TOME II

l86 LEÇONS DE M. DUPUYTE.EN.

sont, en procédant encore de bas en haut, la peau du tissu cellulaire graisseux , le plan musculeux qui résulte de la réunion et de l'entrelacement des fibres du sphincter externe , des bulbocaverneux et des transverses, la partie inférieure de la prostate avec celle delà portion de l'urètre que cette glande embrasse, la partie postérieure du méat urinaire, la partie supérieure du col de la vessie et de la prostate , la partie inférieure de la paroi antérieure de cet organe; tous points intéressés par le bistouri ou le lithotome, à l'exception delà partie inférieure de la prostate avec la paroi de l'urètre qui lui correspond. A peu près au centre de la plaie se trouve la portion membraneuse de l'urètre , dont les parois supérieures et inférieures sont en même temps divisées. Les calculs pour être extraits ont donc à traverser une première ouverture dont la direction est à peu près verticale , et répond à la partie du col de la vessie, à la partie antérieure et inférieure de son corps; une seconde, un peu oblique en haut et en arrière comme la portion membraneuse de l'urètre à laquelle elle appartient; une troisième, horizontale, correspondant à la peau du périnée. Après avoir obtenu , par les incisions pratiquées comme on l'a dit plus haut, une plaie de la forme indiquée, il ne reste, si la pierre est peu volumineuse, qu'à la charger et à l'extraire , ce que l'on fait à la manière ordinaire.

Tel est le procédé, continue M. Dupuytren, que j'imaginai de substituer à la taille latéralisée. Cette opération fut tentée pour la première fois en 1816 sur un malade âgé de 18 ans, placé dans la maison de santé de M. Cartier; elle fut suivie du plus prompt et du plus heureux succès. Cependant je crus devoir en i8'24 substituer au lithotome simple le lilhotome double. Dans ce nouveau procédé, l'incision pratiquée à l'aide de cet instrument se dirigeait à droite et à gauche, et transversalement. Ce fut à l'Hôtel-Dieu , le 24 avril de la même année, qu'il fut mis en usage.

IIIe Observation. — Alexandre Patrix, jeune enfant de cinq ans et demi, d'une bonne constitution, élait affecté de la pierre depuis l'âge de trois ans. L'opération qui vient d'être décrite fut pratiquée avec la plus grande facilité, et le calcul qu'on retira par ce moyen avait à peu près la forme et le volume d'une petite amande; il ne s'écoula que très peu de sang. Durant les premiers jours le malade éprouva dans la région épigastrique quelques

douleurs que l'on fit disparaître au moyen de sangsues , de bains , de cataplasmes émolliens et de boissons adoucissantes. Cependant les douleurs reparurent bientôt et eurent particulièrement leur siège dans l'abdomen : la langue était légèrement rouge sur ses bords; M. Dupuytren prescrivit alors l'application sur le ventre d'un linge enduit d'onguent mercuriel. Deux bains furent administrés ainsi que des lavemens faits avec la décoction de tètes de pavots. Enfin douze sangsues furent appliquées sur l'hypogastre, et dès lors on n'observa plus aucun symptôme d'irritation gastrointestinale. L'urine avait commencé à s'écouler goutte à goutte le troisième jour qui suivit l'opération; le cinquième jour, le prépuce parut un peu tuméfié; le dixième, on s'aperçut que l'œdème avait gagné le pénis tout entier et le scrotum; on appliqua des résolutifs sur les parties; le gonflement persista jusqu'au dix-huitième jour ; dès ce moment il se dissipa très promptement , et l'urine s'écoula en totalité par la verge. Enfin le 19 mai , vingtième jour après l'opération, l'enfant sortit de l'hôpital complètement guéri.

IVe Observation. — Le 21 octobre de la même année, cette opération fut pratiquée pour la troisième fois sur le nommé Denis Cintrât , âgé de 1 1 ans , et jouissant d'ailleurs d'une parfaite santé. Deux calculs furent extraits ; l'un d'eux , plus faible , s'écrasa entre les cuillers de la tenette, des injections furent faites pour en expulser les débris. Deux heures après l'opération , le malade éprouva des envies de vomir et eut même quelques vomissemens ; toutefois ces symptômes disparurent bientôt, et le malade se trouva dans un état satisfaisant. Point de douleurs de ventre; point de frisson ; la langue est bonne et le pouls parfaitement régulier. Le deuxième jour, l'inflammation de la plaie commença, et l'urine s'écoula par la verge ; mais le quatrième jour elles reprirent lechemin de l'ouverture artificielle ; le 27 juin, six jours après l'opération , on trouva entre les lèvres de la plaie deux petits graviers , et le 5 juillet on y aperçut encore un petit calcul du volume d'une lentille. Le 9 juillet , presque toute l'urine s'écoulait par la verge ; le malade avait de l'appétit et du sommeil ; la plaie était presque entièrement cicatrisée, et peu de temps après Cintrât sortit de l'hôpital n'éprouvant plus aucune incommodité.

j88 leçons de m. dupuytren.

Ainsi , comme on le voit par ces deux faits dont nous devons l'histoire à l'obligeance de M. le docteur Marx , l'emploi du nouveau procédé avait d'abord été couronné de succès.

Cependant je ne me dissimulai pas long-temps , dit M. Dupuytren, les inconvéniens qui pouvaient en résulter. A la vérité, il semblait qu'on évitait par ce moyen les deux accidens les plus terribles produits ordinairement parla taille latéralisée, c'est-àdire l'ouverture du rectum et la division des troncs artériels. L'incision, pratiquée par le lithotome, se portant dans une direction parallèle à celle du rectum , ne pouvait l'atteindre que très difficilement, et seulement dans les cas extrêmement rares où cet intestin boursoufflé , ainsi qu'il l'est souvent chez les vieillards, aurait dépassé de ses bords latéraux le siège qu'il occupe ordinairement, et serait venu chercher, en quelque sorte, l'instrument qui devait le frapper; mais d'un autre côté, s'il n'était point exposé à ce danger, ne pouvait-il pas être lésé souvent par la première incision, qui, dirigée d'avant en arrière, venait tomber perpendiculairement à très peu de distance de l'anus, et par conséquent atteignait le rectum avec la plus grande facilité; de même, il était évident que cette première incision , pratiquée sur la ligne médiane, devait garantir à coup sûr de l'hémorrhagie; mais dans la seconde, combien était exposé le tronc de la honteuse interne , qui , n'étant point protégé par les branches ascendantes de l'ischion, tend à se porter vers la ligne médiane, et qui, dans le moment de l'opération, rapproché de la vessie par la distension de cet organe au moyen de l'instrument, est appuyé sur la branche de l'os , et ne peut fuir le coup qui le menace! Enfla, par ce procédé, les parties latérales de l'urètre, divisées , pouvaient être déchirées par les calculs rugueux ou simplement volumineux; le tissu cellulaire qui entoure le col de la vessie pouvait être conlus, et par suite devenir le siège de l'inflammation la plus dangereuse; la plaie même se cicatrisait difficilement, et l'inflammation, l'ecchymose du scrotum, pouvaient compliquer encore l'affection essentielle, ainsi qu'il arrive après les incisions semblables à celle que pratiquait Marianus.

— Taille bilatérale. Conduit bientôt par mes méditations et ma pratique à reconnaître toute la gravité de ces inconvéniens, je cherchai les moyens de les éviter. Les plus grands dangers

résultant de la direction longitudinale de la première incision sur le raphé, j'imaginai de pratiquer cette incision transversalement, certain du moins que, de cette manière, je ne m'exposais point à la lésion du rectum , à l'inflammation du scrotum et du prépuce. J'évitais même par ce procédé les hémorrhagies les plus ordinaires , celles des rameaux de l'artère transverse et de la honteuse. Restait pourtant une autre difficulté. On n'arrivait qu'avec peine jusqu'à la vessie, et, de plus , l'ouverture pratiquée ne permettait point l'extraction d'un calcul volumineux. Ce fut alors que, sentant la nécessité de donner une autre forme à l'incision et voulant néanmoins conserver les avantages de la direction transversale, je pris le parti d'abaisser les deux extrémités de la première section, et de lui donner ainsi une courbure semi-elliptique, dont la concavité regardait en arrière. Cette incision pouvant être prolongée sur les côtés de l'anus autant que l'exige le volume du calcul , la difficulté principale était évitée par ce moyen.

Telle est l'histoire abrégée des divers procédés et modifications par lesquels je suis arrivé à pratiquer la taille bilatérale, et ce simple récit suffit pour montrer comment par mes réflexions et mes expériences j'ai été amené à l'imaginer. Qu'importe que d'autres personnes aient eu avant moi la même idée , et qu elles aient pratiqué cette opération sur le cadavre ? Le véritable inventeur est celui qui fait l'application heureuse de ses procédés, et en rend la connaissance vulgaire.

L'appareil instrumental pour la taille latéralisée devait être modifié. Ce fut dans ce but qu'au cathéter ordinaire, dont le volume est uniforme et la rainure égale dans toute son étendue, je substituai un cathéter plus léger, évidé aux extrémités de la cannelure, et renflé à sa partie moyenne, c'est-à-dire à l'endroit de sa plus grande courbure, sur une longueur d'environ deux pouces. De celte manière, il présente dans le point où l'urètre doit être incisé une gouttière profonde, à bords arrondis, écartés, en quelque sorte renversés, qui par sa largeur et par sa forme rend plus facile la section du canal , dont il distend les parois. L'extrémité de ce cathéter est débarrassée du cul-de-sac, qui rend souvent le lithotome difficile à dégager de sa rainure. Enfin le bec de cet instrument est pourvu d'un renflement olivaire, qui lui permet de parcourir l'urètre sans difficulté, sans daugers, eu écartant

doucement et en déplissant en quelque sorte ses parois. Ces conditions diverses sont parfaitement remplies dans les cathéters de M. Charrière , pour lesquels il emploie une tôle d'acier très solide, qui permet de conserver à la rainure toute la capacité qu'elle doit avoir.

La première incision des parties molles extérieures pourrait à la rigueur être faite avec le bistouri ordinaire, ou le couteau convexe de Cheselden; je crois cependant plus commode d'employer un bistouri à lame fixe sur le manche, et tranchante sur ses deux bords , dans une étendue de quelques lignes à partir de la pointe. L'instrument ainsi disposé offre plus de solidité, agit plus sûrement, divise mieux les tissus, et présente surtout cet avantage que, parvenu dans la rainure du cathéter, il permet d'inciser l'urètre d'arrière en avant, sans qu'il soit besoin de retourner sa lame, comme on serait obligé. de le faire avec les instrumens à un seul tranchant.

On peut, sans aucun doute , ajoute M. Dupuytren, diviser les parties profondes avec un couteau ou un bistouri boutonné droit, qu'on porte dans le col de la vessie, et dont on dirige ensuite le tranchant à droite et à gauche successivement. Entraîné par l'idée de rendre la taille bilatérale aussi simple que possible, j'incisais d'abord les deux côtés de la prostate et du col de la vessie; mais la simplicité nuisait ici à la régularité des incisions, en même temps qu'elle ralentissait l'opération et augmentait les douleurs du malade. Je crus donc préférable de recourir non au gorgeret à double tranchant ou à la plaque de Louis , instrumens susceptibles de refouler devant eux les tissus, ou bien de les entamer trop profondément, mais à un lithotome caché à deux lames, lesquelles se déployant à la fois dans la vessie devraient faire en sortant, au col de cet organe, à l'urètre et à la prostate, une double incision parfaitement symétrique.

Ce lithotome fut construit sur le même modèle que celui de frère Côme, mais à deux lames légèrement recourbées, ainsi que sa gaîne, sur une de leurs faces. Au lieu d'être taillé à facettes, le manche de cet instrument est arrondi, conoïde, et tourne sur une vis centrale; de telle sorte que, selon qu'on l'avance ou qu'on le recule, le cône qu'il constitue présente aux bascules des plans plus élevés ou plus abaissés. Des rainures circulaires, qui cor-

DE LA TAILLE. ig!

respondent aux divisions du mètre, et sont surmontées de chiffres, indiquent au premier aspect de combien seront étendues ces incisions faites avec l'instrument.

Vingt-six malades, opérés coup sur coup, et dans des circonstances très différentes, ont été tous guéris avec promptitude et sans accidens.

Un tel succès adroit d'étonner, surtout en se rappelant que je me servais d'un instrument imparfait. Le lithotome double conservait, en s'ouvrant , une direction transversale par laquelle les parties étaient incisées de dedans en dehors, en se rapprochant beaucoup des tubérosités ischiatiques, et menaçait par conséquent le tronc même des artères honteuses internes. En vain avait-on donné aux lames une courbure sur leur plat , en vain je prenais le soin d'abaisser fortement la main en retirant l'instrument, les incisions ne devenaient pas plus obliques, et le même inconvénient subsistait toujours. Je m'étais adressé à des artistes recommandables pour obtenir cette modification importante ; de nombreuses tentatives étaient restées infructueuses.

Enfin M. Charrière, dont l'habileté est généralement connue , y est parvenu , et il a présenté à la cliniqne de l'Hôlel-Dieu un lithotome double dont les lames, en s'écartant, prennent une direction oblique qui ne laisse rien à désirer pour la forme et la sûreté de l'incision. Voici des détails exacts sur la construction de cet instrument.

Comme tous les lithotomes doubles , confectionnés précédemment par le même coutelier, celui-ci s'ouvre par l'action d'une seule bascule. Cette bascule , placée en dessus, porte à sa face inférieure une fourche d'acier dont les deux branches arrondies s'écartent en V. Chacune de ses branches s'engage dans un trou pratiqué à l'extrémité du talon des lames, et ne peut s'élever ou s'abaisser sans écarter ou rapprocher les lames elles-mêmes. Pour produire le mouvement oblique, il a fallu leur donner une inclinaison convenable, et voici comment on y est arrivé :

La lame, dans sa totalité, est divisée en deux parts de longueur inégale, formant entre elles un angle très ouvert. Cet angle est le point d'articulation de la lame avec le corps de l'instrument. Les deux petites mortaises qui reçoivent la partie correspondante de la lame sont dirigées obliquement de haut en bas, et de

dedans en dehors, de telle sorte que la lame, en s'écartant de la gaîne destinée à la renfermer, suit une ligne oblique, et divise les parties en décrivant une courbe. Du reste on gradue l'écartement des lames au moyen d'un mécanisme très simple et fort ingénieux. La tige de la bascule est fendue, et cette fente loge un petit curseur d'acier retenu par un bouton à vis. En le faisant glisser dans la rainure de la bascule, on agrandit ou on diminue le degré d'écartement des lames avec une facilité et une précision extrême.

Tous les praticiens savent combien les anciens lithotomes étaient difficiles à démonter. Pour nettoyer et repasser cet instrument, il fallait avoir recours à des ouvriers d'une grande habileté. Le lithotome dont il est ici question peut être démonté en deux minutes, et tout le monde peut se charger de ce soin. Chaque articulation des lames a lieu au moyen d'une vis à bouton et n'exige l'emploi d'aucun instrument.

On doit également au même artiste des tenettes perfectionnées, le cathéter à cannelure profonde, et par conséquent incapable de laisser échapper le bout du lithotome une fois qu'il y est engagé. Chacun sait combien les tenettes ordinaires sont incommodes. La pierre placée dans les cuillers donne lieu à un tel écartement de leurs extrémités qu'elles ne peuvent plus sortir de la vessie. M. Charrière a eu l'heureuse idée de rendre mobile le point de réunion des deux branches de l'instrument, sans nuire en rien à sa solidité. Cette modification conserve les cuillers parallèles, lors même que le calcul est très volumineux ; il en résulte une extrême facilité dans son extraction.

Les avantages du double lithotome sont faciles à saisir. On peut, en effet, d'un seul coup, pratiquer sur les côtés du col de la vessie des ouvertures qui varient depuis six lignes, terme de départ, jusqu'à vingt lignes , limite qu'il ne serait ni nécessaire ni prudent de dépasser. Il est à remarquer qu'ouvert au n° 20, cet instrument fait aux parties qu'il divise une incision de cinq lignes plus étendue que le cystotome de frère Côme , ouvert au n° i5, et que pourtant cette incision reste, de chaque côté, de cinq lignes moins longue que celle que pratiquait sur le seul côté gauche notre religieux , de telle sorte qu'ainsi partagée elle est loin de s'approcher autant que la sienne des artères latérales du périnée, et de la périphérie de la prostate.

Ceci posé, continue M. Dupuytren, le malade doit être situé et maintenu comme dans la taille latéralisée. Le cathéter est introduit dans la vessie, et confié à un aide qui le maintient dans une situation parfaitement verticale. La main droite armée du couteau à double tranchant, tandis que la main gauche tend avec exactitude les tégumens du périnée , le chirurgien fait une incision semi-circulaire qui, commençant à droite, entre l'anus et l'ischion, se termine , à gauche, au point correspondant, en passant à cinq lignes au-devant de l'anus, dont elle circonscrit la partie antérieure. L'instrument divise successivement le tissu cellulaire sous -cutané, l'aponévrose périnéale superficielle, et la pointe antérieure du sphincter anal externe. L'origine de la portion membraneuse de l'urètre étant mise à découvert l'ongle du doigt indicateur gauche découvre à travers la paroi inférieure la rainure du cathéter, et guide jusqu'à elle la pointe du couteau. Pendant toute cette première partie de l'opération , il faut avoir soin que le doigt abaisse la lèvre inférieure de la plaie, la protège et éloigne l'instrument tranchant du rectum.

Après avoir incisé l'urètre dans l'étendue de quelques millimètres j l'ongle du doigt indicateur gauche, placé dans la partie supérieure de la plaie, sert de guide au lithotome, qui, tenu de la main droite, le pouce en dessous et les deux doigts suivans en dessus, est présenté au cathéter, la convexité de la courbure correspondant en bas à l'anus. Le contact des deux corps métalliques ayant été bien reconnu, le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et l'élevant sous la symphise des pubis , glisse le long de la canelure du lithotome jusque dans la vessie.

On retire ensuite le cathéter; puis le cystotome doit être retourné de telle sorte qu'il présente sa concavité à l'anus. Enfin le chirurgien , le saisissant à la manière ordinaire , embrasse avec la main droite les deux bascules , les applique au manche et le retire , non pas horizontalement, mais en l'inclinant successivement en bas, jusqu'à ce que les lames soient entièrement sorties.

Aussitôt après ce dernier temps de l'incision des parties molles, le doigt indicateur gauche , introduit dans la plaie, pénètre aisément dans le col de la vessie, mesure l'étendue des