II, E. B
50 LEÇQHS Î>E M. DUBïïYTRËN.
de petits vaisseaux , s’engorge, se condense, s’épaissit , perd son élasticité , et acquiert une consistance remarquable ; il envoie des prolongements irréguliers dans les interstices des muscles, altère leur organisation, les fait participer, en totalité ou en partie, aux changements qu’il éprouve, les transforme en un tissu analogue à celui qu’il présente, les unit et les confond avec le périoste, qui, de son côté, s’est épaissi en se pénétrant d’un lacis assez considérable de vaisseaux rougeâtres très déliés.
La moelle rompue, ecchymosée, s’enflamme aussi, se boursoufle , se durcit, puis devient grisâtre et blanchâtre. Le canal médullaire se rétrécit par l’épaississement de sa membrane , qui prend un aspect rougeâtre et comme charnu par suite d’une sorte d’infiltration gélatineuse.
Le caillot, résultat de l'épanchement primitif, est absorbé et disparaît. Une matière filante et visq eu e, quelquefois d’apparence gélatineuse, s’épanche entre les fragments; quelquefois aussi il se développe entre eux une substance rougeâtre et comme tomenteuse, qui prend naissance entre les inégalités qu’ils présentent, par des points rosés qui s’élèvent , se développent , se rencontrent et se confondent en s’entrelaçant.
Cette production, dont la nature est peu connue, n’acquiert jamais une épaisseur et une densité considérables; elle s’unit en dedans avec la membrane médullaire, en dehors avec les parties molles engorgées. Elle n’existe pas toujours, et alors on ne trouve que la matière visqueuse ou gélatineuse dont nous avons parlé.
Toutes deux, soitqu’elles existent isolément, soit quelles existent simultanément, paraissentjouer un rôle assez important dans la production du cal, mais du cal définitif seulement.
Les fragments plongent au milieu de l’engorgement des parties molles, qui sont transformées en un tissu homogène, de consistance Jardaeée et d’une couleur rougeâtre, qui varie d intensité.
La deuxième période commence alors : elle est comprise entre le dixième , le douzième , le vingtième et le vingt-cia** quième jour,
FORMATION DU CAL
L’engorgement des parties molles environnantes diminue; le tissu des muscles reprend ses caractères distinctifs, leur corps une partie de sa liberté ; mais le tissu cellulaire reste condensé. La tuméfaction se concentre autour de la fracture ; elle prend des limites à mesure qu’elle perd de son étendue, et bientôt il existe une tumeur distinctement séparée de tout ce qui l’entoure, sans même excepter les tendons, qu’elle embrasse en partie ou en totalité , en leur présentant des gouttières , ou même des canaux dans lesquels ils peuvent exécuter des mouvements.
C’est la tumeur du cal.
Plus épaisse au niveau de la fracture que partout ailleurs, elle se perd en diminuant insensiblement d’épaisseur sur chacun des fragments.
Son tissu est homogène , sa couleur blanche ou blanchâtre , sa consistance ferme, sa résistance analogue à celle des fibro-cartilages; elle crie comme eux sous l’instrument qui la divise.
Ses couches les plus profondes, formées par le périoste du fragment avec lequel son tissu est confondu , sont d’autant plus adhérentes aux os qu'on s’approche davantage de la fracture où il est difïicile de les en séparer. Si néanmoins on opère cette séparation à l’aide du manche d’un scalpel, on trouve quelles sont formées de fibres longitudinales parallèles à celles de l’os et qui sont analogues à celles des tendons, ou bien se présentent sous forme de stries cartilagineuses ou osseuses , suivant que le travail du cal provisoire est plus ou moins avancé.
Vers les extrémités de la tumeur du cal, le périoste redevient distinct et facile à détacher de l’os.
La membrane médullaire gonflée, tuméfiée et combinée avec la matière dont elle estinfiltrée, oblitère quelquefois le canal, non seulement au niveau de la fracture , mais encore à quelque distance de ce point. Elle envahit ainsi la place occupée par la moelle, qui diminue en proportion; le bouchon ou le cylindre qu’elle forme passe rapidement à l’état cartilagineux, plus rapidement encore à l’état osseux * et si confond?
52 LEÇONS DE M. DÜPOYTKEN.
au niveau de la fracture , avec la substance blanchâtre , rosée , rouge ou violacée, visqueuse, gélatineuse ou tomentueuse , interposée entre les fragments, et qui se perd d’autre part dans le cal extérieur. •
Le membre peut encore céder à Vendroit de la fracture , mais il est rare que l’on puisse reproduire la crépitation.
La troisième période s’étend du vingtième ou vingt-cinquième jour, au trentième, quarantième ou soixantième , suivant la rapidité du travail, l’âge, la constitution et la santé des malades.
Lacartilaginification procède du centre de la tumeur vers sa circonférence, l’ossification la suit rapidement ; peu à peu toute la tumeur devient osseuse au-dehors et au-dedans.
Le périoste, plus épais que dans l’état naturel, reparaît et ne présente aucune trace de la solution de continuité qu’il a éprouvée.
Les muscles et les. tendons sont libres, mais encore peu mobiles, à cause de l’induration du tissu cellulaire.
Si à cette époque on fend le cal en deux moitiés, on trouve les fragments encore mobiles l’un sur l’autre, la substance qui leur est intermédiaire n’ayant pas sensiblement changé d’état; le tissu du cal présente tous les caractères de la substance spongieuse des os.
La quatrième période est renfermée entre le cinquantième ou soixantième jour et le cinquième ou sixième mois.
La substance du cal provisoire se condense et passe de l’état de tissu spongieux à celui de tissu compacte. Le canal médullaire est oblitéré par une matière osseuse plus ou moins dense.
La substance intermédiaire aux fragments ne se présente plus que sous la forme d’une ligne interposée entre eux et d’une couleur différente; enfin elle prend de la consistance, pâlit, blanchit, et s’ossifie vers la fin de cette époque.
Le cal définitif est alors formé.
La cinquième et dernière période embrasse tout l’espace qui s’écoule entre le quatrième, le sixième, le huitième, le dixième et le douzième mois.
FORMATION DU CAL
Le cal provisoire diminue par degré d’épaisseur et finit par disparaître; le périoste reprend sa texture et son épaisseur, les muscles et les tendons leur liberté entière; l’ossification intérieure est détruite; le canal de l’os se rétablit insensiblement; la membrane médullaire reparaît ; la moelle est reproduite.
Le travail de la consolidation est alors terminé.
Les détails dans lesquels nous venons d’entrer sont d’une haute importance pratique ; ils nous indiquent les précautions à prendre pendant la convalescence des fractures, et principalement des fractures obliques des os longs du col du fémur, de la rotule, de l’olécrane et du calcanéum, dont on explique la guérison difficile et l'écartement des fragments par la faible résistance du cal provisoire. Une des conséquences les plus curieuses et les plus utiles de cette doctrine est le redressement des cals difformes , avant l’époque du cal définitif. Nous reviendrons sur cet important sujet, lorsque nous aurons fait connaître par quelques observations recueillies à l’Hôtel-Dieu l’exactitude des faits que nous venons d’exposer.
Obs. I. — Fracture oblique de l'extrémité supérieure de la cuisse gauche. — Mort à la suite d'une fièvre adynamique . — Autopsie ; état ducal. — Hisse (Louis-André), âgé de vingt-sept ans, commissionnaire, d’une constitution nerveuse, exempt de tout vice vénérien, scrofuleux ou rachitique, tomba sur le côté gauche, le 26 décembre 18 12 , en portant un fardeau assez lourd sur ses crochets; il voulut en vain se relever, tous ses efforts furent inutiles, la cuisse gauche était fracturée. Il fut aussitôt apporté à l’Hôtel-Dieu , où l’on constata une mobilité contre nature à la réunion des deux tiers inférieurs à peu près du fémur avec le tiers supérieur; la fracture affectait en outre une direction oblique de deux pouces d’étendue. Le malade fut pansé de la manière suivante ; un premier aide fixa le bassin en prenant un point d’appui sur les os des îles » afin de l’empêcher de céder à la traction nécessaire pour faire disparaître le déplacement; tandis qu'un second aide * ayant saisi le pied avec la main
54 LEÇONS DE M. DUPÜŸTREN.
gauche» et le talon avec la droite, opéra une extension suffisante pour que le membre fût ramené à sa longueur naturelle et porté rtièrne Un peu au-delà; mais pour atteindre ce but avec le moins d’efforts possibles , M. Düpuytfen s’empara de l’attention du malade en l’entretenant de ce qüi pouvait la fixer davantage, et par conséquent la détourna des manœuvres qu’on exerçait. Cette précaution est si utile dans beaucoup de maladies chirurgicales qu’on ne doit jamais la négliger. Les fragments purent être affrontés et placés dans un contact parfait. Le raccourcissement et le chevauchement ayant disparu, la cuisse, couchée sur sa face postérieure, fut entourée de l’appareil ordinaire; on prescrivit la diète les deux premiers jours, et les soins consécutifs se bornèrent à visiter souvent le membre, et à le panser, presque régulièrement tous les huit jours. Aucun accident ne survint, et au quarante-quatrième les deux fragments ayant paru réunis par un cal solide, l’on enleva entièrement l’appareil ; il fut aisé de voir alors qu’il n’y avait ni difformité ni déplacement. La cuisse resta dans cet état pendant deux fois vingt-quatre heures sans offrir aucun changement sensible; ce ne fut qu’au bout de quatre jours que, comparée à celle du côté opposé, elle parut avoir perdu un pouce de Sa longueur naturelle, et subi un raccourcissement consécutif. Le défaut de solidité du cal permettait de chercher à remédier à ce raccourcissement; pour y parvenir, on eut recours au bandage modifié de Besault, à extension continuelle. Son application fut douloureuse pour le malade, qui même ne balança pas à relâcher, à plusieurs reprises différentes, les liens destinés à fixer le sous-cuisse à 1 échancrure de l’extrémité supérieure de l’attelle externe ; en vain on lui représenta que s’il notait pas plus raisonnable à l’avenir, il rendrait nuis les moyens efficaces que l’art employait pour le conduire à une entière et parfaite guérison; il répondit qu’il aimait mieux boiter un peu toute sa vie que de souffrir seulement huit jours aussi cruellement. Il ne se plaignait pas sans sujet, car des escarres gangréneuses s’étaient manifestées -Inférieurement autour de la jambe, malgré la précaution
FORMATION DÜ CAL.
d’employer des coussins épais remplis de coton, afin d’éviter que la bande qui environne le bas de la jambe pour fixer les liens inférieurs ne détermine une compression trop forte en cet endroit. Ces escarres n’empêchèrent pas de continuer l’application de l’appareil ; toutefois on eut soin de les couvrir de compresses fines enduites de cérat, et de faire porter la bande un peu au-dessus d’elles. Le malade resta trentedeux jours dans cet appareil, qui fut alors retiré définitivement , sans avoir eu tout le succès qu’il était permis d’en espérer; il existait encore, en effet, un léger raccourcissement; la raison en est facile à donner : le malade ayant ralâché les liens presque aussi souvent qu’on les avait resserrés, avait en partie détruit l’effet dont le bandage pouvait être suivi ; cependant il devenait inutile de le tenir plus long-temps appliqué ; car , quoiqu’il ramenât momentanément le membre à sa longueur naturelle, il est certain que c’était plutôt aux dépens des muscles et des parties molles qui environnent les différentes articulations comprises entre les deux points où s’exercent l'extension et la contreextension , que par un allongement véritable du cal, déjà trop résistant pour céder à une traction , même assez forte.
Le malade était sur le point de marcher lorsqu’on le changea de salle. Quelques jours se passèrent sans qu’il survînt rien d’extraordinaire ; mais le 18 mars, il se plaignit d'une douleur assez vive au pli de la cuisse gauche, et d’une tumeur peu volumineuse due à un engorgement de plusieurs des glandes lymphatiques placées en cet endroit. Il survint un érysipèle à la partie inférieure de la jambe, dont on n'eut connaissance que plusieurs jours après son apparition. On couvrit l’érysipèle de compresses imbibées de résolutifs , et la tumeur de cataplasmes. Deux jours s’écoulèrent dans cet état, quand, le 20, les parents du malade , guidés par une complaisance mal entendue et qui lui devint funeste, lui apportèrent inconsidérément des aliments et du vin, et lui en firent prendre outre mesure , au point de lui donner une indigestion, dont on ne fut du reste instruit qu’ après sa
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
mort. Chez un individu fort, bien portant et d’une bonne constitution, c’est un accident léger qui se termine ordinairement et par le vomissement et par les déjections ; mais , comme l’expérience ne l’a que trop souvent appris à l’Hôtel- Dieu , il est le plus ordinairement suivi d’accidents graves et même mortels chez les malades affaiblis par un long repos, par un séjour de plusieurs mois dans un hôpital , ou par le défaut d’une nourriture substantielle. Le malheureux qui fait le sujet de cette observation en est une preuve bien convaincante. Quatre jours après, le 2& mars 1813 , il fut atteint d’une fièvre que M. Dupuytren jugea dès le début devoir offrir un caractère fâcheux. Elle était accompagnée de douleurs de tête très vives et d’envies de vomir ; le pouls était fort, plein, et la figure animée.
Quoique l’état inflammatoire du membre parût nécessiter la saignée, M. Dupuytren se garda bien de la prescrire, persuadé qu'il favoriserait le développement de la fièvre adynamique. Il ordonna de la limonade vineuse et de la crème de tartre pour tâcher de détourner vers le canal intestinal l’irritation portée sur la jambe; mais la fièvre prit une marche rapide le 27; la langue se sécha , des mouvements désordonnés , indice d’un commencement de prostration des forces, survinrent. Deux larges vésicatoires furent appliqués à la cuisse et à la jambe du côté droit, tant pour déterminer une crise salutaire et concentrer l'inflammation dans un point que pour relever un peu les forces abattues ; mais ils ne furent pas suivis d’un succès bien marqué. Le 31 , la mort vint terminer cet état désespéré.
Cet événement malheureux mettait à même de juger dans quel état se trouvait la fracture, q-ui avait quatre-vingt-quatorze jours de date, elle fournissait aussi l’occasion d’observer parfaitement le cal , et de constater par l’examen des parties les opinions de M. Dupuytren sur sa formation. L’occasion était trop belle pour ne pas en profiter.
Autopsie. — La jambe fut d’abord sciée supérieurement, puis on désarticula le fémur, après avoir préliminairement coupé les chairs, On put alors déterminer et l’état du cal et
FORMATION DU CAL
celui des chairs. Remarquons auparavant que quand la scie fut parvenue à l’endroit où existait la solution de continuité , elle le franchit avec une grande facilité , quoiqu’elle coupât fort peu, et quelle eût jusque là pénétré difficilement.
Les parties molles voisines de la fracture n’offraient aucune tuméfaction ; elles étaient séparées du cal , parce que l’époque de sa formation était plus avancée; leur couleur et leur apparence étaient les mêmes ; la jambe seule était infiltrée de pus. La fracture avait eu lieu à un pouce audessous du col du fémur; elle était oblique de dedans en dehors et de bas en haut ; la longueur des fragments de la base au sommet pouvait avoir deux pouces. 11 y avait un déplacement tel , que le fragment inférieur s’était porté en avant et en dedans, et que son extrémité se trouvait au niveau de l’axe du col de l’os, tandis que le supérieur se voyait à la partie externe et postérieure de la cuisse. Les bases des fragments étaient en rapport de contact dans un pouce et demi de longueur ; l’autre demi-pouce constituait seul leur saillie; elles n étaient cependant pas continues; une matière osseuse, d’apparence spongieuse, irrégulièrement disséminée , existait^ entre ces fragments; on voyait partout leur couche de tissu compacte se terminer nettement et sans offrir de bourgeons , et comme si elle n’eût éprouvé que depuis vingt-quatre heures la solution de continuité, qui existait depuis quatre-vingt-dix jours; elle était tout-à-fait étrangère à la formation du cal; celui-ci existait tout entier à l’extérieur de l’os ou dans sa cavité. A l’extérieur en arrière, on voyait, aux environs de la fracture, une couche de matière osseuse et spongieuse qui , à son niveau, avait jusqu’à quatre lignes d’épaisseur, et qui s’étendait, en s’amincissant graduellement, sur les deux fragments, où elle disparaissait bientôt. Cette couche osseuse adhérait fortement à l’extérieur de l’os , dont elle paraissait être une production , et cependant s’en distinguait par sa nature spongieuse, qui contrastait avec la nature compacte du fémur; elle était plutôt fournie par le périoste , et passait sans pénétrer nullement entre les fragments de î’un à l’autre , en formant un
58 LEÇONS DÈ M. DUPUYTÉEN.
point sur eux de la longueur de deux pouces ; à la partie antérieure , cette matière existait également entre les deüfc fragments, mais disposée d’une manière différente; comme le supérieur remontait un peu sur l’ inférieur, elle semblait naître de la face interne du tissu compacte du premier pour se terminer à la face externe du deuxième; cependant el!ë s’en distinguait également bien par la même apparence spongieuse ; cette production s’étendait jusqu’au sommet des fragments qui n’étaient pas libres dans les chairs, comme dans notre première observation. A l’intérieur de l’os , il existait une matière analogue en forme de lame très mince qui s’étendait transversalement d'un fragment à l’autre saris s’introduire dans leur inter valle.
Le petit trochanter, fracturé à sa base, se trouvait porté un peu en avant et en haut par l’action des muscles psoas et iliaques sous le col de l'os, qu’il touchait par son sommet; il était recouvert dans son contour du même tissu osseux et spongieux, très irrégulièrement disséminé, et présentant en avant et en arrière deux cavités assez profondes. Ce tissu donnait en certains endroits la même sensation au toucher qu’unè éponge imbibée d’eau qui commencerait à geler.
On pouvait faire mouvoir légèrement les fragments l’un sur l’autre; cette mobilité avait pour centre la fracture, et l’on voyait céder et revenir alternativement et sans se rompre la matière osseuse que nous venons de décrire , preuve nouvelle qu’il n’v avait aucune continuité entre les fragments, et quela consolidation apparente était due tout entière au cal provisoire dont nous avons parlé (1).
Obs. II. — Fracture simple du tibia. — Mort du malade au cinquante-cinquième jour de la fracture. — Autopsie; état du cal. — Gervais (François) , âgé de soixante-trois ans, cardeur de matelas, entra a l’Ilôt el Dieu, le 11 juillet 1819, pour y être traité d’une fracture au tibia gauche.
Ce malade, d’un tempérament bilieux, d’une assez faible constitution , se trouvait, le 39 juin , dans une rue très îrê-»
(ï) Observation recueillie par M. Quille!,
FORMATION l)t| CAL, 59
quentée , lorsqu’il fus .heurté et renversé par une voiture dont la roue lui passa obliquement sur la jambe gauche , à l'union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur. Il éprouva une vive douleur au moment de l’accident, et ne put se relever; le gonflement ne tarda pas à survenir.
Transporté chez lui, le blessé consulta un chirurgien, qui, n’ayant pas reconnu de fracture , se borna à conseiller le repos et l’application de compresses imbibées de liqueurs résolutives.
Ces moyens furent continués pendant quelques jours.
Cependant la douleur persistait , le gonflement avait éprouvé peu de diminution ; la station et la progression étaient impossibles. Gervais ne trouvant aucune amélioration dans sa position, se décida à venir à f Hôtel-Dieu, où il entra le 11 juillet, onzième jour de son accident.
Etat du malade à son entrée. — Engorgement assez considérable du pied et de la jambe gauche, jusqu’à la partie moyenne du membre; ecchymose très étendue et très forte au-dessus du mollet, où il existait une petite plaie superficielle couverte d’une croûte mince et sèche ; douleur fixe à environ trois ou quatre pouces au-dessus de l’extrémité inférieure du tibia; nulle déviation du pied, nulle déformation du membre.
En saisissant le pied et la jambe , et faisant mouvoir ces parties en sens inverse , M. Dupuytren fit apercevoir, sentir et entendre une mobilité contre nature et un peu de crépitation ; les mouvements communiqués au membre augmentaient la douleur à l’endroit indiqué plus haut; mais le gonflement des parties molles empêchait de reconnaître s'il existait des inégalités le long du tibia.
M. Dupuytren annonça qu’à l’endroit où la douleur se faisait sentir , c’est-à-dire à l’union du tiers inférieur de la jambe avec le tiers moyen , il y avait fracture au tibia seulement, et sans aucun déplacement.
L’appareil des fractures de jambe fut appliqué; mais au lieu de tenir le membre tendu, il fut placé dans la demiflexion et couché sur son côté externe ; les attelles ne furent
pas placées aux côtés externe et interne , on les appliqua l’une à la partie antérieure, l’autre le long de la partie postérieure du membre.
Cet appareil fut posé plutôt pour assurer le repos de la partie que pour maintenir en rapport les extrémités des fragments, ceux-ci n’ayant aucune tendance à se déplacer, à cause de la direction de la fracture et de l’intégrité du péroné.
Le deuxième jour le malade fut pansé ; tout était en bon état.
Le pansement fut renouvelé le 21 juillet, vingt-deuxième jour de l’entrée du malade , trente et unième de l’accident; tout allait bien; le membre fut ensuite x isité de dix en dix jours, et l’appareil définitivement levé au bout de quarante.
Le membre était alors parfaitement conformé , le cal paraissait solide, et on sentait sur la face interne du tibia, à l’endroit de la fracture , une légère saillie circulaire que M. Dupuytren attribua plutôt à un peu de volume du cal qu’à un déplacement des fragments.
On fit encore garder le repos au malade; enfin le 7 août, quarante-huitième jour de la fracture, on lui permit d’essayer à marcher. Quelques jours après , il eut un léger embarras gastro-intestinal, qui céda sur-le-champ à l’administration d’une once d’huile de ricin.
Les choses en étaient là, lorsque, le 15 août, après s’être gorgé d’une énorme quantité de viande qu’il avait recueillie des portions de plusieurs autres malades, et dont il avait fuit une vinaigrette , il eut une indigestion qui détermina des vomissements dont il fut fatigué toute la journée, quoique l’on facilitât les évacuations en i'abreuvant abondamment d’eau tiède ; il éprouvait en même temps des douleurs intolérables dans le ventre et particulièrement à l’épigastre. Les vomissements se calmèrent; mais le malade tomba dans un état d’affaissement extrême , dont il ne put se relever. Il expira le 17 à huit heures du soir environ, quarante heures après son indigestion.
Autopsie du cadavre faite vingt-quatre heures après la,
FORMATION DU CAL
mort. — Léger engorgement des poumons; état de dilatation fort grande de l’es:omac et des autres parties du canal alimentaire; développement très marqué des glandes muqueuses de l’estomac; rougeur légère de la membrane muqueuse; mais nulle part il n’existe d’état inflammatoire bien marqué; le foie, très volumineux, dépasse le rebord des fausses côtes, et vient presque jusqu'à la crête iliaque; toute sa face supérieure offre des adhérences nombreuses anciennes; sa couleur est jaunâtre , comme si sa substance eût macéré dans la bile; tous les vaisseaux sanguins offrent cette teinte ; les autres viscères ne présentent rien de remarquable.
Description du membre. — La jambe gauche n’offre à l’extérieur aucune déformation, sa longueur est égale à celle du côté opposé. Vers le tiers inférieur du tibia , on sent , d’une manière obscure, que cet os est un peu plus volumineux que celui du côté opposé ; le tissu des muscles ne présente aucune altération; on trouve, en procédant à l’enlèvement de ces parties, que leurs couches les plus profondes , sans avoir changé de nature ni d’aspect, adhèrent d’une manière intime à un renflement que présente le tibia à l’union de son tiers moyen avec son tiers inférieur. Ce renflement offre une surface rugueuse et comme mamelonnée; il affecte toute la circonférence de l’os dans une hauteur d’un pouce et demi environ, et il est plus saillant au dehors, c’està-dire vers le ligament inter-osseux , que partout ailleurs ; il offre une solidité inflexible. Le péroné est intact dans toute sa longueur, et n’a point été fracturé.
Après avoir fait les remarques ci-dessus, M. Dupuytren ayant scié longitudinalement et d’avant en arrière le tibia, trouve exactement sur les limites de son tiers moyen et de son tiers inférieur une solution de continuité oblique de bas en haut, d’avant en arrière, et dont le point le plus élevé, répondant à la face postérieure du tibia , est placé six lignes plus haut que le point le plus inférieur placé en avant.
La coaptation est parfaite, et l’on voit la ligne formée sur le fragment supérieur par l’extrémité du tissu compacte se Continuer exactement avec la ligne correspondante du frag-
62 LEÇONS DE M. DUPÜYTÈEN.
es
ment inférieur, îe tissu réticulaire se présente au-dessus et au-dessous de la fracture avec son apparence ordinaire ; mais au niveau de la solution de continuité, il offre , dans une hauteur de six lignes, une consistance plus grande, sa surface paraît moins spongieuse, elle semble plus compacte, et on trouve entre les filaments osseux qui le composent une substance blanchâtre assez consistante qui leur est fort adhérente et qui remplit l’intervalle qu’ils laissent entre eux: ce tjssu réticulaire offre aussi une couleur plus rosée que le reste de l’os.
L’intervalle , d’environ une demi-ligne , qui existe entre les fragments, et qui dessine le trajet de la fracture, est rempli par une matière blanchâtre adhérente , peu consistante, et qui se continue a^ec celle qui existe dans le tissu réticulaire.
Le périoste a sa couleur, sa résistance et son épaisseur ordinaires jusqu’à environ un pouce au-dessus de la fracture ; là il commence à s’épaissir un peu à acquérir plus de consistance, bientôt après il devient osseux en augmentant toujours d’épaisseur, et il parvient jusqu’à l'extrémité du fragment supérieur; il passe alors par-dessus la fracture, répondant en ce point à la substance blanchâtre qui se trouve entre les fragments; arrivé au fragment inférieur, il y adhère et descend en diminuant insensiblement d’épaisseur jusqu’à un pouce environ au-dessous de la fracture, où il reprend tous ses caractères ordinaires.
Le point le plus épais du périoste répond au niveau de la fracture ; il offre en cet endroit une épaisseur d’au moins une ligne et demie; il présente manifestement une structure osseuse dans une hauteur d’un pouce et demi; il n’a point l’aspect ni la couleur de la substance compacte du tibia, mais il semble spongieux, et il est d’une couleur rosée, plus i intense que celle du reste de l’os et analogue à celle des os du fœtus ; la surface de l’os à laquelle adhère ce périoste est inégale, rugueuse et sillonnée longitudinalement.
Depuis que le tibia est scié , on peut faire exécuter quelques mouvements latéraux aux fragments, et on voit alors
FORMATION OU CAL
îa substance placée entre les extrémités se déprimer, s’affaisser du côté vers lequel on les incline; mais le périoste ne participe nullement à ces mouvements ; le cylindre osseux qu'il forme y reste tout-à fait étranger (1).
Obs. III. — Fracture des deux os de la jambe avec déplacement des fragments . — Mort du malade au soixante-dixneuvième jour de la fracture. — Autopsie. — Etat du cal. — Le 30 juin, le sieur Gamard , porteur d’eau, âgé de cinquante-six ans, d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin , étant dans un état complet d’ivresse , fut renversé par la voiture qu’il servait et dont une roue lui passa probablement sur la jambe droite. Il était hors d’état de faire connaître les circonstances de son accident, aussi tout ce qu’il put dire à son entrée à l’Hôtel-Dieü , où il fut apporté sur-le-champ, c’est qu’il avait été renversé par la voiture.
Cependant, à l’impossibilité dans laquelle se trouvait cet homme de se soutenir sur la jambe droite, à la douleur vive qu’il ressentait à la réunion du quart inférieur de ce membre avec les trois quarts supérieurs, au gonflement considérable, à l’ecchymose profonde, à la mobilité très grande , à la crépitation très sensible qui existaient au même endroit, à la courbure brusque et comme anguleuse qui s’y faisait remarquer , il fut facile à M. Dupuytren de reconnaître une fracture complète de la jambe, avec contusion aux parties molles, épanchement sanguin et déplacement suivant la direction et l’épaisseur des os, fracture dans laquelle le fragment supérieur du tibia soutenait par une pointe aiguë les téguments de la partie externe , antérieure et un peu inférieure de la jambe.
Outre celte blessure grave, il existait vers la grosse extrémité du sourcil droit une petite plaie contuse et profonde qui paraissait avoir divisé les parties molles jusqu’à l’os; le malade avait craché un peu de sang au moment de sa chiite.
M. Dupuytren opéra la réduction de la fracture, et, après
(?) Observation recueillie par M. Sanson jeune,
LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
avoir recouvert les parties de fomentations résolutives, il appliqua le bandage ordinaire des fractures de jambe; celleci, demi fléchie sur la cuisse , et soutenue par des oreillers , fut couchée sur son côté externe. On rapprocha les lèvres de la plaie du front; le malade fut saigné, privé d’aliments, et mis à l’usage de la limonade pour boisson.
La nuit fut calme, et aucun accident remarquable ne se manifesta avant le quatrième jour. A cette époque la peau commença à rougir autour de la fracture. Les jours suivants la douleur , le gonflement et la tension inflammatoire envahirent les régions voisines, la fièvre s’alluma, des phlyctènes se formèrent le long de la jambe , mais surtout vers la partie antérieure, inférieure et interne, où leur rupture laissa voir à nu le corps de la peau d’un brun livide et réduit en une escarre de forme ovalaire de deux pouces environ de hauteur sur un pouce et demi de large.
On couvrit de linges enduits de cérat les points dénudés ou excoriés par suite de la déchirure des phlyctènes, et on continua l’emploi des moyens ci-dessus indiqués.
Le onzième jour, l’escarre se détacha , et sa chute fut suivie de la sortie d’une grande quantité de sang en caillots, et en partie mêlé à du pus ; le malade se trouva soulagé. Le quatorzième, il sortit du fond de la plaie résultant de la chute de l’escarre une espèce de bourbillon baigné de sang et de pus , et qui parut venir des régions profondes du membre. Dès lors la fièvre se calma, les excoriations se séchèrent, la plaie principale commença à se déterger, ses bords se régularisèrent en se rapprochant, la suppuration diminua de quantité, l’appétit et les forces se rétablirent.
Le cal, examiné le trentième jour , parut d’une solidité déjà remarquable. Mais le 8 août, trente-neuvième jour de la fracture, le malade fut lout-à-coup pris de malaise général; il se plaignit en même temps de douleur à la jambe, qu’on trouva rouge et tendue , et dont la suppuration sembla augmentée.
Ces accidents avaient fait craindre un moment à M. Dupuytren qu’il se formât quelque abcès autour de la fracture
FORMATION DU CAL
heureusement ils disparurent au bout de quatre jours. Cependant la suppuration de la plaie continua toujours en quantité plus considérable que ne semblait le comporter son peu d’étendue.
Le quarante-septième jour, on s’aperçut qu’une petite esquille se présentait pour sortir par la plaie; on en fit l’extraction , et bientôt la quantité de la suppuration se trouva sensiblement diminuée.
Le cinquante-neuvième jour, le cal ayant acquis une solidité suffisante, on retira l’appareil contentif, on pansa la plaie avec de la charpie sèche , et on assura l’immobilité de la jambe en l’entourant avec la partie moyenne d'un drap plié en cravate , dont on fixa les extrémités de chaque côté aux barres du lit.
A cette époque la santé générale du malade était des plus satisfaisantes ; mais cet état de choses ne devait pas durer long-temps. Dans la nuit du 11 au 12 septembre, c’est-à-dire après soixante-treize jours de séjour à l’hôpital , il se déclara un frisson violent, qui fut suivi, dans la journée du lendemain, de malaise général , avec chaleur sèche à la peau, céphalalgie, rougeur de la langue, amertume de la bouche, anorexie, sensibilité épigastrique, tension et rougeur des téguments delà jambe. (Sangsues nombreuses autour de la jambe; cataplasme; limonade; diète. ) La nuit suivante le frisson reparut plus intense que le premier.
Le deuxième jour de cette nouvelle maladie, les symptômes avaient acquis plus d’intensité; il s’y joignit du délire; la rougeur de la jambe, qui s’était étendue au pied, à la cuisse, et jusqu’à. la fesse, résistait à la pression. ( Deuxième application de sangsues à la jambe. ) Après l’application des sangsues, le délire cessa, et il survint un peu de calme.
Le quatrième jour, l’inflammation de la jambe avait pris un nouveau degré d’intensité; toutes les parties affectées étaient d’un rouge foncé ; de nouvelles plaies se formèrent, l’une à la partie antérieure, inférieure et externe (le la jambe, au niveau de la première , et deux autres sur je pou-dc*pied i
la langue eUut notre et sang, m respirai
m courte, le
LEÇONS DE M. DUP UYTBEN
très dur et très fréquent, la peau très sèche et très chaude ; à ces symptômes graves se joignit du dévoiement avec prostration marquée et tendance continuelle à l’assoupissement. (Troisième application de sangsues à la jambe. )
Le cinquième jour, la douleur inflammatoire avait disparu ; la rougeur était moindre à la jambe, le pied était couvert de phïyctènes, dont la rupture laissait voir à découvert le derme converti en une escarre de couleur grise, et qui s'étendait à presque toute la face supérieure de cette partie. La physionomie était stupide , l'assoupissement presque continuel, la langue sèche et noire, la peau très chaude et très sèche, le pouls intermittent et à peine sensible.
Le sixième jour, le dévoiement était presque continuel , la chaleur et la sécheresse de la peau mo ndres; il survint des hoquets et de la stupeur. ( Décoction de quinquina en fomentation sur le pied.)
l e septième jour, soixante dix-neuvième de l’entrée du malade à 1 hôpital, la prostration et la stupeur étaient complètes. Mort à midi , après qu’une rougeur inflammatoire se fut déclarée aux téguments du coude.
Autopsie du cadavre , faite quarante-deux heures après la mort. — Cerveau volumineux; sa substance est pale, décolorée , infiltrée d’une grande quantité de sérosité roussâtre; deux onces environ de liquide sont contenues dans les ventricules; l'arachnoïde offre une couleur rouge assez intense, les vaisseaux sont fortement gorgés de sang.
Cœur de volume moyen, de couleur rouge brune, à parois médiocrement épaisses ; péricarde transparent; intérieur des artères d’un blanc jaunâtre, n’offrant pas de traces d’ossification, si ce n’est celle de la jambe fracturée.
Poumons libres, d’un tissu gris cendré, tacheté de noir dans leurs portions antérieures, offrant une congestion assez considérable de sang noir, épais, dans leur partie postérieure; leur tissu difficile à déchirer et généralement sain; plèvres contenant une petite quantité de sérosité.
Péritoine transparent et sain; membrane muqueuse grise 'h l’œsophage, devenant légèrement rosée vers sa partie in**
FORMATION DU CAL
férîeure, couleur qu’elle conserve dans la plus grande partie de l’estomac, excepté dans toute la longueur de la face su^périeure de ce viscère, depuis le bord antérieur jusqu’à trois pouces en arrière, où elle offre une surface d'un rouge brun violacé , formée par l’entre-croisement d’une multitude de stries de couleurs variées; raclée avec le scalpel, cette surface laisse enlever sa couche superficielle , mais elle reste d'un rouge cramoisi très intense; elle est limitée, en arrière, par une ligne parfaitement droite, de telle sorte que le changement de couleur de la membrane muqueuse est brusque et subit. Cette membrane semble un peu épaissie dans cet endroit ; elle offre moins de consistance; son tissu est rougeâtre, les vaisseaux qui rampent sous elle sont fortement injectés, la tunique musculeuse est pâle.
La membrane muqueuse du duodénum est jaunâtre, celle du jéjunum d’une couleur rosée uniforme comme dans l’état sain ; celle de l’iléon présente des traces manifestes d’irritation ; elle est d’un rouge assez vif; on y voit les stries rougeâtres formées parles capillaires injectés qui la parcourent; son épaisseur ne paraît pas augmentée; sa surface est reçois- ^erte d’une couche de mucus assez épais et d un blanc jaunâtre.
La membrane muqueuse du gros intestin est blanche et mince dans tout son trajet.
Le foie est \olumineux , mais sain.
La rate d’un volume médiocre.
Les appareils urinaire et génital sains.
Description du membre inférieur droit. — Il est généralement gonfié depuis la fesse jusqu’au pied; la jambe paraît plus courte que l’autre de quelques lignes; le pied est dans sa direction naturelle. La peau de la partie externe et postérieure de la fesse et celle de la cuisse sont d’une couleur rouge violacée; le tissu cellulaire sous-jacent est gorge d’une grande quantité de sérosité jaunâtre infiltrée dans toutes ses aréoles , mais il ne contient pas de pus.
La peau de la jambe est d’une couleur légèrement violette; celle du pied offre une teinte grisâtre. Un sent à Ira*
LEVONS I)E M. DÜPÜYTREN.
vers les parties molles engorgées, et à l'union des trois quarts supérieurs de la jambe avec le quart inférieur, une tumeur assez grande, d’une consistance osseuse , qui fait corps avec le tibia, et qu’on juge être formée par le cal; rien d’analogue ne peut être reconnu sur le péroné.
Au niveau de cette tumeur, il existe deux plaies, l’une à la partie interne de la jambe, l’autre à sa partie externe; la première, plus étendue, de forme assez régulièrement ovale, de couleur verdâtre , offre un pouce et demi de hauteur et un pouce environ de largeur, c’est celle qui existait dès l’origine de la maladie ; la seconde présente ce même aspect , mais seulement moins d’étendue. Deux autres plaies se font remarquer au pied; l’une, le long de la face supérieure du cinquième os du métatarse ; l’autre, près du gros orteil ; leur étendue est médiocre, et l’on voit dans leur fond les tendons de la face supérieure du pied dénudés ; la peau qui les sépare est manifestement réduite en escarre ainsi que celle du cou-de-pied.
A la face antérieure de la jambe , le tissu cellulaire est in filtré d’une grande quantité de sérosité jaunâtre et limpide, depuis le genou jusqu’à deux pouces environ au-dessus de la fracture; mais à la face postérieure et à la face interne du membre, à quelques travers de doigt au-dessous du jarret , commence une infiltration purulente qui s’étend dans le tissu cellulaire jusqu’à sa partie inférieure.
La peau mortifiée de la face supérieure du pied, les muscles et les tendons qui s’y rencontrent sont baignés par un pus grisâtre et un peu épais ; ces derniers sont déjà altérés dans leur organisation et réduits à leur surface en filaments très fins et peu adhérents entre eux.
On trouve une quantité assez considérable d’un pus verdâtre et peu consistant dans l’articulation tibio-tarsienne , sans altération des cartilages; la membrane synoviale paraît seulement un peu plus épaisse que dans l’état naturel ; on en trouve encore une petite quantité de même nature à la plaide du pied, au-dessus de Faecesfoire des fléchisseurs La peau étant enlevée avec le imw “cellulaire qui lui m\
FORMATION DU CAL
sous-jacent, les muscles sont mis à découvert; ils ont subi une légère déviation produite par la saillie du cal auquel quelques uns d’entre eux , dont les couches profondes sont encore cartilagineuses , adhèrent d’une manière intime ; tels sont le long extenseur commun des orteils , le fléchisseur propre du gros orteil, le jambier postérieur. On trouve les artères tibiale antérieure , tibiale postérieure et péronière transformées en des tubes complètement osseux. Celte altération , d’autant plus remarquable que ces artères sont les seuls qui la présentent, commence brusquement à la fin de la poplitée, et se termine d’une manière aussi subite à l’origine des artères du pied.
On enlève toutes les parties molles , et on voit à l’endroit correspondant à la fracture une augmentation de volume du tibia qui présente transversalement en avant une largeur d'un pouce et demi.
Les deux fragments de cet os ne se correspondent pas exactement et bout à bout; l’extrémité inférieure du fragment supérieur fait à la partie externe du cal une saillie de cinq lignes et demie; l’extrémité supérieure du fragment inférieur fait à sa partie interne une saillie de quatre lignes, dont la pointe se trouve, à cause du chevauchement, à quinze lignes au-dessus de celle du fragment supérieur; la direction de celui-ci est oblique de haut en bas et de dedans en dehors du genou vers le péroné qu’il croise en passant au-devant de lui au niveau de la fracture et sur lequel il s’appuie. La direction du fragment inférieur est à peu près verticale, leur rencontre se fait sous un angle d’environ cent soixante-cinq degrés.
M. Dupuytren fait remarquer à cette occasion que la position du membre demi-fléchi et couché sur son côté externe a l’ inconvénient de produire cette espèce de déplacement, toutes les fois que le malade, au lieu de rester couché sur le côté du corps correspondant à la fracture, se tient couché sur le dos, et toutes les fois qu’au heu de laisser le genou sur l’oreiller il le soulève pour lui faire suivre le mouvement du corps ; alors les fragments supérieurs de la fracture, chargés du
70 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
poids du corps et du membre, s’enfoncent presque toujours en dehors , et produisent l’espèce de difformité que nous venons de décrire.
Cette observation, qu’il a déjà faite un assez grand nombre de fois, l’a porté depuis long-temps à préférer, dans presque tous les cas, la situation du membre sur sa face postérieure à la situation sur son côté externe ; mais pour ne pas se priver des avantages qu’offre la situation demi-fléchie , il élève la jambe sur des oreillers jusqu’à ce qu'elle fasse angle droit à peu près avec la cuisse. Le malade dont l histoire précède ne fut pas mis dans cette dernière situation , pour des raisons que nous ne connaissons pas.
La consolidation n’est pas parfaite, et l’on peut faire plier le cal en portant en sens inverse les deux extrémités de l’os.
La substance qui réunit, l’une à l'autre et au dehors , les extrémités des fragments, considérée à l’extérieur, présente une structure manifestement osseuse dans une grande partie de la circonférence du cal, surtout vers le côté interne.
La disposition générale est la suivante : à la partie interne du tibia, elle naît sur le fragment inférieur, monte jusqu’à l’extrémité supérieure de ce fragment, se porte alors obliquement en dehors, recouvre celte extrémité , adoucit la saillie brusque qu’elle forme, et gagne le côté interne du fragment supérieur, le long duquel elle se termine au côté externe du tibia. Cette substance, qui paraît simplement fibreuse, naît du fragment inférieur, remplit l’intervalle qui existe entre son extrémité et celle du supérieur; mais elle se termine en s’attachant à la face interne de ce dernier, à trois lignes au-dessus de sa pointe, de sorte que la saillie anguleuse qu’il forme à la partie externe du cal est uniquement recouverte par les muscles, et ne présente aucun changement qui ne soit en rapport avec l’ancienneté de la fracture.
A la partie antérieure et à la partie postérieure du cal la substance qui unit le fragment se porte directement de 1 un à l’autre sans dévier, parce qu’il n’existe pas de déplacement dans ces sens.
L’extrémité articulaire inférieure du tibia offre une fêlure
FORMATION DU CAL. 71
longue de seize lignes et dirigée d’arrière en avant; elle est aussi fraîche sur le cartilage que si elle venait d’être produite, et elle représente l’extrémité inférieure d’une fracture longitudinale qui, dirigée obliquement de l’articulation vers la fracture principale , a divisé en deux parties presque égales le fragment inférieur de cet os.
Le cal du péroné est, à l’extérieur, plus régulier que celui du tibia; il offre une saillie peu considérable du fragment inférieur en avant; les fragments sont réunis par une substance fibreuse ossifiée dans quelques points , surtout à la partie externe ; c’est le périoste.
Une section longitudinale du tibia ayant été opérée de la face interne vers l’externe , on p ut voir d’une manière évidente le déplacement des fragments et l’angle qu’ils forment par leur réunion.
Le canal médullaire ouvert, paraît libre; il sépare dans toute la longueur de l’os, et l'une de l’autre, deux lignes blanchâtres qui mesurent chacune l’épaisseur du tissu compacte correspondant , et qui , se prolongeant sur l’extrémité de chacun des fragments plus loin que le tissu spongieux qui leur est intermédiaire, représente cette extrémité comme creusée d’une échancrure en forme de cinq branches inégales.
Le défaut de rapport est tel que l’extrémité saillante de la ligne blanche interne du fragment supérieur correspond à l’écartement des deux lignes du fragment inférieur, qui de son coté présente une disposition tout-à-fait inverse, c’està-dire que c’est la ligne externe du tissu compacte de ce fragment qui correspond à l’intervalle que laissent entre elles les deux lignes du fragment supérieur.
La ligne compacte interne du fragment supérieur est presque en contact avec la ligne compacte externe du fragment inférieur, parce que le déplacement est de plus de la moitié de l’épaisseur de l’os.
Cependant nulle part les fragments ne se touchent immédiatement; leur réception réciproque ne se fait qu'à distance, et il résulte de la bifurcation en sens inverse qu’ils présentent, que l’intervalle qui les sépare, et qui dans le point où
LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
ils sont le plus rapprochés a au moins trois lignes de largeur, a la forme générale d’un N fortement allongé. Quant aux moyens d’union, ils diffèrent selon qu’on les examine autour et à l’intérieur des fragments , ou dans l’intervalle qui les sépare.
Au côté interne du fragment supérieur, depuis la fracture jusqu’à deux pouces et demi au-dessous, le périoste est manifestement ossifié ; il crie sous la pointe du scalpel , et il a près d’une ligne d’épaisseur.
Au côté interne du fragment inférieur, le périoste également ossifié commence à s’épaissir deux pouces au-dessous de l’extrémité de ce fragment, au niveau de laquelle il offre une épaisseur de trois lignes. Le défaut de rapport ayant rendu inutile l’ossification du périoste qui n’a pas pu se réunir à lui-même, la nature y a suppléé par un autre moyen.
Du sommet ou de la partie la plus épaisse de ce périoste ossifié sur le fragment inférieur, part une large expansion osseuse, presque compacte, qui monte obliquement vers le fragment supérieur avec le périoste ossifié , avec lequel elle se confond après un trajet de plus d’un pouce ; elle s’étend aux côtés interne et postérieur de l’os, depuis le ligament interosseux jusqu’au-devant du bord interne des deux fragments ; là elle se continue avec une substance blanche resplendissante , nacrée , fibreuse , qui lui succède en devant , et qui achève de les envelopper.
Il est résulté de cette disposition qu’après la section de l’os elle est restée presque en entier sur le segment postérieur.
L’épaisseur de cette production varie; au sommet du fragment inférieur, elle est de quatre lignes, à son milieu de trois, et à l’endroit où elle s’unit au périoste du fragment supérieur, de cinq.
Cette production dirigée du sommet du fragment inférieur au côté supérieur , intercepte entre elle et les fragments une cavité dont l’intérieur est tapissé par une membrane rougeâtre assez résistante et assez épaisse, qui contient une Substance d’une couleur grisâtre et d’une consistance calleuse.
En dehors des fragments, c’est-à-dire du côté du péroné,
FORMATION DU CAL, 73
le périoste est seulement plus épaissi, plus dense, et d’un blanc resplendissant; il recouvre le fragment inférieur jusqu’à son extrémité supérieure et se porte obliquement vers le fragment supérieur, le long du côté interne auquel il s’attache sans recouvrir son extrémité , dont la substance est immédiatement en rapport avec les muscles.
ïl existe entre les fragments une substance qui en remplit l’intervalle et qui adhère à leurs extrémités d’une manière très forte. Cette substance, rosée, fibreuse, resplendissante, et légèrement extensible, permet quelques légers mouvements analogues à ceux qui se passent entre le corps des vertèbres.
La fêlure qui existe au cartilage articulaire du tibia forme le commencement d’une fracture qui monte presque directement de bas en haut, jusqu’à l’extrémité supérieure du fragment inférieur, qu’elle divise aussi d’avant en arrière. Du côté de l’intérieur de l’os, cette fracture se présente sous forme d’une ligne blanchâtre formée par l’épanchement , dans les aréoles osseuses qui avoisinent son trajet, d’une substance gélatineuse, consistante et blanchâtre.
La réunion de cette fracture paraît parfaite, et il est impossible d’en faire mouvoir les fragments.
Le péroné est fracturé dix lignes plus bas que le tibia.
Vue par l’intérieur, la réunion a lieu au moyen d’une . substance intermédiaire, analogue à celle qu’on trouve au tibia; mais le fragment supérieur est reçu et comme enclavé dans une bifurcation régulière du fragment inférieur, bifurcation dont la coupe faite d’avant en arrière, représente aussi une espèce de Y, dont une branche serait antérieure et l’autre postérieure.
Le long du bord postérieur du péroné, on trouve deux petites saillies osseuses, dont une appartient au fragment supérieur, et l’autre au fragment inférieur. L’intervalle qui existe entre elles est de deux lignes et demie, et est rempli par une substance fibreuse; leur volume est à peu près égal à celui d’un pois, leur substance presque compacte, leur couleur rosée.
Le périoste qui recouvre la face externe du péroné estos-
7i LEÇONS DE M. DUPUYTREN.
sifié, il a une ligne d’épaisseur; celui de la face interne ne l’est pas, il est seulement plus blanc et plus épais.
Les fragments exécutent l’un sur l’autre des mouvements assez marqués.
Le péroné n’est séparé du tibia que par une couche très mince de parties molles, mais ces os n’ont entre eux aucune union nouvelle.
îl n’échappera à personne que des deux observations que nous venons de rapporter, l’une offre l’exemple d’une fracture sans trace d’un déplacement quelconque, tandis que l’autre est un exemple d’un déplacement assez considérable du tibia.
Cette différence aurait dû, ce semble, en apporter dans le mode de consolidation des os fracturés; il n’en existe pourtant pas d’essentielle dans le cal de ces deux fractures. On ne peut voir entre elles que des modifications légères, produites par la position différente où se sont trouvés les fragments des os pendant la formation du cal (1).
Nous avons rapporté cette observation avec le plus grand soin et dans tous ses détails, parce qu’elle fait admirablement comprendre le mécanisme de la formation du cal, et qu’elle est d’ailleurs un modèle de rédaction.
On conçoit que les diverses dispositions des fractures entraînent de légères variétés dans celle du cal qui réunit leurs fragments. Ainsi , lorsque les deux os fracturés chevauchent , la cheville antérieure n’existe pas ; il en est de même lorsque l’os ne présente pas de canal médullaire.
En résumé, la réunion des os dans les fractures ordinaires offre les phénomènes suivants : 1° épanchement de sang et d’un suc visqueux et gluant entre les fragments; 2° formation d’une ecchymose dans les tissus qui environnent les extrémités de l’os fracturé; irritation , tuméfaction de ces parties ; 3° formation d’une virole cartilagineuse et osseuse extérieure, et développement, au centre de l’os, d’une cheville formée par la membrane médullaire tuméfiée, et qui subit les mêmes
(i) Observation recueillie par M, Sanson aîné.
FORMATION BU CAL
as* •o'
transformations ; 4° ossification do la substance intermédiaire des fragments; 5° diminution de la tumeur du cal, rétablissement du canal médullaire, retour de toutes les parties qui environnent l’os à leur état naturel. On voit, d’après ce que nous venons de dire, que le terme de quarante jours fixé par plusieurs chirurgiens pour la consolidation, est loin d’être suffisant, et qu’il doit être beaucoup plus long encore dans les fractures obliques, et dans celles où les extrémités fracturées chevauchent l’une sur l’autre.
Le mécanisme de la consolidation des fractures est maintenant bien connu; nous avons pu le suivre, pour ainsi dire, jour par jour , et à travers les téguments qui le masquaient. Mais si nous l’avons étudié dans sa marche régulière , il peut arriver que des obstacles l’arrêtent, le dérangent; et les fragments, au lieu de s’affronter, de se réunir convenablement, vont prendre des positions vicieuses (i).
Faut-il, en pareille circonstance , abandonner le mal à luimême, laisser subsister une difformité désagréable à la vue, gênante pour l’exercice, ou bien doit-on changer la mauvaise direction des fragments, et les rétablir dans leur direction normale?— -La réponse à cette question est dans la connaissance des faits que nous avons précédemment exposés.
Il n’est peut-être pas sans intérêt de faire ici la remarque qu’il existe beaucoup d’analogie entre les difformités qui sont le résultat de fracture , et celles qui surviennent sans solution de continuité aux os. Or, on sait avec quels avantages l’orthopédie combat ces dernières. Si donc on peut sans inconvénient opérer le redressement des courbures vicieuses, consolidées par plusieurs années d’existence, comment, par l’emploi de procédés analogues, ne pourrait-on pas obtenir les mêmes effets sur des os dont la difformité ne date que de quelques semaines, et n’est maintenue que par une substance de nouvelle formation, dont la consistance n’égale qu’au
(i) Dissertation sur la possibilité et les moyens de faire céder le cal pour corriger les difformités provenant de fractures vicieusement consolidées. 6 juillet 1822, par Et. Jacquomin.
Y G LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
bout d'un temps fort long celle du tissu osseux lui-même?
De là deux questions : Peut-on faire céder le cal sans danger? Jusqu'à quelle époque cette manœuvre peut-elle être effectuée? — La réponse à la première de ces demandes est tout entière dans les observations qui seront rapportées plus bas; aussi allons-nous nous arrêter plus spécialement sur la seconde.
Il serait très important de pouvoir connaître d’une manière exacte la ténacité du cal aux différentes époques de sa formation. Pour parvenir à ce but, il faudrait représenter par des valeurs connues la force nécessaire pour vaincre la résistance du cal.
Dans des expériences faites par notre ami M. le docteur Jacqueminpour arriver à ce résultat, il fut constaté que, clans une traction perpendiculaire à l’axe de l’os, les fragments du fémur d’un homme de cinquante -un ans, mort d’une pleuro-pneumonie double , le quarante-cinquième jour de la fracture, ne se séparèrent qu’à la soixantième livre. Dans un second cas , les fragments de l’humérus d’un homme de cinquante-six ans, mort, le cinquante-neuvième jour de l’accident, d’une inflammation abdominale, ne se rompirent qu’à la cinquante -cinquième livre.
Aucune circonstance n’est indifférente lorsqu’il s’agit d’une opération aussi délicate que celle de faire céder le cal; aussi doit-on prendre en considération l’àge, l’état de santé ou de maladie, et l’espèce d’os. Le genre de déplacement exerce une influence incontestable; c’est ainsi, par exemple, qu’on peut faire céder le ccd beaucoup plus facilement et à une époque bien plus avancée, lorsque le déplacement est suivant la direction , que lorsqu’il existe suivant la longueur du membre.
La théorie du cal provisoire a porté M. Dupuytren à considérer le terme de soixante jours comme celui qui ne doit pas être dépassé dans les tentatives faites pour ramener le membre à sa direction normale. M. Jacquemin croit que ce terme peut être étendu au troisième, et meme au quatrième mois-, il fonde son opinion sur l’innocuité des moyens qu’il a vu employer, et sur la connaissance de la structure du cal.
FORMATION DU CAL. 77
Mais si le redressement d’un membre vicieusement consolidé est un fait incontestable, on doit se demander par quels moyens on peut obtenir ce résultat.
Les anciens attachaient beaucoup d’importance à l’emploi de certains remèdes préparatoires propres à ramollir et à dissoudre le cal; ces préceptes sont aujourd’hui tombés dans l’oubli. Deux procédés sont mis en usage pour faire céder le cal : l’un consiste à exercer sur lui un effort brusque et violent, et à effectuer d’un seul coup le redressement du membre; c'est celui des charlatans, des rebouteurs , etc.
L’autre procédé consiste à exercer sur les fragments, en sens inverse du déplacement, des efforts lentement gradués, dont les effets sont maintenus et progressivement augmentés au moyen d’appareils agissant dans le meme sens.
La condition indispensable, avant de rien entreprendre, est de se rendre compte duldéplacemcnt qu’ont subi les fragments , des causes qui l’ont produit et entretenu ; mais le défaut de mobilité, l’engorgement des parties molles, l’espèce de croûte souvent épaisse sous laquelle sont cachées les surfaces fracturées, rendent cette recherche difficile. Lorsque ce point est connu, il est beaucoup plus utile de déterminer la direction dans laquelle doivent être portés les fragments, et d’évaluer approximativement le degré de force nécessaire pour surmonter la résistance acquise par le cal, outre la résistance naturelle des agents du déplacement.
Ces notions préliminaires établies, cherchons leur sanction dans l’autorité des faits.
Ors. IV. - Fracture du radius gauche, déterminée par une chute sur la paume de la main, et non traitée pendant vingt jours. — Consolidation vicieuse. Rupture du cal provisoire. — Guérison. — Sortie le trente-cinquième jour.-— L..., âgée de soixante-neuf ans, d’une bonne constitution, entra à l’ Hôtel-Di ou, le il décembre 1.820, pour y cire traitée d’une fracture au radius gauche , près de son extrémité inférieure, déterminée par une chute de sa hauteur sur la paume de la main.
Aucune personne de l’art n’avait encore été consultée , et
78 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
la malade ayant cm n’avoir qu’une simple foulure , s’était contentée de l’emploi des émollients , qu’elle avait continués pendant vingt jours, sans résultat satisfaisant, bien entendu.
Les douleurs persistaient; la difformité , au lieu de disparaître , semblait augmenter de jour en jour; les mouvements, loin de se rétablir, devenaient de plus en plus bornés; et si la consolidation du cal s’était opérée dans cette situation, les mouvements de pronalion et de supination eussent été pour jamais perdus ; enfin le gonflement du membre persistait d’une manière opiniâtre , surtout au niveau de la solution de continuité.
Inquiète des suites de sa chute , la malade pensa qu’il fallait décidément réclamer les secours de l’art, et, à cet effet, elle se fit conduire à l’Hôtel-Dieu le 11 décembre.
Vingt jours s’étant déjà écoulés depuis l’accident, le membre présentait une difformité remarquable; la main était fortement portée dans l’abduction ; un enfoncement très prononcé existait à d’extrémité inférieure du radius au niveau de la fracture , les mouvements de pronalion et de supination étaient à peu près impossibles cl extrêmement douloureux ; la malade ne pouvait d’elle-même les faire exécuter à son avant-bras.
M. Dupuyiren examina la malade le soir même de son entrée, et il n’eut pas de peine à reconnaître quel genre d’affection il avait à traiter; déjà , depuis quelques années, plusieurs cas analogues s’étaient offerts à son observation.
Malgré le temps qui s’était écoulé depuis la chute, il pensa qu’il ne serait pas impossible de rendre au membre sa conformation naturelle en employant des moyens bien dirigés. Mais , pour cela , il fallait que le cal provisoire cédât aux tentatives de réduction qu’on aurait à faire.
Le lendemain matin, oh procéda à cette réduction; un aide fut chargé de saisir l’avant-bras à sa partie supérieure, afin de faire la contre extension. M. Dupuytren saisissant à son tour la main du même côté , lui fit exécuter un mouvement en sens contraire de celui que la fracture avait ch’ terminé, c’est-à-dire qu’il la ramena par degrés, et avec les
FORMATION DU CAL
précautions necessaires dans le sens de l’adduction. Le cal céda, les fragments de la fracture se portèrent en dehors , et l’espace inter-osseux s’agrandit.
Les indications consécutives furent faciles à remplir; il ne s’agit plus que de faire garder au membre pendant tout le temps nécessaire à la consolidation , la bonne conformation qu’on lui avait rendue parla réduction. Pour cela, on eut recours à l’appareil ordinaire clés fractures de l’avant-bras. Mais il fallait encore que la main fût maintenue dans le sens de l’adduction ; à cet effet , M. Dupuytren se servit de l’attelle cubitale dont nous avons déjà eu occasion de parler.
Le membre fut ensuite couché, demi -fléchi, sur un oreiller. 11 ne fut pas nécessaire de prescrire la diète, non plus que de pratiquer une saignée. L’appareil ne fut renouvelé que le 10e jour ; il le fut une seconde fois vers le 20e. Pendant tout ce temps, il ne survint aucun accident, la malade n’éprouva pas lapins légère incommodité, le membre resta toujours dans sa conformation naturelle. Les choses continuèrent à aller de la sorte jusqu’au 32e jour, époque à laquelle on jugea, par la solidité du cal , qu’une nouvelle application de l’appareil était lout-à-fait inutile. La malade eut le soin de tenir encore pendant trois jours son membre dans le repos, et quand elle quitta l’hôpital, toute difformité avait disparu , la consolidation était parfaite, l’espace inter-osseux rétabli, elle membre commençait déjà à exécuter les divers mouvements dont il est susceptible. La sortie eut lieu le 15 janvier, 35e jour depuis l’entrée de la malade à l’Hôtel— Dieu (1).
Obs. V. — Fracture dumètacarpe cou olidée au bout de vingt jours avec difformité , et ramenée à une direction meilleure d l'aide d’un bandage approprié. — Le nommé Pinard, garçon marchand de vins, était dans un escalier occupé à maintenir un tonneau plein , que d’autres personnes placées au haut de L escalier faisaient descendre en le retenant à l’aide
(t) Ob-uvafon rcc;:i-i!liv par 3.1 . J Il.itiu.
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
de cordes , lorsqu’une d’elles se détacha; à l’instant le tonneau roula avec force. Le jeune homme n’eut pas le temps de s’en garantir, et une de ses mains se trouva prise entre la pièce et l’angle d’une marche.
Le lendemain, lors de son entrée à FHôtel-Dieu , la main était énormément tuméfiée , rouge et tendue; le pouce, très gonflé, présentait sur sa face dorsale une plaie contuse assez large. La phalange moyenne et l’os du métacarpe de ce doigt offraient en divers points de leur longueur une mobilité en tous sens ; on entendait même une crépitation très marquée. Il ne pouvait y avoir de doute que ces os no fussent fracturés et comme écrasés en divers endroits. On couvrit la main de résolutifs ; on pansa la plaie simplement, puis on appliqua sur sa face palmaire une attelle étroite qui s’étendait depuis l’extrémité de ce doigt jusqu’au-delà de l’articulation du poignet, et qu’on fixa à l’aide de plusieurs tours de bande.
Le dixième jour, la cessation du gonflement permit de reconnaître que les deuxième, troisième et quatrième os du métacarpe étaient fracturés. Dès lors, on substitua un nouvel appareil à l’aide duquel on put maintenir dans une situation fixe, non seulement le pouce , mais encore tout le métacarpe. On plaça sur la face palmaire de la main une palette de bois ayant la forme de la main ; le pouce y était figuré et isolé, afin que ce doigt pût être mieux assujetti; puis on appliqua transversalement, sur la face dorsale à l’endroit des fractures, des compresses graduées, et par-dessus une attelle. Le tout fut assujetti par plusieurs tours de bande un peu serrés. On fit usage de cet appareil jusqu’au dix-neuvième jour. Il fut alors facile d’observer dans quel état se trouvaient les parties. Sur le dos de la main, on voyait trois éminences correspondant à la partie moyenne des trois os du métacarpe dont on avait reconnu la fracture ; en promenant les doigts sur ces os , ou sentait que ces éminences étaient formées par la saillie des fragments carpiens des os du métacarpe, tandis que le fragment phalangien était déprimé et porté en arrime. La consolida' ion avait dAjà eu lieu dans
FORMATION T)ü CAL,
cette disposition vicieuse, quoique la fracture ne datât que de vingt jours. Pour remédier à cette difformité, des compresses graduées recouvertes d’une attelle furent placées transversalement sur les saillies dorsales de la main. Une autre attelle plus large fut mise, sur une ligne correspondant à la première, dans la paume do la main. Ces deux attelles dépassant de chaque côté la partie malade, étaient maintenues à leurs extrémités par des cordons qui les embrassaient Tune et l’autre , tendaient à les rapprocher, et par conséquent pressaient fortement sur l’obstacle intermédiaire ; par là les deux fragments se trouvaient maintenus et affrontés. Ce bandage fut d’abord médiocrement serré, puis la construction fut successivement augmentée. Au bout de huit jours, on constata que la difformité était beaucoup moins marquée. Il fut appliqué encore quinze ou vingt jours. A cette époque, le déplacement avait presque entièrement cessé.
Lorsque le malade sortit de l’hôpital, la plaie du pouce n’était pas encore tout— à— fait fermée; il restait une petite ouverture fistuleuse qui conduisait à des portions d’os mortes dont la séparation et la sortie devaient amener la guérison complète.
Ors. ArL — Fracture du radius , vicieusement consolidée et redressée après vingt-deux jours. — Heitz ( Joseph ), tonnelier brasseur , natif des environs de Strasbourg, âgé de vingt et un ans, d’un tempérament sanguin, d’une constitution robuste, partit pour Paris dans l’intention de se vendre à une compagnie d’assurances contre la conscription. Pendant la route, il tomba du haut de 1 imnériaîe d’uoje diligence , et dans sa chute une grande partie du poids du corps porta sur la main droite. Il en résulta une fracture de l’extrémité inférieure du radius. Cet accident l’obligea à entrer dans l'hôpital le plus voisin, où on lui appliqua d’abord des sangsues et des cataplasmes pour combattre le gonflement inflammatoire, puis des compresses graduées et des attelles pour remédier à la fracture.
Quelques jours après le malade sortit de l'hôpital, se débarrassa de son appareil et continua sa route, en se servant
LEÇONS DE M, DUPUYTREN
parfois de la main droite malgré la douleur que lui causait la fracture. Arrivé à Paris, il se présenta à une compagnie d’assurances, et fut refusé à cause de la mauvaise conformation de son avant-bras. Il vint alors à l’Hôtel-Dieu , où il fut reçu, le 21 février 1820, et couché au n° 30 de la salle Saint- Bernard.
On reconnut aussitôt la fracture du radius située à un pouce au-dessus de son extrémité inférieure; la main était fortement inclinée sur le bord radial de l’avant-bras; l’extrémité inférieure du cubitus faisait une saillie considérable en sens opposé. On remarquait au niveau de la fracture une espèce d’angle rentrant qui résultait de l’enfoncement des deux fragments vers le cubitus dans l’espace inter-osseux; de plus, les deux fragments chevauchaient l’un sur l’autre; le supérieur était placé en arrière ; une dépression existait audessous; l’inférieur, situé en avant, faisait une saillie très marquée dans ce sens; au-dessous on voyait une seconde dépression.
Par l’effet du mouvement de bascule du fragment inférieur, le carpe porté en arrière, semblait aussi avoir subi un déplacement dans ce sens, disposition qui dans des cas analogues en a imposé plus d’une fois pour une simple luxation du poignet en arrière. La crépitation manquait, la mobilité était peu marquée, ce cjui dépendait d’un commencement déconsolidation des fragments, circonstance importante à considérer.
Le malade , interrogé sur la date de sa fracture , répondit qu’elle n’existait que depuis douze jours , ce qui n’était pas vrai, comme on l’apprit plus tard. Se guidant sur cette assertion , M. Dupuytren pensa que le cal devait céder très facilement, et qu’il était encore temps de chercher à ramener les fragments à leur véritable position. Le jeune homme était fort et robuste; on lui pratiqua d’abord une saignée de trois palettes, un bain général lui fut donné.
Le 27 février, il fut conduit à l’amphithéâtre et placé sur une chaise comme pour la réduction des luxations du membre supérieur. Un lacs à contre-extension fut passé au-dessous de
FORMATION DU CAL
l’aisselle, et attaché par les deux extrémités à un point fixe, un autre lacs à extension fut appliqué un peu au-dessus du poignet, les extrémités furent confiées à des aides. M. Bupuytrcn se plaçant au côté externe du membre, et appuyant sur sa poitrine l’avant-bras malade, dirigea les efforts , inclinant fortement la main sur le bord cubital, et faisant en sorte que les tractions portassent en entier sur le radius de manière à allonger ou à rompre le cal et à éloigner les fragments l’un de l’autre.
Dans un premier effort, les fragments cédèrent et devinrent mobiles ; dans un second, le radius recouvra presque toute sa longueur; dans un troisième, on parvint à opérer complétetement la coaptation de deux fragments. La main reprit alors sa véritable direction ; la saillie que les fragments faisaient en deux sens opposés disparut, ainsi que la dépression résultant de leur enfoncement dans l’espace inter-osseux. L’extrémité du cubitus cessa de faire saillie au-dessus du côté interne du carpe.
On était donc parvenu à redresser un cal vicieux qui datait de vingt-deux jours, ainsi que le constatèrent les renseignements qui furent alors donnés. Les fragments avaient été ramenés à leur position naturelle, il ne s’agissait plus que de les y maintenir , et de s’opposer au déplacement qui a une si grande tendance à se reproduire.
Le malade fut débarrassé des lacs, et l’on s’occupa aussitôt à appliquer l’appareil. L’avant-bras étant tenu dans la demiflexion sur le bras, les efforts d’extension et de contre-extension dirigés de manière à incliner fortement la main sur son bord cubital, des compresses graduées furent placées en certain nombre sur les faces palmaire et dorsale de l’avant bras; elles furent recouvertes de deux attelles, et serrées ensuite au moyen de circulaires d’une bande.
Cet appareil, en comprimant les muscles et en les refoulant dans l’espace inter-osseux , empêchait les fragments de se porter dans ce sens. Mais la main avait une telle tendance à s’incliner du côté du radius par l’effet du chevauchement des fragments, que cet appareil n’aurait pas été suffisant pour
Sï LEÇONS DE M. DE PU VT U EN.
conserver l’avant-bras dans sa rectitude. Dès lors il était nécessaire d’avoir recours à l’attelle dont M. Dupuytren se sert dans les cas semblables. Elle fut placée le long du cubitus , et assujettie par son extrémité supérieure au moyen des circulaires d’une première bande à la partie correspondante de l’avant-bras. Son extrémité inférieure, courbée de manière à s’éloigner de la main et à laisser un espace intermédiaire assez considérable, servit de point d’appui à une seconde bande qui, se portant de là sur le bord radial de la main, entraînait celle-ci dans une forte adduction, et par conséquent dans un mouvement d’inclinaison directement opposé à celui qui était l’effet de la fracture ; il devait en résulter une extension permanente qui s’exerçait sur l’extrémité inférieure du radius , et qui agissait d’une manière puissante pour s’opposer au moindre déplacement. Cette action était encore augmentée par la pression d’un coussin de compresses pliées en plusieurs doubles, placé entre l’attelle et l’extrémité inférieure, du cubitus.
L’appareil étant ainsi appliqué , on fit coucher le malade, et on plaça son avant-bras sur un coussin. 11 avait éprouvé une douleur assez vive pendant les efforts de réduction. Cette douleur persista pendant le jour sur le lieu de la fracture , mais elle n’empêcha pas le sommeil. Le lendemain l’appareil fut levé : les fragments étaient convenablement affrontés ; ils tendaient cependant à se déplacer de nouveau lorsqu’on abandonnait la main à elle-même. Un gonflement modéré existait autour du point lésé, mais sans signe qui put faire craindre le développement d’une véritable inflammation. L’appareil fut réappliqué comme la veille, et la main amenée dans une forte adduction.
Au bout de dix jours , on examina de nouveau l’avantbras. La douleur et le gonflement avaient disparu; il était facile de s’assurer que le radius ne présentait point de raccourcissement, et que les fragments étaient dans une bonne direction. Vingt et un jours après, l’appareil fut de nouveau enlevé; on put alors voir que les fragments s’étaient consolidés dans la meilleure disposition possible, que l’espace
FORMATION DU CAL
inter-osseux conservait toute sa largeur. L’avant-bras et la ma:n ne présentaient aucune conformation vicieuse. Les parties molles, comprimées par les attelles , avaient subi une diminution de volume et une sorte d’aplatissement qui altérait la forme extérieure de l’avant-bras; mais après la levée de l’appareil , et par suite des mouvements que le malade chercha à exécuter dans tous les sens , ils eurent bientôt repris leur développement ordinaire, et l’avant-bras devint tout à-fait semblable à celui du côté opposé.
Heitz quitta l' Hôtel-Dieu le 5 avril, parfaitement guéri de sa fracture, se félicitant du résultat obtenu par le traitement (1).
Obs. VIL — Fracture du radius redressée après cinq semaines. — Auvernet, cocher de fiacre, âgé de trente-six ans, tomba de son siège le 31 juillet. Le poids du corps porta sur le poignet gauche, dont la flexion fut accrue au-delà des bornes naturelles. Au moment du coup, il entendit un craquement; la douleur ne fut point extrêmement vive. Le malade relevé ne put se servir dosa main ni pour conduire ni pour tenir son fouet. Le lendemain, il entra à F Hôtel-Dieu : son poignet n’était que médiocrement gonflé, les mouvements d’extension et de flexion étaient douloureux et ceux de rotation impossibles. Le malade ne fut que superficiellement examiné , et son affection considérée comme une entorse. On lui appliqua pendant quinze jours des compresses trempées dans l’eau de sureau camphrée d’après l’ordonnance de M. Pcllctan. Au bout de ce temps le gonflement avait entièrement disparu ainsi que l’ecchymose. Ne soupçonnant pas une fracture , on se contenta de lui mettre une bande assez fortement serrée. Les mouvements d’extension et cle flexion n’étaient plus si douloureux ; mais on vit avec étonnement que ceux de rotation étaient impossibles. Cet effet fut attribué à la douleur qui se manifeste toutes les fois que les parties ligamenteuses d’une articulation éprouvent quelque tiraillement.
Le malade resta sans aucun autre appareil jusqu'au trentc-
(i) Observation recueillie par M, Clément, II, E, E*
86 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
cinquième jour de son accident; ce fut alors que M. Dupuytren reconnut que l’extrémité inférieure du radius formait avec le carpe une saillie d’im demi-pouce environ sur la face dorsale de l’avant-bras , tandis que le radius lui-même était rapproché du cubitus, et faisait sur la face palmaire une saillie aussi considérable, tout près de l’articulation, et environ un pouce plus bas que celle formée par l’extrémité inférieure. Il constata, d’après la nature du déplacement , qu’il y avait fracture oblique, et que le biseau du fragment inférieur répondait en arrière, et celui du supérieur en avant. Les observations précédentes lui ayant prouvé qu’à cette époque Je cal n’est point encore définitif, il pensa qu’à l’aide d’un bandage convenable la difformité pourrait être corrigée. Il fit tirer par deux aides sur le coude et sur la main , pendant qu’il redressait l’os fracturé en poussant les fragments en sens opposés, le supérieur en arrière et l’inférieur en avant; dans ce moment on entendit distinctement un craquement. La difformité ayant cessé , M. Dupuylren appliqua , pour l’empêcher de se reproduire, l’appareil que nous avons déjà fait connaître. 11 fut renouvelé tous les quatre jours dans la première quinzaine, deux fois dans la seconde, et supprimé un mois après. Au bout de ce temps les deux fragments ne faisaient plus qu’une saillie d’une ou deux lignes de chaque côté, et les mouvements n’étaient plus gênés.
Qbs. VIII. — Fracture du radius avec déviation de la main du côte radial , réduite le vingt-cinquième jour. — Madame L..., âgée de soixante-neuf ans, fit, le 13 novembre 1821, une chute de sa hauteur sur le pavé. Tout le poids du corps porta sur la paume de la main gauche. Elle ressentit une vive douleur dans le poignet de ce côté ; du gonflement ne tarda pas à se manifester; mais la malade croyant n’avoir qu’une simple foulure, ne consulta aucun homme de l’art, et se contenta de faire, sur le lieu de la douleur, des applications émollientes. Malgré l’emploi assidu de ces moyens, elle s’apercevait que son poignet se déformait de plus en plus, et que les mouvements, loin de se rétablir, devenaient de jour en jour plus gênants. Elle se décida en conséquence
FORMATION DU CAL
à entrer à l’Ifôteï-Dieu le il décembre 1821, On remarquait alors la difformité suivante : la main était fortement portée dans l’abduction, un enfoncement existait à l’extrémité inférieure du radius; les mouvements de pronation et de supination étaient extrêmement douloureux, et à peu près impossibles. Le lendemain, vingt - cinquième jour de l’accident M. Dupuytren reconnut une fracture de l’extrémité inférieure du radius, et malgré le temps qui s’était écoulé depuis l’accident, il annonça qu’on pouvait rendre au membre sa conformation naturelle , en faisant céder le cal provisoire qui maintenait déjà réunis les deux fragments. Pour cela , un aide saisit l’avant-bras à sa partie supérieure, afin de faire la contre-extension. M. Dupuytren, saisissant à son tour la main du même côté , lui fit exécuter un mouvement en sens contraire de celui que la fracture avait déterminé, c’est-à-dire qu’il le ramena par degrés dans le sens de l’adduction. On vit alors les fragments de la fracture se porter en dehors , l’espace inter-osseux s’agrandir, l’enfoncement qui existait disparaître complètement. Les indications consécutives étaient faciles à remplir. Il ne s’agissait plus que de faire garder au membre , pendant tout le temps nécessaire à la consolidation , la bonne conformation qu’on lui avait rendue par la réduction. On appliqua, en conséquence, l’appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras , avec addition de l’attelle cubitale. Par ce moyen, les parties furent maintenues dans la position convenable. Aucun dérangement ne s’étant opéré, on ne leva l’appareil que le dixième jour. Le vingtième jour, on le renouvela une seconde fois. Pendant tout ce temps, il ne survint aucun accident; la malade n’éprouva pas la moindre incommodité; Je membre resta toujours dans la conformation naturelle. Le trente-deuxième jour, on jugea, à la solidité du cal, qu’une nouvelle application de l’appareil était inutile. La malade sortit le 17 janvier ; tout espèce de difformité avait disparu ; la consolidation était parfaite (1).
Ors. IX. — Fracture des deux os de la jambe avec dé -
(i) Observation recueillie par M. Jacquemin,
88 LEÇONS DE M. DüPUVTREN.
viation latérale, redressée le vingt neuvième jour. — Le nommé L...., âgé de vingt-sept ans, s’étant précipité d’un troisième étage dans la me, ne put ni se relever ni marcher. Des douleurs très fortes, du gonflement, des ecchymoses, survinrent à la jambe gauche. Les cataplasmes et des applications résolutives furent les seuls moyens employés pendant vingt-huit jours, au bout desquels scs parents le firent transporter à l’Hôtel-Dieu le là février 1820.
Voici dans quel état se trouvait le malade : le pied gauche était fortement porté en dehors, et la jambe paraissait formée de deux portions réunies, un peu au-dessous de sa partie moyenne, sous un angle d’environ quarante cinq degrés, la saillie de l’angle tourné en dedans, et le sinus en dehors. Il était évident que les deux os de la jambe étaient fracturés; mais on reconnut qu’il s’était déjà opéré un travail de consolidation. En effet, le malade remuait son membre tout d’une pièce; on ne pouvait faire mouvoir les fragments ni déterminer aucune crépitation. Le lendemain, v ingt-neuvième jour, M. Dupuytren, sans pratiquer aucun effort de réduction, appliqua l’appareil latéral interne des fractures du péroné, qui agissait exactement en sens inverse du déplacement.
Ea effet, le pied, fortement déjeté en dehors, se trouvait très éloigné de l’attelle, et la traction exercée par la bande inférieure tendait à l’en rapprocher, et à reporter avec lui la portion inférieure du membre dans l’axe de la supérieure. À mesure que l’on serrait davantage les tours de bande, on voyait la jambe se redresser insensiblement; mais le malade accusant des douleurs assez fortes, on ne voulut pas opérer le redressement complet. La jambe fut couchée clemi-fiéchie sur son côté externe, les douleurs se calmèrent , et l’appareil fut supporté. Le troisième jour, on le réappliqua plus serré , et on parvint cette fois à redresser complètement la jambe, et à lui donner une légère courbure sur la face interne. I! ne survint pas d’accidents; les dix, vingt, et trentième jours l’appareil fut réappliqué; on le leva le quarantième. La jambe était solide, et avait tout à-fait sa conformation naturelle ; il restait un peu de gonflement autour de l’arlicu-
FORMATION DU CAL
lation tibio-tarsienne. Le cinquante-sixième jour, le malade sortit de l'hôpital; il commençait à marcher, et il eût été difficile de distinguer laquelle des deux jambes avait été fracturée. Ce malade a été revu plusieurs fois depuis; il n’a jamais éprouvé le moindre accident; la jambe blessée est tout aussi forte que l’autre.
Obs. X. — Fracture de V extrémité inférieure du radius, méconnue pendant vingt-neuf jours , consolidée avec difformité, et redressée complètement. — M. Jules Béchet, âgé de dix ans, demeurant chez son père, négociant, rue Notre-Dame-des-Victoires, n° 15, se laissa tomber, le 29 septembre 1820 , d’une branche d’arbre d’environ quinze pieds de hauteur , à laquelle il se pendait en se balançant. Les deux mains , les genoux, le menton portèrent sur le sol; mais ce fut surtout la paume de la main droite qui éprouva la plus forte secousse : il entendit au même moment un bruit de craquement , mais il ne sut dans quelle partie de son corps il se produisait. Un chirurgien qui fut appelé immédiatement , ayant examiné le poignet droit, principal lieu de la douleur, dit qu’il n’y avait qu’une foulure , fit appliquer des sangsues sur cette partie, et conseilla de l’entourer pendant plusieurs jours de suite de cataplasmes résolutifs. Le gonflement, la douleur et la difficulté des mouvements persistant, on fît baigner le membre dans de l’eau de tripes; ce moyen ne réussit pas mieux. Les parents , qui remarquaient avec inquiétude que la main et le poignet de leur enfant n’avaient pas leur conformation ordinaire , vinrent, le vingt-huitième jour , consulter M. Dupuytren. D’après les circonstances commémoratives et l’ensemble des signes extérieurs, il reconnut qu’il y avait eu fracture à l’extrémité inférieure du radius. En effet, la main n’était plus dans la direction de l’avant-bras , mais elle était inclinée du côté radial; sur le môme côté , et à un demi-pouce à peu près de l’apophyse styloïde , on sentait une dépression anguleuse : et en ce point le diamètre transversal de l’avant-bras était évidemment rétréci. La fracture paraissait bien consolidée , et on ne pouvait déterminer ni mobilité ni crépitation. Ce-
LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
pendant M. Dupuytren , fort de son expérience, affirma quon pouvait, à l’aide de moyens et d’un traitement convenables, corriger la difformité sans avoir d’accidents à redouter : cette opinion ne fut pas partagée par un autre chirurgien , qui blâmait comme très dangereuses toutes tentatives de réduction opérées sur cette fracture. Cependant les parents se décidèrent en faveur du premier avis, et l’événement prouva qu’ils n’eurent pas lieu de s’en repentir. Le lendemain, vingt-neuvième jour depuis l’accident, M. Dupuytren procéda à cette réduction de la manière suivante : il se plaça en dehors du malade assis sur une chaise, et, pendant que M. Marx opérait l’extension et M. Jacqucmin la contreextension , il saisit et retint avec la main gauche la partie supérieure de l’avant-bras, mis dans la pronation, tandis qu’avec la main droite il agissait sur le poignet et attirait à lui la main de manière à la redresser et à la porter meme du côté du cubitus ; par cette manœuvre , on tendait à faire exécuter au fragment inférieur du radius un mouvement en sens inverse de celui qu’il avait subi par suite de la fracture. A l’aide de ces efforts , exercés d’une manière continue et sans aucune violence , on parvint à opérer l’élargissement de l’avant-bras au point où existait l’enfoncement, et par conséquent à rapporter en dehors l’extrémité supérieure du fragment inférieur , en agrandissant l’espace inter osseux ; l’appareil ordinaire des fractures d’avant-bras fut immédiatement appliqué pendant que l’on continuait les efforts d’extension et de contre- extension , et on fixa de plus, le long du bord cubital de l’avant-bras , l’attelle courbe en fer au moyen de laquelle la main était maintenue dans la direction de l’avant-bras, et ne pouvait plus s’incliner du côté du radius.
L’appareil fut supporté très patiemment par le petit malade, qui avait fort peu souffert. 11 fut levé le troisième jour, et on put alors facilement reconnaître, à la simple inspection, que la difformité avait presque complètement disparu. Après quelques légers efforts exercés de la même manière , on réappliqua le même appareil, et on exerça , à l’aide de
FORMATION DU CAL
l’attelle cubitale, une traction plus forte sur la main; de telle sorte qu’elle se trouvait inclinée du côté cubital, disposition inverse de celle qui existait.
Le huitième jour on leva de nouveau l’appareil :1a conformation du poignet , celle de l’avant-bras, étaient parfaites, et ne différaient en rien du membre opposé ; l’appareil fut ensuite réappliqué les quinzième , vingt-troisième , trente et trentehuitième jours. A cette époque tout étant dans le meilleur état possible, on laissa le membre libre, et au bout de quelques semaines, l’enfant put aussi bien se servir de son bras qu’avant son accident (1).
Ors. XI. — Fracture du radius consolidée avec une courbure très forte , selon les faces dorsale et palmaire de V avant-bras , et redressée à compter du trentième jour. — M. Ulrich Perrot, âgé de treize ans , demeurant à Paris , quai d’Anjou , n° 21, étant à la campagne, fit, le 20 août 1820 , une chute du haut d’un arbre , dans laquelle le poids du corps fut transmis au sol par la paume de la main droite. L’accident, accompagné de vives douleurs , produisit une courbure de l’avant-bras , dont s’aperçurent de suite les parents de l’enfant. Ceux-ci , vu l’éloignement de la capitale , firent venir un célèbre rebouteur du canton , lequel annonça que le poignet était démis , et fit , à l’aide de quelques manœuvres, disparaître la difformité. 11 entoura ensuite la partie de compresses imbibées d’eau-de vie savonneuse, maintenues par un bandage circulaire, pansement qu’il conseilla de continuer pendant trois jours. Quelques jours après , l’enfant, auquel aucune précaution n’avait été recommandée, s’étant appuyé sur ses mains pour traverser un fossé , éprouva une vive. douleur dans l’avant-bras, et cette partie fut tordue, comme elle l’a \ ait été immédiatement après le premier accident. Les parents alors conçurent des doutes sur l’habileté du renoueur, et allèrent consulter un curé fort en vénération pour les cures merveilleuses qu’il opérait. Celui-ci blâma d’abord le traitement du rebouteur, et affirma
(t) Observation recueillie par M. Ja'quemin.
92 LEÇONS T>E M. DtTPUYTREN.
qu’on ferait disparaître la difformité en appliquant des sangsues au poignet sur l’endroit saillant. Malgré l’emploi de ce moyen, les choses restèrent dans le même état; et les parents ne voyant pas s’accomplir la prédiction du pasteur, se décidèrent à ramener l’enfant à Paris. Je fus alors mandé, dit M. Jacquemin , pour le voir. Je reconnus, à la simple inspection, qu’il y avait eu, non pas, comme on l’avait cru, une luxation, mais une fracture. En effet , l’avant-bras paraissait fortement cambré selon scs faces dorsale et palmaire, et la courbure était plus haute que l’articulation du poignet. Le radius avait été manifestement fracturé à un pouce et demi environ au-dessus de l’apophyse styloïde. Les bouts des deux fragments s’étaient portés du côté de la face palmaire, où ils faisaient une saillie correspondante à un enfoncement situé dans le point opposé de la face dorsale. L’extrémité carpienne du fragment inférieur s’étant portée en arrière, et la main suivant ce mouvement, se trouvait inclinée sur la face dorsale , disposition par laquelle était augmentée la courbure du membre. On aurait pu croire que les deux os avaient été fracturés ; cependant un examen attentif faisait reconnaître que la forme du cubitus n’était pas changée ; que cet os , mince à sa partie inférieure et concourant peu à l’articulation du poignet, ne pouvait que faiblement s’opposer au déplacement du fragment inférieur, entraînant avec lui la main par un mécanisme facile à reconnaître sur une fracture récente. Je sentis que les deux fragments étaient déjà solidement réunis , et le cas étant dès lors plus difficile , je ne crus pas pouvoir mieux répondre à la confiance que me témoignaient les parents de l’enfant, qu’en priant M. Dupuytren de diriger le traitement. Il annonça qu’on parviendrait facilement à rendre au membre sa forme naturelle, comparant ce fait avec un autre presque en tout semblable , dans lequel il avait obtenu, peu de temps auparavant, un succès complet. (Voij. l’observation précédente.) Après avoir fait modeler l’avant bras, pour avoir
toujours sous ses yeux un terme de comparaison , M. I)upuyircn, aidé par mes collègues MM. Dance et Dusol , fit ,
FORMATION DU CAL
le 18 septembre, trentième jour depuis l’accident , les premières tentatives de réduction. La contre extension était faite sur le bras et l’avant-bras, tenus l’un sur l’autre fléchis à angle droit, l’extension opérée sur la main, d’abord dans le sens du déplacement , puis en 1 inclinant peu à peu en bas et du côté cubital; pendant ce temps, M. Pupuytrcn pressait fortement sur les fragments , en poussant chacun d’eux dans le sens opposé au déplacement. Au moyen de ces efforts opérés lentement, sans avoir déterminé beaucoup de douleur ni aucun sentiment de rupture , on parvint en partie à redresser le membre. On appliqua immédiatement V appareil ordinaire des fractures d’avant bras, en rendant son action plus efficace par la superposition de quelques compresses graduées, de deux pouces seulement de longueur, faite en sens opposé sur les points saillants. L’appareil put être supporté par le petit malade , dont le courage et la docilité nous ont toujours parfaitement secondés.
Le troisième jour on leva l’appareil, et l’on vit avec satisfaction que l’amélioration obtenue le premier jour était encore augmentée. On fît quelques efforts manuels de la même manière, et l’appareil fut réappliqué. Il se trouva cette fois trop serré , et nous fûmes obligés de le desserrer
dans la journée.
Le septième jour il fut encore renouvelé : en comparant l’état du membre avec l’état antérieur représenté par le plâtre, on reconnaissait une différence totale. L’appareil ne fut plus réappliqué que de huit en huit jours. On lui donna, sur la fin du traitement, un degré de construction moins considérable.
Le quarantième jour on laissa le membre tout— à—fait libre. On ne pouvait alors voir aucune différence entre cet avantbras et l’opposé. L’enfant ne tarda pas à recouvrer la liberté des mouvements. Il s’est depuis livré à tous les exercices de son âge, sans qu’il en soit résulté le plus léger inconvénient (1).
(i) Observation recueillie par M, Jaequemin,
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
Obs. XÎL — Fracture du radius gauche . — Consolidation vicieuse. — Application d’un appareil au trente -deuxième jour. — Guérison. — lingot (Madeleine), âgée de quinze ans, mal réglée, était habituellement sujette à do fréquents étourdissements. Le 7 février 1817, elle en eut un assez fort par suite duquel elle tomba ; la main gauche vint heurter le sol , et fut prise ensuite sous le corps. La malade éprouva de vives douleurs à l’avant bras; les mouvements de cette partie étaient impossibles; il survint un gonflement considérable. Hugot appliqua des émollients ; au bout de quelques jours, elle y joignit des résolu ifs , et resta un mois chez elle sans consulter personne. Le 11 mars 1817, elle se présenta à l’Hôtel-Dieu dans l’état suivant : le diamètre radio-cubital était diminué d’étendue, la main renversée du coté du radius. On reconnut aussitôt une fracture du radius.
La conduite à tenir en pareille circonstance était toute tracée. Des efforts assez considérables de réduction ayant été faits, on appliqua des compresses graduées, épaisses, sur les faces de l’avant-bras, qu’on recouvrit d’attelles; un bandage roulé, assez fortement serré, servit à maintenir l’appareil. Trois jours après, la pression, quoique forte, n’avait produit aucun accident. L’appareil fut réappliqué et conservé vingt-deux jours, pendant lesquels on le renouvela toutes les fois qu’il s’était relâché; il fut supprimé dans les premiers jours d’avril, époque à laquelle la malade sortit.
La main n’était plus renversée sur le côté radial de l’avantbras ; la saillie de la face palmaire avait presque disparu; l’enfoncement de la face dorsale était moins prononcé; le diamètre radio-cubital avait la même étendue que celui du côté sain, elles mouvements de pronation et de supination différaient fort peu de ceux de la main droite (1).
Obs. XIII. — Fracture de jambe consolidée, avec déviation du fragment inférieur en arrière, et redressée à compter du cinquante-neuvième jour. — Le nommé A...., âgé de quarante-quatre ans, étant tombé de cheval dans la rue, fut
(t) Observation recueillie par M. Gombault.
FORMATION DU CAL
immédiatement apporté à l’Hètel-Dreu, le 3 août 1820, dans un état complet d’ivresse. Outre plusieurs contusions et une plaie au front, il avait les deux os de la jambe fracturés. Les moindres mouvements imprimés à ce membre faisaient aller les fragments en tous sens , et déterminaient la plus évidente crépitation. Le malade, hors d’état d’être impressionné, même par une vive douleur, remuait son membre, et s’efforçait de s’appuyer dessus pour se relever ; sans la botte haute et forte cpii maintenait la jambe, il est probable que les fragments auraient déchiré et percé les téguments. En raison de cet état continuel d’agitation, la réduction ne put se faire qu’incomplétement le premier jour. Le lendemain, l’accaLlemcnt du malade permettant un examen plus attentif, on reconnut que la fracture avait lieu à peu près au tiers inférieur de la jambe, qu'elle était oblique, de bas en haut et de devant en arrière ; que le fragment du tibia formait une pointe aiguë, qui soulevait les téguments de la partie interne et inférieure de la jambe, et paraissait près de la percer. Le fragment inférieur remontait et se plaçait derrière le supérieur; d’où résultait un raccourcissement et une forme courbée du membre, par la traction qu’exerçaient sur le fragment inférieur, par l' intermédiaire du pied, les muscles jumeaux et soléaires. Le membre fut posé sur son côté externe, dans une position demi- fléchie , la réduction opérée, des compresses graduées et une attelle immédiate furent placées sur la saillie du fragment supérieur, et l’appareil complété comme dans les cas ordinaires de fracture de jambe. On devait redouter le développement de violents accidents inflammatoires : on chercha à les prévenir par deux saignées , une diète sévère , des boissons délayantes. Les jours suivants , des douleurs et beaucoup de gonflement survinrent ; des phlyctônes se développèrent à la peau ; une collection purulente sc forma au niveau de la fracture à la partie antérieure et interne de la jambe ; on en fît l’ouverture, et la plaie résultante fut pansée de la manière convenable. La plaie, le gonflement inflammatoire, ne permirent de donner à l’appareil qu’un degré modéré de contraction. De son côté, le malade,
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
indocile, conservait rarement la position clans laquelle on le plaçait, et plus d’une fois l’interne fut obligé de céder à ses vives instances et de relâcher l’appareil. Le vingt-septième jour, la plaie était cicatrisée; il ne survint pas d'accidents, et l’appareil ne fut plus renouvelé que rarement. Le quarantecinquième jour, il y avait encore de la tuméfaction. En examinant l’état du membre , on acquit la certitude que la consolidation s’était opérée ; mais on reconnut aussi qu’on ne s’était pas complètement opposé au déplacement en arrière du fragment inférieur. Cependant la difformité était trop peu sensible pour qu’on crût devoir tenter d’y remédier. On remplaça l’appareil par un simple bandage roulé. Le malade eut la liberté de mouvoir son membre dans son lit, et de se placer sur son séant. Le cinquante-neuvième jour, en examinant de nouveau le membre, soit que la disparition presque totale du gonflement permît de mieux reconnaître l’état des parties; ou que, par l’effet des mouvements le membre eût pris une direction vicieuse, la difformité parut beaucoup plus considérable que lors de la levée de l’appareil; cependant la même solidité existait, et aucun accident ne s’était manifesté. La jambe paraissait coudée, la saillie avait lieu à la partie antérieure, au niveau de la fracture; la portion du membre située au dessous, et avec elle le pied étaient déviés en dehors. Cette mauvaise conformation devait gêner dans la marche, qui aurait pu aussi augmenter la difformité. 11 devenait donc nécessaire de chercher à la corriger. Pour y parvenir, M. Dupuytren se servit d’un bandage qu’il a imaginé plus particulièrement pour les fractures du péroné avec dévia lion du pied en arrière. 11 exerça d’abord avec scs mains des efforts modérés de réduction , en portant en sens inverse la partie supérieure et la partie inférieure de la jambe , tandis que des aides opéraient l’extension et la contre-extension. Puis il plaça sur toute la partie postérieure du membre un grand coussin plié en coin, de telle sorte que sa partie la plus mince répondît au jarret, et que sa base reposât sur le talon; pardessus, on appliqua une attelle inflexible, de la même longueur, Le tout fut fixé au-dessous du genou par plusieurs
FORMATION DU CAL
tours de bande. Un coussinet fut placé sur la saillie formée par l’extrémité inférieure du fragment supérieur; à l’aide d’autres tours de bande passant sur le coussinet , on comprit dans les mêmes circulaires le membre, le coussin et l’attelle placés en arrière. Cette dernière partie de l’appareil, la seule vraiment agissante, tendait à repousser par un même effort le fragment supérieur en arrière, et le fragment inférieur en devant. Le membre fut mis sur son côté externe , dans une position demi-fléchie, pour amener le relâchement des muscles extenseurs du pied, agents principaux du déplacement. Cet appareil fut surveillé exactement, et, dans le commencement, resserré tous les trois ou quatre jours, puis moins souvent; le malade le porta vingt-huit jours, au bout desquels le membre parut tout-à-fait revenu à sa conformation naturelle. Dix jours après, le malade commença à marcher avec des béquilles, puis, sans aucun soutien. La gêne et la roideur qui existaient autour de l’articulation du pied diminuèrent peu à peu , et le malade sortit de l'hôpital le 25 novembre, complètement guéri. Quatre mois environ s’étaient écoulés depuis le jour de la fracture.
Obs. XIY. — F raclure clu corps du fémur réduite après soixante -dix jours, consolidée en soixante - dix jours. — Jacques Deb. .. , âgé de quatre ans, fut présenté le 15 mai î 807 à M. Dupuytren ayant un raccourcissement très prononcé de la cuisse droite qui offrait une convexité antérieure à sa partie moyenne : il ne pouvait s’appuyer sur cette partie sans ressentir delà douleur. Soixante-dix jours auparavant il avait fait une chute, et depuis ce temps il avait éprouvé des douleurs et n’avait pu marcher. Du reste, l’enfant était d’une bonne santé et ne présentait aucun signe de maladie scrofuleuse. M. Dupuytren fut bientôt convaincu qu'il y avait eu une fracture de la partie moyenne du corps du fémur , méconnue ou négligée; il n’hésita pas alors à faire exécuter l’extension et la contre-extension , et à comprimer sur la partie antérieure de la cuisse. La fracture céda , et il appliqua un bandage roulé et trois attelles de la longueur de la cuisse seulement, l’antérieure un peu souple de manière à
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comprimer plus particulièrement la partie saillante sans la blesser. Deux autres attelles, une externe s’étendant depuis la crête de l’os des iles jusqu’au-delà du pied, l’autre interne, plus courte, roulée dans un drap fanon, et fixées par des liens, donnaient plus de solidité à l’appareil . Ce bandage, renouvelé de quinze en quinze jours, fut ôté le soixantedixième jour , époque à laquelle il ne restait plus de difformité; l’enfant guérit sans claudication.
Obs. XYr. — Fracture des deux os de la jambe réduite après trois mois et demi , consolidée après cinq mois. — Michel Herv..., serrurier, âgé de trente et un ans, avait depuis trois mois et demi une fracture complète au tiers inférieur de la jambe droite, lorsqu’il fit appeler M. Dupuytren le 30 avril 1817. Le fragment supérieur du tibia faisait saillie à la partie interne de la jambe, et croisait sur l’inférieur de plusieurs lignes. Le tibia n’était qu’imparfaitement consolidé; le péroné l’était entièrement; du reste, le malade était faible et épuisé. La fracture fut réduite en faisant exécuter dans cette partie des mouvements, tandis que des aides étaient chargés de l’extension et de la contre-extension. Le membre reprit sa direction naturelle, et comme il était très grêle, on appliqua un bandage roulé avec des attelles d’un bois mince, et disposé de manière à ne pas comprimer douloureusement. De même que dans les observations précédentes , deux plus grandes attelles et un drap fanon protégeaient ce premier pansement. L’appareil, visité de temps en temps, ne fut levé qu’au bout de vingt-six jours. A cette époque, le membre présentait une assez bonne conformation. Il fut réappliqué de nouveau, renouvelé de même pendant trois mois. Alors on enleva l’appareil, et il fut remplacé par un bandage roulé simple ; quelques jours après, le malade s’étant levé sans permission, on nota de la mobilité dans l’endroit fracturé, il fut remis de nouveau au lit cl pansé comme la première fois pendant deux mois. Ce ne fut qu’après ce temps que le cal reprit de la dureté et que le malade put se livrer à son état; depuis, M. Dupuytren l’a vu plusieurs fois : il marche facilement, mais son entier rétablissement a été long et pénible.
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Obs. XVI. — Fracture de l'avant-bras réduite après quatre mois, consolidée en trente jours. — Anne Lacuée , femme de chambre, âgée de vingt-huit ans, fut amenée à M. Dupuytren le 12 juin 1802. Elle avait fait sur l’avant-bras droit, quatre mois auparavant, une chute qui avait déterminé vers la partie moyenne une fracture des deux os. La main était fortement portée clans la pronation. A l’endroit de la fracture, on remarquait une saillie à la face palmaire, qui répondait à un enfoncement delà face dorsale; l’avant-bras était plus court. M. Dupuytren reconnut qu’il y avait eu fracture , mais qu’elle s’était consolidée d’une manière difforme. L’avant-bras étant placé dans la demi-flexion, après avoir fait exécuterl’extension et la contre-extension , il comprima vigoureusement sur la partie saillante ; la fracture céda presque aussitôt ; on appliqua immédiatement un appareil convenable, augmentant l’épaisseur de la compresse graduée qui répondait à la saillie de la fracture. De dix en dix jours la malade fut pansée, et au bout de trente jours la fracture fut consolidée sans difformité.
Les observations qui viennent d’être rapportées ne laissent aucun cloute sur la possibilité de faire céder le cal sans danger, même au bout d’un temps assez long. Cette première question résolue par l’affirmative , une seconde non moins
importante se présente : jusqu’à quelle époque peut-on faire céder le cal? Il est évident qu’on ne peut ici donner que des termes moyens, et qu’il faut tenir compte cle plusieurs circonstances générales ou individuelles, parmi lesquelles nous devons noter l’âge, l’état de santé ou cle maladie, l’espèce d’os , le genre de déplacement.
Dans un tableau comprenant quinze individus dont nous avons pu nous procurer l’âge, le sexe, le lieu de la fracture, sa date et son redressement , l’époque cle la guérison , les faits sont groupés de la manière suivante :
