ARTICLE III

DES PLAIES DU COEUR, DE LEURS CAUSES, DE LEURS SYMP- TOMES ET DES INDICATIONS CURATIVES.

Il y a peu d'années encore, dit M. Dupuytren, on regardait comme un fait incontestable que les plaies du cœur étaient mortelles , et beaucoup de thèses sur la léthalité nécessaire et instantanée de ces blessures ont été soutenues dans les Facultés. A présent même , malgré les observations recueillies à l'Hôtel-Dieu et dans d'autres hôpitaux, l'opinion contraire est loin d'être généralement admise. Il est cependant bien constaté par l'examen cadavérique que les blessures qui intéressent la substance du cœur offrent des chances de guérison , à quelque profondeur qu'ait pénétré l'instrument , et quelles que soient les cavités dont les parois aient été blessées. L'observation d'animaux tués à la chasse, et dans l'épaisseur du cœur desquels on a trouvé des balles ou des cicatrices très apparentes; celle d'individus qui avaient présenté tous les symptômes rationnels des plaies du cœur, et qui néanmoins ont parfaitement guéri; celle si remarquable d'un soldat chez lequel on rencontra, six ans après la guérison de sa blessure, une balle chàlonnée dans le ventricule droit près de la pointe de l'organe, recouverte en partie par le péricarde, confirment la justesse de cette manière de voir.

Aussi tous les chirurgiens instruits admettent-ils maintenant que les plaies pénétrantes des ventricules ou des oreillettes, pourvu qu'elles soient étroites, peuvent non seulement ne pas être instantanément mortelles , mais même peuvent guérir. Les blessures du cœur par instrumens piquans sont surtout dans ce cas. L'acupuncture du cœur, pratiquée à Varsovie, et sans résultat appréciable pour guérir le choléra - morbu s *, en est une preuve bien convaincante. Dans cette petite opération, la pointe déliée de l'instrument écarte et distend les fibres des

1 Relation historique et médicale du choléra-morbus de Pologne , par A. Brierre de Boismont , 1 vol. in-8° avec fig. , 1832.

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tissus, se met à leur place sans causer beaucoup de douleurs, et surtout sans déterminer de solution de continuité; il en résulte que lorsqu'on le retire, les parties reviennent à leur état naturel, l'ouverture se ferme , et il né se fait aucun écoulement de sang.

Il n'est donc pas surprenant que les piqûres simples du cœur soient curables ; mais l'on conçoit qu'il doit en être différemment dans les cas de plaies faites par des armes piquantes et tranchantes, ou seulement tranchantes, et qui, en pénétrant dans les cavités du cœur, font à leurs parois une ouverture plus ou moins large. Pour peu que la plaie soit un peu considérable, de quelques lignes par exemple , soit aux oreillettes , soit aux ventricules, la mort arrive instantanément , par suite de l'abondance du sang qui inonde l'intérieur de la poitrine , au moment même de la blessure.

Quelques faits cependant démontrent que la mort peut n'être pas aussi subite qu'on le pense communément. L'observation suivante , recueillie à l'Hôtel— Dieu , est encore plus concluante , en ce qu'elle prouve que le malade eût pu guérir de la plaie qu'il avait au cœur , et qui n'avait point été reconnue pendant la vie , si d'autres affections, survenues après sa blessure, n'avaient amené la mort et permis de constater la lésion du cœur.

Ire Observation. — Le nommé Geray (Pierre-Marin), âgé de trente - quatre ans, fondeur de profession, d'une taille moyenne, d'un tempérament bilioso-nerveux, et jouissant habituellement d'une bonne santé, fut transporté à l'Hôtel -Dieu le 5 novembre 185 1, pour y être traité de plusieurs blessures. Les renseignemens qui furent donnés sur ce malade apprirent que ce même jour il était allé chez sa maîtresse dans un état voisin de l'ivresse; il y trouva un homme avec lequel il se prit de querelle. Une lutte s'ensuivit , et Geray fut frappé de deux coups de couteau, l'un au ventre, l'autre à la poitrine. Quoique grièvement blessé , il put encore marcher et se défendre quelque temps ; il finit néanmoins par se trouver mal , eut des vomissemens , dans lesquels on n'aperçut point de trace de sang ; la plaie de la poitrine fournit au contraire une assez grande quantité de ce liquide. À son arrivée à l'Hôtel-Dieu , on reconnaît l'existence de ces deux blessures , l'une dans la région précordiale , l'autre dans la région épigastrique. Sa figure est pâle, affaissée et un peu

troublée; tout son corps est décoloré; le pouls est régulier, mais d'une faiblesse extrême. Les battemens du cœur sont aussi réguliers , mais presque imperceptibles. Il existe un tremblement général et spasmodique; néanmoins l'état de faiblesse du sujet semble être le résultat d'une affection nerveuse , plutôt que celui d'une grande perte de sang. Les plaies ont à peu près six à sept lignes de longueur. Elles sont placées, l'une à la base de la poitrine, entre la quatrième et la cinquième côtes gauches; l'autre à trois ou quatre travers de doigt de l'ombilic du même côté. La première est perpendiculaire à la direction des côtes, et elle empiète un peu sur le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. La seconde est presque transversale. Les lèvres des deux plaies se touchent, et leurs extrémités sont aiguës. Ces plaies, à angles également aigus , ont paru avoir été faites par une arme piquante et tranchante tout à la fois. Le juge d'instruction dit , en effet , que le couteau avec lequel on présume que le meurtre a été commis, était à pointe et tranchant sur la lame et sur le dos.

La blessure de la poitrine fournit encore un peu de sang. Il n'existe aucun signe qui indique qu'elle ait pénétré; tout le côté gauche est sonore; la respiration est égale, régulière; il n'y a ni toux , ni crachats sanguinolens. La plaie de l'abdomen n'a donné issue à aucune matière solide , liquide , ou gazeuse. Il n'y a aucun signe d epanchement dans la cavité du péritoine. Le ventre est souple, il n'y a pas de selles. Le malade, ainsi que nous l'avons dit, a vomi avant son arrivée à l'hôpital.

Les plaies n'occasionent que des douleurs très légères. Le malade paraît étonné d'avoir été blessé dans une dispute aussi peu importante, il est du reste fort tranquille. (Emplâtre de diachylum gommé sur les plaies, vin sucré pour boisson.)

Le 6 , le ventre et la poitrine présentent le même état ; le pouls est plus relevé, la peau est chaude. (Saignée de huit onces, tilleul, oranger pour boisson.) Sa maîtresse vient le voir; cette visite lui cause beaucoup d'agitation. Le soir il est assez tranquille.

Le 7 , les plaies sont dans le même état; la peau est chaude ; il y a un peu d'accélération dans le pouls. Le moral est tranquille. (Saignée de huit onces, même boisson.)

La saignée avait été pratiquée à neuf heures et demie ; à onze

heures , congestion forte vers l'encéphale avec perte de connaissance, grande agitation, mouvemens convulsifs de tous les muscles du côté gauche du corps. Il y a perte du sentiment et du mouvement. Ces deux facultés ne sont cependant pas entièrement anéanties dans l'extrémité inférieure gauche. La bouche est tournée du côté droit. Les deux paupières de l'œil gauche ne peuvent se rapprocher exactement. La langue, portée hors de la bouche, se dévie du côté gauche. Il y a tendance à l'assoupissement. Le malade répond avec exactitude à tout ce qu'on lui demande. 11 se plaint d'un léger mal de tête. (Sinapismes, potion calmante.)

Le 8, même état. (Ventouses scarifiées derrière les oreilles. Petit lait émétisé, bouillon aux herbes.)

Le 9 , il ne se plaint de la tête que lorsqu'on attire son attention vers ce point. Si, fermant un œil, on présente un objet quelconque devant celui du côté opposé, l'on observe que l'œil gauche est beaucoup plus paresseux que le droit, qu'il lui faut beaucoup plus de temps pour apprécier les objets. Il n'y a pas encore eu de selles. Les plaies vont très bien. Le côté gauche de la poitrine est toujours sonore; l'auscultation présente le phénomène suivant, mais seulement près du lieu de la blessure : on dirait que lorsque la dilatation de la poitrine est complète, l'air franchit un obstacle et se précipite rapidement dans une cavité. Les battemens du cœur sont réguliers, même état général. (Lavement purgatif, ventouses derrière les oreilles. )

Le 10, la position du malade devient plus fâcheuse; il n'y a aucune amélioration dans l'état du cerveau. La sensibilité et le mouvement sembleraient vouloir renaître dans l'extrémité inférieure gauche. Le pouls est régulier, mais fréquent; la respiration comme les jours précédens; il n'y a pas encore eu de selles; pas de vomissemens. (Bouillon aux herbes, avec addition de sulfate de soude. Lavement purgatif. Sinapismes aux pieds.)

Le soir, exaspération de tous les symptômes, avec congestion vers l'encéphale, et grande agitation. Battemens du cœur très forts et réguliers; pouls accéléré, mais peu développé. (Quinze sangsues derrière les oreilles; sinapismes aux jambes.)

Le n, raideur des muscles du cou et du dos ; flaccidité des parties paralysées ; même état des voies circulatoires que la veille. La maladie fait des progrès. (Lavement purgatif. Bouillon aux

herbes, avec sulfate de soude et un grain de tartre stibié.)

Le 12, selles abondantes; vessie paresseuse. De temps en temps il survient des contractions convulsives dans les lèvres. La mémoire est fidèle: le malade se rappelle très bien le jour et l'heure où il a reçu sa blessure. Il répond avec exactitude à tout ce qu'on lui demande; seulement il met un peu de lenteur dans ses réponses, et parfois même il oublie de finir la phrase qu'il avait commencée. Lorsqu'on lui demande son bras gauche, il répond : attendez, je vais vous le donner; quelques secondes après il ajoute : le voilà. Il a la sensation qu'il donne son bras; il semble même prendre tout le temps qui lui est nécessaire pour le soulever et le présenter à la personne qui lui fait la question , et cependant il ne le remue pas de son lit. Sa poitrine commence à s'engorger. Sa face s'altère et devient violacée. Le pouls commence à perdre de sa régularité. Depuis deux jours le malade se plaint de douleurs dans le dos et à la partie postérieure du cou, où existe une raideur comme tétanique. (Orge gommée. Séton à la nuque.)

Le soir les poumons s'engorgent de plus en plus; la face s'altère davantage; le pouls devient misérable, et la mort arrive le i3 à huit heures du matin.

Nécropsie. Abdomen. Plaie de six à sept lignes de long, à bords rapprochés, à angles aigus, située à trois ou quatre travers de doigt à gauche de l'ombilic. Sa direction est transversale , cependant un peu oblique en bas et en dehors. Dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois de l'abdomen, existe une légère ecchymose. L'estomac est caché sous les fausses côtes. Il existe, près de sa grande courbure, une plaie de deux lignes de long, pénétrant dans la cavité de l'organe. Les bords de cette plaie sont presque en contact , en partie agglutinés et fermés par des mucosités. L'estomac ne contient pas de sang, il n'est point enflammé.

Il ne s'est fait aucun épanchement dans le péritoine, qui est parfaitement sain.

Thorax. Blessure de six ou sept lignes de long , en tout semblable à la précédente, située entre la quatrième et la cinquième côtes gauches. Le tissu cellulaire sous-séreux avoisinant la plaie, ainsi que le côté gauche du médiastin , sont largement ecchymoses.

La cavité de la poitrine contient quatre onces de sang à peu

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près. L'artère intercostale longeant le bord inférieur de la quatrième côte, est lésée; c'est elle qui a fourni le sang épanché dans la plèvre du côté gauche. Plaie au péricarde de trois lignes et demie d'étendue. Le cœur est blessé à la partie moyenne , et un peu à droite du ventricule gauche. La blessure pénètre dans sa cavité , elle est transversale, et ressemble à un d renversé O- Elle a troi? lignes et demie en travers, et une ligne de haut en bas. Les fibres extérieures sont les plus écartées , l'écartement des fibres subjacentes diminue graduellement, de telle sorte que les plus internes se touchent et ferment ainsi la plaie.

La cavité du péricarde contient à peine une once de sérosité.

Cerveau. L'arachnoïde est sèche. A la partie moyenne et interne de l'hémisphère droit existe une dépression légère , mais sensible. Dans ce point à la circonférence de la substance blanche, et un peu dans la substance grise , paraissent çà et là de petits ramollissemens et une injection légère. La moelle alongée et la moelle épinière n'offraient aucune espèce d'altération.

L'observation que nous venons de rapporter dans tous ses détails doit nous faire conclure que les blessures du cœur, quoique éminemment graves et dangereuses, offrent cependant des chances de guérison. Sous le rapport de la médecine légale, cette observation donne aussi lieu à plusieurs considérations importantes ; il résulte, en effet , de l'examen des faits : i° que la blessure du ventre qui a traversé les parois de l'abdomen et pénétré dans l'estomac a été produite par un instrument piquant et tranchant; 2° que la blessure de la poitrine faite avec un instrument de même nature a traversé les parois de la poitrine, divisé l'artère intercotale, intéressé le péricarde et le cœur, et a été accompagnée d'un épanchement de sang dans la plèvre gauche et le péricarde ; 3° qu'il existait un ramollissement léger du cerveau; 4° enfin que ces blessures, qui semblaient devoir être immédiatement mortelles, n'ont point cependant empêché le malade de vivre huit jours , et qu'elles auraient même pu guérir s'il ne fût survenu une affection du cerveau, qui, joignant ses effets à ceux des plaies, a déterminé la mort.

Vous voyez donc, dit M. Dupuytren, que les blessures du cœur ne sont point instantanément mortelles , et que même elles peuvent guérir. Néanmoins il faut bien tenir compte, pour la