TOME II

ljti LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

périnée, pour introduire et faire manœuvrer la sonde à dard, est un peu plus spécieuse. En effet, on ne saurait nier, en admettant que la sonde à dard soit indispensable, qu'il ne soit plus facile de s'en servir en l'introduisant dans la vessie par une incision faite au périnée. Mais, continue M. Dupuytren, on peut se servir de la sonde à dard en l'introduisant par Je canal de l'urètre, ainsi que je l'ai fait plusieurs fois sur le vivant. Il suffit pour cela de donner à l'extrémité de la sonde une courbure plus grande et d'abaisser plus fortement son pavillon , après l'avoir introduite dans la vessie, ce que la flexibilité de l'urètre rend très facile; d'ailleurs la sonde à dard n'est rien moins qu'indispensable pour la pratique de la taille sus— pubienne ; c'est ce que nous allons bientôt démontrer de la manière la plus positive.

Quant à la facilité que l'incision faite au périnée doit offrir pour l'écoulement des urines, on conçoit qu'une sonde introduite dans la vessie par l'urètre satisferait à cette indication avec autant d'avantages et moins de danger que l'incision faite au périnée. Mais l'opinion où l'on est qu'une incision faite au périnée et une sonde introduite dans la vessie détournent les urines de la plaie faite au-dessus du pubis est une pure supposition que l'expérience et l'observation démentent tous les jours. En effet, quelle que soit la largeur, quelle que soit l'étendue delà plaie faite au périnée, quel que soit le calibre de la sonde introduite par l'urètre, on ne voit jamais que l'urine soit complètement détournée de l'ouverture faite au corps de la vessie par-dessus le pubis. Elle se partage constamment entre ces deux ouvertures ; ce fait est connu de tous les praticiens. Il semble, dit M. Dupuytren, que toutes les fois que la vessie a été incisée sur un point de son corps , ce point devienne le centre vers lequel se dirigent toutes les contractions de l'organe , et par suite l'urine, que ces contractions doivent expulser au dehors. Aussi regardé-je depuis longtemps comme inutiles toutes les précautions prises pour empêcher l'urine de passer par la plaie faite au corps de la vessie; je vais plus loin , je crois dangereuses toutes les précautions qui auraient pour résultat de diminuer la facilité du passage de l'urine à travers cette plaie , tels que rapprochement , compression , sutures et autres moyens analogues. Je les crois susceptibles

de déterminer des infiltrations urineuses \ et par suite des inflammations du péritoine ou du tissu cellulaire- du bassin, deux des accidens les plus graves parmi ceux auxquels l'opération de lapierre peut donner lieu. Je pense donc que ce qu'il y a de mieux à faire, après avoir pratiqué la taille hypogastrique, c'est d'abandonner la plaie à elle-même et d'en tenir seulement les lèvres séparées à l'aide d'une couche de linge effilé et de les mettre dans le relâchement par la position du corps. Au reste , l'observation suivante fera connaître notre manière d'opérer , et fournira l'application des considérations générales dans lesquelles nous venons d'entrer.

IIe Observation. — M. Le R., âgé de soixante-deux ans, architecte du prince de Condé, d'une taille moyenne, d'une forte constitution , d'un tempérament sanguin , d'une activité très grande, accoutumé à des travaux pénibles , à une nourriture succulente et à l'usage de vin généreux , éprouvait depuis longtemps des besoins fréquens d'uriner, des difficultés en rendant ses urines , et de vives douleurs après avoir satisfait ce besoin. A ces symptômes s'étaient jointes depuis dix ans des hématuries, toutes les fois qu'il marchait long-temps, qu'il allait en voiture, ou qu'il faisait quelques excès en travaux, en alimens ou en boisson.

Depuis deux ans, tous ces symptômes s'étaient aggravés; l'écoulement de l'urine était devenu presque continuel et involontaire; des douleurs constantes étaient survenues à l'hypogastre et au périnée. A cette époque un chirurgien sonda le malade et ne trouva pas de pierre; un an après, un autre chirurgien annonça l'existence d'un catarrhe de la vessie , et prescrivit un traitement contre cette dernière affection.

Cependant l'état du malade empira de jour en jour, l'écoulement des urines ne se fit plus que goutte à goutte au milieu des plus grands efforts et des plus vives douleurs. Accablé de souffrances, le malade fut contraint, malgré son courage, à garder le lit, où il ne tarda pas à être saisi par une fièvre lente, à dépérir et à maigrir à vue d'œil. Ses urines , examinées avec soin à cette époque, répandaient une odeur ammoniacale des plus infectes; elles semblaient formées par un mélange d'urine, de sang, de pus, et de mucosités altérées.

C'est alors (i82-4) que M. Dupuytren fut appelé auprès du

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malade à Chantilly. Sur l'exposé des symptômes, il augura qu'il devait exister une pierre dans la vessie , et que cette pierre devait être volumineuse ou engagée dans le col de cet organe. Il sonda le malade , et le bec de la sonde heurta contre une pierre , avant qu'il eût pénétré dans la cavité de la vessie. Plusieurs tentatives furent faites par lui pour faire pénétrer la sonde plus profondément; il n'y réussit qu'en partie et avec difficulté. La sonde, placée entre le corps étranger et les parois de la vessie , semblait comme pressée dans un étau; il la retira, porta le doigt dans le rectum, et trouva le bas-fond de la vessie rempli, dilaté, durci par la présence du corps étranger. Il explora l'hypogastre après avoir fait fléchir le tronc, et rencontra derrière les pubis , au bas de la ligne médiane abdominale , un corps dur, résistant, volumineux ; il put même soulever et déprimer alternativement , avec l'indicateur placé dans le rectum et la main appuyée sur l'hypogastre, ce corps qu'il sentait dans chacun de ces points. Les urines parurent purulentes ; mais l'inflammation dont elles étaient le produit semblait un effet ou un symptôme de la pierre qui devait disparaître, dès que celle-ci serait enlevée. Le volume du corps étranger ne laissa pas M. Dupuytren incertain sur le procédé à employer : il fallait pratiquer la taille hypogastrique.

M. Dupuytren annonça au malade qu'il avait une pierre dans la vessie , que cette pierre était très volumineuse , et qu'elle était la cause de tous les accidens qu'il éprouvait depuis si long-temps dans les voies urinaires. Le malade vit avec joie cesser les incertitudes où il avait été laissé sur son état ; et, embrassant aussitôt l'espérance de la guérison, il pria, conjura M. Dupuytren de le débarrasser à l'instant même de son ennemi, disant que le moyen lui importait peu , pourvu qu'il en fût délivré. Un bain et un doux minoratif furent prescrits, le premier pour être pris immédiatement, le second à l'issue du bain; et la nuit suivante M. Dupuytren revint accompagné de MM. Sanson , Lemaire, Marx , et assisté par M. le docteur Souze.

Le pubis rasé et le malade couché sur son lit, la vessie, l'hypogastre et le rectum sont explorés de nouveau. Cet examen ayant confirmé le résultat de celui qui avait été fait la veille, M. Dupuytren, placé au côté droit du malade, introduit une sonde ordinaire en argent dans l'urètre: mais arrêtée par la

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pierre située vis-à-vis du col de la vessie, elle ne peut pas plus que la veille pénétrer dans cet organe. Une injection est poussée par cette sonde, dans l'espérance qu'elle ouvrirait le col de la vessie, qu'elle pénétrerait dans la cavité de son corps et la distendrait; mais cette injection ressort à mesure qu'elle est poussée. Une sonde à dard est substituée à la sonde ordinaire, et ne pénètre pas plus avant qu'elle. Convaincu qu'il ferait d'inutiles efforts soit pour distendre la vessie par une injection, soit pour faire pénétrer la sonde à dard entre la pierre et les parois de la vessie fortement contractés , M. Dupuytren prend sur-le-champ le parti de se passer d'injections et de sonde à dard , comme il s'était depuis long-temps passé d'incision au périnée.

A cet effet, après s'être placé à gauche tandis que M. Sanson occupe la droite, il fait fléchir les jambes du malade sur ses cuisses , et celles-ci sur le ventre. M. Sanson introduit alors l'indicateur dans le rectum , soulève la pierre et la fait saillir au-dessus des pubis , autant qu'il le peut.

Saisissant aussitôt de la main droite un bistouri tranchant sur sa convexité, M. Dupuytren commence, au niveau de la partie supérieure de la symphise des pubis, une incision qu'il prolonge dans la direction de la ligne médiane, en tirant vers l'ombilic , dans une étendue de trois pouces. A l'incision de la peau succède celle du tissu cellulaire graisseux assez abondant qui se trouvait sous elle ; l'aponévrose des muscles du bas-ventre est mise à nu , et incisée à son tour ; les muscles pyramidaux sont séparés des muscles droits, que la force de leur contraction tenait pressés l'un contre l'autre , sont incisés en travers dans une étendue de quelques lignes de chaque côté; le doigt de l'opérateur, porté dans leur intervalle, sent la pierre ; il la sent encore mieux chaque fois que M. Sanson lui imprime des mouvemens d'ascension. Appuyant alors le côté cubital du doigt indicateur de la main gauche sur la symphise des pubis, et faisant glisser sur l'angle de ce doigt la pointe d'un bistouri droit et aigu conduit par l'autre main, il plonge cet instrument à la partie antérieure du corps de la vessie, immédiatement derrière la symphise des pubis. Au même instant un flux du pus blanc, épais , consistant et sans odeur , s'élève du fond de la plaie. M. Dupuytren et les assistans ont pensé depuis qu'il provenait d'un foyer purulent

développé soit dans le tissu cellulaire ambiant de la vessie, soit dans l'épaisseur des parois de cet organe; mais la pointe du bistouri avait rencontré la pierre ; il était donc parvenu dans la vessie; l'ouverture de celle-ci est agrandie de bas en haut dans une étendue de cinq à six lignes ; l'indicateur qui avait servi à diriger l'instrument tranchant prend alors la direction de celuici, pénètre avec lui dans la vessie, fait reconnaître que les parois de cet organe ont un demi-pouce d'épaisseur , que sa cavité est remplie par un calcul énorme ; et ce n'est pas sans une grande satisfaction qu'après avoir dirigé le doigt sur le sommet de la vessie, M. Dupuytren reconnaît qu'il existe deux pouces d'intervalle entre le point le plus élevé de son incision et la partie supérieure de la vessie, que le péritoine ne recouvre pas ordinairement. Il prolonge donc l'incision en haut à l'aide d'un bistouri boutonné.

Cela fait, il dut procéder à l'extraction de la pierre. Celle-ci semblait fixée au centre du bassin par sa masse , par sa forme et par les contractions de la vessie. Dans cette position , M. Dupuytren prend une lenette à forceps, il en démonte les branches, il les place l'une après l'autre sur les côtés de la pierre , et , après les avoir réunies, il ébranle ce corps étranger par des mouvemens de droite à gauche et de bas en haut; puis, le faisant soulever avec force par M. Sanson , il l'amène enfin au-dehors. Sa forme était exactement celle de la vessie qu'elle avait remplie tout entière; large et évasée à sa partie inférieure, elle offrait là comme trois lobes , dont deux, situés sur les côtés, répondaient au basfond de la vessie, et un troisième à la partie postérieure du basfond de cet organe. Au-dessus de ses lobes existait un rétrécissement dont les côtés étaient creusés par deux sillons obliques qu'avait produits l'urine en sortant des uretères pour se porter vers le col de la vessie. Au-dessus de ce rétrécissement, la pierre se prolongeait et se terminait en un cône mousse qui répondait au sommet de la vessie.

Sa hauteur était de trois pouces et demi ;

Sa largeur de trois pouces ;

Son épaisseur de deux pouces et demi.

Cette pierre pesée immédiatement par M. Lemaire à été trouvée

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du poids de six onces et demie ; elle était composée de phosphate ammoniaco-magnésien.

La pierre extraite , M. Dupuylren ne se crut pas dispensé d'explorer la vessie, qu'il trouva libre; il y poussa une injection émolliente, qui ressortit avec facilité par la plaie.

Le pansement fut des plus simples; le malade resta couché sur le dos , les jambes légèrement fléchies à l'aide d'une espèce de traversin placé sous les jarrets , une large mèche de linge effilé fut introduite entre les lèvres de la plaie et jusque dans la vessie; on plaça par-dessus un linge troué enduit de cérat, et par-dessus encore de la charpie fine et molle. Il ne fut d'ailleurs introduit aucune sonde dans l'urètre, aucune dans la plaie résultant de l'opération ; il ne fut employé ni agglutina tifs , ni suture; le corps fut environné de draps en alèze pour recevoir l'urine , et il ne fut prescrit qu'une simple décoction de racine de chiendent édulcorée avec du sirop de gomme. Le ventre fut couvert de flanelles imbibées de décoction émolliente.

Le malade se sentit immédiatement soulagé; aussi disait-il qu'on lui avait retiré son mal comme avec la main. Cette absence *de douleurs, ce calme qu'il n'avait pas goûté depuis long-temps, lui procurèrent deux heures de sommeil.

Dans la nuit le ventre devint douloureux; le malade eut des frissons qui furent suivis de fièvre, de chaleur, sans hoquets ni envie de vomir. Une large saignée du bras est pratiquée, les urines s'écoulent librement par la plaie.

Le lendemain, la malade est assez bien; cependant la force et la largeur du pouls, et un peu de sensibilité qui restait au ventre engagent le docteur Souze à faire pratiquer une nouvelle saignée de trois palettes; la charpie qui recouvre la plaie, imbibée par l'urine, est renouvelée fréquemment.

Le troisième jour, un peu d'urine s'écoule par le canal; cet écoulement tenait au gonflement inflammatoire des lèvres de la plaie; du reste, ni douleur ni rougeur autour d'elle. (Diète.)

Du quatrième au cinquième jours, la suppuration s'établit; elle est abondante et de bonne nature; on change la mèche, et on renouvelle le pansement matin et soir; les urines passent toujours par la plaie. (Quelques bouillons coupés.)

Bientôt les urines se partagèrent entre la plaie et le canal;

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l'ouverture diminua d'étendue, la suppuration de quantité. Chaque jour le malade voyait son appétit , ses forces et sa gaîté revenir. Enfin au bout d'un mois la guérison fut complète.

Le malade a joui, depuis cette époque, d'une santé parfaite, qui n'a été troublée que de temps en temps par le retour d'une affection catarrhale de la vessie que des adoucissans ont constamment calmée.

Le procédé mis en usage par M. Dupuytren dans l'observation que nous venons de rapporter pourrait facilement être érigée en méthode générale. Du reste, voici les deux préceptes établis depuis long-temps par ce célèbre chirurgien : i° Si l'on veut faire la taille hypogastrique , on doit la pratiquer de prime abord, et ne pas la considérer comme le pis-aller d'aucune méthode; 2° en la pratiquant, il faut renoncer à inciser le périnée, et introduire la sonde à dard directement par l'urètre (quand on juge nécessaire de s'en servir). Dans quelques cas, il convient de placer ensuite dans ce canal une sonde de gomme élastique.

Taille latéralisée. Tout a été dit , reprend le professeur, sur la taille latéralisée; et quelque succès qu'on ait pu retirer de son emploi, elle n'en reste pas moins une opération dangereuse. Les" travaux de tant d'hommes de mérite qui se sont occupé des moyens de la remplacer par d'autres procédés attestent suffisamment le grand nombre d'inconvéniens qu'elle présente.

Convaincu par ma propre expérience qu'elle pouvait être avantageusement modifiée, j'imaginai d'inciser le col de la vessie dans la direction de la symphise pubienne. Dans cette opération, que je pratiquai pour la première fois en 1816, l'appareil instrumental ne différait de celui qu'on emploie dans la taille latéralisée que par l'emploi du bistouri boutonné qu'on pouvait substituer au lithotome de frère Côme.

Le malade étant attaché et placé comme pour l'opération ordinaire de la taille , un cathéter cannelé sur sa convexité était introduit dans la vessie, et confié à un aide qui était en même temps chargé du soin de relever les bourses; le cathéter était maintenu dans une direction parfaitement verticale. L'opérateur tenant alors de la main droite, et comme une plume à écrire , un bistouri ordinaire, tandis que de la main gauche il tendait la peau du périnée, faisait à celui-ci, et dans la direction du raphé.

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une incision longue d'environ dix-huit lignes. Elle commençait à deux pouces et demi environ au-devant de l'anus, et se terminait à peu près à un pouce de cette ouverture. Une seconde incision, faite parallèlement à la première, et dans son fond, divisait les muscles bulbo-caverneux, et le tissu cellulaire graisseux qui remplit l'intervalle placé entre le bulbe de l'urètre en avant, et le rectum en arrière : elle mettait à découvert la portion membraneuse de l'urètre. Dans un troisième temps de l'opération, on divisait cette portion membraneuse dans toute son étendue, depuis le bulbe de l'urètre en avant, jusqu'au niveau du vérumontanum en arrière, c'est-à-dire dans une longueur d'un pouce à peu près. Le lithotome était alors introduit sur le cathéter, qu'on retirait ; puis le tranchant du premier était tourné en haut et en avant vers la symphise du pubis, l'opérateur appuyant sur la bascule de l'instrument, le retirait dans cette direction et faisait ainsi une dernière incision qui intéressait, i° le col de la vessie et la partie inférieure de la paroi antérieure de son corps , dans une étendue variable pour ainsi dire à volonté; 2° la partie la plus reculée de la paroi supérieure de l'urètre , la partie supérieure de la prostate, le tissu cellulaire placé entre les ligamens antérieurs de la vessie et les rameaux artériels ou veineux qui se trouvent dans ce trajet.

Il résultait de cette opération une plaie dont la forme générale était celle d'un triangle disposé de la manière suivante : le sommet correspondait à la partie antérieure et inférieure du corps de la vessie; la base à la peau du périnée ou à l'incision extérieure. Le côté antérieur s'étendait obliquement de l'angle antérieur de la première incision, ou de l'incision exierne, à la partie antérieure et inférieure de la vessie, en traversant l'espace qui sépare ce dernier organe de la symphise du pubis , et en passant entre les ligamens antérieurs de la première.

On trouve dans le trajet qu'il mesure, en procédant de bas en haut, la peau du périnée et les muscles bulbo-caverneux, le bulbe de l'urètre, le ligament sous-pubien, la symphise du pubis, les ligamens antérieurs de la vessie, le tissu cellulaire et le réseau vasculaire , qui correspond à ces diverses parties. Le côté postérieur mesure l'espace compris entre l'angle postérieur de l'incision externe et la partie antérieure et inférieure de la vessie. De l'un à l'autre de ces deux points, les objets que l'anatomie indique