TOME II. 2C

ne sauraient recouvrer la vie; elles deviennent à tout jamais des corps étrangers enclavés dans les chairs , ou dans les os. Dans les chairs , elles occasionent d'abondantes suppurations , de moindres dans les os ; mais alors elles donnent lieu à des fistules dangereuses si elles ne sont ni chassées , ce qui est rare , ni absorbées , ce qui est plus rare encore, ni enfin extraites par les secours de l'art. Quarrive-t-il dans les cas d'esquilles secondaires ou qui conservent encore des adhérences ? Les unes perdent ces adhérences, deviennent libres dans le foyer de la plaie et rentrent ainsi dans les conditions des esquilles primitives. D'autres continuent à recevoir une vie suffisante des vaisseaux et des nerfs. Presque toujours alors englobées dans la masse du cal, elles concourent utilement à sa formation. Les esquilles tertiaires ou par suite de nécrose restent en place jusqu'à ce que le travail d'élimination les sépare. Aussi long-temps que ce travail n'est pas terminé, les extrémités de l'os fracturé ne sauraient s'unir. Cependant la consolidation va s'opérer : le périoste, le tissu cellulaire, toutes les parties molles se gonflent, s'enflamment, durcissent prennent une consistance fibreuse , puis cartilagineuse, puis, osseuse dans quelques points. Ces noyaux osseux s'étendent, et une virole unit les deux bouts par la circonférence, sinon par leurs extrémités. Si les fragmens nécrosés sont trop volumineux pour être expulsés, ils sont enclavés comme les nécroses enveloppées d'os nouveaux , et , comme dans les nécroses , il y a séquestre , os de nouvelle formation et cal. Ce séquestre forme et entretient des fistules, résultats que nous avons observés si souvent depuis la fin des longues guerres de l'empire , et qui depuis 1 5 ans ont amené à l'Hôtel-Diéu tant de malades.

Dans ce cas , les membres sont ordinairement raccourcis ou déformés ; le cal est volumineux et inégal ; sur deux ou trois points de sa circonférence sont des ouvertures fistuleuses à trajet direct, oblique ou sinueux ; le stylet introduit rencontre les séquestres, et le son qu'il produit est celui résultant du choc d'un corps métallique contre un os privé de sens ou de vie. Agrandir l'ouverture, appliquer le trépan au cal, extraire les parties d'os frappées de mort , telles sont les indications.

En général , dans les plaies par armes à feu , la suppuration est fort abondante et le pus s'écoule difficilement au dehors , soit

parce que le trajet creusé par la balle est long et sinueux, soit parce que le gonflement considérable en retient les surfaces trop immédiatement rapprochées. Il s'accumule alors dans la profondeur des parties , il y forme des clapiers , il fuse au loin et produit de graves ravages. Les malades succombent en grand nombre pendant cette période de suppuration , soit à l'épuisement qu'elle amène, soit à l'invation de quelque phlegmasie viscérale, soit enfin à l'effet de la résorption du pus ou de l'inflammation des veines. C'est à ces deux dernières causes qu'il faut rapporter ces foyers purulens que l'on trouve en grand nombre dans les poumons, dans le foie, dans les muscles , etc. , ces collections purulentes qui remplissent souvent la cavité des membranes séreuses et les synoviales des articulations. Divers observateurs avaient depuis long-temps signalé ces altérations comme fréquentes à la suite des plaies par armes à feu; mais on doit aux travaux modernes d'anatomie pathologique d'en avoir fait connaître la nature et les causes.

Enfin , au nombre des complications redoutables il faut placer les hémorrhagies, et surtout les hémorrhagies consécutives, le tétanos, la stupeur, l'érysipèle, le phlegmon diffus, les phlegmasies des organes internes, etc.

Lorsqu'une balle se loge au milieu de l'épaisseur des parties vivantes , la première impression que reçoit le blessé n'est pas de la douleur , mais une sorte d'engourdissement subit, accompagné d'une pesanteur dans la partie lésée, d'une sorte de commotion comme celle qui résulterait d'un coup de bâton. La plupart des blessés ne s'aperçoivent qu'ils le sont qu'en voyant couler leur sang. D'autres fois , et surtout dans les cas de blessures très graves déterminées par des boulets ou des biscaïens , ou lorsque de grandes articulations sont largement désorganisées, cet état de stupeur ne se borne pas à la partie blessée; mais il s'empare tout à coup de l'individu qui n'a plus la conscience de ce qui se passe , et tombe dans une apathie , une indifférence et une insensibilité complètes. Tel était le cas de ce cheveau-léger dont parle Quesnay : son état d'hébétation était tel que l'amputation de sa jambe fracassée par un coup de feu lui ayant été proposée comme unique moyen de salut , il répondit que ce n'était pas son affaire. Les incisions et les opérations les plus graves n'arrachent aux

blessés aucun signe de douleur. La peau devient pâle et froide ; quelquefois elle prend une teinte ictérique et plombée ; il survient des horripilations , des faiblesses, des syncopes ; le pouls est petit , concentré , irrégulier et sobvent intermittent : la respiration est lente, l'air étonné , la bouche béante, les yeux sont fixes , les traits affaissés. Cette atteinte profonde au principe de la vie doit être considérée comme l'indice d'une terminaison funeste si elle ne se dissipe au bout de quelques heures.

Mais une réaction survient-elle? le malade sort de cet état de stupeur générale : la plaie, jusque-là pâle, blafarde ou violette, s'enflamme, exhale des liquides sanguinolens, fétides, et bientôt est atteinte d'une tuméfaction emphysémateuse , rénittente, qui s'étend plus ou moins loin et gagne incessamment le tronc. Il y a une fièvre désordonnée, entremêlée de frissons et de chaleur, un délire tantôt fugace, tantôt furieux } des vomissemens, un ictère général, suppression des urines. Les malades ne tardent pas alors à succomber dans un état d'ataxie porté au plus haut degré.

La stupeur ne borne pas ses effets à la vie, on dirait qu'elle continue même après la mort. La partie blessée et celles qui l'environnent passent quelquefois rapidement à une couleur livide et répandent une odeur de gangrène et de putréfaction tout à la fois. La lividité cadavérique s'empare promptement du corps tout entier, qui paraît frappé d'une putréfaction générale très avancée à une époque où le corps d'un individu mort d'une maladie ordinaire n'en présenterait encore aucun indice.

On pense généralement que ce trouble est le résultat de l'ébranlement ressenti par le système nerveux , et d'après cette manière de voir , on rapprocherait cette stupeur de la commotion cérébrale dont elle ne serait pour ainsi dire qu'une nuance, un degré; mais il n'en est point ainsi : de même que la commotion a ses caractères propres , la stupeur a les siens. Dans la première il y a lésion des fonctions d'un organe ; dans la seconde il y a atteinte portée au principe même de la vie. On ne peut voir dans celle-ci qu'un état analogue à celui qui se développe sous l'influence d'une phlegmasie viscérale grave , d'une fièvre typhoïde , d'un travail gangreneux, d'une large brûlure , et peut-être en général de toutes les lésions très profondes et très étendues. Ce qui

prouve combien cette stupeur du centre nerveux est indépendante de tout ébranlement mécanique, c'est que cbez les individus qui ont reçu les mêmes blessures , dans les mêmes circonstances, elle peut exister ou n'exister pas , et qu'elle paraît beaucoup plus en rapport avec l'état moral du blessé qu'avec les circonstances de la blessure. Aussi s'observe-t-elle , toutes choses égales d'ailleurs , chez les sujets doués de peu d'énergie morale ; aux armées elle affecte surtout les jeunes soldats.

Les plaies par armes à feu saignent en général moins que les plaies contuses ordinaires. Lors même qu'une artère d'un certain calibre a été ouverte, le sang ne s'en échappe pas toujours. Ses parois, partageant la contusion ou la désorganisation des tissus ambians , forment des lambeaux déchirés ou des escarres qui en obstruent et en oblitèrent le calibre; de plus, si le tube vasculaire est coupé dans toute sa circonférence, il se rétracte comme dans les plaies par arrachement. Un membre peut être fracassé ou emporté très près du tronc sans qu'il y ait effusion de sang , et quelquefois l'oblitération des vaisseaux s'étend tellement loin qu'on peut pratiquer l'amputation sans lier les artères. Mais les circonstances qui s'opposent à l'hémorrhagie lorsque les vaisseaux sanguins sont d'un petit ou moyen diamètre, sont incapables de résister à l'impulsion du sang dans les vaisseaux de premier ordre. Un jeune homme reçut à l'attaque de l'Hôtel-de- Ville , en i85o, une balle qui, traversant la cuisse droite à sa partie supérieure et interne, ouvrit l'artère fémorale. Il perdit une si grande quantité de sang pendant qu'on le transportait à l'Hôtel- Dieu qu'il y arriva mourant. Nous fîmes aussitôt, dit M Dupuytren, comprimer l'artère sur la branche horizontale du pubis, et nous pratiquâmes au-dessus de la plaie une incision à l'aide de laquelle nous pûmes passer sous le vaisseau une aiguille courbe, armée d'un fil. L'hémorrhagie fut arrêtée; deux minutes avaient suffi pour obtenir ce résultat; mais le malade, tombé dans une syncope profonde, ne put trouver assez de force pour en sortir et il expira. D'après ce que nous venons de dire sur les hémorrhagies primitives , on doit reconnaître que M. le baron Larrev en créant les ambulance légères qui parcourant les champs de bataille y portent rapidement des secours aux blessés, a fait faire un grand pas à la chirurgie militaire.

23o LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

A moins que le projectile n'ait atteint un vaisseau de premier ordre, les circonstances dont nous venons de parler font que l'hémorrhagie primitive est en général fort rare dans ces sortes de plaies. Mais l'accident le plus fréquemment à redouter pour les blessés , c'est X hémorrhagie consécutive. Cet accident fâcheux a lieu dans deux circonstances différentes, soit que l'artère ait été divisée dans la totalité ou dans une partie seulement de sa circonférence. Dans le premier cas , l'escarre, avons-nous dit, immédiatement produite par le coup de feu, et le caillot de sang qui se forme dans sa cavité, jusqu'à la première branche collatérale, l'oblitèrent et suspendent la circulation dans toute cette étendue. Mais il arrive souvent que sous l'influence de causes quelconques la circulation reprenant bientôt une grande activité, le caillot est repoussé, l'escarre vaincue et l'hémorrhagie a lieu. C'est encore dans ces circonstances que les ambulances légères, créées par M. Larrey , sont d'une bien grande utilité. Dans d'autres cas, les obstacles qui s'opposent à l'hémorrhagie résistent jusqu'au moment où toute la surface interne de la plaie, et par conséquent les portions déchirées et désorganisées de l'artère, se détachent et sont éliminées par le travail de la suppuration. Mais à cette époque, si le bout de l'artère oblitérée est trop court, si son adhérence n'est point encore assez solide, si des mouvemens imprudens du malade détruisent cette union, etc., l'artère est ouverte et le malade exposé à un danger plus ou moins imminent.

C'est ordinairement vers le dixième , quinzième et même vingtième jour que surviennent ces hémorrhagies secondaires , sans signes précurseurs, si l'on excepte un suintement séro-sanguinolent que la plaie fournit quelquefois. Aussi , dit M. Dupuytren, on doit exercer une surveillance très active sur les plaies des artères à l'époque où l'on craint un accident aussi dangereux, afin de pouvoir lui opposer dès son début un traitement efficace. On ne doit pas oublier que les hémorrhagies secondaires sont beaucoup plus graves que les hémorrhagies primitives , soit à cause de l'état de faiblesse où le blessé se trouve déjà réduit par la maladie elle-même et par son traitement, soit à cause de l'état local où l'inflammation a placé les artères et les tissus qui les environnent.

En effet, l'hémorrhagie primitive ayant lieu à la surface, on

peut aisément distinguer , saisir et lier le vaisseau qui fournit le sang; l'extensibilité d'un tissu cellulaire sain permet une locomotion suffisante pour l'attirer au dehors ; le tissu cellulaire et les parois de l'artère n'ayant point encore subi d'altération , la ligature ne tombe qu'au bout de cinq, six ou huit jours, alors que le caillot est organisé et que ses effets sont assurés. Il n'en est pas de même dans les hémorrhagies consécutives. Les tissus se sont rétractés et resserrés, et l'on a de la peine à découvrir le vaisseau; celui-ci, ainsi que le tissu cellulaire, est frappé d'une inflammation qui lui a fait perdre son extensibilité naturelle; le fil de la ligature le coupe facilement, et celle-ci tombe avant que l'oblitération n'ait acquis un degré de force suffisant; souvent l'hémorrhagie se renouvelle une ou plusieurs heures après l'opération.

Il n'y a pas d'autre parti à prendre dans ces sortes de cas que de lier le tronc de l'artère à une plus ou moins grande distance entre son ouverture accidentelle et le cœur. C'est la conduite que nous avons tenue, dit le professeur, il y a dix-huit ans environ, dans cet hôpital, dans un cas d'amputation. Il était survenu successivement plusieurs hémorrhagies consécutives , et l'artère se trouvant à un pouce et demi de profondeur, la ligature de son extrémité n'était plus possible. Nous fîmes la ligature de l'artère fémorale , et le malade guérit. C'est encore d'après ce principe qu'en i8i4 nous avons fait plusieurs ligatures de la carotide pour des lésions des branches de ce vaisseau. Dans un cas le sang revint par le bout supérieur. Les communications sont si larges entre les deux artères opposées , que la ligature de la carotide primitive, qui offre moins de difficultés que celle de la carotide externe , n'est pas suivie de plus de danger.

L'hémorrhagie consécutive survient non seulement par les vaisseaux de gros calibre , mais aussi par les petites artères. En i83o nous eûmes dans nos salles un officier qui éprouva cet accident à la suite d'une lésion d'une branche de l'artère temporale ; la compression renouvelée deux fois n'avait fait que suspendre l'hémorrhagie. Imitant Ambroise Paré , qui dans un cas semblable plaça une ligature sur le tronc de l'artère, nous fîmes de plus porter cette ligature sur un cylindre de diachylon. Après sa chute l'hémorrhagie ne s'est pas renouvelée. Plusieurs

autres blessés apportés dans cet hôpital avaient reçu des balles au travers du cou , et l'on s'étonnait que le projectile eut pu passer au milieu de tant d'artères , de veines et de nerfs , sans léser les uns ou les autres. L'un d'eux, jeune homme de vingt ans, tout joyeux d'être arrivé au douzième jour de sa blessure sans éprouver aucun accident, se promenait, mangeait et jasait avec tout le monde, bien qu'on l'eut prévenu que la moindre imprudence de ce genre pouvait lui coûter la vie. Au milieu d'un accès de gaîté , il éprouva tout à coup une hémorrhagie si abondante qu'il fut impossible de songer à l'arrêter. La mort survint au bout de quelques heures.

Il arrive quelquefois qu'une artère et sa veine satellite sont divisées en même temps et dans des points contigus de leur circonférence 5 une communication s'établit alors entre les ouvertures de ces deux ordres de vaisseaux; et le sang passe directement de l'artère dans la veine. De là un anécrisme variqueux ou artérioso-veineux. Un exemple de ce genre de lésion a été constaté par nous chez un neveu de M. Ternaux qui avait reçu un coup de feu à l'épaule. Dans un autre cas , la même cause avait produit les mêmes résultats dans la veine et l'artère sous-claviers. Une charge de plomb reçue à bout portant ou même d'assez loin peut occasioner le même accident. Il y a quelques années., M. Husson nous fit appeler auprès d'un commissaire-priseur qui avait eu le ventre , les cuisses et les parties génitales criblées de petit plomb de chasse. Pendant un mois ou cinq semaines , rien de particulier ne fut observé. Mais au bout de ce temps le blessé prétendit ressentir comme un sifflement dans la cuisse; l'oreille percevait distinctement un sifflement analogue à celui qui a lieu lorsque le sang passe d'une artère dans une veine; avec un cornet acoustique le bruit devint plus distinct encore. Il cessait lorsqu'on comprimait au-dessus avec le doigt, il augmentait au contraire si l'on comprimait au-dessous. Le malade a toujours vécu depuis en bonne santé; seulement il est assujéti à porter un appareil compressif. — Les nerfs divisés dans les plaies d'armes à feu partagent la désorganisation des autres tissus. C'est à cette cause sans doute qu'il faut attribuer le peu de douleur que ressentent les blessés dans les premiers momens, et ce sentiment de pesanteur et d'engourdissement justement comparé par Ambroise Paré

à celui que produirait la chute d'une poutre, ou un coup de bâton, ainsi que nous l'avons dit ailleurs.

L'une des complications les plus redoutables et le plus généralement funestes , c'est le Tétanos , dont il n'est pas inutile de rappeler ici les principaux caractères. Toutes les blessures sans distinction peuvent y donner lieu: mais celles qui sont faites par des armes piquantes , déchirantes , écrasantes , etc. , qui sont compliquées de la présence de corps étrangers dans les tissus fibreux , celles surtout qui affectent les nerfs sans les détruire complètement '; déterminent plus souvent que les autres cette fâcheuse maladie. Il n'y a pas de doute que les dispositions morales dans lesquelles se trouvent les personnes blessées n'influent beaucoup sur son développement; que l'exaltation de leurs sentimens, les émotions vives et profondes ressenties avant ou après les blessures , n'aient une grande part à sa production. Nul doute encore qu'un régime échauffant et irritant, la présence de vers dans le canal intestinal , etc. , ne doivent être considérés comme causes du tétanos. Mais ces causes ne sont que prédisposantes et accessoires; les causes véritablement actives et déterminantes se trouvent surtout dans la succession d'une température froide à une température élevée. Cette impression est d'autant plus marquée que le passage du chaud au froid est plus brusque j que la différence entre les températures est plus grande. Cette cause acquiert une influence d'autant plus prononcée que les plaies fournissant une suppuration plus abondante et le corps une plus forte transpiration. Aussi dans les pays chauds, aux Antilles, par exemple, où il y a une si grande variation entre la température du jour et celle de la nuit , cette maladie exerce de fréquens ravages et enlève chaque année un grand nombre de négrillons. Cette influence se remarque encore sur les champs de bataille, dans les bivouacs, lorsqu'après avoir subi la chaleur du jour les blessés restent exposés à la fraîcheur des nuits ou à l'effet des vents du nord ou du nord-est, surtout lorsqu'ils sont froids et humides en même temps. On l'observe jusque dans les salles d'hôpitaux civils ou militaires et dans les chambres des malades, lorsque, par suite d'un mauvais système d'aération, des courans d'air froid ont été dirigés sur leurs lits. On le voit rarement se développer pendant des températures uniformes, TOME il. 5o

constamment froides , chaudes ou tempérées. Mais ce ne sont pas là les seules causes physiques du tétanos chez les blessés ; un bruit soudain , aigu , importun ou excitant ; un appel subit aux armes, des coups de fusil et surtout des coups de canon , le son des cloches pendant la nuit, occasionent un ébranlement qui plus d'une fois en a déterminé l'invasion.

Cette maladie consiste en des contractions involontaires , permanentes , douloureuses , alternativement plus fortes et plus faibles , ce qui constitue des exacerbations et des rémissions principalement caractérisées par des secousses et par des relâchemens plus ou moins marqués des muscles des parties affectées. Elle est presque toujours précédée d'impatiences , d'horripilations , de mouvemens brusques , saccadés , de spasmes , de raideurs , de contractions passagères. Elle n'affecte pas tout à coup et simultanément toutes les parties du corps ; mais elle s'empare de quelques unes d'entre elles avant de s'étendre à leur totalité. Elle débute ou par la partie blessée, ou bien par une partie éloignée de celle-ci : dans le premier cas, elle s'annonce par un sentiment de raideur qui augmente de momens en momens et rend de plus en plus difficiles les mouvemens de cette partie. A cette rigidité se joignent de loin en loin des contractions et des secousses douloureuses, et la maladie envahit de proche en proche tout le système musculaire. Dans le second cas, et c'est le plus ordinaire, ce sont les muscles du pharynx que le tétanos affecte en premier lieu; delà résulte une dysphagie plus ou moins forte. Il s'étend ensuite aux muscles élévateurs de la mâchoire inférieure , et il y a alors resserrement des mâchoires , ou trismus , etc. L'explosion du tétanos traumatique après la cicatrisation des plaies est assez rare ; néanmoinis nous en avons vu quelques exemples.

\J Étranglement est une des complications les plus fréquentes des plaies et surtout de celles qui sont faites par des armes piquantes. On conçoit que le degré de l'étranglement sera proportionné à l'augmentation de volume des parties, c'est-à-dire à l'intensité de l'inflammation qui en est la cause i et que cet accident est d'autant plus à redouter que les parties blessées sont organisées de manière à pouvoir se développer plus rapidement, et que les parties ambiantes sont plus résistantes. Aussi n'y a-t-il

pas de structure organique plus propre à lui donner naissance et à le porter à un haut degré de gravité que la superposition alternative de tissus fibreux , résistans , inextensibles , et de tissus celluleux et vasculaires, susceptibles de prendre un grand accroissement de volume par suite d'inflammation ; c'est ce que l'on observe surtout dans la composition des membres, depuis l'épaule jusqu'aux doigts, depuis la hanche jusqu'aux orteils. Deux ordres de parties sont donc en souffrance dans les étranglemens. Les parties enflammées , par compression; les parties placées dans le voisinage , par distension. Si la compression et la distension sont portées très loin , les unes et les autres sont frappées de gangrène par suite des obstacles apportés à la circulation et à l'innervation, obstacles résultant de la compression exercée sur les vaisseaux et sur les nerfs.

La terminaison par gangrène est annoncée par la cessation des douleurs, la rémission de la fièvre , l'apparition de phlyctènes contenant une sérosité violette et fétide, l'insensibilité des parties, le froid qui s'en empare, la prostration générale des forces, etc., etc. Quelquefois cependant, et alors même qu'on rencontre la plupart de ces symptômes, la mortification n'est qu'apparente; il n'y a que suspension de la vie , et en quelque sorte asphyxie locale et momentanée. Dans ces cas il suffit de rendre la liberté à la circulation et à l'innervation pour que la vie reprenne tous ses droits, et c'est ce qu'on obtient souvent par des débridemens.

L'inflammation qui accompagne l'étranglement est heureusement loin de se terminer toujours par gangrène. Quelquefois, mais rarement, elle se termine aussi par résolution, plus souvent par suppuration, et plus fréquemment encore par induration. Le deuxième mode de terminaison s'annonce par des pulsations dans la tumeur, par la rémission des douleurs et de la fièvre locale et générale. Mais cette rémission n'est que de courte durée; bientôt le pus, en s'amassant, renouvelle l'étranglement, et les symptômes de ce nouvel étranglement peuvent acquérir une intensité aussi grande que celle du premier. Quant à l'induration, elle laisse toujours après elle un engorgement dur et plus ou moins douloureux qui, soit à cause de sa nature ou à cause de la nature des tissus qu'il affecte , conduit souvent à des tumeurs blanches.

Mais lorsque les malades ont échappé à cette foule d'accidens que nous avons énumérés , il leur reste encore à parcourir bien des dangers. Nous avons déjà vu avec quelle difficulté les extrémités des os fracturés se réunissent, quelles causes s'opposent à cette réunion, comment se forment et s'entretiennent des trajets fistuleux et des abcès profonds des membres, par suite desquels le périoste et les os eux-mêmes sont dénudés et consécutivement nécrosés ; ce n'est pas tout : les fractures des os où abonde le tissu spongieux présentent des phénomènes qu'on n'observe pas dans celles du tissu compact. Ces phénomènes sont dus à l'inflammation de la membrane cellulo-vasculaire qui tapisse les aréoles de ce tissu et des veines nombreuses qui le parcourent. Cette inflammation, toujours suivie de la nécrose de l'os, se prolonge quelquefois à de grandes distances, et d'autant plus sûrement dans les plaies d'armes à feu que le corps contondant, en brisant l'os, lui communique toujours un ébranlement considérable. Aussi doit-on regarder comme graves toutes les lésions de cette partie des os, alors même que primitivement les désordres n'y paraissent que très limités.

Les grandes articulations des membres réunissent toutes les conditions de structure les plus propres à donner aux plaies qui nous occupent un degré de gravité qu'on ne retrouve nulle autre part. Celles du poignet et du pied sont de plus entourées de nombreux tendons et de gaines synoviales ; celle du genou est remarquable par l'étendue des os, le trajet compliqué de la synoviale, le nombre et la force de ses moyens d'union ; celles de l'épaule et de la hanche sont environnées de muscles épais et nombreux. Aussi doit-on s'attendre, alors même qu'à l'extérieur et dans les parties molles rien n'indique que le délabrement soit considérable, à trouver les extrémités articulaires des os brisées en un grand nombre de fragmens , les ligamens, et les membranes synoviales déchirés et détruits dans une grande étendue.

Tels sont les divers degrés, les complications, les accidens consécutifs et les causes principales de la gravité des plaies par armes à feu, causes inhérentes à leur nature même et à leurs caractères particuliers. Mais en dehors de ces causes il en existe d'autres qui, pour être étrangères à la nature des blessures, n'ont pas moins une influence très grande sur leur marche et leur issue.

Tels sont la température, le régime, la situation morale du blessé et les impressions morales accidentelles.

Les grandes chaleurs sont-elles, comme on le croit communément , nuisibles aux plaies et surtout aux plaies par armes à feu? C'est une opinion généralement répandue qu'une haute température favorise le développement de la gangrène , que sous son influence la fièvre s'allume, les malades se consument et périssent promptement. L'expérience cependant a donné le démenti le plus formel à ces idées purement spéculatives, et démontré à tous les chirurgiens militaires que ces plaies se guérissent bien plus promptement en été qu'en hiver , dans les pays chauds que dans les pays froids , dans un appartement bien clos qu'en plein air. Les campagnes d'Egypte et de Moscou présentent sous ce rapport une différence énorme, et toutes les campagnes faites sous l'empire, dans les divers climats d'Europe et dans toutes les saisons , ne peuvent laisser aucun doute à cet égard. Le froid enflamme les plaies , s'oppose au travail de la cicatrisation, entrelient leurs bords rouges , tuméfiés , douloureux , nuit au développement d'une bonne suppuration et retarde indéfiniment la guérison. La chaleur au contraire assouplit les tissus, y appelle les fluides réparateurs, favorise l'exhalation de ceux qui doivent composer la cicatrice et rend la guérison très prompte. Du reste la gangrène, que l'on craint si généralement dans le monde, n'est pas aussi commune qu'on le suppose. La plupart d'entre vous ont pu s'en convaincre par les observations que leur ont fournies les événemens de i85o et i832.

Vous concevez aisément , continue le professeur, qu'une cause qui doit avoir une puissante influence sur le sort des blessés , c'est la disposition d'esprit dans laquelle ils se trouvent. Chez un jeune soldat, le souvenir de ses parens, des objets de ses affections dont il se croit séparé pour toujours ; chez le guerrier consommé, la perte d'une bataille et ses conséquences inspireront à l'un et à l'autre une mélancolie profonde, un découragement qui peut aller jusqu'au désespoir. Joignez à cela les privations de tous genres, le manque de secours chirurgicaux , les intempéries de l'atmosphère , les effets de déplacemens longs et rapides , toutes les causes en un mot qui dans les désastres d'une guerre peuvent accabler les malheureux blessés. Dans les guerres civiles,

d'une part une exaltation extrême , un enthousiasme porté au dernier degré; de l'autre un morne abattement, de tristes réflexions sur le présent, de vives inquiétudes pour l'avenir sont également funestes aux blessés des deux partis vaincus et vainqueurs. Ainsi en i83o la mortalité a été comparativement beaucoup moins considérable parmi les citoyens que parmi les militaires ; en i832 , elle a été comparativement beaucoup plus forte parmi les citoyens blessés les 5 et 6 juin que parmi ceux de juillet i83o. Cette remarque n'a pas été faite seulement à l'Hôtel-Dieu, mais encore dans tous les hôpitaux de Paris. Quelle est la cause de cette différence ? La situation morale des blessés; car, h très peu de variations près, la saison était la même; les soins et le mode de traitement n'ont pas varié , le choléra était à son déclin, et son influence n'a pas été sensible parmi eux. C'est ainsi encore que dans les guerres de nation à nation, on a observé une différence énorme dans la mortalité des vainqueurs comparée à celle des vaincus. Enfin une dernière remarque vient compléter la preuve de l'influence dont nous parlons : les blessés de juin , dans quelque rang qu'ils soient tombés, tous soumis plus ou moins à des causes d'abattement moral, ont tous essuyé plus de dangers dans leurs blessures et rencontré plus d'entraves pour arriver à la guérison. C'est que la joie du triomphe vient expirer devant la douleur d'avoir répandu le sang de ses concitoyens.

Les impressions morales accidentelles ne sont pas moins dangereuses. Un sentiment de joie , de crainte , une émotion spontanée, etc., déterminent souvent des accidens promptement funestes. Les exemples n'ont pas manqué en i83o et i832. Un jeune homme atteint d'une fracture à la jambe allait très bien? lorsque tout à coup nous le trouvâmes en proie à une fièvre forte, à de l'agitation et autres symptômes de nature inquiétante. Son propriétaii tétait venu la veille le menacer de vendre ses meubles s'il ne payait son loyer. Un autre ouvrier légèrement blessé à la main succomba rapidement à des symptômes nerveux qui avaient pour cause l'abandon dans lequel le laissait une jeune femme qu'il devait bientôt épouser. Plusieurs des blessés des 5 et 6 j<yin ont succombé en peu d'heures par l'imprudence de personnes qui étaient venues leur annoncer qu'ils passeraient, après guérison, devant les conseils de guerre. Enfin une mesure barbare,

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. '>5g

inconnue jusqu'à nos jours, dont la pensée même n'était jamais venue sous les divers régimes de la terreur, du consulat, de l'empire et de la restauration, a fait plusieurs victimes parmi les blessés des 5 et 6 juin : nous voulons parler de l'appareil militaire déployé à l'égard des hôpitaux où ces malheureux sont renfermés. — Une dernière cause d'un grand nombre d'accidens, qui paralyse trop souvent, dans les hôpitaux civils, les efforts de la science, vous la connaissez, ce sont les écarts de régime. Il serait superflu de nous étendre ici sur des abus contre lesquels nous nous élevons chaque jour et que tous nos efforts n'ont pu jusqu'à présent complètement déraciner.

Nous devons maintenant, continue M. Dupuytren, examiner les blessures par armes à feu sous le rapport de leur siège : elles nous offriront un grand nombre de phénomènes particuliers et d'indications spéciales à raison des régions et des organes qu'elles affectent.

Les Plaies de la tête affectent les différentes régions du crâne ou de la face : au crâne , les parties molles , les parties dures et le cerveau , ensemble ou isolément ; à la face , la base du crâne , le sinus frontal, l'orbite et l'œil, les mâchoires supérieure et inférieure. Lorsqu'elles n'intéressent que les parties molles, elles sont en général peu graves par elles-mêmes; mais d'abord elles sont très longues et très difficiles à se cicatriser , et ensuite elles se compliquent fréquemment d'érysipèle ou de phlegmon diffus , de tétanos, d'hémorrhagies, et de divers accidens résultant de la lésion des nerfs , des plans aponévrotiques et celluleux qui s'enflamment aisément.

L'érysipele est très fréquent à la tête à la suite de plaies par armes à feu. On est prévenu de son invasion par des frissons , de la fièvre, quelquefois du délire; la peau devient ensuite légèrement rosée, quelquefois plutôt œdémateuse que rouge; il y a tuméfaction du tissu cellulaire, chaleur, tension, et ordinaire^ment nausées , envies de vomir, vomissemens. Comment prévenir cet accident ou y remédier? Si l'ouverture de la plaie est étroite, il faut aussitôt pratiquer une incision cruciale sur la plaie ellemême, lors même que la maladie serait déjà déclarée. S'il existe un embarras gastrique , n'hésitez pas à prescrire les vomitifs. Si le sujet est jeune et vigoureux , l'inflammation intense , faites

24o LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

précéder ce moyen d'une ou plusieurs saignées générales , suivant l'indication. De doux purgatifs seront très utiles si le canal intestinal est surchargé. On appliquera ensuite des vésicatoires volans sur le siège même du mal; ils nous ont souvent réussi pour en arrêter les progrès, mais souvent aussi ils ont été insufnsans , et il a fallu établir une suppuration permanente.

Le phlegmon diffus, fréquent après les blessures de tous genres n'a pas, à la tête, son siège dans le tissu cellulaire sous — cutané, comme aux membres, mais bien dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique, et cette distinction est d'une haute importance. Des frissons, des céphalalgies, des envies de vomir, des vomissemens, etc., en sont les prodromes ordinaires. On observe une vive sensibilité des cheveux, une tuméfaction de la périphérie du crâne, qui est soufflée, œdémateuse , et dans laquelle reste l'empreinte des doigts. La fièvre est continue, avec redoublement et délire; les oreilles et le front se prennent; au bout de deux ou trois jours, la suppuration s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-cutané; au bout de sept à huit jours les parties molles sont séparées du crâne, il y a une fluctuation très manifeste. On pratique des ouvertures ou elles se font spontanément et il s'écoule une grande quantité de pus fétide. Alors le volume du crâne diminue, le malade est soulagé, il paraît dans un bon état, mais deux , trois ou quatre jours après, d'énormes lambeaux du tissu cellulaire frappé de gangrène se présentent aux ouvertures, on les attire au dehors , la suppuration devient très abondante, et les malades périssent d'épuisement ou par suite d'hémorrhagies répétées ou d'une inflammation aiguë de l'encéphale. A l'autopsie , on trouve du pus répandu dans la cavité de l'arachnoïde sur la surface du cerveau , la duremère décollée de la face interne du crâne; à l'extérieur, le péricrâne détruit , les os mis à nu , nécrosés , mais le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux qui y rampent et la peau parfaitement intacts. D'après ce tableau on conçoit combien il est important, dès qu'on n'a pu arrêter l'inflammation et qu'il se présente des indices de suppuration, de pratiquer de nombreuses incisions sur la plaie même et dans ses environs , aux tempes , aux apophyses mastoïdes, vers l'occipital.

Lorsque la cause vulnérante a eu assez de force pour attaquer

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. 2 il

les os , ou la lésion se borne aux parois du crâne , ou elle pénètre jusqu'au cerveau. La voûte osseuse du crâne n'a pas sur tous les points, comme on sait, la même épaisseur, et par conséquent n'offre pas partout la même résistance. Plus forte aux bases frontales , au sinciput , aux apophyses mastoïdes , elle l'est moins aux tempes et au bas du front. A vingt pas, les grains de plomb ne pénètrent point dans l'intérieur du crâne, ni même dans l'épaisseur du tissu osseux, mais ils restent à la surface et dans les parties molles où on les sent et d'où on peut les extraire. À bout portant la charge pénètre souvent dans le cerveau. Une balle peut frapper perpendiculairement le crâne sans fracturer les os, mais cette blessure est toujours grave à cause de la commotion ou de la contusion du cerveau dont les accidens se manifestent au bout de trois ou quatre jours , ou de la phlegmasie cérébrale qui se développe fréquemment après quinze, vingt ou vingt-cinq jours. Si elle suit une direction oblique, elle déterminera un grand désordre en parcourant une étendue plus ou moins considérable des parties molles, et de plus une nécrose primitive ou consécutive : la lésion est parsconséquent composée. Une balle peut pénétrer dans le tissu osseux et s'y loger, sans pénétrer dans le cerveau. En i8i4 on a observé beaucoup de cas de ce genre, mais aucun ne s'est présenté en i83o. C'est qu'à cette dernière époque tous les coups étaient tirés de fort près et traversaient les parties. Nous avons vu chez un blessé, dit M, Dupuytren, une balle engagée dans le sinus frontal; elle y avait produit une fistule aérienne. Quand le malade se mouchait, l'air pénétrait sous les tégumens de la tempe où il formait une tumeur molle , crépitante, élastique, que l'on diminuait facilement par la pression. Un bandage légèrement compressif fut employé avec avantage. Si le projectile a une impulsion assez forte pour fracturer les os et produire un enfoncement de la paroi, sans pénétrer dans l'intérieur, il en résultera tous les phénomènes de la compression ou de la commotion. Un jeune homme, blessé en juillet, avait reçu une balle audessus de la partie moyenne du sourcil gauche; l'os avait été enfoncé: il resta huit jours sans connaissance. Revenu à lui et transporté à Sa^it-Cloud, il se plaignait de maux de tête continuels ; la plaie n'était pas encore cicatrisée. Un stylet y fut introduit et pénétra à deux pouces dans le foyer, les parties d'os tome h. Si

enfoncées furent extraites. Depuis lors, la céphalalgie disparut, l'état général s'améliora et le malade marcha rapidement vers la guérison. Enfin si le projectile pénètre dans la substance cérébrale, il y a mort instantanée, mort très prochaine ou développement de divers phénomènes redoutables, suivant que les désordres sont plus ou moins profonds, les organes lésés plus ou moins importans.

Examinons maintenant, dit M. Dupuytren, les effets généraux, immédiats ou consécutifs des plaies de la tête par armes à feu sur le cerveau. Ces effets sont la commotion, la compression, la contusion et l'inflammation.

La Commotion simple n'est accompagnée d'aucune lésion matérielle du cerveau et consiste dans une incapacité plus ou moins prolongée produite par l'ébranlement; c'est une des suites les plus communes des coups, des chutes , des lésions par instrumens piquans, tranchans, contondans, par armes à feu qnand le projectile ne traverse pas le crâne; de chutes, de coups sur d'autres parties que la tète, telles que la plante des pieds, les jarrets étant tendus , les genoux , le sacrum , etc.

On observe plusieurs degrés dans les phénomènes de la commotion. ier degré: des éblouissemens , des tintemens d'oreille, la clôture presque naturelle des paupières, et tout à coup une grande faiblesse dans les membres inférieurs, puis des lassitudes pendant trois ou quatre jours, des douleurs vagues, de l'inappétence, une incapacité remarquable pour le travail , le besoin de tenir les pieds écartés afin d'augmenter la base de sustentation , etc. , tels en sont les principaux symptômes. Pour combattre les premiers désordres, des spiritueux, des aromatiques, des stimulans doivent être employés, mais avec précaution; l'excès de ces moyens aurait de graves inconvéniens , et pourrait déterminer l'inflammation du cerveau ou de ces membranes. Éviter ensuite tout excès d'alimens, de fatigue ou de coït, tenir à une diète légère, voilà le traitement qui doit être continué pendant quelque temps.

2e Degré. Quelle qu'en soit la cause, il y a perle subite de connaissance, abolition du sentiment de l'existence à tel point que les malades ne se souviennent de rien quand ils reviennent à eux; prostration, chute du corps; les muscles n'éprouvent plus

seulement des tremblemens , ils perdent la faculté d'agir ; fréquemment il y a des spasmes, dont on peut prendre une idée en examinant les animaux que l'on assomme dans nos boucheries, des évacuations alvines et urinaires involontaires. Plus de sensations de la lumière, des sons, des odeurs, des saveurs, mouvemens volontaires nuls ; cependant la respiration et la circulation continuent, et c'est pourquoi l'on ne périt pas, les nerfs organiques principaux qui président à ces fonctions venant des côtés de la moelle alongée. Au moment de la commotion, on éprouve des palpitations; la respiration, d'abord altérée, irrégulière , reprend bientôt sa régularité et se fait si doucement, avec si peu de bruit et de mouvement des parois, qu'on dirait que le malade ne respire pas. Ce signe est caractéristique. Les paupières sont presque toujours closes, les muscles releveurs ayant perdu leur action. Si on les écarte, on trouve l'œil brillant mais la pupille dilatée et ne se rétrécissant nullement devant la plus vive lumière. La sensibilité est obtuse, mais non éteinte, si on pince ou tord la peau, par un mouvement automatique les malades se soustraient à l'action du pincement. Quelquefois il y a des vomissemens.

Les accidens primitifs dans le premier degré ne durent que quelques minutes ou quelques secondes; dans celui-ci ces effets se prolongent un, deux, trois jours et plus. C'est pendant la durée de ces premiers accidens qu'une erreur peut être et a souvent été commise, qu'on a confondu la commotion avec la compression, et qu'on a attribué à une prétendue résorption du sang le retour à la santé , après une simple commotion profonde.

Répétons donc bien , car ces signes sont caractéristiques , que dans la commotion les malades restent couchés dans la situation où on les a mis , semblent plongés dans un sommeil profond et paisible , sans mouvemens des parois pectorales ; la figure est pâle, les paupières paralysées; la pupille insensible aux frottemens ; quelquefois elle est importunée par la lumière , mais ne se contracte pas. Les malades avalent, mais la déglutition n'a lieu que lorsqu'on introduit profondément des liquides dans l'arrière-gorge; autrement les liquides séjournent dans la bouche. Les mouvemens du cœur sont presque nuls; le pouls est d'une

2'i± LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

lenteur et d'une mollesse telles que la plus légère pression le sufflamine, mais il est régulier; les digestions sont nulles; les excrétions ne sont pas sollicitées; souvent il y a rétention, et par suite incontinence d'urine, rétention des matières, fécales. Si on les pince , ils ne répondent pas à un premier , à un second pincement; il faut y revenir à plusieurs reprises, et fortement, pour qu'ils retirent les membres ; rarement ils y portent la main. Ces effets très marqués au premier moment , diminuent par degrés ; alors les membres se retirent plus proraptement si on les pince , le pouls est plus fort et moins rare, les pupilles sont fatiguées par l'action de la lumière, même à travers les paupières; les mains se portent entre elles et le corps lumineux; les malades remuent et changent de place , la parole revient , les besoins renaissent , ils demandent des alimens et retombent dans un sommeil nouveau de vingt-quatre heures, plus ou moins ; après une ou deux alternatives semblables, leurs facultés intellectuelles reparaissent; mais ils sont incapables d'une attention soutenue ou de mouve— mens constans; ils commencent une phrase et ne la finissent pas ; les mouvemens qui s'effectuent sous l'influence d'un instant d'effort et de volonté restent en chemin. Après quatre, cinq ou six jours ils sont rétablis, mais les suites sont encore à craindre pendant long-temps : une faiblesse , de l'incapacité pour la lecture , pour toute conversation prolongée, pour toute préoccupation d'esprit ; ils commencent une lettre et ne peuvent la finir ; les digestions sont difficiles; l'affaiblissement de la marche et l'action des organes génitaux se prolonge pendant assez long-temps; on a vu l'affaiblissement de cette dernière fonction persister pendant trois ou quatre mois, et inquiéter vivement les malades.

Ici de légers stimulans ne suffisent pas ; les saignées , les sangsues sont contre-indiquées immédiatement ; une saignée déterminerait la mort dans une partie frappée de vive commotion. Mais au bout d'une heure, si le pouls s'est relevé, si les fonctions se sont un peu rétablies , ce moyen chez les sujets robustes et sanguins peut faire éviter les dangers de la compression du cerveau par stase sanguine; si les sujets sont faibles, des sangsues derrière les oreilles, et ailleurs, comme révulsifs, etc., des sinapismes, des bains de pieds , des cataplasmes smapisés, des lavemens, des purgatifs, des boissons émélisées, des frictions, des

excitans enfin à l'intérieur et à l'extérieur. On obtient de très bons effets des vésicatoires à la nuque. Les malades perdent quelquefois la mémoire des noms propres , des choses , etc. ; mais au bout de quelque temps cette faculté se rétablit.

3e Degré. A ce degré de la commotion, presque tous les malades succombent et très promptement ; ils tombent immédiatement perclus de tous les sens , de toute fonction intellectuelle , de toute faculté de mouvemens volontaires. Il y a souvent des mouvemens convulsifs, des évacuations involontaires d'urine et de matières fécales; le pouls se supprime et reparaît par intervalles, la respiration s'affaiblit et s'éteint graduellement , et au bout de quelques secondes la vie a cessé. Les saignées dans cet état assureraient la mort. Les frictions , les spiritueux sont inutiles.

A l'autopsie, on ne trouve dans le cerveau aucune trace d'épanchement ni de compression , pas de contusion , ni de désorganisation. Cet organe a seulement perdu de sa consistance, et est susceptible d'être déchiré au moindre effort.

Si chez les malades qui ont succombé à une apoplexie on ouvre le crâne, non en frappant avec un marteau, mais en le sciant, on voit que le cerveau semble avoir acquis un volume plus grand que celui de la boîte qui le renfermait, ou du moins qu'il conserve son volume et sa forme. A la suite d'une commotion au contraire, le cerveau s'affaisse, revient sur lui-même , tend à occuper moins d'espace. C'est que, dans ce cas , il contient moins de sang, et que, privé d'action et de stimulus, il tombe en affaissement. Mais à la loupe, comme à l'œil, on n'aperçoit aucune trace de séparation , de déchirure ni de contusion; si la commotion s'observe assez fréquemment seule, elle accompagne aussi très souvent les autres lésions du cerveau, car elle se joint à l'effet du coup.

Dans la description que nous venons de faire de la commotion, le cerveau a été pris pour exemple, parce que ses effets y sont plus marqués que dans les autres organes, et parce qu'ils s'étendent , par le moyen des nerfs, dont il est la source et l'aboutissant, à toutes les parties du corps. Mais il n'est pas à beaucoup près le seul organe qui en soit susceptible; la moelle épinière n'y est pas moins exposée; mais comme elle ne préside qu'aux mouvemens et à la sensibilité, c'est à la paralysie des parties

auxquelles les nerfs qui en sortent se distribuent qu'elle borne ses effets. C'est ainsi qu'on observe l'affaiblissement plus ou moins complet des membres inférieurs, de la vessie et du rectum, quand la commotion a eu lieu à la partie inférieure de la moelle; l'affaiblissement des parois du ventre et de la poitrine, quand la commotion a porté sur le dos ; enfin , avec la paralysie des parois de la poitrine et du ventre, la commotion des nerfs diaphragmatiques, lorsque le projectile a frappé la partie supérieure de la colonne cervicale; ce qui entraîne la cessation de la respiration et par conséquent la mort. Bien plus, la commotion peut survenir encore dans les plexus nerveux, où se réunissent et d'où partent les nerfs principaux du corps. Ses effets sont alors des engourdissemens, une diminution dans la sensibilité et dans la myotilité, etc., qui peut être portée jusqu'à l'immobilité et l'insensibilité la plus absolue; tels sont, par exemple, les cas de commotion des plexus, brachial et scialique, d'où résultent des impotences plus ou moins complètes et graves des membres supérieurs et inférieurs.

Enfin ce ne sont pas les parties nerveuses seulement qui sont sujettes à la commotion; d'autres qui ne contiennent des nerfs qu'en très petite quantité en éprouvent aussi les effets ; tel est le foie qui, par sa masse et sa texture, est, après le cerveau, la moelle épinière et les plexus, l'organe qui en est le plus souvent affecté. Ici les phénomènes sont très différens sans doute de ceux qu'on observe dans les organes dont nous avons parlé plus haut, mais ils peuvent tous se rapporter à l'affaiblissement de l'organe ou à la suspension , au trouble et à l'altération de ses fonctions : il y a inappétence, langueur et faiblesse dans les digestions, nausées ou vomissemens, sentiment de pesanteur incommode dans l'hypocondre, selles grises , urines safranées. Quelquefois à ces symptômes se joignent, comme dans la commotion du cerveau, des symptômes de réaction qui peuvent aller jusqu'à l'inflammation, et alors surviennent des douleurs à l'hypocondre droit ; il s'y joint des maux de cœur, une douleur à l'épaule; des déjections ou des vomissemens de nature bilieuse se manifestent, la fièvre s'allume; il y a alors hépatite plus ou moins aiguë, et plus ou moins dangereuse. La rate, les reins peuvent éprouver aussi les effets de la commotion, mais beaucoup plus rarement. Nous

n'insistons pas sur leurs symptômes beaucoup moins importans que ceux de la commotion des organes précédens. Ils sont d'ailleurs peu appréciables.

La Compression du cerveau , si elle a lieu d'une manière lente et graduée, peut être portée à un degré très considérable; rapide au contraire, les effets en sont immédiats, graves, souvent mortels, quelque légère qu'elle soit. A la suite d'un coup quelconque, avec ou sans division des chairs et des os, un épanchement se fait dans l'intérieur du crâne ; s'il est borné , il y a hémiplégie du côté opposé; s'il existe en même quantité sur deux côtés à la fois , il n'y a ni hémiplégie , ni paralysie , mais raideur des muscles , etc.

Ainsi les effets généraux de la compression sont nuls ou presque nuls si elle est survenue lentement, très rapides et très graves si elle est elle-même rapide ; si la compression est légère , l'intellect existe encore; si elle est parfaite, il est anéanti; il y a abolition des sens , des impressions , coma profond , respiration stertoreuse , obstacle aux fonctions de la poitrine par l'inertie du cerveau. Voici à quels signes on distingue l'une de l'autre la commotion et la compression.

Dans la commotion, ainsi que nous l'avons dit, le malade est couché paisiblement , la figure est pâle , la paupière supérieure abaissée , les pupilles très dilatées , la respiration si douce qu'on dirait qu'elle n'existe pas ; les battemens du cœur et du pouls sont à peine sensibles.

Dans la compression , le malade s'agite le plus communément autant que le permet le volume du corps comprimant ; la figure est d'un rouge violacé , la pupille resserrée, la respiration est haute et suspirieuse : il y a stertor; la poitrine est comme embarrassée par des mucosités; tous les muscles sont en jeu pour exécuter la respiration ; le pouls est plein , dur et fréquent.

Une compression légère, une compression plus forte même n'est pas toujours mortelle; les saignées, les purgatifs, les révulsifs en triomphent.

Au deuxième degré, la lutte est plus violente, le résultat plus incertain; quelquefois le sang épanché perd sa sérosité et est absorbé; si le corps étranger n'est pas susceptible de résorption, la nature s'y habitue.

Si , par une cause subite , une fracture d'os par exemple , du sang, du pus sont amassés en un point, on doit appliquer le trépan et relever les os si le cerveau ne peut s'habituer à la cause; mais alors même peut-on être toujours certain du point où s'est fait l'épanchement ; des fractures, des contusions ont lieu par contre-coup, et la difficulté est, en ce cas, bien plus grande.

Si l'épanchement a de l'étendue, qu'il n'y ait pas d'hémiplégie , le trépan deviendrait inutile. Il faudrait cribler le crâne , et encore ne donnerait-on pas issue au pus.

Une vieille femme avait reçu un coup de feu à l'occiput ; elle vint à l'Hôtel-Dieu ; la balle était logée sous les parties molles, on l'enleva; mais les os avaient été fortement contus et même un peu fracturés ; elle était venue et elle s'en retourna à pied , ne voulant pas rester à l'hôpital. Au bout de dix ou douze jours , des frissons, de la fièvre , du coma survinrent ; le trépan fut appliqué et donna issue à une sanie purulente abondante ; des parties d'os furent enlevées; la plaie était en lieu déclive, la malade était mieux, elle eût peut-être guéri sans une pneumonie à laquelle elle succomba.

Le trépan, dit M. Dupuytren, si souvent employé infructueusement et proscrit ensuite par Desault, est donc souvent insuffisant à enlever la cause du mal, et toujours dangereux, moins par lui-même, car des individus ont survécu à la perle de la totalité de la voûte du crâne, que par l'inflammation, suite de l'accès de l'air.

On ne doit donc l'appliquer que pour relever les os , ou donner issue à un épanchement subit et considérable , dans un point limité et bien déterminé de la voûte ou des côtés du crâne.

Si un corps étranger a traversé le crâne par les deux tiers de son volume, si une balle est enclavée dans les os, si la pointe d'un couteau s'est brisée dans la voûte et y est demeurée , une couronne de trépan peut servir à les extraire; le trépan est, ainsi que nous l'avons dit, encore indiqué dans le cas de tumeur fongueuse de la dure-mère, petite, circonscrite et pédiculée, qui aurait percé les os; mais alors le danger est toujours fort grand.

La Contusion du cerveau est souvent confondue avec la corn-

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. 24û,

motion. La contusion est une véritable lésion organique produite par un corps arrondi ou à surface plus ou moins large. Les parties qui enveloppent le cerveau sont de consistance différente ; les parties molles externes et surtout les os peuvent résister à la violence du coup, mais la nature du cerveau l'y expose bien autrement , et sa contusion peut avoir lieu sans lésion des parties molles ou osseuses ; c'est même ce qui arrive dans le plus grand nombre des cas. Ces parties extérieures peuvent changer de forme sans qu'il y ait solution aux tégumens , sans fracture aux os , et par la compression faire éprouver à la substance cérébrale cette désorganisation qui caractérise ce qu'on appelle contusion. Comme pour la commotion, on peut distinguer plusieurs degrés dans la contusion du cerveau.

Au degré le plus faible, quelques parties sont altérées, un peu de sang est épanché , la guérison peut avoir lieu ; mais quand le tissu est profondément désorganisé, que la quantité de sang épanché est plus considérable , le plus souvent la mort est la suite de cette lésion, et ce qui la rend mortelle, c'est l'inflammation, la suppuration et par suite la compression que celle-ci détermine. Ce n'est que vers le quatrième ou cinquième jour que les accidens graves se déclarent, c'est-à-dire au moment de l'inflammation , et c'est moins l'importance de l'organe lésé que les suites du mal qui font le danger.

La contusion diffère essentiellement de la commotion et de la compression ; nous allons en donner les signes distinctifs.

Mais examinons d'abord comment elle est produite , et quels en sont les effets.

Qu'il y ait ou non lésion des parties extérieures, elle est ordinairement déterminée , ainsi que nous l'avons dit , par des corps plus ou moins arrondis, et à surface plus ou moins étendue; les causes sont donc analogues à celles qui déterminent la commotion ; aussi est-il à peu près impossible de distinguer la commotion de la contusion, surtout dans le principe. La commotion complique presque toujours la contusion ; mais , s'il n'y a pas commotion , le malade frappé se relève sans accidens immédiats. Les effets de la commotion s'éteignent successivement et à partir de l'accident , tandis que le contraire à lieu dans la contusion ; ce n'est qu'après plusieurs jours que les accidens s'aggravent, et