série funeste de symptômes généraux que nous avons décrits ailleurs, et qui épuisent rapidement la constitution et la vie des malades. Eh bien , par l'opération, non-seulement nous faisons cesser tout-à-coup les symptômes actuels , mais encore nous prévenons tous ceux que les progrés du mal amèneraient nécessairement. Qu'en résultera-t-il? que cette femme, tout en portant d'autres tumeurs fibreuses dans le bas-ventre , jouira du bien-être et du calme pendant un nombre d'années plus ou moins

grand, jusqu'à ce que celles-ci déterminent quelques graves accidens. Et qui sait si cette époque n'est pas très-éloignée pour elle ! nous vous avons dit que les tumeurs fibreuses abdominales peuvent acquérir un volume considérable sans apporter un trouble très-sensible dans les fonctions de l'économie, qu'elles dégénèrent beaucoup plus tardivement que celles de la cavité utérine, et qu'enfin, passant assezsouventà une dégénérescence cartilagineuse ou osseuse, elles peuvent, dans cette nouvelle condition, permettre aux malades de parcourir une longue carrière. Vous n'avez pas oublié l'exemple que nous avons cité, de celte demoiselle qui, affectée, à 35 ans, des premiers symptômes d'un polype , arriva à l'âge de 84 ans sans éprouver beaucoup d'incommodités, quoiqu'il eût acquis un volume énorme.

Les polypes de la cavité de l'utérus ne sont reconnaissables, avons-nous dit, que lorsqu'ils sont accessibles aux doigts, c està-dire, lorsque l'orifice utérin est assez dilaté pour en permettre l'introduction et une exploration suffisante. Une première question qui se présente ici, est celle-ci : à quelle époque doit-on procéder à leur extirpation? L'opportunité ou l'urgence de cette opération est entièrement subordonnée aux accidens que la malade éprouve. S il y a des pertes abondantes qui l'épuisent, des douleurs profondes qui déterminent une réaction générale, si la tumeur commence à dégénérer, ce qui est fort rare, du reste, lorsqu'elle ne proémine pas dans le vagin, si, en un mot, il existe quelque indication pressante, l'on doit se hâter d'opérer, quel que soit le lieu qu'occupe encore la tumeur. Dans les cas contraires, on peut atteindre, sans inconvéniens, un moment plus propice.

Si la tumeur est encore enfermée dans l'utérus et que des accidens graves rendent l'opération nécessaire , comment parviendra-t-on à la pratiquer? Il existe nécessairement l'une des deux circonstances que voici : ou il y a une dilatation du col suffisante pour permettre le passage du polype, ou le col n'est que peu ou point dilaté. Dans le premier cas, M. Dupuytren, d'accord sur ce point avec Griffilh , pense qu'on peut employer avec avantage le seigle ergoté comme moyen propre à en faciliter l'expulsion, mais bien entendu pour les cas

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. (B03

seulement de polypes pédicules; car on conçoit que si la tumeur est à large base et implantée dans le tissu propre de la matrice, les contractions de cet organe , déterminées par cette substance , seront sans aucun effet utile. Il est superflu d'ajouter quelle produirait même des accidens dangereux, si on l'administrait sans qu'il y eût une dilatation proportionnée au volume de la tumeur- Ces lignes étaient composées, lorsque nous eûmes connaissance d'un fait tout récent qui confirme pleinement ce que nous venons de dire sur le seigle ergoté- Il y a deux jours, le 19 de ce mois (mars 1833), M. Guersent fils , appelé près de la femme du concierge du Palais du Luxembourg, qui éprouvait diverses indispositions, des coliques, des douleurs dans les aines, au fondement, à la matrice, accompagnées de pertes, la toucha, trouva le col delà matrice largement entrouvert, et dans la cavité de l'organe un corps arrondi, lisse, qu'il reconnut bientôt pour un corps fibreux. L'ouverlure du col lui paraissant assez grande pour permettre le passage de la tumeur, il prescrivit, comme M- Dupuytren le conseille , le seigle ergoté. Les effets du médicament ne se firent pas attendre. Les contractions de la matrice chassèrent bientôt le polype jusque dans le vagin, où il est encore en ce moment en attendant qu'on en fasse l'excision.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le col n'est que peu ou point dilaté, quelques écrivains ont conseillé et des praticiens ont tenté de produire une dilatation mécanique. Un essai de ce genre a démontré tout le danger de ces tentatives. Il y a quelques années, on vint prier M. Dupuytren de se rendre en toute hâte auprès de madame C****, femme d'un banquier de Paris, que l'on disait être à l'extrémité. Elle était en effet dans une position très-facheuse- Le professeur apprit par le récit des antécédens, que la malade était affectée d un polype de la matrice , que celui-ci se présentait au col; mais que l'orifice n'étant pas assez grand pour lui livrer passage, on avait cherché à obtenir la dilatation en introduisant des éponges et de la racine de gentiane préparée. Ces manœuvres avaient eu pour résultat le développement d'une métro-péritonite intense, dont les symptômes

étaient portés à un très-haut degré, lorsque M. Dupuytren fut appelé. Nous ne discuterons pas , dit le professeur, la question de savoir s'il y avait ou non urgence de pratiquer 1 opération ; mais nous avons voulu vous faire comprendre le danger de ces tentatives de dilatation forcée du col de lutérus, que l'on doit proscrire de nos moyens de traitement.

D'un autre côté, le seigle ergoté que nous avons dit pouvoir êlre utile lorsqu'il existe une dilatation suffisante, sera loul-a-fait impuissant dans une foule de circonstances; car les choses ne se passent pas ici comme dans les accouchemens. Dans l'accouchement, le col s'amollit, s'amincit, se distend graduellement par un travail continu; dans les polypes il conserve toute son épaisseur; souvent même cette épaisseur a été augmentée par un travail morbide , et il offre une rigiditéextrême qui est un obstacle presque invincible. Le moyen le plus sûr et qui présente le moins dinconvéniens , dans tous les cas, consiste dans lincision du col, que nous avons déjà eu quelques occasions de pratiquer. Après cette opération , rien n empêche qu'on essaie de faire descendre le polype en administrant le seigle ergoté.

Cette incision du col peut se faire de deux manières : par débridement ou de dedans en dehors , avec un bistouri boutonné , ou avec le lithotome caché ; et par ponction , c'est-àdire par un coup de pointe porté de dehors en dedans. Par ce débridement, M- Dupuytren a soumis à la puissance de l'art plusieurs cas de ces maladies qui Jusque-là , avaient été considérés comme incurables.

Après que Ion a pratiqué l'incision du col, de même que lorsqu'il existe une dilatation plus ou moins considérable de l'orifice utérin , on introduit les pinces de Museux, on saisit la tumeur et on l'attire au dehors pour en faire l'excision. Mais dans beaucoup de cas, soit que la tumeur soit adhérente, soit qu'elle ait un pédicule extrêmement court ou qu'elle n'en ait pas du tout , on ne peut parvenir à en faire l'abaissement, quelque bien dirigées que soient les manœuvres. Il ne reste alors d'autre parti à prendre que d'amener la matrice au détroit inférieur et d'en faire le demi-renversement dont

TUMEURS FIBREUSES DE l'bTÉRTJS. 305

nous avons parlé ailleurs; enfin, si ce demi-renversemeni ne pouvait avoir lieu , ce serait encore le cas d inciser largement le col et d'aller ensuite exciser la tumeur dans lintérieur même de l'organe. Les mêmes indications se présentent lorsque le pédicule d'un polype descendu dans le vagin est étroitement embrassé par le col, et qu'il est impossible d'en faire la sec lion au-dessus du museau de tanche.

IXe Observation. — Tarcois, âgée de quarante-neuf ans, couturière, n'ayant jamais eu d'enfant et bien réglée, entra à l'Hôte 1-Dieu le 10 décembre 1823. Dans le courant du mois d'août précédent, elle avait eu une perte abondante qui dura plusieurs jours. Bientôt elle s'aperçut quelle avait une tumeur dans le vagin. Quelques jours après, cette tumeur se présenta à la vulve et fit bientôt saillie entre les grandes lèvres. Alors survinrent des douleurs dans le ventre, des tiraillemens dans les aînés, des écoulemensen blanc, de la pesanteur au fondement, des difficultés et des douleurs en allant à la garde-robe.

A 1 époque de l'entrée de la malade à 1 hôpital , la tumeur était rugueuse, rougeâtre , dure, ulcérée sur divers points. Le doigt , introduit dans le vagin , pouvait facilement en circonscrire le pédicule , qui était fortement embrassé par le col de la matrice. L'état général étant très-satisfaisant, l'opération fut pratiquée le 13 décembre.

M, Dupuytren saisit le polype avec des pinces de Museux et l'attira au dehors. A mesure que la tumeur avançait, il la saisissait avec d'autres pinces et ainsi successivement, de sorte que bientôt le col de la matrice parut à la vulve. Mais, d'après la disposition des parties que nous venons d indiquer, il était impossible de faire la section au-delà du col. L opérateur incisa donc largement celui-ci de dedans en dehors à l'aide d'un bistouri boutonné , et ensuite , au moyen de forts ciseaux courbés sur le plat, il put aller couper dans l'utérus le pédicule du polype. 11 n'y eut aucun écoulement de sang, et la matrice remonta aussitôt dans le vagin.

La tumeur , examinée , présentait un tissu dur, dense, élastique, grisâtre, criant sous le scalpel. Dans son centre existait une cavité assez grande, sur les parois de laquelle on re- 3 39

306 LEÇONS DE M. DtPCYTREN.

marquait des colonnes fibreuses, dont la disposition était en tout analogue à celles du cœur. Quelques points commençaient à dégénérer.

La malade , après l'opération , n'éprouva aucune espèce d'accident. Les douleurs dans les reins, les tiraillemens dans les aînés, les écoulemens en blanc, en rouge disparurent. Seulement au neuvième jour , n'ayant pas été depuis longtemps à la garde-robe et pressée par le besoin , elle fit de violens efforts pour y satisfaire : il en résulta un léger écoulement de sang qui dura plusieurs jours. Le vingt-quatrième jour de l'opération, elle quitta l'hôpital, parfaitement guérie.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin , le manuel opératoire est simple dans beaucoup de cas. Nous l'avons décrit dans le cours de nos leçons, rappelé plus d'une fois dans les observations citées , et nous n'y reviendrons pas. Mais il est plusieurs circonstances qui viennent souvent le compliquer. Quelquefois la matrice est peu mobile , difficile à être abaissée , ou le polype résiste , et son pédicule ne peut être amené à la vulve. Il faut alors qu'avec la pointe d'un bistouri droit dont la lame a été préalablement garnie d'une bandelette, ou avec les ciseaux courbes dont nous nous servons, le chirurgien, sans permettre au polype de remonter, aille le diviser à sa partie la plus rétrécie, en suivant toujours l'instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. C'est aussi la conduite qu'il faudrait tenir, si , le pédicule étant fortement ramolli , on craignait de le rompre en continuant les tractions pour l'amener à la vulve. Ce cas vous a été offert parla deuxième malade que vous aviez sous les yeux. (Voyez le commencement de cet article. )

Avant de procéder à l'abaissement , le chirurgien doit toujours s'assurer si le polype a contracté, ou non, des adhérences avec les parties environnantes ; s'il est adhérent, ses attaches sont d'abord détruites successivement avec de trèslongs et très-forts ciseaux courbés sur leur plat et pourvus de tranchans mousses , à l'aide desquels ils ne divisent les parties qu'en les contondant et en froissant les vaisseaux qui pourraient fournir du sang. On doit mettre beaucoup de pru-

TUMEURS FIBREUSES DE l'cTÉRUS. 807

dence et de ménagement dans cette dissection qui est extrêmement délicate.

Il est encore une circonstance que nous devons noter et qui se présente assez souvent au moment où la tumeur franchit avec plus ou moins de violence l'orifice externe du vagin. Comme dans l'accouchement, on voit alors un jet de sang s'échapper avec elle , et ce flot de sang , qui a lieu aussi après l'arrachement des polypes fibreux du nez, provient sans doute de la contusion , du déchirement de quelques-uns des vaisseaux du vagin. II n'est que momentané et n'a aucune influence fâcheuse.

Les polypes utérins offrent quelquefois un volume si considérable , qu'on ne peut les attirer en dehors de la vulve quelles que soient les tractions que l'on exerce. Si l'obstacle dépend de l'étroitesse de cet orifice, M. Dupuytren n'hésite pas à en inciser largement la commissure postérieure. Mais , s'il provenait d'un défaut considérable de proportion entre le volume de la tumeur et les diamètres du détroit inférieur, il faudrait nécessairement recourir à la compression par le forceps , ou au broiement avec les érignes, ou , enfin , à la division en plusieurs fragmens avec le bistouri.

Il a été démontré, d'une manière pèremptoire , combien était peut fondée la crainte de l'hémorrhagie après l'excision. Il est cependant quelques cas rares où le professeur croirait devoir appliquer préalablement une ligature; ce sont ceux où le polype contiendrait des vaisseaux volumineux dont la présence se décèle par des battemens très-forts; nous ne sachions pas qu'il ait jamais eu l'occasion d'user de cette précaution. Plusieurs exemples , cités dans le cours de cet article, tendent même à en prouver l'inutilité.

Quant au traitement des polypes qui se développent autour et en dehors de la matrice, sur les parois du vagin , dans le tissu cellulaire post-vaginal, etc., nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit ailleurs, en décrivant les caractères qui leur sont propres.

Dans tous les cas de tumeurs non pédiculées et enclavées dans le tissu propre de la matrice, où l'opération peut être tentée , voici comment M- Dupuytren y procède . Il fait d'à-

LEÇONS CE M. DUPUYTREiV.

bord, autour de la moitié antérieure de la base une incision semi-elliptique plus ou moins profonde. Aussitôt la rétraction des bords de la plaie fait saillir la tumeur , une incision pareille est pratiquée ensuite dans la moitié postérieure de 1 1 base , de manière à rencontrer de chaque côté les extrémités de la première incision. Les bords de celte plaie s écartent largement aussi , et dès lors on peut avec le doigt ou le manche d'un scalpel la disséquer et la détacher , si elle naît seulement du tissu cellulaire sous muqueux, ou bien quelques coups de bistouri seront nécessaires , si elle tire son origine du tissu cellulaire inter-lamelleux de la matrice.

Disons deux mots, en terminant, des suites de cette opération et du traitement consécutif qui est fort simple dans la généralité des cas. Aussitôt que le pédicule est coupé, la matrice remonte brusquement à sa place ordinaire ; l'écoulement de sang est presque toujours extrêmement modéré , et s arrête de lui-même au bout de quelques heures. Les écoulemens morbides qui existaient avant, cessent immédiatement. Les malades sont délivrées aussitôt des incommodités ou des accidens dépendans de leur affection , et si elles n'étaient pas encore tombées dans un état d épuisement, quelques jours suffisent pour qu'elles obtiennent une guérison parfaite. Celle-ci a lieu ordinairement en douze ou quinze jours. Une dame de Metz , à qui M. Dupuytren avait enlevé un polype plus gros que les deux poings réunis, put aller à l'Opéra le troisième jour. Quant aux soins consécutifs , il est prudent de soumettre les malades à un régime sévère pendant quelques jours, lors même qu'elles sont dans un état des plus satisfaisans. 11 ne faut pas oublier qu'en l'absence même de toute complication elles sont toujours sous l'imminence d'une inflammation, qu'il faut par conséquent les surveiller de prés et agir énergiquement aux premiers indices, par des saignées générales ou locales, des cataplasmes émolliens, des bains , etc. Des injections émollientes seront fort utiles dans tous les cas. Si l'opérée a été considérablement affaiblie par les accidens antérieurs, on ne la tiendra à la diète que le temps rigoureusement nécessaire, et on prescrira ensuite une alimentation légère, mais substantielle , qu'on augmen-

OBSERVATIONS DE TRACHÉOTOMIE. S09

tera par degrés et à laquelle on associera une médication tonique et fortifiante.

Nous avons omis de noter plus tôt, que M. Dupuytren a quelquefois rencontré des polypes ayant un renflement dans la cavité du vagin , et un autre renflement dans la cavité de la matrice, lequel est fixé à la surface interne de celle-ci par un pédicule. S ils ne peuvent être altérés en entier dans le vagin, les polypes qui présentent cette disposition singulière, rentrent, sous le rapport du traitement, dans la classe de ceux qui ne peuvent franchir le col utérin et exigent la même conduite de la part du chirurgien (voy. pages 302 et suivantes). Le professeur a également signalé un phénomène particulier qu'il avait déjà observé après les suppressions brusques de pertes de sang habituelles > nous voulons parler de bourdonnemens d'oreilles très-incommodes que beaucoup de malades éprouvent après l'extirpation du polype. On les fait cesser par des pédiluves sinapisés , 1 application delà moutarde aux extrémités et en général par les révulsifs.

Il n'a été question , dans cet article, que des polypes fibreux de lutérus. Le professeur nous fournira sans doute l'occasion de traiter un jour des diverses autres espèces de tumeurs qui se développent sur cet organe.