ARTICLE XVIII

OBSERVATIONS DE TRACHÉOTOMIE.

L'introduction d'un corps étranger dans les voies respiratoires , est toujours un événement fâcheux. Si le malade, en effet, n'est point secouru, il peut rapidement périr. L'opération elle-même ne suffit pas toujours pour remédier aux accidens. Dans des circonstances plus heureuses, le corps étranger se présente à l'ouverture pratiquée , etsort dans une violente expiration ; quelquefois on le saisit avec des pinces;

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enfin il peut se trouver plus tard entre les lèvres de la plaie. Mais, dans tous les cas, on ne saurait méconnaître l'utilité d'une opération que rien ne peut remplacer ;car l'ouverture delà glotte qui se prête bien à l'introduction d'un haricot , par exemple , ne permet plus sa sortie dans l'immense majorité des cas, et l'on voit survenir des altérations du poumon qui entraînent toujours la perte du sujet.

{^Observation. — Un de mes amis, dit M. Dupuylren, jouant avec des enfans , lançait en l'air une pièce de dix sols, et la recevait dans la bouche; dans l'un de ces mouvemens, la pièce tomba dans le pharynx au moment de l'inspiration et arriva dans la trachée-artère. La toux et le bruit particulier qui l'accompagnait indiquaient assez la nature du mal ; la pièce restait quelquefois immobile pendant plusieurs heures , et alors la respiration était régulière; quelquefois aussi elle était lancée vers le larynx, et alors de vives douleurs succédaient aux percussions de ces parties délicates. Le malade espérait toujours que le corps étranger serait rejeté; en conséquence il se refusa à toute opération. Pendant cinq années, la pièce resta mobile et l'incommoda beaucoup; après ce temps , elle se fixa dans un tuyau bronchique , et ne causa que fort peu de gêne. Des symptômes de phthysie se déclarèrent peu à peu dans l'Inde où le malade avait été appelé par ses affaires. Il succomba dix ans après l'introduction du corps étranger qui fut trouvé au milieu d'une caverne tuberculeuse. Le malade avait alors trente-six ans, et était doué dune constitution très-robuste.

On voit, par cette observation, qu'un corps étranger de petit volume et très-dur, peut ne pas sortir par la glotte, après son introduction ( et c'est même le cas le plus ordinaire ) , tout en présentant une forme qui rendrait celte sortie facile. Quelquefois cependant ce corps est lancé avec force uu-dehors , ainsi que nous l'avons remarqué chez la femme d'un avocat. Cette observation montre encore que le séjour d'un corps de cette nature donne lieu à des accidens consécutifs, d'une gravité telle qu'il faut tout tenter pour les prévenir. Voici un fait fort curieux à 1 appui de ce précepte.

IIe Observation. — Haricot dans les voies aériennes d'un

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enfant. Trachéotomie, Expulsion du corps étranger. Faits analogues. Résultats.

Une petite fille de huit ans, déroba chez un épicier un haricot rouge et l'avala précipitamment. La forme de ce corps, sa légèreté le rendent plus propre qu'aucun autre peut-être à franchir 1 ouverture de la glotte, quand il est poussé par la colonne d'air inspiré. C'est ce qui arriva chez cette enfant, et aussitôt elle éprouva une toux violente avec des accès de suffocation. Cet accident eut lieu le jeudi, à trois heures après midi. M. Delens et plusieurs autres médecins qui virent la malade, prescrivirent un émétique qui occasiona des vomissemens ; mais le corps étranger ne sortit pas. La nuit et une partie du jour suivant se passèrent dans des alternatives de calme et de suffocation. L'enfant fut amenée a l'Hôtel-Dieu dans la soirée du vendredi.

Pendant la nuit , les accidens se renouvellent souvent et avec une intensité effrayante. Le matin, à l'heure de la visite, M. Dupuytren constate leur nature ; il entend le choc du corps étranger dans la trachée (espèce de grelottement qu'on perçoit avec la plus grande facilité en appliquant l'oreille sur le haut du sternum de l'enfant, ou même simplement en écoutant de prés le bruit respiratoire ). Les efforts de toux sont violens ; ils s'accompagnent de nausées et même de vomissemens glaireux. L'indication à remplir est évidente, et l'enfant est conduit à l'amphithéâtre, le samedi 13 février (1830), à dix heures du matin.

A l'instant de l'opération, on cherche à constater de nouveau ce bruit de grelottement, signe pathognomonique de la présence du corps étranger dans la trachée ; mais il n'existe plus, sans doute parce qu en ce moment le haricot est retenu à l'entrée d'un tuyau bronchique. Comme on a la certitude qu'il n'est pas sorti spontanément, on procède à l'ouverture de la trachée.

Une incision d'une pouce de hauteur est pratiquée exactement sur la ligne médiane du col, un peu au-dessus du rebord supérieur du sternum. La peau, le tissu cellulaire sont divisés avec précaution ; on écarte les muscles qui recouvrent la trachée, et l'on arrive enfin à ce tuyau cartilagineux sans avoir

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eu à lier aucun vaisseau artériel ou veineux. Un bistouri droit et pointu divise verticalement plusieurs cerceaux, ainsi que les membranes qui les unissent; l'incision agrandie en haut et en bas, les bord de la plaie sont tenus écartés au moyen des branches d'une pince à pansement, et après quelques efforts d expiration assez violens, le haricot, enveloppé de mucosités sanguinolentes, sort par l'ouverture accidentelle, et tombe sur la poitrine de la petite malade.

La plaie est nettoyée avec soin du sang écumeux qui en recouvrait les bords ; on place au-devant du col un linge fin enduit de cérat, quiet maintenu par quelques compresses et plusieurs tours de bande peu serrés. La malade a beaucoup crié, et sa voix s est conservée, même lorsqu une partie de l'air sortait par l'ouverture de la trachée. Du reste, il n'y a eu aucun accident dépendant de 1 opération elle-même. Cependant nous devons signaler une difficulté qui peut se représenter : entre les muscles sterno-thyroïdiens , slerno-hyoïdiens et le devant de la trachée-artère , se trouve un espace rempli de tissu cellulaire dans lequel les instrumens se logent, comme ils pourraient le faire dans la trachée elle-même. L'incision des cerceaux élastiques étant faite, on peut ne pas y engager le bout de la pince à anneaux, qui reste au milieu de cet espace celluleux, et l'opération n'est pas achevée. Un peu d attention fera reconnaître cette fausse route.

Le haricot retiré a plus de cinq lignes de hauteur sur trois de largeur et autant d'épaisseur. Il est un peu bosselé par suite du gonflement des cotylédons. On en a vu qui offraient un commencement de germination. Le peu de temps que celuici est resté dans les voies aériennes explique le petit volume qu'il a conservé.

Dans la soirée , les symptômes de bronchite sont assez intenses pour exiger une saignée de bras d'environ deux palettes. La nuit est laborieuse. Le dimanche , alternative de calme et de dyspnée ; la respiration se fait presque entière par la plaie , les mucosités qui s y rattachent la rendent bruyante. Le soir du même jour, on applique quinze sangsues au-devant du col ; elles fournissent beaucoup de sang, et la malade s'en trouve bien.

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La toux devient rare; la nuit est assez bonne, il y a peu de fièvre.

Le 15 , respiration facile , un peu de sifflement se fait entendre par la plaie; la peau conserve sa chaleur naturelle.

Les 16 et 17, élat parfaitement bon, sommeil calme et paisible. La parole est facile, sans altération. Lair sort en très-petite quantité par la plaie , ce qui peut être attribué en grande partie au gonflement de ses bords.

Le 20, on rapproche les lèvres de la plaie, 1 emphysème n'est plus à craindre , parce que le tissu muqueux recouvre les bords de 1 incision et rend imperméable le tissu cellulaire.

A partir de ce moment , aucun accident ne survient. Quelques jours après, les parens delà petite malade la reconduisent chez eux; la plaie est alors réduite des deux tiers. Ils la ramènent à lHôlel-Dieu le 12 mars un mois après l'opération. A cette époque il n'y a plus qu'une très-petite ouverture par laquelle passe encore un filet d'air. La malade n'est plus revenue.

Cette observation présente plusieurs considérations intéressantes sur lesquelles j'appellerai votre attention. Et d'abord, disons quelques mots de la position à donner au malade pendant l'opération, pour lincision des parties molles extérieures et de la trachée-artère, et de celle quil faut lui faire tenir après louverture de ce conduit, afin de favoriser l'issue du corps étranger qui s y trouve.

Il est évident que le renversement de la tête en arrière est avantageux et rend facile 1 incision des parties molles extérieures et de la trachée-artère. Mais celte situation est défavorable pour la sortie de lair par la trachée, et bien plus encore pour celle des corps étrangers. En effet, nous avons vu, dans l'observation que nous venons de rapporter, que l'incision faite d'abord à la trachée-artère, ne donnait pas issue à lair et encore moins aux corps étrangers. C était probablement en grande partie à son peu détendue que cette circonstance était due ; mais certainement aussi elle provenait du renversement de la tête en arrière. Ce renversement tend les bords de la plaie et les empêche de s écarter. Dans la flexion de la tête, au contraire, ces bords peuvent plus fa-

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cilement s'éloigner l'un de l'autre et permettre la sortie de l'air et des corps étrangers. C'est aussi pendant la flexion de la tête qu'a eu lieu spontanément la sortie du corps étran ger. Ainsi, d'après les phénomènes que nous a présentés ce malade et d'autres individus qui étaient dans les mêmes conditions, on peut donner comme un précepte utile d;ins l'opération de la trachéotomie , de renverser la tête en arriére pour l'incision des parties molles extérieures et de la trachéeartère, tandis que pour faciliter la sortie de l'air et 1 expulsion spontanée du corps étranger libre dans la trachée , il convient de fléchir alors la tête, afin de produire un écartement plus grand des bords de la plaie.

Sous le rapport du diagnostic des corps étrangers dans la trachée, il est un signe que nous croyons devoir joindre à ceux qui ont été donnés comme caractéristiques de l'existence de ces corps: c'est celui de la sensation de leur choc contre les parois du canal, sensation qui peut être perçue par la main et par l'oreille. Il n'existe pas toujours d'une manière aussi distincte, chez tous les sujets, ni à toutes les époques du séjour du corps étranger. En effet, il peut être adhérent, et alors n'étant pas déplacé par l'air, il ne heurte point contre les parois du canal; ou bien enveloppé par des mucosités abondantes et épaisses, le choc qu'il peut produire est moins fort que lorsqu'il n'existe que très-peu de ces mucosités.

Le mode de pansement qui a été suivi, mérite encore quelque attention. On n'a point rapproché de suite les bords de la plaie , afin de ne pas exposer le malade à un emphysème. Dans les premiers jours, le tissu cellulaire perméable peut facilement livrer passage à l'air. Mais, au bout de quelques jours, durci par 1 inflammation et devenu compacte, cet accident n est plus à craindre , et Ion peut hâter la guérison par le rapprochement des bords de la solution de continuité. Cette pratique nous paraît assez sage et assez rationnelle pour devoir être toujours suivie.

111° Observation. — Haricot introduit dans les voies aériennes. Trachéotomie. Guérison. Un jeune enfant de six ans, demeurant à Sa vigny près Paris, s'amusait le 18 mai 1822 à lancer

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en l'air des haricots qu'il recevait ensuite dans sa bouche. Un de ces grains franchit brusquement l'épiglotte et passa dans les voies aériennes ; à l'instant il fut pris de toux , de suffocation , et resta dans cet état très-pénible pendant une heure environ. Devenu calme , il prit des alimens; bientôt les accidens reparurent , la toux était suffocante , le vomissement fréquent, l'anxiété extrême. Un médecin fut appelé auprès de l'enfant; il crut, on ne sait trop d après quel signe, que le corps étranger était arrêté dans l'œsophage," car il sonda ce canal à plusieurs reprises, administra des vomitifs; mais, comme il était facile de le prévoir, ces moyens n'eurent aucun succès. Le petit malade étouffait toujours, avait un râle assez fort, se plaignait d une douleur très-vive dans la trachée, ce qui porta probablement le médecin à faire appliquer des sangsues au-dessus du cou.

Le cinquième jour , les accidens avaient pris une telle gravité, que les parens de l'enfant effrayés de la marche croissante de la maladie , jugèrent indispensable de réclamer d au très secours. Ce jeune enfant fut amené à l'Hôtel-Dieu de Paris, et couché salle Sainte-Marthe n° 29. Le 23 mai, au moment de la visite , il présentait les symptômes suivans : accablement considérable produit en grande partie par sa maladie et un peu aussi par la fatigue du voyage , voix éteinte , visage boursouflé , yeux saillans, injectés, nez et lèvres bleuâtres, respiration très-accélérée et accompagnée d'un râle trachéal fort bruyant, qui s'étendait non-seulement dans la trachée , mais encore dans une grande étendue des ramifications bronchiques. Dans les mouvemens inspiratoires, au bas du larynx, se faisait entendre un bruit de frottement ou de choc, semblable à celui d'une soupape qui frappe alternativement les bords de l'ouverture qu'elle est destinée à fermer; cette espèce de son particulier ne pouvait provenir que du choc d'un corps étranger qui s'appliquait brusquement sur les bords de la glotte, ébranlé qu'il était par la colonne d'air. Pendant la respiration, une toux convulsive revenait à des intervalles plus ou moins rapprochés, mettait le petit malade hors d'haleine et le menaçait d'une prochaine suffocation. L'asphyxie était imminente , il fallait donc prendre un parti sur

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le-champ. L'opération de la trachéotomie était pour le malade la seule chance possible de salut; quoique son état fût grave , M. Dupuytren n'hésita point à la pratiquer ; il y procéda de la manière suivante : Tentant couché sur le dos, la tête légèrement renversée en arrière, 1 opérateur avec la main droite fait une incision étendue de la partie inférieure du cartilage cricoïde à la partie supérieure du sternum, divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; une ecchymose assez considérable, produite par la piqûre dé plusieurs sangsues , semble devoir rendre l'opération plus difficile; cependant une autre incision plus profonde meta découvert la trachéeartère ; comme il ne s écoulait qu'une très-petite quantité de sang veineux des bords de la plaie, M. Dupuytren se hâte de pénétrer dans la trachée; il fixe ce canal avec le pouce et le médius de la main gauche, introduit 1 indicateur dans 1 incision jusqu'à la trachée, guide sur l'angle de ce doigt le bistouri dont il s'est servi pour faire l'incision et pénétre par une ponction dans la trachée : l'ouverture est agrandie légèrement en haut et en bas, 1 air s'échappe en projetant du sang et du mucus. On laisse un instant reposer le petit malade ; puis l'ouverture faite à la trachée est agrandie à laide d'un bistouri boutonné; cette ouverture peut avoir un pouce à un pouce un quart ; l'air sort en plus grande quantité avec du mucus mêlé de sang. On introduit entre les lèvres de la plaie les mors d'une pince à anneaux , afin de les écarter et de favoriser la sortie du corps étranger qui se présente à deux reprises différentes à l'ouverture ; on s'efforce de le saisir avec les pinces , une fois on y réussit mais il n'en reste qu'une petite partie ; le reste est presque aussitôt rejeté dans une forte inspiration. C'était un haricot, comme l'avait indiqué l'enfant; il avait acquis un volume considérable. Le malade se trouva soulagé presque immédiatement. 11 s'écoula une trèsgrande quantité de mucosités épaisses, mêlées à du sang qui s'était ép;mchédans les voies aériennes pendant l'opération. Le malade est transporté dans son lit; quoiqu'il ne sorte pas de sang par la plaie, on ne juge pas à propos d'en réunir immédiatement les bords, de crainte qu'il ne survienne un emphysème dans le tissu cellulaire. (Panser simplement la

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plaie avec un linge fenêlré enduit de cérat sur lequel sera appliqué de la charpie et une compresse. Pour boisson , tisane d'orge et de violette édulcorée , diète.)

24. A la teinte livide du nez, des lèvres et des joues a succédé une rougeur considérable. Il y a eu de la fièvre dans la journée. Beaucoup de mucosités sontsorlies par l'ouverture; la toux a été fréquente, cependant la nuit n'a pas été trèsmauvaise ; le petit malade a eu du sommeil ; râle muqueux dans une grande étendue de la région antérieure et supérieure du poumon ; le pouls faible et misérable avant l'opération avait pris de la force , même un peu de dureté et de fréquence, peau chaude, halilueuse; respiration accélérée. (Les sangsues au bas du cou ; même pansement que le jour précédent. On laisse encore les bords de la plaie séparés. Orge et violette édulcorées pour boisson, diète.)

25. Lajournée et la nuit précédente ont été assezbonnes; les sangsues ont un peu calmé l'irritation des bronches et de la trachée ; la face est moins colorée, la respiration toujours fréquente paraît un peu moins gênée. Du pus mêlé à une grande quantité de mucosités sortpar la plaie; râle muqueux; ventre indolent, mais un peu dur; constipation depuis trois jours, la fièvre est assez forte-

On rapproche les bords de la solution de continuité à l'aide de bandelettes agglutinatives et de compresses graduées- Une cuillerée à bouche de miel mercuriel , orge et violette édulcorées, diète

26. Il y a eu beaucoup de toux; la fièvre a redoublé dans lajournée. Le petit malade a été fort agité ; le bandage appliqué pour maintenir les bords de la plaie a été dérangé par de violentes et fréquentes quintes de toux ; cependant la nuit n'a pas été trop mauvaise ; il y a eu un peu de sommeil. La respiration est restée gênée et accélérée , le pouls fréquent , la peau chaude et un peu moite. On craint qu'il ne se déclare une inflammation de mauvaise nature dans les voies aériennes, ou bien un phlegmon dans le tissu cellulaire du col aux environs de la plaie. (Quelques cuillerées de sirop dipécacuanha- Lavement avec le miel mercuriel. Application d'un bandage contentif avec des bandelettes de diachylon et des

LEÇONS DE M. DUPUÏTREN.

compresses graduées pour maintenir réunis les bords de la plaie ; six sangsues au-devant de la trachée ; même boisson.)

27. Mieux sensible. Les sangsues font beaucoup de bien; le sirop n'a pas été administré. Toux moins fréquente-, respiration encore un peu accélérée , mais moins gênée ; mouvement fébrile modéré; une assez grande quantité de pus sort des bords de la plaie dont le bandage n'a pas été dérangé ; le râle muqueux a beaucoup diminué. L'enfant s'affaiblit, pâlit, demande des alimens. (Même tisane pour boisson. Réappliquer le bandage contentif. Quelques cuillerées de bouillon gras; un peu de bouillie )

28. Le mieux a continué; la toux a considérablement diminué de fréquence; apyrexie presque complète; respiration à peine gênée; la voix est naturelle; quoique les bords de la plaie fournissent une assez grande quantité de pus , ils sont réunis; il n'y passe plus de mucosité : bon appétit. (Lait coupé avec de l'eau d'orge, bouillon.)

29. Plus de fièvre. Les bords de la plaie sont couverts de bourgeons charnus, mais laissent encore échapper un peu d'air; toux rare; un peu de râle muqueux : grand appétit. Jusqu'au 4 juin , il ne se passe rien de particulier. A cette époque, l'enfant est en pleine convalescence; la plaie, en grande partie cicatrisée, fournit encore un peu de pus, mais il ne passe plus ni air, ni mucosité. La toux est presque nulle, la voix est à l'état normal ; les fonctions digestives s'exercent librement. Les douleurs, lespertes de sang, la diète prolongée ont considérablement affaibli le petit malade qui désire vivement retourner chez lui. L'air de la campagne achèvera rapidement sa guérison; il va être rendu à ses parens.

11 arrive souvent, dit M- Dupuytren, que le corps étranger, de quelque espèce qu'il soit, ne sort pas au moment de l'opération , bien que l'on provoque des efforts de toux, deséternuemens, des nausées et autres phénomènes qui dépendent des puissances expiratrices. Dans ce cas, on doit maintenir écartées les lèvres de la plaie au moyen d'une canule d'argent ou simplement de fils d'argent ou de plomb. L'application d'un linge enduit de cérat est toujours indispensable ;mais on doit se garder de mettre dans l'appareil de la charpie ou tout