TOME II

2bO LEÇONS DE M. DUPUYTR.EN.

ces accidens, ainsi que nous l'avons dit • sont le produit de l'inflammation. Les malades éprouvent une douleur constante au lieu contus; il survient de la fièvre avec délire et redoublemens; affaissement , quelquefois coma par compression. Si des saignées ont été convenablement pratiquées au début, si des purgatifs sont convenablement administrés,' on voit quelquefois les accidens diminuer, et les malades guérir; on prévient ainsi, ou l'on modère l'inflammation , et on détermine la résorption du pus. Mais alors la lésion -est bornée et peu profonde; si elle a plus d'étendue, plus de gravité, l'inflammation du cerveau est presque toujours mortelle.

Si la contusion était toujours directe, on pourrait peut-être déterminer avec assez de précision le point qu'elle occupe, et où l'on devrait faire une ouverture ; mais souvent elle a lieu par contre-coup , et alors la difficulté est extrême.

L'inflammation du cerveau se complique souvent d'arachnitis , et alors il y a frissons , contraction des pupilles , sensibilité vive de la lumière, etc. Après la mort, on trouve la substance du cerveau convertie en bouillie mêlée à du sang; si le malade a vécu quelque temps , autour de cette désorganisation il existe un travail inflammatoire. La substance du cerveau est d'ailleurs plus dense , plus jaune , sablée de points rouges , etc.

Si la contusion atteint une grande étendue, si les deux lobes sont affectés, la mort en est la suite ou par commotion ou par l'effet de la contusion elle-même.

Si elle n'affecte qu'un seul lobe , ordinairement trois ou quatre jours se passent sans accidens. Exemple : Un jeune homme de i5 ans, couché salle Saint-Paul, avait reçu un coup violent sur la tête; il y avait plaie et perle de substance aux os : pendant trois jours , il se leva et marcha librement dans la salle ; le quatrième jour, symptômes de contusion, et, en trois jours, mort, malgré l'emploi des saignées , des sangsues , etc. On trouva la moitié du cerveau désorganisée. C'est donc cette désorganisation que l'on doit s'attacher à prévenir.

Si les pupilles sont resserrées, s'il y asterteur et absence d'indices de commotion, la contusion est à craindre; il faut recourir aux saignées générales et locales, aux éméto-catharliques. Si l'inflammation est déclarée, on emploiera encore des saignée^,

des révulsifs aux membres et sur le canal intestinal. Si le coma fait présumer une collection de pus , et que l'on ait pu s'assurer du lieu précis du mal , il faudra trépaner ; non que cette opération donne de grandes chances de salut ; car si un peu de pus s'écoule par l'ouverture, ce dégorgement n'empêche pas la nouvelle formation de la matière purulente, et le trépan donne souvent lieu par lui-même à l'inflammation de l'arachnoïde.

Si la contusion est produite par une fracture , on doit s'attacher à soulever les fragmens osseux , et fournir ainsi une libre issue au pus. Alors la partie contuse peut tomber, peut être retranchée si elle s'échappe au dehors, s'il se forme de ces repullulations fort remarquables , et qui ont lieu en quelques heures. On en retranche une portion , et le lendemain nouvelle repullulation ; on a peine à concevoir la promptitude et le volume de ces reproductions. Ordinairement alors les malades succombent , malgré l'ouverture, malgré le débarras du trop plein du cerveau. Ces circonstances font sentir parfaitement l'inutilité fréquente des couronnes de trépan.

En résumé , la contusion est une des plus graves affections du cerveau, grave moins par ses effets immédiats qu'à cause de l'inflammation qui la suit et donne lieu à une production considérable de matière.

Ainsi la commotion , la compression , la contusion deviennent causes d'inflammation ; indépendamment de ces causes , elle est déterminée par la présence d'esquilles, de parties d'os enfoncées, de projectiles , et enfin par des habitudes vicieuses , les alimens excitans, les abus de régime , de boissons , les passions, etc. L'inflammation est par conséquent une des maladies les plus communes des organes en général, et en particulier du cerveau.

Suite constante de la contusion , l'inflammation accompagne donc aussi le plus ordinairement les autres lésions.

Nous avons déjà parlé de l'érysipèle, complication tellement fréquente que, sur trois blessés, à peine un ou deux en sont exempts. Le phlegmon érysipélateux ou diffus est plus rare , mais bien plus dangereux.

Le péricrâne peut être le siège d'un travail inflammatoire; les os aussi peuvent s'enflammer et suppurer.

Une balle morte ou qui a frappé obliquement-, un coup de

bâton, une chute avec ou sans plaie peuvent déterminer cette lésion, alors même que les os ont été médiocrement contus; souvent la partie contuse est frappée de nécrose ; si la table externe est seule affectée, très souvent le travail de séquestre, excédant la mesure ordinaire , donne lieu à de la suppuration dans le tissu diploïque, cause fréquente de mort.

Si la contusion est plus forte et que la totalité de l'épaisseur de l'os soit nécrosée au bout de vingt, vingt-cinq, trente jours, survient une autre inflammation presque toujours funeste par l'amas de la suppuration entre les os et la dure-mère, qui détermine des accidens de compression ou une arachnitis; le pus en ce cas ne se forme pas aux dépens de l'os qui est mort, mais bien aux dépens de la dure-mère, qui, quoique d'un tissu fibreux difficile à s'enflammer, s'enflamme pourtant quelquefois.

Expliquons-nous : l'os frappé est nécrosé ou immédiatement , ou au bout de quelque temps ; cet os est un corps étranger placé entre les parties internes et les parties externes; il adhère aux autres parties osseuses qui vivent encore. Or, si nous examinons comment une escarre se sépare dans les parties molles, nous trouvons que c'est par inflammation. Un cercle inflammatoire se prononce sur les limites de l'escarre ; cette inflammation existe autant vers les parties internes qu'à l'extérieur ; l'inflammation entraîne une plus ou moins grande suppuration. Il faut donc que la séparation de l'os nécrosé et de la dure-mère se fasse par inflammation ; si la suppuration est peu abondante , elle est peu incommode; si elle est abondante , au contraire, elle devient nuisible par sa quantité (compression), ou par contiguïté de tissu et d'inflammation (arachnitis, compression, mort).

Comment donc appeler cette inflammation secondaire ? ostéite! non, l'inflammation est dans la dure-mère. Si l'os dénudé et contus paraît noirâtre, ou gris et sonore, il est presque certain que la nécrose s'étend jusqu'à la face interne; et c'est alors que l'on peut et doit prévenir les effets de l'inflammation et de la suppuration par l'application du trépan; c'est ainsi qu'en fendant une escarre on prévient les douleurs, les fusées, etc.

Mais sous la dure-mère est un autre tissu séreux, l'arachnoïde; sous l'arachnoïde un tissu cellulaire, séreux, extrêmement délié;

sous ce tissu , le cerveau ; nous ne décrirons pas les symptômes inflammatoires de ces divers tissus et organes; nous ne ferions que répéter ce qui se trouve dans tous les livres.

Les blessures de la face sont en général peu graves par elles-mêmes. On a vu cette partie presque tout entière emportée par des boulets ou des biscaïens, et cependant la guérison a été prompte. Plusieurs militaires actuellement aux invalides offrent des exemples de ce genre. Mais elles ont souvent une issue fâcheuse à cause des accidens consécutifs qui se développent. Un citoyen blessé en juillet eut les deux mâchoires presque entièrement enlevées par la mitraille; il succomba à des symptômes cérébraux. Plusieurs autres citoyens eurent à la même époque la mâchoire inférieure fracassée par des balles : quelques-uns ont guéri , d'autres ont péri par suite d'hémorrhagies souvent renouvelées, ou d'inflammations développées dans le cerveau ou dans la poitrine. Une autre suite fâcheuse de ces blessures, c'est l'abondance et la fétidité de la suppuration, qui, constamment mêlée à la salive et portée avec elle et les alimens dans l'estomac, y détermine des désordres graves et infecte l'économie: Ces malades , objet de pitié pour tous ceux qui les voient , en sont un de dégoût et d'horreur pour eux-mêmes. Mais examinons la diversité de ces blessures dans les différentes régions de la face.

Il est à remarquer d'abord que celles du nez donnent au visage un aspect plus ou moins hideux, tandis que celles du front le parent : de là la nécessité de prévenir les difformités du nez par tous les moyens convenables. S'il y a division , on en maintiendra les parois soulevées et on pratiquera des points de suture pour obtenir la réunion. Si la plaie a détruit la base de l'organe, l'art ne peut presque rien, caria perte de substance ne saurait être réparée. Si le nez a été écrasé, cette fracture avec enfoncement produit une difformité très grande ; on la préviendra au moyen d'une pince à anneaux garnie de linge dont on introduira l'extrémité grêle dans les narines.

Un coup de feu reçu directement dans l'orbite produit souvent des désordres hideux et plus souvent encore la mort. A bout portant, le pistolet agit comme dans la bouche et par la dilatation de l'air et par le coup. Les paupières et l'orbite sont dila-

cérés, brisés, et l'œil pend quelquefois sur la joue, comme nous l'avons observé chez un jeune homme blessé en juillet, dont l'orbite avait été fracturé en éclats à sa base; l'œil fut extirpé, les paupières rapprochées, et le malade guérit. Les grains de plomb logés dans l'épaisseur des paupières ne produisent ordinairement pas d'accidens, on peut les y laisser ou les extraire; s'ils arrivent obliquement dans la cornée ou la sclérotique, ils y font une gouttière et il en résulte une taie plus ou moins étendue. S'ils les frappent perpendiculairement , ils les traversent et se logent dans l'intérieur ou se perdent dans le globe, et l'on ne peut ni acquérir la certitude de leur présence , ni faire des recherches pour les extraire, à moins qu'ils ne soient arrêtés dans la chambre antérieure; dans ce dernier cas, on les aperçoit avant ou après l'inflammation qu'ils déterminent, et on peut les extraire.

Dans les cas même les moins fâcheux , la blessure par des grains de plomb laisse après elle la perte de la vue , la déformation de l'iris et l'oblitération de la pupille. Mais souvent il survient des douleurs vives que l'on ne peut calmer par aucun moyen, puis une inflammation violente, une tuméfaction énorme, des douleurs atroces. On est alors réduit à l'alternative d'inciser l'organe crucialement ou de le voir éclater avec bruit et projeter au loin les liquides qu'il contient. Souvent enfin l'inflammation se transmet au cerveau par le nerf optique, et la mort en est la suite.

Une femme avait reçu un coup de feu à la joue gauche près de la commissure ; la balle fit canal à travers la peau , le masséter, la glande parotide, et vint sortir au-devant de l'oreille; la parotide avait été traversée, et il n'y eut pas de fistule salivaire; dans les plaies d'armes blanches, au contraire, la fistule se voit presque constamment. C'est que le coup de feu produit sur son trajet une escarre épaisse d'un quart, un tiers, une demiligne, qui devient une barrière à l'écoulement de la salive, comme dans les vaisseaux à l'hémorrhagie; cette escarre ne tombe qu'après l'inflammation, et alors des bourgeons charnus ont surgi et fermé l'extrémité des canaux salivaires. Ici l'art est d'accord avec la nature; car la fistule salivaire se guérit par cautérisation.

Nous ne reviendrons pas sur l'effet du coup de pistolet dans la bouche, nous en avons parlé déjà assez longuement et fait remarquer l'action de dilatation de l'air , l'action de la poudre et celle du projectile sur le pharynx, le palais, la langue, la mâchoire inférieure , etc.

Le nombre des blessés à la mâchoire inférieure est fort grand. Si l'os est emporté en avant , la blessure est moins grave que si la balle a fracassé le reste du corps et les branches ; deux malades en sont morts à l'Hôtel-Dieu, l'un d'inflammation du cerveau quand on le croyait hors de danger, l'autre d'hémorrhagie et d'érysipèle; d'autres ont été guéris. Le danger vient d'abord de la nature composée de la blessure , de la lésion de nerfs nombreux, de la difficulté d'enlever les esquilles, puis de l'inflammationet de la suppuration fétide, du dévoiement consécutif, etc. Voici comment M. Dupuytren conseille de traiter ces blessés. On devrait, dit-il, fendre la lèvre inférieure jusqu'à l'os hyoïde, séparer largement et écarter les lèvres de la plaie, comme dans l'amputation de la mâchoire- inférieure ; puis enlever toutes les parties osseuses, scier l'os si le nombre des fragmens est très considérable, réunir ensuite les lèvres et le menton en laissant en dessous une ouverture pour le libre écoulement des matières. Ce procédé est également applicable aux blessures de l'articulation supérieure de l'humérus, dont on peut réséquer la tête et enlever les esquilles en faisant un large lambeau du deltoïde , et en le soulevant; on diminuerait ainsi les accidens, et on conserverait le membre.

Les blessures de Xoreille offrent quelques caractères particuliers qu'il n'est pas sans intérêt de rapporter. Par l'ébranlement du canon, la membrane du tympan est souvent déchirée, des saignemens ont lieu par l'oreille et la gorge ; ont sait quels effets les premières décharges de canon produisent d'ordinaire sur de jeunes soldats, tels que spasmes de la poitrine, légères coliques, dévoiement, etc. La rupture de la membrane du tympan entraîne la surdité; souvent l'ébranlement ne donne lieu qu'à une dureté de l'ouïe; c'est à la déchirure de la membrane du tympan qu'est due la faculté que l'on a observée chez certains sujets, de rendre la fumée du tabac par l'oreille. Un boulet qui frappe cet organe n'y borne pas son action , et est presque tou-

jours mortel; un coup de feu atteint aussi rarement l'oreille seule; le plus ordinairement elle est lésée en même temps que les parties environnantes.

Les blessures de l'organe de l'ouïe sont presque toujours suivies de fistules et de suppuration par l'oreille ou par l'apophyse mastoïde, ce qui tient à la présence du projectile ou d'esquilles; aussi ne tarissent-elles que lorsque ces corps étrangers sont extraits. L'ouïe peut être perdue par l'entrée d'un grain de plomb dans l'oreille; mais souvent ces projectiles s'arrêtent dans quelques parties de l'oreille externe. Un coup de sabre peut enlever l'oreille en entier ou en partie; il faut la réappliquer pour peu qu'elle tienne encore. Les blessures de l'oreille par instrumens piquans sont celles qui exposent le plus à l'érysipèle.

Passons aux blessures de la mâchoire supérieure , dont voici deux exemples remarquables :

Un jeune homme avait reçu en i83o une balle à la base du nez du côté gauche, qui traversa obliquement la face, et vint sortir à droite au col : il guérit. Il prétend que sa vue est diminuée, qu'il a perdu l'odorat. Ce qui est certain, c'est une paralysie de la moitié droite de la face ; il parle et peut mouvoir la langue.

Chez un autre blessé, la balle a traversé l'os malaire droit, et est venue sortir à la région parotidienne opposée ; le sujet est un enfant de i5 ans; il ne lui est resté qu'un peu de gonflement à la région de l'os malaire ; les narines sont libres ; tous les sens sont intacts.

Nous n'insisterons pas sur les graves désordres, les suppurations , les perforations , etc. , suites de coups de boulet , de biscaïens , en cette région.

Les balles peuvent pénétrer et rester dans les sinus i lorsque le malade se meut, la balle suit les mouvemens, ils le sentent; on doit alors agrandir l'ouverture et l'extraire. En i8i4, un lieutenant-colonel avait eu le masséter et la parotide détruits par une balle qui avait pénétré dans le sinus; tuméfaction énorme (saignée, etc.); après l'inflammation la narine droite resta obstruée, le sinus douloureux; on crut que cela tenait à des débris osseux, on en enleva en effet; mais après cette opération , un son mat fit sentir une balle dont on essaya

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. 1§rj

la mobilité; une incision faite entre la joue et l'arcade dentaire permit de pénétrer dans le sinus ; on trouva la balle déformée, etc.

Les joues peuvent être labourées seulement, ou traversées d'un côté à l'autre; presque toujours alors les dents sont brisées.

Les blessures du cou sont très nombreuses et souvent très graves. Le cou peut aussi se diviser en quatre régions, et cette division n'est pas purement scolastique; à la région antérieure, le larynx , la trachée , le pharynx peuvent être atteints ; sur les côtés, de gros vaisseaux et des nerfs; aux régions latérales, des nerfs qui vont au plexus brachial et des artères volumineuses (vertébrales). A la région postérieure, muscles épais, très forts : accidens moins à craindre. Au centre, colonne vertébrale, et moelle alongée et épinière : blessures fort graves, paraplégie , mort subite ou consécutive. Le cou est protégé par des vêtemens, chez les militaires surtout ; aussi ont-ils été en juillet bien moins souvent et moins dangereusement blessés en cette région que les citoyens, qui combattaient pour la plupart décolletés, par habitude ou à cause de l'excès de la chaleur. Le débridement ne pouvant quelquefois être appliqué, ou du moins d'une manière convenable, à cause du voisinage des vaisseaux et des nerfs, le traitement général doit être d'autant plus actif. En 181 4 nous avons vu le cou traversé d'un côté à l'autre et à sa base; d'où étaient résultées des hémorrhagies primitives et consécutives, des glossites qui se sont étendues jusqu'au larynx, et la mort.

Un autre malade dont le larynx avait été traversé a succombé à l'époque de l'inflammation ; il y avait eu un gouflement très grand des parties fibreuses et celluleuses , une difficulté de respirer telle qu'il lui fallait mettre en jeu toutes ses forces pour exécuter un sifflement. On trouva à l'autopsie les cartilages perforés et brisés , et un œdème inflammatoire de l'intérieur du larynx ; si le malade eût guéri , la voix aurait été perdue et la respiration gênée par le rétrécissement des parties.

En juillet, un vieillard de plus de soixante ans reçut un coup de feu à la partie antérieure et supérieure delà trachée; l'ouverture était parfaitement ronde et unique; pas d'ouverture de sortie; on eut quelque espérance de le sauver; mais à l'époque de l'inflammation il survint un gonflement et un sifflement aigu , pénible , et il mourut.