OHGLE RENTRÉ BARS LES CHAIRS

borne alors à les enlever, sans retrancher aussi la peau qui leur donne naissance , on voit ordinairement celle-ci devenir de nouveau malade , s'ulcérer , et son état nécessiter tôt ou tard son enlèvement radical.

D'après ce que nous venons d'exposer sur cette maladie, on conçoit que le traitement que j'emploie avec tant de succès contre la première espèce d'ongle incarné dans les chairs, ne saurait s'appliquer à la seconde variété. En effet, c'est la peau qui est malade ; c'est donc vers elle que doivent se diriger les moyens thérapeutiques. Si l'on se borne à arracher l'ongle , on n'a pas détruit le siège du mal, et un très-grand nombre d'observations nous ont prouvé que cette altération ne guérit jamais en pareil cas. Si l'on applique les caustiques après l'avulsion de l'ongle , on ne consume que la partie de la peau qui est immédiatement subjacente à cet organe , et on ne détruit pas toute celle qui enveloppe sa racine, etqu la recouvre quelquefois à une très-grande profondeur. i

Ce sont ces considérations, ajoute M. Dupuytren, qui m'ont conduit à enlever aveclongle, non-seulement toute la surface ulcérée, mais encore tout le repli de la peau qui lui donne naissance et la nourrit. Pour pratiquer cette opération, je fais asseoir le patient sur un lit ou sur une chaise , et saisissant l'orteil malade avec la main gauche , je pratique à l'aide d'un bistouri droit , une incision profonde et demi-circulaire , à trois lignes au-delà du repli de la peau qui supporte l'ongle à son origine ; celte incision est dirigée parallèlement à ce repli qu'elle entoure et cerne en quelque sorte dans sa totalité ; alors, un aide maintenant l'orteil malade en position , je relève le lambeau d'arrière en avant avec des pinces à disséquer , et détache avec le bistouri toute la peau qui était en rapport avec l'ongle et qui concourait à sa production ; si quelques pinceaux de substance cornée subsistent encore, ils sont détruits successivement, de sorte qu'il ne reste plus rien des tissus malades. Toutes les parties blanches et fibreuses que l'on remarque dans le fond et vers les angles de la plaie , doivent être soigneusement extirpées , car ces parties sont des rudimens qui reproduiraient l'ongle et entretiendraient la maladie.

&6 LEÇONS DE M. DUPUYTREï*.

Cette opération est accompagnée toujours de très-vives douleurs, mais elle est de courte durée. L'orteil sur lequel on l'a pratiquée est enveloppé immédiatement d'un morceau de linge troué, enduit de cérat; un mince plumasseau de charpie, recouvert d'une compresse , complète l'appareil du pansement. Le malade est enfin reporté dans son lit, et la jambe , appuyée sur un oreiller , est maintenue dans un état de demi-flexion sur la cuisse.

Le malade éprouve ordinai rement quelques douleurs pendant les premières heures qui suivent l'opération ; mais bientôt ces douleurs se dissipent, et après trois ou quatre jours, le premier appareil est levé ; un pus de bonne nature couvre presque toujours la plaie. On continue de panser simplement; des bourgeons celluleux et vasculaires ne tardent pas à recouvrir toute la surface de la plaie ; on les réprime de temps à autre à l'aide du nitrate d'argent fondu. Quelques petites portions de fibres cornées viennent-elles à se reproduire , on les arrache , et l'on détruit avec le bistouri la partie de peau d'où elles naissent, et le plus souvent , la cicatrice étant opérée convenablement vers le quinzième ou dix-huitième jour , le malade est alors en état de reprendre ses occupations habituelles. Si 1 on examine la cicatrice quelque temps après la guérison , on voit qu'elle est formée par une peau lisse , épaisse , privée d'ongle , mais prenant quelquefois une consistance cornée.

IV0. Observation. — Enlèvement de la matrice de l'ongle. Le 3 mai 1814 , on reçut à l'Hôtel-Dieu, le nommé B... C..., sortant de l'hôpital de la Pitié. Depuis six mois, ce malade avait remarqué sur l'ongle du gros orteil de chaque pied, une disposition que n'offraient pas les ongles des autres orteils; les douleurs qu'il éprouvait et qu'il avait supportées pendant long-temps sans y attacher d'importance , l'impossibilité de marcher durant un quart-d heure sans être obligé de s'arrêter , l'écoulement continuel d'un pus noirâtre et fétide , qui baignait les ongles de l'un et de l'autre orteil , le peu de moyens que le malade avait de se traiter chez lui , toutes ces circonstances le décidèrent à se rendre à l'hôpital de la Pitié. Pendant quelques jours il fut baigné etpansé

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simplement; on s'occupa enfin de l'opération que nécessitait sa maladie , et d'après son récit , on incisa d'avant en arrière avec des ciseaux, la partie moyenne de chaque ongle; puis à l'aide de pinces à disséquer, on pratiqua l'extraction de chacune des moitiés d'ongles : cette opération fut très-douloureuse; chaque orteil fut pansé simplement; on prévint l'inflammation qui aurait pu être trop vive, et la guérison prochaine de l'un et de l'autre orteil fut promise au malade.

Cependant les ulcérations fongueuses persistaient; la suppuration était toujours fétide et noirâtre, elle entraînait quelquefois des débris de matière cornée qui semblait désorganisée ; les douleurs se faisaient ressentir par intervalles et devenaient de plus en plus intenses; enfin le malade sortit de l'hôpital.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu , les orteils offraient l'aspect suivant : la portion du derme recouverte dans l'état sain par l'ongle, présentait une surface ulcérée, fongueuse, noirâtre, fétide ; on y voyait, à des intervalles variés, des pinceaux inégaux de fibres cornées, effilées , adhérentes au derme par une extrémité , libres par l'autre. A l'union des bords latéraux de cette surface avec son bord supérieur, on apercevait un ongle enfoncé dans la chair, et de ce point sortait une portion cornée , prismatique et triangulaire. Le repli de la peau qui sert de base d'implantation à la racine de l'ongle, et qui constitue la matrice de cet organe , était le siège d'un travail désorganisateur.

A la visite du matin, ce malade fut examiné par M. Dupuytren ; il décida que la cause de la double maladie des orteils, était une affection organique de la matrice de chaque ongle, et proposa au malade le traitement dont l'expérience lui a assuré l'efficacité.

Conduit à l'amphithéâtre, le malade fut couché sur un lit. M. Dupuytren saisit de la main un des orteils malades, et à l'aide d'un bistouri droit , il pratiqua une incision profonde et demi-circulaire, parallèle au repli delà peau qui supporte l'ongle à son origine; avec le même instrument, il enleva profondément et en totalité, les végétations fongueuses et cornées dont j'ai parlé; il pratiqua de même l'extraction du

LEÇONS DE M. DUPUYTBEH.

pinceau triangulaire et il eut surtout le soin d'enlever les chairs qui paraissaient donner naissance à des plumasseaux irréguliers, inégaux, grisâtres, produit d'une sécrétion viciée et partielle de la substance cornée qui constitue l'ongle. L'opération fut pratiquée aux deux orteils et supportée avec courage par le malade ; le gros ortiel de chaque pied, fut couvert d'un morceau de linge troué enduit de cérat, et le pansement fut achevé avec quelque peu de charpie et une petite compresse.

Le malade éprouva une vive douleur pendant les premières heures qui suivirent l'opération ; il fut ensuite fort tranquille. Cinq jours après on leva le premier appareil , et l'on remarqua un commencement de suppuration : même pansement. Développement des bourgeons celluleux et vasculaires; répression de quelques-uns d'entre eux, au moyen du nitrate d'argent. L'orteil du pied gauche faisant souffrir le malade , M. Dupuylren l'examine avec soin, et apercevant une portion très-mince de fibres cornées dans l'angle rentrant , résultat de la réunion du bord supérieur avec les bords latéraux , il l'enlève après avoir circonscrit e* détruit avec le bistouri le point de la peau d'où il prend naissance. Bientôt les douleurs du malade ont complètement disparu, et une marche de tout le jour dans les salles de 1 hôpital ne lui cause aucune incommodité; enfin le dix-huitième jour après l'opération , la cicatrisation est entièrement terminée, et il est en état de sortir de l'hôpital.

Ve Observation. — Au pied gauche } enfoncement de l'ongle dans les chairs; avulsion : au pied droit , affection de la matrice de l ongle; enlèvement de la peau. Louis..., âgé de dixhuit ans, d'une forte constitution, entra à l'Hôlel-Dieu vers la fin de juillet 1826.

Le gros orteil du pied gauche présentait un enfoncement du bord externe de l'ongle dans les chairs. Rien de particulier dans cette affection ; tout au pourtour de l'ongle la peau était rouge et tuméfiée, mais non ulcérée, excepté dans le point où avait lieu 1 incarnation ; 1 extrémité du doigt offrait un peu de gonflement , et les douleurs étaient assez vives, mais tolérables. Le malade se plaignait surtout de souffrances que