ARTICLE VII

DES KYSTES QUI SE DÉVELOPPENT DANS L’ÉPAISSEUR DES OS , ET DE LEURS DIFFÉRENTES ESPÈCES.

Il y a déjà long-temps , dit M. Dupuytren , que j’ai démontré pour la première fois que dans les parties osseuses il se développe des tumeurs ordinairement fibro-celluleuses , qui , en s’accroissant , soulèvent et amincissent l’os , de manière à le réduire en une lamelle semblable à une plaque métallique qui se serait étendue sous les efforts du marteau. Si l’individu vient à succomber et qu’on en fasse l’autopsie , on trouve dans l’os une cavité qui contient fréquemment une matière fibro celluleuse, lorsqu’elle n’est pas dégénérée. Ce tissu paraît de nouvelle formation; mais, chose remarquable, l’os n’est ni gonflé ni ramolli , il est seulement écarté et aminci. Ce point est d’une haute importance , comme nous le verrons plus tard en traitant du diagnostic.

Voici un premier fait qui va nous fournir des considérations précieuses , et qui nous servira en même temps d’introduction pour vous faire connaître nos idées sur les kystes à parois osseuses.

Ors. I. — Kyste à parois osseuses développé dans le maxillaire supérieur . — Incision , extirpation. — Mort . - — Une jeune fille , âgée d’environ sept ans , bien conformée, d’une constitution lymphatique, vint à l’Hôtel-Dieu,

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le 28 juin 1832, pour y être traitée d’une tumeur qu’elle portait dans l’os maxillaire supérieur. Cette jeune fille raconta qu’ayant reçu un coup à la joue, elle fut prise au bout de quelque temps de douleurs à l’endroit blessé , qui furent suivies de tuméfaction. Lorsqu’elle se présenta à nous, le gonflement avait la grosseur du poing ; la narine du côté droit était obstruée et aplatie ; la voûte palatine repoussée de côté et en haut; l’œil chassé en avant. Depuis un mois , cette jeune fille avait évidemment maigri.

Au premier aspect , dit M. Dupuytren , on serait tenté de regarder cette maladie comme un ostéo-sarcome. En effet, elle s’est développée aux dépens de l’os maxillaire supérieur qui paraît ramolli; et l’on sait que le propre des affections cancéreuses est de gonfler et de ramollir les os. Cependant un symptôme que je vais indiquer a fait naître un doute dans mon esprit, et m’a fait croire qu’on pourrait tenter quelque chose pour la guérison de la malade. J’ai remarqué qu’en pressant la partie antérieure et supérieure de la tumeur, j’enfonçais une petite lame, qui, en cédant et en revenant aîternativement sur elle même , faisait entendre un bruit de froissement analogue à celui d’une feuille de parchemin ; j’ai observé la même crépitation à la voûte palatine , et dès lors j’ai pensé que nous avions affaire à un kyste osseux.

Cette jeune fille sera-t-elle assez heureuse pour n’avoir qu’un développement d’un corps fibreux dans l’os maxillaire supérieur? J’ose l’espérer. S’il en est ainsi, il est de notre devoir d’attaquer celte maladie par une incision interne qui divise la membrane muqueuse jusqu’à la tumeur , et permette de saisir le corps étranger avec la pince de Musseux. Il arrive quelquefois qu’il se fait une hémorrhagie, mais on l’arrête en tamponnant fortement la partie. Il ne se-^ rait pas étonnant , continue M. Dupuytren , que la tumeur fut changée de nature, car les corps fibro-celluîeux sont susceptibles de dégénérer : le cas serait alors fort embarrassant. Nous examinerons cette malade ; mais je vous recommande de ne pas trop toucher le kyste , car on fait disparaître la crépitation en appuyant et en refoulant trop souvent la lamelle,

DES KYSTES OSSEUX

La crépitation n’est pas le seul signe qui doive nous engager à agir; il en est d'autres qui nous confirment dans cette manière de penser : ainsi les parties voisines ne sont pas dégénérées. Le déplacement des organes est dû au développe» ment du kyste. Il eût beaucoup mieux valu, sans doute, que cette jeune fille nous eût été amenée il y a sept mois ; mais à cause de l’énorme développement de la tumeur, nous ne devons pas perdre de temps. Si d’ailleurs la maladie était abandonnée à elle-même , elle dégénérerait en carcinome. Le chirurgien qui a donné des soins à cette jeune fille a méconnu le genre de son affection, puisqu’il a appliqué de la potasse caustique, croyant sans douie avoir affaire à un abcès.

Deux jours après , M. Dupuytren fait , au lit de la malade, une légère incision sur le trajet du mal; le bistouri est ensuite plongé comme pour faire une ponction , et il en sort aussitôt un flot de sang noirâtre. Mais bientôt le sang s’arrête de lui-même ; l’opérateur porte le doigt dans la tumeur, et au lieu d’un corps fibro-celluleux, il trouve une substance molle qui se laisse facilement déchirer; cette substance avait distendu peu à peu l’os , mais n’était pas confondue avec lui. Le doigt promené dans divers endroits lui fait reconnaître un kyste à parois osseuses, dures dans quelques parties , amincies dans d’autres.

Le lendemain , la jeune malade est conduite à l’amphithéâtre : une incision est pratiquée en dedans , sur la partie la plus déclive de la tumeur ; il s’écoule environ deux onces de sang. M. Dupuytren détache avec le doigt une portion de la substance qui remplit le kyste. Pendant la journée , il ne survient point d’hémorrhagie. Pour prévenir l’infection putride, le professeur recommande des injections de quinquina avec la seringue à jet continu, et prescrit ensuite des gargarismes avec le miel rosat.

Dix jours après l’opération, il y avait une amélioration sensible : les parois du kyste s’étaient affaissées , la tumeur avait beaucoup diminué de volume. Si la poche continue de revenir sur elle^même, dit le professeur; si l’enfant n’avale point la matière de la suppuration , il y a lieu d’espérer la |uérisont

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Le 9 juillet, malgré la persistance de l’écoulement putride, la santé était bonne , le kyste déjà sensiblement revenu sur lui-même. M. Dupuytren commence à introduire le doigt à chaque pansement dans son intérieur, pour détruire de plus en plus le tissu qu’il contenait. Il en détachait aussi quelques morceaux plus denses qu’auparavant , soit que la tumeur fût composée de plusieurs parties , soit que l’induration se fut emparée du tissu primitif. A chacune de ces manœuvres , il sortait assez peu de sang ; toutefois la répétition de ces petites pertes affaiblissait la malade; il fallut y renoncer. On fit les injections avec la décoction de quinquina. La suppuration fétide et sanieuse était déjà trop énervante ; la diarrhée survint; la débilité était telle qu’à peine l’enfant pouvait se remuer dans son lit. On eut beaucoup de peine à conjurer ces fâcheux symptômes. Le 23 juillet, il y eut de l’amélioration. Le 30, la malade put se lever quelques heures. La suppuration était blanche et de bonne nature ; le kyste perdait peu à peu de son volume ; il était devenu dur, et depuis long-temps on ne pouvait plus déprimer sous le doigt sa paroi externe.

Le mois d’août s’écoula sans changement notable. Le kyste ne diminuait que très lentement, et M. Dupuytren, qui d’abord avait espéré une résolution complète , en était revenu au dessein d’attaquer de nouveau le tissu renfermé dans le kyste, soit avec des instruments à travers l’incision primitive, soit en y joignant une nouvelle incision perpendiculaire. 11 attendait pour cela que l’enfant eût recouvré plus de forces ; mais celles-ci ne revenaient pas. La petite malade languit tout le mois de septembre , et mourut à peu près épuisée dans le courant d’octobre.

Autopsie . — Le kyste avait encore environ les deux tiers de son volume primitif. L’ulcère provenant de la potasse caustique était cicatrisé. La peau enlevée , on reconnut que le plancher inférieur de l’orbite était soulevé , aplati, et formait comme la corde de l’axe décrit par le reste de l’orbite. Le canal lacrymal rétréci , mais libre , se dirigeait presque transversalement de droite à gauche. La voûte palatine était

DES KYSTES OSSEUX

amincie et réduite en quelques points à l’état membraneux.

La tumeur, séparée des autres os et sciée, on fut surpris de la rencontrer vide ; une sorte de muqueuse, épaisse d’une demi -ligne, en tapissait l’intérieur ; la cavité était rétrécie par le développement de cellules énormes , analogues à celles de l’ethmoïde, mais beaucoup plus vastes, creusées entre la paroi externe et la paroi interne du kyste. La paroi externe était dure, et avait bien'une demi-ligne ou plus d’épaisseur. La paroi interne et les parois des cellules étaient minces, fragiles, papyracées. Les fosses nasales étaient toutà-fait rejetées dans l’épaisseur de la joue gauche, déformées, rétrécies; aussi l’enfant dormait presque toujours la bouche ouverte (1).

Cette observation est propre à démontrer toutes les difficultés qui environnent le diagnostic et le pronostic de cette fâcheuse affection, et qui forcent le chirurgien à modifier sa conduite à mesure que des circonstances inattendues se présentent. L’état général de la malade et le volume de la tumeur étaient peu favorables au succès de l’opération ; M. Dupuytren s’y décida cependant par cette double considération que les parties environnantes étaient saines encore et le kyste osseux non altéré , et que , si on attendait plus tard , l’altération de toutes ces parties et le changement du kyste en ostéo-sarcome étaient inévitables. Mais il est évident qu’à une époque moins avancée le malade aurait eu bien plus de chances de guérison ; c’est donc une règle générale d’opérer sans délai les kystes osseux , quand on s’est assuré de leur existence.

Les produits contenus dans ces kystes , ajoute M. Dupuytren, varient beaucoup; ils sont ou solides ou liquides. Le plus ordinairement ils sont formés par une matière fibrocelluleuse; mais ce n’est pas le seul produit qui se montre dans ce tissu osseux sans l’ affecter lui-même. Toutes les tumeurs enkystées des parties molles se retrouvent dans les parties dures; ainsi M. Dupuytren y a rencontré; 1° les

(i) Observation recueillie pàrJVL Mal^aigne,