DE LEUR TRAITEMENT

Les fractures du col du fémur ont de nos jours tellement fixé l'attention des chirurgiens , qu'on lit dans la plupart des traités ex professo que ces lésions sont aussi bien connues que celles des autres parties de l'os de la cuisse. Mais ceux qui cet hiver ont assisté aux leçons de M. Dupuytren se rappellent encore avec quel talent il a traité ce sujet qui semblait épuisé. L'histoire des causes , celle de l'anatomie pathologique de la fracture et de son traitement, ont fourni à cet habile professeur l'occasion de développer une foule de considérations pratiques neuves et importantes , que nous allons à notre tour essayer de reproduire le plus fidèlement possible.

Si vous examinez , dit M. Dupuytren , l'âge des différens individus qui sont en ce moment traités dans nos salles pour des fractures du col du fémur, vous reconnaîtrez qu'ils ont presque tous passé cinquante ans; et parmi ceux qui plus tard seront soumis à votre observation, vous ne remarquerez point d'enfans, et en général très peu d'adultes. Mais dans l'un et l'autre sexe vous verrez les fractures augmenter et se multiplier après soixante ans. Vous connaissez les différences établies entre les causes prédisposantes et les causes efficientes; jamais distinction ne fut plus frappante que dans ce cas. Nous n'avons jamais observé ,

4o LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

continue le professeur , de fractures du col chez les enfans ; elles sont aussi fort rares chez les jeunes sujets. Sabatier cite cependant , dans son intéressant mémoire ins éré parmi ceux de l'ancienne académie royale de médecine , l'observation d'un garçon , âgé de quinze ans, qui fut atteint d'une fracture du col du fémur. Ces lésions deviennent, au contraire, d'autant plus nombreuses qu'on avance davantage vers la vieillesse ; ainsi on les voit tout à coup se multiplier vers cinquante et soixante ans; elles sont encore plus communes de soixante-dix à quatre-vingts ans.

11 est impossible qu'il n'existe pas quelque cause de cette différence de fréquence dans la fracture du col aux diverses époques delà vie. Cette cause est certaine, positive, connue; elle réside dans la disposition anatomique des parties , qui n'est pas la même aux divers âges chez les deux sexes, et dans certaines circonstances accidentelles passagères ou permanentes.

Le col du fémur, en effet, n'a pas la même direction à tous les âges. C'est cette disposition du col, relativement au reste de l'os, qu'il est bien important de connaître. Dans le jeune âge , l'axe du col se rapproche de l'axe du corps du fémur; l'angle qu'il forme avec cette partie de l'os est le plus ouvert possible. Le grand trochanter fait une très petite saillie : or nous remarquerons plus tard que les chutes sur cette éminence sont la cause la plus ordinaire de la fracture du col ; que la fréquence de cette fracture est en rapport direct avec le degré de saillie du grand trochanter , et que le plus ou moins de proéminence de cet os est en rapport direct aussi avec la longueur du col du fémur et l'angle plus ou moins droit qu'il forme avec le corps. Or, nous savons que le grand trochanter est peu saillant chez les enfans , et qu'il se cache pour ainsi dire sous la proéminence que forme l'os toxal; il en résulte donc que dans les chutes sur le côté , l'effort ne porte pas sur lui , et que par conséquent la possibilité de la fracture est déjà moindre.

Une autre disposition anatomique rend encore plus difficiles les fractures du col. Plus cet os est court, moins il fait angle droit avec le corps, et par conséquent plus il se rapproche de la direction de l'axe du fémur; les causes de fracture ont alors moins de prise sur le col, et les efforts qui tendent à rompre les fibres qui le composent , soit en agissant de bas en haut , ou de

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haut en bas , comme une chute sur les pieds , les genoux , ou le grand trochanter , n'ont presque pas d'action sur lui. Ces efforts se dirigent tous sur la tête et non sur le col, puisqu'il n'est presque pas développé.

Il y a encore une troisième raison de la rareté de ces fractures dans le jeune âge, c'est la grande flexibilité du tissu osseux par suite de l'abondance de la matière organique dans les os: c'est ce que démontrent les moindres expériences; si dans un laboratoire vous suspendez un poids à l'extrémité d'un fémur d'un enfant, il fléchira, tandis que chez le vieillard il commencera par fléchir, puis se brisera; enfin si nous joignons à toutes ces causes le peu de largeur du bassin chez l'enfant et l'abondance du tissu cellulaire graisseux placé aux alentours , et qui forme une espèce de matelas qui préserve le grand trochanter, vous connaîtrez les diverses dispositions anatomiques qui rendent presque impossible la fracture du col du fémur chez les enfans et chez tous les jeunes sujets des deux sexes.

Dans l'âge adulte, continue le professeur, la fracture du col est rare, mais moins cependant que chez les enfans; la matière saline est accumulée dans les os, mais elle ne prédomine pas comme chez les vieillards; le col présente une disposition tout-à-fait différente; il est d'abord beaucoup plus long, et l'angle qu'il fait avec le corps est bien plus marqué que chez l'enfant; il en résulte plus de saillie du grand trochanter, et par suite plus de prise pour les causes qui peuvent en produire la brisure, soit qu'elles agissent de bas en haut , ou de haut en bas. Mais cette longueur du col et cette proéminence du grand trochanter offrent encore des différences à cet âge , suivant les sexes et suivant les individus. Les femmes ont le col du fémur plus long , et par suite le grand trochanter plus saillant que chez l'homme ; aussi ces circonstances anatomiques concourent-elles à augmenter les fractures du col chez elles. Le volume et le relief des muscles qui amortissent l'effet des chutes chez l'homme adulte rendent également chez lui ces fractures plus rares ; tandis qu'au contraire elles sont communes chez les adultes qui se rapprochent de la conformation des femmes par la largeur du bassin , la longueur du col du fémur , et la saillie du grand trochanter.

Si le relief des muscles de la hanche , chez l'adulte, devient un TOME il. 6

obstacle à la production de la fracture du col du fémur , en diminuant l'effet des chutes sur le grand trochanter , l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée chez la femme , plus grande en général que chez l'homme , remplit à peu près les mêmes indications. Mais lorsqu'il y a une maigreur semblable chez l'un et l'autre, la femme est, à raison des circonstances anatomiques que nous venons d'indiquer , plus sujette que l'homme à la fracture du col.

Voyons pourquoi les vieillards sont si exposés à cette lésion de continuité. A cette époque de la vie, le bassin a acquis toute sa largeur , le grand trochanter est saillant , le col du fémur est plus long et incliné à angle droit ; en outre, le squelette du vieillard pèse moitié moins que celui de l'adulte , ce qui tient à ce que les os ont beaucoup perdu de leur substance organique, qu'ils sont moins volumineux et remplis d'une matière saline qui leur donne une grande friabilité. L'absence du tissu cellulaire graisseux , la flaccidité et l'atrophie des muscles qui entourent la hanche, la maigreur, en général, expliquent encore la fréquence de la fracture du col chez l'homme à cet âge.

Je vais dire maintenant , ajoute M. Dupuytren , pourquoi les femmes âgées sont plus exposées que les hommes à cette fracture. Si l'on examine chez elles attentivement la disposition des parties, on reconnaît que le col a plus de longueur, que le grand trochanter forme une saillie plus grande , et que la friabilité du tissu osseux est plus prononcée. Chez elles aussi la maigreur est consirable; il en résulte donc que chez la femme le nombre des circonstances anatomiques qui favorisent la fracture du col du fémur est plus considérable que chez l'homme. C'est ce qu'on peut facilement vérifier : en parcourant les salles des hôpitaux civils, et surtout les hospices qui servent d'asile aux vieillards des deux sexes, on trouvera que le nombre des vieilles femmes atteintes de fractures du col du fémur l'emporte de beaucoup sur celui des hommes avancés en âge. A la Salpêtrière, par exemple, refuge des vieilles femmes, il y a, sur un même nombre de blessées, un plus grand nombre de fractures du col du fémur qu'à Bicètre , maison de refuge pour les vieillards, Ces considérations donnent lieu à des applications importantes pour la théorie des fractures ; ainsi chez l'enfant la guérison se fera en trois semaines, un mois,

tandis que chez l'adulte elle sera beaucoup plus longue; mais c'est surtout dans la vieillesse qu'elle exigera les plus grands soins, cent jours, cent vingt jours, et même un temps plus considérable encore étant nécessaire pour que la consolidation s'achève.

Si nous résumons rapidement ce que nous venons de dire sur les causes prédisposantes de cette fracture, nous verrons que la brièveté du col fémoral , l'ouverture très considérable de l'angle qu'il fait avec le corps, le défaut de saillie du grand trochanter, la flexibilité du tissu osseux, l'abondance du tissu cellulaire graisseux rendent presque impossible, sinon impossible , la fracture du col du férnur chez les enfans des deux sexes. Chez la femme , au contraire , l'obliquité moins considérable du col relativement à l'axe du corps de l'os , sa longueur , la proéminence du grand trochanter, expliquent la fréquence plus grande de cette fracture chez elle que chez l'homme , dont le col est moins long et le grand trochanter moins saillant. Mais à ces circonstances défavorables, il faut en opposer d'autres plus avantageuses qui diminuent l'influence de ces causes et par suite le nombre de ces fractures chez les adultes des deux sexes : ce sont l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée , le relief et la saillie des muscles. Ces considérations ont fait dire à sir Astley Cooper que la fracture du col avait rarement lieu avant cinquante ans. Il y a cependant beaucoup d'exceptions à cette règle. Mais si cette lésion de continuité est si rare chez l'enfant , peu commune chez l'adulte, sa fréquence est au contraire très remarquable chez les vieillards , à cause de la maigreur et de l'atrophie des muscles, de la diminution de poids, de volume et de résistance du tissu osseux , de la largeur du bassin , de la longueur du col , de son angle presque droit avec le corps , et de la saillie du grand trochanter.

Il y a encore , continue M. Dupuytren , quelques circonstances particulières qui prédisposent à la fracture du col fémoral , c'est la friabilité du tissu osseux par suite du rachitisme , des affections cancéreuses; mais comme ces effets sont communs à toutes les parties du système osseux , nous n'insisterons pas sur cette cause prédisposante.

Quelles sont les causes efficientes de cette fracture? Presque tous les malades que nous interrogeons nous répondent qu'ils ont fait

une chute sur le grand trochanter, qu'ils sont tombés sur le côté, et de telle sorte que le bras n'a pu aller au-devant pour préserver la hanche, comme cela a lieu par un mouvement purement instinctif dans la chute sur la partie antérieure du corps. La fréquence de cette cause a été reconnue par tous les auteurs. Ainsi, sur trente-six cas de fractures du col du fémur observés par Desault pendant un certain espace de temps , vingtquatre avaient été déterminés par une chute sur le grand trochanter; chez les enfans et chez les jeunes sujets qui sont ainsi tombés sur cette partie, et qui ont été préservés de la fracture par les circonstances anatomiques que nous avons rapportées, on observe le décollement de l'épiphyse. Il s'en faut de beaucoup que la chute sur le grand trochanter soit la seule cause de la fracture du col : je vais en indiquer d'autres qui jouent un rôle important dans la production de cette lésion de continuité ; mais je dois faire ici une remarque qui a peu fixé l'attention des observateurs. En même temps que les malades se fracturent l'os, ils se font une contusion aux parties lésées; ce matin j'ai examiné une femme qui balbutiait et répondait mal aux questions que je lui ai adressées; en lui touchant le grand trochanter j'ai déterminé une vive douleur, quoique je ne fisse pas exécuter de mouvemens au membre; alors en regardant cette région j'ai trouvé une large ecchymose, il n'y avait plus de doute sur la contusion. Ce fait est de quelque importance pour reconnaître la partie sur laquelle les individus sont tombés, lorsqu'ils ne peuvent se rappeler les circonstances de leur chute, ou quand ils nient qu'elle ait porté sur ce point.

Nous avons dit que d'autres causes pouvaient produire la fracture du col : c'est ce qui arrive, en effet, dans une chute sur la plante des pieds, les jarrets étant fortement tendus, ou bien encore dans une chute sur les genoux; mais, dans l'un et l'autre cas, il faut que les muscles soient tendus, inflexibles, et que la cause qui a produit la chute ne puisse être décomposée. Sir Astley Cooper a observé qu'à Londres la fracture du col dépend très ordinairement de faux pas faits sur le bord des trottoir^ Quoi qu'il en soit, la tête du fémur arc-boute fortement contre la cavité cotyloïde; il en résulte un effort qui tend à diminuer l'ouverture de l'angle que le col fait avec le corps du fémur. Si

cette union angulaire du fémur avec son col a l'avantage d'agrandir transversalement la base de sustentation , et de donner plus de solidité à la station, elle favorise aussi singulièrement la production de ses fractures ; en effet , dans une chute sur les pieds , le poids du corps , augmenté par la chute , tombe sur la tête du fémur et tend à la porter en bas ; tandis que par la résistance du col le grand trochanter est repoussé vers la crête iliaque; ces deux effets en sens inverse sur les deux branches d'un levier coudé ont pour résultat d'en déterminer la fracture; lorsqu'elle a lieu , c'est par les fibres supérieures du col qu'elle commence ; elle s'étend ensuite aux inférieures. Nous avons observé plusieurs fois, ainsi que nous le dirons plus bas, l'enfoncement de la cavité cotyloïde par la pression exercée par la tête du fémur à la suite d'une chute sur les pieds ou les genoux.

Le mécanisme que nous venons d'indiquer, continue le professeur, n'est pas celui par lequel se fait le plus ordinairement la fracture du col; c'est presque toujours, au contraire, par une chute sur la hanche que cet accident arrive. Dans ce cas le col est placé entre deux poids opposés ; qu'on se rappelle sa disposition anatomique , et l'on verra que , situé obliquement à l'axe du corps , formant avec le grand trochanter un angle saillant, il doit nécessairement en résulter une solution de continuité ; en effet, dans la chute sur la hanche, d'un côté la tête est pressée par le poids du corps , de l'autre le grand trochanter est répoussé par le corps solide contre lequel il a heurté ; ces deux parties tendent donc à s'éloigner, le col à se redresser , et c'est alors , toujours au moment du redressement de l'angle formé par la tête, le col et le grand trochanter , qu'a lieu la fracture. Dans ce cas , quelquefois la tête elle-même se brise , quelquefois la fracture a lieu vers le grand trochanter ou vers le col, dans la partie voisine de cette tubérosité , quelquefois au-dessous et à la partie supérieure du corps du fémur, mais le plus souvent immédiatement audessous de la tête , à la partie supérieure et interne du col.

Sont -ce là toutes les causes de la fracture du col? non, certes ; on a pensé qu'elle pouvait avoir lieu par la simple action musculaire. C'est ainsi que l'on cite l'observation d'un jeune nègre chez lequel elle survint par suite de la violence de contractions tétaniques. Dans ce cas, le mécanisme de la fracture est

semblable à celui qui arrive dans la chute sur la plan le des pieds et des genoux.

La fracture de cette partie de l'os peut encore avoir lieu par des causes directes. Ce sont ordinairement des projectiles lancés par la poudre à canon et des balles en particulier. Nous avons eu l'occasion, ajoute M. Dupuytren, lors des journées de juillet, d'en observer un assez grand nombre , tant à Paris qu'à la maison de convalescence de Saint-Cloud. La balle qui détermine la fracture directe du col du fémur fait toujours une ouverture d'entrée, mais rarement une ouverture de sortie. La grande^ épaisseur des parties molles traversées , et la résistance du tissu osseux ont assez ordinairement épuisé sa force d'impulsion, et elle reste au milieu des chairs. Il y a de plus un grand nombre d'esquilles qui ne peuvent être extraites qu'avec beaucoup de difficulté, d'où il suit que ces fractures doivent se réunir très difficilement.

Ainsi une ouverture d'entrée, quelquefois deux, la présence de corps étrangers, une fracture comminutive, des fragmens, une suppuration abondante, des collections purulentes, des symptômes de résorption, la rareté de la consolidation, tels sont les signes qui établissent les différences entre la cause directe et les autres causes.

En résumé, les causes efficientes de la fracture du col du fémur peuvent se placer dans l'ordre suivant : au premier rang , les chutes sur le grand trochanter; au second les causes directes; au troisième , les chutes sur la plante des pieds , sur les genoux ; et enfin l'action musculaire, si l'on peut toutefois admettre cette cause comme prouvée.

Le diagnostic des fractures du col n'est pas sans d'assez grandes difficultés , et plus d'une fois des praticiens exercés ont été incertains sur le jugement qu'ils devaient porter. L'on voit, par exemple, des individus qui présentent les signes rationnels de cette lésion sans en être atteints, et d'autres , au contraire, qui n'en offrent aucun quoiqu'elle existe réellement. Il arrive quelquefois qu'une chute sur la hanche, accompagnée d'une forte contusion des muscles et de l'articulation , peut simuler cette fracture, tandis que la même cause, déterminant une solution de continuité, peut cependant permettre au blessé de se lever et de

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marcher. C'est ainsi qu'on a vu des individus qui avaient le col du fémur fracturé regagner leur demeure sans présenter de raccourcissement; c'est encore ainsi que le déplacement des fragmens ne s'est fait qu'au bout de quelques heures, de deux, trois, cinq, dix et même trente jours , par suite de quelques mouvemens du malade, ou bien pendant que l'on faisait des recherches pour s'assurer de la nature de la maladie.

Quelle est la cause de cette particularité que les auteurs ont signalée , que j'ai moi-même observée bien des fois, et dont Sabatier, dans un Mémoire à l'Académie de chirurgie, a cité de nombreux exetnples ? Elle tient à ce que la fracture a lieu dans la capsule articulaire, que les fragmens sont restés en place, et qu'ils sont reçus , agencés l'un dans l'autre , l'inférieur prenant un point d'appui sur le supérieur. Mais, dira-t-on, comment se fait-il qu'au bout d'un temps plus ou moins long ils s'abandonnent, et que la fracture devienne évidente? C'est parce que les rapports des fragmens changent , ou par le poids du corps , ou par l'action musculaire, ou par l'usure de quelques parties de ces fragmens. Le raccourcissement et la déviation du membre qui sont les suites de ce déplacement des fragmens ne laissent alors aucun doute sur la fracture, s'ils ne reconnaissent pas d'autre cause qu'une chute depuis quelques jours. Les deux signes précédens ne se montrent quelquefois qu'après cinquante , soixante, quatre-vingts jours de traitement par le repos et l'extension , ce qui provient de ce que le cal a cédé à la contraction des muscles ou au poids du corps.

Avant de passer outre, disons quelques mots des causes de ce déplacement consécutif.

On sait que dans les premiers temps de sa formation le cal du corps des os longs cède souvent, et qu'il se produit des difformités dans les fractures qui ont été parfaitement conduites et alors qu'on espérait une cure exempte de tout accident. Qui n'a vu dans des fractures obliques du corps du fémur, si difficile à maintenir avec exactitude , le cal céder au poids du membre et se déformer , lorsque le malade essayait de marcher à une époque qui semblait éloigner toute espèce de crainte ? C'est exactement ce qui arrive à beaucoup de fractures du col du fémur dans lesquelles il n'y avait pas eu déplacement dans le premier temps,

ou bien dans lesquelles il avait été primitivement très faible. Au bout de deux ou trois mois, le cal provisoire cède au poids du membre sur lequel les malades se soutiennent , et les fragmens cessant d'être en rapport, une difformité a lieu, un raccourcissement se produit. C'est ainsi que j'ai vu se faire des raccourcis— semens au bout de deux , trois , quatre mois , et même plus longtemps. De l'observation de ces faits il résulte une indication importante, et sur laquelle j'ai déjà appelé votre attention , c'est qu'il est nécessaire de tenir les malades dans l'appareil destiné aux fractures du col du fémur pendant cent, cent vingt, cent quarante jours, et même davantage, afin de donner au cal le temps d'acquérir une solidité suffisante.

Le poids du membre , mais surtout celui du corps sur le membre brisé, doit être regardé comme une grande cause de déplacement soit primitif, soit consécutif, en tendant à porter en bas le fragment supérieur et en haut le fragment inférieur. Mais une puissance active de déplacement consiste dans la prolongation de l'action de la cause qui a accasionéla fracture ; cette cause même produit un effet très remarquable : lorsqu'elle est portée très loin , il arrive quelquefois qu'elle enfonce le fragment supérieur dans l'épaisseur du tissu spongieux de l'extrémité supérieure du fragment inférieur, et la consolidation se fait dans cette situation et assez promptement : il y a difformité, raccourcissement du membre inférieur, et déviation permanente de ce membre, et dans une direction qui varie suivant le point dans lequel a lieu cet enfoncement du fragment supérieur ou interne dans l'inférieur. Il peut se faire tantôt en avant et tantôt en arrière. Ici le raccourcissement du membre inférieur est seulement de toute l'étendue de l'enfoncement du col dans l'épaisseur de la substance spongieuse du fragment inférieur.

Plusieurs pièces d'anatomie pathologique, tirées du Muséum de l'Hôtel-Dieu et représentant les fragmens ainsi consolidés, ont été montrées à l'amphithéâtre et ont convaincu chacun de la réalité de ce fait intéressant. Il est utile de noter cette cause de déviation; elle peut rendre compte, suivant les cas, de quelques faits exceptionnels de déviation du pied en dedans dans la fracture du col du fémur, faits exceptionnels qui ont été observés par plusieurs auteurs.

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Enfin , il existe une autre et dernière cause du déplacement des fragmens dans la fracture du col du fémur, cause incessamment agissante et contre laquelle le chirurgien dirige toujours ses efforts pour empêcher les consolidations vicieuses et les difformités; nous voulons parler de l'action musculaire : il en sera question à l'article du traitement. Ce que nous venons d'exposer suffit pour montrer que le déplacement est d'autant plus facile que le cal n'est pas encore formé. Cette considération en outre rend très bien compte de la division des symptômes de la fracture du col du fémur en primitifs ou consécutifs, suivant que le raccourcissement a lieu avant ou après la formation du cal.

Les symptômes primitifs ont lieu, dit M. Dupuytren, lorsque, dans une chute sur le talon ou le genou, le raccourcissement et la déviation se manifestent à l'instant; dans ce cas, il est clair que le fragment supérieur restant en place , c'est le fragment inférieur qui remonte par le poids du corps ; mais Ja chute verticale est la cause là plus rare des fractures du col du fémur , et les choses ne se passent plus ainsi lorsque les malades tombent sur le grand trochanter, ce qui est beaucoup plus fréquent; dans ce cas il est de la dernière évidence que la cause tend non pas à raccourcir , mais à alonger le membre. Il existe donc une autre cause de raccourcissement quijusqu'à nous a étépeu ou mal connue et mal indiquée. On l'a attribuée à l'action des muscles grand, moyen et petit fessiers; mais, parla rotation en dehors, ces muscles sont mis dans un état de relâchement; ce n'est donc pas à eux que tient la déviation.

Les muscles jumeaux et carrés ont été à leur tour considérés comme favorisant ce déplacement; mais ils n'ont pas plus d'influence que les autres, car leur relâchement, comme celui des fessiers, est déterminé par la rotation en dehors ; quand le membre est placé sur le plan incliné , les muscles fessiers sont tendus , et cependant la déviation cesse naturellement. Mais il est d'autres muscles qui du bassin vont au fémur; ces muscles sont les adducteurs qui, destinés à porter le membre dans la rotation en dehors, prennent insertion d'un coté au pubis ou à l'ischion, et de l'autre se terminent en arrière et le long de la ligne âpre du fémur; c'est à ceux-là qu'est due la déviation et en partie du moins le raccourcissement. Ces deux symptômes se montrent lorsque le malade fait des efforts musculaires pour se lever , ou bien ils sont la suite d'une TOME ii. 7

contraction lente, tonique de ces muscles, qui ne trouvent plus de résistance dans le fragment inférieur. C'est encore ainsi que se fait le raccourcissement lorsque, après la formation du cal, le malade exécute des mouvemens ou se livre à une marche prématurée. L'action des muscles et le poids du corps en sont donc les véritables causes.

Passons à l'énumération et à l'appréciation des symptômes ; cet examen va nous fournir des indications importantes.

Quand il y a déplacement, la fracture est toujours facile à reconnaître; mais quand il n'a pas lieu, elle peut être soupçonnée, sans cependant pouvoir être mise hors de* doute. Je suppose que les symptômes soient bien caractérisés, qu'il y ait raccourcissement, déviation du membre en dehors, impossibilité de le soulever, il faut encore rechercher si le membre conserve ce raccourcissement ou peut le perdre par l'extension , si le grand tvochanter roule sur l'axe du fémur ou sur l'extrémité du levier.

Si le raccourcissement n'est que de quelques lignes, il est difficile de le distinguer de celui qui est produit par un mouvement ascensionnel du bassin, suite de contusion; le diagnostic devient plus évident s'il est d'un demi-pouce, d'un pouce, d'un pouce et demi, de deux ou trois pouces. Rarement, au reste, il est d'abord aussi considérable; il ne se montre tel que consécutivement et si le malade a beaucoup marché; mais que de causes d'erreur se rencontrent encore!

Ainsi, par exemple, et cela s'observe fréquemment, des malades attribuent un raccourcissement ancien à une chute récente , dans la persuasion où ils sont que de nouvelles tentatives pourront amener leur guérison : un examen attentif, des questions adroites finissent toujours par faire reconnaître la vérité. Mais lorsque le déplacement n'est pas ancien, il peut tenir soit à une luxation de la tête du fémur, soit à une ascension du bassin : il faut ici redoubler d'attention pour ne pas s'en laisser imposer.

Dans la luxation en avant, la tête du fémur passe sur la branche horizontale du pubis, en soulevant ou écartant les vaisseaux et les nerfs ; alors il y a raccourcissement , mais il existe au-devant de cette branche du pubis une tumeur dure et qui roule lorsqu'on fait mouvoir le fémur. Dans la luxation dans la région sous-pubienne ou ovalaire, le membre est encore tourné

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en dehors; mais il y a alongement, et l'on sent dans cet endroit une grosseur et une résistance, une tension inusitée des muscles ; la hanche est creuse, tandis qu'elle est saillante, au contraire , s'il y a fracture.

Dans la luxation en haut et en dehors, la tête du fémur est dans la fosse iliaque externe, le membre est raccourci; mais la pointe du pied et la rotule sont tournés en dedans , le talon et le creux du jarret en dehors.

Il est vrai qu'on a reconnu quelquefois dans le cas de fracture que le membre se déviait en dedans. Ambroise Paré, qui le premier a parlé de cette maladie, rapporte qu'ayant été mandé auprès d'une dame, il trouva la jambe plus courte et le grand trochanter remonté sur l'os des îles; il crut avoir affaire à une luxation du fémur : il fit des efforts pour la réduire , et appliqua un bandage convenable. Mais au bout de quelques jours de fortes douleurs survinrent, le membre se raccourcit de nouveau, et il trouva que le pied était tourné en dedans. Jean-Louis Petit cite un cas semblable dans son Traité des maladies des os. Bichat a fait dire à Desault que cette variété était très commune. Dans son immense pratique, M. Dupuytren n'a vu ce fait qu'une ou deux fois au plus; il pense que Bichat a probablement commis une erreur. Mais enfin, puisque cette déviation en dedans a été observée , quels sont donc les moyens de distinguer cette fracture de la luxation en haut et en dehors ? Dans la luxation , on sent dans la fosse iliaque externe la tête arrondie du fémur. Dans la fracture , on imprime aisément des mouvemens de rotation à la cuisse; dans la luxation, on se consumerait en efforts inutiles. Dans la luxation, on ne peut alonger le membre sans le réduire et sans exercer de grands efforts ; mais une fois réduit, le déplacement ne se reproduit plus. Dans la fracture peu d'efforts suffisent pour donner au membre sa longueur ordinaire ; mais le raccourcissement a lieu de nouveau dès qu'on suspend les efforts. Il est donc impossible de confondre ces deux maladies.

Il est enfin une dernière luxation en bas et en arrière que j'ai observée, dit M. Dupuytren, deux ou trois fois seulement ; le membre est alors dévié en dedans , quelquefois un peu alongé; il ne saurait être remis dans l'état ordinaire que par des efforts de réduction, et une fois réduit, le déplacement ne se reproduit plus.

Ainsi le grand caractère distinctif consiste dans la différence suivante : le raccourcissement produit par une fracture cède au moindre effort pour se reproduire ; le raccourcissement déterminé par une luxation est plus difficile à faire disparaître; mais une fois le membre réduit, la difformité ne se reproduit pas : il faudrait de nouveaux efforts semblables à ceux qui ont occasioné la luxation pour faire sortir la tête de la «avité cotyloïde.

Une erreur très commune, continue M. Dupuytren, et que nous avons déjà indiquée, provient d'une circonstance particulière. Si le sujet éprouve de la douleur dans la hanche par une maladie antérieure , celle-ci s'élève , tandis que l'autre restant en place, il y a au premier abord raccourcissement. Que l'on se tienne debout , et l'on pourra aisément se donner une apparence de raccourcissement : c'est un moyen que les conscrits emploient assez fréquemment. Élevez, en effet, une hanche, le talon s'éloignera d'un pouce à un pouce et demi •, et si vous marchez sur la pointe du pied, vous simulez une luxation accidentelle; si vous portez la pointe du pied en dehors, vous simulez une fracture.

Eh bien ! quelquefois après une contusion violente de l'articulation, un raccourcissement semblable arrive sans que le malade veuille en imposer ; il y a élévation de la hanche et déviation du membre. Mais alors faites coucher le malade sur un plan horizontal assez dur, sur une table par exemple, ou sur le parquet, prenez une règle et placez-la en travers à la hauteur des épines antérieures et supérieures des os des îles; si le raccourcissement n'est qu'apparent et produit par la douleur et la contusion , l'épine antérieure et supérieure du côté affecté s'élève au— dessus de celle du côté opposé d'une quantité exactement égale au raccourcissement du membre : faites relever la hanche abaissée et abaisser l'autre , et tout raccourcissement disparaît aussitôt.

Voyons maintenant la déviation de la pointe du pied et de la rotule en dehors; du talon et du jarret en dedans. L'intervalle entre la pointe des deux pieds dans l'état ordinaire est de huit à dix pouces lorsqu'on est couché; mais il n'est plus le même s'il y a fracture. Dans la déviation la plus ordinaire , le pied se couche sur son bord externe, la pointe touche au sol; la rotule est aussi déviée, mais un peu moins; le talon est tourné vers la malléole

opposée, le jarret vers le genou. Le contraire a lieu dans la déviation en dedans , si rare , ajoute M. Dupuytren , qu'on ne peut guère compter qu'un cas sur cent.

Nous savons déjà comment s'opère la déviation en dehors; mais si l'action des adducteurs l'explique très bien, il faut dire aussi qu'on n'a tiré presque aucun parti d'une autre cause, qui cependant peut seule rendre compte de la déviation en dedans et apprendre à y remédier : je veux parler de l'obliquité des fragmens. Si le corps du fémur est fracturé obliquement de bas en haut et d'avant en arrière , la pointe du fragment inférieur se porte en arrière, celle du fragment supérieur en avant, et vice versa ,• eh bien ! dans la fracture du col , si le fragment interne se porte en arrière et l'externe en avant, il y a alors déviation en dehors ; si au contraire la fracture est oblique en sens inverse , la déviation aura lieu en dedans : c'est donc par l'obliquité des fragmens que ces variétés de déviation peuvent être appréciées.

Après vous avoir parlé des symptômes , il est naturel de vous entretenir des suites des fractures abandonnées à elles-mêmes, afin de bien faire concevoir le mécanisme du traitement. J'ai vu constamment, dit M. Dupuytren, les malades affectés de fracture de col, et qui ne se soignaient pas, présenter un raccourcissement de un , deux , trois , quatre pouces , et la déviation du pied en dehors, ce qui rendait la progression difficile; le grand trochanter s'élevait , se rapprochait de la crête et se portait en arrière. Mais ce qu'il importe surtout de connaître, c'est qu'il se forme dans ce cas une fausse articulation dans la fosse iliaque externe.

Cherchons maintenant quels sont les effets matériels des fractures sur les os , en commençant par la cavité cotyloïde. Nous avons trouvé trois ou quatre fois cette cavité enfoncée par la tête du fémur : cet accident était produit par une chute sur les pieds ou les genoux. Dans ce cas, la tête du fémur arc-boute avec force contre le fond de la cavité cotyloïde ; et comme elle offre plus de résistance que celle-ci , elle la brise et l'enfonce. Le cas le plus remarquable que j'aie observé, dit M. Dupuytren , était celui-ci : le fond de la cavité cotyloïde avait été enfoncé, et la tête du fémur intacte était passée tout entière dans le bassin; le col , qui n'avait éprouvé aucune solution de continuité , était si fortement engagé dans cette ouverture accidentelle, qu'il devint fort difficile sur la

pièce anatomique de l'en dégager , et de réduire ainsi cette nouvelle espèce de luxation. Dans le jeune âge, l'effort qui s'exerce sur le fond de la cavité cotyloïde peut désunir les pièces dont l'os coxal est composé , et dont le point de concours répond au centre de cette cavité.

Dans d'autres cas la cavité cotyloïde est brisée sans que la tête de l'os soit déplacée; mais le plus ordinairement les effets de la fracture se font sentir à l'extrémité supérieure du fémur, et je dis à dessein à l'extrémité supérieure du fémur. Un premier effet est un brisement en éclats ou en rayons de la tête du fémur , le col étant resté tout-à-fait intact. Ce cas est assez commun dans les chutes sur le grand trochanter et sur la plante des pieds ; mais il l'est bien plus lorsque des causes directes ont agi sur ce point du fémur , comme dans les plaies par armes à feu. Nous avons eu l'occasion d'en voir une douzaine d'exemples à la suite des journées de juillet. Remarquons qu'il est arrivé plusieurs fois que la tête du fémur ayant été brisée en éclats, et le col étant resté intact, il n'y a pas eu de déplacement dans les fragmens, pas de raccourcissement dans le membre inférieur, pas de difformité dans le membre. Cette fracture peut en imposer pour une contusion violente de l'articulation et être traitée comme telle , par les saignées générales et locales ; le plus ordinairement même elle est méconnue; les malades guérissent sans difformité; c'est seulement lorsque la mort arrive par suite de circonstances étrangères ou non à l'affection de l'articulation que l'on peut en constater l'existence.

Le col est bien plus souvent le siège de fracture , parce qu'il forme un levier coudé ; son amincissement vers la partie moyenne contribue également à favoriser la solution de continuité; quelquefois le col est brisé tout près de la tête de l'os; les fractures les plus ordinaires ont lieu au-dessous de ce point à l'endroit où l'os est le plus affaibli. Cette fracture peut avoir lieu de bas en haut , ou de haut en bas ; d'autres fois c'est par la partie antérieure, ou par la partie postérieure qu'elle commence; cela dépend de la manière dont la chute a lieu , le corps étant plus ou moins incliné dans un sens ou dans l'autre. Mais le plus ordinairement c'est à la base du col qu'a lieu la fracture; cela provient de ce qu'elle est presque toujours le résultat de la chute sur le

grand trochanter, qui est lui-même quelquefois écrasé, et, dans quelques cas, complètement séparé du corps de l'os par l'effort de la chute, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer. Quand le grand trochanter résiste à l'effort de la chute , ce qui a lieu le plus communément, la fracture part de celte éminence et se dirige vers le petit trochanter , ce qui fait qu'elle paraît avoir plutôt réellement lieu à la partie supérieure du corps du fémur qu'au col de cet os : d'autres fois la fracture va du petit trochanter au grand, ou bien encore du grand trochanter au col.

Il existe, sous le rapport de la direction de la fracture, des variétés infinies que la description la plus minutieuse suffirait à peine pour faire connaître. En effet, tantôt elle est en rave, c'est-à-dire perpendiculaire au col du fémur ; dans ce cas , les fragmens ne se correspondent que difficilement, ils ne se présentent aucun appui, et leurs surfaces planes, ou presque planes, glissent continuellement l'une sur l'autre, et sont très rarement en rapport; tantôt la fracture est oblique à l'axe du col du fémur, le défaut de rapports est aussi très difficile ; mais dans ces cas il y a des distinctions à faire. En effet , ou la fracture est oblique de dedans en dehors, ou de bas en haut. Dans ce dernier cas, le fragment externe ne rencontre pas d'obstacle pour se dévier en haut, et le déplacement est très facile; dans l'autre cas , il n'en est pas de même : le fragment externe trouve un point d'appui sur le fragment interne ou supérieur, et le déplacement est moindre ordinairement. Il n'y a aucun moyen de reconnaître dans quel sens a lieu cette obliquité : de là, l'indication d'agir, dans toutes les circonstances , comme si la fracture avait lieu dans les cas les plus favorables aux déplacemens.

Je vous prie de remarquer, ajoute M. Dupuytren, que par rapport au siège de ces désordres , les uns ont lieu dans la capsule , ce qui a fait appeler la fracture intra-capsulaire ,• les autres se montrent au dehors, et alors la fracture est dite extra-capsulaire. C'est une distinction sur laquelle on a beaucoup insisté et avec raison, car plusieurs praticiens pensent qu'il est très difficile et même impossible que la consolidation de la fracture puisse se faire quand celle-ci a lieu dans l'intérieur de la capsule , tandis qu'ils admettent qu'elle est possible et même très facile quand elle est hors de la capsule.

Asthley Cooper, dont l'autorité est si imposante en chirurgie , dit explicitement que , dans tous les cas de fractures transversales au col du fémur dans l'intérieur du ligament capsulaire qu'il a eu l'occasion d'examiner, il n'a jamais vu de cal osseux. « Les dissections que j'ai été à même de faire, ajoute cet illustre chirurgien , m'ont convaincu que les fragmens de la fracture du col du fémur , lorsque celle-ci a lieu au dedans du ligament capsulaire, ne se réunissent jamais par un cal osseux; la réunion se fait seulement par une substance ligamenteuse comme dans la fracture de la rotule. »

Persuadé que la consolidation du col du fémur est impossible , Asthley Cooper a fait aussi des expériences sur les animaux vivans qui l'ont confirmé dans son opinion. Les chirurgiens anglais ont également adopté la manière de voir de leur célèbre compatriote. Mais si ce sont des faits qu'ils avancent pour prouver cette nonconsolidation , on peut leur opposer aussi des faits contraires, et des faits très nombreux. Une quantité assez considérable de pièces anatomiques représentant des fractures du col du fémur intra— capsulaires, très bien consolidées, se trouvent dans les divers musées anatomiques. Celles que contiennent les cabinets de la Faculté de Paris et de l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu prouvent réellement que cette consolidation, avec ou sans difformité, est réelle. Sir Asthley Cooper, dit M. Dupuytren, n'a probablement vu que des fractures du col du fémur qui n'ont pas été guéries , ou qui ont été mal traitées , ou qui ne l'ont pas été du tout. C'est la seule manière d'expliquer l'opinion du chirurgien anglais, qui nous semble évidemment erronée.

L'examen de ces pièces d'anatomie pathologique, éminemment propres à convaincre de la réalité de la consolidation de cette fracture intra- capsulaire , ne paraît pas cependant avoir produit cet effet sur les autres chirurgiens anglais qui ont visité le musée de notre Faculté. M. Cross dit avoir considéré avec soin les pièces pathologiques conservées dans l'école de médecine de Paris, et aucune d'entre elles ne lui paraît de nature à prouver que la réunion osseuse ait jamais lieu , lorsque la tête a été séparée complètement du ligament capsulaire, et qu'elle ne communique avec le reste du corps que par le ligament rond.

Quand on a vu les pièces qui ont été montrées à l'Hôlel-Dieu ,

DES FRACTURES DU COL DU FÉMUR, ETC. 5j

et que chacun a pu manier à loisir , et qu'on nie ensuite la possibilité de la consolidation de la fracture intra-capsulaire du col du fémur, on ne sait en vérité pas de quelle nature doivent être les preuves qu'on veut avoir pour être convaincu. Pour nous , nous regardons comme démontrée cette consolidation, quoi qu'en disent les chirurgiens anglais , et quelque grande qu'ait pu être jusqu'à présent notre propre incrédulité à cet égard.

Des raisons théoriques et pratiques ayant été données en faveur ou contre la possibilité de la consolidation de la fracture intra-capsulaire du col du fémur, nous devons nous arrêter un peu sur ce point.

On a dit d'abord que le fragment supérieur contenait peu ou point de vaisseaux , et qu'il formait alors un véritable corps étranger dans l'articulation. Cette assertion est inexacte : la tête du fémur reçoit évidemment des vaisseaux du fond de la cavité cotyloïde, par le moyen du ligament rond ou inter-articulaire. Ces vaisseaux , sans être très nombreux ni très volumineux , peuvent néanmoins suffire pour la nutrition du fragment supérieur : en outre, la membrane synoviale emboîte le cartilage, et elle forme à sa base un petit cul-de-sac , qui recouvre des pelotons très distincts de tissu cellulaire rougeâtre, et dans lesquels on trouve un bon nombre de vaisseaux. Quant au fragment inférieur, il en reçoit de fort nombreux; d'abord par la principale artère nourricière de l'os qui pénètre à sa partie postérieure , et qui forme dans toute l'étendue de l'os des ramifications qui l'alimentent ; ensuite , par les artères qui l'entourent , par celles qui se rendent dans la cavité digitale du grand trochanter , et par toutes celles qui pénètrent dans le tissu spongieux de l'os , et qui rampent quelque temps à sa surface. Le tissu fibreux qui enveloppe le col du fémur en contient, en outre, une grande quantité.

Il est donc évident , dit M. Dupuytren , que le fragment inférieur reçoit beaucoup plus de vaisseaux que le fragment supérieur, dont la vie est moins active, 'plus languissante, et que, pour effectuer la consolidation , le fragment inférieur , qui jouit du libre exercice de toutes ses propriétés vitales, fait à lui seul presque tous les frais de cette consolidation ; mais il n'en est pas moins vrai qu'il y a dans le fragment supérieur assez de maté-