ARTICLE IV

DE L'ANUS CONTRE NATURE. DES DISPOSITIONS ANATO- MIQUES, DES EFFETS, DU SIEGE, DU PRONOSTIC, DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT.

De toutes les infirmités qui assiègent l'humanité, il n'en est point de plus incommode et de plus dégoûtante que l'anus contre

nature. Quel spectacle que celui d'un malheureux, qui voit à chaque instant s'échapper malgré lui les matières alimentaires bilieuses et stercorales contenues dans son intestin. En vain cherche-t-il , à l'aide de poches, de réservoirs, de boîtes, à pallier son mal affreux, la société est perdue pour lui, et il est désormais condamné à mener une vie solitaire et misérable. Tel était du moins, il y a peu d'années encore, l'arrêt porté par la science , lorsque le génie d'un homme vint le réformer et rendre au monde des infortunés qui en semblaient pour jamais bannis.

Mais avant de faire l'histoire de la découverte par laquelle M. Dupuytren est parvenu à combattre et à guérir cette maladie toujours repoussante, souvent dangereuse, et, dans certains cas, inévitablement mortelle, il est indispensable de faire connaître l'anatomie morbide de l'intestin , et de passer successivement en revue les causes , le pronostic , le diagnostic et les moyens thérapeutiques employés par les autres chirurgiens.

Chez l'homme sain, dit M. Dupuytren, lesalimens parcourent en un temps donné toute la longueur du canal intestinal, et subissent , dans chacune de ses parties , des élaborations différentes , mais nécessaires , qui fournissent aux vaisseaux absorbans les élémens de la nutrition; leur résidu est ensuite dirigé vers l'anus , par lequel il est expulsé en vertu d'actions soumises à la volonté. Le temps ou la durée du séjour , l'espace parcouru , les élaborations successives des alimens, l'absorption du chyle, enfin l'expulsion des matières, constitue une série d'opérations indispensables au mécanisme régulier des intestins.

Il en résulte que si , par l'effet de quelques maladies , ces conditions nombreuses viennent à être altérées, réduites ou bien empêchées, il y aura imperfection, trouble, désordre dans la digestion , et atteinte plus ou moins profonde portée à la nutrition qui en est le but ou le résultat; c'est en effet ce qui arrive dans l'anus contre nature.

On sait que cette maladie consiste dans une ouverture originelle ou accidentelle , située sur l'un des points de la circonférence de l'abdomen , communiquant avec la cavité de l'intestin , et livrant passage à des quantités variables ou même à la totalité des matières stercorales. L'anus anormal est rarement natif. 11 est presque toujours la suite de plaies avec ou sans perte de

substance, d'inflammation, d'abcès, et surtout d'étranglemens qui se sont terminés par la destruction d'une partie plus ou moins étendue des parois de l'intestin.

L'anus accidentel dont il doit seulement être question ici n'est pas aussi facile à établir qu'on pourrait l'imaginer. Son établissement , en effet , exige la réunion d'un grand nombre de circonstances ; ainsi il faut que l'intestin aux dépens duquel l'anus contre nature doit se former, soit placé vis-à-vis du point des parois de l'abdomen par lequel les matières devront sortir. Il faut en outre qu'il puisse être retenu dans le voisinage, ou mieux encore engagé et fixé dans une ouverture des parois du ventre, et qu'une communication existe entre cette ouverture et celle de l'intestin. Il faut enfin que les bords de ces deux ouvertures puissent contracter des adhérences entre elles, ou bien avec les parties voisines, circonstances dont le concours est rare et difficile, comme l'expérience l'a trop souvent prouvé.

Anatomie de l'anus contre nature. — Une fois formé, continue M. Dupuytren , l'anus contre nature présente une solution de continuité établie aux dépens de l'intestin et des parois de l'abdomen, unis et entièrement adhérens l'un à l'autre. Cette ouverture, quelle que soit la cause qui l'ait produite, est presque toujours arrondie, quelquefois irrégulière; ses diamètres varient depuis quelques lignes jusqu'à un pouce et plus. Chez le plus grand nombre de sujets, ses bords sont épais, enfoncés, adhérens aux parties sous-jacentes , inclinés vers la cavité abdomi-r nale, et immédiatement continus avec la membrane muqueuse de l'intestin. Un cercle rougeâtre indique à l'œil l'endroit de cette union. Les tégumens du voisinage sont sillonnés de plis rayonnans analogues à ceux qui se rencontrent aux environs des cicatrices dites en cul de poule; et presque toujours, malgré les soins de propreté les plus minitieux , les matières stercorales les irritent par leur contact , les rendent érésipilateux , ou les excorient à des profondeurs variables.

Aux bords de l'ouverture dont nous venons de parler , existent , entre l'intestin et les parois de l'abdomen, les adhérences sans lesquelles il ne saurait y avoir d'anus contre nature. Elles sont produites par une inflammation adtiésive qui se déclare, dès les premiers temps , de l'issue de l'intestin au dehors. Quelques heures

suffisent à leur établissement, mais plusieurs jours leur sont nécessaires pour acquérir de la solidité. Elles commencent toujours par les surfaces séreuses de l'intestin et de l'abdomen , et elles s'étendent par degrés aux autres tissus divisés , et bientôt après à la peau et à la membrane muqueuse. Dans les hernies , ces adhérences précèdent la destruction des parties, et elles préviennent, le plus souvent, l'épanchement des matières dans le ventre : dans les plaies, au contraire, elles ne surviennent qu'après la division de l'intestin; aussi cette solution de continuité est-elle fréquemment suivie d epanchemens mortels. Leur étendue varie d'une demi-ligne à une ligne chez le plus grand nombre des sujets ; chez d'autres , elle est de quelques lignes; quelquefois, mais rarement, elle est d'un demi-pouce. Ces adhérences sont formées par une substance qui passe successivement de l'état glutineux au celluleux , et enfin au fibreux. Arrivées à ce dernier degré d'organisation , elles sont assez fortes pour résister efficacement à l'action de la plupart des causes qui tendraient à détacher les bouts de l'intestin des parois de l'abdomen.

Ces adhérences ne remontant jamais bien haut le long des bouts de l'intestin, il en résulte que ceux-ci n'étant que contigus et enveloppés par une membrane lisse , comme dans tout le reste de leur étendue, laissent entre eux une sorte de cul-de-sac dont l'entrée regarde le ventre et dont le fond correspond à la peau. C'est dans ce cul-de-sac, chez certains sujets, que les organes abdominaux s'engagent pour produire des hernies qui soulèvent, compriment, dévient et compliquent plus ou moins l'anus accidentel.

L'anus anormal , celui surtout qui est formé par les destructions de tout le calibre de l'intestin , qui semble s'ouvrir immédiatement à l'extérieur, reste rarement à l'état de simple fistule. Il s'établit presque toujours , à l'ouverture accidentelle , une tumeur produite par le renversement de l'intestin. Elle a d'autant plus facilement lieu, que cet organe est plus libre dans la cavité abdominale; elle est d'autant plus considérable que les efforts pour aller à la selle sont plus grands; d'autant plus fâcheuse que la maladie est plus ancienne. Il existe quelquefois deux tumeurs, l'une déterminée par le renversement de la portion intestinale supérieure, et l'autre par celui de l'inférieure. Celle-ci est plus rare que l'autre; elle

est moins volumineuse, et paraît produite par les mouvemens antipéristaltiques qui chassent par l'ouverture anormale les mucosités de la partie inférieure du canal intestinal.

Ces tumeurs se présentent ordinairement sous la forme de cônes plus ou moins alongés , dont le sommet est aux tégumens, et qui offrent à leur base une ouverture enfoncée , d'où s'écoulent les matières stercorales , si elles appartiennent au bout supérieur , des mucosités et même des liquides, des lavemens, si elles sont produites par le bout inférieur. La longueur de ces renversemens est quelquefois très considérable : on en a vu de seize à dix-huit pouces , et même de deux pieds. Leur surface est rougeâtre , semblable à la surface interne de l'intestin, mais colorée par l'irritation qu'exerce sur elle l'air atmosphérique. Lorsqu'ils sont anciens, la membrane muqueuse qui les revêt devient dense, solide; elle se couvre d'un épiderme léger et sec , et prend les caractères d'un tissu cutané. Le volume des tumeurs dont il s'agit est rarement considérable, et varie toutefois, suivant que leur racine est plus ou moins comprimée par l'ouverture qui leur a livré passage. Dans le cas où cette compression se fait sentir avec force, leurs vaisseaux s'engorgent , et leur volume s'accroît rapidement.

Desault a observé, dans plusieurs de ces tumeurs, un mouvement péristaltique semblable à celui des intestins. Le renversement de l'intestin dans l'anus anormal est plus souvent incommode et douloureux qu'accompagné de danger. Cependant, lorsque l'ouverture des muscles abdominaux est trop étroite , l'issue des matières est gênée, et il en résulte des épreintes, des coliques et un véritable ténesme.

En examinant l'ouverture de la peau et le fond de l'anus artificiel , on découvre une espèce d'entonnoir , dont le célèbre Scarpa a le mieux observé et décrit les dispositions. Il est formé par les parties que l'inflammation et le contact des matières ont ramenées à une nature identique , celle des membranes muqueuses. Son sommet est à la peau , et la base à l'intestin. Sa longueur, sa direction, sa forme et ses dimensions varient à l'infini, et ont l'influence la plus grande sur la guérison de l'anus contre nature. Plus il a d'étendue et de capacité, et plus, en général , la nature a de tendance à guérir celte infirmité , ou à seconder l'art dans les efforts qu'il fera vers ce but. TOME 11. i3

Au fond de cet infundibulum se trouvent les dispositions les plus remarquables et les plus importantes de l'anus contre nature. Là existent les orifices des deux bouts du canal intestinal et la cloison qui les sépare. De ces deux orifices , l'un appartient à la partie supérieure de l'intestin ; celui-ci , toujours traversé par les alimens et les matières stercorales , est le plus libre et le plus large des deux. L'autre fait suite à l'extrémité inférieure de l'intestin, et comme il ne reçoit aucune matière alimentaire ou slercorale, ou qu'il n'en admet que de très petites quantités, il est ordinairement étroit, resserré et difficile à trouver.

A ces orifices succèdent les extrémités de l'intestin qui en sont la terminaison. Ces extrémités villeuses et tapissées par des mucosités en dedans, lisses, revêtues par le péritoine, et lubréfiées par de la sérosité en dehors , se plongent dans le ventre quelquefois en se croisant, d'autres fois en se contournant, dans quelques cas en marchant parallèlement , et le plus souvent en s'écartant l'une de l'autre à angle plus ou moins aigu; enfin elles finissent, en se courbant de plus en plus , par se perdre dans les circonvolutions du canal intestinal.

En continuant l'examen on aperçoit entre les deux orifices, placée de champ, une saillie anguleuse plus ou moins prononcée, et plus ou moins voisine de l'entrée de l'entonnoir dont nous venons de parler; cette saillie, aussi appelée éperon, déjà entrevue et indiquée par Saviard et par Morand, résulte de l'adossement et de la réunion, sous un angle aigu, des parois correspondantes des deux parties du canal intestinal qui aboutissent à l'anus contre nature. Formé par la partie d'intestin que la gangrène ou les plaies ont ménagée du côté du mésentère, cet éperon s'avance plus ou moins vers la peau, suivant que l'intestin a éprouvé une perle de substance plus ou moins grande , et qu'il a subi un changement plus ou moins marqué dans sa direction. Il est presque nul et caché dans la profondeur de l'entonnoir lorsque l'intestin n'a été qu'entamé par une plaie ou par une escarre, et lorsqu'il côtoie la face postérieure de la paroi de l'abdomen dans la direction de la courbe qui lui est propre. Il est très grand, et s'avance jusqu'au niveau de la peau, lorsque l'intestin a été détruit dans toute sa circonférence , et que par suite de cette perte de substance , ses deux bouts se rencontrent sous un angle

aigu, ou marchent parallèlement l'un à côté de l'autre. Dans le premier cas il existe , en travers des deux orifices de l'intestin , une gouttière cylindroïde plus ou moins profonde qui peut encore diriger les matières du bout supérieur vers l'inférieur ; c'est l'espèce d'anus contre nature qui guérit le plus facilement. Dans le second cas, on n'aperçoit pas de vestige de cette gouttière , et l'éperon placé entre les deux orifices de l'intestin met entre eux une barrière que les matières ne sauraient franchir ou contourner; aussi les difficultés sont-elles plus grandes et les ressources de l'art beaucoup moins certaines.

Quelle qu'ait été primitivement la saillie de l'éperon, celui-ci après un certain temps ne partage pas en deux parties égales le fond de l'entonnoir dans lequel s'ouvrent les deux bouts de l'intestin. Incessamment repoussé par les matières qu'amène le bout supérieur , ce repli cède à leur pression et se porte graduellement vers le bout inférieur , sur lequel il avance de plus en plus , jusqu'à ce qu'il recouvre enfin son orifice d'une sorte de valvule qui ferme hermétiquement son entrée et le rend fort difficile à découvrir.

Du côté de la cavité intestinale , l'éperon présente constamment la forme d'un croissant, dont les angles, dirigés de la concavité vers la convexité de la courbure nouvelle de l'intestin , se confondent , en s'effaçant par gradation , ou avec les parois de cet organe , ou - avec les bords de la partie la plus profonde de la plaie du ventre. Examiné du côté de l'abdomen , on le voit se dédoubler, et les deux moitiés égales dont il se compose s'écarter et recevoir le mésentère dans leur intervalle. Cette division de l'éperon à sa base est le résultat du mécanisme de sa formation. Produit par l'adossement à angle plus ou moins aigu des deux moitiés d'une anse d'intestin , il n'est formé d'une seule paroi que sur son bord tranchant; partout ailleurs il se compose de deux parois qui laissent entre elles un intervalle triangulaire, qui s'élargit d'autant plus que les deux parties dé l'anse intestinale s'écartent davantage en entrant dans le ventre. Il suit de cette dernière disposition un fait de la plus haute importance, c'est que la cavité de chacun des deux bouts est séparée de l'autre par une cloison double , dont les surfaces du côté du ventre sont lisses et libres de toute adhérence entre elles. Pour arriver de l'une de

ces cavités dans l'autre, en traversant leurs parois, il faut de toute nécessité traverser aussi la cavité du péritoine; de là naissent les difficultés et les dangers des communications à établir entre les deux bouts de l'intestin , en attaquant la cloison qui les sépare.

Le mode de fixation de l'éperon et de la double cloison qui lui fait suite n'est pas tellement invariable qu'il ne puisse avancer ou reculer. Liés au mésentère , ils suivent jusqu'à un certain point les mouvemens qui leur sont imprimés par ce ligament dont la disposition mérite une très grande attention. Ce repli membraneux , étendu de la partie antérieure de la colonne vertébrale à la concavité de la courbure de l'intestin, n'a, dans l'état ordinaire, que la longueur de l'espace compris entre ces deux points. Malgré son extensibilité , il est toujours plus ou moins fortement tiraillé , lorsque l'intestin s'éloigne de sa situation ordinaire pour s'échapper du ventre, comme cela arrive dans la plupart des hernies et des plaies pénétrantes de l'abdomen avec issue des parties.

Forcé de suivre l'intestin qui se déplace, le mésentère forme dans la direction de la colonne vertébrale et de la partie d'intestin qui en est la plus éloignée, une corde dont la tension tient le corps incliné en avant , l'empêche de se redresser , et à plus forte raison de se porter en arrière. C'est ce qu'on remarque surtout dans les hernies adhérentes. v

Dans l'anus anormal , l'extrémité de cette corde qui répond à l'intestin vient s'attacher au fond de l'angle rentrant qu'il forme du côté du ventre, précisément à la base de l'éperon qui sépare ses deux ouvertures. Par suite de ces dispositions, l'éperon et l'intestin qui y aboutit doivent être continuellement attirés du côté du ventre par le mésentère, et l'effort exercé sur eux sera d'autant plus grand que cette membrane sera plus tendue. On conçoit dès lors l'influence heureuse que les mouvemens et la position du corps en arrière doivent exercer dans la guérison spontanée de l'anus accidentel.

Les suites de cette tension sont pourtant quelquefois moins favorables. Elle a suffi, dit M. Dupuytren, chez deux individus pour rompre l'adhérence qui unissait les bouts de l'intestin aux parois de l'abdomen, et pour donner lieu à des épanchemens mortels de matières stercorales.

Long-temps encore après la guérison, cette action du mésentère sur l'intestin continue; elle produit même un phénomène fort extraordinaire, dont je vais dire quelques mots. Plusieurs individus guéris sans opération d'anus accidentels , étant rentrés à l'Hôtel-Dieu quelques années après, succombèrent à des maladies tout-à-fait étrangères à l'anus contre nature. Je cherchai avec curiosité, continue M. Dupuytren, dans quel état étaient les parties; mais quel fut mon étonnement lorsqu'au lieu de trouver l'intestin attaché aux parois du ventre , je le vis libre et flottant dans cette cavité ! J'aurais pu craindre une méprise , si d'ailleurs l'identité des individus n'eût été parfaitement constatée, et si je n'avais découvert un cordon fibreux étendu , du point de la paroi de l'abdomen correspondant à l'anus accidentel guéri jusqu'à l'intestin.

Ce cordon, de quelques lignes de diamètre et de quelques pouces de longueur, plus gros à ses extrémités qu'à sa partie moyenne, revêtu par le péritoine et formé entièrement par un tissu celluleux et fibreux, sans aucune cavité, était évidemment le produit de l'alongement progressif du tissu cellulaire qui avait uni l'intestin aux parois de l'abdomen, et la cause qui avait donné lieu à cet alongement n'était autre que la traction continuelle exercée sur l'intestin par le mésentère, dans les divers mouvemens qui avaient été imprimés au corps pendant la vie.

Les changemens que nous venons de signaler, ajoute M. Dupuytren, ne sont pas les seuls que présentent les parties. Les deux bouts du canal intestinal, en tout semblables l'un à l'autre durant les premiers temps de la maladie, ne tardent pas à acquérir de3 dispositions très différentes. La portion supérieure ou stomacale, continuant de recevoir les matières alimentaires, et toujours soumise à l'excitation que leur présence détermine, non seulement conserve son calibre , son aspect et ses mouvemens; mais chargée seule d'un travail auquel concourait autrefois toute l'étendue du canal , elle acquiert plus d'ampleur ; ses parois plus épaisses et plus fortes deviennent le siège d'une circulation plus énergique , ainsi que d'une sécrétion et d'une absorption plus actives. Cet excès de vie se propage même aux ganglions lymphatiques et aux portions du mésentère qui lui appartiennent. Le bout inférieur, au contraire, plus ou moins complètement

privé de ses fonctions, cessant d'être excité par les matières alimentaires et les fèces , n'ayant rien ni à contenir , ni à élaborer , revient sur lui-même, se flétrit en quelque sorte, perd de son épaisseur, de sa solidité, et devient le siège d'une atrophie qui s'étend aux portions correspondantes du mésentère aussi bien qu'aux ganglions lymphatiques qu'il supporte. La différence qui s'établit entre ces deux parties du canal intestinal est telle qu'après quelques années elles semblent appartenir à des individus différens et à des époques éloignées de la vie; savoir, le bout supérieur au canal intestinal d'un adulte , et l'inférieur à un nouveau-né.

Il est à remarquer, toutefois, que la portion inférieure de l'intestin, à quelque degré de réduction et d'atrophie qu'elle parvienne, ne s'oblitère et ne s'efface presque jamais complètement. La membrane interne, en contact avec elle- même, sécrète encore une mucosité blanchâtre, filante, qui, par un reste d'action élaboratrice , est convertie en une substance molle, blanchâtre, d'apparence albumineuse, susceptible de séjourner pendant des mois ou des années dans les lieux où elle a été formée, sans s'altérer ni contracter l'odeur propre des matières fécales , et qui sort sous la forme de longs cylindres, soit spontanément, soit par l'effet de quelques lavemens excitans. Cette difficulté bien constatée de l'oblitération des intestins est généralement reconnue. Cependant M. Bégin a observé , il y a quelques années, au Val-de-Grâce , un fait qui semble indiquer que la disparition complète de la cavité intestinale n'est pas impossible. Sur un vieillard d'environ quatre-vingts ans, et qui portait depuis plus de quarante ans à l'aine gauche un anus anormal formé aux dépens du colon transverse, abaissé jusqu'au niveau de l'anneau inguinal correspondant, ce chirurgien a trouvé que le bout supérieur ou afférent s'ouvrait seul à la plaie. Il fut impossible de découvrir, ni sur la cicatrice, ni aux parties environnantes, ni à la surface de ce bout supérieur, aucun pertuis formant l'entrée du bout inférieur. Celui-ci , sous la forme d'un cordon blanc, gros à peine comme une plume ordinaire et d'une grande solidité, remontait vers le rein gauche, pour redescendre ensuite, en formant quelques flexuosités, jusqu'à l'anus. A mesure qu'il s'approchait de cette ouverture, son volume aug-

DE L'ANUS CONTRE NATURE, ETC. ]o3

mentait , et sa résistance paraissait moins grande. A sa partie inférieure il était libre encore et contenait des mucosités blanchâtres; mais plus haut, il se rétrécissait au point de ne pouvoir admettre qu'un stylet très délié ; et le long de la portion ascendante de son trajet, dans l'étendue de six à huit pouces, il était , au voisinage de l'anus accidentel , si complètement oblitéré , qu'il fut impossible d'y découvrir la moindre trace d'un canal intérieur. (Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques. )

Effets et conséquences de l'anus contre nature.

Dans l'état de santé, l'intestin libre et flottant , quoique attaché au mésentère, décrit dans le ventre une suite de courbes uniformes que les alimens parcourent sans difficultés et sans efforts : un anus accidentel vient-il à s'établir ? cette suite de courbes , si favorable au cours des matières, est aussitôt altérée. Une anse d'intestin s'alonge, se porte vers quelque point entrouvert des parois de l'abdomen; elle prend la forme d'un triangle dont la base est au mésentère et dont les côtés sont mesurés, l'un par le bout stomacal, l'autre par le bout anal. On voit déjà, et on observe tous les jours, dans les hernies les plus simples, ce que la direction anguleuse, substituée à la courbe régulière et uniforme de l'intestin , apporte d'embarras dans la circulation des matières alimentaires et stercorales.

L'intestin est, dans les lésions qui nous occupent, à raison des adhérences qu'il a contractées avec quelques parties des parois abdominales , dévié de sa direction naturelle et rendu immobile dans une plus ou moins grande étendue de son trajet. Cette fixité ne s'oppose pas seulement aux mouvemens du tube digestif; elle a un autre effet qui n'est pas moins remarquable , c'est que la partie d'intestin engagée à travers les parois de l'abdomen devient un point fixe sur lequel s'appuient les efforts du canal intestinal, et vers lequel ils portent et dirigent sans cesse les matières , d'où résulte une accélération réelle dans leur marche depuis l'estomac jusqu'à l'anus contre nature. Mais ce qui est beaucoup plus grave que ces inconvéniens , c'est la diminution du trajet que doivent parcourir les alimens. La durée de leur séjour dans la cavité intestinale étant abrégée, leur digestion

reste incomplète, et l'absorption de leurs principes nutritifs s'opère avec moins d'exactitude. La nutrition s'altère dès lors, et l'épuisement menace de rendre toutes les actions organiques impossibles. Qui n'a été frappé du mélange hétérogène de substances entièrement digérées , de matières encore reconnaissables, et d'alimens dont les caractères primitifs n'ont éprouvé aucune altération, que laissent échapper la plupart des anus accidentels.

Joignons à ces graves incommodités, à ces dangers réels, la perte continuelle et involontaire de matières muqueuses, bilieuses, alimentaires ou stercorales qui se succèdent sans interruption, selon l'état de réplétion ou de vacuité du canal intestinal , et la hauteur variable à laquelle l'anus contre nature est établi. De cette affluence de substances plus ou moins acres et irritantes, résultent les excoriations, les fissures, les érysipèles, un prurit insupportable, des éruptions variées qui tourmentent à chaque instant les malades , et s'ajoutent à l'odeur infecte qu'exhalent leurs vétemens et leur corps lui-même. Les onctions , les lotions répétées, les réservoirs métalliques ou autres, ne remédient qu'imparfaitement à ces incommodités; et la compression, qui pourrait jusqu'à un certain point suspendre l'écoulement continuel des matières et suppléer aux muscles sphincters dont l'ouverture accidentelle est nécessairement dépourvue, ne saurait être employée sans danger chez beaucoup de sujets.

Les dispositions anatomiques de l'anus contre nature étant bien déterminées, il convient de jeter un coup d'œil sur les causes qui donnent lieu à l'établissement de cette dégoûtante infirmité. Un des exemples les plus anciennement connus d'anus anormal est celui occasioné par une plaie pénétrante de l'abdomen, avec lésion de l'intestin, dont parle Hyppocrate dans son livre des épidémies. Cette lésion a été observée souvent depuis par les chirurgiens, principalement chez les soldats; aussi constitue-t-elle une cause assez fréquente d'anus accidentels. Lorsque l'anse intestinale blessée est retenue au dehors, les matières alimentaires ou stercorales qu'elle renferme continuent de s'écouler par son ouverture; des adhérences la fixent à la plaie des parois abdominales , et l'anus contre nature offre les dispositions les plus simples, le trajet le moins étendu. Dans les cas moins communs, où l'intestin lésé reste contenu dans la cavité

abdominale , il arrive quelquefois que les matières échappées de son intérieur parcourent une route assez longue avant d'arriver à la plaie extérieure et de s'épancher au dehors. Mais le plus ordinairement elles glissent à la surface du péritoine, et y déterminent une inflammation rapidement mortelle.

Des corps étrangers, avalés par mégarde et parvenus dans l'intestin, ont quelquefois irrité les tuniques de cet organe, et provoqué leur adhérence avec le péritoine des parois du ventre, de manière à donner lieu ensuite au développement d'une imflammation ulcérative, et à la formation d'abcès stercoraux dont l'ouverture s'est graduellement convertie en fistule s ter cor aie ou en véritable anus accidentel. Les causes de ce genre agissent moins fréquemment que les précédentes. On a dans quelques circonstances très rares observé que des vers lombrics contenus dans les dernières portions de l'intestin grêle se sont ouvert de la même manière des voies anormales pour parvenir au dehors. Les abcès stercoraux qui se développent dans ces différens cassont remarquables par la lenteur avec laquelle se manifestent les phénomènes qui précèdent leur formation.

Mais de toutes les causes qui favorisent le développement de l'anus anormal , nous devons placer au premier rang, dans l'ordre de leur fréquence, les hernies étranglées, inguinales, crurales, engouées, non réduites, et dont l'inflammation se termine par la gangrène. Si l'art ne vient point au secours de la nature, aux phénomènes de l'étranglement et à ceux de l'extrême intensité delà phlogose locale, succèdent par degrés la diminution de la fréquence et de la raideur du pouls, la chute de l'agitation générale et de l'anxiété , en même temps que la surface de la tumeur acquiert une teinte livide, que son volume augmente et que sa résistance aussi bien que sa sensibilité diminuent. On voit alors l'abcès se prononcer de plus en plus, et bientôt les escarres formées sur quelques points ou sur la totalité de son étendue , permettent, en se détachant d'avec les parties vivantes, à des matières fétides, stercorales mêlées de pus et de gaz intestinaux, de se faire jour à l'extérieur. Si la hernie gangrenée est ouverte avec l'instrument tranchant, on y trouve tantôt l'intestin frappé de mort, quoique encore intact, tantôt les matières qu'il contenait déjà sorties de sa cavité, et remplissant le sac herniaire, et tantôt TOME II. i4

lOG LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

enfin les parties constituantes ainsi que les enveloppes de la hernie confondues en une masse commune, complètement envahie par la mortification. Il est assez rare, ainsi qu'on le conçoit facilement, de voir les malades résister aux désordres locaux et aux accidens généraux que les lésions aussi graves et aussi profondes entraînent après elles.

A mesure cependant que s'opèrent les évacuations devenues libres par l'ouverture spontanée de l'intestin, ou par la levée de l'étranglement, le calme se rétablit; les escarres achèvent ensuite de se détacher, les plaies deviennent vermeilles , les tissus voisins se rapprochent, et l'anus accidentel s'organise d'une manière définitive ou passagère, selon l'étendue des pertes de substances que le canal alimentaire a éprouvées.

Les anus accidentels peuvent être le résultat d'opérations pratiquées par l'art, réduit dans certains cas à cette dernière et déplorable extrémité, pour empêcher l'issue plus funeste encore de quelques lésions intestinales. C'est ainsi que dans les plaies avec division complète de l'intestin en travers , l'établissement d'une ouverture anale accidentelle est considérée avec raison, par le plus grand nombre des chirurgiens, comme présentant aux blessés des probabilités de salut et de guérison plus grandes que les sutures. Après les gangrènes des hernies entérocèles, l'incision de l'intestin, la levée de son étranglement et la formation d'un anus anormal constituent encore des opérations plus avantageuses et plus sûres que l'excision des parties frappées de mort , la destruction des adhérences établies par la nature avec les ouvertures abdominales, et la pratique des invaginations. L'établissement d'un anus contre nature dans la région iliaque gauche est encore la seule opération que le chirurgien puisse raisonnablement proposer et mettre en usage chez les enfans dont l'anus normal est imperforé, et lorsque l'oblitération de la partie inférieure du rectum ne permet pas aux matières de descendre assez bas pour être senties et pour servir de guide au bistouri ou au trois-quarts, avec lesquels on pourrait leur ouvrir une issue directe.

Enfin, par analogie, l'anus accidentel offrirait une ressource dernière, peut-être trop négligée, dans plusieurs cas d'altérations organiques des parois du gros intestin, dont l'effet est d'arrêter

le cours des matières stercorales, et qui menacent d'entraîner inévitablement la mort des malades. Si le rectum , par exemple , était oblitéré et si toutes les médications et toutes les manœuvres directes tentées pour rétablir sa continuité n'avaient eu aucun résultat favorable, ne serait-on pas autorisé à inciser la paroi abdominale vers le flanc gauche , à attirer au dehors la portion descendante du colon, et à ouvrir par cet intestin un anus contre nature, dont l'établissement remédierait à des accidens mortels et prolongerait la vie du sujet?

La formation de l'anus anormal a été proposée contre quelques variétés des étranglemens internes de l'intestin grêle. Mais les causes de cet étranglement sont trop variées et trop difficiles à déterminer pendant la vie pour que l'on puisse être assuré d'y remédier par aucune opération de ce genre.

Siège. L'anus anormal peut avoir son siège sur toutes les; parties de la paroi abdominale. On le rencontre cependant presque toujours au voisinage dés ouvertures par lesquelles des vaisseaux ou des nerfs sortent du ventre ; la raison en est simple, c'est parce que les hernies , d'où les anus anormaux tirent presque toujours leur origine , sont plus fréquentes dans ces endroits que partout ailleurs. Aussi les aines , les régions iliaque et ombilicale en sont -elles le plus ordinairement le siège.

Diagnostic. L'existence de l'anus anormal ne donne presque jamais lieu à la moindre incertitude. Il suffit de se rappeler les caractères que nous avons précédemment assignés aux ouvertures qui le constituent, et d'examirier la nature des liquides qu'elles fournissent pour ne pas être exposé à méconnaître sa présence. Les anus anormaux s'établissent le plus ordinairement dans les différens lieux dont il a été question en parlant du siège; et lorsqu'ils apparaissent dans d'autres régions , ils y ont été encore précédés, ou de la sortie et de l'étranglement des intestins , ou de plaies pénétrantes avec lésions de ces organes et écoulement des matières qu'ils renferment, ou d'abcès dont l'ouverture a donné issue à ces matières. Dans les cas les moins évidens, lorsqu'il n'existe que des fistules à trajets longs et sinueux , par lesquelles ne s'écoule que du pus à peine coloré par les liquides intestinaux, on parvient aisément encore à distinguer la véritable

lo8 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

nature de la maladie, en remontant à son origine, en se rappelant les accidens qui ont précédé et accompagné son développement, enfin en explorant avec soin le trajet des fistules et en soumettant à un examen attentif les matières qu'elles fournissent.

Pronostic. L'anus contre nature est toujours une maladie grave, et dont l'issue est souvent funeste. Le pronostic que le chirurgien doit en porter est d'autant plus fâcheux, toutes choses égales d'ailleurs, que l'ouverture anormale de l'intestin résulte de la lésion d'une partie de l'organe plus rapprochée de l'estomac. On conçoit que l'absorbtion et l'assimilation resteront incomplètes et insuffisantes pour satisfaire aux besoins de l'organisation, en proportion de la brièveté du trajet que les alimens auront à parcourir dans le canal destiné à leur élaboration. L'ouverture produite par les lésions du rectum , du colon et du cœcum n'exerce presque aucune influence sur l'assimilation ; celle à laquelle aboutit l'iléon s'accompagne déjà d'effets plus marqués ; enfin l'abouchement du jéjunum, et surtout de ses portions supérieures dans l'anus anormal , est suivi d'un amaigrissement rapide et d'une prompte consomption. On reconnaît à la consistance, à l'odeur et au degré d'altération des matières expulsées , le genre d'intestin dont la perforation entretient la maladie.

Sous un autre point de vue, l'anus anormal, quel que soit son siège, est en général d'autant plus grave que de plus grandes proportions de matières alimentaires ou stercorales s'écoulent par l'ouverture qu'il leur présente.

L'anus anormal , au fond duquel les orifices des deux bouts de l'intestin ouvert sont facilement trouvés , donne lieu à un pronostic beaucoup plus favorable que celui dont l'exploration ne peut faire découvrir que l'ouverture du bout supérieur.

Plus la maladie est simple et exemple d'accidens et de complications , moins elle entraîne d'incommodités ou de dangers. Les anus anormaux situés dans des régions où les soins de propreté sont faciles à remplir , et auxquelles s'adaptent avec aisance et exactitude les appareils destinés à recevoir les matières expulsées ; sont , dans tous les cas , moins fâcheux que les autres.

En général , le degré d'altération imprimé à la nutrition par

l'anus anormal doit servir de base fondamentale à son pronostic ; les autres circonstances sont d'un intérêt secondaire.

Traitement de l'anus contre nature.

Si mes propositions sont vraies, si les faits sur lesquels je les ai établies sont constans, je crois avoir démontré, dit M. Dupuytren, que les causes de l'écoulement des matières stercorales en dehors et les obstacles qui s'opposent au rétablissement de leur cours ordinaire en dedans sont causés, i° par l'adhérence , la direction anguleuse et l'immobilité de l'intestin substituées à sa courbe régulière et douce et à sa mobilité en tous sens; 20 par la perte de substance qu'il a éprouvée et le rétrécissement qui en est le résultat ; 3° enfin par l'éperon et la double cloison qui séparent ses deux bouts. Ces obstacles, quelque grands qu'ils soient, ne sont pas toujours insurmontables , et la nature et l'art ont plus d'une fois réussi à les vaincre.

La perte de substance du canal alimentaire est, sans doute, irréparable dans son essence, et il ne saurait s'en faire de reproduction ou de régénération ; mais l'extension du tissu des parois et la dilatation du calibre de l'intestin peuvent suppléer dans certains cas à cette déperdition de substance. L'adhérence aux parois de l'abdomen, sans cesser complètement, peut devenir moins intense ; elle peut même se relâcher au point de permettre aux bouts de l'intestin de se mettre dans une direction et dans des rapports plus favorables au rétablissement du cours des matières. La saillie formée par l'éperon et par la cloison double qui répare les deux bouts de l'intestin peut aussi être diminuée par les tractions du mésentère et par l'effort que font les matières pour passer du bout supérieur dans l'inférieur.

Une alimentation forte, et telle qu'elle a été conseillée par Louis, dans la vue d'agrandir par degrés les voies de communication entre les bouts de l'intestin; les purgatifs administrés par d'autres, pour forcer les obstacles qui s'opposent à la liberté de ces communications; l'introduction, à l'exemple de Desault, de mèches de charpie d'un volume croissant par degrés, pour dilater le resserrement qui les sépare; les mouvemens et la position du corps en arrière employés par nous , pour tendre le mésentère et

effacer l'éperon et la cloison qui lui fait suite; la compression enseignée de temps immémorial sur l'orifice externe de l'anus contre nature , pour empêcher les matières de s'écouler en dehors et les obliger de se frayer une route par les voies ordinaires ; ces ressources et ces moyens divers employés ensemble ou séparément, ont produit et produiront un assez grand nombre de cures. Loin de le nier, nous sommes les premiers à le proclamer; mais dans quelles circonstances ont-ils réussi? Voilà ce qu'il faut établir , afin de distinguer les cas où les efforts de la nature et ceux de l'art peuvent suffire à la guérison des anus accidentels , de ceux où ces moyens échouent constamment , et où il faut par conséquent chercher des remèdes plus efficaces.

Mais avant de diriger ses efforts contre la maladie principale, il faut d'abord détruire les complications qui l'accompagnent dans quelques cas. C'est ainsi par exemple que si les tissus sont indurés, si l'orifice externe de la plaie est occupé et rétréci par des callosités , il faut les ramener à l'état normal à l'aide de repos, desoins assidus, de propreté, de fomentations émollientes, de laine et d'autres moyens analogues. Si les tégumens sont au loin irrités, douloureux , affectés d'inflammation érysipilateuse , l'usage continué des mêmes médications suffit presque toujours pour faire dissiper cette irritation. Lorsqu'il existe des trajets fistuleux prolongés, il faut diviser ces conduits accidentels et mettre à découvert les clapiers.

Mais de toutes les complications, la plus fréquente, celle qu'il importe le plus de faire cesser , c'est le renversement du canal intestinal à travers la plaie. On y parvient aisément en maintenant pendant quelques jours le malade couché sur le dos, et en soumettant la tumeur à de légers efforts de taxis ou à une compression douce et soutenue.

Dans le cas où ces moyens ne réussiraient pas pour réduire l'intestin, on pourrait, à l'exemple de Desault, entourer la tumeur avec un bandage roulé , médiocrement serré.

Presque tous les anus accidentels qui ne consistent que dans de simples perforations d'un point de la circonférence et de la longueur du canal intestinal sont curables ; ces cas ne donnent lieu , en effet, qu'à des fistules slercorales derrière lesquelles le tube intestinal existe presque tout entier , sans avoir éprouvé ni perte

de substance appréciable , ni rétrécissement manifeste, ni changement bien marqué de direction. Il suffit des efforts de la nature , qui tend en général à fermer toutes les ouvertures accidentelles, et de l'action d'une compression légère, exercés sur la plaie extérieure , pour oblitérer le plus grand nombre de ces fistules. Des guérisons de ce genre ont été observées par la plupart des praticiens , et il est peu d'auteurs qui n'en rapportent des exemples.

Des moyens aussi simples ne suffisent plus , lorsque l'anus anormal est produit par la destruction ou l'enlèvement d'un tiers ou de la moitié de la circonférence de l'intestin , dans une étendue variable depuis quelques lignes jusqu'à un pouce. La perle de substance et le changement de direction du tube alimentaire, ainsi que la saillie de l'éperon qui sépare les deux portions de cet organe, ne sont cependant pas encore, dans ces cas, assez considérables pour que l'art ne puisse, par un traitement convenable, y remédier et déterminer le rétablissement du cours normal des matières alimentaires. Il y a plus : les anus anormaux qui résultent de la perte de substance des deux tiers ou des trois quarts de la circonférence des parois intestinales, et d'une étendue proportionnée de leur longueur , ne sont pas absolument incurables, si on leur oppose l'emploi méthodique des moyens conseillés jusqu'à ce jour.

Mais il n'en est plus ainsi lorsqu'il s'agit des anus contre nature dans lesquels il y a perte ou destruction de substance des quatre cinquièmes , et à plus forte raison de la totalité de la circonférence de l'intestin avec ou sans y comprendre le mésentère. De quelque manière qu'on procède , les ouvertures de ce genre se montrent rebelles aux efforts combinés de l'art et de l'organisme.

La perte de substance, le rétrécissement du calibre, le changement de direction du canal, et par-dessus tout la saillie de l'éperon et de la cloison portés ici au plus haut degré, opposent, dans ces cas , des obstacles invincibles au rétablissement du cours normal des matières alimentaires. La compression, de tous les moyens curatifs proposés le plus efficace, lorsqu'elle est assez exacte pour fermer toute issue aux matières , produit immédiatement tous les accidens de l'étranglement tels que coliques, nausées, hoquets , vomissemens.

Aussi l'examen de ces divers cas et les observations faites à l'Hôtel-Dieu ou recueillies dans les auteurs m'ont-ils convaincu que le nombre des anus accidentels , susceptibles d'être guéris spontanément ou par l'emploi des moyens indiqués plus haut , sont à ceux qui résistent opiniâtrement comme 5 : 1. Il est encore à remarquer que ce dernier quart des sujets sur lesquels la maladie persiste malgré l'emploi des traitemens les plus méthodiques se compose précisément de ceux qui , à raison de l'écoulement par la plaie abdominale de la totalité des résidus de la digestion, sont le plus gravement affectés', et ressentent le plus vivement le besoin de secours.

C'était donc contre les anus de ce genre qu'il fallait chercher un traitement. Mais pour procéder dans ces recherches avec sûreté et avec fruit, il fallait établir, avec exactitude et avec précision, le point de la difficulté et les obstacles à vaincre. La perte de substance éprouvée par l'intestin et le rétrécissement de son calibre, l'adhérence de ses extrémités aux parois du ventre, et les changemens survenus dans sa direction et dans sa mobilité , en particulier l'éperon et la double-cloison placées entre ses deux bouts , tels étaient ces obstacles.

11 n'est personne qui ne voie d'abord que la perte de la substance ne saurait être directement réparée. Une première idée se présenta cependant à notre esprit : pouvait-on , en détruisant les adhérences des deux extrémités de l'intestin abouchées à l'anus et en les rendant entièrement libres, les invaginer, ou provoquer entre elles des adhérences, de manière à rétablir immédiatement la continuité du tube digestif? Mais une telle opération était accompagnée de trop de difficultés et de dangers pour jamais être entreprise par un chirurgien prudent; elle remettait évidemment en question, non seulement la guérison de la maladie, mais la vie même du malade.

Les adhérences que l'intestin ouvert a contractées avec la paroi abdominale doivent donc être constamment respectées. Il ne reste alors à l'art d'autre moyen d'action que celui qui consiste à attaquer l'éperon et la cloison.

Au premier abord, la section pure et simple de ces parties, faite immédiatement avec des ciseaux ou bien avec tout autre instrument tranchant , semblait un procédé aussi prompt que

facile pour rétablir la communication entre les deux bouts de l'intestin. Il faut convenir que ce moyen serait infaillible , et qu'il devrait être adopté de préférence à tout autre, si ces deux bouts étaient adhérens entre eux jusqu'à une certaine hauteur. Mais en réfléchissant sur les bornes de leur adhérence , on voit bientôt qu'une semblable opération exposerait les malades à une mort immédiate par l'épanchement des matières stercorales dans le ventre.

En effet , les adhérences qui unissent les bouts de l'intestin aux parois du ventre et entre eux ont à peine quelques lignes d'étendue , et l'incision qu'il faudrait faire aux parois adossées de l'intestin, pour être de quelque utilité, devrait avoir au moins quelques pouces. Dès lors , il était évident que cette incision ne pouvait être pratiquée sans établir une communication mortelle entre l'intestin et le péritoine, et qu'il fallait renoncer à l'idée d'une section instantanée par le moyen d'un instrument qui agirait à la manière des tranchans ordinaires.

La raison et la prudence devaient donc engager à déplacer cet éperon et cette cloison, en les repoussant dans le ventre par une pression qui , exercée de l'extérieur à l'intérieur , seconderait et imiterait, en quelque sorte, les effets de la traction du mésentère.

Si ces tentatives restaient sans succès, du moins, dans mon opinion , elles ne pourraient avoir aucune inconvénient.

Imbu de cette idée, je fis construire un instrument dont je ne donne ici une idée que parce qu'il ne me paraît pas devoir être jugé sur Tunique essai que j'en ai fait. Il se compose d'un croissant d'ivoire à pointe et à bords très mousses, ayant trois quarts de pouce d'ouverture , garni de linge et monté sur une tige longue de deux à trois pouces terminée par une plaque alongée, un peu courbée et percée à ses extrémités de trous pour recevoir des liens qui doivent passer autour du bassin.

Ire Observation. — En 1809, un homme vint à l'Hôtel -Dieu pour être traité d'une hernie étranglée à laquelle avait succédé un anus anormal. M. Dupuylren pensa que le refoulement de l'éperon, à la manière de Desault, pourrait être rendu plus sûr, plus énergique, et par conséquent plus efficace. Ce fut dans ce but qu'il imagina l'appareil de répulsion dont il vient d'être question. La concavité du croissant fut appliquée sur l'éperon qui s'en trouva tome 11. j 5

pressé d'avant en arrière-, à l'aide de liens qui furent portés autour du bassin. Mais soit que l'application de cet instrument n'eût pas été faite avec assez de ménagement ., soit par l'effet de toute autre cause , elle ne tarda pas à exciter des douleurs, des coliques et des nausées. ,

Il était à craindre que l'action de cet instrument , qui ne pouvait pas être réglée et calculée avec assez d'exactitude, et que le moindre mouvement du malade pouvait changer et porter au point de rompre les adhérences, ne finît par déterminer un épanchement mortel dans le ventre. L'instrument fut donc retiré et le malade sortit de l'hôpital quelques jours après, sans avoir, à la vérité , obtenu de soulagement , mais sans que les accidens qu'il venait d'éprouver eussent donné lieu à aucune suite fâcheuse.

Forcé de renoncer, continue M. Dupuytren, à l'espoir de repousser l'éperon et la saillie qui séparait les deux bouts de l'intestin, il ne me restait dès lors qu'à perforer ou diviser ces parties. La perforation fut la première idée qui se présenta à ma pensée. Mais comment l'opérer ? Serait-ce avec un emporte— pièce qui ouvrirait instantanément l'intestin et le péritoine ? Son résultat était une solution de continuité par laquelle les matières s'épancheraient infailliblement dans le péritoine. Il fallait donc trouver, avant tout , les moyens de prévenir cet épanchement. Les deux bouts de l'intestin qui se rendent à l'anus accidentel sont revêtus de tous côtés par le péritoine, et cette membrane forme autour d'eux une cavité non interrompue. Cette circonstance , qui offre une objection insoluble contre tout projet de division ou de perforation instantanée, devait enseigner, comme on le verra plus tard, à diviser la double cloison qui sépare les intestins sans ouvrir la cavité du péritoine.

La facilité bien connue avec laquelle les membranes séreuses rapprochées contractent l'inflammation adhésive, et s'unissent l'une à l'autre par leurs surfaces libres , nous parut enfin fournir le moyen tant cherché de guérir sans dangers les anus anormaux les plus complets, et par conséquent aussi les plus incommodes, les plus dangereux et les plus rebelles. Le premier procédé , fondé sur ce fait important de physiologie pathologique auquel la réflexion nous conduit, consistait à traverser avec une aiguille portée aussi loin que possible au-delà de la partie saillante de

DE t'ANUS CONTRE NATURE, ETC. Il5

l'éperon les parois adossées des deux bouts de l'intestin. Cette aiguille devait laisser à sa suite dans les parties un fil ciré, dont le volume augmenté chaque fois ne pouvait manquer de permettre successivement à une mèche de prendre sa place. Une ouverture, susceptible d'être agrandie, devait être ainsi opérée sans danger en arrière de l'éperon, au milieu d'adhérences nouvelles créées par les instrumens de perforation euxmêmes , et de manière à établir entre les deux bouts de l'intestin une telle communication que les matières ne pourraient plus arriver jusqu'à la plaie extérieure.

Conçu plusieurs années auparavant, durant lesquelles furent faites sur les animaux et en particulier sur les chiens un grand nombre d'expériences destinées à constater ses avantages ou ses inconvéniens , ce projet fut mis enfin en pratique sur un malade dont nous allons rapporter l'observation.

IIe Observation. — Aucler (François), âgé de trente-six ans, d'une excellente constitution, avait depuis sa jeunesse une hernie inguinale gauche qui ne lui avait jamais fait éprouver d'accidens. Le 10 mai i3i3 , il descend dans une fosse d'aisance pour la toiser; l'odeur infecte qui s'en exhale le fait vomir, et dans les efforts il ressent tout à coup à l'aine gauche une douleur très vive, trouve sa hernie beaucoup plus volumineuse, et en même temps est pris de coliques, de hoquets et de la série ordinaire des symptômes de l'étranglement. La nuit, point de sommeil; le lendemain on appelle un médecin qui, n'ayant pas égard à la tumeur, prescrit desévacuans,des anti-spasmodiques, entretient le malade dans une sécurité trompeuse, et fait perdre ainsi en moyens inutiles et même dangereux le temps le plus précieux. Cinq jours entiers se passent au milieu de tous les symptômes les plus inquiétans; Aucler se décide enfin à se faire apporter à l'Hôtel-Dieu le 17 mai i8i3 , à neuf heures et demie du soir.

Apeine le malade fut-il couché qu'on reconnut que l'ensemble des symptômes indiquaitun étranglement des plus violens situé au collet du sac herniaire; et l'oppression des forces portait à craindre que l'intestin ne fût déjà frappé de gangrène. Le salut du malade exigeait qu'on levât l'étranglement sans perdre de temps. L'opération fut donc pratiquée immédiatement, et elle mit en évidence une anse

Il6 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

d'intestin de cinq pouces de longueur; l'étranglement était causé, comme M. Dupuytren l'avait prévu, par le collet du sac, lequel avait déterminé une mortification circulaire à l'endroit où il embrassait l'intestin. Les débridemens nécessaires ayant été pratiqués, l'organe, trop malade pour être réduit, fut laissé au dehors. Les accidens d'étranglement cessèrent aussitôt après l'opération. Néanmoins, plusieurs saignées furent pratiquées dans l'intention de prévenir une péritonite imminente.

Il ne s'écoula d'abord qu'une petite quantité de matières stercorales par la plaie; la chute de la presque totalité de l'anse d'intestin comprise dans la hernie ne tarda pas à leur livrer un passage plus large. Bientôt un anus contre nature s'établit, par lequel la totalité des matières s'écoula. Les choses persistèrent dans ce dernier état pendant six semaines, sans que la nature fit rien pour la guérison du malade.

M. Dupuytren pensa alors qu'une compression méthodique pourrait, en s'opposant à l'issue des matières en dehors, les obliger à se frayer une route du bout supérieur dans l'inférieur. Cette compression donna lieu à des accidens qui forcèrent à la lever au bout de quelques heures. Aucler semblait condamné à un anus accidentel incurable, et cette idée l'importunait tellement qu'il ne cessait de provoquer l'emploi des moyens propres à le débarrasser de cette dégoûtante infirmité , quel que dût en être le résultat.

Un examen attentif de sa maladie fit découvrir, entre autres dispositions , que les deux bouts de l'intestin étaient entre eux dans un état parfait, et que leurs orifices n'étaient séparés que par un éperon et une cloison très saillans. Ces dispositions et le désir bien prononcé du malade semblaient inviter M. Dupuytren à tenter quelque chose en sa faveur. Il résolut donc de perforer la cloison qui séparait les deux bouts de l'intestin ; et après avoir de nouveau étudié et comparé les moyens propres à atteindre ce but, il se décida à traverser la cloison avec une aiguille portée le plus haut possible dans la cavité du bout supérieur ; sa pointe fut reçue dans la cavité du bout inférieur et attirée ensuite en dehors. Un fil dont cette aiguille était armée la remplaça dans le trajet qu'elle avait parcourue.

L'opération fut courte , pas douloureuse , et ne donna lieu à

aucun accident. Quelques jours après, une mèche fut portée, à l'aide du fil, dans l'ouverture pratiquée à la cloison. Des gaz stercoraux commencèrent dès lors à s'échapper par l'anus naturel. Le volume de la mèche fut augmenté à chaque pansement, et huit jours étaient à peine écoulés , lorsque le malade éprouva des coliques et rendit des matières stercorales par le fondement.

Encouragé par ce succès , M. Dupuytren augmenta le volume de la mèche. Il le fut au point qu'un jour il entraîna la déchirure de l'éperon. Cette déchirure ne donna lieu à aucun accident; et l'accroissement subit de l'ouverture de communication entre les deux bouts de l'intestin rendit encore plus facile le passage des matières d'une extrémité dans l'autre, mais il n'empêchait pas qu'il ne s'en écoulât encore par l'anus accidentel.

Le désir de faire cesser entièrement cette incommodité porta M. Dupuytren à penser que les parties de la cloison situées audessus de l'ouverture faite par l'aiguille et agrandies par la mèche devaient adhérer entre elles, et qu'elles pouvaient être divisées avec aussi peu de danger que l'avait été la partie située au-dessous, et dès lors on fit de nouvelles tentatives. Elles consistèrent à inciser tous les trois ou quatre jours une demi-ligne de la cloison qui restait supérieurement, à l'aide de ciseaux mousses dirigés sur l'indicateur. Ces incisions bornées à de très petites étendues et qui ne devaient pas passer les limites des adhérences établies, agrandirent l'ouverture de communication , au point que toutes les matières passèrent bientôt par l'anus naturel.

La compression exercée sur l'anus accidentel et surveillée avec intelligence par le malade , semblait devoir fermer cette ouverture, et elle l'aurait probablement fermée à l'aide du temps; mais Aucler, impatient de voir l'écoulement des matières se renouveler par l'anus accidentel toutes les fois que la compression était levée, voulut hâter sa guérison , et il renouvela si souvent ses importunités que M. Dupuytren finit par céder à ses instantes prières.

Quelques débris vivans, situés au pourtour de l'ouverture, furent d'abord liés, et excisés sans inconvénient. On porta ensuite plus haut qu'elle ne l'avait encore été la division de la cloison, et quelques heures après le malade fut pris de tous les symptômes d'une péritonite intense, qui fut inutilement combattue par les

Il8 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

saignées, les sangsues, les bains, les boissons et les applications émollientes.

Cette inflammation fut- elle produite par quelques unes de ces causes fortuites qui coïncident quelquefois, par un fâcheux hasard, avec nos opérations, et laissent peser sur elles toute la responsabilité des événemens ? Fut-elle le résultat de l'extension , par continuité du tissu, de l'inflammation des parties incisées vers le péritoine, et survint-elle, dans ce cas , par le seul effet des dispositions qui la rendent commune après l'opération de la pierre et de la hernie la plus simple : ou bien enfin, fut-elle le produit d'un épanchement de matières stercorales dans le ventre? M. Dupuytren admit cette dernière cause.

Cependant à l'ouverture du corps, on chercha en vain la trace de la solution de continuité qui aurait dû conduire les matières stercorales dans le péritoine; on ne trouva pas davantage de ces matières dans la cavité de cette membrane, mais elle contenait beaucoup de sérosité purulente et de flocons albumineux , produits ordinaires des péritonites aiguës.

La communication entre les deux bouts de l'intestin était rétablie dans une étendue d'environ deux pouces. Ses deux extrémités, auparavant séparées, n'avaient qu'une paroi et qu'une cavité sur la longueur de laquelle on voyait, en avant et en arrière , un raphé produit par la cicatrice de la section faite à la cloison , et tout annonçait que sans le cruel accident survenu , cet anus contre nature eût été complètement guéri.

Il serait superflu de revendiquer la priorité de cette première opération, non contestée depuis un si grand nombre d'années, en faveur de M. Dupuytren, si quelques personnes , mues par des motifs ou des intérêts qu'il ne convient pas d'approfondir, n'avaient prétendu que l'opération dont il vient d'être question n'était pas nouvelle. Schmalkalden , il est vrai, avait en 1798 conçu et exécuté le projet de perforer la cloison qui sépare les deux bouts de l'intestin; mais non seulement , en i8i3 , personne en France n'avait parlé de cette tentative , elle semblait même ignorée en Allemagne , puisque Sprengel n'en dit rien dans son excellente histoire de la médecine. Physick, à Philadelphie, tenta la même opération, mais il n'en fut question , pour la première fois, qu'en 181 3, dans les Elémens de chirurgie du

docteur Dorsey, son gendre. Est-il donc besoin d'insister plus longuement pour démontrer qu'au milieu de la guerre de cette époque , et des prohibitions qu'elle entraînait , des idées nées en Allemagne ou en Amérique n'aient pu servir de base à des tentatives analogues faites en France, alors que les unes y étaient inconnues, et précisément à l'époque où les autres étaient publiées pour la première fois dans un autre hémisphère? Laissons cette polémique à des esprits chagrins et envieux; eux seuls peuvent attacher quelque prix à couvrir les étrangers des dépouilles de leurs rivaux ou de leurs maîtres.

Le procédé de M. Dupuytren avait donc pour but , non seulement de déterminer l'adhérence de la cloison , d'opérer sa section , mais encore d'organiser les bords de cette division , de manière à les empêcher de se réunir; car si la section était rapide, la réunion se ferait à mesure que les parties seraient coupées. Cependant, quoique le passage de l'aiguille à travers la double cloison de l'intestin n'eût déterminé aucun accident , quoique le séjour et l'action de la mèche n'eussent fait aucun mal , et que les accidens éprouvés par Aucler dussent être attribués exclusivement aux tentatives faites pour agrandir , à l'aide de ciseaux , l'ouverture de communication entre les deux bouts de l'intestin , ce procédé et tous ceux qui auraient pour base l'emploi de l'aiguille et des fils offraient néanmoins des inconvénient

En premier lieu , il était facile de voir que l'aiguille et les fils traversant les parties avant de les avoir rendues adhérentes , la communication qu'ils établissaient entre l'intestin et le péritoine pourrait entraîner, dans quelques cas, un épanchement dans la cavité de ce dernier. Ensuite il paraissait difficile , pour ne pas dire impossible , de porter des aiguilles et des fils à une hauteur telle qu'on pût ouvrir, entre les deux bouts de l'intestin, une communication assez large pour que le cours des matières stercorales se rétablît complètement chez tous les malades.

En second lieu , l'aiguille et les fils ne pouvaient faire adhérer les parties correspondantes de l'intestin qu'autant qu'elles seraient en contact; et si, au lieu d'être parallèles et de se toucher, les bouts de l'intestin se trouvaient écartés à l'endroit où ils seraient traversés , les aiguilles et les fils ne pouvant les mettre en contact, on conçoit qu'ils produiraient, dans ce cas , une perforation sans

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adhérence, et que leur action se réduirait à établir une communication fort dangereuse entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine. Ces considérations me portèrent, dit M. Dupuytren, à renoncer ppur toujours à l'usage des aiguilles et des fils. D'ailleurs le procédé que nous venons de décrire avait le désavantage de ne détruire l'éperon qui sépare les deux bouts de l'intestin que par un grand nombre de petites opérations ; il entretenait dans les parties irritables une stimulation prolongée, toujours fâcheuse, susceptible de s'exaspérer d'un moment à l'autre, de se propager au loin , et de devenir promptement funeste.

Me fondant, continue M. Dupuytren , sur la propriété adhésive des membranes séreuses, mises en contact et enflammées sous l'influence d'une pression plus ou moins forte , je pensai qu'un instrument susceptible de saisir une grande longueur de chaque bout de l'intestin, de rapprocher, de comprimer, d'enflammer, et enfin de diviser toute cette étendue de la double cloison placée derrière l'éperon, ferait atteindre parfaitement le but proposé. L'adhésion devait . de toute nécessité, précéder ici la section des parties, et cette section, opérée par pression, ne pouvait jamais s'étendre au-delà des adhérences préalablement faites. Il était bien à craindre que l'inflammation , au lieu de se borner aux limites étroites des tissus embrassés par l'instrument, s'étendît au reste du péritoine ; mais on sait , par l'histoire des corps étrangers , tels qu'aiguilles , épingles , etc. , qui perforent lentement le canal intestinal , et parviennent au dehors , après avoir fait adhérer et divisé par pression les parties comprises dans le trajet qu'ils parcourent , que cette extension n'a pas lieu. Des expériences directes , répétées un grand nombre de fois sur les animaux vivans , vinrent encore me rassurer à cet égard , et démontrer que l'opération proposée ne ferait courir aux malades que les dangers ordinairement attachés à toutes celles qu'on pratique sur le bas-ventre.

Je fis d'abord faire un instrument en forme de ciseaux, et dont une des extrémités, représentant les lames, était de forme cylindroïde; mais je reconnus bientôt que ces cylindres glissaient sur les parties auxquelles ils étaient appliqués , et qu'ils ne les retenaient pas. J'armai ensuite l'un des cylindres de pointes qui s'engageaient dans des trous pratiqués sur l'autre; mais je ne

tardai pas à remarquer que ces pointes avaient le même inconvénient que les aiguilles , et qu'elles faisaient aux parois de l'intestin, avant qu'elles fussent réunies, de nombreuses ouvertures par lesquelles pouvaient filtrer, dans la cavité du péritoine , des gaz et des matières de nature irritante.

J'avais besoin d'un instrument qui pût tout â la fois saisir et retenir les parties; les diviser lentement en excitant dans leur voisinage une inflammation qui devrait réunir ce qu'il aurait divisé. Enfin , après bien des essais , l'entérotome, ou l'instrument destiné à diviser les parois adossées des deux bouts de l'intestin, fut définitivement construit. Il se compose de trois pièces, ou deux branches latérales , et d'une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont sept pouces environ de longueur; une d'elles, qu'on peut appeler branche mâle parce qu'elle est reçue dans l'autre, est formée d'une lame longue de quatre pouces , large de trois lignes, et d'une demi-ligne d'épaisseur sur son tranchant. Celui-ci est ondulé, et son extrémité libre se termine par un renflement sphéroïde. A l'union de cette lame avec le manche est une mortaise de quelques lignes 'd'étendue, derrière laquelle est le manche lui-même, qui a deux à trois pouces de longueur, et qui est fendu dans presque toute son étendue par une autre mortaise large de quatre lignes.

La branche femelle de l'entérotome est un peu moins longue que la précédente. Elle présente sur un de ses côtés une gouttière dont les bords d'épaisseur et de largeur égales à la lame de la branche mâle, sont séparés par un intervalle destiné à recevoir et à loger complètement celle-ci. Le fond de cette gouttière est creusé d'ondulations dont les saillies et les enfoncemens corres^ pondent aux enfoncemens et aux saillies du bord ondulé de l'autre branche; à son extrémité est une cavité destinée à recevoir le bouton qui termine cette dernière. A l'union de la gouttière avec le manche existe un pivot tournant qui doit être reçu dans la mortaise de la branche mâle ; enfin vient le manche luimême , qui est percé à son extrémité d'un trou taraudé , destiné à recevoir la vis de pression.

Celle-ci, ou la troisième partie de l'entérotome, est longue d'un pouce et demi, terminée par une plaque ou pavillon déforme ovalaire, et faite à plusieurs filets. Passée dans la longue mortaise de la tome il. 16

branche mâle, cette vis est engagée ensuite dans le trou de la branche femelle , et son action consiste à rapprocher à volonté les lames de l'instrument.

Telles sont les bases du premier entérotome auquel on a voulu depuis apporter des modifications , mais que je crois préférable à tous les autres. Son mécanisme est facile à concevoir. Deux branches, qu'on peut à volonté séparer ou réunir en les croisant, pourvues de lames et de tranchans ondulés et très mousses, sont mises en mouvement à l'aide d'une vis passant à travers leurs manches ; tout ce que ces lames embrassent est saisi et retenu par elles , tant à l'aide de leurs bords dentelés qu'à l'aide de l'introduction de l'une d'elles dans l'autre. La pression qu'elles exercent sur les parties qu'elles ont embrassées a pour premier effet de les mettre en contact; cette pression peut ensuite être portée au point d'y détruire la vie , mais non pas au point de les diviser immédiatement, tant est grande l'épaisseur de leurs tranchans.

Avant de faire usage de cet instrument sur l'homme, je voulus l'appliquer sur les animaux vivans; ses effets surpassèrent mes espérances. Chaque fois , il réussit à diviser les parties en six ou huit jours , et dans tous les cas où des membranes séreuses se trouvèrent comprises entre les branches de l'entérotome, ces membranes et les parties qu'elles revêtent se trouvèrent réunies entre elles, dès le second ou le troisième jour, par conséquent bien long-temps avant la solution de continuité, qui n'arrive que du septième au huitième jour.

Cette inflammation adhésive d'une si haute importance s'étend de chaque côté sur toute la longueur des branches de l'entérotome, ainsi qu'en avant des ses pointes qu'elle circonscrit exactement. Elle est environnée de tous les signes d'une inflammation modérée, faible et facile à détruire, dans les premiers jours; cette adhésion devient assez forte au bout de cinq ou six jours pour résister à d'assez grands efforts. Plus tard elle devient cellulaire, et, dès lors, elle offre toute la solidité d'un lien naturel.

Nous devons faire observer que l'action de l'entérotome et la division des parties ne sont jamais accompagnées de douleurs vives , et l'inflammation reste toujours bornée au voisinage des

parties saisies , autour desquelles elle forme une aréole de quelques lignes de longueur; jamais elle ne s'étend au loin dans le tissu des organes.

L'action inoffensive de l'entérotome est d'autant plus remarquable que la manière d'agir de cet instrument n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire. En effet, il ne produit pas de solution de continuité à la manière des instrumens tranchans? qui écartent les parties qu'ils divisent , sans leur faire éprouver de perte de substance. L'entérotome, au contraire, opère une véritable mortification des parties qu'il embrasse, et la solution de continuité qu'il produit n'est que le résultat de la chute d'une escarre que l'on trouve, dans tous les cas, entre ses branches au moment où elles tombent après avoir établi la communication désirée.

L'instrument dont nous venons de donner la description fut employé la première fois sur le nommé Ménage. Cette observation nous ayant paru fort curieuse, nous allons la donner dans tous ses détails.

IIIe Observation. — Ménage , âgé de vingt-six ans , portait depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale du côté droit. Cette hernie, peu volumineuse, mais abandonnée à ellemême, s'étrangla le 2 janvier 181 5. Les symptômes furent des plus violens, les accidens persistèrent jusqu'au sixième jour, malgré de copieuses saignées , de fréquentes et de fortes tentatives de réduction. A cette époque le malade fut opéré à l'hôpital de Châteaudun. L'intestin était gangrené, car dès le lendemain, une grande quantité de matières stercorales fit irruption par la plaie.

Malgré le débridement la gangrène s'étendit et détruisit successivement l'intestin, le sac herniaire, le tissu cellulaire et la peau du voisinage. Cependant les progrès du mal se bornèrent, et un anus contre nature s'organisa, par lequel toutes les matières prirent leurs cours ; elles se présentaient à cette ouverture une heure et demie environ après avoir été ingérées, et elles en sortaient, non suivant l'ordre de leur introduction dans l'estomac ou dans celui de leur digestibilité , mais plutôt dans un ordre relatif à la quantité de matières nutritives qu'elles contiennent, et tel, par exemple, que les matières qui en ont le moins sortaient les premières et dans un état de digestion moins avancé. Ainsi il

rendait, au bout d'une heure , les légumes presque tels qu'il les avait pris, et les viandes au bout de deux heures seulement et dans un état de digestion plus avancé. Son appétit devint excessif, mais les alimens étant rendus presque aussitôt qu'ils étaient pris ne pouvaient point le nourrir; aussi perdit-il rapidement ses forces et son embonpoint.

Sept ou huit semaines après l'opération, Ménage eut de violentes coliques et des évacuations alvines qui se renouvelèrent à de longs intervalles seulement. Cet état ayant persisté pendant un an , il se détermina à entrer à l'Hôtel-Dieu.

L'anus accidentel avait alors au moins un demi-pouce de diamètre; son entrée était bordée de tumeurs irrégulières, résultant du boursoufflement de la membrane muqueuse de l'intestin; derrière lui paraissait, au moindre effort, une hernie qui le soulevait et le portait en dehors. Il donnait quelquefois passage à une invagination de l'intestin ; la peau du voisinage était irritée au point d'être dépouillée de son épiderme; les tourmens du malade étaient affreux, et l'odeur qu'il répandait infecte.

Ménage n'avait qu'un désir , celui d'être guéri. C'était sa demande de tous les instans. Plusieurs jours furent employés à calmer les accidens déterminés par l'écoulement des matières stercorales sur la peau; après quoi je m'occupai, dit M. Dupuytren , à reconnaître la position respective des deux bouts de l'intestin. Ces recherches furent long-temps infructueuses, parce que les bouts de l'intestin étaient attirés en bas par la hernie située derrière l'anus accidentel. Cependant, après plusieurs tentatives, les deux bouts de l'intestin, l'éperon et la cloison furent trouvés. Dès lors, et sans perdre de temps, nous introduisîmes à la plus grande hauteur possible les branches de l'entérotome dans chacun de ces deux bouts, et après les avoir articulées nous serrâmes modérément leurs mors; le malade ne ressentit aucune douleur; le lendemain on augmenta la pression , elle noccasiona que de légères coliques. Quelques jours s'étant écoulés on s'aperçut que les pinces devenaient un peu mobiles ; vers le sixième jour il y eut quelques selles. Du septième au huitième jour l'entérotome tomba; ses mors n'étaient séparés que par une bande membraneuse enlevée à l'intestin, et dans laquelle existaient toutes les tuniques des deux parois adossées.

DE L'ANUS CONTRE NATURE, ETC. I'i5

Cette membrane, mince et sèche comme une feuille de parchemin, avait vingt lignes de longueur et deux de largeur. Au moyen de ces dimensions on avait la mesure exacte de la profondeur à laquelle l'entérotome avait pénétré, et par conséquent celle de la perte de substance de la cloison des intestins.

Dès ce moment, les matières reprirent promptement leurs cours par l'anus naturel, et l'on put, à l'aide d'une compression variée, empêcher leur sortie par l'anus anormal. Au bout d'un temps assez long on s'aperçut que l'anus accidentel ne se fermait pas. Pour obtenir la cicatrisation complète on eut recours à l'obturation de son entrée avec des boulettes de charpie chargées de colophane, à la compression exercée à l'aide d'un spica , au rapprochement de ses bords avec des bandelettes de diachilon gommé , à leur cautérisation avec le nitrate d'argent fondu.

Désirant accélérer la guérison, et voulant surtout vaincre la résistance opiniâtre que cette ouverture, réduite tout au plus à une ligne de diamètre, opposait à l'entière réunion, nous fîmes, continue M. Dupuytren , l'excision de ses bords, formés par la peau et par la membrane muqueuse. Us furent ensuite rapprochés à l'aide d'une suture enchevillée, et maintenus plus tard par un instrument de compression. Ce traitement fut couronné des plus heureux succès, et au bout de quatre mois Ménage fut présenté à la Faculté de Médecine entièrement guéri de son anus accidentel et des graves altérations qui en avaient été les suites.

IVe Observation. — Une femme, âgée d'environ cinquante ans, d'une constitution lymphatique, fit il y a quinze années une chute dans laquelle l'abdomen porta violemment contre un cabriolet. Il en résulta une forte contusion qui fut bientôt suivie de l'apparition d'une tumeur dans la région inguinale. Cette tumeur finit par se résoudre entièrement. Treize années s'étaient passées sans aucun accident , lorsqu'il y a dix-huit mois environ une nouvelle tumeur se manifesta. On chercha à la réduire par l'application d'un bandage ; la malade éprouva alors une série d'accidens sur lesquels il est bon d'appeler l'attention. La tumeur devint douloureuse, mais il n'y eut point de vomissemens. Au bout de quinze jours, le mal ayant augmenté de volume, on fit à

cette femme une opération. Pourquoi , et dans quel but ? nous l'ignorons. Toujours est-il qu'elle n'a cessé d'affirmer qu'elle n'avait eu ni hoquets, ni nausées, ni vomissemens, ni constipation, et certes, il faut l'avouer, il est difficile en l'absence de tels signes de reconnaître une hernie étranglée.

Une opération fut donc pratiquée quinze jours après l'invasion des accidens et quatorze jours et demi après leur cessation; la malade fut guérie au bout de trente jours. Un mois environ après cette opération , il se manifesta une seconde tumeur moins volumineuse que la première; elle fut également opérée, et la malade recouvra la santé. Au bout de six mois , une troisième tumeur apparut, elle s'ouvrit à l'extérieur, et depuis cette époque la malade ne cessa de rendre par cette ouverture accidentelle des gaz stercoraux, des matières liquides, blanchâtres, de même nature. L'anus normal ne donnait au contraire issue qu'à très peu de matières ; souvent même il ne s'en écoulait point pendant trois mois.

Ce fut dans cet état que la malade entra à l'Hôtel-Dieu le 8 mars i832. Elle avait dans la région crurale une plaie arrondie dont les bords étaient légèrement fongueux; cette plaie n'était point simple, elle offrait plusieurs ouvertures par lesquelles s'échappaient les matières (anus accidentel en arrosoir); d'ailleurs il n'existait aucun engorgement , aucune tumeur. On ne sentait rien dans le ventre. Cette malade avait-elle une hernie crurale, alors qu'elle portait un bandage herniaire? il est permis d'en douter d'après la nature des signes et d'après les deux opérations qui n'ont offert ni épiploon, ,ni anse d'intestin. Est-ce donc qu'il existait chez elle un kyste au-devant du sac herniaire, comme nous l'avons vu dans plusieurs cas? mais encore une fois la nature des symptômes rendait douteux l'étranglement, à moins qu'on ne suppose qu'il n'y ait eu qu'une portion d'intestin pincée, comme cela arrive dans quelques circonstances. Toutes ces raisons , ajoute le professeur, m'ont fait hésiter à reconnaître une hernie dans cette tumeur; aussi l'ai— je considérée comme une lésion organique de la tunique intestinale dont les parois, s'usant, ont donné lieu à une fistule et à un anus contre nature.

Il est à remarquer que les fonctions digestives n'étaient point altérées; la malade mangeait et digérait bien; c'est même sur ce

sujet, continue M Dupuytren , que je vais présenter quelques observations. L'expérience apprend qu'il y a de très grandes différences dans les anus contre nature de l'intestin grêle et du gros intestin. Lorsque la maladie a son siège dans le gros intestin, elle est peu incommode, et la digestion n'est presque pas troublée; mais si elle a lieu dans l'intestin grêle, il en est autrement, et l'affection est d'autant plus grave que l'ouverture se rapproche davantage de l'estomac. Si l'anus contre nature s'est établi à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, les parties rendues se rapprochent des matières stercorales , les malades n'éprouvent qu'un léger affaiblissement; la débilité devient beaucoup plus marquée, si la partie moyenne est le siège de l'ouverture accidentelle, et les caractères des fèces sont de moins en moins prononcés; lorsque la plaie a lieu à la partie supérieure de l'intestin grêle, les alimens sortent à peine digérés, et les malades ne tardent pas à périr épuisés.

Chez la femme qui fait le sujet de cette observation, nous avons vu que les fonctions digestives s'exécutaient bien, et que les forces étaient bien conservées. Or, comme les matières rendues ont subi presque tous les changemens de la chylification et de la chimification , nous sommes portés à croire que l'anus accidentel a son siège à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle.

Il y a huit jours, il existait trois petites ouvertures qui ont été incisées et réunies en une seule par laquelle s'échappent aujourd'hui les résidus de la digestion. A cette ouverture aboutissent nécessairement deux bouts d'intestin , et il est impossible qu'il en soit autrement. En effet , la hernie s'étant faite ici à travers l'arcade crurale, la gangrène qui s'est emparée de cette partie a détruit l'anse intestinale; il est par conséquent évident qu'il y a deux bouts d'intestin placés à côté l'un de l'autre , et qu'en outre ces deux bouts adhèrent entre eux et avec tout le pourtour de l'arcade crurale, car sans cela il y aurait épanchement dans la cavité abdominale.

La division de l'intestin étant complète et bien reconnue, l'entérotome paraissait le seul moyen de procurer la guérison ; mais il fallait bien déterminer la position respective des deux bouts du canal alimentaire, et l'on sait que c'est la partie la plus délicate de l'opération. Le bout supérieur se présentait de lui-

même, l'écoulement des matières l'indiquait assez; mais les recherches furent plus longues pour le bout inférieur; enfin, après plusieurs jours d'observation, on put y introduire une sonde mousse.

La malade ayant été préparée fut conduite à l'amphithéâtre ; là, en présence d'un nombreux auditoire , les branches de l'en— térotome furent successivement placées ; la vis de pression ayant été modérément serrée , M. Dupuytren attira doucement à lui l'instrument; il fut manifeste pour tout le monde qu'il était retenu par un obstacle, mais il fallait savoir s'il était causé par la cloison; en conséquence, M. Dupuytren imprima quelques légers mouvemens de torsion à l'entérotome ; on s'aperçut qu'ils étaient extrêmement bornés , ce qui annonçait suffisamment que l'obstacle était causé par la cloison qui se trouvait saisie entre les deux branches de l'instrument. L'opération fut très rapide et fort peu douloureuse.

Il serait naturel au premier abord de redouter une entérite ou une péritonite, et cependant c'est ce qui n'arrive presque jamais. C'est une chose fort étonnante qu'on puisse con tondre l'intestin dans l'espace de six pouces environ , sans qu'il en résulte d'accident , tandis que la section par les ciseaux amènerait un épanchement mortel dans la cavité du ventre. C'est l'inflammation préliminaire à la séparation des escarres qui fait le salut des opérés.

Nous avons vu que chez notre malade l'opération avait été peu douloureuse. A peine en effet cette femme s'est-elle plainte de coliques légères qu'elle rapportait à l'estomac. Ces douleurs, elleles a éprouvées au moment de la constriction. Premier fait, l'opération est peu douloureuse. Qu'est-il arrivé depuis hier soir? la malade a accusé quelques coliques modérées qui revenaient par intervalle ; elle n'a point eu de mouvement fébrile , ce qui est très important; le ventre est souple et indolent ; deuxième fait, il est positif que le mal est borné aux parties embrassées par l'entérotome. Il n'y a pas eu de vomissement; quelques hoquets seulement ont été observés; il y a donc de l'embarras dans le canal intestinal; en effet, la malade, qui rendait à chaque instant de la bouillie stercorale , n'en rend plus depuis l'opération ; mais ceci n'est point propre à cette femme, car nous avons fait ailleurs la

remarque qu'après l'application de l'entérotome il y a suppression pendant six, douze, vingt-quatre heures de la bouillie stercorale; c'est au travail local que détermine l'entérotome qu'est due cette suppression ; il en résulte une irritation , un engorgement qui empêche l'écoulement des matières en les refoulant. Si cette suspension du cours des matières durait plusieurs jours, on aurait à craindre un accident grave ; mais on a constaté que dans la grande majorité des cas elle s'arrêtait au bout de vingt-quatre heures au plus.

Quoi qu'il en soit, M. Dupuytren prescrivit de l'eau de Seltz édulcorée avec du sirop de sucre. La malade prit ensuite du bouillon aux herbes. Des cataplasmes furent appliqués sur le ventre. Pendant plusieurs jours on conçut les plus grandes espérances sur le sort de cette malade; le cours des matières s'était rétabli; l'entérotome étant tombé, des déjections fluides avaient eu lieu par l'anus naturel, lorsque l'affreuse maladie qui ravageait tout Paris et sévissait surtout avec tant de fureur à l'Hôtel -Dieu, vint frapper cette infortunée et la soustraire aux bienfaits d'une opération dont la promptitude et l'innocuité avaient fait présager l'issue la plus favorable.

L'entérotome étant maintenant bien connu, il ne nous reste plus, dit M. Dupuytren, qu'à indiquer les règles générales d'après lesquelles il convient de procéder à son application ; elles peuvent se réduire à trois principales : i° découvrir les deux bouts de l'intestin; 20 opérer la division de leurs parois adossées; 5° déterminer la cicatrisation de l'ouverture extérieure.

En parcourant les ouvrages des chirurgiens qui ont traité des hernies et des anus anormaux, il semblerait que rien n'est plus aisé que de découvrir, dans tous les cas , le bout inférieur de l'intestin. On croirait d'après leurs descriptions qu'on l'aperçoit, et qu'il ne s'agit pour ainsi dire que d'y introduire un stylet afin de s'assurer de sa direction. Nous pouvons assurer, au contraire, que ce temps est fort difficile. Dans un grand nombre d'anus anormaux, lorsque la maladie est ancienne, et que les fèces s'écoulent en totalité par la plaie du ventre , il est assez fréquent de ne pouvoir découvrir ni l'éperon , ni le bout inférieur de l'intestin ; il semble qu'il n'y ait qu'un seul conduit qui aboutisse à la fistule. L'autre, en partie oblitéré et retiré dans l'intérieur du tome n. 17

ventre , s'ouvre par un pertuis si peu apparent qu'il est impossible de le découvrir si des mucosités ne s'en écoulent, ou si le hasard, plutôt que la connaissance anatomique des parties, n'y conduit l'instrument. Il est impossible d'établir aucune règle fixe concernant les rapports qui existent entre les deux parties de l'intestin, lorsqu'elles se rendent à l'anus anormal. Le bout supérieur est, suivant les cas, supérieur ou inférieur , interne ou externe , relativement au bout inférieur. Il faut donc , pour découvrir celui-ci , explorer avec soin toute la surface intérieure de la plaie , ne pas se décourager par une ou plusieurs tentatives infructueuses, et apporter dans cette recherche une ténacité et une persévérance qui peuvent seules conduire au succès.

Parmi les moyens qui sont propres à faire découvrir l'orifice de la partie inférieure du canal intestinal, les lavemens tiennent le premier rang , lorsque l'anus anormal communique avec le gros intestin* Ils sont encore utiles , mais plus rarement , quand la fin de l'intestin grêle est affectée. On peut enfin, dans le cas où la difficulté paraît insurmontable, faire d'abord usage du tampon, de lavemens purgatifs, et d'une alimentation abondante; il se peut que par ce moyen l'on parvienne à rendre l'orifice du bout inférieur de l'intestin plus apparent. Les deux bouts étant découverts, il faut avant d'entreprendre l'opération s'assurer avec le plus grand soin qu'il n'existe aucune inflammation aiguë ou chronique à la membrane muqueuse des intestins, au péritoine, ou même aux autres organes renfermés dans l'abdomen. L'irritation exercée par l'instrument pourrait déterminer l'exaspération soudaine de ces maladies, et entraîner la mort du sujet. Ce dernier sera soumis à un régime modéré ; les boissons délayantes, des bains et d'autres moyens généraux , en rapport avec sa constitution, devront le préparer à l'opération.

Ces précautions prises, on doit alors procéder à l'introduction de l'instrument. Pour cela , le malade étant couché sur le dos , on saisit de la main droile l'une des branches de l'entérotome qu'on dirige avec ou sans l'indicateur de l'autre main , vers l'un des orifices de l'intestin ; on l'engage dans cet orifice, et on le fait pénétrer, suivant les cas et le besoin, jusqu'à un, deux, trois et même quatre pouces de profondeur. On confie ensuite à un aide le soin de fixer cette première partie de l'instrument; on

DE L'ANUS CONTRE NATURE, ETC. l3l

saisit de la même manière la seconde branche et on l'introduit avec les mêmes précautions à la même hauteur dans l'autre bout de l'intestin. Les deux branches sont alors rapprochées , réunies , et articulées à la manière du forceps, en engageant le tenon de l'une dans la mortaise de l'autre. L'opérateur les fixe solidement ensemble en faisant exécuter au tenon un demi-tour qui le place en travers de l'ouverture qui l'a reçu. Il suffit dès lors, pour avoir prise sur l'intestin , de rapprocher les branches de l'entérotome ; ce qu'on obtient en pressant les manches de cet instrument , comme lorsqu'on veut faire agir des ciseaux. La vis de pression , passée dans la mortaise alongée de l'extrémité de la branche femelle, est engagée alors dans le trou taraudé du bout correspondant de la branche mâle, et sert à fixer l'entérotome au degré de resserrement qu'on juge convenable de lui donner.

Après avoir mis les parties en contact, afin de les habituer à la situation nouvelle que leur donne l'instrument, on ne doit pas craindre de porter, dès la fin du premier jour, la pression de l'entérotome assez loin pour éteindre la vie dans les tuniques intestinales qu'il embrasse ; on évite par-là tout sentiment prolongé de douleur et tout danger d'inflammation. Il faut même augmenter cette pression tous les deux jours, en faisant exécuter quelques tours à la vis , pour éviter que la circulation, en se rétablissant sur quelque point de la cloison , ne rende la section des parties incomplète et l'opération imparfaite.

Au premier abord on serait tenté de croire que l'action de l'entérotome présente des dangers; il est cependant très rare que les malades aient d'autre incommodité que de faibles douleurs à l'instant de son application. Les expériences faites sur les animaux avaient déjà éloigné ces craintes ; les résultats obtenus sur l'homme les ont entièrement dissipées. Un petitnombre d'individus seulement a éprouvé des coliques , des nausées, des vomissemens. Les matières qui parcourent le canal intestinal ont suivi leurmarche accoutumée ; l'inflammation du péritoine et de l'intestin ne s'est pas étendue au-delà du contour des branches de l'instrument; le calme le plus parfait a persévéré dans les fonctions nutritives , et on n'a vu se manifester ni frisson , ne fièvre , ni agitation.

Fixé d'abord avec force sur l'intestin qu'il a saisi, l'entérolome

i-OU LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

devient, au bout de quelques jours, mobile et saillant. Cette mobilité augmente progressivement jusqu'à ce qu'enfin il tombe de lui-même sans efforts, sans traction, sans douleur et sans écoulement de sang. Cette chute a toujours eu lieu chez les malades opérés par M. Dupuytren du septième au dixième jour.

En examinant l'instrument on trouve entre les mors une bande membraneuse, longue de trois à quatre pouces, large de deux à trois lignes , épaisse d'un quart de ligne, aplatie et affaissée, et à laquelle la macération rend son volume, de manière à permettre d'y reconnaître tous les élémens des deux bouts intestinaux soumis à la pression.

Cette division et cette perte de substance détruisent l'éperon et la double cloison qui séparent les deux bouts de l'intestin, et rétablissent la communication si long-temps interceptée entre eux et le cours des matières stercorales. Souvent même les premiers signes du rétablissement du cours des matières , dans le bout inférieur , précèdent la chute de l'entérotome : dans tous les cas, de légères coliques surviennent, des évacuations ont lieu qui fournissent d'abord les matières blanches et albuminiformes contenues dans les intestins inférieurs , et bientôt après les matières stercorales transmises par les intestins supérieurs.

Les évacuations , dans les premiers temps , sont nombreuses , liquides et accompagnées de coliques et d'épreintes , phénomènes dus sans doute à ce que l'intestin inférieur est irrité par le contact des matières stercorales dont il avait depuis long-temps perdu l'habitude. Bientôt cependant les coliques diminuent, elles cessent par degrés, ainsi que les épreintes ; les matières stercorales reprennent de la consistance , leur évacuation devient plus rare et plus régulière, l'appétit se modère, la faiblesse et la maigreur font place à la force et à l'embonpoint.

Après la chute de l'entérotome, on voit bientôt l'anus anormal diminuer rapidement d'étendue, jusqu'à ce qu'il n'existe plus qu'une ouverture fort petite ; mais arrivé à cet état , il reste stationnaire et résiste quelquefois à tous les efforts. Ni la rescision des bords de l'orifice fistuleux et leur réunion au moyen de la suture , ni leur cautérisation répétée , ni les instrumens imaginés pour les maintenir en contact, ne semblent alors exercer aucune influence directe et manifeste sur leur cicatrisation. La com-

DE L'ANUS CONTRE NATURE , ETC. l35

pression seule , opérée à l'aide d'un brayer ou d'un autre bandage herniaire sous la pelote duquel sont placées quelques compresses pliées en plusieurs doubles, aréussi dans plusieurs circonstances où toutes ces tentatives avaient échoué.

Disons hautement qu'un pertuis facile à maintenir fermé, d'où ne s'échappent qu'à de longs intervalles quelques mucosités faiblement colorées , et qui n'exige presque aucun autre soin que ceux de la propreté la plus ordinaire, ne constitue qu'une incommodité à peine sensible, comparé à l'anus anormal.

Pendant le cours de l'application de l'entérotome, on prescrira un régime sévère, des boissons délayantes, le repos, des fomentations émollientes et des lavemens mucilagineux. S'il survenait des coliques, de la fièvre, des hoquets , des nausées , des vomissemens , il faudrait se hâter de les combattre par des saignées générales et locales , la diète la plus sévère , et même les narcotiques et les antispasmodiques.

Si le malade, après la cicatrisation complète ou le rétrécissement de l'ouverture anormale, ressentait tout à coup des coliques, des nausées, des vomissemens, et tous les accidens que déterminent la rétention des matières stercorales, il faudrait,dans le cas où ces symptômes ne céderaient pas aux boissons délayantes, aux lavemens laxatifs , aux fomentations émollientes , inciser sans hésiter la cicatrice , et ouvrir aux matières accumulées au-dessus d'elle une libre issue au dehors.

On connaît maintenant , continue M. Dupuytren , la méthode que nous avons imaginée contre les anus anormaux rebelles au temps , aux efforts de l'art et à ceux de la nature. On en a déjà vu l'heureuse application dans les anus accidentels produits par la gangrène de l'intestin; on va également constater son efficacité dans ceux qui résultent de plaies avec perte de substance à l'intestin.

Ve Observation. — Louis Trubert , batteur en grange , âgé de quarente-deux ans, marié et père de cinq enfans, entra à l'Hôtel-Dieu le i5 mars 1824, pour y être traité d'un anus accidentel. Ce malade, d'une petite taille et d'une bonne constitution, mais d'un tempérament sec, bilieux et mélancolique, était porté à s'isoler du monde et des siens; il avait des facultés intellectuelles très bornées , et une très grande ténacité dans les idées. Sa figure

était empreinte tout à la fois de tristesse et de nullité ; ses paroles étaient rares, lentes et bornées à quelques monosyllabes. Son teint était jaune, terreux, sa faiblesse et sa maigreur excessives.

Un effort fait par lui , dix-huit ans avant son entrée à l'hôpital, avait donné lieu à la formation, par l'anneau inguinal gauche, d'une hernie qu'il négligea de contenir. La tumeur augmenta insensiblement de volume et détermina, de temps en temps, des coliques et plusieurs dérangemens dans les fonctions digestives. Au bout de quinze ans, elle avait acquis le volume de la tête d'un enfant à terme, et elle était en grande partie irréductible.

Fatigué par la présence et par le volume de cette hernie, et devenu à ce qu'il croyait l'objet de la risée publique à raison de son infirmité , Trubert s'isola de plus en plus de ses semblables , et, sans cesse occupé d'idées sinistres, il imagina qu'il pouvait être délivré de son incommodité par une opération. Avec le temps cette idée se développa , se fortifia , s'enracina au point qu'il prit un jour le parti de se débarrasser lui-même de sa hernie. Dans ce dessein, et sans avoir communiqué son projet à qui que ce soit, il se fit, avec un couteau grossier , une large incision au scrotum ; il ouvrit le sac herniaire, et ne fut arrêté dans sa tentative inouïe que par l'issue d'une anse intestinale de dixhuit pouces de longueur. A cet aspect, étonné et effrayé tout à la fois , Trubert appela du secours et fit venir ensuite un médecin, M. le docteur Bossidet, de Beaumont (Oise), qui après avoir agrandi la plaie réduisit non sans peine l'intestin déjà étranglé. La plaie fut réunie par première intention, et le malade fut assez heureux pour guérir sans accident. Mais sa hernie et sa manie persistèrent, et l'insuccès de sa première tentative ne guérit pas Trubert de son idée fixe.

En effet, persuadé qu'une opération faite plus à fond, comme il a dit depuis, était le seul moyen de se débarrasser de sa hernie , il refusa de porter un bandage comme étant un palliatif insuffisant , et il suspecta même les intentions de ceux qui le pressaient d'user de ce moyen. Tout entier à l'idée dont il se nourrissait du matin au soir , et dont sa vie et ses occupations monotones étaient peu propres à le distraire; oubliant et les douleurs et les dangers

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et le peu de succès de sa première tentative, il saisit la première occasion qui se présenta pour la renouveler, résolu cette fois de s'affranchir de tous les tourmens que son mal lui causait, en enlevant par sa racine la tumeur qu'il regardait comme une superfétation incommode.

Le 22 février 182^, trois ans après sa première tentative, sa femme étant sortie , Trubert se mit à l'ouvrage, pour me servir de ses expressions; et armé d'un simple eustache qu'il avait eu soin d'affiler, il se fendit de nouveau le scrotum, pénétra dans le sac herniaire, et l'intestin s'étant aussitôt présenté à ses regards, plus hardi que la première fois , il le saisit et en retrancha tant bien que mal une partie.

Cependant la douleur, l'écoulement du sang et des matières fécales ébranlèrent encore une fois sa résolution ; il hésita un instant, il rejeta bientôt l'instrument homicide; enfin il envoya de nouveau chercher le médecin. Celui-ci agrandit encore l'ouverture du scrotum, chercha les deux bouts du canal divisé et pratiqua, pour les réunir, plusieurs points de suture; cette suture fut sans effet quant à l'union des parties intestinales; mais du moins ces deux bouts s'enflammèrent , s'unirent aux lèvres de la plaie, et un anus artificiel s'établit.

La portion d'intestin enlevée appartenait à l'intestin grêle; elle avait deux pouces et demi de longueur, et elle ne formait pas un cylindre entier ; ce cylindre était interrompu en deux points : d'abord à l'une de ses extrémités dans l'étendue d'un demi-pouce, et ensuite vers son milieu, dans une autre étendue de trois quarts de pouce du côté du mésentère.

L'anus contre nature étant bien établi, M. Bossidet,qui avait deux fois sauvé Trubert des suites de sa manie, l'adressa à l'Hôlel- Dieu pour qu'on le soumît, s'il y avait lieu, au traitement qui a été décrit.

A son entrée à l'hôpital , il existait au côté gauche du scrotum une tumeur alongée , du volume de la tête d'un fétus à terme , et qui s'étendait de l'anneau inguinal jusqu'au fond des bourses. Elle était dure , rénittente , en partie réductible, et elle offrait antérieurement et inférieurement une plaie ou une surface d'un rouge vif, formé en bas par le scrotum, en haut par deux bouts d'intestin renversés sur eux-mêmes et repliés de façon à former

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plusieurs Contours; ils étaient placés l'un, à côté de l'autre ; celui de droite fournissait des fèces demi-fluides mêlées à des matières non digérées , tels que des morceaux de carottes et autres légumes. Cet écoulement était continuel et involontaire ; l'autre bout d'intestin était rétracté et ne fournissait rien.

Le malade se plaignait de cuissons à la plaie et dans le voisinage, de coliques, et il avait en outre une douleur permenante accompagée de lention dans la région iliaque gauche; il était d'ailleurs dans un état de saleté qu'il rendait plus dégoûtant encore par son immobilité , l'habitude et le goût qu'il avait de pétrir sans cesse ses excrémens , comme le font beaucoup de maniaques.

Après quelques jours d'observations les deux bouts d'intestin furent réduits ; un bandage compressif fut appliqué sur l'ouverture de l'anus accidentel ; des lavemens furent administrés et des alimens donnés avec ménagement ; mais la compression ne put pas être supportée; elle fut essayée à plusieurs reprises, et chaque fois elle donna lieu à des accidens qui obligèrent enfin à y renoncer.

Cependant le malade maigrissait, et il s'affaiblissait, malgré le soin qu'on avait de rendre de jour en jour son alimentation plus forte. M. Dupuytren se décida alors à faire des recherches dans la vue de déterminer les rapports et la disposition des deux bouts de l'intestin. Il trouva que le bout stomacal se plongeait au fond du scrotum où il formait des circonvolutions inextricables , et que le bout rectal se portait directement vers le canal inguinal.

L'incertitude dans laquelle il resta sur la direction du bout stomacal de l'intestin , unie à l'état de faiblesse , de maigreur et de manie du malade, l'empêcha d'abord de songer à le débarrasser de son infirmité, et il se borna à le faire nourrir et tenir avec propreté. Cependant ce malade devint de jour en jour plus triste et plus taciturne, sans qu'on pût en deviner la cause; enfin il rompit le silence et fil entendre sa voix pour invoquer le bienfait de l'opération par laquelle il avait entendu dire qu'on pourrait le guérir de ses dégoûtantes infirmités.

M. Dupuytren ne prêta d'abord qu'une faible attention à sa demande, qui pouvait bien n'être que l'effet d'un caprice d'un

moment ; cependant il la renouvela chaque jour, bientôt elle l'occupa exclusivement , et elle acquit enfin la ténacité d'une idée fixe. Il parut alors que si on ne se rendait pas aux vœux du malade, sa funeste manie pourrait bien le porter à se faire une troisième opération; craignant donc également de le voir périr de consomption ou de le voir se porter à de nouveaux actes de démence, et persuadé que malgré sa faiblesse et sa maigreur il existait encore pour lui quelques chances de guérison, M. Dupuytren se détermina à l'opérer le 3 1 mai , ce qui eut lieu en présence de MM. Larrey , Aumont et Sanson.

L'opérateur introduisit séparément les branches de l'entérotome dans chacun des bouts du canal intestinal, et il les enfonça aussi profondément que possible. La branche placée dans le bout stomacal ne put être portée qu'à la profondeur de deux pouces et demi à trois pouces, et on fut obligé d'arrêter l'entérotome à cette hauteur , de serrer et de fixer l'instrument dans la position où il se trouvait. Dans la première journée il n'y eut qu'un peu de douleur au ventre , et les matières s'écoulèrent librement par l'anus contre nature. Le second jour, il existait une tuméfaction œdémateuse et un peu de rougeur au bord de l'anus artificiel ; il y avait absence de douleur au ventre; une lueur de contentement se fit remarquer sur la figure du malade. Les troisième , quatrième et cinquième jours, il parut mieux encore; les sixième et septième jours, des coliques légères se firent sentir; le huitième jour l'instrument se détacha, et les deux cavités de l'intestin n'en formèrent plus qu'une.

On trouva, comme de coutume , dans la rainure de la branche femelle de l'entérotome , le septum des intestins formé de huit tuniques membraneuses; il avait moins de trois pouces de long sur quelques lignes de large ; il était sec et noir. La surface de l'instrument était d'un jaune rouge produit par l'action des matières hydrosulfureuses au milieu desquelles il avait séjourné. À dater de ce moment, des lavemens furent donnés chaque jour. Des gaz stercoraux commencèrent à se frayer un passage par le bout inférieur de l'intestin; mais les matières stercorales continuèrent à passer par l'anus accidentel; aussi la maigreur et la faiblesse du malade ne cessaient pas d'augmenter. Au bout de quinze jours seulement de l'opération, Trubert crut avoir rendu les TOME il. 18

l38 LEÇONS DE M. DUPUYTR.EN.

matières par le fondement , et le volume de la tumeur commença à diminuer; quelque temps après, des coliques se firent sentir; leur violence semblait devoir épuiser ce qui restait de forces au malade ; cependant des évacuations s'établirent par l'anus naturel; elles se régularisèrent, et bientôt le malade retrouva les forces et un peu d'embonpoint.

Le volume de la tumeur ne cessait pas de diminuer à mesure que les matières reprenaient leur cours ordinaire; néanmoins l'anus accidentel continuait à donner passage à quelques matières stercorales; persuadé qu'il suffirait, pour les obliger à suivre en totalité leur cours naturel , de fermer hermétiquement l'ouverture accidentelle de l'intestin, M. Dupuytren appliqua un compresseur à l'aide duquel il rapprocha et tint appliquées l'une à l'autre les lèvres de la plaie.

Ce compresseur se compose de deux arcs de cercles très ouverts , aplatis , égaux , longs de quelques pouces , larges de quelques lignes, placés parallèlement l'un à l'autre, surmontés chacun d'une tige d'un pouce et demi à deux pouces de hauteur; ces tiges sont unies par une traverse fixe sur l'une d'elles , mobile sur l'autre, qui la reçoit dans une fente dont elle est percée; au-dessous de cette traverse est une vis qui prend appui sur une des tiges, se meut sur l'autre, et dont les mouvemens successifs à droite et à gauche produisent suivant le besoin l'écartement ou le rapprochement des arcs compresseurs. Ceuxci étant garnis de linge ou même rembourrés, on les écarte, on soulève la peau du voisinage de l'anus accidentel , on insinue le pli qu'elle forme entre les arcs ; quelques mouvemens imprimés à la vis de la droite vers la gauche rapprochent ces arcs , les appliquent de plus en plus étroitement sur les côtés de l'anus accidentel qui s'en trouvent pressés au point que tout passage par cette ouverture est enfin interdit aux matières stercorales. Nous laissons de côté les observations curieuses auxquelles l'emploi de cet instrument a donné lieu, et nous nous bornons à celles qui sont indispensables à notre sujet.

Ce qu'on avait prévu arriva, la presque totalité des matières prit son cours par l'anus naturel ; une constriction plus forte du compresseur obligea, plus tard, ce qui suintait encore entre les lèvres de la plaie à suivre la même route. Alors pour la première

DE L'ANUS CONTRE NATURE, ETC. l5o,

fois tout écoulement cessa par l'anus contre nature ; et pour la première fois aussi, depuis qu'il était à l'hôpital, on crut apercevoir un sourire sur la figure du malade, empreinte jusque-là de tristesse et de douleur.

Cependant le compresseur tomba quelquefois, et quelquefois aussi ilproduisait des excoriations qui obligeaient à le lever. Alors les matières sortaient de nouveau par l'anus accidentel, et le malade perdait aussitôt ce qu'il avait acquis de forces et d'embonpoint pendant que les matières avaient suivi leur cours ordinaire. Cette observation , qui fut répétée un grand nombre de fois, fit sentir à M. Dupuytren la nécessité d'employer un moyen dont l'action fût assez douce pour être supportée, et assez forte pour s'opposer efficacement à la sortie des matières; et, pour cela, il eut recours à un bandage herniaire dont l'action permanente s'est opposée avec efficacité à tout écoulement en dehors.

Ces divers moyens de compression n'ont pas eu seulement pour effet de rétablir le cours naturel des matières stercorales ; ils en ont eu un autre auquel on ne s'attendait pas, celui d'achever de faire rentrer la hernie dont le volume et la gène avaient troublé l'esprit de notre malade au point qu'on l'a vu. Depuis le rétablissement définitif du cours des matières par les voies naturelles, le malade a pris de la force, de l'embonpoint, et cette amélioration a coïncidé si exactement avec le passage des fèces par le rectum, qu'il a suffi d'examiner la figure du malade pour savoir si le passage était ou non interrompu.

Un lambeau triangulaire de peau situé à la partie supérieure de l'anus artificiel, et résultant de l'incision irrégulière que le malade avait faite, ayant semblé propre à fermer entièrement ce qui restait de son infirmité , ce lambeau fut cautérisé avec du nitrate d'argent fondu , ainsi que les bords de l'ouverture sur laquelle il fut appliqué et maintenu à l'aide d'un appareil compressif , et aujourd'hui le lambeau est cicatrisé avec les bords de cette ouverture qu'il ferme complètement.

Ainsi s'est trouvé guéri en moins de cinq mois un malade qui s'était deux fois ouvert un sac herniaire volumineux , qui avait mis une première fois ses intestins à nu sans les endommager; qui les avait mis une seconde fois à nu et leur avait fait éprouver

l4o LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

une perte de substance de plusieurs pouces , et qui , par suite de cette plaie, était affecté d'anus accidentel compliqué tout à la fois de hernie et de renversement de l'intestin. Arrivé au dernier degré du marasme par défaut de nutrition, il n'a commencé à reprendre ses forces qu'à dater de l'instant où le cours des matières a commencé à se rétablir par les voies naturelles ; et chose plus remarquable encore , il s'est trouvé débarrassé en même temps d'une énorme hernie adhérente dont les incommodités lui avaient fait naître l'idée de l'opération qu'il avait osé pratiquer sur lui-même. Peut-être sa raison se ressentira-t-elle des bienfaits de cette opération , déjà même les facultés intellectuelles sont revenues ce qu'elles étaient avant la maladie.

Il serait facile de multiplier les exemples de guérison d'anus contre nature suivant notre méthode ; mais par des raisons faciles à concevoir, nous nous contenterons de faire connaître le résultat général des opérations pratiquées pendant un certain nombre d'années.

De i8i3 à 1824, quarante-une opérations d'anus contre nature ont été faites à l'aide de l'entérotome , vingt-une par nous , et vingt par d'autres , parmi lesquels nous aimons à citer M. le professeur Lallemant, de Montpellier. Les trois quarts de ces opérations ont été nécessitées par des gangrènes consécutives à des hernies étranglées, et l'autre quart par des plaies avec perte de substance plus ou moins considérables au canal alimentaire. Sur ces quarante-un sujets trois ont succombé, l'un à un épanchement présumé de matières stercorales dans le ventre, l'autre à une indigestion, le troisième enfin à une péritonite intense. Des trente-huit malades restans , le plus grand nombre n'a éprouvé aucun accident fâcheux; quelques-uns ont eu, il est vrai, des coliques, des nausées, et même des vomissemens ; mais il a été facile d'y remédier par des boissons chargées d'acide carbonique, par des applications de sangsues au fondement et de fomentations émollientes sur le ventre.

La guérison n'a pas été également parfaite chez ces trentehuit malades. Parmi eux, neuf ont conservé des fistules d'étendues variables, qui les ont obligés de porter constamment un bandage compressif, afin de prévenir la sortie plus ou moins abondante de gaz, de mucosité, de liquide biliaire ou de

DU PHLEGMON DIFFUS. l4l

matières stercorales. En revanche , les vingt-neuf autres ont été radicalement guéris dans l'espace de deux à six mois. D'où il résulte qu'en définitive l'opération de l'anus anormal n'a été mortelle qu'à un individu sur quatorze; et si l'on écarte celui qui a succombé accidentellement à une indigestion , sa léthalité se réduit à un vingtième des malades opérés, résultat beaucoup plus favorable que celui que présentent les grandes opérations de la chirurgie. Enfin, il est à remarquer que les sujets du dernier quart, quoique moins favorisés et obligés de porter un bandage obturateur, ont été amenés à une situation incomparablement meilleure que celle dans laquelle ils étaient précédemment.

Depuis l'époque où a paru le beau mémoire de M. le baron Dupuytren , beaucoup d'autres opérations d'anus contre nature ont été pratiquées tant en France qu'à l'étranger; mais leurs résultats n'altèrent pas sensiblement les calculs fondés sur le relevé de celles qui ont eu lieu antérieurement. On peut donc dire que l'opération de l'entérotomie a enrichi l'art de guérir d'une méthode simple, facile, efficace, contre une maladie qui avait si souvent résisté aux efforts des hommes les plus habiles.