TOME II

possibilité ou l'impossibilité de cette guérison, de la différence de profondeur à laquelle a pénétré l'instrument vulnérant; de la direction de la plaie, par rapport au sens des fibres intéressées et de l'épaisseur des parois blessées; de cette direction par rapport à l'épaisseur des parois; de l'étendue de cette plaie; de la forme de l'instrument qui a produit la blessure; de son séjour ou de son absence dans la plaie , etc.

Entrons dans quelques détails sur ces différens points. Les plaies du cœur varient sous le rapport de leur étendue et de leur siège; elles peuvent être superficielles ou profondes. Les premières intéressent une partie de l'épaisseur de la paroi du cœur, les autres en perforent la totalité. Il y a des observations de plaies qui ont pénétré plusieurs parois.

La direction de la lésion peut être transversale au plus grand nombre des fibres, ou s'éloigner à des degrés différens de cette disposition ; il en résulte une tendance inégale des bords de la plaie à former un hiatus. Quand l'instrument aura coupé transversalement un grand nombre de fibres , l'écartement sera plus grand , et le danger des épanchemens de sang bien plus à craindre aussi que lorsque la lésion est parallèle à ces fibres. Or , comme le cœur est composé de plusieurs plans de fibres superposées et à directions différentes , il est évident que , dans la perforation des cavités , si les unes tendent à écarter dans un sens les lèvres de la plaie , les autres tendent à diminuer cet écartement. Ainsi , par exemple, supposons qu'une plaie soit faite au ventricule gauche : si cetle plaie existe à la paroi antérieure et qu'elle soit oblique du sillon interventriculaire vers le bord gauche du cœur , elle aura intéressé trois plans de fibres qui forment ce ventricule. Le superficiel et le moyen sont dirigés en bas et à gauche ; le profond, qui surpasse en épaisseur les deux autres, croise la direction de ceux-ci; l'instrument aura coupé transversalement les fibres du plan profond, et n'aura , en quelque sorte , qu'écarté les fibres superficielles , ce qui diminuera beaucoup l'étendue de l'ouverture, mettra de grands obstacles à l'épanchement , et procurera une oblitération d'abord provisoire, puis définitive.

L'étendue de la solution de continuité, ajoute M. Dupuytren, fait encore varier les chances d'oblitération de la plaie. Elle dépend du volume, de la forme de l'instrument et de la force du

coup. Ainsi la blessure sera arrondie si elle a été faite par une balle, linéaire si l'instrument est une lame sans épaisseur , déchirée si ce sont des corps irréguliers et anguleux qui l'ont occasionée. Toutes les régions du cœur sont susceptibles d'être lésées. Les cavités gauches sont moins exposées que les droites. Le ventricule droit est plus communément ouvert que l'oreillette du même côté. Le ventricule aortique est aussi plus souvent blessé que l'oreillette pulmonaire. L'anatomie rend très bien compte de ces différences. Quelquefois c'est dans le sillon qui loge l'artère coronaire, antérieure et postérieure, que le coup a porté; l'hémorrhagie qui en est la suite est un accident des plus graves. L'épaisseur des parois du ventricule gauche l'expose moins à être lésé qu'aucune des autres cavités du cœur, et s'il est intéressé, à étendue, direction et autres conditions égales , les bords de la plaie offrent plus de chances pour le rapprochement.

Les blessures du cœur peuvent être compliquées d'accidens qui ne les accompagnent pas nécessairement; c'est ainsi, par exemple , qu'on peut observer la section de l'artère intercostale , l'ouverture du gros tronc vasculaire , une large plaie aux parois du thorax, la blessure des poumons, du diaphragme et de divers viscères de l'abdomen, la contusion et la déchirure des bords de la solution de continuité. Il faut aussi prendre en considération l'état moral du blessé au moment où il a reçu le coup, son âge, son état général.

On ne saurait douter, continue M. Dupuytren, que les blessures qui intéressent la substance du cœur ne soient des plaies en général très graves. 11 suffit pour cela de jeter un coup d'œil sur les suites de ces blessures ou sur les conséquences des complications. Nous voyons, en effet, se montrer en première ligne parmi ces accidens : l'hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive, que la source en soit dans les cavités du cœur , ou dans ses vaisseaux superficiels , ou enfin dans d'autres vaisseaux appartenant aux divers viscères de la poitrine ou à sa paroi ; l'inflammation du cœur, du péricarde et des autres organes ; la suspension subite des battemens du cœur. Mais quelle que soit la gravité des plaies du cœur, il est certain que dans beaucoup de cas, elles ne déterminent point instantanément la mort; que dans d'autres elles peuvent être méconnues ; que dans quelques circonstances

elles sont même suivies de guérison. Déjà nous avons cité un fait fort remarquable , nous allons en rapporter plusieurs autres qui nous ont paru offrir un vif intérêt.

IIe Observation — Un homme de quarante ans, grand, brun , d'une physionomie sombre, réduit à la misère par suite de malheurs et d'inconduite , prit le parti de se détruire. Déjà il s'acheminait vers la rivière, lorsque ce projet fut ajourné. Une faute l'ayant fait mettre en prison , il pensa qu'il ne pouvait plus entrer dans la société. En conséquence, il s'arma d'un mauvais couteau, et s'amputa la verge à peu de distance de la racine. Bien que l'instrument fût peu acéré, il y mit tant de force et de persévérance que la section fut complète. L'hémorrhagie ne fut point très considérable. La partie retranchée fut jetée dans les lieux d'aisance. On s'aperçut bientôt que le blessé perdait du sang et pâlissait ; il fut alors conduit à l'Hôtel-Dieu. Six ligatures furent appliquées sur les artères dorsales, caverneuses et bulbeuses; une sonde assez forte remplit l'urètre, et un pansement très simple recouvrit la plaie.

Le malade est surveillé avec attention. La tranquillité peut n'être qu'apparente , et l'on doit prévenir une nouvelle tentative de suicide , plus efficace que la première.

Quelques jours se passent dans le calme. Mais bientôt il survient du délire. Le malade se lève , arrache toutes les pièces de l'appareil, et court dans la salle une partie de la nuit. (Saignée de pied, lavemens laudanisés , légers laxatifs.) Le délire continue, la figure maigrit, les forces diminuent rapidement. L'urine qui coule entre la sonde et le canal de l'urètre est chargée de mucus purulent ; du reste les parties lésées tendent à la cicatrisation. Le pouls est en général lent, les extrémités froides; la respiration est libre; ni toux, ni crachats. Les symptômes d'excitation cérébrale augmentent pendant les trois derniers jours, et le malade meurt dans un état subapoplectique trois semaines après sa mutilation.

Nécropsie. L'ouverture montre les méninges gorgées de sang et de sérosité, le cerveau très injecté, et sa substance fort consistante. Le sternum enlevé, on aperçoit sur le péricarde une large ecchymose. Cette cavité séreuse est à moitié remplie de sang liquide. En recherchant la source de cette hémorrhagie , on

découvre, sur la face antérieure des ventricules , plusieurs petites plaies bouchées par un caillot fibrineux noir. Dès lors on soupçonne la vérité, et des recherches attentives ne laissent plus aucun doute sur l'origine de ces plaies. Au centre de l'ecchymose du péricarde , qui occupe la partie antérieure et supérieure de cette membrane , on trouve deux plaies pénétrantes fort étroites , et ces parties oblitérées par de petites fausses membranes. L'examen de la paroi antérieure du thorax fait voir entre les cartilages de la seconde et de la troisième côte gauche une petite plaie cicatrisée; elle est à peu près ronde, et n'a pas plus d'une ligne et demie de diamètre. Au-dessous de la peau, entre les intercostaux et sous la plèvre, on distingue une large ecchymose qui s'est étendue en bas et en avant. L'ouverture de la plèvre est marquée par un point rouge brun, avec des pseudo-membranes aux environs. Le bord antérieur du poumon n'a pas été intéressé.

Les petites plaies du cœur sont au nombre de cinq ou six ; la plupart atteignent le ventricule droit , dans lequel elles pénètrent manifestement. L'une d'elles s'enfonce dans la cloison inter-ven— triculaire, une autre atteint le ventricule gauche, mais elle ne pénètre pas. La substance du cœur est pâle, on l'écrase facilement avec les doigts. Les ventricules contiennent quelques caillots fibrineux noirs.

Toute la muqueuse gastro-intestinale est le siège d'une phlegmasie chronique. H y a plusieurs ulcérations anciennes aux environs de la valvule iléo-cœcale. Le foie, la rate et les reins sont dans l'état normal. La muqueuse de la vessie est d'un rouge brun-, elle est épaisse, granulée, et comme l'on dit , à colonnes. Elle contient de l'urine purulente.

Les renseignemens obtenus sur cet homme font connaître que, lorsqu'il se fut mutilé dans les salles de la préfecture de police, on trouva sur lui, outre le couteau dont il venait de se servir , une longue aiguille appelée carrelet, employée par les ouvriers de sa profession. (Il est sellier. ) Elle lui fut enlevée, et depuis il n'a eu aucun instruisent de ce genre entre les mains. Il est donc hors de doute que cette tentative de suicide remonte à plus de vingt-cinq jours avant la mort ; à l'époque où il se mutila les organes géni-

taux. L'état de la cicatrice extérieure est parfaitement d'accord avec cette évaluation.

L'instrument très mince et très acéré a été enfoncé verticalement et dirigé vers le cœur; arrivé à cet organe, il a été porté à diverses reprises dans sa substance , ce que prouve le nombre des blessures décrites. L'étroitesse de ces plaies n'a pas occasioné d'hémorrhagie , c'est-à-dire que le sang contenu dans le ventricule droit ne s'est pas épanché dans le péricarde. La petite quantité de ce liquide qu'on y a recueillie (trois onces à peu près) nous a paru provenir de la substance même du cœur.

Il est constant que le pouls de cet homme très souvent exploré n'a jamais offert d'anomalies remarquables ; la région du cœur n'était le siège d'aucuns mouvemens, ni d'aucun bruit extraordinaires. On n'a point observé de lypothimies, de dyspnée, ni aucun symptôme, en un mot, qui pût faire soupçonner une lésion du centre circulatoire.

Celte observation n'est pas seulement remarquable sous le rapport du long espace de temps qui s'est écoulé depuis la blessure du cœur jusqu'à la mort, mais elle a encore fourni à M. Dupuytren l'occasion de développer sur cette espèce de mutilation des considérations pratiques que nous allons reproduire , quoiqu'elles ne se rattachent pas précisément à cetle leçon.

Les mutilations volontaires des organes génitaux, dit le professeur, sont fréquentes; elles constituent une variété fort curieuse de la monomanie suicide. Les individus qui se portent à cette extrémité sont, en général, doués d'une constitution erotique. La prédominance acquise par le système génital se fait sentir jusque dans les actes intellectuels; les malades ne pensent pas qu'une grave blessure puisse atteindre ces organes sans produire la mort.

Tous les auteurs qui ont traité de la folie parlent de ces mutilations , et s'accordent à les regarder comme peu dangereuses par elles-mêmes. Les individus ainsi affectés demandent une surveillance spéciale. Presque toujours, en effet, ils parviennent à se détruire. On doit craindre chez eux l'explosion d'une manie aiguë dans laquelle l'exaltation des idées sanguinaires pourrait amener les

désordres les plus graves. On a vu plusieurs de ces malades tourner contre les autres une fureur dont ils avaient été le premier objet. Il semblerait que chez eux le sentiment de la douleur est affaibli ou même anéanti Un mauvais couteau, dont le tranchant émoussé scie plutôt qu'il ne coupe les parties , doit produire une douleur horrible; cependant rien ne les arrêté, et bientôt on les voit se parer de ce hideux trophée. Les artères ainsi lacérées donnent peu de sang; la rétraction de la peau et des corps caverneux les ferme, ou bien une syncope arrête l'hémorrhagie. Dans un grand nombre de cas la guérison est absolument spontanée.

Toutes ces blessures n'ont pas la même étendue, et ne comprennent pas les mêmes parties; tantôt le scrotum est plus ou moins attaqué; un seul ou deux testicules sont enlevés; tantôt le pénis est coupé à des distances variables de sa racine, et plus ou moins complètement; enfin, dans quelques cas, tout l'appareil génital externe est enlevé. Toutes ces variétés ont été observées, et il n'en est aucune dont la guérison n'ait été facile.

J'ai vu , dit M. Dupuytren, un homme de moyen âge, réduit au désespoir par l'inconduite de sa fille , pratiquer une large incision à la base du scrotum et du pénis , et les détacher dans les deux tiers de leur épaisseur. Des points de suture amenèrent la réunion des parties divisées, mais le corps caverneux qui avait été coupé s'oblitéra. Le malade, parfaitement guéri de sa blessure et de son chagrin, offrait le singulier phénomène d'une érection semi-latérale, ce qui donnait au pénis une forme extrêmement bizarre. Nous avons observé un jeune garçon, à moitié idiot, qui présentait une oblitération complète des corps caverneux à leur partie moyenne. Il s'était avisé de placer une ligature fortement serrée sur le milieu du pénis; elle resta en place pendant quinze jours. La peau et le canal de l'urètre s'étaient gangrenées, et un hypospadias accidentel s'était établi. La moitié postérieure du corps caverneux entrait seule en érection.

Les passions tristes , parmi lesquelles la jalousie tient un haut rang, sont la cause la plus ordinaire de ces mutilations. Un homme déjà vieux, marié à une femme jeune et légère, croyait avoir beaucoup à se plaindre de sa conduite; il résolut de se détruire , et s'amputa complètement les deux testicules avec leur

enveloppe. La guérison fut prompte. Le monomaniaque, peu de temps après, se noya. On ne conçoit guère par quelle singulière aberration de jugement un malheureux jaloux se prive volontairement des organes de la virilité. Il y a dans cette étrange résolution un mystère du cœur humain fait pour exercer la sagacité des moralistes. Serait-ce une affaire d'amour-propre blessé ? serait-ce une punition volontaire infligée par le remords , et acceptée pour expier des fautes qu'un cerveau affaibli s'exagère? Nous abandonnons cet examen aux psychologistes.

Les passions tristes ne sont pas les seules causes de ces mutilations. Un gros cordonnier allemand, à figure stupide, à sens obtus, éprouvait assez souvent des accès d'orgasme vénérien pendant lesquels il se mutilait le scrotum. Plusieurs cicatrices profondes indiquaient des plaies fort étendues. Peu satisfait des résultats qu'il obtenait, et surtout d'être obligé d'agir lui-même, il parvint à trouver un aide qui remplit parfaitement ses intentions. Une prostituée, saisissant le moment du spasme cynique, divisa le scrotum avec un couteau bien affilé, et fit sortir un testicule qu'elle enleva fort dextrement. Le blessé ne s'en aperçut qu'à peine, tant était profonde l'extase où il était plongé. Revenu de sa stupeur, et inquiet de l'hémorrhagie qui survint, il se fit conduire à l'Hôtel-Dieu , où un pansement approprié eut bientôt amené la guérison de la plaie.

Nous pourrions multiplier les exemples de ce genre de blessures observées dans des circonstances variables. Ce que nous avons dit suffit pour établir qu'elles sont en général peu graves. Les individus placés dans ces circonstances sont doués d'une insenrsibilité qui devient un obstacle réel au développement de la phlogose. On ne doit pas craindre de mettre en usage plusieurs points de suture, si la forme de la plaie les réclame, la peau ayant acquis un degré de tolérance qui éloigne tout le danger qu'on attribue à cette pratique.

Cette digression nous a éloigné de notre sujet; nous y rentrons par une observation qui a beaucoup de ressemblance avec la précédente, et qui présente encore des particularités plus intéressantes.

IIIe Observation. — Un homme d'environ trente ans résolut de mettre fin à son existence , poussé, dit-il, à cet acte de déses-

poir par la misère. Ce motif était faux, car l'on apprit que c'était dans un accès de jalousie qu'il avait commis son suicide. Pour arriver à son but, il se servit d'une lime dont il avait aiguisé la pointe et avec laquelle il se porta de cinq à sept coups. La plupart furent dirigés vers la région précordiale. J'insiste sur cette circonstance, ajoute M. Dupuytren, parce que vous verrez que plusieurs ont intéressé l'organe central de la circulation. Le malade rendit du sang par la bouche et beaucoup plus par les plaies. Conduit à l'Hôtel-Dieu le 8 mars 1 852 , on remarqua qu'il sortait beaucoup d'air par les plaies. Cette irruption de gaz annonçait de la manière la plus positive que les plaies pénétraient dans la poitrine. La respiration était très courte et très faible, le pouls petit, irrégulier, et le malade si débilité qu'il fut impossible d'abord de pratiquer une saignée; les forces s'étant un peu rétablies, on fit une saignée et on la renouvela chaque fois qu'il y avait exacerba tion.

Trente-six à quarante heures après l'accident il survint un phénomène assez remarquable; le malade commença à rendre des crachats épais mêlés de sang et de pus. Nous crûmes devoir panser la plaie, i° pour éviter l'introduction de l'air, 2° pour arrêter l'hémorrhagie. En agissant ainsi nous nous sommes conformés aux principes posés depuis quinze ou vingt ans, notamment par M. Larrey ; nous n'avons pas observé que la respiration en devînt plus gênée, nous dirons même qu'il nous a semblé que le malade se trouvait assez bien des moyens employés. Cet état n'a point persisté , et le malade a succombé le 1 1 mars , trois jours après ses tentatives de suicide. Nous ne nous sommes jamais dissimulé le danger et la gravité de sa position , mais la terminaison funeste a été hâtée par la vue de sa maîtresse et par l'interrogatoire du commissaire de police; c'est en effet trois à quatre heures après ces deux visites que le mal a fait subitement des progrès et que le blessé a expiré,

J'ai fait apporter la partie blessée, et nous allons l'examiner devant vous. Voici les tégumens qui recouvrent la région précordiale. Au premier coup d'œil , vous y découvrez cinq blessures de forme triangulaire. D'après les renseignemens qui nous ont été donnés par le patient, la lime avait cette forme; mais il ne faut pas perdre de vue qu'un instrument de forme arrondie peut faire