TOME II

riaux de nutrition, d'abord pour vivre , et ensuite pour fournir

sa part au travail de consolidation.

L'objection relative à l'absence ou du moins à la pénurie des vaisseaux destinés à alimenter les fragmens est donc sans valeur. L'examen anatomique des parties la réfute complètement.

Une cause , continue M. Dupuytren , qui a été donnée comme devant s'opposer d'une manière presque insurmontable à la réunion des fragmens de la fracture du col du fémur, c'est l'absence du périoste autour de cette partie de l'os. Ici il y a une grande erreur : le col du fémur possède un périoste, mince sans doute, mais très apparent, et qui, s'il n'a pas autant dévie que celui des autres os, n'en a cependant pas moins une très réelle. Cet amincissement, cet isolement du périoste de l'os n'est donc qu'une difficulté, mais non pas un obstacle insurmontable à la consolidation.

D'autres ont dit que la synovie qui baignait continuellement les fragmens devait en rendre la consolidation impossible. Cette raison pourrait paraître bonne, si la même disposition anatomique qui se rencontre dans divers points du système osseux nuisait en quelque chose à la formation du cal. Or on n'ignore pas que les fractures qui pénètrent dans les articulations se consolident très bien , et qu'il en est ainsi de celles de l'olécrane et de la rotule : dans ces cas, on ne peut contester que la synovie baigne continuellement les fragmens. Tout le monde est d'accord sur la possibilité de la consolidation de la fracture de l'olécrane, mais on pourrait contester celle de la rotule. Voici un fait, observé par M. Dupuytren , qui prouve qu'elle peut très bien se faire , et qui lève tous les doutes à cet égard : « Un individu , qui était tombé sur les genoux , se fractura les deux rotules en même temps , mais de telle sorte que l'une des fractures eut lieu en travers et l'autre en long ; aucun déplacement ne se fit dans cette dernière, et la guérison eut lieu sans difformité. Mais de l'autre côté il n'en fut pas de même, et la guérison se fit avec un écartement de plusieurs lignes. Le blessé mourut quelques années après , et M. Dupuytren ne manqua pas d'examiner ses deux rotules; il constata sur l'une d'elles la fracture avec écarlement; quant à l'autre, il n'y en avait pas le moindre; et une seule chose attestait l'existence de la fracture en long , c'était une inégalité de

DES FRACTURES DU COL DU FÉMUR , ETC. 5q

niveau des deux fragmens : i'un était plus élevé que l'autre , et un sillon ou espèce de couture osseuse les unissait.

La consolidation parfaite , exacte, des fragmens baignés par la synovie, est de la plus grande évidence dans cette observation. Ce n'est donc pas la présence de la synovie qui peut mettre obstacle à celle de la fracture intra-capsulaire du col du fémur. La véritable cause qui empêche ou rend du moins très difficile une consolidation exacte, solide, et surtout une consolidation exempte de difformité, c'est le déplacement des fragmens, leur défaut de rapport, de contact, que la fracture se trouve en dehors ou bien en dedans du ligament capsulaire.

Des indications curatives des fractures du col du fémur.

Le célèbre Louis a dit de la manière la plus éloquente : « La science du diagnostic tient le premier rang entre toutes les parties de l'art, et en est la plus utile et la plus difficile; sans un diagnostic exact et précis , la théorie est presque toujours en défaut et la pratique souvent infidèle. » Ce que Louis, dans son mémoire sur les fungus de la dure-mère, disait du diagnostic, je pourrais le répéter avec non moins de raison des indications curatives. Tout traitement qui n'est pas basé sur elles est purement empirique, et il ne devient rationnel qu'autant qu'il repose sur ces indications.

Au premier aperçu, on penserait qu'il en est des fractures du col du fémur comme des autres solutions de continuité, qu'il suffit de réduire les fragmens et de les maintenir en contact. Mais ici plusieurs difficultés se présentent. Comment réduira-t-on les fractures du col du fémur? ira -t- on faire de grands efforts d'extension et de contre- extension? Non certes, ce serait la méthode la moins heureuse , parce qu'on augmenterait, la tension des muscles déjà très forte par l'extension morbide des parties, et il en résulterait des contractions qui sont toujours plus prononcées du côté du malade que du côté des personnes qui tentent la réduction. Il est évident que si l'on pouvait neutraliser l'action des muscles , on obtiendrait bien plus facilement la réduction. Mais est-il possible de faire cesser l'action musculaire ? L'histoire des luxations ne laisse aucun doute à cet égard ; il ne s'agit que de

60 LEÇOKS DE M. DUPUYTREN.

détourner l'attention des malades et de saisir ce moment pour opérer la réduction.

Mais peut-il en être des fractures comme des luxations? Non, la chose n'est pas la même , parce que l'attention est toute concentrée vers le mal. Il faut donc chercher un autre moyen de neutraliser l'action musculaire : Pott l'a indiqué depuis long-temps , c'est de mettre le membre malade dans la flexion; vous avez vu , continue M. Dupuytren , sous la seule influence de cette position la réduction s'opérer comme par' enchantement , tandis qu'elle avait résisté à tous les efforts d'extension. Il est bien étonnant que Pott, à qui est du l'honneur du principe de la position demi— fléchie des membres dans les fractures en général , n'ait pas dit un mot de son application à la fracture du col du fémur. C'est un fait dont il est facile de s'assurer en parcourant ses ouvrages.

Nous croyons être les premiers qui avons appliqué ces règles aux fractures du col du fémur. Je suppose que dans un cas de ce genre on pratique l'extension et la contre-extension ; il est évident qu'on contreviendrait aux règles établies par Pott , en faisant naître des obstacles qu'on ne pourrait pas toujours vaincre; mais si au contraire on met le membre dans la flexion, on ne trouve aucune difficulté pour faire cesser le déplacement selon la circonférence et la longueur , et par suite la déviation du pied en dehors et le raccourcissement. Mais comment maintiendra-t-on les fragmens en contact? Ordinairement après la réduction des fractures on a coutume d'employer un appareil qui , soutenu par des bandages et des attelles, tend à prévenir un déplacement consécutif.

Ces appareils réussissent bien dans les fractures des bras , des jambes et même de la cuisse, et ils sont d'autant meilleurs qu'on y joint la flexion ; mais peuvent-ils être appliqués à la fracture du col du fémur? Il suffit pour cela d'examiner la disposition des parties. Le col du fémur , placé au centre des parties molles très épaisses, échappe inévitablement à l'action de toute espèce de bandages et appareils ; aussi doit — on être surpris que des praticiens s'obstinent à imaginer des appareils dont l'action principale s'exerce autour de la hanche. Desault avait bien senti que toutes les machines placées autour de ce point étaient tout-à-fait ou presque tout-à-fait inutiles. Il disait qu'il fallait d'abord agir

DES FRxiCTURES DU COL DU FÉMUR, ETC. 6j

sur le bassin par une con Ire-extension pour relever le fragment supérieur, et ensuite sur le pied pour porter le fragment inférieur de haut en bas : telle est l'origine de l'appareil à extension permanente, appareil qui a subi une infinité de modifications , mais qui est resté toujours le même quant au principe. Desault avait donc bien saisi les indications , sans cependant en avoir fait la meilleure application.

Ici , dit M. Dupuytren , nous nous trouvons ramenés à l'examen d'une question que nous avons déjà traitée, celle du temps nécessaire pour établir la solidité du cal, pour résister au poids du corps et à l'action musculaire. Elle ne saurait être uniformément résolue, car plusieurs distinctions se présentent : si la fracture de la cuisse est transversale, il faut affronter les fragmens et les maintenir en contact : au bout de quarante jours la réunion est effectuée; il en est de même pour le tibia et les os de l'avant-bras ; mais si la fracture est oblique dans les différentes régions que je viens de citer , je le déclare, quarante, cinquante, soixante jours ne suffiront pas pour la formation du cal.

Pourquoi cela? parce que dans les fractures de ce genre il n'y a pas d'appui solide. Si donc vous ne maintenez les fragmens toujours en contact, long-temps après le quarantième jour, il se formera un déplacement ; cette disposition se conçoit très bien : les os se touchant par des plans inclinés, le poids du corps et l'action des muscles opéreront ce déplacement , parce qu'au bout de quarante jours il n'y aura encore que formation du cal provisoire. Si vous enlevez l'appareil à cette époque , le raccourcissement ne tardera point à se manifester , et il faudra se hâter de replacer le membre dans l'appareil. Ainsi donc, quarante jours suffisent pour les fractures ordinaires, tandis qu'il en faut soixante-dix , quatre-vingts pour les fractures obliques.

Ce que nous venons de dire des fractures de la dernière espèce s'applique également aux fractures transversales de la rotule et de l'olécrane. Si au bout de quarante jours vous levez l'appareil, vous trouvez le membre en bon état; mais si le malade marche, les fragmens s'écartent, parce que le cal n'est pas encore assez fort. Ces fractures se trouvent donc dans des circonstances analogues à celles des fractures obliques qu'on n'a pas assez longtemps maintenues en contact.

Je suppose que la fracture du col du fémur soit transversale , que cet os soit partagé en deux moitiés, on pourra facilement réduire les fragmens, mais la difficulté sera de les maintenir réduits, parce qu'ils ne s'affrontent pas. Le poids du corps abaissera le fragment supérieur; si le malade prend un point d'appui sur le fragment inférieur, il s'élèvera, mais sans être soutenu par le fragment supérieur. J'admets maintenant que la fracture soit oblique de la tête de l'os vers le grand trochanter , de bas en haut et de dedans en dehors, si le malade veut imar cher, le fragment inférieur arc-boutera légèrement sur le fragment supérieur. Ce fragment offrira donc quelque obstacle au déplacement ; mais comme on peut l'élever , il ne s'y opposera que médiocrement; toutefois cependant il s'y opposera, d'où il résulte que le déplacement sera moins aisé dans ce dernier cas , tandis qu'il aura lieu facilement dans la fracture perpendiculaire.

A l'inspection du membre pourrait-on dire si la fracture est perpendiculaire ou oblique? Non; de sorte qu'il faut agir comme si la fracture avait la plus grande tendance à se déplacer consécutivement. Nous savons que les fractures transversales guérissent au bout de quarante jours , qu'il en faut soixante-dix et plus pour les fractures obliques , il faudra donc dans les fractures du col du fémur mettre le plus long-temps possible le membre dans l'appareil.

Maintenant , continue M. Dupuytren , quelle sera la durée de ce temps ? Il est évident qu'elle sera moindre pour l'homme fort et vigoureux, plus longue pour les vieillards, plus longue encore pour ceux dont la condition est détériorée. Établissons cependant une règle générale. Le précepte le moins austère à cet égard, c'est celui qui fixe un temps double de celui que l'on met à la consolidation des fractures du corps des os longs. Eh bien ! ajoute M. Dupuytren, j'ai vu au bout de ce temps le déplacement s'opérer. Il faut donc prolonger le temps consacré à maintenir les fragmens en contact au-delà de cent jours; c'est à peu près l'époque qui se rapproche le plus de celle à laquelle correspond la formation du cal définitif; on doit aller au-delà même de ce terme, quand les malades sont âgés, faibles, détériorés. C'est ainsi que nous les laissons quelquefois pendant cent vingt jours et même davantage dans l'appareil que nous avons imaginé pour cette fracture.

En résumé , l'indication générale est de réduire les fragmens et de les maintenir en contact. Le principe établi par Pott remplit très bien cette indication, en empêchant les muscles d'entrer en contraction. Ainsi non-seulement il faut réduire, mais encore il faut maintenir la réduction, et cela est d'autant plus difficile que la fracture est perpendiculaire. Quand elle est oblique, il y a moins de tendance au déplacement; mais comme on ne peut savoir à quelle espèce de fracture on a affaire, on doit pour obtenir la consolidation employer un temps double au moins de celui que l'on consacre à la consolidation des fractures obliques du corps des os longs; bien plus, il faut ajouter vingt, trente ou quarante jours, si l'on veut obtenir que, lorsque le malade marchera, il ne se forme point de déplacement consécutif. Quand les individus ont été ainsi traités, dit M. Dupuytren, j'affirme qu'ils ont à peine du raccourcissement, et qu'il ne survient presque jamais de déplacement secondaire, ou que, s'il arrive, il est extrêmement léger.

Deux méthodes sur lesquelles nous allons maintenant appeler toute votre attention sont mises en usage par les chirurgiens pour opérer la réduction de la fracture du col du fémur. L'une, généralement employée jusqu'à nous, est l'extension; l'autre, qui nous est particulièrement due, est la demi-flexion : nous avons dit précédemment que l'indication la plus importante était de réduire, de mettre et de tenir en contact les fragmens; mais il peut se présenter deux circonstances sur lesquelles il est nécessaire de s'arrêter quelques instans ; tantôt , et c'est le plus grand nombre de cas, la fracture du col du fémur offre un grand déplacement , tantôt il y en a peu ou point du tout. Dans ce dernier cas, la solution de continuité a lieu dans la capsule, et les fragmens sont peu séparés ou engrenés l'un dans l'autre; il n'y a alors aucun effort d'extension à opérer, mais il ne faut pas cependant s'en laisser imposer par cette prétendue fixation des parties; l'on doit agir comme si le déplacement existait, et mettre le membre dans l'appareil. Mais dans la grande majorité des cas, le déplacement a lieu; il peut être de six lignes, un demi— pouce, un pouce et même trois pouces; dans ce cas il ne saurait y avoir de doute ; c'est surtout alors que les méthodes dont nous avons parlé doivent être employées.

Dans l'extension, le malade étant couché sur le dos, le bassin fortement fixé, un ou plusieurs aides placent leurs mains sur l'extrémité inférieure et font des efforts d'extension pour ramener le membre à sa direction naturelle; en même temps qu'on tire le membre en bas, il faut exécuter une rotation de dehors en dedans; mais pendant ces tentatives, il peut arriver que les muscles se contractent, résistent aux efforts d'un, deux ou de plusieurs aides; cette méthode est réellement mauvaise. Les tractions sont d'ailleurs ce qu'il y a de plus propre à produire le déplacement des fragmens; à peine ont-elles cessé que le raccourcissement reparaît.

Le meilleur moyen d'opérer la réduction des fractures en général et celle du col du fémur en particulier, c'est de diminuer la résistance des muscles , en les mettant dans le relâchement ou dans la demi-flexion ; c'est ce que vous nous voyez faire tous les jours de la manière suivante :

Le malade étant également couché sur le dos et son bassin fixé par des aides , on fléchit la cuisse sur le ventre , en la soulevant, et on exerce sur elle des tractions modérées; la jambe est également fléchie sur la cuisse. A peine cette manœuvre est-elle exécutée, que, sans peine et sans efforts, le membre inférieur reprend, dans le cas de déplacement, sa longueur ordinaire, et le pied sa direction naturelle; cela provient du relâchement des adducteurs, qui dévient le pied en dehors, et des muscles grand, moyen, petit fessiers et autres qui dirigent en haut le fragment inférieur.

Si la position demi-fléchie est le meilleur moyen de réduire les fragmens et de les maintenir réduits, il doit en résulter que le meilleur appareil contentif des fractures est celui qui tient les muscles dans la position demi-fléchie ; c'est le principe posé par Pott, mais que, par une singularité bien remarquable, il n'a point appliqué aux fractures du col du fémur.

Ainsi donc pour réduire les fractures du col , deux ordres de procédés : l'extension continuelle ou le relâchement continuel ; je me sers à dessein de ces mots ; il est impossible de voir deux méthodes plus diamétralement opposées, l'extension continue fait la base du traitement de Desault, la méthode opposée est celle que nous mettons en usage.

Voyons maintenant ce qui constitue la première méthode.

Dans celle-ci, qui est l'extension permanente ou continue, une puissance est appliquée au bassin, l'autre l'est au pied; elles agissent en sens opposé , afin d'empêcher les fragmens de chevaucher l'un sur l'autre. C'est d'après cette idée que la plupart des praticiens qui se sont occupés de cette maladie ont mis à contribution leur génie inventif : de là cette immense quantité d'appareils qu'on vit successivement naître et mourir, et qui ne figurent plus maintenant que dans l'histoire de la science. C'était pour remplir ces indications qu'avaient été imaginés le lit d'Hippocrate ; le glossocôme , dont la description se trouve dans Ambroise Paré ; la gouttière de Fabrice de Hilden , le procédé de Guy de Chauliac; la machine de Bellocq, de Gooch , d'Aitken ; le procédé de Bruninghausen, de Vermandois, les appareils de Heister, de Petit, etc. , et tant d'autres dont rénumération serait inutile.

Desault lui-même, partant de ce principe, pensa qu'il convenait de neutraliser la force musculaire sans cesse agissante en employant des puissances mécaniques. Ce traitement fut d'abord mis en usage par lui à la Charité , puis à l'Hôtel-Dieu , et adopté par sa nombreuse école. Cependant on ne tarda pas à s'apercevoir qu'il était loin de réussir dans tous les cas, car l'action musculaire surmontait bientôt les puissances mécaniques. La longue attelle de Desault, quels qu'en fussent les inconvéniens, avait au moins le grand avantage de pouvoir être trouvée partout, tandis que les modifications qui y ont été apportées, souvent dispendieuses , presque toujours très compliquées , ne pouvaient être d'un usage général. D'ailleurs tous ces moyens péchaient incontestablement par leur base , parce qu'ils tendaient à maintenir les parties dans un état d'extension , ce qui est une chose extrêmement nuisible : c'est ce que je vais démontrer. J'ai d'abord dit que l'extension était mauvaise, je ne reviendrai pas sur ce sujet; mais cette extension peut occasioner des accidens graves sur les malades , et ceci mérite quelque attention de notre part. En effet, il faut que les individus soient soumis à deux puissances qui agissent en sens contraire : cette action s'exerce sur la peau du bassin, qu'elle presse fortement; cet effet est encore plus marqué à la jambe , dont la peau est placée plus près des tendons et des os. Qu'en résulte-t-il d'abord? des douleurs tome ii. 9

vives, insupportables, quelquefois atroces; mais ces douleurs peuvent être suivies d'inflammation , de suppuration, de gangrène : aussi est-il arrivé qu'après vingt jours d'appareil on a été forcé de l'enlever , et l'on a trouvé des escarres plus ou moins étendues à la cuisse, à la jambe, au pied, et plusieurs malades ont succombé à cet accident ; d'autres ont été obligés de renoncer à ce procédé par la seule violence des douleurs , et n'ont guéri qu'avec un raccourcissement considérable.

Peut-on prévenir ces accidens? Nous avons cherché, ajoute M. Dupuytren , par tous les moyens possibles à neutraliser les effets de cette compression, en matelassant pour ainsi dire l'appareil avec du coton, et nous n'avons pu y parvenir; aussi avons-nous renoncé à ce moyen , convaincu que c'était un procédé contre nature. J'ajoute que, avec quelque exactitude qu'il soit appliqué, il laisse très fréquemment après lui des raccourcissemens.

En lisant les œuvres chirurgicales de Pott, je fus fort étonné de voir que cet auteur n'avait point recommandé d'appliquer sa méthode de relâchement à la fracture du col du fémur ; je crus que c'était par oubli , et je résolus dès lors de le réparer en l'employant dans cette fracture. Je fis d'abord beaucoup de tentatives qui n'eurent point de succès. Le premier appareil dont je me servis consistait en deux plans inclinés, en bois, recouverts avec des coussins , et réunis par une charnière de manière à en faire varier l'inclinaison suivant les cas ; mais le sommet de ces deux plans appliqué sur le jarret causait des douleurs qui finissaient par devenir intolérables: dans un cas même, la compression longue et constante des parties occasiona la gangrène de la portion supérieure du mollet.

J'essayai de placer les malades sur le côté du membre blessé ; mais le poids du corps, agissant sur le grand trochanler, en déterminait l'inflammation, la gangrène, et d'ailleurs repoussait toujours en dedans le fragment inférieur, et l'effet de la position était détruit. Je fis alors coucher les blessés sur le côté opposé ; mais les mêmes inconvéniens se reproduisirent; la position était trop difficile à garder; et puis les fragmens n'étaient pas affrontés. Enfin je revins à la position sur le dos, malgré les inconvéniens qui résultent de la pression constante des parties molles qui

recouvrent le sacrum et le coccyx , et y déterminent souvent des inflammations et des escarres, surtout chez les vieillards; mais ces inconvéniens sont communs à toutes les méthodes, et sont loin d'être propres à celle-ci. Il fallait s'opposer à l'action tonique des muscles , et empêcher en même temps les contractions ; le double plan incliné que nous employons réunit ces deux avantages : par lui la cuisse est fléchie presque à angle droit sur le bassin, et la jambe à angle droit sur la cuisse, ou peu s'en faut. Cette position est incontestablement celle dans laquelle les muscles sont le plus relâchés ; chose remarquable , aussitôt qu'elle est prise , la déviation en dehors cesse. Il n'y avait plus qu'à trouver le moyen de maintenir le membre dans cette situation; nous y sommes parvenu à l'aide de coussins de tête. Voici du reste la manière dont est composé notre appareil : un oreiller roulé sur lui-même, arrondi comme un traversin, et assujéti dans cette forme par des rubans de fil , est placé au sommet de deux plans inclinés, formés également par plusieurs oreillers placés les uns au-dessus des autres, et réunis par un de leurs bords à l'aide de quelques points de couture. L'un de ces plans obliques s'étend du jarret vers la tubérosité de l'ischion, l'autre du jarret vers le talon; le sommet de ces deux plans est à l'angle de réunion de la cuisse et de la jambe. On fixe la jambe en faisant passer sur sa face antérieure un drap plié en cravate, et dont les extrémités sont attachées aux barres du lit; un autre peut aussi être placé sur la partie moyenne de la cuisse pour mieux assujétir le malade dans cette position. Pendant le premier mois , on soulève tous les jours, ou à peu près tous les jours , la cuisse, en attirant en bas le fragment inférieur par quelques tractions légères , afin qu'il soit parfaitement en rapport avec le supérieur. Lorsqu'on juge que la consolidation est effectuée, on abaisse graduellement le double plan incliné en étant, de temps en temps, un des oreillers qui le forment, jusqu'à ce qu'on l'enlève complètement. Les malades restent dans leur lit pendant quelques jours encore sans en sortir , et ce n'est qu'alors qu'on peut leur permettre de se lever pour essayer de marcher, et cela avec beaucoup de précautions.

En employant ce mode de traitement, on obtient des guérisons faciles, exemptes d'accidens graves pendant la durée de l'appli-

cation de l'appareil, et le plus ordinairement la consolidation est sans raccourcissement, ou du moins avec un raccourcissement très peu apparent, et qu'il est d'ailleurs facile de dissimuler à l'aide d'un talon un peu plus élevé que l'autre.

Nous venons d'exposer les principes professés par M. Dupuytren sur les fractures du col du fémur ; nous allons maintenant rapporter plusieurs observations qui démontrent jusqu'à l'évidence la bonté et l'excellence des préceptes donnés par l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

Ire Observation. — Fracture du col du fémur. Guérison sans raccourcissement et sans déviation. — M... , âgée de 58 ans , d'une petite stature , mais d'une constitution assez forte , vivement lieurtée par un passant , tombe de sa hauteur seulement sur la région trochantérienne gauche; elle fait de vains efforts pour se relever , et est apportée immédiatement à l'Hôtel-Dieu.

Le 11 juillet, à son entrée, M... accuse une douleur très vive dans l'aine gauche et dans la fesse du même côté. La malade étant couchée horizontalement sur son lit, le membre inférieur gauche repose sur son côté externe, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse; le genou , fortement porté en dehors, est situé un pouce au-dessus de celui du côté opposé, ce qu'il est facile d'apprécier en comparant le bord supérieur des deux rotules; le pied repose sur son bord externe, sa pointe est tournée en dehors, et le talon, dirigé en dedans, correspond à l'intervalle qui se trouve entre la malléole interne et le tendon d'Achille du côté opposé.

La douleur vive que la malade accuse dans la région trochantérienne et dans l'aine est augmentée par les mouvemens de rotation qu'on imprime au membre pour constater l'étendue de l'arc de cercle que décrit le grand trochanter, étendue qui est sensiblement diminuée; il existe en même temps un gonflement considérable à la partie supérieure de la cuisse, qui se trouve déformée. Sollicitée à lever le pied gauche, la malade fait de vains efforts et ne peut que l'attirer à elle en augmentant la flexion de la jambe. Si on élève le membre et qu'on l'abandonne à son poids, il retombe , le levier qu'il représente manquant de point d'appui ; le moindre effort d'extension et de rotation en dedans suffit pour rendre au membre et sa longueur et sa direction naturelles , qu'il

perd du reste aussitôt qu'on l'abandonne de nouveau à lui-même. Il ne peut exister le moindre doute que M... soit affectée de fracture au col du fémur gauche, bien que quelques mouvemens de rotation imprimés au membre n'aient pu faire entendre la crépitation.

On conçoit qu'il existait assez de signes non équivoques de la fracture pour qu'il ne fût pas nécessaire de recourir à d'autres moyens pour percevoir la crépitation , ce signe , d'ailleurs tout— àfait inutile dans ce cas, est toujours très difficile à acquérir dans ces sortes de fractures, matelassées par une couche épaisse de parties molles , et trop souvent on ne l'achète que par des désordres nouveaux, soit du côté des parties molles ambiantes que ces tentatives irritent, soit du côté de la capsule dont elles tendent toujours à augmenter la déchirure.

La malade est baignée et , immédiatement placée sur un plan d'oreillers doublement incliné , de telle sorte que le sommet du plan correspond au jarret; luné des surfaces est dirigée du côté du bassin, et l'autre du côté du talon. La partie moyenne de deux draps plies en cravate, destinés à maintenir à la fois et le plan d'oreillers et le membre qu'il supporte, est placée l'une sur la partie moyenne de la cuisse gauche , ses chefs étant portés obliquement vers le pied du lit aux barreaux duquel ils sont fixés, l'autre sur le coude-pied du même côté, ses chefs étant dirigés vers la tête du lit , et fixés de la même manière que les précédens. (Tilleul, oranger , des soupes.)

Le 21 juillet, la malade se plaint d'être incommodée par la masse des oreillers et de souffrir un peu dans le genou , ce qui se conçoit facilement , les parties n'étant pas encore habituées à cette position. Du reste plus de douleur dans l'aine; il est facile de voir que le membre a perdu sa tendance à la déviation en dehors, et en rapprochant les deux genoux on reconnaît que les rotules sont de niveau.

Les jours suivans, la malade , habituée à la gêne que produisent nécessairement dans les premiers temps la présence du plan d'oreillers et la position fixe du membre , ne se plaint ni d'incommodité ni de douleur; chaque jour l'appareil est visité avec soin, et le membre toujours maintenu dans une bonne direction; toutes les fois que le sommet du plan s'affaisse , on le relève aus-

sitôt avec la plus grande facilité, en introduisant entre les paillassons un coussin replié et placé au niveau du jarret. De temps en temps on est obligé de faire le lit de la malade, mais toujours le membre est maintenu dans la même attitude pendant le transport sur un lit provisoire et immédiatement replacé sur le double plan incliné.

Le 9 octobre (quatre-vingt-neuvième jour du traitement), on enlève les deux draps qui passaient sur la cuisse et la partie inférieure de la jambe, et le membre mis en liberté est déjà susceptible de quelques mouvemens. La malade peut élever légèrement le pied. En plaçant le membre inférieur droit qui est sain à côté du gauche sur le plan d'oreillers, il est facile de se convaincre que les deux rotules sont de niveau.

Le 12 octobre et les jours suivans on baisse progressivement le plan d'oreillers, et on observe chaque jour que les mouvemens deviennent et plus étendus et plus faciles.

Au 25 octobre, M... soulève son membre avec la plus grande facilité. Si on place la malade horizontalement sur le dos, et qu'on rapproche les deux extrémités inférieures, il est facile de voir que le membre gauche a sa direction normale , et que les deux rotules sont de niveau , ainsi que les deux malléoles internes. On lui permet de s'asseoir sur un fauteuil sans confier encore le poids du corps au membre fracturé.

Le 29 novembre, M,... marche facilement au moyen de béquilles. On peut se convaincre qu'il n'existe ni raccourcissement, ni déviation ; encore quelques jours, et il sera impossible de dire, si on ne le sait d'avance, que l'un des membres inférieurs a été fracturé.

Cette observation serait un argument irréfragable contre l'opinion de ceux qui avaient pensé et écrit que la consolidation des fractures du col du fémur , sans raccourcissement , est impossible, si déjà depuis long-temps M. Dupuytren n'avait résolu la question par des faits multipliés; mais elle est sans contredit une des plus belles preuves en faveur de sa méthode. Si l'on s'arrête un instant sur les détails de ce procédé essentiellement basé sur des notions précises d'analomie et de physiologie, il sera facile de voir combien elle surpasse tous les autres moyens employés jusqu'à ce jour dans le traitement des fractures du col du fémur.

Et d'abord, peut-on concevoir rien de plus simple que l'appareil que composent deux ou trois oreillers et deux draps plies en cravate, et surtout de pi-océdé qui remplisse mieux les indications. A peine le membre est-il placé sur le double plan incliné qu'aussitôt il a recouvré sa longueur naturelle, et que sa tendance à la déviation en dehors a complètement disparu, ce qu'il était facile de pressentir en réfléchissant un peu à la position des parties; en effet, la jambe étant maintenue fléchie sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin, il en résulte nécessairement un relâchement complet de tous les muscles capables d'agir sur les fragmens, et notamment de trois muscles adducteurs , lesquels , à cause de leur force et surtout de leur mode d'insertion à la partie postérieure et externe du fragment inférieur , ne peuvent se contracter sans porter en haut ce fragment , en le faisant tourner en dehors ; or , on conçoit que l'action des muscles , seuls agens du déplacement, devenant nulle par la position, les fragmens ne se trouvant plus sollicités par aucune force doivent nécessairement demeurer en contact. L'expérience prouve tous les jours , dans le traitement des fractures , combien cette espèce d'extension passive est plus féconde en résultats heureux que l'autre mode d'extension qui est obligé de dompter, si je puis dire ainsi , l'action des muscles que redoublent en général les tentatives que l'on fait , et qui nécessite presque toujours un déploiement de forces trop souvent nuisible aux parties sur lesquelles elles sont appliquées. Mais ce n'est pas tout : l'appareil de M. Dupuytren a encore le très grand avantage sur tous les autres de ne produire aucune douleur et presque aucune gêne, ce dont on peut se convaincre tous les jours en visitant ses salles. On y voit, en effet, les malades affectés de fractures au col du fémur attendre patiemment, sans se plaindre, le terme de quatre-vingt-dix, cent, cent vingt jours et même plus ; ce temps , qui pourrait paraître long , est cependant indispensable, si l'on réfléchit que les individus affectés de cette espèce de fracture sont presque tous des vieillards , chez lesquels par conséquent la consolidation se fait plus lentement , et surtout si l'on se rappelle la direction anguleuse du col de l'os fracturé , direction telle, que tout le poids du corps lui est transmis par le bassin , ce qui exige pour le cal une solidité qui n'est pas nécessaire dans les autres fractures.

IIe Observation. — Fracture du col du fémur. Chute sur le grand trochanter. Signes très évidens. Position du membre sur le double plan incliné. Consolidation parfaite. Sortie le quatrevingt-cinquième jour.

Béquend (Pétronille- Jeanne), âgée de 67 ans, d'une forte constitution, et jouissant habituellement d'une très bonne santé malgré son âge, entra à l'Hôtel-Dieu le 9 janvier i85i, pour y être traitée d'une fracture au col du fémur droit.

Une chute sur le grand trochanter l'avait déterminée. Au moment de l'accident, douleur vive du côté de l'articulation, impossibilité de remuer la cuisse et de se relever.

Apportée le lendemain à l'hôpital , son membre fut examiné avec soin , et trouvé dans l'état suivant :

Il était raccourci de deux pouces au moins , tourné dans la rotation en-dehors, demi-fléchi, le talon venant se placer au-dessus de la malléole du membre opposé , le grand trochanter moins saillant et plus rapproché de la crête iliaque. Si , appliquant une des mains sur le trochanter, on imprimait au membre des mouve— mens de rotation, on sentait qu'il ne décrivait plus des arcs de cercle, mais qu'il tournait comme sur un pivot. Il faut dire cependant que ce signe, auquel Desault attachait beaucoup d'importance, n'a pas autant de valeur qu'on lui en attribue; car il est, d'une part, assez difficile.de faire exécuter des arcs de cercle à la cuisse, et, de l'autre, ces mouvemens ne pouvant avoir lieu sans douleur , il en résulte des contractions musculaires qui empêchent de reconnaître si le grand trochanter décrit des arcs de cercle ou s'il tourne sur son pivot. Ce signe varie encore par rapport à l'endroit de la fracture : il est peu prononcé , si elle a lieu près du grand trochanter; il l'est beaucoup, au contraire, quand elle existe près de la tête du fémur.

On pouvait d'ailleurs à volonté redonner au membre sa longueur et sa direction accoutumées ; mais dès qu'on l'abandonnait à lui-même, il reprenait tout aussitôt la position vicieuse qu'il avait auparavant : cette circonstance seule suffit pour faire diagnostiquer la maladie et pour empêcher de la confondre avec une forte contusion , une luxation , ou même une maladie de la hanche. En effet , dans la contusion , le membre éprouve de la douleur , il y a impossibilité de le soulever; mais on n'observe point de

raccourcissement, point de déviation en dehors. La facilité de ramener le pied à sa rectitude naturelle empêche toujours de confondre la fracture avec la luxation ; enfin , dans les maladies de l'os de la hanche , il y a d'abord alongement , puis raccourcissement du membre ; mais , dans ce cas , les malades éprouvent constamment une douleur au genou; l'extension ne peut pas ramener le membre à sa longueur naturelle.

La malade ressentait en outre d'assez vives douleurs dans l'articulation; il lui était impossible d'élever, par un mouvement de totalité, l'extrémité inférieure malade, c'est-à-dire de fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe étant étendue sur la cuisse. Une assez forte contusion existait dans la région du grand trochanter.

La maladie étant reconnue, M. Dupuytren ordonna que le membre fût mis sur le double plan incliné qu'il a imaginé pour ces sortes de fractures.

Les choses étant convenablement disposées, on opère la réduction de la fracture à l'aide de l'extension et de la contreextension, après quoi l'on place le membre sur le double plan incliné, de telle manière que la face postérieure de la cuisse réponde à l'une de ses faces, laquelle doit s'étendre depuis la tubérosité de l'ischion jusqu'au creux du jarret; celui-ci correspond à la partie la plus élevée, c'est-à-dire au sommet résultant de l'adossement des deux plans. La partie postérieure de la jambe repose sur la face du double plan incliné opposée à celle sur laquelle est couchée la cuisse; de cette manière le membre est demi-fléchi , et par conséquent dans la position la plus naturelle et la moins gênante ; il reprend de lui-même sa direction accoutumée, c'est— à-dire que, par l'effet de la seule position , il cesse d'être porté dans la rotation en dehors. *

Pour s'opposer autant que possible aux différens mouvemens que pourrait exécuter la malade, on place en travers, au milieu de la cuisse, un premier drap plié en cravate, dont les extrémités vont se fixer aux barres du lit; un second drap, plié de la même manière, est placé transversalement au-devant delà partie inférieure de la jambe, et va de même s'attacher par ses extrémités aux barres du lit. Pour combattre le renversement du pied en arrière et le maintenir dans sa rectitude naturelle, on pose sous sa plante un petit coussin qui lui sert d'appui.