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ou moins graves suivant la nature des parties. Enfin le projectile arrivé au terme de son impulsion ne produira plus qu'une impression légère ; les organes vivans sont contus.

L'action des balles présente encore des particularités remarquables par suite de la déviation que leur imprime la forme des corps frappés par elles. Si elles frappent obliquement un corps cylindrique, elles sont réfléchies de la même manière que par une surface plane. Si au contraire elles rencontrent l'extrémité du diamètre d'un demi-cylindre creux , elles suivent très exactement la courbe qu'il décrit, et continuent leur marche jusqu'à l'autre extrémité du diamètre. On conçoit très bien dès lors qu'une balle puisse revenir vers son point de départ et blesser en retour celui qui a tiré le coup de fusil , s'il est à peu de distance , ou toute autre personne placée dans la nouvelle direction du projectile. La tête et la poitrine de l'homme offrant une forme cylindrique très marquée, il arrive souvent qu'une balle qui frappe sur un des côtés du front ou de la poitrine chemine entre les os et la peau, et va sortir au point opposé sans rien léser à l'intérieur. On croirait que ces régions ont été traversées de part en part , lorsqu'au contraire le projectile a décrit une courbe en suivant la face extérieure des côtes ou des os du crâne. Ce phénomène est dû sans contredit à la résistance de la peau qui , très élastique et en même temps très solide, s'oppose à ce que la balle soit réfléchie au dehors.

Tous les corps jouissant de beaucoup d'élasticité résistent plus ou moins à l'action des balles. Les vêtemens, et surtout ceux de laine, protègent jusqu'à un certain point les parties qu'ils recouvrent. Il est à ce sujet plusieurs remarques à faire.

On observe que le trou fait par une balle aux vêtemens est toujours beaucoup plus étroit que celui qui existe à la peau correspondante. Souvent même la balle pénètre à une grande profondeur dans un membre sans perforer les vêtemens. En i8i4, un soldat français, blessé sous les murs de Paris, fut reçu à l'Hôtel-Dieu. En examinant la partie supérieure de la jambe nous trouvâmes des fragmens de toile enfoncés dans l'os du membre. De fortes tractions amenèrent au dehors une sorte de bourre contenant une balle entièrement enveloppée par une partie de la guêtre du malade. La pièce est conservée à l'Hôtel-Dieu.

Parmi les blessés reçus à la Pitié en juillet i85o, l'un d'eux a offert un cas analogue : une balle avait pénétré dans le ventre , en poussant au-devant d'elle la chemise qui ne s'est pas déchirée , et qui a servi très utilement à l'extraction du projectile. Ce malade est parfaitement guéri. Cette différence de largeur entre l'ouverture des vétemens et celle de la peau dépend, comme nous l'avons dit, de l'élasticité des parties. C'est pour avoir méconnu ce principe que la mort de Charles XII, roi de Suède, tué d'un coup de fusil qu'il reçut à la tête, fut attribuée à un assassinat? par la raison que la balle ayant percé le bord de son chapeau et pénétré dans le crâne par sa partie antérieure , il y avait une grande différence entre l'ouverture du chapeau et celle de la tête.

La différence d'élasticité des organes donne encore l'explication de plusieurs autres phénomènes remarquables. Un projectile dont la vitesse a beaucoup diminué frappe obliquement une surface ronde, comme la cuisse, par exemple, et poursuit sa route sans laisser de traces de son passage sur le pantalon de la personne blessée : cependant le membre est frappé de stupeur, d'engourdissement, l'individu est tombé, et quand on examine la cuisse, on trouve qu'elle est fracturée, que toutes les parties molles sont réduites en bouillie, quoique la peau ne paraisse pas altérée. C'est que les muscles, au moment où ils sont atteints , sont presque toujours dans un état de tension qui les rend plus friables ; la peau qui les revêt ne se brise pas aussi facilement , et souvent même elle résiste tout-à-fait, tandis que les parties sousjacentes sont meurtries, dilacérées. Si, au lieu d'un membre, c'est la poitrine qui est atteinte par cette énorme contusion, la mort peut être instantanée, et un examen attentif seul peut conduire le chirurgien à en trouver la cause. C'est dans des cas de ce genre qu'on a attribué la blessure au vent du boulet, c'est-àdire à l'action de l'air violemment chassé par le projectile. Cette opinion, fortement accréditée parmi les militaires, est, comme on vient de le voir, complètement erronée.

La balle, en frappant sur des corps plus ou moins durs, peut subir diverses modifications dans sa forme , s'aplatir , se briser en fragmens , et produire de cette manière des blessures dont on a de la peine à se rendre compte. Un homme reçoit un coup de

feu ; la balle qui atteint le bas de la jambe droite se divise en deux portions sur la crête saillante du tibia. Chacune de ses moitiés traverse le mollet en divergeant un peu, et va se loger dans lepaisseur de l'autre jambe qui était placée derrière la première. Ainsi cinq ouvertures ont été faites par une seule balle. Les cas de ce genre ne sont pas rares. Nous avons vu , dit M. Dupuytren , plusieurs citoyens blessés en juillet par les éclats d'une balle qui avait frappé un barreau de fer situé auprès d'eux. Ces fragmens irréguliers s'étaient logés dans la peau , ou avaient pénétré plus avant en causant des désordres proportionnés à leur irrégularité, c'est en petit ce qui arrive par l'effet de la mitraille. Quelquefois aussi des biscaïens en fer fondu rencontrent des corps d'une grande dureté et les font voler ou volent eux-mêmes en éclats; ils causent alors des blessures extrêmement graves.

Tels sont les effets ordinaires des coups de feu considérés d'une manière générale. Voyons maintenant , dit le professeur , s'il est quelques circonstances capables d'ajouter à leur gravité. Dans le public et parmi les militaires on est persuadé que souvent l'ennemi , pour rendre les blessures plus dangereuses , se sert de balles mâchées. Cette opinion est dénuée de toute espèce de fondement , et il est facile de s'assurer qu'il ne peut pas exister de balles de cette espèce. Chacun peut en faire l'expérience en mordant aussi vigoureusement qu'il le pourra une balle de calibre. Qu'en résultera-t-il? Les impressions des dents seront marquées dans le métal en creux ou petits cônes ayant tout au plus une ligne de profondeur, et dont la base ne dépassera point la surface de la balle. Cette pression exercée par les mâchoires , tant robustes soient-elles, ne change donc rien à sa forme ronde , et il est par conséquent physiquement impossible que son introduction dans le tissu de nos organes y détermine rien de plus qu'une balle ordinaire. Il n'y a pas de doute que l'on aura attribué à l'action des mâchoires les inégalités , les angles , les déformations variées, en un mot, que subissent les projectiles par leur choc contre un corps dur quelconque , et même contre les os de nos parties.

Les balles à rainures , lancées par les carabines rayées , ne sont plus dangereuses que les balles ordinaires qu'à raison de leur immense vitesse , d'une force d'impulsion telle que le coup

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est mortel à 12 ou i5oo pas , plus du double de la portée ordinaire. Mais il arrive souvent dans les guerres civiles que des citoyens armés de fusils de chasse n'ont pour les charger que des cartouches de fusil de munition. Les balles ne pouvant pénétrer dans le canon trop étroit , ils sont obligés de les réduire en cylindres en les martelant. Les projectiles de cette nature, connus sous le nom de lingots , font de larges et dangereuses blessures, parce qu'ils se placent en travers et déchirent horriblement tout ce qu'ils rencontrent. La même remarque s'applique à tous les projectiles, queue qu'en soit la nature, qui présentent des angles et des irrégularités considérables. Leur présence est supportée avec bien plus de difficulté; l'extraction en est bien plus pénible, douloureuse et moins inoffensive que celle d'un projectile à surface égale et polie.

Les symptômes graves qui dans beaucoup de cas se développent à la suite d'une plaie par arme à feu, ont fait croire, de temps immémorial , à l'existence de balles empoisonnées , et cette erreur trouve encore de nos jours quelques partisans.

Ces corps étrangers n'agissent point comme corps vénéneux ; leur présence provoque seulement et entretient une inflammation qui ne s'éteint que lorsque la suppuration l'a entraîné au dehors, ou que l'extraction en a été pratiquée ; tels sont les morceaux de vêtemens , la bourre , les fragmens aigus des balles. Mais les. tissus s'habituent quelquefois à la présence de ceux dont la forme est régulière , la surface polie , le volume peu considérable. On a vu des balles séjourner ainsi dans le cerveau , dans le cœur et dans la plupart des autres organes. Alors il s'établit autour du corps étranger un travail fort remarquable. Une production couenneuse , d'abord répandue autour de lui , s'organise en une membrane villeuse, exsudant du pus, mais qui s'amincit graduellement , devient lisse et ne fournit plus par sa face interne qu'un peu de sérosité. Le corps étranger, ainsi isolé de l'organisme, peut séjourner indéfiniment dans son sein. Quelquefois cependant il arrive que ce kyste séreux s'enflamme accidentellement; du pus s'y forme et se fait jour au dehors. Il s'établit alors des trajets fistuleux qui persistent autant que la cause du mal. Reprenons ce sujet intéressant.

Il m'a été donné l'occasion, dit M Dupuytren, d'étudier un

grand nombre de fois l'état dans lequel se trouvent ces corps au milieu de nos parties. Toutes les fois qu'ils excitent de l'inflammation et de la suppuration , ils sont enveloppés d'un kyste purulent de nature muqueuse, et au bout d'un certain temps un trajet fistuleux vient établir une communication entre eux et quelque point de la surface ou de l'intérieur du corps. Toutes les fois, au contraire, qu'ils n'excitent ni inflammation ni suppuration, on les trouve entourés d'un kyste dont la forme est en rapport avec la leur, mais dont l'organisation est tout-à-fait semblable à celles des membranes séreuses. Ces kystes adhèrent pai^Vine de leurs faces aux parties molles aux dépens desquelles ils ont été formés ; par l'autre face ils regardent le corps étranger avec lequel ils sont en contact. Dans leur cavité on trouve constamment d'abord de la sérosité limpide et analogue à celle qui lubrifie les membranes séreuses, ensuite le corps étranger lui-même. Cette remarque n'est pas seulement curieure, elle importe encore à la pratique.

En effet, si dans les opérations qui ont pour but l'extraction de ces corps étrangers, on se borne à ôter ceux-ci après la simple incision des kystes, et qu'on ferme ensuite la plaie de manière à obtenir une réunion par première intention, on voit presque toujours une nouvelle tumeur se reproduire par suite d'un amas de la sérosité que produit leur surface interne. Il faut donc, quand on extrait ces corps étrangers, ou enlever avec eux le kyste qui les entoure, ou bien le remplir avec de la charpie, afin de l'enflammer, le faire suppurer et obtenir l'adhésion de ses parois.

Mais ces corps étrangers, avons-nous dit, ne restent pas toujours immobiles au milieu des tissus qui les ont reçus : en effet , chose singulière! ils deviennent voyageurs. Leur déplacement peut être lent ou rapide : est-il rapide? ils ne laissent aucune trace de leur passage dans les parties qu'ils traversent. Est-il lent? ils s'entourent de l'appareil séreux dont nous avons parlé. Cette mobilité n'appartient pas seulement aux corps piquans, lisses et alongés, mais aussi à des corps de forme différente, aux corps sphériques, par exemple; mais en général elle est d'autant moindre que ces corps se rapprochent davantage du sphéroïde. Cette faculté qu'ont les corps de voyager ne doit pas être perdue de vue par le chirurgien. Comme il arrive souvent qu'ils se dé-

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placent du jour au lendemain, et qu'un corps qu'on a senti la veille dans un point peut au bout de vingt-quatre heures se trouver fort loin de là, on ne doit jamais pratiquer d'incisions, pour son extraction, sur le souvenir d'une perquisition faite la veille, mais toujours sur la sensation que l'on éprouve au moment même de l'opération. Ces déplacemens ont lieu en général de l'intérieur vers l'extérieur du corps, du canal intestinal vers la peau, de la profondeur des membres vers leur superficie; quelquefois cependant , mais bien rarement , ils s'avancent de la périphérie vers le centre.

On a cru aussi que la balle chassée par un corps en combustion conservait un degré de chaleur qui ne pouvait que s'accroître en raison de la rapidité de sa course. Il en résultait que la plaie offrait , outre les caractères qui lui sont propres , tous ceux d'une brûlure très grave. Il y a bien long-temps que le célèbre Ambroise Paré a démontré l'absurdité de cette croyance, en faisant voir que les balles passent au travers d'un monceau de poudre sans y mettre le feu.

Faisons maintenant, continue M. Dupuytren, l'application des idées que nous venons d'émettre aux plaies proprement dites. Nous aurons à examiner leurs caractères généraux et distinctifs , leurs degrés de gravité, les accidens divers qui les accompagnent, les causes spéciales qui peuvent influer sur leur terminaison , et le traitement qui convient dans chaque cas individuel à raison de toutes les circonstances que nous venons d'énumérer.

Si le point frappé par la balle est soutenu par des os comme au-devant de la jambe ou à la circonférence du crâne, la peau peut être détruite et l'est en effet le plus ordinairement. Dans ce cas, son tissu écrasé s'enflamme, s'ulcère et est remplacé par une cicatrice. Nous avons parlé précédemment de Faction bien plus redoutable du boulet , qui écrase un membre sans en altérer la peau. Il n'est pas rare alors de voir celle-ci intacte, lors même que les muscles, les viscères, etc., sont réduits en bouillie, et que les os sont fracassés. C'est là la contusion portée à son maximum. Chez une femme blessée en juillet i85o, l'humérus fut fracturé, la peau étant restée parfaitement saine. En i8i4,nous reçûmes dans cet hôpital un militaire qui avait eu les reins froissés par un boulet. On ne voyait rien dans cette région qu'un gonflement

assez considérable sans lésion des tégumens. Une vaste inflammation s'y développa bientôt, toutes les parties molles furent frappées de gangrène , et à l'examen du cadavre on vit que la partie postérieure des os qui composent la colonne vertébrale était broyée en petits fragmens. Nous en rapporterons plus loin l'observation détaillée. On conçoit que l'art ne peut rien dans des cas de ce genre.

Si le projectile, mu par une grande force, frappe obliquement la surface du corps, il y fait une plaie déchirée plus ou moins longue et creusée en forme de gouttière ; moins oblique ou direct, il pénètre dans son épaisseur , et s'il manque d'impulsion, il y reste engagé. La plaie ne présente alors qu'un orifice , et suivant la remarque de Percy, le fond en est plus large que l'entrée , à cause de la persistance du mouvement de rotation. On sait en effet que de même que tous les corps sphériques lancés dans l'espace, les projectiles des armes à feu sont animés d'un double mouvement, l'un de projection, qui suit une courbe parabolique , l'autre de rotation sur leur axe qui survit quelque temps au premier. La combinaison de ces deux forces explique divers phénomènes remarquables. Lorsqu'un boulet est presque parvenu au terme de sa course, il roule avec lenteur sur le sol; mais s'il rencontre un obstacle, il le renverse violemment ou s'élève lui-même à plusieurs pieds de hauteur. C'est ainsi qu'il est quelquefois arrivé que de jeunes soldats , voulant les arrêter avec le pied ou les saisir , ont eu les membres dilacérés ou emportés.

Si la balle est pourvue d'une force assez grande pour traverser le corps, son trajet est limité par deux ouvertures. Celle de l'entrée, souvent assez régulière, offre des dimensions en rapport avec le volume de l'objet vulnérant. Ses bords sont renfoncés en dedans et plus fortement contus que ceux de l'ouverture de sortie. Cette dernière est communément moins régulière, plus large , ses bords font saillie au dehors , sont moins contus et plus inégalement déchirés. La peau, dans le lieu de l'entrée de la balle, trouve un point d'appui sur les parties sous-jacentes , qui rend plus facile la solution de continuité et prévient ainsi le déchirement de ses bords. D'un autre côté, il faut tenir compte aussi, pour expliquer ce phénomène , de la perte de mouvement que

subit le projectile en traversant les tissus; car il résulte de l'observation que les balles , lorsqu'elles pénètrent à travers des milieux solides, les divisent d'autant plus nettement qu'elles sont douées d'une impulsion plus considérable. Cette différence de diamètre entre les ouvertures d'entrée et de sortie ne fait point exception pour les plaies du crâne, comme on l'avait pensé d'après une observation incomplète rapportée par Ledran. Voici, dit le professeur, une pièce anatomique fort intéressante qui démontre la vérité de notre assertion jusqu'à l'évidence. C'est le crâne d'un jeune homme qui s'était tiré à bout portant un coup de pistolet. Entrée par la partie moyenne et inférieure du caronal, la balle a traversé la masse cérébrale, est venue frapper l'occipital au point opposé , a été repoussée par l'élasticité de cet os, qui, quoique éclaté, n'a pas été emporté, et a été retrouvée au-devant de la tente du cervelet. Vous voyez que l'ouverture d'entrée faite à la table extérieure du caronal est nette et n'a que le diamètre du projectile; que celle au contraire faite à la table interne est bien plus grande et très irrégulière. En arrière, la partie écaillée de l'occipital présente une étendue bien plus grande encore, surtout en dehors. Une circonstance fort extraordinaire a accompagné ce fait : bien que la balle ait pour ainsi dire labouré et percé le cerveau de part en part, le jeune homme, déposé d'abord pendant une heure dans un corps de garde , puis apporté à l'Hôtel- Dieu, n'a succombé que trois heures après sa blessure.

Le trajet creusé par les balles est ordinairement plus ou moins sinueux , à cause de l'inégale rétractilité des tissus divisés , des changemens d'attitude du blessé , et surtout des déviations qu'a subies le projectile. Levacher a vu une balle frapper la partie antérieure de la cuisse, et sortir par le point diamétralement opposé sans fracturer le fémur; plusieurs fois on a vu des balles percer les légurnens du front et sortir par les tégumens de l'occiput sans avoir pénétré dans la cavité du crâne , frapper le sternum et sortir vers le dos, sans avoir traversé l'intérieur du thorax. Le docteur Hennen , cité par Sam. Cooper, a vu, chose plus extraordinaire encore! une plaie faite par une balle qui était entrée près du cartilage thyroïde et avait parcouru toute la circonférence du cou. Il est facile d'expliquer tous ces fails en leur tome 11. 28

2j8 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

appliquant les lois connues du mouvement. Lorsqu'un projectile pénètre à travers des milieux de densité différente , il est réfracté , c'est-à-dire qu'il est plus ou moins dévié de sa direction, et qu'il se rapproche ou s'éloigne alternativement de la perpendiculaire suivant la densité comparative de ces milieux , et suivant le degré d'obliquité avec lequel chacun d'eux est frappé : de telle sorte que le projectile peut décrire une série alternative et plus ou moins longue d'angles d'incidence et d'angles de réflexion, jusqu'à ce que son mouvement soit épuisé ou qu'il se soit frayé une issue au dehors.

Une balle qui rencontre un os agit sur lui de diverses manières. Quelquefois elle n'y produit qu'une contusion , mais cet accident, quoique léger en apparence, amène souvent des résultats fâcheux. Le périoste, s'il n'a pas été détruit, s'enflamme et se décolle, l'os est frappé de nécrose dans une plus ou moins grande étendue ; s'il offre une structure spongieuse , l'inflammation se propage au tissu vasculaire intérieur et peut s'étendre au loin. Aux os du crâne, les deux lames sont presque toujours nécrosées à la fois; la dure-mère s'enflamme consécutivement, etc.

Lorsque les projectiles sont animés d'une force assez grande pour vaincre la résistance des os, ils y produisent des désordres très variés. Ils les brisent avec d'autant plus de facilité qu'ils sont plus durs et par conséquent moins élastiques. Les os plats, tels que ceux de la voûte du crâne ou l'omoplate, sont quelquefois traversés aussi nettement que s'ils l'étaient par un emporte-pièce ; d'autres fois ils le sont plus largement et avec éclats, de la même manière qu'une balle frappant un corps fragile et mince, tel qu'un carreau de vitre, y fait une ouverture régulière ou le brise au loin, suivant qu'elle agit directement ou en ligne oblique, suivant qu'elle est au commencement ou près du terme de sa course. Si elle ne rencontre qu'un des points de la surface d'un os long et dur, ou si elle frappe sur un os prismatique, le tibia, par exemple, elle l'écorne comme l'on dit, et cela peut arriver sans le casser dans toute sa circonférence. Mais la partie moyenne des os longs où abonde le tissu compact, est ordinairement réduite en frao-mens nombreux de formes et de dimensions diverses. Si le projectile conserve peu d'impulsion ou s'il frappe l'os fort obli-

quement, celui-ci peut se fracturer sans esquilles. On en a vu un exemple sur le général Rapp, dont l'humérus gauche fut cassé en travers à sa partie moyenne par une balle qui resta dans l'épaisseur des chairs. Un maçon, blessé le 28 juillet i83o à l'atlaque de l'Hôtel-de- Ville , eut le fémur droit fracturé à peu près delà même manière par une balle qui avait traversé la partie moyenne et interne de la cuisse. Le tissu spongieux qui forme les os courts et les extrémités des os longs, moins propre à résister aux chocs , est moins capable aussi de les répartir sur une large surface; Les fragmens en. sont ordinairement plus nombreux et moins considérables , mais le fracas s'étend presque toujours jusqu'aux parties articulaires et aux cartilages diarthrodiaux. Toutefois on a vu ce tissu spongieux traversé, sans offrir d'éclats, présentant une ouverture presque aussi régulière qu'on eût pu l'obtenir à l'aide du trépan. Enfin si la force de résistance de l'os surpasse la puissance active du projectile, celui-ci se déforme de plusieurs manières : tantôt il s'aplatit ou devient anguleux , tantôt il se creuse en sillons ou sehérisse de pointes saillantes, et enfin il achève son cours au lieu qui lui fait obstacle, ou se dévie et va léser des organes voisins. S'il rencontre le bord saillant d'un os, il peut s'y diviser. On a vu des balles ainsi coupées par la crête du tibia en deux fragmens qui étaient sortis isolément par les faces opposées de la jambe. Bien plus, lorsqu'elles fracturent des os plats qu'elles ont obliquement frappés, elles peuvent se diviser contre les fragmens eux-mêmes. Un soldat suisse fut reçu à l'Hôtel-Dieu le 28 juillet i83o , blessé par une balle qui avait fracturé le pariétal droit et s'y était divisée en deux portions, dont l'une s'était écha ppée par les tégumens , tandis que l'autre pénétrant dans le cerveau , dont elle avait traversé le lobe postérieur, s'était arrêtée sur la tente du cervelet. Nous avons eu aussi dans cet hôpital à la même époque un blessé chez lequel une balle, en fracturant l'occipital , s'était coupée en deux fragmens qui tenaient encore l'un à l'autre, et s'étaient arrêtés comme à cheval sur l'os.

Lorsque par suite de la résistance des parties ou du peu de force que conserve la balle, celle-ci est restée dans la plaie, elle influe beaucoup sur les suites de la blessure et réclame toute l'attention du chirurgien. Ce corps étranger doit toujours être enlevé, et dans beaucoup de cas ce n'est pas chose facile. Mais comment

pour ra-t-on juger de sa présence dans la profondeur des parties? L'existence des deux ouvertures d'entrée et de sortie n'en est pas toujours une preuve, car ces sortes de plaies recèlent souvent des corps étrangers de nature diverse : tantôt c'est le projectile luimême, seul ou accompagné d'une portion de la bourre, de petits morceaux de drap ou de toile provenant des vétemens, ainsi que nous en avons cité des exemples, tantôt ce sont des fragmens de boulons, ou d'autres corps qu'il a entraînés avec lui. Il a pu sortir de la plaie et y avoir laissé ces corps qui , plus légers et mus par une impulsion beaucoup moins considérable, n'ont pu suivre son mouvement. On doit le craindre dans les cas où les vétemens du blessé, au lieu de ne présenter qu'une déchirure simple, sont troués avec perte de substance. Quant au projectile lui-même, il ne peut être resté dans la plaie, lorsque celle-ci présente deux ouvertures, à moins toutefois que l'arme n'ait été chargée de plus d'une balle, ou que la balle, en frappant un os , n'ait été divisée. Voici un fait fort curieux , qui prouve jusqu'à quel point le diagnostic de ces cas est quelquefois difficile.

Au mois de juillet i85o, un citoyen fut blessé par une balle qui pénétra au-dessus de la clavicule et sortit en arrière près de l'angle inférieur du scapulum. Il la recueillit à quelques pas de lui: elle paraissait avoir le volume des balles ordinaires, et était seulement un peu aplatie sur une face. Traité dans nos salles, il en sortit guéri au bout de quelques mois. S 'étant présenté à la commission des récompenses nationales, on l'examina et on sentit un corps étranger très dur, placé au voisinage de la plaie postérieure ; une incision apprit bientôt que c'était un fragment de balle. Il était difficile de croire qu'il pût appartenir à celle qu'on avait recueillie et que conservait le malade. Cependant telle était notre opinion, qui ne fut point partagée par ceux de nos collègues présens à cet examen; pour en démontrer la justesse, nous fîmes réunir et peser ces deux fragmens, et ils se trouvèrent égaler très exactement le poids d'une balle ordinaire.

Lorsque la plaie n'a qu'une ouverture, on doit penser que le projectile y est renfermé. Il peut arriver cependant que le corps, poussant devant lui une portion, de vétemens, s'y soit logé comme dans une espèce de sac et en ait été ensuite retiré quand on a déshabillé le malade. Nous en avons cité précédemment des exemples.

Les projectiles les moins volumineux sont ceux qui restent le plus fréquemment engagés dans la profondeur des parties; et on le conçoit aisément, car la quantité de mouvemens, pour des vitesses égales , est toujours proportionnelle aux masses. Les plombs de chasse s'y trouvent fort souvent, mais il est bien rare d'y rencontrer des projectiles plus volumineux que les balles ordinaires. Cependant nous pouvons en citer un exemple : le 29 juillet un enfant de i4 ans fut blessé par un biscaïen qui, après avoir traversé d'avant en arrière le côté gauche de la poitrine , vint s'arrêter sous les tégumens du dos. Il fut transporté à l'Hôtel-Dieu , et nous fîmes l'extraction du corps étranger, qui était comme coiffé d'une quantité considérable de bourre. Du reste, on doit encore considérer comme corps étrangers les esquilles osseuses qui sont entièrement séparées des parties molles, ou qui ne leur sont plus que faiblement unies. Elles sont d'autant plus nuisibles que leur forme irrégulière les rend très propres à dilacérer . à irriter les tissus.

Rien de plus varié et de plus extraordinaire que le trajet des projectiles au milieu de nos organes. Nous avons déjà parlé des balles qui décrivent toute la circonférence de la tête, du cou, de la poitrine, et nous eii avons expliqué le mécanisme; voici des exemples bien plus étonnans. En i83o, un homme combattant sur le pont d'Arcole reçut une balle qui entra vis-à-vis de l'angle interne de l'œil gauche; la plaie, dirigée en arrière et un peu du côté droit, semblait devoir traverser la tête de part en part. Cependant celle même balle, après avoir passé au-dessous du crâne, est venue sortir au-dessus de l'épaule droite. La guérison a été prompte et exempte de tout accident. Un autre ouvrier, ancien soldat, placé en embuscade derrière le parapet du pont Notre-Dame, reçut une balle à la tête dans le temps où il était incliné pour ajuster son coup de fusil. Cette balle traversa le bord de son chapeau , laboura le côté droit du nez , perça la lèvre supérieure, brisa quatre dents d'en-haut, fractura la mâchoire inférieure, sortit en arrière du menton , pénétra dans la base du cou derrière la clavicule, et vint se perdre dans le moignon de l'épaule gauche. Ce malheureux a succombé à une inflammation de poitrine.

Il est des organes, continue M. Dupuytren, qui sembleraient,

d'après leur importance, ne pouvoir être lésés sans qu'il s'ensuivît une mort soudaine. Cependant les fastes de l'art prouvent que partout la nature crée des exceptions. L'immortel Harvey, en faisant des recherches sur des animaux vivans pour constater le mouvement circulatoire du sang , trouva sur un cerf une balle qui avait pénétré dans le tissu du cœur. La blessure était ancienne, et l'animal offrait tous les attributs d'une bonne santé quand on le tua. A la prise du Louvre ( i83o ), le jeune Duvin, âgé 17 ans, reçut un biscaïen qui traversa le côté gauche de la poitrine , immédiatement au-dessus de la base du cœur. Une énorme plaie avait été produite par le projectile, qui avait le volume d'un œuf de pigeon; une côte avait été brisée, le poumon perforé, ainsi que l'omoplate. Cependant, après trois ou quatre jours d'agonie, le jeune homme reprit un peu de vigueur, et deux mois après la blessure nous conservions l'espoir de le sauver.

Mais la blessure la plus extraordinaire que la révolution de juillet nous ait offerte est celle-ci. Un fourrier de l'ex-garde royale reçut à la porte Saint-Denis une balle qui pénétra de haut en bas à la partie antérieure du bas-ventre. Le col de la vessie, de même que l'intestin rectum , furent ouverts largement; la balle sortit en arrière au-dessus et un peu en dehors de l'anus. Les deux plaies fournissaient à la fois de l'urine et des matières fécales, la balle avait fracturé l'os pubis sans entrer dans la cavité de l'abdomen. Il survint une série d'accidens redoutables, mais heureusement on s'en rendit maître par un traitement énergique. Le malade, arrivé au 35e jour de sa blessure, semblait devoir échapper à tous les dangers, lorsque de graves symptômes inflammatoires vinrent dissiper toutes nos espérances; il succomba le 10 septembre suivant.

Une circonstance fort remarquable que l'on observe dans les plaies par armes à feu , c'est que toutes les parties molles situées sur le trajet du projectile sont frappées de gangrène par l'effet immédiat de ce dernier. Une escarre , épaisse de quelques lignes , est formée, et il faut qu'elle soit éliminée par un travail inflammatoire suivi de suppuration. Ce résultat est inévitable et sa connaissance en est d'une utilité toute pratique : il en résulte en effet que dans ces sortes de plaies la réunion par première intention est impossible, et que souvent on ne chercherait pas à l'obtenir sans

danger pour le blessé. Cette mérité a été mise hors de doute par des tentatives que firent en i85o de jeunes docteurs auxquels nous avions confié un service à l'Hôtel-Dieu. C'est sans doute ce caractère particulier des plaies par armes à feu qui avait fait croire à l'action comburante des projectiles.

Examinons maintenant, dit M. Dupuytren, la marche des plaies par armes à feu , et passons successivement en revue leurs degrés et leurs complications. Lorsqu'il n'y a que contusion sans plaie et que les tissus n'ont point été désorganisés, l'art est assez heureux quelquefois pour prévenir l'inflammation ou la maintenir dans de justes limites. La guérison s'opère alors sans qu'il s'établisse à la peau de solution de continuité. Mais le plus communément une inflammation vive s'empare du foyer des désordres; les parties dont l'organisation a déjà subi une atteinte grave passent rapidement à l'état de gangrène ; la suppuration , qui est abondante et sanieuse, s'altère promptement par son cantact avec l'air. Si le mal offre une grande étendue, la mort est presque inévitable. Les tissus dont la structure a été trop altérée par la contusion ne peuvent résister au travail inflammatoire. La gangrène s'étend quelquefois plus loin que n'aurait pu le faire prévoir leur état apparent , et c'est alors seulement qu'on reconnaît toute l'étendue et la gravité des désordres. Les plaies , soit qu'elles n'intéressent que les parties molles ou qu'elles s'étendent aux os, sont du nombre de celles qui doivent, nécessairement suppurer; mais leur guérison se fait d'autant moins attendre qu'elles sont moins profondes , qu'elles ne renferment aucun corps étranger, que l'état général du malade est plus satisfaisant.

L'inflammation traumatique offre ordinairement dans le début une marche plus lente que celle des plaies contuses ordinaires, circonstance déjà notée par A. Paré , et qui donne à ces plaies dans leur première période une apparence trompeuse de bénignité. Cette inflammation, souvent plus considérable à l'ouverture d'entrée qu'à celle de sortie, acquiert une très grande intensité. Si les parties divisées abondent en tissus fibreux, il survient un gonflement qui peut avoir les suites les plus fâcheuses. Ainsi tuméfiées, ces parties trouvent une résistance invincible dans les enveloppes ligamenteuses qui les environnent; elles s'étranglent et meurent, c'est-à-dire sont frappées de gangrène

par compression. De là la nécessité de débrider promptement ces sortes de plaies, ainsi que l'expérience l'a déjà prouvé depuis plusieurs siècles, afin d'éviter les suites fâcheuses de X Etranglement.

Une complication des plus fréquentes est cette espèce de gangrène connue sous le nom de Pourriture d'hôpital , désignation impropre, car elle ne se manifeste pas exclusivement dans les établissemens publics. L'encombrement, l'insalubrité naturelle des lieux, la malpropreté, l'humidité paraissent surtout en favoriser le développement. En i8i4 , époque où l'Hôtel-Dieu fut surchargé d'un nombre de blessés trop considérable , cette maladie fit de nombreuses victimes. En i85o, les mêmes circonstances n'existaient pas ; un très grand nombre de lits est resté vacant • ceux qui étaient occupés étaient assez éloignés les uns des autres pour que l'air ne pût être vicié ; le service intérieur était arrivé à un nouveau degré de perfection : aussi il ne s'en présenta presque pas d'exemples. Mais, puisque cette gangrène peut se développer indépendamment des causes que nous venons d enumérer , il faut bien reconnaître une influence particulière résultant de la nature de la plaie elle-même, du mode d'action de la cause vulnérante. Les plaies contuses ( et celles par armes à feu le sont éminemment) en sont le plus souvent affectées. C'est en effet le caractère que nous offrent les blessures de tous ceux qui ont été atteints de pourriture d'hôpital en i85o. Lorsqne le travail de la cicatrisation commence, les parties malades sont dans un état d'affaiblissement en rapport avec la violence de la contusion, et qui les dispose singulièrement à l'action des causes générales. S'il s'y développe une inflammation , elle est bientôt trop forte, et la gangrène s'empare de la couche la plus superficielle de la plaie; il y a beaucoup de douleur , de gonflement ; la surface de la plaie prend une couleur grisâtre; une matière inorganique s'y dépose, espèce de bouillie avec suppuration séreuse et fétide. La dégénérescence est accompagnée d'un sentiment d'ardeur insupportable qui porte les malades à exposer leurs plaies à un air frais. La fièvre est forte, la chaleur de la peau acre, l'insomnie complète. Le petit nombre d'affections de ce genre que nous avons observées en i83o a eu lieu principalement sur les plaies occupant les mains , les pieds, et les autres régions dont les tissus

très serrés et abandammeut pourvus de nerfs avaient dû être plus altérés par les causes contondantes.

Les plaies par armes à feu , surtout celles des membres , sont fréquemment compliquées de Fractures, et c'est là une des circonstances qui présentent le plus de gravité. Il est rare en effet qu'un os soit fracturé simplement ; presque toujours il est brisé en esquilles nombreuses irrégulières , que la violence du choc a souvent séparées et enfoncées dans les chairs. Si on ajoute à ces désordres ceux que les parties molles ont éprouvés directement du passage des projectiles, la déchirure des muscles, des tendons, des aponévroses, des nerfs, des vaisseaux, on aura la réunion de tout ce que peut offrir de plus grave une fracture compliquée. Nulle part le danger est plus grand qu'à la jambe et à la cuisse : ici, à cause de l'épaisseur des muscles et des aponévroses, là à cause du nombre et du volume des os. Suivons les effets immédiats et secondaires de la fracture et de la présence des esquilles.

Une violente inflammation se développe dans le foyer de la fracture et se propage à tout le membre. Les parties qui ont le plus souffert de la contusion sont souvent frappées de mort , et il en résulte , après la chute des escarres, que des portions plus ou moins considérables d'os sont mises à découvert : il n'est pas rare de l'observer dans les fractures de la jambe. La suppuration devient très abondante, le pus baigne les fragmens, qui se dénudent et se nécrosent: il fuseau loin sous les plans fibreux, dans l'intervalle des muscles, à la surface des os. Un accident bien grave vient encore s'ajouter quelquefois aux dangers que court déjà le malade. Si un fragment d'os se trouve placé au voisinage d'une artère, la pression plus ou moins lente qu'il exerce contre ses parois en détermine l'érosion , l'ulcération , et devient ainsi la cause d'une hémorrhagie secondaire. C'est à la cuisse et à la jambe que cet accident a été le plus observé , et on le conçoit au volume des os , à la difficulté que l'on éprouve de les maintenir dans l'immobilité. Ces hémorrhagies sont communément plus tardives que celles qui résultent de la chute des escarres. M. Pelletan a observé un cas où l'écoulement du sang n'eut lieu qu'au 70e jour.

Les esquilles primitives , c'est-à-dire entièrement détachées par la cause vulnérante , abandonnées à elles-mêmes , perdent et