DE L’EMPHYSÈME TRAUMATIQUE

grandes cavités des membranes séreuses : tel est le cas grave d’un autre malade dont nous parlerons bientôt. Il faut toutefois tenir compte, à l’égard de celui dont nous venons de vous tracer l’histoire , des lésions concomitantes , causes directes du développement de l’emphysème. Il est arrivé sans doute que des fragments des côtes fracturées par l’action de la roue, et nous vous avons indiqué les signes de cette fracture, poussés contre les organes pulmonaires, en ont déchiré la plèvre, et peut-être pénétré dans les vésicules aériennes , dans une étendue plus ou moins grande ; de là une lésion organique du poumon, et l’irruption de l’air vers les parois thoraciques. Chez ce malade, la petite quantité de fluide atmosphérique qui se dévie des voies naturelles fait présumer que la déchirure n’est pas considérable.

Expliquons maintenant le mécanisme par lequel cette infiltration se forme. Lorsque, par suite d’anciennes pleurésies ou pîeuro-pneumonies, il existe des adhérences organisées entre les deux plèvres , et qu’il s’est établi , de cette manière, une continuité de tissus entre la surface du poumon et la paroi thoracique, l’emphysème est assurément bien facile à comprendre : l’air passe directement de l’intérieur du poumon dans ces mailles celluleuses de nouvelle organisation , y chemine de proche en proche , et arrive ainsi à travers la paroi fracturée, jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané. Lorsqu’il n’y a pas d’adhérences, l’air inspiré s’échappe en partie par l’ouverture faite à la surface du poumon , et se répand d’abord dans les tissus environnants et dans la cavité pleurale. I)e là, chassé en tous sens et par les mouvements alternatifs d’expansion et d’abaissement des agents de la respiration, et par l’effet de sa propre élasticité, il s’infiltre progressivement dans le tissu cellulaire de tous les organes internes et externes ; de sorte que , si la quantité d’air épanché est considérable, il envahit non seulement les parois du thorax et de l’abdomen, les extrémités supérieures et inférieures, l’intérieur du scrotum, le cou et Ja Jête, maig pcqre les plèvres , les deux médmstins? le péricarde même?

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

et jusqu’au tissu cellulaire qui unit les divers éléments organiques dont les poumons se composent.

Le malade dont il est question a d’abord été saigné le jour de son entrée à l’hôpital ; une nouvelle saignée et quelques autres moyens accessoires ont été prescrits le lendemain matin par M. Dupuytren; des compresses saturées d’une solution d’acétate de plomb liquide dans de l’eau ont été appliquées sur le côté malade , et le tronc entouré d’un bandage de corps contentif. En faisant usage de ce dernier moyen , M. Dupuytren s’est proposé de suspendre l’action respiratoire des muscles externes , et d’obliger l’individu à ne respirer que par le diaphragme , afin , d’une part, de favoriser la soudure des côtes fracturées, et, de l’autre, de s’opposer, autant que possible, aux causes de l’emphysème. Après avoir indiqué les divers agents de la respiration, et décrit le mécanisme de ce phénomène physiologique, M. Dupuytren prouve par des exemples la possibilité de respirer à l’aide seulement de ce muscle interne. En effet, c’est ce qui a lieu, dit-il, lorsque, par suite d’une lésion de la partie supérieure du cordon rachidien , tous les muscles externes Ont été frappés de paralysie.

Obs. ïï. — Fracture des côtes par un coup de pied . — r Emphysème. — Mort. — Autopsie . — Un homme plus âgé que le précédent , et d’une constitution beaucoup plus forte , s’étant pris de querelle, fut terrassé par son adversaire; celui-ci, non content de sa victoire, lui meurtrit la poitrine à coups de pied redoublés, et principalement à coups de talon. Plusieurs côtes furent fracturées; des fragments de ces côtes, violemment poussés à l’intérieur, firent des blessures graves au poumon; il s’en est suivi un emphysème énorme, qui a promptement envahi l’épaule d’aberi, puis toute la région antérieure et postérieure du thorax, ensuite le cou, dont la tuméfaction était déjà considérable le lendemain de l’accident, et enfin la région abdominale et les testicules. Cet homme est en outre affecté d\ . asthme ancien , tenant à une maladie de cœur, circonstance bien défavorable dans çie telles conjonctures, Un emphysème porté $ tel degré,

de l’emphysème traumatique. Si 1

continue M. Dupuytren , est toujours par lui-même une maladie extrêmement grave : l’infiltration fait des progrès effrayants , l’air atmosphérique envahit rapidement , comme nous l’avons déjà dit , le tissu cellulaire des organes internes , et les malades se trouvent bientôt réduits à ne pouvoir respirer- Nous en avons vu plusieurs succomber, dans des angoisses extrêmes, à une suffocation qui n’avait pas d’autre cause que celle que nous signalons. Jugez de ce qui doit arriver lorsque les fonctions respiratoires sont à la fois altérées et par une cruelle affection asthmatique, et par un emphysème tel que celui que vous avez sous les yeux. Les malades, alors , périssent toujours promptement : nous avons donc entièrement désespéré du salut de ce vieillard. Vous avez vu en effet aujourd’hui la profonde anxiété dont il est agité , ses efforts impuissants à articuler quelques mots pour répondre à nos questions; à chaque inspiration, une nouvelle colonne d’air s’échappe par l’ouverture du poumon et aggrave incessamment sa position ; il n’y a pas seulement infiltration , mais encore épanchement de fluide atmosphérique dans les grandes cavités; l’expectoration est sanguinolente, ce qui annonce une lésion profonde de l’organe pulmonaire; le pouls est petit, concentré, irrégulier. En présence d’une série de phénomènes aussi fâcheux, les efforts de l’art sont vains. Que pouvons nous faire, en effet? Employer les moyens que nous avons mis en usage pour le premier malade? c’eût été hâter l’instant déjà trop rapproché de la fin de son existence; car on conçoit qu’un bandage de corps n’aurait eu ici d’autres résultats que de porter ses angoisses au dernier degré. On a conseillé les incisions de la peau, afin d’ouvrir une voie à l’air infiltré : bien que nous n’ayons pas la moindre confiance en ce moyen, nous en avons pratiqué un certain nombre sur différentes régions du corps , et principalement sur divers points du grand pectoral, ph ,ôt pour nous conformer aux préceptes reçus que dans l’espérance d’en obtenir quelques résultats ; elles n’ont servi à rien , et il serait, je crois, superflu d’en eipliquef5 les motifs. S’il s’agissait d’un emphysème peti

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

considérable, circonscrit sur un point peu étendu , dans lequel on a l’espoir fondé de combattre avec succès , par des moyens appropriés , la cause qui l’a produit et qui l’entretient, et dans lequel, par conséquent, les lésions organiques ne sont pas au-dessus des ressources de l’art , on concevrait que des incisions pratiquées sur la région qui en est le siège pussent prévenir une plus grande infiltration d’air en lui ouvrant une issue à l’extérieur; mais, dans les cas analogues à celui qui nous occupe , l’insuffisance de cette ressource vous est assez démontrée pour qu’il soit nécessaire de nous arrêter plus long-temps sur ce sujet.

Les prévisions de M. Dupuytren n’ont été que trop bien justifiées : le malade a succombé quelques heures plus tard, etY autopsie cadavérique a confirmé dans ses détails le diagnostic qu’il avait porté. A l’extérieur, tuméfaction générale, mais sans changement de couleur à la peau, inégale, molle, très facilement dépressible , pouvant être déplacée sans effort avec la main , et accompagnée de cette crépitation qui la distingue. A l’intérieur , nous avons surtout remarqué la grande quantité d’air que contenaient les médiastins antérieur et postérieur, et la présence de ce fluide dans toute l’étendue du tissu inter-lobulaire , ainsi que M. Dupuytren l’avait annoncé. Trois côtes étaient fracturées à droite, et la face latérale du poumon de ce côté présentait une vaste et profonde déchirure.

Chez le premier malade, au contraire , une prompte amélioration s’est manifestée. Au bout de cinq jours, il ne souffrait plus dans le côté affecté ; les efforts de toux ne déterminaient plus aucune douleur ; l’expectoration ne présentait pas la moindre trace de sang ; l’infiltration avait presque entièrement disparu ; le pouls était bon , la respiration peu gênée, déjà l’appétit se faisait sentir; cet homme, en un mot, était sur la voie d’une guérison prochaine, et il est en effet sorti très bien rétabli.

On a vu que chez ces deux malades l’emphysème a joué un rôle important dans le cours de Sa maladie ; il était la WmpfAme le pi»» spparmu , ef i| 8 été porté à un ijeRré,

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surtout chez le dernier , qu’il constituait à lui seul une maladie fâcheuse , indépendamment des lésions graves dont il était le résultat. D’autres fois , il n’apparaît que parmi les symptômes du second ordre et n’est pas facile à reconnaître. Cependant il est nécessaire d’en constater l’existence, tant pour s’opposer à ses progrès ultérieurs que parce qu’une fois reconnu , ce symptôme est d’un puissant secours dans l’appréciation des désordres concomitants.

Obs. III. — Fracture de côtes, — Plaie du cœur par un fragment de côte. — Mort instantanée. — Aubin (Louis- Henri-Ferdinand), charretier, âgé de vingt-trois ans, d’une forte constitution, avait bu plus que de coutume, et ne jouissant pas de toute sa raison, il eut le malheur, le 3 mai 1830, de se trouver pris entre le moyeu de sa voiture et celui d’une charrette qui venait en sens opposé ; il perdit tout-à-coup connaissance. Transporté immédiatement à i’HÔtel-Dieu, il ne donne aucun signe de vie.

Autopsie. — De légères ecchymoses existant de chaque côté de la poitrine indiquent assez que cette cavité a été comprimée transversalement.

L’ablation des téguments qui recouvrent les côtes fait reconnaître que la huitième et la neuvième côtes sont fracturées à la réunion des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur. Une dépression existe à l’endroit de la fracture.

Rien de remarquable dans la plèvre droite. La plèvre gauche est remplie par une grande quantité d’un sang noir, liquide, mêlé d’énormes caillots. Le diaphragme est repoussé en bas; le poumon est refoulé en haut et en dedans. On fait écouler tout le sang épanché, alors il est permis de rechercher la source de cette hémorrhagie. La crosse de l’aorte, l’aorte pectorale, sont intactes.

Le péricarde présente une légère teinte bleuâtre ; il contient un peu de sang noir coagulé. A son côté gauche existe une ouverture de deux pouces dirigée de haut en bas, et de gauche à droite. Le cœur est gros et ferme; il offre à sa face postérieure une plaie transversale , longue d’un pouce et demi, pénétrant dans la cavité des deux ventricules, mais

LEÇONS DE M. DüPÜYTREN.

dont les bords sont un peu ecchymoses. On dirait qu’après la mort on a commencé à faire une incision transversale avec un mauvais instrument tranchant pour examiner les cavités de cet organe. Cette plaie correspond parfaitement à 1 ouverture du péricarde.

La plèvre costale est déchirée au niveau des huitième et neuvième cotes. Les fragments de la huitième côte sont portés en dedans. Le fragment antérieur fait une saillie considérable dans la cavité delà plèvre; ii est aigu, piquant, taillé en bec de flûte; c’est évidemment lui qui a produit la blés-* sure du péricarde du cœur.

Les fragments de la neuvième côte sont à peine déplacés*

Le poumon gauche offre à sa base une légère ecchymose* L’air que l’on insuffle dans son parenchyme ne s’échappe par aucun point et ne décèle pas de blessure. Le tissu pulmonaire est partout crépitant.

Nulle déchirure au diaphragme, et par conséquent nulle communication entre les cavités thoraciques et abdominales. Cependant il y a du sang épanché dans l’hypocondre gauche; il vient de la rate déchirée transversalement à la partie supérieure de sa face interne. Cette déchirure ne peut être que l’effet d’une violente contusion.

Le foie est pâle; l’estomac contient quelques aliments à moitié digérés; la muqueuse est décolorée.

Tous les organes sont en quelque sorte vides de sang.

Le sternum enfoncé ou fracturé peut déterminer des accidents semblables à ceux qu’on observe dans les fractures des côtes. L’observation que je vais rapporter prouve que le péricarde et le cœur lui-même peuvent aussi être lésés ; j’ai donc cru devoir publier ensemble et rapprocher ces deux faits. J.-L. Petit dit qu’il a ouvert le cadavre d’un homme mort à la suite d’une fracture du sternum, et qu’il a trouvé le cœur comprimé, contus par l’enfoncement du second os du sternum, le péricarde rempli de sérosité sanguinolente ainsi que les cavités des deux plèvres.

Obs. IV. — Fracture de côtes. — Déchirure du péricarde . — Plaie non pénétrante au ventricule droit du cœur par un

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fragment du sternum fracturé. — Emphysème . — Mort le douzième jour . — Autopsie. — Mahuet (François), âgé de quarante et un ans , d’une constitution robuste , venait d’être latéralement pressé contre un mur par un timon d’une voiture, lorsqu’on l’apporta à V Hôtel-Dieu le 9 juillet 1827 au soir. On observa que sa respiration était extrêmement courte et laborieuse; à gauche il n’y avait aucune lésion appréciable; mais le sternum était transversalement fracturé à l’union de ses deux tiers supérieurs avec l’inférieur; le fragment supérieur était assez profondément déprimé vers le médiastin. A droite, au niveau des quatrième, cinquième et sixième côtes et à quatre à cinq travers de doigt du sternum , existait une dépression considérable, au fond de laquelle on sentait évidemment une crépitation indiquant la fracture de ces os , et probablement aussi de leurs cartilages. On distinguait même très distinctement, avec la pulpe du doigt, l'extrémité saillante des fragments externes. Un peu au-dessous du siège de ces fractures existait aussi une ecchymose large comme une pièce de cinq francs. Les traits du malade exprimaient une profonde anxiété; la parole était courte , interrompue, le pouls fréquent, petit, presque insensible, la peau froide. Les doigts, promenés au-devant du siège des fractures, y ressentaient une crépitation analogue à celle que produit l’air en traversant les cellules du tissu cellulaire ; mais ce qui est remarquable, c’est qu’à chaque temps d'inspiration cette tumeur augmentait considérablement, et s’étendait de la partie inférieure du sternum au siège de la fracture ; elle se déprimait , au contraire, pendant l’expiration; au niveau de la dépression résultant de la fracture des côtes, la peau se soulevait et s’abaissait de la même manière, mais en formant une tumeur beaucoup plus volumineuse. La plus légère pression déterminait la crépitation emphysémateuse , et suffisait pour faire disparaître ces tumeurs. Dans les deux tiers inférieurs de la cavité droite de la poitrine, le stéthoscope faisait reconnaître un gargouillement très distinct. On pratiqua une saignée, on appliqua des compresses résolutives sur le siège des tumeurs et un bandage de corps modérément serré. Le malade se

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félicitait d’abord de cette compression, elle diminuait la dom* leur qu’il éprouvait ; mais le quatrième jour l’oppression redouble tout-à-coup, les pommettes se colorent, le pouls devient très vif, dur, et reste toujours petit ; on pratique une nouvelle saignée. Le malade passe une dizaine de jours dans des alternatives de mieux et d’accès de suffocation; les tumeurs dont nous avons parlé avaient disparu; il n’existait plus nulle part de traces d’emphysème ; mais une large et très noire ecchymose s’étend de la base de la poitrine jusqu’à la partie supérieure et externe de la cuisse; la poitrine s’embarrasse de plus en plus, et le malade succombe le douzième jour.

A V autopsie , on trouva des adhérences anciennes et très fortes entre les deux plèvres, le fragment supérieur du sternum engagé dans le péricarde , le ventricule droit du coeur déchiré par ce fragment dans les deux tiers de son épaisseur; une grande quantité de sérosité sanguinolente, et ailleurs du sang noir , presque sans mélange dans la plèvre droite; les quatrième, cinquième et sixième côtes étaient fracturées, et de plus leurs cartilages détachés du sternum. Entre elles existait une ouverture déchirée, assez large pour laisser passer très aisément un doigt.