DU PHLEGMON DIFFUS

Caractères distinctifs. — Traitement.

Nous vous avons souvent entretenu dans nos leçons cliniques , dit M. Dupuytren, d'une espèce de phlegmon auquel, il y a près de vingt ans , nous avons donné le nom de phlegmon diffus, désignation qui depuis a été généralement adoptée parmi nous. Cette maladie, quoique très fréquente et fort grave, a été complètement passée sous silence par la plupart des auteurs , confondue par d'autres avec ses complications , et décrite par les écrivains modernes sous les noms de phlegmon érysipélateux , d'érysipèle phlegmoneux, derysipèle traumatique. Plusieurs auteurs l'ont confondue avec la phlébite, l'inflammation des vaisseaux lymphatiques et quelques autres affections.

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L'expression de phlegmon diffus a été admise pour distinguer cette maladie de celle que nous appelons phlegmon circonscrit. D'où vient cette différence? Il vous suffira de reporter votre attention sur les phénomènes de l'une et de l'autre pour vous en rendre compte. Prenons pour exemple du phlegmon circonscrit un malade que vous avez observé au n° 1 1 de l'une de nos salles. Ire Observation. — Phlegmon circonscrit à la cuisse. Cet homme , à la suite d'un effort , éprouva une douleur à la partie supérieure et interne de la cuisse. A cette douleur succédèrent bientôt de la rougeur, de la tuméfaction, et de la tension dans la partie ; une fièvre locale survint. Cependant ces accidens ne furent pas assez intenses pour déterminer une réaction générale. Mais le mal s'étant accru , le malade se trouva dans l'impossibilité de travailler et de marcher , et il entra à l'hôpital. Ayant vu fréquemment, dit le professeur, des excoriations légères situées au pied ou à la jambe , sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui se rendent au pli de l'aine, être la cause de phlegmons souvent fort considérables , nous eûmes soin d'examiner attentivement ces parties le jour de notre première visite. Nous n'y trouvâmes rien qui pût être considéré comme la cause du mal , et nous fûmes porté à admettre l'existence d'un phlegmon idiopathique, c'est-à-dire développé sous l'influence d'une cause locale, interne ou externe, mais sans aucun effet étranger ou éloigné de son siège.

La peau était rouge en ce lieu, chaude, tuméfiée, tendue; la moindre pression y déterminait une vive douleur j et , pour le dire en passant , le phlegmon , qui , depuis des siècles a été pris pour le prototype de l'inflammation, justifiait parfaitement dans ce cas l'opinion des anciens sur cette maladie. Mais je dois ajouter aussi que dans toutes les inflammations le degré du mal varie : c'est ainsi que souvent un ou plusieurs des symptômes de l'inflammation phlegmoneuse manquent entièrement; que dans les phlegmasies internes , dites latentes, la douleur n'existe pas; que la tuméfaction est nulle ou presque nulle dans les phlegmasies des membranes séreuses , et surtout de l'arachnoïde. Néanmoins, dans ces sortes d'inflammations, on observe une légère tuméfaction, de l'engorgement dans le tissu cellulaire qui avoisine les membranes malades.

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Lorsque le phlegmon est circonscrit dans un petit espace, continue le professeur , comme dans le furoncle, l'anthrax, etc., la fièvre est locale et bornée, et ne donne souvent lieu a aucuns phénomènes généraux. Mais s'il est large, étendu, s'il occupe l'aisselle ou le creux du jarret, une réaction symptomatique s'établit, la fièvre devient générale. Ce phénomène, il est vrai, n'est pas d'une absolue nécessité pour le diagnostic du phlegmon extérieur ; mais il n'en est pas ainsi dans les phlegmasies internes. Ici cette réaction éclaire le jugement que l'on doit porter , non que toutefois le défaut de réaction générale suffise pour écarter l'idée de leur existence, car , je l'ai déjà dit, dans les phlegmasies chroniques, souvent la fièvre n'existe pas, ou du moins est fort peu apparente.

A propos de complication fébrile, il ne sera peut-être pas inutile de vous rappeler que dans les opérations chirurgicales, à la suite, par exemple , d'une amputation de jambe ou de cuisse, il est une fièvre qui survient ordinairement le troisième ou quatrième jour de l'opération : c'est la fièvre traumatique, qui, facile à distinguer quand elle est simple et isolée, apporte les plus grandes difficultés dans le diagnostic, si elle est accompagnée, ce qui a lieu assez souvent, d'une phlegmasie interne, telle qu'une pneumonie, une hépatite, etc. Si cette phlegmasie interne ne détermine aucune douleur locale, si des symptômes bien tranchés ne la décèlent pas, cette complication fait le désespoir des médecins, et il devient impossible de distinguer si la fièvre tient à l'opération , si elle est le produit d'une phlegmasie interne, ou si elle résulte de ces deux causes à la fois. Bientôt, il est vrai, d'autres symptômes se déclarent, l'affection interne devient évidente ; mais alors le mal est presque toujours au-dessus des ressources de l'art.

Ce que nous venons de dire suffit pour vous fixer sur les principaux caractères du phlegmon circonscrit. Pour déterminer ceux du phlegmon diffus , nous prendrons encore un des nombreux exemples que vous avez observés dans cet hôpital, et nous passerons ensuite à l'exposition de nos principes sur cette maladie, ayant soin d'en appuyer par des faits les points principaux.

IIe Observation. — Phlegmon diffus à lajamhe gauche. La

femme Damiens, âgée de 68 ans, blanchisseuse , d'un embonpoint très considérable, se fait, en tombant dans sa chambre, une contusion assez forte à la jambe, mais sans complication de plaie. Une douleur d'abord légère et une rougeur fort circonscrite se manifestent ; ces phénomènes font des progrès ; la tuméfaction s'étend à toute la jambe , la fièvre se déclare , et la malade est conduite dans nos salles vingt jours seulement après l'accident.

A cette époque, la jambe avait acquis un volume considérable et était le siège d'une inflammation très vive; l'épiderme était détaché sur plusieurs points. A l'union du tiers inférieur et du tiers moyen du membre, existait, sur sa face interne, une escarre noirâtre, arrondie, de deux pouces d'étendue. Autour d'elle et en d'autres points de cette région on reconnaissait une fluctuation manifeste. L'escarre est divisée et on arrive jusqu'au foyer d'où il s'écoule une quantité considérable de pus sanieux , très fétide. Une contre-ouverture est pratiquée supérieurement et donne issue à un liquide de même nature. En comprimant les parties molles , il ne paraît pas qu'il y ait communication entre les deux foyers. La peau est décollée sur plusieurs points. Le membre est pansé et placé sur des oreillers. On pratique une petite saignée et on donne quelques lavemens pour faciliter les selles qui sont suspendues depuis quelques jours. Une légère amélioration étant survenue, on met la malade dans un bain le lendemain. Le quatrième jour l'escarre se détache et laisse une large ouverture par où s'écoule un pus fétide en très grande abondance. Le cinquième, le mal fait des progrès et s'étend bientôt sur la plus grande partie du membre, malgré les applications de sangsues réitérées que l'on avait faites.

Dans d'autres régions, dit M. Dupuytren, le phlegmon érysi— pélateux diffus se termine fréquemment par résolution. Mais aux membres inférieurs la suppuration s'établit constamment. Le tissu cellulaire de ces parties tombe aussi rapidement en suppuration que celui des paupières et des bourses. Cette terminaison est très fâcheuse dans le phlegmon diffus; elle entraîne la destruction du tissu cellulaire. En effet, le pus est exhalé, non pas dans une seule cellule , non pas dans un foyer général , mais dans chaque cellule particulière, dans une foule innombrable de

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foyers distincts. Aussi , lorsque la suppuration se déclare dans le phlegmon, le tissu cellulaire gangrené tombe par larges lambeaux; j'en ai extrait souvent, dit le professeur, qui avait un demi-pied de longueur. A cette époque l'évacuation purulente a lieu ; mais en même temps d'autres phénomènes s'annoncent : la peau amincie , privée de nourriture , devient violette et est à son tour frappée de mort , mais par défaut de nutrition et non par inflammation. •

Cette gangrène consécutive de la peau, fort commune aux membres inférieurs et surtout à la jambe, où les artères nutricières, les tibiales antérieures et postérieures, les péronières, logées profondément dans le tissu cellulaire, ne communiquent avec le derme que par des anastomoses très déliées, et où la destruction du tissu cellulaire entraîne celle de presque toutes ces petites ramifications vasculaires; cette gangrène consécutive, disons-nous, est fort rare à la tête. Là, cependant aussi, le phlegmon diffus est fréquent, mais la disposition des artères est tout autre : situées entre la peau et l'oponévrose occipito-frontale , les artères temporales , frontales , occipitales , tiennent tellement à la peau que dans les dissections il est fort difficile de les en détacher.

Si un phlegmon survient dans cette région , son siège constant est entre le péricrâne et l'aponévrose ; si la suppuration a lieu et que, prompte et bornée au tissu cellulaire, elle n'ait pas endommagé le péricrâne, la maladie n'est pas mortelle; elle l'est au contraire si le péricrâne est à nu ou détruit. Mais la peau échappe à la destruction , parce que les artères continuent à lui apporter une nourriture suffisante ; lors même que la totalité du tissu cellulaire crânien serait détruite, sa chute ne ferait pas cesser les communications artérielles avec la peau. Nous n'avons vu , ajoute le professeur, qu'un seul cas, il y a deux ans environ, où la peau elle-même ait été frappée de gangrène.

Les causes du phlegmon diffus, continue M. Dupuytren, sont nombreuses. 11 est la suite fréquente de la saignée, lors même que cette opération a été bien faite et avec un instrument très propre. On en trouve des exemples dans les ouvrages d'observateurs, très anciens, et nous en avons vu nous-mêmes quelquesuns. La nature et la cause des accidens qui puvent succéder à la tome il. 19

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saignée n'ont été bien connues que dans ces dernières années. A une certaine époque on les attribuait à la piqûre d'un nerf, plus tard à la lésion d'une aponévrose ou d'un tendon. Après la découverte des vaisseaux lymphatiques , l'inflammation de ces vaisseaux fut regardée comme la seule cause de tous les désordres. Enfin , quelques médecins ont attribué à la phlébite toutes les conséquences fâcheuses de la saignée. On sait aujourd'hui que plusieurs maladies peuvent en être la suite et dépendre de diverses circonstances.

Lorsque le phlegmon diffus est le résultat de cette opération , tintôt la petite ouverture faite par la lancette se ferme, comme dans les cas ordinaires, et ne se rouvre pas; tantôt elle se ferme et se rouvre plus tard; mais le plus souvent la cicatrisation n'a pas lieu. Dans tous les cas il survient bientôt un gonflement énorme qui se borne à l'avant-bras ou s'étend au bras, à l'aisselle , etc. , si des soins convenables ne parviennent à en arrêter la marche. Quelquefois la veine participe à l'inflammation , d'autres fois elle reste saine. Voici un exemple de phlegmon diffus développé par une cause de cette nature.

IIIe Observation. — Phlegmon diffus du membre inférieur droit, suite dune saignée au pied. Vous avez vu , dit M. Dupuytren, une jeune femme de vingt-cinq ans, blanchisseuse, d'une bonne constitution et d'un tempérament lymphatique , qui avait été reçue d'abord dans une salle de médecine , pour des accidens occasionés par une suppression des règles. On jugea une saignée au pied nécessaire; elle fut pratiquée, mais , nous devons le dire, très maladroitement ; la lancette fut enfoncée à trois reprises sur la malléole externe droite sans qu'on ait pu obtenir du sang. Un élève plus habile arriva et ouvrit facilement la saphène du côté gauche. Les premières piqûres avaient été très douloureuses; cette douleur persista, et dix jours après la saignée le pied droit était fortement tuméfié. La tuméfaction augmenta et s'étendit à la jambe; la peau était rouge, chaude, tendue; des douleurs très vives s'y faisaient sentir et étaient accompagnées d'insommie et d'une fièvre brûlante. On fit appliquer des sangsues à plusieurs reprises et en grand nombre, prendre des bains, couvrir le pied et la jambe de cataplasmes émolliens. Malgré ces moyens l'inflammation continua à se propager et gagna le genou ; la jambe

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tout entière était d'un volume énorme, et en quelques points on sentait déjà de la fluctuation. Bientôt l'inflammation la plus intense envahit toute l'extrémité, les idées de la malade se troublent, il survient du délire , des envies de vomir , du dévoiement, une sensibilité morbide à l'abdomen. C'est dans cet état qu'elle fut transportée dans notre service , vingt jours environ après l'accident.

On pratiqua aussitôt une saignée au bras, et, sur le dos du pied , deux longues incisions qui donnèrent issue à une grande quantité de pus fétide et sanieux; enfin on fit une troisième incision large et profonde à la partie supérieure et interne de la jambe où existait également une vaste collection purulente. Le délire continua toute la nuit , et le lendemain les vomissemens persistaient. ( Trente sangsues sur l'épigastre. )

Le troisième jour, la peau de la face dorsale du pied était tombée en gangrène et les extenseurs des orteils mis à nu. Le délire avait cessé , mais la malade était dans un grand accablement; le dévoiement continuait, et la cuisse était le siège d'une tuméfaction considérable et d'une inflammation des plus intenses. (Quarante sangsues sur cette partie.) Le quatrième jour, la fièvre est beaucoup moins forte, la soif modérée, le dévoiement léger; mais une nouvelle collection purulente s'est formée à la région inférieure externe de la cuisse. On y pratique une large incision par laquelle s'écoule une prodigieuse quantité de pus sanieux. Ainsi qu'on l'avait déjà fait pour les autres ouvertures, on a soin de maintenir béantes les lèvres de celle-ci à l'aide de bandelettes de linge; le membre est enveloppé d'un large et épais cataplasme émollient.

Le décollement de la peau du pied et de la jambe faisant chaque jour de nouveaux progrès , M. Dupuytren se demande s'il y a urgence de faire l'amputation du membre. A la vérité , malgré les nombreuses causes d'épuisement , les forces de la malade se soutiennent. Mais sur quel point pourra-t-il pratiquer cette opération ? On vient de voir que déjà le mal s'était propagé à la cuisse, qu'il s'y était formé des collections purulentes. D'un autre côté , la fièvre était très forte , le dévoiement persistait. Le professeur vit dans ces circonstances une contre-indication à l'opération , et tous ses soins furent dirigés dans le but de

diminuer l'intensité des accidens, d'arrêter la diarrhée, de calmer la fièvre, de soutenir les forces. Le membre était pansé deux fois par jour.

Ce ne fut que près de six semaines après le début de la maladie que l'inflammation parut franchement céder. Les tendons des extenseurs s'exfoliaient et tombaient dans le bassin à pansement ; le travail de recollement et de reproduction de la peau commençait à s'opérer ; le dévoiement n'existait plus , il n'y avait plus de fièvre. On put alors se féliciter d'avoir , en temporisant, donné à la nature le temps de développer toutes ses ressources , et conservé à la malade un membre aussi nécessaire.

Au bout de deux mois , elle avait repris son teint naturel , de l'appétit, dormait bien et ne souffrait plus ; les incisions pratiquées à la cuisse et à la jambe étaient cicatrisées ; la plaie résultant de la destruction de la peau était couverte de bourgeons charnus , celluleux et vasculaires ; celle-ci était encore entourée d'un gonflement assez prononcé , mais sans caractère inflammatoire. Le pansement ne consista plus dès lors qu'en des applications de linge fin, troué et enduit de cérat,de charpie et de compresses. Mais on recommanda expressément à la malade de ne pas exécuter des mouvemens qui auraient pu déchirer la cicatrice déjà commencée. Tous les trois jours on réprimait avec le nitrate d'argent l'exubérance des bourgeons charnus.

Vers la fin du troisième mois , il se forme un petit foyer purulent derrière la malléole externe du pied droit ; on y trouve de la. fluctuation. On en fait l'ouverture, le pus s'écoule, et huit jours suffisent pour la guérison de ce petit abcès. Peu de jours après les règles surviennent, la malade marche rapidement vers la guérison, et elle sort de l'hôpital vers le milieu du quatrième mois, ne pouvant encore exécuter que de faibles mouvemens avec le membre malade. Au bout de quelque temps, elle fait, en voulant courir, une petite déchirure à la cicatrice du pied, et elle revient à l'hôpital. En peu de jours elle est guérie, mais on lui conseille de porter long-temps un bas de peau lacé et d'éviter tout effort capable de reproduire le même accident.

Après vous avoir démontré par un exemple, dit M. Dupuytren,

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les suites fâcheuses d'une saignée faite par une main inhabile, reprenons la série des autres causes du phlegmon diffus. La ligature d'une veine peut aussi donner lieu à cette maladie, et dans ce cas comme dans celui qui précède , la veine est ou n'est pas enflammée: quoi qu'il en soit, l'inflammation diffuse peut occuper toute l'épaisseur du membre ou suivre le trajet du vaisseau, et alors elle n'est diffuse que dans le sens de la longueur.

Le phlegmon diffus est la plus fréquente des maladies déterminées par l'application djun principe morbide sur la peau ou sur le tissu cellulaire; accident auquel sont exposés tous ceux qui font des ouvertures de cadavres ou qui se livrent aux dissections. On l'a vu dans quelques cas n'être accompagné ni d'inflammation des vaisseaux lymphatiques , ni d'engorgement des glandes de l'aisselle. Néanmoins, l'engorgement de ces organes, la rougeur de la peau dans le trajet des vaisseaux lymphatiques, et une douleur plus ou moins vive aux mêmes régions, sont les premiers symptômes que l'on remarque le plus ordinairement.

Les fatigues excessives par suite de marches forcées sont aussi l'une des causes les plus fréquentes du phlegmon diffus, et cette maladie présente alors une telle intensité , s'accompagne de symptômes tellement graves, que la mort en est le résultat presque constant. Cette gravité est due à deux causes , l'une locale , l'autre générale : la fatigue du membre inférieur et l'épuisement de la force nerveuse par l'action prolongée des muscles.

Les personnes atteintes d'une fracture communitive , surtout si elle a été occasionée par un coup de feu, sont très sujettes à une inflammation consécutive qui a son siège dans les environs de la partie fracturée de l'os. Cette inflammation prend souvent alors le caractère du phlegmon diffus. On l'observe aussi très fréquemment après les opérations majeures , et comme complication des plaies de diverses espèces et surtout des brûlures. Elle reconnaît encore pour cause le contract de matières acres avec le tissu cellulaire, de topiques, peu irrita ns en apparence, avec la peau. Ainsi on l'a vu survenir à la suite de l'application d'un liniment ammoniacal sur des piqûres de sangsues. Des observations nombreuses prouvent qu'elle peut être produite par des piqûres fort légères , de petites blessures , sans inoculation de

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venin ni d'autres principes morbides , par la morsure d'animaux venimeux , par un effort musculaire considérable , l'écrasement d'un doigt , le frottement de vêtemens rudes , etc. , etc. Enfin le phlegmon diffus se développe quelquefois spontanément , sans qu'on puisse lui assigner aucune cause. Appuyons de quelques faits les principes que nous venons d'exposer.

IVe Observation. — Phlegmon diffus, large et profond du membre supérieur gauche , suite d'une morsure au petit doigt. Boyer, âgé de vingt-sept ans, ouvrier maçon, jouant avec un de ses compagnons, le terrassa; celui-ci se fâcha et lui mordit le petit doigt de la main gauche. La douleur fut très vive et il s'écoula beaucoup de sang. Cette douleur persista , et le lendemain il était survenu une tuméfaction qui s'étendit bientôt à la main , puis à l'avant-bras.

Dix jours après, époque de son entrée à l'Hôtel-Dieu, le bras gauche présentait un volume plus que double de son volume naturel; la peau en était chaude, fortement tendue, douloureuse. Le petit doigt offrait à sa face antérieure une petite plaie transversale qui intéressait la peau , le tissu cellulaire, la gaîne tendineuse , et de laquelle s'échappait une petite quantité de pus blanchâtre. On trouve une fluctuation obscure dans la paume de la main. On y pratique une incision longitudinale, d'où s'écoule une assez grande quantité de pus. Le membre est placé dans la demi-flexion sur un oreiller , et couvert de cataplasmes émoiliens.

Mais , outre ces symptômes locaux , il y a une fièvre très forte , le pouls est rapide , la respiration précipitée , la peau chaude, couverte de sueur , la face animée , les yeux larmoyans. ( Large saignée du bras , boissons adoucissantes , diète rigoureuse. )

Le douzième jour de l'accident, deuxième de son entrée à l'hôpital, le malade est beaucoup mieux. Les symptômes d'étranglement et les symptômes généraux sont en partie calmés. Il s'est fait pendant la nuit une ouverture assez large sur le bord cubital de la main. Mais la partie supérieure de l'avant-bras étant toujours tendue et douloureuse, on y applique trente sangsues. (Bains locaux, cataplasmes.)

Le quinzième jour, il existe une fluctuation très marquée vers

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la tête du radius. On pratique une large incision dans laquelle on place une mèche après la sortie du pus. La fièvre est complètement disparue.

Le dix-septième jour, on remarque avec peine que le malade a quelques coliques et un léger dévoiement , complication toujours fâcheuse dans ces sortes de cas. (Demi-lavemens émolliens avec addition de huit gouttes de laudanum de Sydenham dans chacun, eau de riz gommée pour boisson.)

Au bout de huit jours, les symptômes d'irritation intestinale avaient cessé, la suppuration était toujours de bonne nature, mais l'inflammation continuait à faire des progrès, et le vingtneuvième jour on fut encore obligé de pratiquer une ouverture à la face interne et moyenne du bras pour vider un foyer purulent. Plus tard un autre petit abcès fut encore ouvert à la partie antérieure de l'avant-bras. Néanmoins , à partir de cette époque , la santé se rétablit promptement, et. la guérison était complète moins de deux mois après l'accident.

Ve Observation. — Phlegmon diffus de V extrémité supérieure droite , suite de l'introduction d'une épine dans le doigt médius. — Phlegmon diffus spontané de F extrémité inférieure. — Mort. La femme Renout , âgée de ty ans journalière , présentant les signes d'une décrépitude prématurée , s'introduit par accident une épine dans le doigt médius. Elle ne put rendre compte avec précision des phénomènes qui se succédèrent. Mais il paraît, d'après son récit, que le doigt se tuméfia, que cette tuméfaction s'étendit bientôt à la main, à l'avant-bras et au bras; que des symptômes d'irritation gastro-intestinale s'étaient déclarés.

A l'époque de son entrée à l'hôpital , trois semaines après l'accident , la main et tout le membre thoracique du côté droit avaient acquis un volume trois fois plus considérable que dans l'état naturel. Les symptômes d'étranglement étaient portés à un très haut degré. Le pouls était rapide , la peau chaude et sèche , la langue aride, les conjonctives rouges, le ventre douloureux à la pression. L'élève de garde pratique aussitôt une saignée au bras et couvre le membre de cataplasmes. Le lendemain on applique quarante sangsues sur le membre et spécialement sur la main. (Bains locaux plusieurs fois dans le jour, cataplasmes, position

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de l'extrémité dans la demi-flexion. ) Ces moyens produisent une très grande amélioration.

Mais le cinquième jour la malade accuse pour la première fois de la douleur au genou ; on l'examine et on y trouve un gonflement considérable avec fluctuation , sans changement de couleur à la peau. (Vingt sangsues, émolliens, demi-flexion du membre, que l'on place sur des oreillers. )

Le septième jour des foyers purulens sont onverts sur la main et le long de l'extrémité inférieure du cubitus; les os sont dénudés. L'état de la malade inspire les plus vives inquiétudes. La tuméfaction a beaucoup diminué à l'extrémité supérieure , mais celle du membre inférieur a augmenté et s'est étendue au mollet et à la cuisse. Les symptômes gastriques acquièrent de l'intensité , des symptômes encéphaliques surviennent, et la malade succombe le neuvième jour de son arrivée à l'hôpital, malgré les soins les mieux entendus et les plus actifs.

Les faits dont nous venons de tracer l'histoire, reprend M. Dupuytren, vous donnent déjà une idée des caractères du phlegmon diffus, de sa gravité, de sa marche, de sa terminaison trop souvent fâcheuse, et du traitement qui lui convient. Mais nous devons entrer dans quelques développemens sur ces divers sujets.

Le début du phlegmon diffus , et surtout du phlegmon diffus spontané, s'annonce par un frisson plus ou moins vif; le frisson est suivi de chaleur , d'un véritable accès de fièvre. Cette fièvre devient continue , seulement elle a des paroxismes et des rémittences jusqu'à deux ou trois fois par jour, lesquels ont souvent donné lieu à de graves méprises, ont été pris pour les symptômes d'une fièvre intermittente , et combattus en conséquence par le quinquina. Nous croyons donc qu'il est véritablement utile d'insister sur la nécessité de distinguer cette fièvre symptomatique d'une fièvre véritablement intermittente, et d'en indiquer les moyens.

Une légère douleur à la peau se déclare fréquemment vingtquatre, trente-six heures même avant le frisson. Plus d'une fois , dans le cas où celte douleur était le seul symptôme existant, il nous estarrivé de prédire l'apparition du phlegmon. La peau prend ensuite une couleur rouge, analogue à celle des roses ordinaires,

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plus pâle par conséquent que la rougeur vineuse des roses de Provins. Cette rougeur n'est pas uniforme, elle serpente sur la peau , et on pourrait croire alors tout aussi bien à l'approche d'un érysipèle simple que d'un érysipèle phlegmoneux, si un peu d'oedème n'existait dans le tissu cellulaire sous-cutané, si le doigt ne s'enfonçait et ne laissait une trace, un sillon, qui subsiste jusqu'à ce que la circulation rétablie ait ramené les parties à l'état primitif. Quel est le médecin qui , n'étant pas habitué à observer cette affection , pourrait, d'après ces seuls phénomènes, annoncer le développement d'une aussi terrible maladie ?

Cependant les symptômes s'aggravent, la fièvre redouble, le doigt appliqué fortement sur la peau ne creuse plus de sillon, et rencontre au contraire une résistance marquée. La rougeur plus intense devient violacée, la peau luisante; des phlyctènes s'y manifestent, le tissu cellulaire acquiert de la densité, de la dureté; les sécrétions urinaires et autres sont altérées, diminuées, et quelquefois entièrement supprimées ; les selles sont suspendues , le sommeil fuit le malade, l'agitation est extrême.

Arrivés à ce point les symptômes persistent, et pendant deux, trois ou quatre jours, le mal semble devenu stalionnaire ; la chaleur, la tension, la douleur ne changent pas; les phlyctènes conservent le même aspect. Le médecin qu'une longue habitude de cette affection n'éclaire pas , trompé par la stagnation de la maladie, croit à la résolution et se flatte de voir le malade échapper au péril, alors que le péril est imminent, que la suppuration est déclarée.

Qu'à cette époque on incise la plaie et le tissu cellulaire, une sérosité lactescente s'en échappe; elle est abondante, le pus rare. Quelques jours plus tard, l'incision amène peu de sérosité, beaucoup de pus. Encore quelques jours, et il sort une matière blanche comme du lait, consistante presque comme du lard; la pression fait suinter à peine un peu de pus, le tissu cellulaire est alors frappé de suppuration, et ces mots équivalent à ceuxci : frappé de mort. L'expérience seule apprend à se méfier de ce stade trompeur; elle nous a souvent guidé dans notre pratique et fait prononcer, contre l'avis d'autres médecins moins habitués à observer cette maladie , l'existence de la suppuration.

Alors et dans un ou deux jours, la peau se décolle, s'ouvre, tome it. 20

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les phlyctènes percent; il s'en écoule une sérosité violacée; on aperçoit au-dessous de la peau des escarres blanches et quelquefois noires, qui s'étendent avec rapidité, et le médecin, étonné effrayé de ces ravages , les reconnaît alors seulement qu'ils sont terminés.

L'époque du décollement de la peau est celle où se détachent des fragmens du tissu cellulaire. Saisis avec les pinces, ils résistent d'abord, et quand on est parvenu à les extraire, si on les plonge dans l'eau, le pus s'en sépare; après cette séparation, si on les retient dans l'eau , on les voit recouverts d'une matière tomenteuse , semblable à celle qui revêt les enveloppes d'un fœtus de quatre, six et sept semaines à deux ou trois mois; plus longtemps macérés , ils n'offrent plus qu'une trame cellulaire couverte de fausses membranes; et enfin la trame cellulaire seule reste.

La peau est par conséquent décollée, ses adhérences sont détruites , on la soulève sans efforts , avec un souffle. Au-dessous, çà et là, s'aperçoivent de petites languettes, seuls moyens d'union qui existent encore entre le derme et les parties sousiacentes; ces languettes sont formées par quelques vaisseaux, par quelques nerfs que la destruction a épargnés. On doit bien se garder de détacher ces dernières adhérences , comme on le faisait il y a quelque cinquante ans.

A cette période de la maladie on trouve encore de la rougeur, de la sensibilité en quelques points de la peau; mais ici c'est également par l'expérience qu'on apprend à ne pas s'en rapporter à ces signes trompeurs ; ces portions de peau n'en sont pas moins perdues, frappées de mort. En effet, au bout de quelques jours, elle se flétrit, perd sa couleur et sa sensibilité, devient violette , et tombe par défaut de nourriture et sans occasioner de la douleur.

Les ravages, continue M. Dupuytren, sont alors arrivés à leur terme , mais non les dangers du mal. Vous avez pu vous en convaincre dernièrement par l'exemple d'un homme qui avait fait une chute sur le genou. Un phlegmon érysipélateux survint et s'étendit rapidement à la jambe et à la cuisse, malgré les moyens les plus convenables , saignées , sangsues, larges débridemens. L'aponévrose fémorale fut mise à nu; le tibia, la rotule

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parurent couverts de leur seul périoste; la jambe entière demeura privée de tissu cellulaire et de peau. Que peuvent les efforts delà nature contre de pareils désordres? L'art échoue également. Une suppuration énorme et portée quelquefois jusqu'à une livre et demie ou deux livres de pus par jour, épuise rapidement les forces, et l'individu le mieux constitué , le jeune homme le plus vigoureux y succombent infailliblement. Encore si la suppuration était le seul symptôme fâcheux, peut-être pourrait-on espérer quelque chose des efforts réunis de la nature et de l'art ; mais des sueurs abondantes , un dévoiement de huit, dix , vingt selles et plus dans les vingt-quatre heures, raccompagnent bientôt. En vain s'efforce-t-on de soutenir les forces, de combattre la diarrhée par tous les moyens, une troisième série de symptômes vient accabler les malades : presque toujours en effet , dans les derniers temps, des suppurations pleurétiques, pneumoniques ou hépatiques achèvent ce douloureux tableau. On dirait que le mal n'a pu s'épuiser sur le lieu primitivement envahi, qu'une faculté délétère d'inflammation et de suppuration s'est déclarée dans toute l'économie et s'accroît incessamment, ou que, comme le disaient les anciens , il existe chez ces malades une véritable piwgénie. Plus de la moitié d'entre eux succombent à des hépatites, à des pleurésies ou à d'autres inflammations internes. Telle est l'histoire de cette terrible affection, qui fait plus de victimes peut-être qu'aucune autre phlegmasie.

Résumons, dit le professeur, les points divers sur lesquels nous avons insisté jusqu'ici. Nous vous avons surtout fait remarquer cette fièvre concomittante à paroxismes reparaissant deux ou trois fois par jour , et quelquefois si tranchés qu'on a pu les prendre pour des accès de fièvre intermittente; mais cette fièvre est continue , et souvent dans la plus haute période du mal elle s'accompagne de symptômes adynamiques ou ataxiques qui nécessairement doivent apporter des changemens dans le traitement, et que depuis long-temps, avant l'apparition même de la nouvelle doctrine, nous avons enseigné devoir être négligés pour ne s'occuper que de la maladie qui en est la cause. Nous avons insisté sur cette période de stagnation trompeuse des symptômes , survenant du cinquième au sixième jour, qui retient dans le doute les praticiens mêmes les plus expérimentés, et en impose

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assez aux médecins peu familiarisés avec ce genre de maladie , pour leur faire croire à une résolution prochaine, lorsque déjà la suppuration est déclarée. Nous avons insisté encore sur les caractères tranchés du phlegmon diffus , et montré comment la suppuration, qui dans le phlegmon circonscrit s'amasse dans une ou deux cellules du tissu cellulaire, remplit ici chaque cellule par une véritable exhalation, et quel ordre de phénomènes nouveaux il s'ensuit ; comment alors l'inflammation qui primitivement n'a occupé ni la peau , ni les aponévroses , s'étend à ces parties, traverse ces dernières à la faveur des ouvertures dont elles sont percées par le passage des veines , des artères , des vaisseaux lymphatiques et des nerfs; comment cette inflammation s'empare ensuite des muscles, un étranglement interne se manifeste, étranglement promptement suivi de gangrène, si l'on ne se hâte de débrider en fendant l'aponévrose par de larges incisions; comment encore, que le tissu cellulaire sous-aponévrotique soit ou non enflammé , les accidens de la suppuration , toujours fâcheux pour les adultes, moins à craindre chez les enfans, sont presque constamment mortels chez les vieillards; comment enfin, alors même que le malade échappe à ces dangers, la guérison est d'une longueur désespérante , la cicatrice difficile à se former, facile à se rompre , etc.

Mais l'un des points les plus importans et les plus dignes d'attention , c'est le mauvais état des voies digestives, qui précède souvent, accompagne ou suit le début du phlegmon diffus. Déjà j avant que la doctrine actuelle ne régnât dans nos écoles, nous avions signalé les désordres que l'on observe si fréquemment , après la mort , dans les organes gastro-entériques. Passons donc à cette partie de l'étude du phlegmon diffus, si intéressante surtout pour le traitement.

Cette phlegmasie, continue le professeur, peut tenir à une cause interne ou externe, le plus souvent à une cause externe, mais compliquée ou précédée de symptômes intérieurs. Qu'une plaie contuse ou déchirée survienne chez un individu sain d'ailleurs, qui n'est affecté d'aucune lésion des premières voies, rarement on verra succéder un phlegmon diffus, ou du moins on pourra facilement le prévenir ou le combattre. Que des symptômes gastriques au contraire aient précédé ou suivi l'accident,

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aussitôt les phénomènes du phlegmon se manifestent, sans qu'on puisse bien souvent les réprimer. Pour qu'une plaie sans complication interne , alors qu'elle est contuse ou déchirée , lui donne naissance , il faut qu'elle ait été irritée par l'exposition au soleil , par des violences extérieures , par le frottement des habits , etc. ; il faut en un mot qu'elle ait été envenimée de quelque manière que ce soit.

On conçoit dès lors que pour prévenir, dans ces cas, l'apparition du phlegmon diffus , on doit écarter avec soin toute espèce de causes irritantes. On fera donc garder le repos; on éloignera du malade tout corps irritant; si la plaie paraît s'enflammer, pour peu que ces bords offrent de l'engorgement, de la tuméfaction, des sangsues seront appliquées autour d'elle; si le malade est robuste, une ou deux saignées générales seront pratiquées. Il est souvent utile de faire précéder de saignées générales les applications de sangsues. Si on agit en sens inverse, les sangsues, au lieu de dégorger la plaie, y augmentent souvent l'abord du sang et accroissent la fluxion.

Les saignées générales et locales, dans le phlegmon diffus, doivent être accompagnées de bains généraux ou au moins locaux. Ces derniers seront de nature émolliente; des cataplasmes, et bien mieux encore des résolutifs sédatifs, froids, seront appliqués sur la partie malade. Si l'inflammation cellulaire est commencée , les bains, les sangsues , les cataplasmes , les sédatifs seront de nouveau mis en usage. Voilà le traitement qui convient pour le premier degré, c'est-à-dire pour prévenir le mal. On voit que ce premier ordre de médication est tout entier composé d'antiphlogistiques.

Mais si la plaie est étroite, si l'inflammation commencée paraît due à un étranglement des parties, des incisions simples ou cruciales seront pratiquées sans retard, on décidera de cette manière un dégorgement local ; l'étranglement et l'inflammation qui en est la suite seront souvent combattus efficacement; on empêchera celle-ci de se propager au loin. La diète, les boissons délayantes se joignent naturellement à ces moyens, que l'on emploie du reste simultanément ou partiellement, suivant les cas , ou que l'on combine entre eux. Il est enfin une troisième méthode que nous avons employée avec quelque succès : c'est un

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large vésicatoire appliqué sur la plaie et la peau qui l'environne ; l'irritation qu'il occasione et la suppuration empêchent quelquefois le développement du phlegmon diffus.

Mais si , avant ou après son apparition , on remarque , comme on le disait il y a vingt ans, des dispositions sabur raies , ou, comme on l'a dit plus tard, un embarras gastrique, si la langue sans être rouge à sa pointe et à ses bords, est couverte à sa base d'un enduit limoneux 5 s'il y a inappétence, nausées, peu ou point de sensibilité à l'épigastre, un ou deux vomitifs produiront de bons effets; et de doux évacuans, si le canal intestinal est lui-même affecté, ou suspendent la marche du phlegmon, ou rendent presque constamment la maladie moins fâcheuse. C'est là une vérité, dit M. Dupuytren, dont il faut bien se convaincre : les vomitifs, les purgatifs, trop employés jadis, sont maintenant tombés dans un trop grand oubli.

Si le phlegmon est décidément développé, si, à la suite d'une plaie contuse ou déchirée , de l'enflure survient , si le tissu cellulaire voisin est déjà pris d' œdème , alors encore une ou deux petites saignées peuvent être avantageuses; je dis petites, car par de larges évacuations sanguines on pourrait craindre avec raison de jeter le malade dans un état fâcheux d'adynamie ou même d'ataxie. On persévérera dans l'usage des premiers moyens, on débridera avec soin les organes, cause de l'étranglement, on tiendra dans une position élevée, très élevée les parties enflammées, afin que l'engorgement ne s'accroisse pas; on continuera à les couvrir avec des sédatifs froids ; on insistera sur les boissons délayantes, et on s'attachera surtout à entretenir la liberté du ventre. Quant aux cataplasmes si employés dans d'autres hôpitaux, nous les considérerons, dit le professeur, comme souvent nuisibles, parce qu'ils entretiennent et augmentent la fluxion locale. Si les symptômes persistent et s'accroissent, nous n'oserions pas conseiller les vésicatoires; nous en avons obtenu des effets si différens que nous craindrions de les appliquer. Quelquefois nous avons déterminé par ce moyen une heureuse résolution; mais d'autres fois, quoique très rarement il est vrai, des escarres en ont été le résultat évident. Nous sommes bien aise d'insister sur ce point, car on a beaucoup exagéré dans des thèses et des ouvrages les succès que nous en avons obtenus. Ce n'est pas dans

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le phlegmon , mais bien dans presque tous les cas d erysipèle que nous conseillons et que nous employons avec beaucoup d'avantages le vésicatoire. Mais s'il est quelquefois nuisible dans le phlegmon, plus souvent encore il paraît n'exercer aucune influence sur son développement.

Vers le quatrième ou cinquième jour, le tissu cellulaire commence presque toujours à être frappé de suppuration. Laisserat-on le pus séjourner dans ses cellules , ou doit-on se hâter de l'évacuer par des incisions ? Ces incisions diminuent quelquefois l'inflammation et la suppuration qui en est la suite, mais souvent aussi elles les accroissent. Il faut donc encore insister à cette époque sur les applications de sangsues et sur les réfrigérans. Mais si la suppuration est définitivement établie, n'hésitez plus, incisez largement les points que leur situation déclive rend aptes à recevoir le pus; renouvelez fréquemment les pansemens; ayez soin, chaque fois que vous panserez le malade, d'absterger tout le pus avec des éponges.

Si, quoi qu'on puisse faire, la peau tombe par défaut de nourriture, c'est alors qu'on doit s'attacher à soutenir les forces, car c'est alors aussi que les symptômes adynamiques et ataxiques sont prêts à se déclarer. Si vous ne pouvez les prévenir, combattez les premiers par des toniques non irritans, les seconds par les antispasmodiques les plus doux. Les préparations alcooliques et vineuses sont nuisibles; substituez-y à l'intérieur l'infusion aqueuse de quinquina : à l'extérieur, couvrez les plaies avec la décoction de cette même substance , couvrez-les même avec le marc de cette écorce; si au contraire la gangrène est imminente par excès d'inflammation, recourez de nouveau aux antiphlogistiques et aux sédatifs froids.

C'est à cette époque qu'arrive l'altération du tissu cellulaire, désignée par ces mots : frappé de suppuration. Des lambeaux quelquefois énormes de peau se détachent. Facilitez leur chute , mais gardez-vous d'exercer des tractions dangereuses, épargnez les brides qui unissent encore la peau aux parties sous-jacentes. Ces brides, nous l'avons déjà dit, ne sont autre chose que des vaisseaux ou des nerfs qui la nourrissent ou lui donnent la vie, et leur déchirure entraînerait de la douleur ou des hémorrhagies qu'il est important d'épargner aux malades dans l'épuisement où

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ils se trouvent, et qui leur deviennent presque constamment funestes.

Dans le même temps aussi une série nouvelle de soins doit commencer. Tant que le mal s'est accru , tant qu'il a été ensuite stationnaire, les antiphlogistiques ont dû être employés presque exclusivement; mais une fois la suppuration achevée, une fois arrivé au moment de la chute de la peau , les saignées générales ou locales ne feraient qu'amener, sans aucune utilité d'ailleurs , une nouvelle perte de forces , et l'on doit s'en abstenir complètement. J'ajoute que quelques onces de sang perdu par la déchirure des brides ou par une saignée intempestive, suffiraient pour plonger le malade dans un état incurable de faiblesse et de prostration. C'est ici encore que tout l'art des pansemens doit être mis en usage : partout où le pus s'amasse on lui donnera issue par des incisions, on l'en chassera par des pensemens compressifs. Prévoyant que la peau doit tomber, on s'attachera à la ranimer par des applications stimulantes, par des lotions avec le quinquina, et même avec des spiritueux. Ces moyens serviront aussi à soutenir les forces générales.

Par les efforts réunis de la nature et de l'art, on voit bientôt, dans les cas de succès, la peau se recoller ; dès lors on peut être assuré que le danger diminue , et l'on s'efforcera de favoriser la reproduction d'une peau factice , ou si l'on veut , de la cicatrice sur les parties dénudées , en y entretenant une inflammation modérée, en déprimant une inflammation trop forte. S'il y avait excès d'inflammation , on reviendrait aux sangsues et à la diète. On dirigera convenablement la cicatrisation en cautérisant les bourgeons charnus trop développés avec le nitrate d'argent. Pour hâter la cicatrice , je me suis souvent bien trouvé , dit M. Dupuytren, de l'emploi d'une solution de nitrate d'argent dans de l'eau distillée. Quatre , cinq ou six grains suffisent, car il faut que cette solution irrite les parties , mais ne les cautérise pas.

Voici comment doivent être faits les pansemens: on recouvre d'abord , avec de petites bandelettes enduites de cérat , les bords et une très faible partie du contour de la surface de la plaie. Par ce moyen on évitera de déchirer la cicatrice commençante , en défaisant le pansement. Le reste de la surface de la plaie sera couvert, comme nous le faisons de temps immémorial dans les brûlures, de com-

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presses de linge fin et à demi usé, percées de trous nombreux et enduites de cérat. Les trous servent à l'écoulement libre du pus qui, de cette manière , ne reste pas en contact avec la plaie ; on a de plus l'avantage précieux d'enlever avec la plus grande facilité et d'une seule pièce tout l'appareil.

Dans cette période de la maladie , comme dans tout son cours, il est de la plus haute importance de prescrire aux malades un régime sévère, de les surveiller , de les empêcher de porter dans leurs organes digestifs affaiblis une trop grande quantité de nourriture ou des alimens de mauvaise qualité. Le moindre excès de ce genre amène promptement une diarrhée qui , rebelle à tous les moyens, les entraîne inévitablement à leur perte. La suppuration se tarit complètement ou change de nature, et le médecin éclairé n'a pas besoin d'autre indice pour connaître la source de ce nouvel accident.

Pendant toute la durée de la maladie , on recommandera aux malades d'éviter avec le plus grand soin le contact d'un air froid et humide. Nous avons ouvert, dit M. Dupuytren, une foule de cadavres d'individus ayant succombé à la suite du phlegmon diffus , et nous avons observé que , parmi ceux qui périssaient vers la fin de la maladie , le phlegmon par lui-même était bien moins la cause de la mort qu'une inflammation interne gagnée par quelque imprudence. Des pleurésies , des pneumonies , des abcès hépatiques s'y faisaient remarquer, et ces maladies étaient survenues après que les malades avaient exposé au froid leur face, leur cou, leur poitrine ou leurs membres.

Si le phlegmon avait son siège aux extrémités inférieures , il ne faudrait pas que les malades se levassent et marchassent. Ces mouvemens détermineraient des écoulemens de sang , de l'engorgement et peut-être souvent le retour du phlegmon ou l'apparition d'un érysipèle presque également fâcheux. Lors même que la cicatrice est complètement formée , les mouvemens doivent encore être fort modérés. Les cicatrices larges et étendues sont sujettes à se déchirer et se déchirent d'une manière assez singulière : une petite phlyctène remplie de pus s'ouvre sur un point, perce et laisse sous elle une ulcération à fond grisâtre et ressemblant, pour la couleur , à une ulcération syphilitique. Cetle ulcération s'étend rapidement et fait des progrès tels qu'en vingt- TOME II. 21

quatre heures, plus ou moins, toute la cicatrice est détruite. Il est vrai qu'elle se renouvelle avec bien moins de difficulté , et que cet accident n'est pas toujours au désavantage des malades , car la cicatrice primitive est ordinairement très faible et facile à se déchirer ; mais cette faiblesse et cette facilité diminuent chaque fois qu'elle se reproduit, et on l'a vue ne prendre une solidité suffisante qu'après s'être ainsi déchirée et reproduite trois ou quatre fois. C'est alors seulement que les malades peuvent être considérés comme tout-à-fait hors de danger, que la récidive n'est plus à craindre. Or, à combien de risques n'ont-ils pas été exposés ! Ils ont pu succomber aux accidens de la suppuration , à ceux d'une phlegmasie interne , aux effets consécutifs des sueurs et de la diarrhée colliquatives , et même dès le début , avant l'époque de la suppuration, à une gangrène succédant immédiatement aux premiers accidens inflammatoires.