AVANT-PROPOS

de son amitié, voulut bien nous encourager dans ce travail, et nous donner même, à ce sujet, quelques conseils obligeants dont nous avons profité.

Pour servir d’introduction à ces leçons, nous donnons les discours sur les généralités de la chirurgie clinique et sur la manière d’utiliser son temps dans le service des hôpitaux, discours prononcés par M. Velpeau en i835, i836, 1837, i838 et 1839, à l’ouverture de chacune de ces années scolaires; nous n’en avons retranché que ce qui pouvait paraître d’inutiles répétitions des uns et des autres.

La forme généralement adoptée pour la publication des leçons orales des professeurs, ne nous a pas paru devoir être conservée dans les maladies des yeux; à notre avis elle aurait nui à l’ensemble de notre publication.

DE

ARTICLE PREMIER

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE

Vous tomberiez dans une étrange erreur, Messieurs, si vous alliez vous imaginer que la chirurgie clinique est une science à part, une branche distincte de la chirurgie proprement dite. Mais vous ne vous méprendriez pas moins si vous la confondiez avec la chirurgie purement théorique, telle qu’on peut l’enseigner hors des hôpitaux. Ici les maladies sont classées, coordonnées systématiquement, de manière à pouvoir être étudiées l’une après l’autre dans leurs détails, sans en avoir l’image sous les yeux. Là au contraire, point d’arrangement préalable, rien de factice; examinant les malades avant de disserter sur leur maladie, le professeur de clinique est obligé de prendre les faits tels qu’ils se présentent et à mesure qu’ils se présentent. C’est un symptôme qui va l’occuper aujourd’hui, demain ce sera un moyen ou un effet thérapeutique. Un seul malade peut suffire à sa leçon dans un cas; d’autres fois, il lui en faudra plusieurs. Les objets l’entraînent à traiter tantôt de questions générales, plus souvent de questions spéciales, tantôt d’anatomie pathologique, tantôt de l’étiologieou de la naturedes maladies, soitdans la même leçon, soit dans des leçons distinctes, sans égard pour les cadres nosologiques, et de telle sorte que les détails auxquels il se livre semblent toujours se rattacher au fait qui lui a servi de point de départ. Ainsi d’un côté comme de l’autre, on fait de la chirurgie; seulement elle ne peut vous être montrée dans les amphithéâtres que régularisée, que sous forme d’images apprêtées, de peintures dont il faut ensuite chercher les modèles ailleurs. Dans les cliniques au contraire, la chirurgie se voit à l’état de nature, dépourvue de voiles et

d’ensemble, individualisée et morcelée autant que possible, telle en un mot que chacun de vous la rencontrera dans sa propre pratique. Dans les amphithéâtres, le tableau est fait d’avance et souvent embelli par le peintre, dans les cliniques on ne fait le tableau qu'en présence de l’objet et séance tenante.

Ceux qui reprochent à l’enseignement clinique d’être nécessairement superficiel, de n’approfondir aucune question, de revenir cent fois sur le même sujet et d’en laisser une foule d’autres dans l’oubli, s’en font une fausse idée. Le but des cliniques, en effet, n’est point et ne peut pas être de tenir lieu de tout. C’est aux leçons dogmatiques, aux cours théoriques, qu’il faut aller prendre vos connaissances classiques. Au lieu de les récuser, de les rendre inutiles, les études cliniques font un appel de tous les instants aux études élémentaires; loin de se repousser, ces deux genres d’études se fortifient mutuellement, car la clinique n’est au fond qu’un contrôle des notions spéculatives au lit des malades, qu’une métamorphose continuelle des principes théoriques en application pratique. Rien ne l’empêche au surplus de creuser certains sujets. C’est même à elle qu’il appartient de résoudre toutes les questions importantes de la pathologie. Si elle néglige une foule d’objets, c’est qu’ils ne font pas nécessairement partie de son domaine, ou qu’elle manque de matériaux pour les traiter mieux ou autrement qu’on ne le fait dans les cours de pathologie : ou plutôt, c’est qu’elle changerait de rôle et se transformerait elle-même en pathologie, si elle prenait pour texte des sujets dont elle ne possède pas les modèles.

ARTICLE PREMIER

Ouanl à se répéter souvent, le professeur de clinique y est effectivement obligé ; mais c’est là précisément un des grands avantages de son enseignement. Sans cesse appuyé sur de nouvelles preuves, il peut revenir sans cesse sur la valeur de tel ou tel précepte. Aucun procès chirurgical ne peut être jugé autrement. Ailleurs, on se borne à établir des règles; c’est à la clinique qu’appartient la démonstration de ces règles; or, on ne donne la démonstration d’une vérité, de manière à faire entrer la conviction dans tous les esprits, que par la répétition des faits qui viennent à l’appui.

Au demeurant, la clinique est un mode d’enseignement qui ne dispense d’aucun autre, et dont aucun autre non plus, ne peut véritablement tenir lieu. Chacun est d’ailleurs libre de l’entendre a sa manière, et d’y appliquer sa méthode et sa philosophie de prédilection.

C’est de la pathologie au lit des malades : on n en peut donner d’autre définition. Mais il faut vous attendre, Messieurs, à trouver dans les cliniques les mêmes dissidences sur la manière de philosopher en matière scientifique, que dans les autres cours relatifs aux connaissances médicales. Les professeurs sont là comme partout, humoristes, solidistes, vitalistes, éclectiques, empiriques avec leur système, avec leur méthode favorite, les uns jugeant à priori, les autres à posteriori, tous faisant parler, chacun à sa manière, ce qu’on est convenu d’appeler les faits. Les faits! Arrêtons-nous un instant sur ces mots : jamais on ne les a tant employés que de nos jours. Les faits, dit-on, sont la base de tout. Sans eux il n’y a point de science possible. Oui et non, Messieurs; on peut dire des faits ce qu 'Esope disait des langues qu’il servait à la table de Xanthus. C’est à la fois la meilleure et la pire de toutes les choses! Un fait est comme un chiffre, il porte avec lui sa signification propre : inerte de sa nature, il semble qu’une fois constate, rien ne puisse en altérer la valeur. Tous nos raisonnements reposent sur des faits. C’est en les invoquant, qu’on éclaire la nature, les causes, la marche, les dangers, la thérapeutique des maladies; personne ne fait un pas dans l’art de guérir sans les appeler à son secours. Il n’est pas un médecin qui même à son insu n’en fasse la loi de ses actions. L’esprit ne peut travailler que sur eux. Base naturelle de toutes nos déterminations, ils sont indispensables à la solution de tous les problèmes. Mais aussi, Messieurs, les faits sont la source de toutes nos erreurs. Rien n’est menteur comme un fait. Qui ne les a entendus mille fois dire le contraire de ce qui est? C’est, passez-moi l’expression, ce qu’il y a de plus hypocrite au monde. Chaque jour, ils se parent à nos yeux des apparences les

plus perfides; ils courtisent en quelque sorte tous ceux qui les approchent, et se hâtent de prendre le langage qui plaît à chacun. Depuis Hippocrate jusqu’à nous, ils semblent s’être attachés à tromper tous les hommes. Pinel s’en servait pour prouver que toutes les maladies débutent par les solides. Us m’ont démontré à moi que beaucoup d’affections commencent par les liquides. Dans tel hôpital, ils ont laissé croire que les débilitants préviennent, guérissent même certains cancers de l’utérus, tandis qu’ils me faisaient signe d’un autre côté que ce n’est pas vrai. Ce qu’ils ont permis d’avancer d’une part, de la guérison des tumeurs blanches, des avantages de l’amputation du col de la matrice, ils l’ont contredit d’une autre. Écoutez les parler de l’érysipèle : d’après eux, le meilleur traitement de celte maladie est pour l’un les onctions mercurielles, pour l’autre les émissions sanguines, pour un troisième le nitrate d’argent, pour un quatrième les vésicatoires ; puis si je les interroge à mon tour, ils me répondent que ceux qui vantent ces médications, s’en sont laissé imposer, et que l’expectation n’est guère moins efficace! Us ont fait croire au public, par l’intermédiaire de quelques chirurgiens, que la lilhotritie était presque sans danger. Ayant ôté leur masque en secret, ils m’ont avoué que c’était faux : et qu’au total, la lilhotritie n est guère moins redoutable que la taille. Les laits ont appris aux médecins anglais que les purgatifs sont de puissants antiphlogistiques, tandis qu’en France ils donnaient ce genre de médicament comme une des causes les plus fréquentes de l’inflammation. Pendant qu’ils nient la spécificité de la syphilis dans un certain cercle de médecins, ils font tout pour me démontrer péremptoirement celle spécificité. Après avoir convaincu un grand nombre de médecins et de chirurgiens que les émissions sanguines sont pour ainsi dire le seul traitement efficace des inflammations, ils sont venus comme à plaisir me prouver que les meilleurs remèdes de certaines plilegmasics, même des plus aiguës, se trouvent dans la classe des caustiques, des styptiques et des irritants en général.

Jugez, Messieurs, par le peu que je viens de vous rappeler, de ce que l’on serait en droit de reprocher aux faits. On vous donnerait une assez juste idée de leur valeur en disant que les faits sont en médecine ce qu’est l’argent dans le commerce des sociétés civilisées. Par eux-mêmes ils sont tout et ne sont rien. Ce sont des matériaux, des instruments que chacun taille et met en oeuvre selon ses vues. Comme ils se prêtent à tout, on peut leur rapporter tout le bien et tout le mal que renferme la science, quoique en définitive la faute doive en retomber sur l’homme qui les emploie.

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE

Rien n’est plus complexe que cette question des laits. Après les avoir constatés, il faut les interpréter. Ces deux points offrent des difficultés sans nombre. Vous hausserez les épaules peut-être, en m’entendant dire qu’une foule d’hommes, même parmi ceux qui honorent le plus la société, ne sont point aptes à constater les faits en médecine. Rien n’est plus vrai, cependant. En voici un exemple: on vous dira la saignée, les sangsues, guérissent les angines : c’est un fait. Eh bien! non, ce n’est point un fait, quoiqu’on le répète depuis des siècles. Avec les émissions sanguines, une angine franchement inüammatoire dure de six à douze jours. Abandonnée à elle-même, elle ne dure guère davantage. C’est par d’autres moyens qu’on l’arrête dans sa marche. Ce que je dis de l’angine s’applique à presque tous les faits de la pathologie : un malade ne peut uriner : on veut le sonder; mais l’instrument est bientôt arrêté. Le chirurgien en conclut que l’urètre est rétréci; voilà un fait. Cependant ce fait peut être nié. L’obstacle que l’on rencontre peut être tout à fait indépendant d’un rétrécissement de l’urètre. Une luxation, une fracture, une nécrose, sont des faits bien matériels, bien palpables. Or, Messieurs, pensez-vous qu’il soit toujours facile d’en constater l’existence, que rien ne puisse en imposer pour de tels faits?

Si vous cherchez sur le cadavre les traces de la maladie diagnostiquée par vous pendant la vie, éprouverez -vous moins de difficultés? Au dire de l’un, vous avez là dans une veine, dans une artère, dans le tube digestif, les effets d’une vive inflammation : c’est un fait. Un autre vous prouvera que non, que ce n’est point un fait. Il en sera de même d’un tubercule, d’une érosion de cartilage, etc. C’est qu’en médecine et en chirurgie, chaque fait se compose de plusieurs éléments, et que la plupart de ces éléments sont fugaces et complexes à leur tour, comme le fait lui- même dans son ensemble; c’est que si la moindre parcelle de ce fait vous échappe, ce n’est plus lui, c’en est un autre qui vous trompe en vous disant toute autre chose que ce qu’il renferme. Avant de pouvoir dire : c’est un fait, il faut donc y avoir regardé de très-près et se trouver dans des conditions d’esprit qu’on ne rencontre pas chez tous les médecins et à tout âge.

Quand il s’agit d’interpréter les faits, que de difficultés nouvelles? Voilà une douleur : elle accuse une inflammation aux yeux de l’un, une névralgie aux yeux de l’autre, un obstacle au cours de certaines matières, selon un troisième. Le langage de la chaleur, de la rougeur, de la tuméfaction, est-il plus clair? Non, Messieurs, pas davantage. Après la mort, on trouve la membrane muqueuse des intestins gorgée de liquides et d’un

rouge livide; le/à(7est là, incontestable; mais d’où vient-il ? de l’inflammation, de l’hypostase, de l’imbibition ? Chez un malade qui est tombé sur l’épaule, vous constatez une crépitation , le fait ne peut être révoqué en doute. Mais tient-il à une fracture, à quelques inégalités des cartilages, à une difformité de l’articulation, au frottement de quelques tendons ? En thérapeutique, qui peut se flatter d’interpréter justement les faits? On les interroge, on les écoute, on les fait parler depuis trois mille ans. On en a tant recueilli que la science et scs avenues en sont pour ainsi dire encombrées. Cependant où sont les points de pratique mis hors de contestation par leur témoignage? Est-il une question relativeà la trépanation, à la meilleure manière de traiter les cataractes, les fistules lacrymales, les maladies de l’oreille, à l’utilité de la trachéotomie, de l’opération del’empyème, de la paracentèse, aux règles à suivre dans le traitement des fractures, dans la réduction des luxations, dans la pratique des amputations, etc., etc., qu’ils aient décidée sans retour ? Voyez dans quelle désolante anarchie leur interprétation a conduit les chirurgiens eu égard aux maladies des yeux , à l’érysipèle phlegmoneux, à l’emploi du taxis et de l’opération dans les hernies étranglées. Oui, Messieurs, il faut que vous le sachiez, l’interprétation des faits a été de tout temps et sera toujours l’écueil de la thérapeutique.

Pendant que vous usez de te! remède, la maladie marche et tend à produire mille phénomènes imprévus; une foule d’actions inconnues s’opèrent en même temps dans l’organisme; les agents extérieurs réagissent sans cesse sur le tout, travaillent de leur côté à donner le change sur les résultats , sur les faits observables. Un médicament étant administré, s’il survient des changements rapides dans l’état du malade, on ne manque pas del’en gratifier. Aussi cette vieille expression proverbiale, post hoc, ergo propter hoc, contre laquelle on s’est tant élevé, estelle toujours le point de départ de nos décisions? Elle se présente à notre entendement sous la forme d’une loi que nous repoussons, dont nous nous défendons sans cesse; mais qu’à dessein, ou sans nous en douter et malgré nous, nous suivons toujours. C’est qu’en réalité il n’y a pas moyen de raisonner autrement, l’effetétant nécessairement précédé de sa cause. L’erreur tient à ce que, le plus souvent, on ne rapporte pas l’effet à sa cause véritable. Vous avez à suivre un phlegmon diffus, un rhumatisme, une orchite; vous traitez cesaffections par de nombreuses applications de sangsues, et les malades guérissent en 1 5, 50, ou 40 jours. Oui sans doute, mais comment acquérir la certitude que par le simple repos et le régime, ces mêmes malades

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ARTICLE PREMIER

ne fassent pas guéris aussi promptement? Si la marche et la durée de chaque maladie étaient fixes et déterminées comme la révolution d’une planète, rien ne serait si facile que d’arriver à des conclusions rigoureuses sous ce rapport; mais comme il n’y a rien d’aussi variable que la succession des périodes morbides; comme les maladies qui se présentent d’abord sous les apparences les plus bénignes, peuvent ensuite revêtir les formes les plus graves, tandis que celles qui paraissent les plus effrayantes au début, se terminent quelquefois le plus heureusement, il est presque impossible que le praticien ne soit pas le jouet de mille illusions diverses, et qu’il ne tombe pas dans de continuelles méprises. Une femme est saisie le soir de sa couche de tous les symptômes d’une péritonite intense. Je prescris une saignée et quarante sangsues. Le lendemain je la trouve hors de danger. L’interprétation du fait était aussi simple que facile, c’était le résultat des émissions sanguines. Oui, mais nous apprîmes qu’il n’y avait eu ni sangsues ni saignée! Nulle partce genredcconfusion n’estplus fréquent que dans la thérapeutique des ophthalmies. En voulez-vous un exemple entre mille? Un homme employé à triturer de la céruse, entre à l’hôpital au dixième jour d’une conjonctivité modérément aiguë. Pendant trois jours, je le tiens à l’usage des boissons émollientes , espérant que le repos et le changement d’habitude suffiront à la guérison de son ophthalmie. Son état étant absolument le même, j’ordonnai le quatrième jour de lui instiller une solution de nitrate d’argent dans les yeux. Le lendemain nous constatâmes un mieux notable. Je me crus en droit d’en faire honneur au nitrate d’argent. Eh bien ! l’élève chargé de la prescription ne l’avait point exécutée ! Le malade ne s’en trouva pas moins guéri trois jours plus tard.

Si toute la bonne foi, toute la sincérité possible, si le désir le plus vif de voir la vérité, si un esprit calme et réfléchi, ne mettent point à l’abri de la fausse interprétation des faits, que pouvez-vous espérer des hommes qui jugent tout avant d’avoir vu, qui ne regardent les faits qu’à travers le prisme de leurs préventions ou de leurs systèmes, qui ont la tète trop ardente ou les idées trop subtiles pour accorder qu’il puisse leur échapper quelque chose, pour convenir que le coin de la figure qu’ils ont aperçue n’en soit pas le tableau tout entier!

Les physiciens, leschimistes, les géologues, tournent, retournent, morcèlent, décomposent, recomposent, multiplient, reproduisent à volonté les faits dont ils s’occupent, jusqu’à ce que l’interprétalion en soit claire et invariable. Le médecin est forcé, lui, de les attendre ces faits, de les saisir en passant, de se contenter du côté qu’ils lui offrent. Il

ne peut en général ni les décomposer, ni les reproduire pour les apprécier; il faut qu’il les atteigne à travers tant d’objets divers, que le plus habile finit par s’y perdre. Je n’exagère point en disant que le champ qui les renferme est le dédale le plus obscur, le labyrinthe le plus inextricable qu’on puisse imaginer.

Le but de ces détails, Messieurs, est de vous faire pressentir que les faits vous induiront souvent en erreur; qu’il faut les accepter avec réserve; qu’il est facile à celui qui enseigne, s’il veut vous tromper, ou s’est d’abord trompé lui-même, de vous les faire admettre comme il l’entend; qu’en les regardant vous-mêmes, vous devez vous en défier, et rester persuadés que quelques-unes de leurs faces peuvent très bien vous échapper : je voudrais enfin vous faire comprendre par là, que ceux qui vous disent que les faits sont tout, qui en parlent sans cesse, ne se rendent pas compte de ce qu’ils disent, et peuvent vous entraîner dans de fausses voies, dans le chemin de l’égarement et des déceptions.

En résumé les faits ne sont pas la science; on s’en sert pour la former et voilà tout. Après les avoir constatés et interprétés, il faut encore les peser, les compter, les comparer et en tirer des inductions que la raison puisse juger.

Morgagni a commis une grave erreur en avançant que les observations devaient être pesées et non pas comptées. Il est probable que ceux qui répètentchaque jour cette sentence ne la comprennent pas. Quels qu’ils soient, les faits doivent être soigneusement comptés, cela ne peut pas être contesté. Toutes choses égales d’ailleurs, cent observations valent mieux que deux; un seul fait peut être plus concluant que cent autres, je le sais, de même qu’une pièce d’or a plus de valeur que cent pièces de cuivre; mais la question n’est pas là. Il s’agit de savoir si cent faits semblables, cent faits de poids égal 11e valent pas mieux que deux, que dix d’entre eux. Mais de ce qu’on additionne les faits, il ne s’en suit pas qu’on ne doive pas les peser. Ce n’est même qu’après les avoir bien constatés, bien interprétés, et bien pesé chacun d’eux en particulier, qu’il est utile de les compter. Quand on vous présente de la monnaie, vous vous assurez d’abord que c’est bien une monnaie quelconque; vous vous demandez ensuite si c’est du cuivre, de l’argent ou de l’or, puis vous cherchez à connaître quel est le poids, le prix de cet or; après quoi vous comptez vos pièces : il doit en être absolument de même des faits; étant constatés, interprétés, pesés, comptés avec la précaution d’en écarter tout alliage étranger, on les regarde de nouveau pour voir ce qu’ils peuvent fournir à la science, ce qu’on est en droit d’en attendre, et de

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE

quelle manière il convient de les employer, d’en tirer des inductions. Songez un moment, Messieurs, à toutes les actions de l’esprit que réclame ce travail préparatoire, et vous sentirez, j’espère, que parmi les faits dont on parle journellement en médecine, il doit y en avoir beaucoup d’inutiles; que malgré nos richesses, il n’est pas étonnant que nous soyons encore si pauvres sous ce point de vue, ni que la science offre encore tant de lacunes, en l’absence de faits bien constatés, bien interprétés, bien pesés, bien comptés; c’est à tel point, que nos successeurs useront encore probablement leur vie à vérifier, à constater de nouveau, par d’autres faits, les faits que nous recueillons actuellement, comme nous faisons nousmêmes aujourd’hui pour ceux qui nous ont été légués par les générations passées!

Une fois pénétrés de ces idées, Messieurs, vous pouvez les appliquer à toutes les branches de la médecine. La chirurgie ne les exige pas moins que la pathologie interne.

Je tiens à vous démontrer maintenant que la meilleure méthode à suivre en chirurgie doit être aussi la meilleure en médecine, ou pour rendre toute ma pensée, que la chirurgie ne peut être séparée de la médecine, nulle part, pas même dans les salles, dans les amphithéâtres de clinique chirurgicale, et qu’elles doivent être gouvernées toutes les deux par la même philosophie.

Aujourd’hui la chirurgie est loin de son étymologie, elle n’est plus comme autrefois l’humble servante de la médecine. Personne ne songe de nos jours à la retenir dans le cercle étroit des arts mécaniques. Son domaine s’est tellement étendu qu’on ne sait plus la définir; il est vrai que le manuel des opérations en fait toujours le caractère le plus apparent; mais c’est elle, et non plus la médecine à présent qui décide de l’opportunité, delà nécessité de ces opérations. Le mot pathologie externe ne la spécifie pas mieux ; car elle s’empare du traitement de certains épanchements, de certaines collections établies dans le crâne, dans la poitrine, dans l’abdomen, quoique ce soient des maladies internes; tandis qu’elle abandonne celui de la scarlatine, de la rougeole, de l’urticaire, du pemphigus qui sont bien des maladies externes. C’est qu’en effet la division de l’art de guérir, en médecine et en chirurgie, n’existe pas dans la nature. On peut bien convenir que tel médecin ne s’occupera d’une manière spéciale dans la pratique, que de telles classes de maladies, que les uns s’en tiendront aux maladies qui ne demandent presque jamais l'emploi des moyens mécaniques ou des médications topiques, tandis que d’autres feront le contraire; mais en réalité, tout cela est arbitraire, et vous ne

trouverez pas une lésion dite chirurgicale, qui ne rentre en même temps par quelque point dans le champ de la médecine proprement dite, de même qu’il n’est pas un des sujets de celle-ci qui n’ait parfois besoin de secours de celle-là.

La médecine est une, Messieurs, accoutumezvous à celte pensée. Seulement elle devient médecine hygiénique, médecine pharmaceutique, médecinec/uVnrgûca/e,selonlacirconstance. La chirurgie est un des moyens, une des ressources les plus puissantes de la médecine, quand elle est bien indiquée; mais elle n’en repose pas moins en entier sur la médecine, de manière à ne pouvoir jamais impunément la perdre de vue; apprenez donc la médecine si vous voulez cultiver la chirurgie avec fruit; car pour être bon chirurgien, il faut être également bon médecin.

Lorsqu’on s’en tenait au sens propre du mot, la profession du chirurgien consistait à faire manœuvrer le plus élégamment et le plus rapidement possible ses instruments, à pratiquer de grandes opérations en peu de secondes, à éblouir les yeux du spectateur parla prestesse de ses mouvements, la régularité de ses incisions, la beauté de ses appareils. Le celeriler et Yeleganter étaient la loi de chacun, la mesure incontestable du mérite, de l’habileté du chirurgien. C’est encore ainsi que jugent les gens étrangers à la médecine ; c’est encore ainsi que pensent et qu’agissent un grand nombre de chirurgiens. Tous les voyez compter les secondes pour pratiquer une opération de la pierre, pour désarticuler une cuisse, une épaule, et solliciter de l’œil les battements de main du public, quand ils ont extrait un calcul, ou enlevé un membre en aussi peu de temps qu’il en faut à table pour détacher une aile de volaille. Rien n’est plus malheureux que ces prétentions, Messieurs; il faut les abandonner aux bateleurs. La chirurgie ne peut consister en tours de passe-passe. Sat cito si sal benè. La vitesse et l’élégance extrêmes s’unissent rarement avec la prudence et la sûreté. Vous avez gagné une minute, mais votre incision est trop longue ou trop courte, trop droite ou trop oblique, vous avez conservé plus de peau et moins de chair que vous n’en désiriez ; la plaie enfin n’a pas toutes les qualités qu’il eût été possible de lui donner. N’allez pas croire toutefois que j’aie l’intention d’ériger la maladresse en loi et les tâtonnements en principe dans le manuel des opérations. Je veux seulement dire qu’agir rapidement et agréablement est plus souvent dangereux qu’utile en chirurgie, et qu’une sage lenteur est en général plus profitable aux malades. Un bandage très-promptement fait peut plaire à l’œil , mais il n’est presque jamais bien fait, Exaininez-le, et vous verrez qu’il manque

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de solidité, qu’il comprime trop dans un point, pas assez dans l’autre, et que beaucoup de malades ne tardent pas à s’en plaindre. La même chose a lieu pour les opérations sanglantes. Très-vite et parfaitement bien est à peu près impossible en chirurgie comme en tout. Au surplus, si l’homme qui est obligé de subir l’action du bistouri, tient à ce qu’on ne prolonge pas inutilement ses douleurs, il tient encore davantage à ce qu’on l’opère sûrement et de manière à lui offrir toutes les chances possibles de succès. Ainsi, dans le manuel des opérations, l’art doits’incliner devant la science : encore n’est-ce là que le point le moins important de la pathologie chirurgicale. Avant d’opérer un malade, que de choses à considérer! Une première remarqueà faire, c’est que toute division des tissus est déjà par ellemême une maladie, et que la plus légère écorchure est une porte ouverte à la mort. Oui , Messieurs , une porte ouverte à la mort. En effet, c’est sur l’homme tout entier que l’on opère, en incisant le plus faible de ses organes. La piqûre d’une veine peut amener une phlébite et empoisonner le malade. Une morsure de sangsue peut déterminer un érysipèle et causer la mort; l’incision d’un doigt enflamme souvent les vaisseaux lymphatiques de tout le membre, les toiles synoviales de la main, tout le tissu intermusculaire de l’avant-bras, de manière à conduire le malade au tombeau. La pointe d’une épingle enfoncée à la profondeur d’une demi-ligne dans quelque point du corps que ce soit, suffit pour produire les mêmes désordres. Un n’opère nulle part sans intéresser le système tégumentaire, le système nerveux, le système vasculaire. Or, dès que les fonctions de ces grands rouages de l’organisme sont troublées, qui peut dire où s’arrêtera le mal , qui peut répondre de pouvoir toujours rétablir l’ordre dans l’économie? Il ne faut donc jamais opérer que par suite d’indications bien précises, et qu’après avoir acquis la certitude que la maladie qu’on va créer expose à moins de dangers que celle qu’on veut détruire. Un autre point à ne pas oublier, c’est que celte lésion que vous voulez enlever n’est pas non plus un être indépendant de l’individu que vous tenezà conserver. Le trouble qui l’a produite a pu causer d’autres désordres ailleurs; elle a dû réagir elle-même à son tour sur l’ensemble. Elle peut n’être que la branche apparente d’un arbre qui en porte ou qui en cache un grand nombre d’autres. C’est en vain que vous la trancheriez alors ; car pour réussir en chirurgie, il faut pouvoir emporter tout le mal.

Vous le voyez, Messieurs, avant de mettre le bistouri à la main, vous devez calculer toutes les influences fâcheuses qu’une opération quelconque peut exercer sur l’homme en santé, il faut mesu-

rer en outre toute la portée du mal que vous avez à combattre, il faut aussi que tous les organes, tous les appareils, tous les systèmes aient été scrupuleusement interrogés, examinés; il faut encore être convaincu que, abandonnée à elle-même ou traitée d’une autre manière, la maladie compromettrait davantage le bien-être du sujet.

Enfin l’opération étant faite, vous n’avez pas fini. On ne dit plus comme du temps de Paré ou de frère Jacques : Je t'ai opéré , Dieu te guérisse. Ces suites redoutables, don t je parlais tout à l’heure, il faut s’attacher à les prévenir. Quand elles surviennent, il faut les apercevoir de loin, afin de les attaquer à temps. Il faut savoir les combattre par tous les moyens convenables, et se trouver en mesure de les poursuivre jusque dans leurs derniers retranchements. Alors, Messieurs, il ne s’agit plus d’être chirurgien, c’est aux connaissances médicales, aux moyens médicaux qu’il faut avoir recours. Ces exigences, que je suis loin d’exagérer, que je ne puis qu’effleurer en passant, vous indiquent assez qu’en chirurgiel’art demanier le bistouri n’estni le point capital, ni le point le plus difficile à apprendre; que le talent du diagnostic, des indications, que le savoir médical en un mot, doivent passer avant. Ce n’est pas une raison pour le dédaigner cependant. Toutes choses égales d’ailleurs, plus on y excelle, plus on obtient de succès. C’est une partie de la sciencequ’il fautcultiveravecle plus grand soin, qu’il serait dangereux de négliger : seulement il ne faut pas que ce soit aux dépens des autres.

Après m’étre efforcé de ramener la chirurgie dans le cercle de la pathologie, je me hâte d’ajouter que la médecine aurait tort à son tour de vouloir atténuer l’importance de la chirurgie; pris dans ses limites naturelles et bien entendues, l’art chirurgical n’en sera pas moins toujours la véritable médecine efficace, celle qu’il serait à désirer qu’on pût appliquer à toutes les maladies.

La chirurgie à eu ses époques de timidité et d’audace ; on l’a vue ne s’approcher des malades que le fer ou le feu à la main, comme, dans d’autres temps, elle n’osait en quelque sorte se servir ni de i’un ni de l’autre. Aujourd’hui encore, vous voyez des hommes soutenir que le véritable but de la pathologie est de réduire de plus en plus le nombre des opérations sanglantes; Abernethy allait même jusqu’à dire que toute opération est une tache, une honte pour la chirurgie. Il en est de ceci, comme des faits : on ne dispute sur les mots que faute de connaître les choses. Si la chirurgie consistait à mutiler toujours, ce serait un devoir sans doute d’en diminuer sans cesse les besoins; mais ce n'est pas là son rùle habituel. Le tout est de savoir, si, dans une maladie donnée, l’emploi

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE

du fer ou des moyens mécaniques guérit mieux ou plus vite, expose plus ou expose moins aux chances malheureuses que celui des matériaux de l’hygiène, ou de la pharmacie. Ce n’est donc ni de la témérité, ni de la timidité, mais bien du savoir et de la prudence qu’il faut en chirurgie. Je me résume, Messieurs: La chirurgie clinique, c’est de la chirurgie au lit des malades, de la chirurgie pratique, qu’on peut étudier de diverses manières, comme la chirurgie classique, comme la chirurgie purement théorique. Vouloir relever l’une aux dépens de l’autre serait ridicule : elles sont sœurs, et doivent marcher ensemble. 11 faut des faits en chirurgie comme en toute science; vouloir s’en passer serait absurde. Mais pour que des faits soient bons en chirurgie, ils doivent, comme en médecine, réunir des conditions si nombreuses, si difficiles à trouver, que la récolte en est rarement abondante, et qu’avant de leur accorder une place définitive dans la science, il faut les envisager de bien de manières différentes et dans tous les sens possibles. La chirurgie n’est point une science à part, mais tout en s’appuyant sans cesse sur la médecine, qu’elle surmonte en forme de fleuron, elle exige des habitudes, des études spéciales, qui offrent aussi leurs difficultés et leurs épines.

S’il est vrai que la science médico-chirurgicale soit, entre toutes les branches de l’art de guérir, celle dont la marche ascensionnelle a été la plus régulière et la moins contestée, il n’en résulte pas cependant qu’elle n’ait plus de perfectionnements à opérer. Loin de là, comme les autres sciences de faits, elle offrira toujours quelques lacunes, quelques compartiments mal remplis. Le cercle de notre intelligence est trop étroit pour qu’il soit donné à l’homme de la rendre jamais parfaite; que ceux d’entre vous qui seraient tourmentés par le besoin de la renommée, l’amour de la gloire, ou une noble ambition, se rassurent donc ! de nombreuses générations cultiveront encore la chirurgie, avant qu’elle puisse se refuser aux améliorations ; son champ est assez vaste et assez fertile pour que chacun puisse s’y placer et y travailler à l’aise s’il sait le cultiver. Autant il y aurait de l’ingratitude à en nier les progrès véritables, autant il serait puéril d’en exagérer le degré d’avancement; car l’idée qu’une science est au summum de sa splendeur, paralyse les esprits et la retient dans le statu quo. Or, une science qui se repose est bien près de rétrograder. En indiquer les vides et les défauts est donc mieux la servir que d’en maintenir

' Leçons orales de Clinique chirurgicale , faites àl’Hôtel- Dieu de Paris par M. le baron Dupuytren, chirurgien en chef, recueillies et publiées par MM. les docteurs I

les illusions. Vous montrer ce qui lui manque, ce sera vous dire ce qu’elle réclame. Abuser les hommes, ce n’est pas les instruire, et ceux-là s’abusent et vous trompent qui prétendent que tout est fait, que tout est facile dans la carrière dont vous venez de franchir les abords.

En chirurgie comme en médecine, la plupart des questions restent à résoudre définitivement. On peut même soutenir que soit sous le rapport de la nature, des causes, de la marche, soit sous le point de vue thérapeutique, il n’est pas une maladie qui ne laisse beaucoup à désirer. Prenons des exemples. L’hydrocèle est une affection que chacun de vous croit bien connue; les auteurs qui en traitent, soit dans les ouvrages didactiques, soit dans les dictionnaires, soit dans les dissertations, ne font guère que se répéter l’un l’autre depuis un demi-siècle. Cependant regardez-y de près, et vous ne tarderez pas à remarquer que les causes en sont ignorées. Est-ce au testicule, est -ce à la tunique vaginale, est-ce à l’un et à l’autre de ces organes à la fois, qu’il faut en attribuer le point de départ? Quelle en est ensuite la nature? Le diagnostic qui en parait si facile n’empêche pas les praticiens les plus exercés de s’y méprendre encore journellement. Allez la distinguer avec exactitude de certaines hématocèles,de certains états morbides du testicule lui-même. Son traitement par les injections diverses est à peu près le seul qu’on suive en France ; il inspire une telle confiance que depuis longtemps on le regarde comme le plus parfait qu’il soit possible d’imaginer. Voyez, à ce sujet, Dupuytren 1, Boyer, M. Richerand, et tous les autres auteurs modernes; cependant l’injection vineuse n’en est pas moins sujette à de nombreux inconvénients, sans compter qu’elle échoue souvent. La preuve qu’elle ne satisfait point encore exactement l’esprit, c’est qu’à l’étranger on lui préfère généralement d’autres méthodes, c’est que, même parmi nous, il est quelques praticiens qui ne l’ont point adoptée. D’une part donc, il reste à démontrer que ce soit le meilleur des traitements connus; de l’autre on doit espérer et désirer quelque chose de mieux. Ou je me trompe fort, ou la pratique de cet hôpital vous permettra de voir par vous-mêmes, et de constater la justesse des assertions que je viens d’émettre à ce sujet.

Croyez-vous qu’il en soit autrement pour la brûlure? Vous seriez dans l’erreur. L’un n’en veut que de deux espèces, tandis que l’autre en admet trois, quatre, et qu’un troisième en introduit six.

Brierre de Boismont el Marx; 2e édition, entièrement refondue, 1830, 0 vol. in-8°.

ARTICLE PREMIER

Cent auteurs prétendent avoir un remède différent qui la guérit toujours; et cela n’empêche pas bon nombre de malades d’en mourir chaque année. Dites-moi, je vous prie, quelle en est la meilleure médication? Interrogez-vous, consultez vos ouvrages, écoutez les divers chirurgiens, et voyez si tout est clair au milieu de ce dédale ! Quel est l’élément anatomique du furoncle? Quel en est le meilleur traitement? On ne le sait point. Faut-il inciser profondément le doigt pour faire avorter un panaris, ou bien le couvrir de sangsues, faire sur lui des irrigations d’eau froide, ou des frictions mercurielles? L’expérience vous apprendra que le panaris guérit avec tout cela ; mais elle vous apprendra aussi que rien de tout cela ne l’empêche nécessairement de marcher. La suture, la réunion immédiate, le mode de pansement dans les plaies, n’excitent-ils plus de controverse parmi les chirurgiens? Est-on mieux d’accord sur la manière de traiter les fractures en général et chaque espèce de fracture en particulier? Nous admettions que le pus sécrété par l’intérieur d'une veine enflammée pouvait circuler avec le sang et empoisonner le malade ; on annonce aujourd’hui qu’il n’en est rien, et que cela n’est pas possible. Un malade a la pierre, faut-il le tailler, faut-il le lilholrilier? Une amputation de jambe est indispensable, vaut-il mieux la faire au tiers inférieur, dans le lieu d’élection ou dans le genou? Les désarticulations sont-elles plus dangereuses que les amputations dans la continuité? Est-ce la méthode circulaire ou la méthode à lambeaux qu’on doit préférer dans l’ablation d’un membre? On peut guérir les varices, le varicocèle, mais le faut-il? Le remède en pareil cas n’exposet-il pas à plus de danger que le mal? En supposant qu’on s’y décide, quel est parmi les procédés sans nombre qui ont été vantés, celui qui doit obtenir la préférence?

Je pourrais multiplier ainsi les questions à l’infini, Messieurs ; mais c’en est assez pour le but que je me suis proposé, celui de vous montrer que la chirurgie, loin d’avoir atteint ses dernières limites, est encore singulièrement chargée d’erreurs et de points obscurs. A Dieu ne plaise cependant que je cherche à la déprécier! Si je vous en signale les imperfections, c’est afin que la voyant à nu, vous sentiez de bonne heure que les efforts de votre vie entière peuvent lui être consacrés sans crainte; qu’elle sollicite avec instance le secours de vos lumières et l’exercice de toute votre intelligence.

Elle offre tant de difficultés que tous les esprits ne sont pas aptes à la faire avancer. Ses points de vue les plus simples ont un horizon si vaste, que l’œil le plus perçant en laisse toujours échapper quelque chose. Les moindres vérités qu’elle pos-

sède sont mêlées à tant d’erreurs, et le mélange de tout est tellement intime, que l’observation la plus attentive et la plus persévérante, que l’activité la plus grande, ne suffisent pas toujours pour les faire ressortir. Une des causes qui en entraveront éternellement les progrès, c’est l’irrésistible tendance des esprits à faire usage de faits mal constatés, ainsi que je vous l’ai déjà dit. L’érysipèle 1 en est un exemple frappant. Depuis Hippocrate\mt\\x'k nous, on a préconisé les moyens les plus divers contre cette maladie. Chacun de ces moyens a trouvé des partisans parmi les hommes du plus haut talent. A quoi cela tient-il? Le voici, Messieurs : règle générale, personne ne peut dire, au début, quelle sera exactement ni la durée, ni la gravité du mal abandonné à lui-même. Celui qui était fixe devient ambulant, celui qui était ambulant s’arrête et devient fixe. Le plus léger en apparence sera peutêtre fort grave, et celui qui s’annonce d’abord d’une manière effrayante peut se terminer le plus heureusement. Admettez maintenant que le traitement, que vous voulez essayer, tombe par hasard sur un certain nombre de ces érysipèles graves en apparence, mais qui ne le sont point en réalité, ou bien sur une catégorie de cas opposés. Comment éviterez-vous l’erreur? La première supposition ne vous donnerait-elle pas une confiance extrême dans la médication, que d’après la seconde vous seriez portés à rejeter? La meilleure foi du monde n’empêchera pas de tomber quelquefois dans cette espèce de piège : et si vous accordez ensuite que l’homme qui observe , soit un esprit prévenu, ou un de ces esprits qui à dessein ou malgré eux transforment toutes les questions de science en questions de personnes, qui croient leur réputation engagée à ce que telle chose existe plutôt que telle autre, vous comprendrez sur-le-champ avec quelle ardeur il pourra vanter ou blâmer la thérapeutique supposée. Allez plus loin : imaginez que des hommes de mauvaise foi s’emparent de pareilles armes et les manient avec talent, ou bien qu’elles tombent entre les mains de ces ignorants qu’on voit de temps en temps usurper le titre de savants, alors vous ne vous étonnerez plus, en voyant l’incertitude se perpétuer de siècle en siècle, sur la valeur des faits qu’il semblait si facile déjuger.

Je viens de prendre l’érysipèle pour exemple, j’aurais pu prendre aussi bien toute autre maladie, ou un moyen thérapeutique quelconque. Pour atténuer ce genre de difficultés, la chirurgie demande le secours des méthodes les plus rigoureuses. Il serait temps d’abord, de ne plus s’en

* Traité de l’érysipèle et des différentes variétés qu’il peut offrir j par Lepellelicr (de la Sarlhe). 1856, 1 v. in-8°.

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tenir à de simples assertions, quand il s’agit de propositions dont la justesse n’est pas évidente pour tout le monde. A quoi sert, je vous le demande, de dire j’ai guéri le malade avec telle médication, plus vite ou mieux qu’on ne l’eût fait avec telle autre? La chose est possible sans doute ; mais, en pareille matière, le possible ne suffît pas, c’est le démontré qu’il faudrait; et on ne démontre pas en se bornant à dire, j’ai fait cela, je pense que... mon opinion est que... je soutiens que telle méthode vaut mieux que telle autre, etc..., etc... Il faudrait donc laisser pour incertain, comme possible, comme probable, ou comme absolument obscur, vague ou inconnu, tout ce qui, en réalité, n’est point encore démontré. Reprendre ainsi toute la science serait effrayant, j’en conviens, pour les générations qui penchent vers le déclin de la vie; mais à votre âge, Messieurs, l’imagination doit trouver là un appas digne de toute votre ardeur. Sous ce rapport, la médecine nous offre déjà de beaux exemples; pourquoi ne les imiterions-nous pas? Qui de vous ne sera frappé de la précision des résultats auxquels sont arrivés MM. Louis , Bouillaud, Chomel 1 et quelques autres, à l’aide d’une statistique bien entendue et d’une méthode sévère. De cette façon, on ne va pas vite il est vrai, on ne décide pas toutes les questions dans un jour; mais on avance avec certitude, sans crainte d’être obligé de reculer, sans surcharger la science de ce remplissage qui l’encombre sans pouvoir la servir.

On croitgénéralementqu’en chirurgie lediagnostic offre moins de difficultés qu’en médecine. C’est une question à examiner. Quand on ne s’en lient point à la surface des choses, on reconnaît bientôt que le diagnostic des maladies dites chirurgicales exigeautant d’attention que celui des maladies médicales. S’il ne suffît plus aujourd’hui de dire : tel individu a une maladie de poitrine, s’il faut en outre déterminer quel est l’organe malade, et de quelle manière il est malade; si c’est la plèvre, le poumon, le péricarde, le cœur, un gros vaisseau; et quand c’est le poumon, s’il y a une pneumonie pure, ou des tubercules, ou un emphysème, à quel degré, ou dans quelle étendue, dans quel lobe : il n’est pas plus permis de s’en tenir au titre d'ophthalmie, quand il s’agit de l’œil. Pour ne parler que de ce qui concerne l’intérieur de ce dernier organe, n’avons-nous pas à déterminer si le mal occupe l’iris, la capsule lenticulaire, le cristallin, le corps vitré, la rétine plutôt que la choroïde ou la sclérotique; à savoir s’il existe là une inflammation franche plutôt que spécifique ou compliquée, un épanchement

1 Leçons de Clinique médicale, faites à l’Hôlel-Dieit de Paris par M. le professeur Chomel, recueillies et publiées

de sérosité, de pus, de sang, une production nouvelle ou toute autre lésion organique? Si la vue éclaire aussitôt le chirurgien dans quelques-uns de ces cas, n’est-elle d’aucun secours au médecin dans les épanchements de poitrine, dans les maladies du cœur? Dans les maladies de l’œil, le trouble de la vision est un phénomène qui frappe d’abord; mais l’état de la circulation et de la respiration ne frappe pas moins dans les maladies du cœur ou du poumon. La douleur peut aussi bien manquer dans le premier cas que dans le second. Les signes rationnels sont tout aussi faciles ou tout aussi difficiles à saisir dans l’un que dans l’autre. La percussion, l’auscultation, la succussion, moyens si précieux pour la poitrine, ne sont point applicables à l’œil. Sous quelque rapport qu’on prenne la comparaison . soyez-en convaincus, les organes thoraciques auront l’avantage. Les objets sont si déliés, me direzvous, ou si rapprochés dans l’œil, si volumineux et si bien isolés au contraire dans la poitrine, qu’il ne peut pas en être autrement. Eh bien ! laissons l’œil et prenons nos comparaisons ailleurs. Mettez une articulation en regard d’une cavité splanchnique, et voyez si l’avantage ne se trouve pas encore du côté de la médecine! Au genou je suppose l’inflammation ou toute autre maladie : ne peut-elle pas exister dans la cavité articulaire ou dans ses enveloppes, comme dans la cavité abdominale ou dans ses parois? Ici vous avez, il est vrai, une infinité d’organes, le foie, l’estomac, les intestins, les reins, la rate, le pancréas, etc., etc., qui peuvent être malades séparément. Mais n'avons-nous pas au genou des toiles, des pelotons synoviaux, des ligaments, des cartilages, des fibro-cartilages, et des os dont il importe de ne pas confondre les affections. Est-ce qu’à travers les parois du ventre l’application des sens est moins efficace que sur une articulation? On peut donc hardiment soutenir, soit qu’il s’agisse de médecine, soit qu’il s’agisse de chirurgie, que l’étudiant a besoin d’exercer et de raisonner avec le même soin l’action de tous ses sens et toutes les facultés de son intelligence.

Avec une science aussi compliquée, sans principes généraux, on se perdrait dans le chaos des détails. Si les principes dont on peut disposer étaient mathématiques, embrassaient tous les faits, ils constitueraient, ou pourraient constituer par leur ensemble une théorie rationnelle. Blais comme ce ne sont encore que des états pour la plupart fort incertains, il n’est guère permis de fondre sur eux que des hypothèses, des systèmes ou des doctrines de convention. Aussi verrez-vous, en parcourant

par MM. les docteurs Genest et Requin. 1834-1837. 2 vol. in-8°.

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ARTICLE PREMIER

l’histoire, que jusqu’ici un souffle a toujours suffi i pour renverser les diverses théories prétendues rationnelles, dès qu’elles ont essayé de se généraliser. D’accord avec ceux qui prétendent qu’une bonne théorie purement rationnelle est absolument impossible, je n’en crois pas moins à l’utilité d’une hypothèse, d’un système, d’une doctrine en pathologie. C’est une nécessité qui domine tous les hommes et à laquelle ils se soumettent tous de gré ou de force, à dessein ou sans s’en douter. Puisqu’il faut appeler à notre aide un de ces instruments intellectuels, tâchons au moins de le bien choisir. Sachant que c’est un lien artificiel, nous aurions tort de le calquer sur un ordre d’idées en particulier. Comment pourriez-vous en fixer le cercle dans une science dont les limites s’étendent ou se resserrent chaque jour?

Le solidisme , qui date des premiers âges de la médecine, et qui naguère encore, régnait presque en despote au milieu des écoles, est manifestement incapable de satisfaire la génération nouvelle. L’ancienne doctrine des humeurs et l’humorisme de tous les temps sont également inadmissibles à titre de systèmes exclusifs. Faire naître toutes les maladies des solides, ou uniquement des liquides, est un contre-sens que la plus simple réflexion aurait dù montrer; car qui est solide, qui est liquide dans le corps de l’homme? Le lait, le chyle, la lymphe, le sang, sont composés de globules, et les globules au fond sont des corps solides. La peau, les muscles, les os eux-mêmes, contiennent beaucoup d’eau, et pourtant l’eau est un corps liquide. Liquides et solides, tout est semblable, tout dépend des proportions, et je ne vois pas où vous pourriez poser la ligne de démarcation entre les deux ordres de matière. Ainsi ne soyons ni humoristes, ni solidistes exclusifs, mais bien solidistes et humoristes à la fois. Faut-il imiter les animistes , les vitalistes, les chimistes, les mécaniciens , les méthodistes, les éclectiques ou les empiriques? Eh! Messieurs, il faut les écouter tous et n’en écouter aucun. Pour vous égarer avec les deux premières sectes que je viens de rappeler, dans la métaphysique nébuleuse de leur temps, vous accepterez à titre inconnu Yx algébrique, les entités qu’elles vous indiquent sous le nom d'âme, de propriétés vitales, etc. Nul doute que de nombreuses actions chimiques s’opèrent au sein des organes vivants, mais cela n’empêche pas les phénomènes purement mécaniques ou physiques d’y jouer un grand rôle. Par cela même que vous empruntez au solidisme, à l’humorisme, à la chimiatrie, aux vitalistes, aux mécaniciens, vous voilà éclectiques, puisque le propre de cette dernière doctrine est de prendre un peu partout et de ne prendre tout nulle part. Tou-

tefois, Messieurs, ne vous y trompez pas. L’éclectisme est plutôt une méthode qu’un véritable système. J’en dirai autant de l’empirisme, qui dans le sens primitif, était une des meilleures doctrines médicales. Ne se dirigeant que d’après l’expérience et l’observation, l’empirisme ne mérite pas le mépris dont il a été l’objet; ses lois ont toujours été et seront toujours respectées par la masse des véritables praticiens; on ne les rejette que faute de s’entendre. S’il s’agissait, en effet, de cet empirisme aveugle qui ne tient compte de rien, qui ne veut des maladies que les noms et qui, faisant abstraction des organes, s’attaque à chaque symptôme sans songer au mal, on aurait raison de le reléguer parmi les commères; mais ce n’est pas ainsi que doit être envisagé l’empirisme; comme toute autre méthode, il a dù se modifier, se perfectionner, en traversant des siècles. Là où la médecine rationnelle suffit, on le néglige. Ailleurs, c’est lui qu’il faut invoquer. Si l’expérience prouve que le soufre est le meilleur remède de la gale, le traitement de la gale doit être empirique, car le raisonnement n’y eût pas conduit de prime abord. On guérit empiriquement aussi la syphilis avec le mercure, la fièvre marécageuse avec le quinquina, car à priori, on s’y serait pris d’une tout autre manière. Le raisonnement n’eùt point suggéré l’emploi du nitrate d’argent dans les inflammations aiguës de la conjonctive, de l’alun dans les phlegmasies les plus intenses du gosier, du cautère actuel, des scarifications profondes et multipliées dans l’érysipèle phlegmoneux. Bien appliqués, ces moyens sont d’une efficacité incomparablement plus grande, en pareil cas, que le traitement rationnel. Une maladie étantdonnée, consultez l’expérience. Si les témoignages invoqués en faveur du remède qu’on vous propose sont imposants, essayez-le, que sa nature et ses propriétés connues soient ou ne soient pas en rapport avec les idées que vous vous êtes faites de la nature du mal. Vous le repousserez au contraire, si vous lui connaissez des qualités dangereuses, et si les succès qu’on lui attribue vous paraissent mal constatés ou trop peu nombreux. Partout où l’empirisme ne vous offrira rien de positif, vous l’abandonnerez pour vous en tenir à la médecine rationnelle. Si la médecine rationnelle reste également impuissante, vous appelez en aide les analogies, et vous agirez dès lors en tâtonnant. C’est cette manière d’envisager les choses que j’appelle empirisme raisonné, et que je regarde comme le meilleur plan à suivre dans la pratique.

La doctrine de l’irritation, née il y a plus de vingt ans, et qui a si profondément remué les esprits, ne m’a paru jamais de nature à détruire i l’empirisme comme elle le croyait d’abord. L’in-

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llammation qui était pour elle la clef de la pathologie, est en effet le phénomène morbide qui joue le plus grand rôle en chirurgie comme en médecine. Mais ce serait une erreur de croire qu’elle ne diffère que par le tissu qu’elle occupe, le degré ou l’étendue qu’elle présente, la constitution du sujet qu’elle affecte. L’inflammation varie encore d’une manière tranchée par la nature de ses causes. Outre la quantité il fallait aussi tenir compte de ses qualités. L’école physiologique eut raison en soutenant que l’inflammation se rencontre presque partout, soit comme principe, soit comme résultats, et ses antagonistes l’ont généralement mal combattue sur ce terrain. Mais elle s’est évidemment fourvoyée en voulant soutenir l’unité d’une lésion aussi diverse. De là une sorte de confusion qui a tenu longtemps les meilleurs esprits en échec. Admettant avec elle que le régime affaiblissant est le remède par excellence des phlegmasies, beaucoup de praticiens durent la combattre, parce qu’ils savaient qu’on guérit mieux par d’autres moyens certaines maladies qu’elle classait parmi les inflammations. En lui donnant gain de cause, cette raison, qui était mauvaise, la conduisit à une thérapeutique erronée. Avec cette concession, elle put dire en effet: puisque vous m’accordez la prééminence des émissions sanguines, là où vous reconnaissez l’état inflammatoire, vous serez bien forcés de convenir que j’ai raison de les préférer dans toutes les maladies où je prouve qu’il y a inflammation. Réduite à ces termes, la question eût été bien simple; car elle eût consisté à savoir si une maladie étant donnée, il y a ou il n’y a pas inflammation. Malheureusement ce n’était point cela. Le doigt se trouvait ainsi à côté de la plaie. En s’emparant du mot, on n’avait pas saisi la chose. Le besoin d’une médecine rationnelle a pu seul faire illusion sur ce point. Premièrement il fallait distinguer deux classes d’inflammations : 1° les inflammations franches, 2° les inflammations spéciales ou spécifiques. Il est clair en effet qu’une inflammation qu’a fait naître et qu’entretient la présence d’un corps étranger, d’un insecte, d’un venin, d'un poison, demande avant tout qu’on en fasse disparaître la cause, si c’est possible. Vous n’irez point attaquer la gale, le charbon, la pustule maligne, les boulons de variole, avec des sangsues. C’est en tuant l’insecte, ou en étouffant le venin sur place, que vous enlèverez de semblables inflammations. Secondement il eut fallu avouer que les émissions sanguines peuvent bien, en outre, ne pas toujours être le moyen le plus sûr de guérir les inflammations ordinaires. Car que font les saignées? Elles modèrent l’afflux du sang vers la partie malade, quand on use de la phlébotomie, ou elles l’en reti-

rent en partie si l’on se sert de la ventouse, ou des sangsues. Nul doute que cela ne soit utile, mais ce n’est pas tout. Dans un organe enflammé, il y a autre chose que du sang; le travail moléculaire qui s’y est établi en a modifié, altéré les fluides et les solides. On ôterait tout le sang d’un individu qu’on n’éteindrait pas certains furoncles. Les sujets qu’on a le plus saignés ou qui se trouvent le plus affaiblis d’une manière quelconque, ne sont pas les moins exposés aux inflammations ni ceux qui les supportent le mieux. Tout ce que peuvent les émissions sanguines, c’est de mettre l’organisme en mesure de résoudre lui-même les phlegmasies qui sont plus particulièrement alimentées par le sang. Elles ne vont directement au mal que dans un très-petit nombre de cas. Purifier le sang serait parfois plus nécessaire; en enlever, y ajouter de la fibrine, du fer, de l’eau, certains sels, etc., etc., aurait aussi son importance. Vous le voyez, dès qu’on la creuse, la question devient complexe, et nous ramène à l’empirisme; car vous n’aurez une thérapeutique complètement rationnelle de l’inflammation, qu’à partir du moment où le phénomène ne renfermera plus rien, absolument rien d’inconnu, et Dieu sait quand nous en serons là !

Dominé par ces considérations, ne voyant qu’un point d’arrêt dans la prétention de ralionnaliser la médecine au moyen de l’inflammation, j’ai pensé, dès le début, qu’il était essentiel de passer outre pour suivre le véritable progrès. Dans les inflammations franches, saignez largement et coup Sur coup, si le mal est à l’intérieur, hors de la portée des topiques et sur un sujet fort. Mettez-y plus de réserve, tirez moins de sang chaque fois, ayez recours aux ventouses, aux sangsues, aux irritants éloignés, si le malade est délicat ou peu riche en sang ; si le mal est à l’extérieur, vous avez un autre moyen d’en chasser le sang; c’est la compression. Ainsi la lancette pour diminuer la masse du sang, les révulsifs pour l’attirer ailleurs, les sangsues pour l’enlever de la partie malade, et la compression pour l’expulser à l’intérieur, voilà les quatre moyens qui, selon moi, doivent servir de base dans le traitement des inflammations franches.

S’agit-il d’une inflammation fausse, spécifique, ou spéciale, vous pouvez songer encore aux émissions sanguines, si l’état de la circulation, l’âge et la constitution du sujet le permettent. Mais alors il faut en même temps s’occuper de la cause; si cette cause vous est connue, vous l’enlèverez à l’aide de moyens mécaniques; vous la neutraliserez par les moyens chimiques, ou vous la chasserez à l’aide de purgatifs ou d’injections. Si on ne la connaît pas, ou s’il n’est pas possible de l’atteindre, trois choses sont possibles- 1° Elle est de

ARTICLE PREMIER

nature à disparaître sous l’induence de réactions organiques ou par l’effet de sa propre décomposition ; et dans ce cas, on en triomphe par le traitement rationnel, comme s’il s’agissait d’une inflammation franche. 2° Sa persistance est telle, qu’abandonnée à elle-même, elle restera indéfiniment au sein des tissus; alors il est possible que les organes s’accoutument à sa présence, et que, combattue par la médication rationnelle, l’orage qu’elle a fait naître finisse par se calmer. Plus souvent, la nature en est tellement malfaisante qu'elle conduit inévitablement à la destruction de l’organe, si l’on ne trouve pas un moyen de la détruire elle-même. Ici un appel aux moyens spéciaux, spécifiques, empiriques, est de rigueur. C’est surtout une médication directe qu’il vous faut, car l’organisme est par lui-même impuissant. 3° Enlevée ou détruite, la cause de l’inflammation peut laisser un désordre tel qu’il constitue seul une maladie grave. Dans ce cas, la médecine rationnelle doit succéder à la médecine empirique, tandis que dans la supposition précédente, elle lui venait simplement en aide.

Tout ceci s’entend , Messieurs , aussi bien des autres maladies que des inflammations. Avec de pareils principes, rien ne vous gêne : la méthode rationnelle pour le connu, l’empirisme pour ce qui ne l’est pas; appeler sans cesse l’un au secours de l’autre, voilà quel est mon système. Je traite le phlegmon par les saignées d’après les règles de la médecine rationnelle : mais que l’observation me démontre qu’on le guérit mieux en le couvrant de vésicatoires, ou d’onguent mercuriel, et j’adopterai l’empirisme. Avec les mercuriaux dans la syphilis, je suis empirique, mais prouvez-moi que la médication débilitante est meilleure et je deviens rationaliste. Se conduire autrement, ce serait se priver d’armes puissantes. Trop de points sont encore cachés dans le tableau pour que nous puissions les raisonner tous, et en faire la description avant de les connaître, ce serait tout simplement les couvrir d’un voile nouveau. Quelle qu’en soit la nuance, l’inflammation est toujours modifiée par le tissu ou l’organe qu’elle affecte. C’est faute de l’avoir suffisamment senti que les anciens s’épuisaient à la recherche d’entités idéales, et en débats sur des noms de maladies. Les travaux de Haller, et de Bicliat ont conduit Pinel et Broussais à une réforme complète sous ce rapport. En montrant que l’attention du médecin doit se porter sur l’organe malade , bien plus que sur le nom de la maladie, Broussais

1 Traité complot d’ Anatomie chirurgicale générale et

topographique du corps humain, ou anatomie considérée dans ses rapports avec la pathologie chirurgicale et la

surtout a pour ainsi dire ramené les esprits du ciel vers la terre. C’était là, Messieurs, avouons-Ie, faire un pas important. Il est si difficile de s’entendre quand il s’agit d’objets matériels, qu’on ne pouvait rien espérer des excursions dans le monde métaphysique.

En répétant ici que dans les maladies la nature de la cause ne doit jamais être oubliée, je n’en soutiens pas moins que l’étude du siège doit passer avant. C’est là en effet que la raison est à l’aise, c’est là que le rationalisme peut multiplier, étendre ses racines. Suivies dans chaque organe, soit interne, soit externe, examinées dans chaque système organique, les maladies se sont laissé déjà surprendre tant de secrets, qu’on ne peut manquer en pénétrant davantage de leur en arracher encore. Qui de vous ne devine tout d’abord la différence que doit offrir l’inflammation, selon qu’elle s’est établie dans la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les nerfs, les artères, les veines, les os? Qui ne voit ensuite qu’elle en présentera d’autres dans le même appareil , selon que tel ou tel élément sera plutôt affecté que tel autre; qu’elle en offrira enfin dans chaque région du corps, d’après les qualités physiques des parties? Mais, Messieurs, pour cultiver avec fruit une mine aussi féconde, il faut des connaissances préalables, il faut en avoir la clef. Or, cette clef, vous ne pouvez la demander qu’à l’anatomie, et encore à l’anatomie envisagée d’une certaine manière. C’est donc vers l’anatomie qu’il faut d’abord tourner vos regards. Avec l’anatomie ordinaire, celle que vous appelez anatomie descriptive, avec l’anatomie générale, vous arriverez à faire la médecine et la chirurgie comme nos devanciers et comme nos maîtres. Pour avancer d’un pas plus ferme, vous aurez besoin d’une anatomie nouvelle; celle-ci ressort des autres. Elle en est en quelque sorte le résumé, le corollaire. Comme son but est d’éclairer sans cesse au lit du malade , elle a pris le nom A1 anatomie médico-chirurgicale et mérite le nom d 'anatomie du praticien. Celte anatomie n’est pas absolument nouvelle, sans doute : elle est tellement naturelle que, de tout temps, elle a du se laisser entrevoir aux observateurs de talent; mais elle n’a été coordonnée et véritablement comprise que de nos jours. D'abord partielle, incertaine, chancelante dans les œuvres de Scarpa , Burns, Colles, elle s’est peu à peu généralisée, affermie dans les leçons de Dupuylren , Béclard et de M. Roux , jusqu’à ce qu’elle ait été traitée en entier dans les ouvrages ad hoc, en 1823 1 et 1826 2.

médecine opératoire, par M. le professeur Velpeau, ôe édit., 2 vol. in-8° et atlas iu-4° de planches.

2 Traité d’anatomie topographique , ou anatomie des

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE

Il n’y a par conséquent que douze ou quinze ans qu’elle existe réellement comme science, et vous comprenez ce que peut être, après un temps aussi court, une science aussi vaste. C’est assez vous dire qu’elle est dans l’enfance, et qu’elle attend de notre sièclede nombreux perfectionnements. Déjà cependant elle se présente sous deux points de vue principaux, sous forme d’anatomie générale et sous forme d’anatomie des régions. Sous le point de vue chirurgical, l’anatomie générale rend compte des caractères spéciaux que prennent les maladies dans chaque tissu. Ainsi, la texture glutineuse, vasculaire et homogène de la peau explique pourquoi la réunion immédiate des plaies est en général si facile et si prompte dans cette membrane. On cherche dans les dispositions de sa surface, dans ses follicules, les porosités, les canaux, les vacuoles dont elle est criblée, dans les poils, les rides, les saillies qui la couvrent, la raison de ses maladies variées. Par sa mollesse, le mélange de ses lamelles, son peu de cohésion, le tissu cellulaire montre pourquoi les inflammations s’en emparent avec tant de facilité et y passent si rapidement à la suppuration. La solidité, l’inextensibilité de ses fibres indiquent d’un autre côté la résistance qu’il doit offrir aux tractions, aux constrictions mécaniques. Les aponévroses font voir par leur forme de toiles, par la direction de leurs fibres, par leur densité, par les trous dont elles sont percées, comment les inflammations et le pus fusent dans tel sens plutôt que dans tel autre: comment de superficielle, la maladie peut devenir profonde, et viceversa; comment des vaisseaux, des organes spéciaux, sont soumis à certains étranglements, en apparence spontanés. Leur sécheresse, leur peu de vitalité, montrent d’un autre côté, qu’elles doivent rarement être malades elles-mêmes. La contractilité des muscles laisse deviner les rôles qu’ils jouent dans les fractures, les luxations, les amputations. Leur nature ne permet pas d’en espérer la réunion, quand ils ont été divisés en travers. La distribution du tissu cellulaire entre leurs fibrilles indique assez que l’inflammation doit en être difficile, et que si du pus s’y dépose, ce sera à l’état d’infiltration plutôt qu’à l’état de collection. Sachant que les vaisseaux lymphatiques se trouvent partout, le chirurgien n’est point surpris de les voir s’enflammer à la suite de toutes sortes de blessures. L’interruption de ces vaisseaux par des ganglions tranquillise sur le transport vers le centre des fluides morbifiques dont ils peuvent être chargés; un coup d’œil sur

régions du corps humain, considérée spécialement dans ses rapports avec la chirurgie et la médecine opératoire, par Pli. Fred. Blandin, chef des travaux anatomiques de

les veines explique les dangers de la phlébite. On voit par la texture cassante et presque inerte des artères la difficulté de cicatriser les plaies de leurs tuniques, et la raison des anévrismes. De cette manière, vous avez toujours deux faits, un fait anatomique et un fait pathologique, qui s’expliquent l’un par l’autre, et qui s’éclairent réciproquement. Mais il ne suffit pas de parcourir ainsi successivement tous les systèmes. La chirurgie veut qu’on les reprenne en outre dans chaque région du corps, et partout où leur arrangement a dù subir quelques modifications. On entre dès lors dans le domaine de l’anatomie topographique ou des régions. Cette anatomie vous apprend si dans tel pointdonné, la peau est plus épaisse ou plus mince, plus mobile ou plus adhérente, si le tissu cellulaire y est abondant ou rare; quels en sont les vaisseaux, les nerfs, les muscles, les os; dans quel rapport de voisinage, de direction, de densité, de volume, tous les organes s’y trouvent. Sans elle, vous n’opérerez qu’en tâtonnant, à moins d’une grande habitude ou d’une grande témérité. Avec elle, vous savez que dans telle direction et à telle profondeur, une plaie, une blessure doit comprendre telles couches, tels organes, qu’elle expose par conséquent à tel danger plutôt qu’à tel autre. L’anatomie des régions peut seule dire que telle artère que vous désirez atteindre est couverte de tant de feuillets celluleux, aponévrotiques ou musculaires; qu’elle est en dehors, en dedans, en avant, en arrière, de telle veine ou de tel nerf. On s’imaginera à peine les services qu’elle est susceptible de rendre. Pour en avoir un échantillon, mettons-la un moment en rapport avec les inflammations. A la main, par exemple, une simple phlyctène offre de grandes différences, selon qu’elle en occupe la face dorsale ou la face palmaire. Ici, elle sera plus opaque, plus disposée à s’étendre, plus longue à se rompre, à cause de l’épaisseur plus grande de l’épiderme. A la pulpe du doigt, l’inflammation peut bien pénétrer jusqu’à l’os et l’altérer; mais elle n’a que peu de tendance à se porter en arrière, parce que la coulisse tendineuse ne vient pas jusque là. Sur le devant de la phalange moyenne, la suppuration sera d’abord retenue, si elle est sous-cutanée, entre deux articulations par les adhérences de la peau vis-à-vis des jointures. Plus profondément, la coulisse fibrosynoviale au contraire la propage presque aussitôt vers la main. Au-devant de la première phalange, l’inflammation gagne plus facilement en arrière

la Faculté de médecine de Paris, chirurgien de l’Hôtel- Dieu. 2° édit., 1 fort vol. in-8° et atlas in-fol. de 20 planches.

ARTICLE PREMIER

qu’en avant, parce que la peau est plus adhérente par ici que par là. Elle est plus redoutable sur le devant des articulations métacarpo-phalangiennes qu’ailleurs, attendu que là, elle devient très-facilement profonde, par suite de l’écartement des rubans de l’aponévrose. Les adhérences de la peau en préservent généralement le creux palmaire. Les inflammations des éminences thénar et hypothénar retenues en dedans par les adhérences de la région précédente, et en haut par celles du poignet, se portent d’autant plus facilement vers l’extérieur, qu’elles ne sont soutenues que par une peau assez mince. Toutes ces inflammations souscutanées, trouvant du côté dorsal un tissu cellulaire lamelleux infiniment plus souple, en déterminent presque toujours la tuméfaction, et s’y transportent d’ailleurs fréquemment, quel qu’en ait été le point de départ à la face palmaire. A l’éminence hypothénar, l’inflammation profonde peut se transmettre à l’avant-bras par le moyen du tendon fléchisseur. Sous l’aponévrose palmaire, le nombre des tendons, l’étendue des toiles synoviales, la résistance des tissus, expliquent le danger de la maladie, et montrent comment elle gagne presque constamment le poignet et le devant de l’avant-bras. Une inflammation semblable du pouce ou à l’éminence thénar peut, tout en fusant vers l’avanl-bras, rester confinée cependant sur le devant du radius, parce que le muscle long fléchisseur est séparé des autres presque jusqu’au haut par une espèce de cloison. La mollesse et le volume des muscles, l’écartement des deux premiers os du métacarpe, font d’ailleurs que cette éminence est souvent le siège d’assez vastes abcès. Sur le devant des doigts, et la paume de la main, les inflammations sous-cutanées ont encore cela de particulier qu’après avoir ulcéré le derme, elles décollent souvent au loin l’épiderme avant de le rompre. Sachant toutes ces choses, le praticien reconnaît aussitôt le siège de la maladie, et se trouve plus à même de lui appliquer le meilleur remède en temps opportun. Remarquant qu’autour de l’ongle le derme est replié, vous en enlèverez aussitôt que possible les phlyctènes afin de prévenir l’extension de la phlegmasie à la racine de cette plaque cornée. Sur le reste de la face dorsale du doigt, la phlyctène ne diffère point de ce qu’elle peut être sur le corps d’un membre : tandis qu’en avant il importe de l’ouvrir de bonne heure, si l’on lient à en borner l’extension. L’inflammation de la pulpe ayant peu de tendance à fuser, doit inspirer moins de crainte et permettre de ne pas lui appliquer aussi vite les incisions. On sent que sur la phalange moyenne il serait permis de temporiser aussi, si ce n’était la crainte de voir la gaine tendineuse se

prendre : tandis que sur la première on ne peut trop se hâter de livrer issue aux matières morbifiques, puisque sans cela elles fuseraient en arrière sous la peau, ou même sous l’aponévrose palmaire. Aux éminences musculaires, il n’est pas indispensable non plus d’inciser de bonne heure, car les phlegmasies y montrent peu de tendance à se porter du côté de la paume de la main, ou sous l’aponévrose. Celles du devant de l’articulation métacarpienne gagneraient au contraire les toiles synoviales ou la face dorsale de la commissure des doigts, si on ne les arrêtait pas à temps.

L’anatomie chirurgicale apprend par la même raison ici qu’une amputation de la phalange unguéale offre peu de dangers, tandis que plus près de la main, cette opération est presque aussi redoutable qu’une amputation de bras. Les opérations sanglantes et les plaies qui seraient à peine inquiétantes sur les éminences thénar et hypothënar, sont toujours graves quand elles pénètrent audessous de l’aponévrose, dans le creux de la main. Je pourrais encore multiplier ces détails qui sont entièrement nouveaux; en effet, il y aurait outre la peau, la couche cellulo-graisseuse et la gaine fibreuse à examiner de la même façon, les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les os et les articulations. Si tant de remarques importantes surgissentde l’anatomie chirurgicaledudoigtseulement, vous devez comprendre la valeur de ses applications dans une foule d’autres régions. La lumière qu’elle répand, quand on la cultive avec soin, est à la fois vive et positive, parce qu’elle trouve sa source dans des conditions physiques que tout le monde peut constater. Bien entendue, bien interprétée, l’anatomie chirurgicale deviendra, je ne crains pas de l’annoncer, le flambeau du chirurgien. Avant de l’avoir soumise à l'épreuve de la clinique, j’en avais indiqué les richesses : aujourd’hui j’en parle avec plus d’ardeur encore, parce que la pratique vient chaque jour à l’appui de ce que le scalpel m’avait fait deviner sur le cadavre.

Vous voyez, Messieurs, d’après tout ce que je viens de vous dire, que la chirurgie a besoin comme la médecine d’une révision presque générale. Une foule d’assertions qu’elle donne comme des vérités peuvent être exactes, mais il serait possible qu’elles fussent erronées; or, l’esprit régénérateur du dixneuvième siècle ne peut pas se contenter d’un vague. Il faut reprendre toutes ces difficultés soit une à une, soit dans leur ensemble, et les attaquer avec courage. En attendant que de nouvelles méthodes soient mises à la disposition de l’espritpour atteindre ce but, attachons-nous à rendre celles qui existent plus rigoureuses à l’aide d’une logique calme et sévère; accueillons les faits et les conséquences