ARTICLE VI

Principaux symptômes. — Anatomie des régions. — Traitement préliminaire. — Procédés opératoires.

L'opération de la taille, dit M. Dupuytren, est sans contredit celle qui a le plus exercé le génie des chirurgiens. Procédés variés, modifications nombreuses, découvertes importantes, telle est en peu de mots son histoire. Il n'est point de notre sujet de passer en revue tout ce que l'on sait sur cette matière , les dictionnaires et les ouvrages ex professo vous fourniront tous les renseignemens convenables; aussi ne vous entretiendrons-nous dans ces leçons que des perfectionnemens que nous avons apportés à la cystotomie, et des cas les plus intéressai] s qui se sont présentés et se présentent journellement dans cet hôpital.

Quatre méthodes principales partagent aujourd'hui le monde savant , les tailles sus-pubienne ou hypogastrique , sous-pubienne ou périnéale , recto- vésicale , et la destruction des pierres dans

DE LA. TAILLE. l65

la vessie sans incision. Toutes ont été expérimentées par nous ; leurs avantages et leurs inconvéniens nous sont connus; mais avant de vous les exposer, il convient d'entrer dans quelques détails sur les signes qui font reconnaître l'existence de la pierre dans la vessie, sur la disposition anatomique des parties, et sur les précautions qu'il faut prendre avant de faire l'opération.

Les signes principaux qui dénotent la présence d'un calcul, sont un sentiment habituel de pesanteur, des douleurs obtuses, vagues , profondes dans le petit bassin et au fondement; la difficulté et même l'impossibilité d'aller à cheval ou dans une voiture rude, sans que ces douleurs n'augmentent beaucoup; la sortie fréquente d'une urine sanguinolente ou de sang pur fourni par la vessie irritée; l'interruption irrégulière du jet d'urine; une douleur rapportée au gland ou à la fosse naviculaire , et qui oblige les malades à presser incessamment ces parties et à tirailler la verge en l'alongeant; enfin tous les phénomènes locaux et sympathiques de la cystite chronique.

Mais aucun des symptômes indiqués pris séparément, ni même leur réunion complète, ne saurait donner la certitude qu'un calcul est contenu dans la vessie.

Des inflammations chroniques , celles surtout qui attaquent le bas-fond ou le col de cet organe, et qui sont compliquées de la présence de fungosités ou de développement variqueux de veines vésicales , peuvent les simuler au point de tromper le médecin le plus exercé.

L'exploration de la vessie, continue M. Dupuytren , est alors indispensable , et les notions que fournit dans ce cas le cathétérisme sont aussi précieuses que variées. La sonde n'arrive pas constamment jusque sur le corps étranger; elle manque assez souvent de le toucher parce qu'il est trop petit , logé ou retenu dans quelque région de la vessie peu accessible à l'instrument. Dans le plus grand nombre des cas il faut l'aller chercher dans la partie la plus déclive de l'organe, et si on ne l'y rencontre pas , il faut successivement porter l'extrémité de l'algalie à la région pubienne, au sommet et sur les côtés de la vessie. On répétera ces recherches, la vessie étant remplie d'urine ou dans l'état de vacuité.

On ferme ordinairement l'ouverture extérieure de l'algalie pour éviter l'écoulement de l'urine et tenir la vessie distendue;

l64 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

mais vers la fin de l'exploration il est souvent utile de laisser au contraire cet organe se vider pendant que l'instrument est tenu presque immobile , et qu'on cherche à sentir si le flot du liquide n'amène pas le calcul contre son extrémité.

Dans les cas obscurs il est du devoir d'un praticien éclairé et consciencieux de revenir à plusieurs reprises sur l'exercice du cathétérisme, de le pratiquer à des époques variées, et avec des instrumens pleins ou creux, de dimensions et de courbures différentes, et de ne point faire l'opération si l'existence du calcul n'est pas constatée.

Ire Observation. — Un enfant de dix -huit mois fut conduit à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours de janvier 1827. Sa mère assurait qu'il éprouvait par intervalles de vives douleurs dans la région de la vessie, accompagnées d'une grande difficulté d'uriner. M. Dupuytren le sonde, mais sans trouver de pierre; ramené quelque temps après et sondé à plusieurs reprises , tantôt on croit sentir un calcul , tantôt on ne peut le trouver. Enfin sa mère l'apporte une troisième fois en suppliant M. Dupuytren de délivrer son enfant des atroces douleurs qu'il ressent, douleurs si vives, dit-elle, qu'il est souvent pris de convulsions au milieu de ses accès. Il est admis avec sa mère dans l'hôpital. Quelques jours après M. Dupuytren le fait descendre à l'amphithéâtre; mais avant de se livrer à un nouvel examen , il rappelle brièvement l'histoire de la maladie à peu près en ces termes : J'ai cru sentir hier le calcul, et si la pierre existe réellement , c'est le premier exemple qui s'offre à moi d'un enfant aussi jeune affecté de calcul, car il y a plus de six mois qu'il en a éprouvé les atteintes; la pierre existerait au bas- fond de la vessie et vers le côté droit. Ce n'est pas sans dessein que je fais cette dernière remarque; beaucoup d'entre vous sans doute ont été les témoins du fait que je vais rappeler ; il y a un an , un enfant âgé de deux ans et demi fut reçu dans nos salles : cet enfant éprouvait depuis quelque temps de vives douleurs. Il avait été sondé et l'on avait cru reconnaître la présence d'un calcul; je l'examinai à mon tour, je crus sentir la pierre; je le sondai à diverses reprises, tantôt je la trouvais, tantôt je ne la trouvais pas. Décidé à l'opérer, je le fis amener à l'amphithéâtre; là, je le sondai de nouveau, et croyant sentir bien distinctement la pierre, je le taillai sur-le-

champ; mais malgré les recherches les plus attentives, je ne trouvai pas de calcul. La plaie fut entretenue ouverte; je continuai mes recherches : tantôt la sonde paraissait heurter contre un corps étranger, tantôt elle n'en rencontrait aucun. L'enfant éprouvait encore par intervalles d'affreuses douleurs; j'imaginai que le calcul que j'avais toujours rencontré vers la droite était engagé dans l'uretère droit , et qu'au moment des souffrances il disparaissait. Je pensai que les contractions de l'uretère en étaient la cause. Dans les instans de calme on sentait ordinairement le calcul; ceci me confirma dans mon idée. Cependant l'enfant maigrissait et paraissait devoir succomber, quand tout à coup les douleurs cessèrent pour ne plus reparaître. L'enfant reprit ses forces et sa gaîté. Mais quelque temps après il retomba malade et fut transféré à l'hôpital desEnfans, où il périt. A l'ouverture, on a trouvé, dans le bas-fond de la vessie, à droite et vers l'orifice de l'uretère , des tubercules scrofuleux suppures; il y en avait aussi dans les poumons. N'est-il pas probable que les tubercules de la vessie en ont imposé pour un calcul , et que le choc de l'instrument contre eux a pu faire croire à la présence d'un corps étranger.

Le cas actuel semble offrir quelques rapports avec celui que je viens de citer. Le calcul parait aussi exister à droite et disparaît quelquefois. Nous allons sonder l'enfant avec toute l'attention dont nous sommes capable; nous emploierons à cette opération un stylet boutonné plein. La forte courbure du cathéter s'oppose quelquefois à ce qu'on lui fasse parcourir avec facilité les diverses régions de la vessie; une sonde creuse a l'inconvénient de recevoir de l'urine dans sa cavité; de l'air s'y introduit en même temps , et le choc de ces liquides, de densité si différente, en impose souvent pour le choc de l'instrument métallique contre un calcul. Le stylet dont la courbure est graduée à volonté, qui ne contient d'ailleurs aucune cavité, échappe à ces inconvéniens.

Après avoir exposé ces considérations, l'opérateur procède à la recherche du calcul. 11 sonde d'abord avec le stylet, puis avec le cathéter, puis avec une sonde creuse; l'enfant jette des cris que l'on étouffe en lui mettant la main sur la bouche. L'examen le plus attentif ne fait rien découvrir. L'opération est ajournée.

Cinq jours après, on fait une seconde tentative; des mouve-

mens sont imprimés en tous sens au cathéter et à la sonde , sans que l'on rencontre le calcul; enfin, au bas-fond de la vessie à gauche , la sonde , à laquelle M. Dupuytren imprime un mouvement de bas en haut , semble heurter contre un corps dur et être retenu par lui. Ce mouvement de bascule est répété plusieurs fois par MM. Dupuytren et Sanson ; la même sensation est chaque fois reproduite. Je soupçonne, dit alors le professeur, que la sensation que nous éprouvons est due à la rencontre d'une colonne charnue de la vessie; car, sans écarter la sonde de cette place, je viens de lui faire exécuter de légers mouvemens d'avant en arrière, puis de droite à gauche, et je n'ai rien senti; je suis revenu au mouvement de bascule, et j'ai retrouvé la même sensation. Cette opinion qui est partagée par les assistans fait arrêter l'opération, et l'enfant est renvoyé à sa mère.

Cette observation n'est pas seulement intéressante sous le rapport de l'âge de l'enfant attaqué de la pierre; elle montre encore que le cathétérisme, si certain dans la presque généralité des cas, peut cependant ne donner dans quelques circonstances que des notions confuses; aussi doit-on ne négliger aucun des moyens qui peuvent faire arriver à la connaissance du calcul. L'exploration par le rectum , le sujet étant couché sur le dos et la main libre du chirurgien déprimant la région hypogastrique, fournit dans certains cas des renseignemens utiles, relativement au volume, à la pesanteur et à la situation du calcul, aussi bien qu'à l'étal sain ou morbide de la prostate, et au degré de souplesse ou de racornissement de la vessie.

Le corps étranger reconnu , il faut l'extraire par les voies naturelles , en le saisissant avec des pinces à gaines , telles que celles dites de Hunter, ou autres, ou le réduire en fragmens et le détruire au sein même de l'organe , ou enfin diviser les parties molles qui le séparent de l'extérieur pour s'ouvrir un chemin jusqu'à lui, afin de s'en emparer et de l'amener en dehors.

Je suppose, dit M. Dupuytren, que les tentatives de broiement aient été infructueuses, ou qu'on n'ait pu y avoir recours par des considérations sur lesquelles nous reviendrons plus tard, la cystotomie reste le moyen le plus sûr et le plus généralement employé; mais ici se présentent deux écueils à éviter, l'étendue insuffisante de la division faite aux parois vésicales, ou son excès-

sive longueur. Dans le premier cas , les parties sont déchirées , contuses, et l'inflammation en est le résultat; dans le deuxième cas, les parties ont été à la vérité largement ouvertes, mais elles sont exposées à des infiltrations urinaires.

L'hémorrhagie n'est pas moins importante à éviter ; quant aux affections concomittantes , il est très difficile de les prévoir; mais il ne faut pas perdre de vue que la fièvre traumatique a pour effet d'accroître les dispositions morbides que les viscères peuvent receler, et de faire éclore des maladies qui sans cela ne se seraient point manifestées. Aussi faut-il explorer avec la plus minutieuse attention le jeu de toutes les fonctions, et s'assurer de l'état de tous les organes.

Il serait inutile d'insister sur la nécessité de bien connaître la structure, les dimensions et les rapports des parties sur lesquelles le chirurgien doit opérer; c'est une chose de toute évidence. Comment en effet pénétrer dans la vessie sans une étude approfondie de ces régions? Notre intention n'est point de faire en entier leur anatomie; nous nous bornerons à indiquer ce qu'elles offrent de plus saillant. Déjà, il y a quelques années, les planches que nous avons fait dessiner ont dû faire sentir toute l'utilité de ces connaissances.

Trois régions composent cette partie , la sus-pubienne , la souspubienne et la postérieure (rectale chez l'homme, vaginale chez la femme).

La région sus-puhienne , bornée en haut par une ligne horizontale tirée d'une épine iliaque à l'autre et en bas par le contour presque demi-circulaire que figurent lesligamens deFallope unis au pubis, est recouverte par la peau au-dessous de laquelle est un tissu cellulaire dont l'épaisseur varie de quelques lignes jusqu'à deux pouces et davantage ; quelques rameaux des artères génitales externes et tégumenteuses viennent se terminer sur la ligne médiane.

Au-dessous de ces premières parties existe le feuillet cellulofibreux qui recouvre le muscle grand-oblique, puis l'aponévrose de ce muscle. Les fibres épaisses, serrées de cette aponévrose s'entre-croisent pour former la ligne blanche, sorte de lien ligamenteux qui sert d'appui à la paroi abdominale antérieure et unitle sternum à la symphise du pubis. Derrière le plan aponévrotique

et sur les côtés de son entre-croisement existent les muscles droits, dont les bords internes, séparés par la ligne blanche, sont parallèles et logent inférieurement entre eux les petits muscles pyramidaux , qu'on ne rencontre pas chez tous les sujets. Les bords externes des muscles droits , obliquement dirigés de haut en bas et de dehors en dedans , vont gagner les épines des pubis. En dehors d'eux on aperçoit les fibres charnues des muscles obliques interne et transverse dont les feuillets aponévrotiques passent au-devant des muscles droits, et s'unissent à celui de l'oblique externe pour former la ligne blanche.

Après avoir enlevé les muscles abdominaux, on trouve un feuillet celluleux dense auquel on a donné le nom de fasciainternalis ,• vient ensuite le péritoine qui descend de la région ombilicale. Arrivé près du pubis, il se reploie en arrière, gagne la région supérieure de la vessie, et se réfléchit sur la matrice et le rectum.

La vessie, dans son état de vacuité , se trouve presque entièrement cachée derrière la symphise des pubis ; mais lorsqu'elle est distendue elle soulève la région hypogastrique , peut atteindre et même dépasser l'ombilic, en s'appliquant contre les muscles droits et le fascia-internalis. A raison de sa forme globuleuse, elle est plus immédiatement en contact avec les pubis et la région abdominale inférieure sur la ligne médiane que sur les côtés. Lorsque la vessie est vide, il est assez facile, à l'aide d'un instrument introduit dans l'urètre , d'élever son sommet au-dessus de la symphise du pubis. On peut encore, après avoir incisé la partie inférieure de la ligne blanche, écarter et refouler en haut le repli du péritoine, de manière à arriver immédiatement à la face antérieure de son corps.

La région périnéale ou sous-pubienne examinée à l'extérieur forme un triangle dont le sommet correspond à la partie inférieure de la symphise pubienne, tandis que ses côtés sont bornés par les branches des pubis et des ischions, et que sa base s'appuie à l'anus.

La peau du périnée est mince, garnie de poils et douée de la propriété élastique. Au-dessous de cette enveloppe se trouve une couche de tissu cellulaire qui recouvre lui-même un feuillet cellulofibreux étendu sur les muscles du périnée, le bulbe et la portion

spongieuse de l'urètre. Ce feuillet qui constitue l'aponévrose inférieure ou superficielle du périnée , naît au-devant de l'anus entre les tubérosités sciatique de la face inférieure de l'aponévrose moyenne; sur les cotés, il se fixe très fortement sur la lèvre externe de l'arcade pubienne; en avant il se continue avec le dartos. Cette aponévrose se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l'anus les organes génitaux et urinaires.

Ces parties enlevées , on aperçoit , en arrière et sur la ligne médiane, le sphincter externe qui à son extrémité antérieure se divise en deux faisceaux, dont l'un superficiel adhère à l'aponévrose sous-cutanée , et l'autre profond va se confondre avec les muscles bulbo-caverneux et transverses.

Sur la ligne médiane et en avant du sphincter, on trouve le bulbe urétral , placé à huit ou dix lignes de l'anus, et recouvert par les muscles bulbo-caverneux qui lui fournissent une gaine mobile et très contractile. Après avoir recouvert l'origine de la portion spongieuse de l'urètre, ces muscles s'écartent en avant et vont gagner le corps caverneux correspondant. Leur action est d'élever et de comprimer le bulbe.

Les muscles transverses du périnée sont situées un peu plus profondément, à l'union des bulbo-caverneux et du sphincter externe. Ils constituent deux faisceaux charnus,, obliquement étendus de dehors en dedans, et d'arrière en avant, depuis la tubérosité ischiatique jusqu'à là ligne médiane où ils se confondent entre eux et avec les muscles précédens.

Sur les côtés du périnée, et appliquées aux branches ascendantes des ischions et des pubis, existent les racines des corps caverneux , enveloppés à leur origine par les muscles ischio-caverneux comme l'est le bulbe par les muscles bulbo-caverneux.

Des rebords internes des branches ascendantes des ischions, et descendantes des pubis , se détache une lame aponévrotique qui naît en dehors et en arrière de la face externe de l'aponévrose supérieure au niveau du bord supérieur du muscle releveur de l'anus ; en avant cette lame aponévrotique qui a reçu le nom d'aponévrose moyenne du périnée , d'aponévrose du releveur de l'anus , de ligament périnéal de Carcassonne , se continue avec le ligament pubien inférieur; elle se dirige de là sur les côtés du bulbe de l'urètre qu'elle fixe sur la ligne médiane , vers le pourtome il 22

tour de la marge de l'anus, se prolongeant entre les organes digestifs, urinaires et génitaux, de manière à former un second plan fibreux, percé seulement, comme celui de l'aponévrose supérieure , pour le passage des organes médians. Sous la symphise pubienne on aperçoit un trou constant traversé en sens inverse par les veines et artères dorsales du corps caverneux. L'aponévrose moyenne est très forte en avant, très faible en arrière; sa face supérieure correspond au muscle reieveur de l'anus ; l'inférieure et externe donne naissance en dehors à un feuillet fibreux qui descend perpendiculairement sur les côtés du bassin , va se terminer sur le bord interne du grand ligament sacro-sciatique , en retenant ainsi contre la branche de l'ischion le tronc honteux interne renfermé dans son épaisseur.

Sur les côtés du périnée, entre l'urètre revêtu de ses muscles et les corps caverneux, existe un espace celluleux, triangulaire, étendu depuis les tégumens jusqu'à la prostate et à la vessie. Cette sorte de canal se prolonge postérieurement sur les côtés du rectum , n'ayant d'autres limites en ce sens que le muscle reieveur de l'anus et. l'aponévrose périnéale supérieure ; en avant il est borné par la réunion des corps caverneux. Les muscles transverses du périnée et l'artère du même nom, placés à sa partie antérieure, à huit ou dix lignes au-devant de l'anus, interrompent seuls sa régularité. Le long de son côté externe on aperçoit l'artère périnéale superficielle. En arrière on rencontre les extrémités des artères hémorrhoïdales inférieures et moyennes , ainsi qu'un plexus veineux considérable.

Au-dessus de ces divers plans se trouve la prostate qui s'appuie sur la partie antérieure du rectum. Autour de ces deux organes descendent obliquement les fibres convergentes des releveurs de l'anus , qui les embrassent , les fixent , les soutiennent et forment dans cette région un plan contractile qui s'oppose efficacement à l'action combinée du diaphragme et des parois abdominales. Cette couche charnue est fortifiée encore supérieurement par le prolongement de l'aponévrose pelvienne qui de toutes les parties de l'excavation du bassin descend sur le reieveur de l'anus, s'applique au contour de la prostate, enveloppe le rectum et achève de fermer le détroit inférieur. Ce feuillet aponévrotique , appelé aponévrose supérieure du périnée, fascia pelota, aponé-

vrose recto-vésicale, représente assez bien un plancher concave, percé seulement pour laisser passer le rectum , les organes génitaux et urinaires.

La disposition des parties que nous venons d'étudier, dit M. Dupuytren , mérite d'autant plus toute votre attention qu'elle fait de suite concevoir la différence de gravité des infiltrations urineuses. C'est ainsi , par exemple , que les crevasses de la région spongieuse et du bulbe de l'urètre , qui usent et perforent l'aponévrose superficielle, ne déterminent que des épanchemens urineux sous-cutanés , parce que la portion spongieuse de l'urètre , son bulbe, le sphincter externe de l'anus, les muscles ischiocaverneux et les corps caverneux sont placés entre l'aponévrose moyenne et la superficielle. Les perforations de la région membraneuse , celles de la portion du rectum supérieure au sphincter externe, donnent lieu, à la vérité, à des abcès plus profonds, étendus sur les côtés du périnée et de la marge de l'anus , mais sans communication encore avec l'intérieur du bassin , tandis que les ruptures de la vessie, au-dessus du rebord de la prostate et les incisions qui dépassent les limites de ce corps glandiforme, permettent aux épanchemens urineux ou stercoraux de glisser sous le péritoine, de s'étendre dans le tissu cellulaire pelvien , et devenir les causes d'accidens souvent mortels. Ces deux résultats différens tiennent à ce que dans le premier cas la partie membraneuse de l'urètre , la prostate, la région correspondante du rectum et le releveur de l'anus sont compris entre l'aponévrose moyenne et la profonde; et dans le second cas, à ce qu'au-dessus de cette dernière aponévrose existent seulement le tissu cellulaire sous-péritonéal et les replis que forme le péritoine autour de la vessie et du rectum.

En continuant l'examen des parties, on trouve sur la ligne médiane, entre la partie la plus inférieure du rectum et le bulbe de l'urètre , un espace triangulaire sur lequel nous appelons toute votre attention : son sommet correspond à la pointe de la prostate, à l'endroit où ce corps touche au rectum, et par conséquent à neuf lignes environ de profondeur au-dessus de la peau. Sa base, sappuyée contre les tégumens , l'aponévrose superficielle et le phincter externe, a de huit à dix lignes d'étendue d'avant en arrière. Son bord antérieur est convexe , et figuré par la portion

membraneuse de l'urètre, qui se dirige obliquement de haut en bas, et d'arrière en avant; son bord postérieur, également convexe et saillant en avant, est représenté par la dernière partie du rectum. Dans le sens transversal, ce triangle s'étend d'une tubérosité ischiatique à l'autre, et présente une largeur de deux pouces et quelques lignes. L'entre -croisement musculeux et aponévrotique, dont nous avons parlé, occupe sa partie moyenne, et sur les côtés il est parcouru par les deux muscles transverses. C'est à travers cet espace triangulaire que doit être pratiquée la taille bilatérale.

On sent de quelle utilité , continue M. Dupuytren , il est, pour une opération aussi grave que celle de la taille, de connaître nonseulement la disposition des parties, mais encore la mesure exacte de leurs principales dimensions. La partie antérieure de l'urètre ( spongieuse ) a de cinq à six ou sept pouces d'étendue. Sa portion membraneuse a de sept à neuf lignes de longueur ; recourbée sous la symphise pubienne, et fortifiée intérieurement par des fibres charnues et aponévrotiques , elle oppose quelquefois de sérieux obstacles au cathétérisme. La prostate, qui lui fait suite, présente du côté du périnée une surface convexe, aplatie en arrière et percée au-dessus de son point central pour le passage de l'urètre. Ses dimensions vers le milieu de la vie sont généralement de treize lignes dans le diamètre antéro-postérieur , et de dix-neuf lignes dans le sens transversal.

On pensait autrefois que le col de la vessie est immédiatement placé contre l'arcade des pubis, mais on sait aujourd'hui que la prostate en est séparée par un intervalle d'environ neuf lignes; cette situation reculée du col vésical a pour effet d'alonger la portion droite de l'urètre , de rendre sa courbure sous-pubienne moins marquée , et de faciliter son redressement complet.

Dans le point correspondant à la partie antérieure de la prostate, l'arcade du pubis a déjà vingt à vingt-deux lignes de largeur au niveau de la partie moyenne de ce corps; les branches des ischions sont séparées par un intervalle de deux pouces environ; enfin la partie postérieure ou rectale correspond à un écarlemenl des tubérosités d'à peu près deux pouces trois lignes. J'ai mesuré, ajoute M. Dupuytren, à l'aide d'un pelvimètre, dont une des branches était placée sur le col de la vessie et l'autre contre les tégumens , l'épaisseur du périnée , et je l'ai générale-

ment trouvée de deux pouces un quart. Je dois dire cependant que ces mesures , prises sur des sujets adultes et bien conformés ? sont susceptibles de présenter de grandes variations.

La région postérieure ou rectale forme la dernière division des parties que nous venons d'étudier. — Obliquement dirigé de haut en bas et un peu de gauche à droite , le rectum descend depuis la fin du colon jusqu'à la hauteur de la vessie , où il se place à peu près sur la ligne médiane. Dans ce trajet, il présente une longue courbure appliquée à la concavité du sacrum, et qui embrasse le bas-fond de la vessie jusqu'à la pointe de la prostate. Là le rectum se recourbe de nouveau , change de direction , et se porte en bas et en arrière entre les fibres des sphincters jusqu'à l'anus.

La portion de l'anus qui s'étend du mésorectum jusqu'aux sphincters est fixe, dégagée du péritoine, et correspond constamment en arrière à la partie inférieure de la face antérieure du sacrum , au coccyx et aux muscles ischiococcygiens ; en avant elle contourne le bas-fond de la vessie , dont elle est séparée en dehors par les uretères, les conduits déférens et les vésicules séminales , et plus bas par la prostate , qui lui est unie par un tissu cellulaire lamelleux. Cette portion du rectum est souvent dilatée chez les vieillards, de manière à loger pour ainsi dire la prostate, et à former sur ses parties latérales deux saillies susceptibles d'être facilement entamées pendant l'opération de la taille latéralisée.

La partie inférieure du rectum s'étend de la pointe de la prostate à l'anus. Elle est enveloppée par les sphincters et dirigée en bas et en arrière ; elle forme le côté postérieur du triangle médian du péritoine dont nous avons parlé, et présente, à raison de son obliquité, depuis dix lignes jusqu'à un pouce ou un pouce et demi de hauteur.

La partie de la vessie qui correspond au rectum est parcourue obliquement d'arrière en avant , et de dehors en dedans , par les uretères et les conduits déférens, de manière à pouvoir être divisée en trois régions distinctes. De ces régions , deux sont latérales , convexes , plus larges en avant qu'en arrière, et placées en dehors des uretères, des canaux déférens et des vésicules séminales. La troisième région est médiane, triangulaire, com-

l^t LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

prise entre ces parties , et a sa base dirigée en haut et en arrière, tandis que son sommet , appuyé à la prostate, est immédiatement uni au rectum.

Écartés en arrière , près de la circonférence de la prostate par un intervalle de deux à trois lignes , les canaux éjaculateurs , en traversant l'épaisseur de cette glande, se rapprochent graduellement jusqu'à ce que, arrivés près de leur orifice sur les côtés du vérumontanum , ils se touchent et s'unissent de manière à ce qu'il devient difficile de les séparer.

Si l'on mesure des tégumens vers l'intérieur du bassin, l'espace compris entre la surface externe du périnée et le repli du péritoine, on trouve généralement les dimensions suivantes : pour le triangle compris entre l'anus et la portion membraneuse du canal excréteur de l'urine, l'espace indiqué plus haut de huit à dix lignes; pour la hauteur de la prostate, depuis sa pointe jusqu'à la partie moyenne et postérieure de sa circonférence, entre les uretères , les canaux déférens et les vésicules séminales , de sept à dix lignes; enfin, entre cette portion la plus élevée de la prostate et le repli vésico-rectal du péritoine, quinze à dix-huit lignes. C'est le long de cette ligne , dont la hauteur totale varie entre deux pouces et demi et trois pouces deux lignes, que doit être pratiquée la taille recto-vésicale.

Les divers états de réplétion ou de vacuité de la vessie et du rectum font peu changer ces rapports. Le seul cas où le repli séreux recto-vésical descend et se rapproche de la circonférence de la prostate, est celui où le rectum et la vessie sont à la fois resserrés et réduits à un très petit volume. On a vu alors le péritoine toucher presque à la prostate , de telle sorte qu'il eût été difficile de ne pas l'atteindre en dépassant les limites de ce corps.

Nous venons d'exposer les dispositions générales des parties que l'instrument peut intéresser dans l'opération de la taille; nous ferons connaître plus bas les conséquences qu'il faut en tirer relativement au choix à faire entre les méthodes et les procédés suivant lesquels on peut opérer la cystotomie.

On a cherché, continue M. Dupuytren, à établir par des calculs les proportions des morts aux guérisons; mais les résultats généraux de statistique diffèrent trop les uns des autres pour

DE LA TAILLE. ij5

qu'on doive attacher à tous une égale confiance : aussi avonsnous voulu par nous-méme jeter quelque jour sur cette question. Voici les résultats auxquels nous sommes parvenu après avoir recueilli pendant dix ans 356 cas de cystotomie, tant dans notre pratique que dans celle des hommes les plus distingués de Paris et des environs.